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4 Medicamentos, tratamientos integrales para pacientes diabéticos y vacunas

Estrategias frente a los faltantes,
frustraciones y reclamos

La provisión de medicamentos

La falta de medicamentos es una problemática cotidiana que afrontan los médicos generalistas que trabajan en el CAPS, que se agrava en un contexto de mayor demanda de atención de vecinos que perdieron su cobertura de obra social por desempleo o por la precarización de sus condiciones de trabajo y que vieron disminuida la capacidad adquisitiva de sus ingresos, como señalamos en los capítulos anteriores[1]. De manera similar a la gestión de medicamentos de los otros centros de salud del GBA (Red Pública de Salud AMBA, 2017), los fármacos que el CAPS recibe provienen de programas nacionales (Cobertura Universal de Salud [CUS]-Medicamentos, ex-Remediar) y provinciales (PRODIABA, PROEPI, PROBAS, PROGEMA), de las compras que realiza el municipio según el pedido mensual que hace el CAPS y, también, de muestras que entregan los laboratorios.

Los miembros del equipo de salud que entrevistamos coinciden en afirmar que, si bien siempre tuvieron faltantes y se trata de un problema de largo plazo en el sector público, no obstante, esto se agudizó en los últimos años: “Yo creo que siempre pasó, o sea, nunca estuvimos bárbaro; en salud siempre hay baches, agujeros, faltantes, años, y años y años de que pase. [Pero] Yo creo que empeoró, sí, muchísimo” (Dra. Teresa). Del programa CUS-Medicamentos, estiman que están recibiendo un 20 % del botiquín que se les enviaba mensualmente durante la gestión del Gobierno nacional anterior[2]. El Dr. Bruno es elocuente sobre el déficit en la provisión de medicamentos esenciales:

En el 2010, acá Remediar dejaba 23 cajas. El mes pasado [abril de 2019] dejó tres […]. Siempre faltaban tratamientos. Había algunos antibióticos que no faltaban; por ejemplo, cefalexina [para] adultos: eso siempre había. Si querías algo más complejo, ya era otro tipo de pedido. Pero ahora no hay ni cefalexina.

Respecto de la provisión de botiquines del programa, la información publicada por el ex Ministerio de Salud de la Nación muestra un descenso progresivo a nivel nacional desde el año 2013 en la entrega de botiquines y tratamientos, que se agudizó en el año 2018[3], y evidencia, además, algunos faltantes de drogas incluidas en el vademécum del programa (FSS, 2017: 2). Los datos del partido donde se encuentra el CAPS siguen esta tendencia: en el año 2013 se entregaron más de 1300 botiquines, mientras que, en 2018, la cifra descendió a menos de 1000[4].

Margarita, encargada de la farmacia del CAPS, nos ejemplifica la situación de faltante de tratamientos tomando el caso de la demanda de ibuprofeno que tuvieron en el mes de junio del 2019. De acuerdo con la necesidad de esa droga, se requerían 60 cajas y contaban solo con 30. Este déficit tuvieron que informarlo al programa nacional para que incluyera el doble de cajas en el siguiente envío, que podía demorar hasta dos meses en llegar al CAPS:

Te manda la doctora: “Ibuprofeno” [en el formulario del ex-Remediar], “ibuprofeno suspensión”. Bueno, este mes me mandaron 30 [cajas], pero hubo 60 pacientes. Ellos [los médicos] tienen que seguir haciendo el [ex-]Remediar, y yo, acá abajo [en el formulario], pongo, ponele… El código de ibuprofeno es 27, entonces pongo: “27, 0, 0”, que es que no hay [para informar al programa del faltante]. Porque ya [hubo] 30 recetas antes, ya los di y se terminaron [las] 30 [cajas de ibuprofeno] que ellos mandaron. Después, 30 o 40 recetas van a ir: “0, 0, 0, 0”, que significa que ya no hay, que ya no las tengo [las cajas de ibuprofeno]. Entonces, dentro… No es que me va a venir el mes que viene: dentro de un mes o dos, [entonces] van a llegar estas recetas [los formularios que envían al programa] y […] van a modificar más y, en vez de mandar 30, [mandarán] 60 o 90 [cajas de] ibuprofeno.

El desfasaje producido hasta la entrega del nuevo botiquín puede suplirse en parte con un pedido que hace el CAPS a la farmacia central del municipio y que se va a retirar en el día. Pero aun con esta provisión más inmediata, en ocasiones no se llega a cubrir la demanda de medicamentos esenciales. Como explica Margarita, “cuando no hay por un lado, hay por el otro, y a veces no hay por ninguno de los dos lados”. Aunque las muestras que dejan los laboratorios en el CAPS son escasas, en algunos casos ayudan a suplir el faltante de la provisión pública de fármacos. La Dra. Teresa comenta que, si bien la “atención primaria no es el lugar preferido por los visitadores, así que muchas muestras no tenemos”, con este aporte de los laboratorios pueden llegar a cubrir el tratamiento mensual de un o una paciente. “La parte de muestras no se cuenta, no se contabiliza, pero muchas veces […] vino el visitador y te dejó una caja de losartán y le garantizás al paciente la medicación del mes”. Margarita lo corrobora cuando refiere la importancia de las muestras que les deja un laboratorio, aunque vaya muy poco al CAPS:

Y si no tenemos muestras gratis, unos visitadores, que nos traen de Roemmers, nos traen hasta 20 cajas llenas de mucha medicación buenísima. Vienen, ponele, una vez al año. Pero de esas 20 cajas nos traen… ponele, en cada cajita [hay] cinco a diez o hasta a veces 30 comprimidos. Vos imaginate: si tenemos cuatro o cinco cajas solamente de enalapril, ahí tengo como para medio año; más lo que me da [el ex-]Remediar, más lo que me trae la municipalidad, ahí andamos perfecto.

Durante la entrevista pudimos corroborar la importancia de este aporte cuando un visitador médico del laboratorio Montpellier pasó por la farmacia para dejar dos bolsas con productos, entre ellos, metformina, diclofenac, cremas de uso dermatológico y vitaminas.

Médicos que hacen “malabares” y pacientes en búsqueda de medicamentos

Ante el faltante de algunos medicamentos, los médicos generalistas tienen que hacer “malabares” –como lo indicó gestualmente el Dr. Bruno– para buscar que los pacientes no queden sin medicación y evitar que tengan que comprarla de su bolsillo, pero a costa de un tiempo adicional para tratar de resolver cada situación particular que resta tiempo de atención en el consultorio (de por sí, ya muy escaso). En el caso de pacientes de demanda espontánea que requieren tratamiento con antibióticos, el profesional en ocasiones tiene que llamar a la farmacia, o interrumpir la consulta y dirigirse personalmente hasta allí, para averiguar qué drogas hay disponibles en el CAPS y armar un esquema que podría ser más simple para la o el paciente si contara con las de primera elección:

Yo llamo a la farmacia y les digo: “Mirá, necesito antibióticos de tal y tal, ¿hay?”. “Hay este, no; hay este, no; hay este, sí.” “Bueno, listo.” Vas buscando el esquema antibiótico que más te cierra […]. Con lo que tenés de los laboratorios, con lo que puedas hacer a veces de lo que encontrás acá, que queda de muestras o que haya alguna alternativa, hay. O sea, en general [son pocos] los pacientes que se van sin tratamiento porque decís: “Mirá, no tengo nada para darte”, cuando son tratamientos más complejos. Pero, en general, hay; pasa que te demanda una investigación en tiempo de buscar por todos lados. Yo, a veces, voy hasta la farmacia como para explicarle lo que yo quiero darle [al paciente] a la farmacéutica; a veces, capaz que tiene la marca, pero no sabe […] bien si esa droga es la que yo quiero. Te molestás, yo dejo la demanda, me voy allá, empiezo a ver: “Bueno, junto este, junto este, junto este”, “bueno, tomate este”, o “tomate estos tres días, vemos si para el viernes, ponele, viene y completamos el esquema”, o sea, uno va como armando el tratamiento. Pero bueno, te saca tiempo […]. Vos podrías recetar, “vaya a la farmacia, retire la medicación, haga el tratamiento”, y listo (Dr. Bruno).

Para los pacientes con patologías crónicas que están empadronados en el CAPS, los cambios del esquema de fármacos que no dependen de criterios clínicos, sino de déficits en la continuidad del abastecimiento, pueden tener efectos negativos para la adherencia. Los médicos tienen que alternarles el esquema “según lo que hay” cuando van a buscar la medicación. Si bien se logra la meta de la continuidad del tratamiento, la alternancia genera desorientación para algunos pacientes:

La verdad [es] que es una ensalada para el paciente porque hay pacientes muy mañosos, a veces, [a los] que les cambiás el color de la pastilla, el tamaño, la forma o “esta, mire, no se toma cada ocho: esta se toma, ahora, cada doce”. Y es como que, bueno, resolvés en el momento que sigan manteniendo su medicación –o, por lo menos, los efectos de la medicación– para que no se te desfase con algún medicamento, pero la verdad [es] que, después, no terminan entendiendo por qué esta es ahora, volvieron a tomar la anterior, pero cómo la tomaban… la que le cambiaron a la anterior (Dr. Bruno).

En este escenario, la Dra. Teresa refiere la “sobrecarga” evitable que recae en pacientes polimedicados para distintos problemas de salud que tienen que reacomodarse a nuevas pautas de ingesta de los fármacos, lo que a veces conlleva confusiones que complican el seguimiento de las indicaciones, más allá de la buena voluntad de los pacientes para adaptarse al nuevo esquema:

La adherencia se complica porque es difícil entender. O sea, el que está polimedicado… Qué sé yo, tenés pacientes que tienen un diurético, un antihipertensivo, un betabloqueante y, aparte, tienen la metformina y la NPH, y para el colesterol y la Aspirineta, y [les das] algo para el estómago… y tenés diez medicaciones. Y no hay enalapril y no hay hidrocloro. Ah, pero tengo losartán con… o valsartán con otra cosa, combinado. Y vos decís: “Bueno, es más o menos el mismo efecto”, y se lo cambiás. O sea, a vos, en tu cabeza, que hiciste Fármaco I, Fármaco II, Cardio, te cierra un poco la idea, pero al paciente le decís: “Bueno, ahora te vas a llevar… No te podés llevar esto, te llevás estas dos cosas, pero esto, que lo tomabas una vez por día, tomalo este a la mañana y este, a la noche… Ah, si te quedaron unas cajas de este, entonces estos dos no lo tomes y tomá esto solo”. Es un quilombo, o sea, no es subestimarlo al paciente, es sobrecargarlo […]: “Ah, pero ¿usted no me dijo que este no lo tomase?”. “No, ese era el más importante.”

El faltante a veces se puede suplir con medicación que está disponible en la farmacia del hospital municipal de referencia y que los pacientes pueden ir a retirar allí. En estos casos, el tiempo y el esfuerzo extras también recaen en ellos, que tienen que desplazarse hasta el establecimiento con la receta “blanca” del médico del CAPS para obtener la medicación cuando es en este primer nivel de atención donde debería garantizarse la accesibilidad a los fármacos esenciales[5]. La Dra. Teresa agrega ejemplos cotidianos que se le presentan en la demanda espontánea:

Por ejemplo, yo, cuando hice la demanda [espontánea] ahora, el miércoles y el jueves, y la llamé [a la encargada de la farmacia], [pregunté:] “Qué hay, qué no hay”, y me dijo: “Bueno, ibuprofeno no hay, o sea, hacele la receta blanca, no la del [ex-]Remediar, para que vaya a buscar al hospital. Difenhidramina no hay, tal antibiótico no, ese no hay…”. ¿Entendés? “Cefalexina no hay, mandalo al hospital.”

Las situaciones descriptas ponen en evidencia déficits y distorsiones en la implementación de políticas de atención primaria de la salud (APS) orientadas a garantizar la accesibilidad de fármacos de manera gratuita y cuyo propósito es redirigir la atención desde el hospital hacia los CAPS, en este caso, derivadas de recortes en los envíos de los botiquines y tratamientos del programa CUS-Medicamentos que allí se entregan. Si bien los profesionales entrevistados demuestran tener una gran capacidad resolutiva ante los inconvenientes que se les van presentando en este escenario de falta de recursos, el costo para ellos es restar tiempo de atención en el consultorio. Además, depende de la buena voluntad de los médicos que los pacientes puedan acceder a la medicación sin costo de bolsillo cuando la accesibilidad debería estar garantizada por el Estado. Para los pacientes, los faltantes implican un tiempo adicional de traslado hacia el hospital y poder costearlo, sea que se desplacen en transporte público o en remís. Cuando tampoco la droga está disponible allí, tienen que dirigirse a otro CAPS, a otros establecimientos de segundo nivel municipales o provinciales del partido y, agotadas estas instancias, pagarla de su bolsillo. El Dr. Luis explica el “ruido” y la frustración que genera en los profesionales de APS trabajar en estas condiciones de inequidad social en el acceso a la salud:

Cuando vos le das una indicación a la mamá de algo que tendría que hacer, ya sea por su salud o por la de su hijo o de cualquier familiar, y uno va y revuelve la farmacia entera acá tratando de encontrarlo y no disponés [de eso], sabés que lo último que te queda decirle es que lo tiene que comprar. Y a veces es duro también saber que esa persona se va a ir a la casa sin nada, o con una evaluación y sin poder hacer lo que falta para que pueda tener un beneficio el paciente. Esas son las cosas que nos hacen […] mucho ruido.

Siguiendo a Osorio et al. (2011, cit. en Spinelli et al., 2013: 21), cuando en las organizaciones de salud los profesionales se enfrentan cotidianamente con la escasez de recursos para realizar su trabajo, estas circunstancias redundan en sufrimiento y desgastes físico y emocional. Las emociones y los estados de ánimo son el producto del quehacer cotidiano y de las interacciones que se entablan en las organizaciones (Zietsma y Toubiana, 2018); en este caso, debemos considerar los efectos de las políticas sanitarias y de las condiciones de vida de la población sobre su salud como un componente de gran peso para comprender las vivencias de los integrantes del equipo de salud.

Desde la farmacia del CAPS pueden facilitar la circulación de los pacientes por otros efectores para que retiren la medicación recetada sin costo, ya que –por sistema– pueden averiguar si ellos tienen stock. Durante la entrevista con la encargada, Margarita, ella nos mostró cómo con el software del municipio, que hacía poco le habían instalado en su computadora y estaba aprendiendo a usar, puede rápidamente comprobar si en la farmacia central del hospital municipal está la medicación prescripta. Corroborada la disponibilidad, ella le avisa por teléfono al encargado para que la reserve. “Si yo la mando sin mirar hasta acá, a la señora le hago perder tiempo, boleto [uso de la tarjeta SUBE], y me va a decir cualquier cosa menos gracias. Entonces, bueno, nos manejamos con esto.”

Margarita también se fija si hay drogas en la farmacia central cuando vienen usuarios de otros servicios para ver si pueden retirarla en el CAPS y ellos no tienen stock. Cuando estábamos haciendo la entrevista, una mujer de mediana edad vino a la farmacia con una receta del hospital provincial de referencia, donde –según nos comentó Margarita– nunca tienen medicamentos para que ellos puedan referir a los pacientes del CAPS cuando tienen faltantes. Se generó el siguiente diálogo entre la paciente y la encargada de la farmacia:

Margarita [mirando la receta]: –Meprednisona. Cuesta $ 967 [según tiene anotado la mujer en la receta]. No, no hay en el hospital [municipal] para que vayas [ahí] tampoco [corrobora por sistema], y acá tampoco.
Paciente: –¡Me muero!
Margarita: –No sé cómo… Quizás vayas a otro lado, a otro lugar, y, si lo tienen, te lo dan.
Paciente: –¿Adónde voy a ir?
Margarita: –Y qué sé yo…, no, no sé.
Paciente: –Este [otro remedio de la receta] tampoco.
Margarita: –Omeprazol tampoco.
Paciente: –¿Nada, diclofenac cero?
Margarita: –Tampoco.
Paciente: –Bueno, eso no importa, pero lo otro [la meprednisona] es importante, ¿qué voy a hacer?

El sistema permite ver el stock disponible de cualquier efector municipal. Margarita primero se fijó si los medicamentos estaban disponibles en el CAPS y, luego, en la farmacia central. Como no lo estaban, la paciente no pudo acceder en el CAPS ni en el hospital a la medicación recetada. Solo logró retirar un anticonceptivo inyectable mensual en el CAPS por encontrarse empadronada, ya que las mujeres que lo están pueden retirar los anticonceptivos en cualquier servicio de salud del municipio.

Cuando realizamos la entrevista con el Dr. Luis, a fines de julio de 2019, nos comentó que hacía unos meses había recibido un talonario de recetas del Programa Medicamentos de Primer Nivel (MPN), pero que él no lo había usado por estar en contra de un sistema de copagos que atenta contra el acceso gratuito a medicamentos para los pacientes sin cobertura de salud y que implica un cambio de las reglas de juego respecto del Programa Remediar al tercerizarse y mercantilizarse la provisión de fármacos. Desde su punto de vista, no usar el talonario es una forma de resistir el cercenamiento del derecho a la salud en un contexto de grave deterioro de las condiciones de vida de las familias que asisten al CAPS y a las postas:

Y ahora, los últimos meses, que lanzaron […] este programa de medicamentos para el primer nivel de atención que, bueno, es… Desde el ministerio de… No, no hay más ministerio: Secretaría de Salud, que hacen como unos talonarios que, si uno le hace [al paciente] con ese talonario la medicación, le hacen un descuento de un 45 %, creo, y si es beneficiario de la Asignación Universal, creo que se va a un 60 % ese descuento. Pero [esto] implica que el paciente tenga que pagar para acceder, sea más o sea menos […]. Es un cambio de paradigma que, bueno, limita… Programa Medicamentos de Primer Nivel […]. Es como que se cambian las reglas de juego […]. Yo tengo el talonario dentro de la carpeta, te digo la verdad: todavía no lo usé […]. Es desfinanciar el propio Estado y tercerizarlo. Es una tercerización de las cosas, es como que el que quiera tener acceso a la salud, que lo pague. Entonces, bueno, son cambios de paradigma. Bueno, yo, puntualmente, la verdad, no… Veo las cosas de otra manera.

Efectivamente, impulsado por la industria farmacéutica, el programa MPN se puso en vigencia a comienzos del año 2019 mediante un convenio de los laboratorios nacionales con las farmacias adheridas que el Gobierno incorporó como un beneficio de la Administración Nacional de la Seguridad Social (ANSES) para los grupos sociales más vulnerables. Inicialmente, estuvo destinado a los beneficiarios de la Asignación Universal por Hijo (AUH) y a los adultos mayores de 65 años, y posteriormente se extendió a los de otros planes y programas (Asignación por Embarazo, Hacemos Futuro, Proyectos Productivos Comunitarios, Plan Nacional de Protección Social, Programa Más Vida, Programa de Ingreso Social con Trabajo), con vigencia hasta el 30 de septiembre de 2019[6]. Los descuentos en las farmacias adheridas oscilan entre el 40-50 % de los medicamentos del vademécum para patologías agudas y el 70 % para crónicas (cabe aclarar que, según la información disponible en línea a principios de septiembre de 2019, en el partido del CAPS solo hay cuatro farmacias adheridas). El o la paciente, además, tiene que pagar $ 20 por receta cuando realiza la compra.

El convenio se firmó en un contexto económico de fuerte caída de la venta de medicamentos por el elevado incremento de su costo y, en el caso del PAMI, de restricciones del vademécum y de la disminución del porcentaje de cobertura de fármacos que antes tenían una reducción del 100 %. Los precios de los medicamentos sufrieron un aumento acumulado superior al 180 % de noviembre del año 2015 a noviembre del año 2018, por arriba de la inflación acumulada en el mismo período y frente a la fuerte caída de la capacidad adquisitiva de los salarios y de los planes sociales (FSS, 2019b: 3). Con una importante difusión masiva del programa desde fines de agosto y durante el mes de septiembre, con campañas gráficas y televisivas, este “beneficio” de la ANSES motorizado por el sector privado representó un gran retroceso respecto de la provisión pública y gratuita de medicamentos en el primer nivel de atención que se había implementado con el Programa Remediar. Es importante tener presente que el plan MPN estaba dirigido a los hogares de menores ingresos, que son los que, proporcionalmente, destinan la mayor parte de sus recursos a financiar la adquisición de medicamentos y que habían sido beneficiados con la política de gratuidad de fármacos esenciales de uso ambulatorio basada en el concepto de medicamento como bien social (MSAL, s. f. b).

Limitantes para el tratamiento integral de los pacientes diabéticos: reclamos y frustraciones de los médicos generalistas

La medicación para los pacientes diabéticos empadronados en el CAPS proviene del programa PRODIABA, del programa CUS-Medicamentos, de las compras que realiza el municipio y de las muestras de laboratorios[7]. Las insulinas análogas escasean en el CAPS; su stock depende de las muestras de los laboratorios y de envíos especiales del municipio. Algunos pacientes también las donan cuando dejan de utilizarlas. La encargada de la farmacia nos comenta que, por ejemplo, algunos pacientes del CAPS que empiezan a atenderse por PAMI dejan en la farmacia los sobrantes de “lapiceras” y que otros donan sobrantes cuando les modifican el tratamiento.

La insulina que provee el PRODIABA es la de acción rápida y la NPH (neutral protamine Hagedorn, por sus siglas en inglés), que son frasquitos con jeringas de dosis mucho menos precisas que cuando se administran con las lapiceras y con agujas más grandes y más dolorosas. Solo excepcionalmente el programa envía lapiceras para embarazadas o personas con problemas de visión o discapacidad. Esto lleva a que algunos pacientes insulinodependientes sean renuentes a usar la NPH, especialmente aquellos que perdieron su cobertura de salud por desempleo o porque empezaron a trabajar de manera informal y que antes disponían de lapiceras sin costo de bolsillo, o a que corran el riesgo de que la dosis no sea la correcta cuando se aplican la insulina:

Pasa que el frasco [de la NPH] es como muy arcaico, en el sentido de la dosis que vos estás poniendo. En la lapicera, vos podés poner de a dos unidades; en el frasco, cinco, diez, quince, como que la jeringa es tan chiquita y hay pacientes que tienen diabetes y ni siquiera miran bien cuánto se están poniendo, y es un riesgo la cantidad de unidades que se ponen (Dr. Bruno).

La falta de lapiceras también dificulta la aceptación de los pacientes que hasta el momento recibían tratamiento oral y tienen que empezar a inyectarse insulina. Para los médicos, no contar con lapiceras implica un mayor trabajo de “convencimiento” y de “educación” en la administración precisa de la dosis, lo que les resta tiempo para brindar una atención más integral durante la consulta:

La verdad [es] que vienen muy tronados a veces, como que decís “bueno, no se van a agarrar una hipoglucemia porque ya vienen con glucemias altas”, pero la verdad es que es muy… rudimentario el sistema para la época que vivimos, que sería mucho más fácil tener las lapiceras, que es más fácil reeducar al paciente [porque] la aguja es mucho más chiquita. Digamos, [hay] muchos pacientes que no quieren pincharse porque saben que no tienen ni cobertura, y lo único que tienen es el frasquito y con una jeringa que duele […]. La indicación tuya es: “[Aplicate] insulina, no hay más medicamento [oral] para darte”. Y, bueno, algunos aceptan; otros, no; otro [dice:] “No, yo sigo tomando así”, y, bueno, tratás de convencerlo o tratás de citarlo en un mes, dos meses, [de] volver a controlarlo para tratar de hacerle empatía con el sistema, para vos [probárselo], para que vea que no duele tanto. [Hay que] tratar de hacer esas cosas, pero te llevan mucho tiempo de consultorio… Además, es el doble de trabajo la educación, y sacarle los miedos y empezar a trabajar con el paciente lo que realmente le atendés, la patología (Dr. Bruno).

No solo el tratamiento disponible no es el más seguro ni amigable para la o el paciente e implica una sobrecarga de trabajo para los médicos –además de atentar contra una atención más integral en el espacio de la consulta–, sino que, a veces, se quedan sin stock de insulina en el CAPS. Si bien Margarita considera que están recibiendo más medicación del PRODIABA, aun así hay días en los que se quedan sin NPH y los pacientes tienen que ir a retirarla en la farmacia central del hospital municipal. También ocurre que a veces entregan la medicación a personas que la necesitan aunque no figuren en el padrón (en el CAPS hay alrededor de 300 pacientes empadronados). Esta acción discrecional, aunque basada en la empatía y la solidaridad, también genera discontinuidades en el stock:

Y, a veces, sí, con esa ayuda [las donaciones de los pacientes] inclusive nos quedamos sin insulinas porque cada vez hay más diabéticos que vienen. “Ay, vengo del Paraguay, allá no me quieren dar, no me atienden, pero yo uso esta.” Y, bueno, ponele, si tenemos que usar 30 frascos de insulina para los pacientes que nosotros tenemos, y en esos 30 se irían…, ponele, “vengo de[l hospital provincial] y allá no me quieren dar o no hay”, o “tengo a mi tía, que se quedó sin insulina y PAMI todavía no le da”, y, entonces, de esos 30 que tenemos, bueno, una para acá, una para acá, una para allá, y a veces por eso nos quedamos sin insulina: para tapar huecos que…, bueno, que vienen de repente.

Cuando la disponibilidad de insulina es insuficiente, el seguimiento de los pacientes diabéticos a lo largo del tiempo puede verse afectado, y esta es una de las principales metas de la APS. Esta dificultad es parte, como veremos, de un engranaje de escasez de recursos que afecta la calidad de la atención y limita, asimismo, la capacidad de acciones de prevención del equipo de salud del CAPS. La Dra. Teresa comenta que puede perder sentido la indicación de que acudan al centro de salud para las consultas de control: “‘Tenés que venir a los controles de tu diabetes porque, si no, no te podemos dar la insulina.’ ‘Pero, igual, cuando vengo no hay insulina.’ ‘Tenés razón’”. Se suma la problemática de largo plazo del faltante de glucómetros y, sobre todo, de tiras reactivas, provistas por el programa provincial y por compras excepcionales del municipio, que algunos pacientes tienen que utilizar varias veces al día y que tienen un costo elevado si tienen que pagar las tiras de su bolsillo[8]:

Con la insulina, sí, es un problema bastante complejo. Como, más o menos, las provisiones de insulina relativamente se están sosteniendo, lo que cuesta mucho es el tema de los glucómetros, que es lo que le permite a la gente medirse para ver qué valores viene manejando. Ese es el gran problema eterno de los pacientes diabéticos. O vienen muy limitados, o capaz los laboratorios te ofrecen los aparatos a un costo ínfimo, pero después el real costo está en las tiras, y es algo de lo cual depende el paciente insulinizado sí o sí para el tratamiento (Dr. Luis).

Según nos explica Margarita, en el año 2019 recibieron los glucómetros del PRODIABA pedidos el año anterior, pero persiste el faltante de tiras reactivas, aunque la provisión de insumos para los pacientes diabéticos, a su entender, ha mejorado:

El año pasado los pedimos por PRODIABA y están viniendo recién este año. Te viene el aparato, pero después hay que luchar [para] que compren las tiras porque […] te salen hasta $ 500 las 50 tiras, y hay personas que se miden cuatro veces al día, ¿entendés? Eso es lo que está costando más al municipio: las tiras reactivas […]. Estuvieron como seis meses sin venir tiras reactivas, y ahí nos las vimos negras, ¿viste?, porque no hay, no hay, no hay, no hay; no compra, región v no compra, no manda, y bueno. Y después resolvieron que cambiaran los aparatos. Quizás los aparatos fueran más económicos, por eso los cambiaron, y, bueno, y ahora también estamos como que cada 15 días tengo que pedir tiras reactivas para los pacientes que se quedan sin [ellas]. Por ahora vamos bien, mucho mejor que otros años –con las tiras reactivas, ¿eh?–, pero todavía se nota que hay un poco de desfasaje con que no vengan siempre.

La falta de tiras reactivas complica el tratamiento de los pacientes y condiciona la estrategia terapéutica de los médicos. El Dr. Luis comenta que prescribe la dosis de insulina considerando un “margen de seguridad” cuando el paciente no cuenta con tiras para el monitoreo diario de su nivel de glucosa en sangre. En estas condiciones de funcionamiento de los servicios de salud, considera que los médicos se encuentran haciendo “prevención cuaternaria”, es decir que con la intervención médica buscan hacer el menor daño posible a los pacientes, algo muy alejado de las metas de la APS[9]:

Dr. Luis: –Que eso a veces es una discusión permanente porque uno sigue a un paciente insulinizado y [dice:] “¿Hasta dónde lo llevo?”. Porque es ¿qué?, ¿hasta que…? O sea, ¿yo sigo aumentando la insulina que le doy hasta que tenga síntomas de hipoglucemia? Es una locura. O capaz me dicen: “No, yo me puedo medir una vez a la semana”. Y, la verdad, no alcanza. Capaz sí a un paciente tenerlo en rango objetivo, sería entre 80 y 100 de glucemia; capaz, a un paciente que no se puede medir, yo llego a 130 y ahí me quedé para tener un margen de seguridad. Porque si esa persona no se va a poder medir, es muy delgada la línea entre no pasarlo…
Betina: –Y el riesgo para el paciente, ¿no?
Dr. Luis: –Totalmente.
Betina: –O sea, prevención secundaria, cero.
Luis: –No, estamos en el tiempo de la prevención cuaternaria, de tratar de hacer el menor daño posible. Porque decís: “El sistema de salud termina generando un daño”, es una cosa de locos[10].

La capacidad para realizar acciones de prevención del equipo de salud a través de talleres también está limitada por las políticas locales para la contratación de recursos profesionales y para su capacitación para favorecer la accesibilidad a un cuidado integral del paciente diabético. Por ejemplo, hay un solo podólogo en todo el municipio (recordemos que solo el CAPS tiene cerca de 300 pacientes diabéticos empadronados). Esta circunstancia restringe la posibilidad de hacer talleres de prevención en el CAPS y, también, la consulta clínica de seguimiento con el podólogo, que debe realizarse fuera del barrio, en un centro asistencial de segundo nivel (siempre que haya cupo). Contar con los recursos profesionales necesarios en el CAPS –decisión que depende de la política de contratación del municipio– no solo facilitaría el trabajo preventivo de los médicos, sino que también incentivaría la participación de los pacientes diabéticos[11].

El escenario de trabajo se complica aún más para el equipo de salud, que, ante la mayor demanda de atención asistencial, enfrenta la disyuntiva de racionar las horas de trabajo clínico o las de trabajo de promoción y prevención, problemática más general que desarrollamos en el capítulo anterior, cuando los entrevistados refieren las decisiones y dilemas que implican administrar la “sábana corta” en el CAPS, especialmente durante los meses de IRA. La Dra. Teresa se explaya sobre esta tensión que atraviesa el trabajo cotidiano de los médicos generalistas en el caso de los pacientes diabéticos:

La parte más preventiva y de promoción de salud con los diabéticos es súper importante. Entonces, decís: “Bueno, de las seis horas comunitarias, tres horas me las dejo para hacer un taller de pie diabético”. Citás a los adultos, ¿cuántos te vienen? Ocho. Es un éxito, si fuera eso. Pero después tenés 40 personas pidiendo turno, ¿y dónde las metés? Entonces, empezás a disminuir la franja de taller y empezás a aumentar la franja de atención. Y, de repente, te come: la asistencia te come. Y te das cuenta de que no puede depender de vos. Si hubiera una política, como más municipal, de decir: “Pongamos el recurso de todos los lunes [contar con] un podólogo, una enfermera y un médico y [que hagan] talleres de pie diabético con atención integral dentro del taller”, tendrías un poco más de audiencia.

Por otro lado, los cursos de capacitación para actividades de promoción que ofrece el municipio para el personal médico se realizan fuera del horario laboral. Esta circunstancia limita que puedan hacerlos si se considera el horario extendido de trabajo en el CAPS de varios de ellos o bien el horario reducido que allí cumplen y el pluriempleo. El pluriempleo caracteriza a los profesionales de la salud en el país (Maceira y Cejas, 2010) y en el primer nivel de atención en el GBA (Red Pública de Salud AMBA, 2017), en el marco del deterioro de largo plazo de la situación laboral de los trabajadores de la salud y de las condiciones de contratación (Novick y Rosales, 2006; Spinelli et al., 2013).

Se suma a estos limitantes la falta de respuestas estatales para problemáticas sociales y estructurales que afectan la calidad de vida de gran parte de la población que acude al CAPS y que impactan negativamente en su salud. En las entrevistas que hicimos, el equipo de salud mencionó la malnutrición –que incluye la obesidad, la anemia y la desnutrición– entre los principales problemas sociosanitarios de las familias del barrio que afectan tanto a los niños como a los adultos[12]. El Dr. Luis afirma que la obesidad ha pasado a ser una patología prevalente producto de la hiperindustrialización de los alimentos, que ha generado un acceso a productos de menor costo en detrimento de la calidad, una pauta de consumo agravada en los últimos años por la crisis económica y el incremento del costo de los alimentos saludables. La inseguridad alimentaria es algo que el equipo de salud ve a diario, especialmente en los adultos[13]:

Matías: –¿Cambió algo en el tipo de consulta al mismo tiempo con la crisis social en la que estamos, sentís que…?
Dra. Teresa: –Ah, sí. El tema de las comidas, sobre todo. O sea, [en el] adulto. Con el niño no te pasa tanto, o por ahí no lo expresan tanto de esa manera porque creo que se busca más, bueno, “lo llevo a algún comedor” o… La prioridad siempre de comida va a ser para el niño; en cambio, cuando vos te enfrentás al alimento del adulto: “Y yo como lo que puedo, y a veces no como y a veces no ceno”. Y eso no te dicen que lo hacen con sus hijos; probablemente, si hay cena se la dan a los chicos. Entonces, el adulto no cena, o no almuerza o ni en pedo hace cuatro comidas. Hay pacientes que te dicen: “Y, pero, ¿verdura? No, me da para… la bolsa que me da el agente territorial, y lo que puedo comprar [es para zafar]”.

La alimentación es fundamental en el manejo de la diabetes, en cuanto al tipo de dieta y la frecuencia de la ingesta, pero muchos de los pacientes diabéticos adultos que se atienden en el CAPS carecen de los recursos económicos para acceder a una alimentación acorde a sus necesidades de salud, y los programas gubernamentales de asistencia alimentaria son insuficientes e inadecuados[14]. Los alimentos frescos “son tesoros”, se lamenta la Dra. Teresa al referirse a la dificultad de acceso de los grupos más vulnerables a una alimentación saludable a través del subsidio municipal:

Dra. Teresa: –Por ahí, les hacés un resumen, se lo llevan al agente territorial y acceden a una bolsa de mercadería.
Betina: –¿De mercadería fresca?
Dra. Teresa: –No, la mercadería es un aceite, un arroz, todo lo que no puede comer el diabético […]. Yo, en seis años y medio, creo que hubo dos o tres trámites de fresco, en los que nos decían: “Identifiquen diez familias –entre 40.000 habitantes– que necesiten”, y les daban, en tres veces, una cantidad de mercadería que no les daba la heladera para recibirla. Entonces, se aliaban con algún vecino que tuviera freezer: “Te dejo algo de mercadería, guardámela”. Entonces hacían eso, pero si pasó dos veces en seis años y medio… Por lo menos, que me haya llegado a mí.

Este cuadro de situación refleja la problemática sintetizada por Aguirre (2011: 59) sobre cómo el Estado, a través de los programas alimentarios asistenciales, contribuye a reforzar las carencias de los hogares con menores ingresos producidas por los precios del mercado (con alimentos más caros para ricos, densos en micronutrientes, y con productos más baratos para pobres, fuertes en carbohidratos). Refiriéndose a las intervenciones post crisis del año 2001, Aguirre concluye que “los programas asistenciales sumaron más a lo que ya era abundante y, antes que complementar, ofrecieron más de lo mismo”. La situación de asistencia alimentaria gubernamental durante el período de nuestro estudio reprodujo este círculo vicioso, en un contexto de deterioro de la calidad de vida de los grupos más vulnerables con el aumento en el precio de los alimentos saludables (frutas, verduras, lácteos y carnes) que obliga a las familias a reemplazarlos por productos de peor calidad nutricional (FSS, 2018c), a contramano de las recomendaciones internacionales de los programas de protección para el acceso de la población más desfavorecida a alimentos nutritivos (FAO, FIDA, OMS, PMA y UNICEF, 2019; Roffler y Arroyo, 2019)[15].

Susana, trabajadora social del CAPS, califica el programa local de entrega de bolsones de alimentos, que depende de la Secretaría de Desarrollo Social del municipio, como muy insuficiente para cubrir las necesidades alimentarias de las familias con mayores carencias del barrio: “La bolsa [que se entrega una vez al mes], nada, no te alcanza ni para una semana. Tiene productos no tan malos, pero, digamos, no entran […] carnes, lácteos ni verduras”. Desde la dirección del CAPS concuerdan en lo insuficiente de la ayuda para las familias: “Como la necesidad aumentó, la bolsa quedó muy mínima [en cuanto a] la ayuda, pero sigue existiendo…”. Si bien para las personas con un diagnóstico médico que requiere una alimentación especial puede gestionarse el pedido en el centro nutricional del municipio, el trámite no pueden iniciarlo las trabajadoras sociales desde el CAPS, sino que la o el paciente o su familia tienen que hacerlo en una localidad cercana, lo cual le implica un esfuerzo adicional de traslado para la gestión. Por otra parte, existe un programa municipal de asistencia alimentaria para personas con bajo peso que incluye un vale para adquirir productos frescos, pero en las entrevistas nos informaron que, si bien “figura en los papeles”, no está funcionando realmente porque no hay cupo para acceder al beneficio. En paralelo, los comedores barriales no dan abasto para atender la demanda y han visto disminuidos los aportes que reciben tanto del Estado como de distintas organizaciones no gubernamentales y de “padrinos” de los barrios privados lindantes. Como lo describió Natalia, enfermera del CAPS, tienen que hacer “magia” priorizando a los niños y a los ancianos: “Con sus restricciones, con fundaciones que dejan de aportar, con el Estado que deja de proveer ayuda y, bueno, se hace lo que se puede… Hacen magia [los comedores]”.

Frente a las graves restricciones materiales en las que viven muchas de las familias del barrio, en el ámbito del consultorio, los médicos generalistas se encuentran con la dificultad de tener que informar sobre una dieta adecuada para el manejo de la diabetes sabiendo que muchos pacientes tienen escasa capacidad para hacerla. Buscan resolver esta contradicción tratando de alcanzar un balance entre el seguimiento de un régimen ideal y la realidad social del paciente, acompañándolo para que pueda hacer algunos pequeños cambios que lo ayuden a mejorar su condición de salud:

Es complicado cuando tenés que indicarle, a veces, el tratamiento a un paciente diabético. Terminás, a veces, “en la medida de lo posible” […]. A veces es más fácil hacer un guiso que comer solo verdura y carne. Pero, bueno, desde mi punto de vista como médico, [el paciente] tiene que saber qué puede comer y qué no [puede comer], como para tener todas las herramientas, para [decidir], en el momento de cocinar, qué cosa puede reemplazar con otra como para que decaiga menos, y, en todo caso, saber las proporciones y cuánto puede comer en el caso de que no pueda cambiar: “De un guiso, bueno, de un guiso no te podés comer dos platos. Podés comer esto [gesto de menor cantidad], que para vos, para tu patología, no te va a hacer tan mal”… Entonces, [hay que] tratar de brindarle toda la información […]. Uno va también entendiendo, a veces, cuando el paciente no cumple las metas que uno se pone con el tratamiento y, bueno, mientras que no esté descompensado, a veces dice: “Bueno, refuerzo algunas cosas”, y uno entiende, a veces, [cuando] le dicen: “No pude respetar la dieta porque no me da”. Entonces, si [el paciente] viene con [el nivel de glucosa] un poco más alto, bueno; primero, [hay que] darle tiempo [para] que se organice o mejorar un poquito más todo el refuerzo del acompañamiento, como para decir: “Bueno, vamos a ver qué otras alternativas tenemos a lo que venís comiendo y cómo te preparás la comida”. A veces, con lo mismo, cocinando de manera diferente el mismo producto, a veces tiene otro efecto; entonces, también es difícil entender cómo cocinarse cuando [uno] no puede cambiar las cosas; también ayuda mucho que, con lo que tiene, [el paciente] pueda también llegar a la misma meta (Dr. Bruno)[16].

Es en el marco de estas múltiples restricciones que los médicos generalistas reflexionan sobre su rol como agentes de salud en el primer nivel de atención. El Dr. Luis refiere explícitamente a la necesidad de tolerar la frustración frente a una realidad social muy compleja con la que conviven a diario y que ha empeorado en los últimos años, que los lleva a hacer adaptaciones en las estrategias terapéuticas “para no quedar fuera de foco” y a repensar su práctica profesional en el marco de las múltiples determinantes macrosociales del proceso de salud enfermedad-atención-cuidado. La imagen de mirarse al espejo que utiliza el entrevistado condensa la reflexión sobre la distancia entre la formación disciplinaria y el ideal de intervención en APS y la realidad en la que vive gran parte de la población que atienden en el CAPS y en las postas:

Hoy en día, es como que uno trata de adaptar ciertas estrategias, como tratar de ajustarlas un poquito a la situación actual porque es como que…, por ejemplo, […] cosas que uno capaz aconsejaría o algo pueden llegar a quedar hasta fuera de… de foco […]. Entonces, es como que uno trata de, a veces, ponerse un espejo delante y siempre reflexionar sobre la práctica que uno está realizando en el primer nivel para ver si [es] acorde a las expectativas que uno tiene, si está ajustada a lo mejor que uno le puede ofrecer al paciente, y eso nos lleva a repensarnos. Porque mismo muchas veces, uno, que ya conoce el entramado familiar, la situación social, a veces, tal vez hacer una consejería alimentaria cuando capaz pueden estar compartiendo un plato de comida al día resulta un poco fuera de foco. Entonces, otro de los puntos con los cuales uno convive es con muchas cosas; no es resignarse, sino, capaz, tolerar la frustración. Porque es como que hay muchas cosas que van mucho más allá del alcance que uno puede tener como integrante del equipo de salud en el consultorio, ¿no?, que dependen de muchísimas otras variables más macro que micro, por llamarlas de alguna manera. Así que ese es un ejemplo que se vive muy frecuentemente.

Con una postura crítica similar, la Dra. Teresa refiere las restricciones para realizar trabajo comunitario con los pacientes diabéticos apuntando a entender la patología, la intervención del equipo de salud y el cuidado personal desde su determinación social y política, tratándose de premisas básicas de la formación en medicina general para el trabajo en APS (Bianco y Grigaitis, 2005; Franco-Giraldo, 2015)[17]. A partir del compromiso disciplinario y el posicionamiento político como agentes de salud, la Dra. Teresa hace un reclamo explícito sobre la necesidad de políticas intersectoriales que mejoren las condiciones de vida de las familias más vulnerables para que el equipo de salud pueda intervenir en el nivel microsocial y brindarles a los pacientes herramientas para el manejo cotidiano de su enfermedad:

¿Cómo le explicás [al paciente] que por un bien mayor hay que prevenir ciertas cuestiones cuando de la mano de esa prevención está la educación, que seguramente formalmente no recibió; está la alimentación, a la que no puede acceder por falta de recursos, y hay una estructura –digamos– de red que no tiene? Entonces, es como… ¿Qué quiero hacer? Y, quiero que el Estado solucione las necesidades básicas del paciente para poder sentarme con él a debatir su enfermedad: eso sería lo ideal. Es pensar: “Bueno, esta es tu enfermedad”. Te la doy a conocer, pero sabiendo que desde tu estructura educativa podés entender lo que quiero decirte […]. ¿Cómo hago para ir al barrio y decir: “Bueno, vamos a hacer un taller de alimentación?”. “Ah, ¿dónde está la comida?”, te van a preguntar. Lo primero, o sea, a vos te quema todo esto.

Los testimonios muestran que los sentimientos de indignación y frustración atraviesan el trabajo cotidiano del equipo médico al enfrentar múltiples restricciones y distorsiones para poder cumplir su rol como trabajadores de la salud en prevención y promoción con una población que, además de tener una enfermedad crónica grave si no es adecuadamente tratada y controlada, sufre múltiples privaciones y vulneraciones en su derecho al acceso a la salud, concebida esta en su integralidad. Se suman un escenario institucional local atravesado por numerosas falencias en la coordinación asistencial con otros efectores municipales y provinciales (como veremos en el próximo capítulo) y una política de salud municipal que en muchos aspectos no facilita el trabajo médico en el territorio, piedra angular de la APS:

El acceso no lo tiene que generar el médico. El médico necesita la herramienta para favorecer el acceso, en todo caso, pero el acceso lo tiene que generar el municipio […]. Entonces, ¿qué quiero hacer con trabajo comunitario? Capacitarme para llegar a la gente, y que acompañe el municipio con recursos (Dra. Teresa).

Su reclamo apunta a la complejidad de lo social para comprender el proceso de salud-enfermedad-atención-cuidado, que requiere contar con el recurso médico adecuado para cada situación particular reconociendo los diferentes niveles de resolución involucrados (Forti et al., 2019: 13).

Tuberculosis: las condiciones para crear ambientes de atención amigables[18]

A diferencia de los inconvenientes que enfrentan cuando hay faltantes de medicamentos esenciales y para el cuidado integral de los pacientes diabéticos, el acceso a la medicación está garantizado para los pacientes con tuberculosis (TBC). Cuentan con las drogas adecuadas provistas por el Programa Nacional de Tuberculosis y, actualmente, con el régimen medicamentoso simplificado:

Nosotros contábamos con triple asociación, que son tres drogas y etambutol aparte; igual, de eso, por ahí [el paciente] tiene que tomar cuatro pastillas por día, de cuatro a seis. Y ahora nos dieron la cuádruple, empezó a llegar la cuádruple, que es una sola pastilla, pero… Perdón: digamos, es una pastilla [con] las cuatro medicaciones, pero, por ahí, por la dosis [el paciente] tiene que tomar tres [pastillas al día]. Pero, bueno, vas bajando: de 12 a seis, a cuatro, a tres [pastillas], y mejoran un poco la adherencia y la tolerancia (Dra. Teresa).

La Dra. Teresa explica que en el CAPS pueden resolver las necesidades de atención del paciente con TBC porque confluyen varios factores: además de no tener faltantes de medicación porque se la entregan en tiempo y forma, cuentan con turnos asegurados para el seguimiento médico e incluso con visitas domiciliarias. Mediante estos facilitadores, el CAPS ofrece “un círculo amigable” para que el paciente pueda completar el tratamiento (que dura entre seis meses y un año):

La adherencia muchas veces también depende del vínculo que tengas con el paciente, o sea, depende [de] cómo vos te manejes, qué accesibilidad le des cuando viene a buscar la medicación, si tenés una enfermera que diga: “Ah, sí, vos tomás tal cosa”, baja y se fija, o sea, si hay como un circuito amigable para el paciente: el paciente viene, no tiene que esperar tres horas para que le den la medicación y, entonces, no espera y se va. Y el médico tiene el turno para atenderlo, sí, y eso lo generamos [en el CAPS] o sea, el paciente [con] TBC viene, retira la medicación en tiempo y forma y se lo ve en cualquier momento del día, si yo estoy; si no, yo tengo la agenda de los lunes para verlos, o sea, creo que sí, los vamos a ver a la casa (Dra. Teresa).

Ahora bien, este escenario de atención tan favorable estaría facilitado por lo que la Dra. Teresa considera que es una situación de infradiagnóstico de la enfermedad. En el CAPS ven alrededor de diez pacientes por año, una cifra que considera bajísima cuando la compara con la cantidad diaria de pacientes con esta patología que diagnosticaban en el CAPS donde hizo su residencia en medicina general, diez años atrás, en otro partido del conurbano bonaerense. Considera que hay una falta de diagnóstico temprano por falta de personal con mayor capacitación en la patología y por la ausencia de un bioquímico en el CAPS que pueda hacer la prueba de esputo en el momento en que reciben al paciente con el cuadro sintomatológico: “Si el 4 % de la población estuviera diagnosticada [con] TBC y [estuviera] en tratamiento, seguramente nos fallaría”. Se suma una falla en la coordinación desde el municipio, que no informa a todos los CAPS de los casos registrados en el hospital de referencia para que puedan hacer su seguimiento en el nivel territorial y el de sus familias: “Siempre que hay un caso, va a haber otro, seguro”.

Vulnerabilidad, prioridades y sobrecargas ante la falta de vacunas

El trabajo de vacunación en el CAPS responde a políticas nacionales de salud que buscan fortalecer la prevención primaria a través del acceso gratuito y universal a la vacunación como una prioridad en APS. En este sentido, el Calendario Nacional de Vacunación sumó diez vacunas entre 2003 y 2015 (FSS, 2018b) y se estableció como un requisito para trámites diversos no solo de niños, sino también de adultos[19]. En enero del año 2017 se amplió nuevamente el calendario de vacunación al sumar tres vacunas: la Menveo, contra el meningococo (con tres dosis a los tres, cinco y 15 meses o una única dosis a los 11 años); la vacuna contra el virus del papiloma humano (HPV, por sus siglas en inglés), para varones de 11 años (dos dosis), y la vacuna contra el neumococo, para mayores de 65 años y personas de 5 a 64 años con factores de riesgo. En el mismo comunicado oficial en el que se anuncian los cambios se resalta que “Argentina tiene uno de los calendarios de vacunación más amplios y completos del mundo”, que incluye vacunas para todas las etapas del ciclo vital, lo cual constituye “una transición de la vacunación del niño a toda la familia” (MSAL, 2017).

El servicio de vacunación e inmunización del CAPS funciona a través del vacunatorio a cargo de las enfermeras, los operativos para firmas de libretas y certificados y las jornadas de vacunación para la tercera edad contra la neumonía y la gripe que se realizan en el polideportivo del barrio. Como resalta una de las enfermeras, estas jornadas de vacunación constituyen un beneficio para los pacientes, que, en lugar de tener que acercarse al centro de salud en época invernal, pueden vacunarse en el marco de su rutina de actividad física y corriendo menores riesgos de contagio de enfermedades infecciosas que en la sala de espera del CAPS. Asimismo, esto se logra gracias a una “buena relación” institucional, fruto del trabajo comunitario conjunto con el polideportivo y a través de una red de organizaciones barriales históricamente activa:

El día viernes, yo fui a vacunar al polideportivo a la tercera edad, por eso te digo […] que trabajamos en conjunto y está bueno porque, de repente, que vayan los abuelos al centro de salud no es molestia, pero también en la sala de espera, hasta que llega el turno de ellos, están en contacto con personas que están portando virus, bacterias, esperando ser atendidas en una demanda espontánea; entonces, no es la idea, y por eso, te digo, coordinamos y, de hecho, a mí me tocó justo el viernes ir y vacunar a la tercera edad en su horario de actividad física en el poli[deportivo] (Úrsula, enfermera).

A los grupos de riesgo y adultos mayores, además, se les adapta el carnet de vacunación por iniciativa individual de una de las enfermeras y en coordinación con la dirección del CAPS a fines de agilizar los controles y promover la adherencia al calendario de vacunación:

Para entregar a los pacientes: ahora, que estamos con el tema de la gripe, vienen muchos abuelos [a los] que les falta la [vacuna contra la] neumonía y, entonces, no saben cuál les falta; entonces, yo, por ejemplo, me invento lo que le entrego al abuelo: “Prevenar 13”… Entonces, le digo: “Bueno, antigripal de este año, la que le aplico; el año que viene, venga con el mismo papelito, ya le marco la otra, le firmo, le sello y, después, lo plastifica. Le sirve…”. […] voy formulando, no sé, en mi mente qué puedo darle para que sea entendible para el paciente, comprensible para mí y agilizado porque, si no, hay que registrar en muchos lugares; entonces, nos beneficiamos todos. Y, bueno, el centro de salud me permite todas esas cuestiones (Úrsula, enfermera).

Pese a las acciones llevadas desde el CAPS para agilizar y facilitar el acceso a la vacunación, los profesionales también identifican la falta de algunas vacunas en el primer nivel de atención cuya provisión es responsabilidad del Estado nacional, que debe comprar y distribuir las dosis necesarias a través de las provincias[20]. En particular, refieren el faltante de dosis de las vacunas triple bacteriana acelular, contra el HPV y, más aún, la Menveo. De esta última, aseguran las dos enfermeras entrevistadas que están recibiendo, una vez por semana, de cinco a diez dosis, que resultan absolutamente insuficientes: “En diez minutos se fueron” (Úrsula, enfermera). Este tipo de “entrega por goteo”, denunciada también por la Cámara de diputados de la nación, genera diversos perjuicios tanto para el equipo de salud como para los pacientes. Desde el CAPS animan a los pacientes a volver y completar la vacunación, pero buscan minimizar las pérdidas de tiempo y dinero que les implicaría tener que volver una y otra vez. Les proveen un contacto telefónico, les informan sobre los días de entrega y se ven obligados a administrar las pocas vacunas que reciben dando prioridad a los bebés que no tienen ninguna de las tres dosis que les corresponden y a quienes no tienen cobertura médica:

Ya hubo como dos meses [en los] que no había; entonces, bueno, les explicamos a las mamás los días [en] que ingresan acá, en [el barrio], las vacunas, […] que ese es el día clave para llamar y preguntar si llegó la vacuna porque, si no, están todos los días yendo, viniendo, gastando en boleto, ¿viste?, o acercándose con la criatura. Y, bueno, se les explica que apenas haya se les va a aplicar, pero por el momento no hay (Úrsula).

Respecto de los pacientes que no tienen prioridad ante los faltantes, las enfermeras les explican la situación a los familiares y los alientan a aplicarse la vacuna por otros medios. Este es el caso de quienes tienen cobertura de obra social, la cual debe cubrir gratuitamente las vacunas hasta el primer año de vida:

A veces, hay personas que tienen la obra social y también se les explica que el bebé hasta el año tiene la cobertura de vacuna en la obra social, y algunas saben, otras desconocían, dicen que los mandan al centro de salud. Si nosotros tenemos, no nos afecta que ellos tengan obra social o no [la tengan]: se aplica [la vacuna]. Pero les explicamos esto: “Justo ante este faltante, por ahí vos tenés la posibilidad de pedirla en la obra social”. Lo poquito que entra [de la Menveo], lo damos al que no tiene. Y, bueno, [hubo] muchos que comprendieron, fueron, explicaron y, obviamente, vinieron contentos: “¿Sabés que tenías razón? ¡Me dieron la vacuna para mi bebé!” (Úrsula, enfermera).

Los niños de 11 años tampoco tienen prioridad frente a los faltantes de vacunas. Dado que el mayor grupo de riesgo ante la enfermedad meningocócica invasiva es el de los bebés menores de un año, la estrategia implementada por el Ministerio de Salud nacional en 2017 incluía una única dosis a adolescentes, con el objetivo de disminuir la portación y proteger de forma indirecta a la población. En 2018, ante los faltantes, se pospuso su aplicación para “proteger a los lactantes, que son la población más vulnerable de enfermar” (MSYDS, 2018). En el CAPS, las enfermeras informan esta estrategia a las familias y les recomiendan evaluar la posibilidad de pagar la vacuna de su bolsillo o incluso hacer una colecta entre conocidos para poder costearla, ya que la vacuna sigue siendo obligatoria:

A los chicos de 11 años, como es la única dosis, entonces… Está mal lo que yo voy a decir, pero le explicamos a la mamá: “Mirá que tienen prioridad los bebés”. De todas maneras, si hay posibilidad –hay familia grande, hay amigos copados– de hacer una vaquita, es una única dosis. “Si conseguís –como le decimos al de la obra social– si no te la cubre, te hace un descuento importante la obra social y podés. Es una única dosis y después, hasta los 21, el nene ya no necesita más vacunas, o sea que es como que cerrás una etapa, ¿viste? Si se puede; si no se puede, la seguís persiguiendo toda la semana.” Y hay gente que responde favorablemente: “Sí –dice–, si gasto en otras cosas, gasto en esto…”. “¡Bárbaro!” (Úrsula, enfermera)[21].

Si bien algunos pacientes comprenden las dificultades que enfrenta el CAPS para disponer de la cantidad necesaria de vacunas, en ocasiones las enfermeras también se encuentran exigidas por parte de algunos padres que “se desesperan” al recurrir al centro de salud para cumplir con la vacunación y encontrarse con una negativa. Según Úrsula, ello se relaciona con un clima general de desborde emocional por el deterioro de las condiciones de vida (véase el capítulo 3), al que se suma la falta de insumos en el CAPS, como medicamentos y vacunas y –más esporádicamente– la leche. Encontrarse en este escenario de tener que racionar los escasos recursos y de interactuar con familias que, por la desesperación, se alteran significa para las enfermeras un desgaste emocional. Ellas intentan “demostrar” que no se trata de mala voluntad ni desidia, sino de un faltante real:

Ay, ¡te duele el alma! Les mostrás los remitos (nosotros nos manejamos mucho con remitos) porque, a veces, la gente, en la necesidad, también, ¿viste?, se pone alterada, en el sentido de “dame, me tenés que dar”, pero no tengo. Lo mismo pasa con la vacuna. Hay faltantes en vacuna y te dice: “¿Cómo no me das, no me querés vacunar?”, “No, no es que…”. Y, entonces, vos mostrás la fecha, los pedidos, lo que te resuelven ellos cuando te dan la medicación o la vacuna y no hay […]; ese es un poco el amparo, también, de poder mostrarle a la gente que uno hace lo mejor que puede, pero si no [tiene] el recurso… (Úrsula).

En el relato de Úrsula vemos que parte del tiempo que debería dedicar a la vacunación y a sus otras tareas debe destinarlo a justificar los faltantes, a mostrar los pedidos del centro de salud en comparación con los remitos y a “ampararse” en su buena voluntad y disposición a pesar de la falta de recursos. Así, también debe reorganizar el calendario de vacunación caso por caso, contemplando los retrasos y los intervalos mínimos y máximos entre dosis, junto con el apoyo emocional y explicaciones frente a la preocupación y los miedos de los padres por las consecuencias que pueden tener las demoras en la administración de la vacuna:

Y se les explica; por ejemplo, ahora, el tema de la vacuna Menveo, que entró a calendario y es la que más falta, es la que más te piden los papás y se asustan porque como es algo que entró nuevo a calendario se desconoce un poco y tienen miedo [de] que a la criatura le pase algo […]. Vienen al cuarto mes a darle otras vacunas, al quinto mes vienen y preguntan y, si no hay, hay que seguir esperando hasta que haya. Y si le dimos [una vacuna] tarde –por ejemplo, la del tercer mes por ahí se la dimos junto con la de los cuatro–, les explicamos también que no tengan miedo, que no le vamos a dar [la siguiente dosis] a los cinco [meses de vida] porque, por ejemplo, en el caso particular de Menveo, tiene una interferencia mínima de ocho semanas. Entonces, se le va a dar un poquito más tarde y les ponemos con lápiz negro cuándo tienen que regresar, de esta fecha en adelante (Úrsula, enfermera).

Los faltantes también complican las certificaciones. Durante los operativos de control de salud y vacunación, las enfermeras se ven ante la disyuntiva de cómo firmar la libreta de niños que no tienen el calendario de vacunación completo debido a los faltantes en la provisión, pero que sí han asistido al control de salud: “[A ese niño] se le pone ‘completo’, porque no es que no lo trajo a vacunar porque no lo hizo. O se le pone ‘en curso’, como que está haciendo un calendario en curso” (Natalia, enfermera).

En definitiva, la falta de recursos para sostener las estrategias de inmunización plasmadas en la ampliación del Calendario Nacional de Vacunación entre 2003 y 2017 y la ley de vacunaciones (2018) trae aparejadas múltiples complicaciones en el trabajo de las enfermeras en el CAPS. Ellas deben orientar a los padres para lograr el cumplimiento del calendario minimizando los costos que implican volver una y otra vez al CAPS en busca de las dosis faltantes y buscando otras fuentes de acceso a las vacunas. Además, deben reprogramar el calendario caso por caso y acompañarlos mostrándoles confianza ante sus miedos y desesperación por no contar con la cobertura reglamentaria para vacunar a sus hijos. En el caso de la vacuna Menveo, la dirección del CAPS considera que para la población del barrio es imposible costear la vacuna de manera privada y, por lo tanto, concluye irónicamente sobre la inequidad que generan los faltantes al insinuar que la disminución en las entregas significa una política de recorte en el derecho a la vacunación gratuita para los niños sin cobertura: “Es incomprable para un laburante que tiene cuatro pibes […]. Hablamos de $ 5000, una mujer se fue a averiguar… No es algo accesible. Y, claramente, es una política de salud clara, ¿no?” (Dirección del CAPS).


  1. La recesión económica y el crecimiento de la inflación empeoraron las condiciones de empleo y los ingresos en el año 2018. Durante el primer trimestre de 2019, el desempleo alcanzó el 12,5 % en los partidos del Gran Buenos Aires (GBA) y fue el más elevado en los últimos 15 años. Se estima que más de cuatro millones de personas tienen ingresos inferiores a la línea de pobreza, lo que afecta especialmente los hogares con presencia de menores de edad (Gamallo, 2019: 17). En los 24 partidos del conurbano, en el año 2019, el 28,2 % de los hogares estaban bajo la línea de pobreza y el 6,4 %, en situación de indigencia (Roffler y Arroyo, 2019: 105). La cobertura de salud pública exclusivamente entre los habitantes del conurbano norte era de 34,6 % en el año 2018 y, en el año 2019, la cifra ascendió a 41,9 % (Salvia, 2019: 13).
  2. Este programa reemplaza y continúa las líneas de acción del anterior programa, Remediar. El objetivo de dicho programa fue garantizar el acceso gratuito de la población sin cobertura formal de salud a medicamentos esenciales que dan respuesta a la mayoría de los motivos de consulta ambulatoria. A diferencia de otros programas, el Remediar no tiene criterios de elegibilidad de los beneficiarios, quienes pueden acceder a los medicamentos en tanto acudan al CAPS de su lugar de residencia para buscar atención médica y se les prescriba un medicamento incluido en el botiquín, que retiran de la farmacia del CAPS con la firma de una receta específica. El programa contempla el mecanismo del clearing, que consiste en la redistribución de medicamentos sobrantes entre los distintos centros de salud de la jurisdicción. La información sobre faltantes o drogas agotadas es consignada por los médicos y odontólogos en cada una de las recetas prescriptas que se entregan mensualmente para retroalimentar la base nacional de datos del programa (Kremer, 2007). Desde el año 2009, el Remediar incorporó progresivamente el envío de medicamentos e insumos médicos de otros programas (véase Anexo).
  3. SIR, <https://bit.ly/2zkykkR>.
  4. Ibídem.
  5. El tiempo para desplazarse del CAPS al hospital municipal es aproximadamente de 40 minutos en colectivo. Las dificultades económicas que tienen los pacientes para cargar la tarjeta SUBE, requisito para trasladarse en transporte público en todo el país, fueron remarcada en las entrevistas que hicimos con el equipo de salud. Según un informe de la Universidad Nacional de Avellaneda (UNDAV), desde el año 2016 el transporte de corta distancia verificó un aumento promedio acumulado de casi el 500 % (Gamallo, 2012). La tarifa social establece un 55 % de descuento en el transporte público a jubilados y pensionados, personal de trabajo doméstico, ex combatientes de la guerra de Malvinas y titulares de programas asistenciales.
  6. ANSES, <https://bit.ly/2yDHoAJ>. Consulta: 12 de septiembre de 2019.
  7. En la provincia de Buenos Aires, la Ley 11.620, sancionada en el año 1994, se propuso mejorar la calidad de vida de los pacientes diabéticos, y en 1996 se implementó el Programa Provincial de Prevención, Diagnóstico y Tratamiento del Paciente Diabético (PRODIABA), que incluye la provisión gratuita de fármacos a pacientes sin cobertura o sin recursos (Elorza et al., 2012). También incluye el acceso gratuito a las tiras reactivas para la medición de la glucosa en la sangre. Cabe mencionar que, entre los derechos sociales de sus ciudadanos, la Constitución de la provincia incluye la salud y agrega que el medicamento, en su condición de bien social, integra ese derecho (Orchuela, 2008).
  8. Domínguez Mon (2017) documenta las movilizaciones y acciones judiciales llevadas a cabo en el año 2009 contra el Gobierno de la provincia de Buenos Aires emprendidas por grupos de pacientes de varios centros de salud del conurbano para reclamar la provisión gratuita de tiras reactivas.
  9. La prevención primaria tiene como objetivo disminuir la incidencia de la enfermedad y la secundaria está orientada a la detección precoz de la enfermedad y su tratamiento oportuno para controlarla, mientras que con la prevención terciaria se busca minimizar los sufrimientos causados al perder la salud, facilitar la adaptación de los pacientes a problemas incurables y contribuir a prevenir o a reducir al máximo las recidivas de la enfermedad (Vignolo et al., 2011: 12-13).
  10. La prevención secundaria en pacientes diabéticos está orientada a prevenir complicaciones crónicas de la diabetes. Se logra asegurando una terapia farmacológica e intervenciones no farmacológicas óptimas.
  11. El trabajo etnográfico de Domínguez Mon (2017) en un CAPS del conurbano bonaerense documenta la importancia de los talleres con pacientes diabéticos para desarrollar colectivamente capacidades para el autocuidado.
  12. La evidencia internacional muestra que existe una doble carga de malnutrición en los sectores sociales más empobrecidos: la derivada de la inseguridad alimentaria y la desnutrición, que genera una mayor exposición a contraer enfermedades infecciosas y retrasos madurativos por carencias nutricionales, y la generada por el menor consumo de alimentos protectores de la salud frente a enfermedades crónicas no transmisibles (entre ellas, la diabetes) y factores de riesgo, que se observa en la mayor incidencia de obesidad infantil y sobrepeso en adultos, especialmente entre las mujeres (OMS, 2003: 19-20).
  13. La inseguridad alimentaria grave está asociada al concepto del hambre. Las personas que sufren inseguridad alimentaria moderada padecen incertidumbre en cuanto a su capacidad para obtener alimentos y se han visto obligadas a aceptar menos calidad o cantidad en los alimentos que consumen. Es posible que las personas que padecen inseguridad alimentaria moderada no sufran hambre necesariamente, pero carecen de un acceso regular a alimentos nutritivos y suficientes, por lo cual presentan mayor riesgo de diversas formas de malnutrición y mala salud, y esto es levemente más prevalente entre las mujeres que entre los hombres (FAO, FIDA, OMS, PMA y UNICEF, 2019: 27). Los datos para la Argentina muestran que, para el total de la población, la inseguridad alimentaria grave se incrementó del 5,8 % en el período 2014-2016 al 11,3 % en el período 2016-2018 (sic.), y que, considerada junto con la inseguridad moderada, se incrementó del 19,1 % al 32,1 % (14 millones de personas), respectivamente (2019: 136). Ante esta situación, en el mes de septiembre del año 2019, el Congreso de la nación sancionó la Ley n.º 27.519 de Emergencia Alimentaria Nacional, que prorrogó hasta el 31 de diciembre de 2022 la emergencia que había sido dispuesta por el decreto del Poder Ejecutivo nacional en el año 2002. La ley estableció el incremento de las partidas presupuestarias destinadas a políticas públicas nacionales de alimentación y nutrición.
  14. Los determinantes sociales son centrales para el desarrollo de la diabetes de tipo 2. La incidencia y la prevalencia de esta enfermedad están socialmente estratificadas al tener las personas de menores ingresos y menor educación formal de 2 a 4 más probabilidad de desarrollarla que las personas con mayor ventaja estructural (Hill et al., 2013: 68). Por tratarse de una enfermedad compleja, los autores destacan la importancia de la implementación de políticas sanitarias horizontales y verticales intersectoriales de asignación de recursos para los grupos sociales más vulnerables.
  15. Según un informe de la Fundación Soberanía Sanitaria del año 2018, el Observatorio de Políticas Públicas de la UNDAV registró que el aumento del precio de los alimentos en el país en 2018 fue de hasta el 100 %. El incremento de los costos se tradujo en reducciones del consumo de carne a los niveles más bajos de los últimos 50 años y del consumo de frutas y verduras, lo que generó que solo el 6 % de la población consumiera las porciones recomendadas en las guías nutricionales, y en una caída del 6,4 % en el consumo de leche, que llegó a valores que no se registraban desde el año 2003 (FSS, 2018c). Según Roffler y Arroyo (2019: 105), la inflación durante la administración nacional de Mauricio Macri superó el 200 %, mientras que el precio de los alimentos sobrepasó ese valor, lo que afectó a los sectores más pobres, cuyo consumo está ligado a bienes básicos para la alimentación y la subsistencia.
  16. En una entrevista grupal que realizamos con dos médicas y un médico generalistas sobre la situación de la APS en el área metropolitana de Buenos Aires (AMBA), en el marco del encuentro Diálogos 2019, organizado por nuestro equipo de investigación en el Instituto de Investigaciones Gino Germani en el mes de octubre, una de ellas comentó que el deterioro de las condiciones de vida es tan grande para algunos pacientes diabéticos que en la consulta les cuentan que fríen la comida porque la cocción es más rápida que si la hacen al horno y así ahorran en el consumo de gas de garrafa. En este contexto de necesidad y privación, la adaptación de la recomendación sobre la dieta es que vuelvan a usar el mismo aceite si no pueden evitarlo, pero que lo hagan menos veces, en lugar de “tenés que comer, no sé, carne sin grasas con una ensalada, pocas cosas con harina, mucha fruta”. Se trata de recomendaciones de mínima que puedan llegar a implementar. Frente a la imposibilidad económica de realizar la cantidad de comidas recomendadas, la insistencia es que coman algo, lo que tengan. “Estás trabajando en: ‘Comé’, para un paciente diabético: ‘No tengas un bache de alimentación. No me importa: si querés, clavate pan, no me importa, pero no tengas un bache de alimentación’.”
  17. En un artículo sobre la construcción de la identidad colectiva de los médicos generalistas agrupados en la Federación Argentina de Medicina General como actor social y movimiento social por la salud, se señala que “encontramos en la estrategia de APS un marco conceptual e ideológico que nos permitió –como en un espejo– poder pensarnos y corregir rumbos, al mismo tiempo que fue parte medular de nuestros discursos y reclamos al Estado, y aún más: dada la polisemia en su definición, también nos permitió imaginar ‘el lugar de trabajo’ o el ‘lugar propio’ haciendo del primer nivel de atención (PNA) nuestra casa y, en nuestras prácticas, incorporar lo preventivo y lo promocional en un rango de importancia similar a lo asistencial. Ha sido y es aún nuestro gran marco ideológico, que nos permitió, desde allí, sumarnos a otras concepciones con particularidades diferentes, como la medicina social latinoamericana y todas sus vertientes y el movimiento de salud colectiva. Este camino nos marcó y también nos diferenció en esos momentos de otras concepciones sanitarias y de la salud, como la de medicina clínica de modelo flexneriano, los médicos de familia, las propuestas más tecnocráticas, mercantilizadoras o biologicistas que han recorrido la historia sanitaria argentina” (Brouchoud, 2019: 6).
  18. La tuberculosis es una enfermedad asociada con la pobreza y la marginación social. Requiere, para su control y su erradicación, abordar las condiciones económicas, sociales y políticas que conducen a la infección y al desarrollo de la enfermedad y garantizar el acceso a intervenciones médicas efectivas, que incluyen las técnicas de diagnóstico y las drogas actuales (WHO, 2017: 2).
  19. En el año 2018 se sancionó la Ley de Control de Enfermedades Prevenibles por Vacunación, la cual viene a reemplazar la Ley de Vacunaciones de 1983 refrendando el nuevo Calendario Nacional de Vacunación y estableciéndolo como un requisito para trámites diversos no solo de niños, sino también de adultos, como la tramitación de programas sociales, asignaciones familiares y asignaciones no retributivas; el ingreso y el egreso del ciclo lectivo, o la renovación del DNI, el pasaporte y la licencia de conducir, entre otros (Ley n.º 27.491, 2018). Como parte de la reglamentación de dicha ley, se aprobaron en 2019 los formatos digitales para el carnet unificado de vacunación (Resolución n.º 1951, 2019) y para la identificación unívoca de pacientes (Resolución n.º 2524, 2019).
  20. Los faltantes de vacunas vienen siendo reclamados desde el año 2017 por ministerios de salud provinciales y otros actores del sector, como el Consejo Federal de Salud, la Comisión Nacional de Inmunizaciones, la Fundación Centro de Estudios Infectológicos, la Fundación Huésped y la Fundación Soberanía Sanitaria, entre otros. En agosto de 2018 se emitió un comunicado oficial, según el cual “las dificultades en la adquisición y entrega” propiciaron la decisión de posponer la dosis de los 11 años de Menveo “hasta contar con la disponibilidad necesaria” (MSYDS, 2018). Es decir que, sin mediar el acto administrativo correspondiente, esta se suspendió solo un año después de su incorporación al calendario, en enero de 2017. Sin embargo, los faltantes aún no se han resuelto. En abril de 2019, la problemática fue abordada por la Cámara de diputados, que elevó un pedido de informes al Poder Ejecutivo Nacional sobre la falta de entrega de vacunas, en el que se aprecia que “lo desarticulado en la entrega de vacunas por parte del Ministerio de Salud y Desarrollo Social de la Nación se viene gradualmente agravando, y ya comienza a hacer sentir sus efectos en todas las provincias de nuestro país” (Expediente n.º 0574-D-2019). En el mismo expediente se solicita a las autoridades “reafirmar la vacunación como una política de Estado sustancial” en el marco del derecho universal a la salud, “manteniendo claro el natural estatus de gratuita y obligatoria” (Expediente n.º 0574-D-2019). Al mismo tiempo, se aprobó un proyecto de resolución que insta al Poder Ejecutivo Nacional a tomar las medidas necesarias para proveer las vacunas faltantes (Expediente n.º 1226-D-2019). Mientras tanto, desde el Ministerio de Salud y Desarrollo Social se admitió, en junio de 2019, “una demora de parte del laboratorio productor”, pero se niega la crítica situación y se aclara que “no hay faltante de vacunas, las dosis necesarias han sido entregadas en todo el país” (MSYDS, 2019b).
  21. Al preguntarle por el costo de la vacuna, nos respondió que salía “$ 3800, sin descuento; es lo último que nos dijo una mamá”.