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2 La atención primaria de la salud en el contexto argentino

Las características de la atención primaria de la salud y la articulación de redes de atención

La lógica de funcionamiento de los centros de atención primaria de la salud hay que entenderla en el marco de la atención primaria de la salud (APS) y las redes de atención. La estrategia de APS como tal se difunde e institucionaliza con la Declaración Alma-Ata, de la Organización Mundial de la Salud (OMS), con la meta de alcanzar la “salud para todos”, aunque existen experiencias de APS previas a la declaración (Feo, 2012; Rovere, 2012). Entre sus principales propuestas se destaca la concepción de

la salud como derecho fundamental del ser humano señalando la responsabilidad del Estado para garantizarla, la universalidad y la integralidad como elementos claves de la organización del cuidado […], la organización y participación de la comunidad como componente central de la construcción social de la salud […] [y] la necesidad de recursos humanos apropiados (Feo, 2012: 353).

Se establecen como prioridades para alcanzar el objetivo de salud para todos la equidad, la eficacia y la eficiencia (Bianco y Grigaitis, 2005: 15). De forma más específica, y siguiendo a Bengochea (2001: 9), las características centrales de una estrategia basada en la APS son “integral (bio-psico-social), integrada (promoción, prevención, tratamiento, rehabilitación y reinserción social), continuada y permanente, activa, accesible, trabajo en equipo, comunitaria y participativa, programada y evaluable, docente e investigadora”.

Sin embargo, siguiendo a Bertolotto et al. (2012: 363), el término APS reviste una considerable polisemia, de forma tal que, bajo su paraguas, en Argentina “se han cobijado un conjunto de dispositivos de atención provenientes de diferentes tradiciones de la salud pública, entretejidos a su vez por los disímiles modelos políticos que se sucedieron en Argentina antes y después de 1978”. Bajo el nombre de APS, durante las décadas de 1980 y 1990 se realizaron políticas focalizadas en determinados grupos poblacionales a partir de programas sanitarios, centradas únicamente en el primer nivel de atención, sin garantizar su conexión con el resto del sistema sanitario (Ase y Burijovich, 2009: 35) y desvinculando la salud de los determinantes sociales (Bertolotto et al., 2012: 363). En este sentido, cabe señalar que, desde el año 2003, la estrategia de APS ha sido fuertemente promovida por la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y la OMS, retomando la propuesta de integralidad (OPS, 2005; 2007; 2010; OMS, 2008; véanse también Haggerty et al., 2009: 377; Ase y Burijovich, 2009: 38)[1].

La visión integral de la APS incluye la conformación de redes de atención (OPS, 2005; 2010). Estas suponen centros del primer nivel que se encuentran articulados y complementados con centros de segundo y de tercer nivel y tienen como objetivo “cubrir la atención de todas las necesidades de la comunidad” (Ase y Burijovich, 2009: 34), incluidos servicios de promoción y prevención, de diagnóstico, de tratamiento, de rehabilitación y de cuidados paliativos para una población y un territorios definidos (Crojethovic y Ariovich, 2018: 174)[2].

La conformación de las redes de atención permite aumentar la eficiencia y la eficacia de los servicios al evitar duplicaciones de acciones, así como fortalecer la capacidad resolutiva gracias a la complementariedad (MSAL, s. f. a: 19). Lo central de las redes de atención es “articular una continuidad en los procesos asistenciales, independientemente del lugar donde se presten y concentrando los recursos necesarios para su mejor disponibilidad a los pacientes” (s. f. a: 54). De esta forma, las redes son una estrategia idónea para superar –o, al menos, atenuar– la fragmentación, que es una característica común a la mayoría de los sistemas de salud latinoamericanos y genera falta de coordinación de los niveles de atención, duplicación de servicios, capacidad ociosa, barreras en el acceso y problemas para garantizar la continuidad en la atención (OPS, 2010: 22-23). La OPS (2010: 11) considera las redes de atención como una expresión operativa de la APS a nivel de los servicios de salud, ya que contribuyen a la realización de varios de los elementos esenciales de la estrategia, como “la cobertura y el acceso universal; el primer contacto; la atención integral, integrada y continua; el cuidado apropiado; la organización y [la] gestión óptimas; la orientación familiar y comunitaria, y la acción intersectorial, entre otros”.

El primer nivel de atención cobra particular importancia en la estrategia de APS, ya que debe ser la puerta principal de entrada al sistema de salud para la consulta de todos los nuevos problemas de salud y el lugar donde se resuelvan la mayoría de ellos. Por lo anterior, ha de estar lo más cerca posible de donde la gente vive, trabaja o estudia, a la vez que tiene una función importante en la coordinación de la continuidad de la atención y del flujo de información a lo largo de todo el sistema de atención de salud (OPS, 2007: 12). Los centros del primer nivel deberían ser el eje para asegurar la iniciación y continuación de la atención preventiva, curativa y de rehabilitación (Haggerty et al., 2009: 380; Ase y Burijovich, 2009: 34; Lago et al., 2013: 42). Además, en coordinación con el resto del sistema, deben realizar actividades de promoción y prevención de la salud, incentivar la participación comunitaria y coordinar acciones con otros sectores u organizaciones que tengan influencias sobre los determinantes de la salud (Haggerty et al., 2009: 380).

En la evaluación del desempeño de los servicios de salud y tomando como modelo sanitario la estrategia de la APS, Starfield (1992; 2001) estudia el primer contacto (centro o profesional concreto como “puerta de entrada” al sistema) y la amplitud o integralidad de la red (gama extensa y articulada de todos los servicios que la población necesita). También la continuidad de la atención (entre el usuario y el centro de salud o profesional, lo que implica que “la atención se provea como una sucesión ininterrumpida de hechos” y esté centrada en la persona antes que en la enfermedad) y la coordinación entre proveedores (enlace entre los distintos servicios, que incluye un seguimiento del usuario).

Con relación al estudio del funcionamiento de las redes de atención en el subsector público de Argentina, Stolkiner et al. (2011: 2813) sostienen que, si bien la gran mayoría de los CAPS se encuentran en red con centros de mayor complejidad para la derivación de pacientes, en la práctica, las formas de funcionamiento de esas redes varían fuertemente y no suelen estar “prestablecidos los tiempos de espera ni funcionalizadas las vías de operación que garanticen la continuidad de los cuidados”. En este sentido, Chiara (2019: 73) destaca que uno de los problemas estructurales que afrontan los establecimientos públicos del primer nivel de atención del conurbano bonaerense está relacionado con las

posibilidades para garantizar derivaciones a especialistas, solicitar estudios complementarios o resolver internaciones (programadas o de urgencias/emergencias). Las cuestiones relativas a la coordinación y a la oportunidad en las respuestas a estas cuestiones tienen alta centralidad en la agenda de salud en los municipios.

También en esta línea, a partir de un estudio de redes de atención del conurbano bonaerense, Crojethovic y Ariovich (2018: 191-193) señalan que la mayoría de las redes no cuentan con presupuesto propio para su desarrollo y que el espacio de la coordinación interinstitucional no siempre está formalmente instituido, lo que genera importantes limitaciones para su funcionamiento. Además, destacan que, si bien en la mayoría de las redes hay establecimientos del primero, el segundo y el tercer nivel de atención, la organización de ellas está caracterizada por ser “hospitalcéntrica”, ya que se considera los hospitales como los nodos centrales de las redes. A su vez, encuentran que, salvo excepciones, las redes no generan vínculos entre instituciones públicas e instituciones de la seguridad social o privadas. A pesar de las limitaciones señaladas, las autoras también plantean que las redes aumentan

la escala de las intervenciones, facilitando la circulación de ciertos insumos e información y vinculando territorios con distintas capacidades y equipamientos para responder a las necesidades de salud […] [Y] coordinan –fundamentalmente– servicios de diagnóstico y tratamiento para mejorar el acceso y proporcionar una atención más integral, tendiendo puentes entre la población y los efectores de salud (Crojethovic y Ariovich, 2018: 191).

Como lo señalamos, en la estrategia de APS, el primer nivel debe funcionar como “puerta de entrada” al sistema y, en caso de ser necesario, derivar a centros de mayor complejidad (de segundo o tercer niveles), lo que se denomina “referencia”. A su vez, los centros de mayor complejidad deben brindar información sobre la salud de la o el paciente referenciado/a a los establecimientos del primer nivel para que puedan realizar un seguimiento del caso, lo que se denomina “contrarreferencia”. La inexistencia de determinados profesionales de la salud en un CAPS puede deberse a que este se encuentra en red con otros establecimientos que cuentan con esos recursos humanos y pueden brindar esos servicios a los usuarios. Sin embargo, la presencia de determinados servicios en los CAPS da cuenta de la importancia que las distintas jurisdicciones les brindan como parte de la estrategia de APS y está fuertemente vinculada con la accesibilidad (Yanko et al., 2012). Por ejemplo, si para utilizar servicios de salud mental u odontológicos la población debe trasladarse a hospitales de referencia, aumentan las barreras en el acceso debido a los mayores costos y tiempos de traslado, a la vez que los centros no cuentan con dichos profesionales para realizar actividades de promoción, prevención y educación sanitaria (Ballesteros, 2016b). Además, cuando no existe una posibilidad de referencia efectiva (no solo formalmente, sino que funcione en la práctica), los establecimientos del primer nivel dejan de ser la “puerta de entrada” al sistema y se transforman en el único servicio disponible para la población con menos recursos. En estos casos, más que atención primaria, Testa (1988) plantea que se trata de una atención “primitiva” de la salud.

Características del sistema de salud argentino y de la provincia de Buenos Aires

Argentina tiene un sistema de salud segmentado en el que conviven distintos sistemas de aseguramiento (público, seguridad social y privado), fragmentado (sin articulación entre los distintos subsectores en su interior), superpuesto, heterogéneo y con desigual calidad en la atención. El acceso a los servicios y el subsector de atención al que acude la población están fuertemente relacionados con el tipo de cobertura (privada, de la seguridad social o pública) que los individuos y los grupos familiares poseen, lo que, a la vez, depende de su inserción en el mercado de trabajo y su capacidad de pago (voluntaria o por aportes salariales) (Maceira, 2009; Cetrángolo, 2014).

Dado que gran parte del financiamiento del sistema proviene de las contribuciones y los aportes que realizan los trabajadores registrados y sus empleadores, este está influenciado por los ciclos de la economía y del mercado de trabajo del país (principalmente, por la evolución de los niveles de desempleo, trabajo registrado, asalarización y salario real)[3]. Cuando aumenta el número de trabajadores registrados, se incrementa el porcentaje de la población que aporta a las obras sociales –y también que deriva aportes a las empresas de medicina prepagas– y, por lo tanto, el de las personas cubiertas, a la vez que desciende el número de usuarios del sector público. Además, si aumenta el salario real, se incrementa el promedio de la cápita por afiliado (Ballesteros, 2016a).

Otra característica del sistema es la superposición de la utilización de los servicios de salud entre los subsectores, ya que quien solo cuenta con la cobertura pública también puede atenderse en el ámbito privado pagando de su bolsillo. Por otro lado, la deficiencia en las prestaciones de algunas obras sociales genera que sus afiliados atiendan algunas de sus necesidades de salud en el subsector público o contraten seguros privados según su capacidad de pago (Belmartino, 2005; Ballesteros, 2015). A la vez, en muchas zonas periféricas, los únicos prestadores cercanos son públicos, por lo que también atienden a población afiliada a una obra social o prepaga (Chiara, 2019). Todo lo anterior genera una fuerte estratificación social y disparidad territorial en el acceso a los diversos subsectores, y son los sectores sociales estructuralmente más desfavorecidos los que, en mayor proporción, son atendidos de forma subsidiaria en el sector público (Testa, 1988; Tobar et al., 2006; PNUD, 2011; Ballesteros, 2015).

Cabe señalar que en el sector público existen tres jurisdicciones: nacional, provincial y municipal. Siguiendo a Cetrángolo y Goldschmit (2018a: 2), la nación tiene la función de la conducción del sector en su conjunto a partir de la implementación de normas, la elaboración de programas y la ejecución de acciones. Los gobiernos provinciales cuentan con total autonomía en materia de políticas de salud, ya que los lineamentos del nivel nacional tienen solamente un valor indicativo y dependen en gran medida de las políticas, las decisiones y los recursos jurisdiccionales (Cetrángolo y Goldschmit, 2018a: 2). Dado que no existe una legislación que exija un monto mínimo del presupuesto nacional para destinar a salud, cada jurisdicción define con total libertad qué presupuesto se destina al sector, así como los servicios que cubre y sus competencias (Tobar et al., 2006).

En este sentido, son muchos los antecedentes que destacan las grandes heterogeneidades territoriales en lo que respecta a la distribución y a los recursos humanos disponibles en el primer nivel de atención del sector público con relación a la población potencialmente usuaria (Tobar et al., 2006; Remediar, 2007; Maceira et al., 2010; Lago et al., 2013; Ballesteros, 2016b) y que estas son particularmente importantes en la provincia de Buenos Aires (Maceira et al., 2010; Lago et al., 2013; Ballesteros, 2016b). Junto con Córdoba, son las dos únicas provincias donde prácticamente la totalidad de los CAPS dependen de los municipios, mientras que, en el resto, estos establecimientos son en su mayoría de dependencia provincial. Según datos del Registro Federal de Establecimientos de Salud (REFES), es municipal el 94 % de los 2505 establecimientos públicos de salud que se encuentran en la provincia de Buenos Aires en agosto de 2019[4]. La cantidad de establecimientos de dependencia provincial es marginal; sin embargo, tiene a su cargo hospitales (33) de mayor complejidad y tamaño que los municipales (39), lo que explica que el 58 % de las camas de hospitales públicos sean provinciales y el 37 %, municipales (Chiara, 2019: 72).

La gran heterogeneidad en la oferta del primer nivel de atención del sector público en la provincia de Buenos Aires se debe en gran medida a que la descentralización total de los servicios del primer nivel en los municipios se dio en el marco de una débil coordinación del sector y sin una definición provincial sobre las prestaciones que deben brindar los CAPS[5], todo ello, en el marco de una ley de coparticipación que desincentiva financieramente la atención en los centros del primer nivel y premia los modelos sanitarios basados en los centros de mayor complejidad (Barbieri, 2007; Chiara et al., 2010; Chiara, 2012; 2019; Di Virgilio, 2012). En este sentido, Barbieri (2007: 59) plantea que los municipios se enfrentan a la contradicción de “hacer las cosas bien desde el punto de vista del sistema de salud (prevención y promoción, evitar la internación, acortar los días de internación, nuevas formas de atención) y compatibilizarlo con no perder coparticipación”. La falta de recursos públicos de salud en el conurbano, y particularmente en algunos municipios, genera que parte de su población se traslade a la Ciudad Autónoma de Buenos Aires (CABA) para atenderse (ODSA, 2019b).

La provincia organiza su sistema sanitario agrupando los 134 municipios en 12 regiones. La división está vigente desde el año 1966 y permite desconcentrar la cartera de salud provincial en niveles intermedios de gestión. Siguiendo a Chiara (2012: 84), a pesar de que el Gobierno provincial genera la principal fuente de financiamiento de los servicios de salud a través de la coparticipación provincial, su rol como actor en el subsistema público se fue debilitando con el tiempo, por lo que también se fue “desdibujando” el papel de las regiones sanitarias.

Políticas de fortalecimiento del primer nivel de atención post crisis del año 2001

Como lo señalamos, el sistema de salud depende en gran medida de la dinámica económica del país y, en particular, del mercado laboral, ya que los niveles de asalarización, desempleo, trabajo registrado y salario real de los trabajadores inciden en los niveles de la población afiliada y de los recursos con los que cuentan las aseguradoras (principalmente, las obras sociales) (Ballesteros, 2016a). En este sentido, la profunda crisis argentina de 2001-2002 impactó fuertemente sobre los servicios de salud. Para comenzar, se rompió la cadena de pagos de medicamentos, insumos y servicios tercerizados de los hospitales y hubo demoras en los pagos a los trabajadores del sector, que respondieron con paros y reclamos judiciales (Chiara, 2012: 71). Para aliviar la crisis financiera, en el año 2002 se restringieron las prestaciones cubiertas por el Plan Médico Obligatorio (a partir del Decreto n.º 486/2002) y las obras sociales aumentaron los copagos que sus beneficiarios tenían que pagar para acceder a los servicios (Báscolo, 2008: 11). Lo anterior impactó negativamente en la equidad del acceso a los servicios de salud, a la vez que generó un aumento aún mayor de la población usuaria del subsector público (Tobar et al., 2006; Chiara, 2012). El subsector público pasó a atender a la creciente población que había perdido la cobertura de salud asociada al empleo formal o que no podía pagar el copago para acceder a las prestaciones.

El período iniciado en 2003 estuvo marcado por una recuperación económica del país que permitió aumentar la población con cobertura de obra social y prepaga (Ballesteros, 2016a). Se volvieron a elevar los aportes obligatorios al esquema de seguridad social, lo que revirtió las medidas tomadas en los años noventa (Báscolo, 2008: 10), y se produjo un aumento del salario real[6]. Se generó un alivio financiero al subsector de las obras sociales que permitió que mejorasen sus prestaciones, lo que, a su vez, contribuyó a que descendiera la población que concurría a los establecimientos públicos (Ballesteros, 2015).

En cuanto a las políticas nacionales sanitarias, durante el período 2003-2015 –siguiendo al PNUD (2011: 9)– se desarrollaron planes con la prioridad de garantizar el acceso de los grupos más vulnerables o de mayor riesgo a servicios y medicamentos, como la Ley de Prescripción de Medicamentos por Nombre Genérico, el Programa Remediar, el Plan Nacer/Programa Sumar y el Programa de Salud Sexual y Procreación responsable. Se buscó garantizar una cobertura básica de determinados servicios a la población de todo el país. Además, dichos programas –junto con el Programa Médicos Comunitarios (actualmente denominado Programa de Equipos Comunitarios)– tuvieron como principal o única instancia de ejecución los CAPS, lo que jerarquizó el primer nivel de atención y permitió que el ministerio nacional regresase como actor en el entramado de los servicios de salud (Chiara, 2013). La política de jerarquización del primer nivel de atención fue parte del Plan Federal de Salud del año 2004, que planteó como eje de las políticas del subsector público a la APS y se propuso priorizar la construcción de redes de atención (Stolkiner et al., 2011: 2810; Lago et al., 2013: 42).

Una de las políticas de mayor impacto en materia de salud fue el Programa Remediar (desde el año 2017 pasó a denominarse Cobertura Universal de Salud [CUS]-Medicamentos), que provee un conjunto de medicamentos esenciales a la población que consulta a través de los CAPS de forma gratuita e integral (para todo el tratamiento de la enfermedad). Siguiendo a Chiara (2013: 34), el hecho de que el Remediar se ejecutase a través de los CAPS fue el instrumento más eficaz para dirigir la atención hacia el primer nivel al reorientar a parte de la población que anteriormente se atendía a través de los hospitales públicos. Cuantitativamente, esto se evidencia en que la cantidad de consultas en los CAPS y recetas cubiertas por el Remediar se incrementó considerablemente desde que empezó a implementarse el programa (en promedio, un 81 % la demanda espontánea y un 71 % la programada entre el 2002 y el 2007) (Remediar, 2007: 34). Además, debido al alto porcentaje que los medicamentos se llevan del gasto de bolsillo de la población en salud, especialmente en los hogares de menores recursos, la entrega de medicamentos gratuitos en el primer nivel de atención del subsector tuvo un importante impacto redistributivo (Cerezo et al., 2015). Sin embargo, Bertolotto et al. (2012: 372) tienen una posición más crítica sobre el impacto del programa, y plantean que la contrapartida del aumento del acceso a los medicamentos es que ha generado que Argentina sea “uno de los países que más ha medicalizado y medicamentalizado la APS del mundo”. En los últimos años, el CUS-Medicamentos ha tenido importantes discontinuidades en la entrega de medicamentos, lo que genera grandes dificultades en el primer nivel de atención[7].

Con relación al Programa Médicos Comunitarios (actualmente, Programa de Equipos Comunitarios-CUS), destacamos que tuvo como objetivo principal “fortalecer la estrategia de APS, como política de Estado, en los sistemas locales de salud”[8]. El programa brinda becas de apoyo y capacitación o solo de capacitación. La primera de ellas permitió que los médicos becados tuvieran asignadas 25 horas de trabajo en los CAPS y 10 horas para realizar trabajos en la comunidad y concurrir a talleres presenciales (Chiara, 2012: 94). Además de médicos, el programa incluyó a enfermeros, odontólogos, trabajadores sociales, psicólogos y agentes sanitarios (Valdez, 2015: 19). Desde el año 2004 y hasta fines de 2014, el Programa Médicos Comunitarios formó a 16.000 personas, entre profesionales de la salud y no profesionales. Para fines del año 2015, 11.000 se encontraban activas (Valdez, 2015: 21). Actualmente, el programa financia y capacita a 9000 recursos humanos, que incluyen agentes sanitarios/as, auxiliares de enfermería, promotores/as de salud, médicos/as, psicólogos/as, odontólogos/as, enfermeros/as profesionales, trabajadores/as sociales, obstétricas y agentes sanitarios/as, entre otros perfiles que constituyen los equipos de APS[9].

En este período también se implementó el Plan Nacer/Programa Sumar, un seguro público de salud que brinda cobertura “para su población objetivo respecto de un conjunto de prestaciones priorizadas”[10]. Comenzó brindando aseguramiento a mujeres embarazadas y a sus hijos sin obra social o prepaga del Noreste Argentino (NEA) y del Noroeste Argentino (NOA); luego, incluyó el resto de las regiones del país y se extendió para toda la población hasta los 64 años. Además, amplió las prestaciones cubiertas e incorporó las cirugías de cardiopatías congénitas, el tratamiento de patologías prevalentes y la cobertura perinatal de alta complejidad (Valdez, 2015: 19). Siguiendo a Repetto y Potenza Dal Masetto (2011: 37), este programa cambió la lógica del financiamiento por presupuesto hacia el pago según resultados. Los recursos se transfieren a las provincias, el 40 % en función de objetivos y el 60 % según los padrones de beneficiarios captados. A su vez, las provincias les pagan a los efectores, que destinan los recursos a equipamiento, infraestructura, incentivos hacia los recursos humanos o insumos.

Cabe destacar que el PNUD (2011) da cuenta de este plan como un aspecto positivo de la política de salud post-2003, ya que garantiza el acceso a los servicios de salud a una población vulnerable y de riesgo. En cambio, Basile (2013: 13-15) lo enmarca como parte de una reforma impulsada por organismos internacionales –principalmente el Banco Mundial– en toda Latinoamérica, que busca la expansión del mercado de la salud a partir del subsidio de la demanda (asegurando a la población que no puede pagar y, de esa forma, transformándola en “consumidora” de salud) en lugar de financiar una mejor oferta de servicios públicos. A diferencia de otros países, como Chile y Colombia, donde estas reformas llevan más tiempo y tienen un impacto mucho mayor o de “alta intensidad”, en Argentina es más reciente y hasta el momento ha tenido un impacto de baja intensidad (Basile, 2013: 18). Como veremos a continuación, los fundamentos de la política de la CUS lanzada posteriormente, durante el gobierno de Mauricio Macri, está en línea con una reforma que apunta a subsidiar la demanda. Por su parte, Chiara (2013: 34) considera que este modelo sanitario del seguro público expresado en el Plan Nacer/Programa Sumar coexiste con otro que fortalece la oferta pública y se expresa en los programas Remediar y Médicos Comunitarios. Si bien estos programas focalizados están basados en distintos modelos sanitarios, coinciden en fortalecer el primer nivel de atención.

Destacamos también que algunos de los requisitos de estos programas le han permitido al Ministerio de Salud nacional, durante el período 2003-2015, incidir en las condiciones de prestación de los servicios en los CAPS y, de esta forma, fortalecer su función “rectora” (Tobar et al., 2006; Chiara et al., 2008; Gómez et al., 2012); por ejemplo, estableciendo la gratuidad de la atención en los establecimientos del primer nivel de atención que reciben botiquines con medicamentos del Programa Remediar. Por otro lado, el desarrollo de estas políticas ha generado que el Estado nacional aumentase su participación en el gasto público en salud[11].

Período 2015-2019: CUS, recortes y debilitamiento de la rectoría del Estado nacional

Durante la gestión de gobierno de Mauricio Macri (2015-2019), específicamente en el año 2016, se estableció la CUS (Decreto de Necesidad y Urgencia n.º 908/2016). El proyecto de la CUS implicaba la extensión de la cobertura a través del aseguramiento para la población que contase únicamente con cobertura pública. Esta población pasaría a contar con la cobertura de seguros públicos y el Estado nacional financiaría su atención en los establecimientos de cualquier jurisdicción (Ase, 2018: 242).

La iniciativa ha sido cuestionada debido a que reformas realizadas en otros países de Latinoamérica, basadas en propuestas similares, muestran que la cobertura no abarca la integralidad de las necesidades en salud, sino que se cubre un conjunto mínimo de prestaciones (Basile, s. f.); no son compatibles con la estrategia de APS ni con acciones preventivas en general (Basile, s. f.; De Ortúzar, 2019) y acrecentaron la fragmentación del sistema, ya que la competencia público-privada por la captación de los pacientes/recursos del aseguramiento “no mejoró el acceso ni la calidad de atención en salud y acrecentó [la] transferencia pública al sector privado” (Basile, s. f.: 1). Sin embargo, no hubo precisiones sobre qué prestaciones cubriría ni cómo se implementaría la CUS (Soberanía Sanitaria, 2017), y en la práctica se presenta “casi como una consigna (el logo CUS aparece junto al del Ministerio en toda documentación o acto de gobierno) que atraviesa absolutamente todas las actividades que desarrolla el Ministerio de Salud” (Ase, 2018: 240). En este sentido, la implementación de la CUS fue muy limitada.

Durante este período hubo una continuidad en muchas políticas públicas y muchos programas nacionales de salud, aunque, como vimos, algunos cambiaron de nombre y quedaron englobados bajo la nomenclatura de la CUS (por ejemplo, del Remediar al CUS-Medicamentos), así como sufrieron desfinanciamiento y retrasos de las partidas presupuestarias que generaron problemas para su funcionamiento (FSS, 2018a; Bianchi et al., 2019; Chiara, 2019; Ceriani y Kanterewicz, 2019). A los problemas de funcionamiento generados por la discontinuidad en la entrega del programa CUS-Medicamentos mencionados anteriormente se agregaron recortes en unidades sanitarias móviles[12], en el área de salud sexual y reproductiva (que incluye la entrega de métodos anticonceptivos)[13], en el Programa de Equipos Comunitarios-CUS (FSS, 2018a; Ceriani y Kanterewicz, 2019), en los programas de inmunización (lo que generó faltantes de dosis de distintas vacunas, principalmente de la antimeningocócica [Menveo])[14] (FSS, 2019a), en el Programa de Prevención y Control de Enfermedades Endémicas y el Programa Nacional de Chagas (Ceriani y Kanterewicz, 2019) y el desfinanciamiento en los hospitales públicos de dependencia nacional (Bianchi et al., 2019: 13; Ceriani y Kanterewicz, 2019: 125). Lo anterior se explica en parte debido a que, según datos oficiales del Ministerio de Hacienda de la Nación, entre 2015 y 2019 la ejecución del presupuesto en la función salud se redujo un 22 %[15]. Siguiendo un informe de Soberanía Sanitaria (FSS, 2018a), el recorte presupuestario en diversos programas que durante el período 2003-2015 fortalecieron el primer nivel de atención tuvo el efecto de debilitar este nivel y la estrategia de APS en su conjunto. También debilitó la capacidad de rectoría de la nación, ya que los cambios generaron que se delegasen acciones a las provincias y los municipios (Ceriani y Kanterewicz, 2019: 120).

En línea con lo anterior, durante el año 2018 se produjo la desjerarquización del Ministerio de Salud de la Nación, que pasó a ser una secretaría bajo la órbita del Ministerio de Salud y Desarrollo Social. Este cambio contribuyó a la pérdida de la capacidad de rectoría del Estado nacional sobre el sistema de salud (Bianchi et al., 2019; Ceriani y Kanterewicz, 2019).

Por otro lado, cabe señalar que durante el período se produjo una importante disminución del poder adquisitivo promedio de la población argentina, explicada por la caída del salario real de los trabajadores (Wahren et al., 2018; Foggia, 2019) y de las jubilaciones (CEPA, 2019), que, nominalmente, aumentaron en menor medida que la inflación. Las consecuencias de esto sobre el sistema de salud son dobles. Por un lado, desciende el monto real que recaudan las obras sociales por afiliado, ya que este es un porcentaje fijo del salario (y de las jubilaciones, en el caso de PAMI). Ello genera que las obras sociales, al igual que en otros momentos históricos (Belmartino, 2005; Báscolo, 2008; Ballesteros, 2015), recurran a incrementar o incorporar los copagos y a restringir la cantidad de prestadores. Como consecuencia, aumenta la población con cobertura de obra social o prepaga que se atiende en el sector público. A su vez, el aumento de la desocupación (INDEC, 2019) también genera que haya población que perdió su cobertura y, por lo tanto, debe atenderse en el sector público. Por otro lado, la pérdida del poder adquisitivo también está vinculada con una caída en las condiciones de vida de la población y un aumento de la pobreza (Wahren et al., 2018; ODSA, 2019a), y es abundante la literatura que demuestra que una de las consecuencias de estos procesos es el aumento de la carga de morbilidad y el deterioro de la salud de la población (WHO, 2007; ALAMES, 2008; Phelan et al., 2010). En este sentido, se destaca que –según datos del Observatorio de la Deuda Social (ODSA, 2019b)– empeoraron la autopercepción de la salud y el malestar psicológico de la población residente en el área metropolitana de Buenos Aires (AMBA) y, en particular, de los grupos más vulnerables.

Con relación a la provincia de Buenos Aires, hubo un retroceso en la infraestructura hospitalaria, ya que la provincia pasó de tener 1,74 camas cada 1000 habitantes en el año 2011 a tener 1,60 camas cada 1000 habitantes en el año 2017 (datos de la Dirección Provincial de Estadística y Poblaciones proyectados por el INDEC, cit. en Ceriani y Kanterewicz, 2019: 124). A ello se le suma que se interrumpió la construcción de seis hospitales de alta complejidad y de varios centros de medicina nuclear, que había comenzado durante la gestión anterior (Ceriani y Kanterewicz, 2019: 124). Esto ocurrió en el marco de un recorte del presupuesto provincial, lo que, según la CTA (2019: 1), generó que “la partida destinada a salud en el reparto global para el año 2019 [sea] la más baja de la historia” en la provincia de Buenos Aires.

Cabe destacar, asimismo, que en el año 2016 el Gobierno de la ciudad de Buenos y el de la provincia de Buenos Aires anunciaron el Programa Red Pública de Salud AMBA como “un programa integral de fortalecimiento y mejoría de la calidad del servicio que prestan los centros de APS” (Decreto n.º 1090-GPBA-18[16]). En el caso de la provincia de Buenos Aires, un decreto del año 2018 (n.º 1090-GPBA-18) especifica que, a fin de la ejecución y puesta en funcionamiento de la red, la provincia deberá suscribir convenios específicos con los municipios. La provincia se compromete a destinar partidas para el incremento salarial y la incorporación de nuevo personal del primer nivel, mejoras en infraestructura de los CAPS, la implementación de una historia clínica electrónica e insumos para el desarrollo de actividades comunitarias. El financiamiento de la provincia es por un plazo de 60 meses y con porcentajes decrecientes: “a) 100 % durante los primeros 24 meses. b) 75 % del mes 25 al 36. c) 50 % del mes 37 al 48. d) 25 % del mes 49 al 60” (Decreto n.º 1090-GPBA-18). Debido a este esquema de financiación decreciente, Chiara (2019: 74) plantea que “abre distintas preguntas acerca de su sostenibilidad, en un contexto de recesión que, de no revertirse, terminará profundizando las diferencias en las capacidades que tendrán a futuro los municipios para garantizar esos compromisos financieros”.

Características del primer nivel de atención en el municipio donde realizamos nuestro estudio

En cuanto a la situación del municipio del CAPS donde realizamos nuestra investigación, un informe elaborado por los gobiernos nacional, provincial y de la ciudad de Buenos Aires en el año 2017 sobre la situación del primer nivel de atención del AMBA nos permite realizar una comparación con relación al promedio de los municipios del conurbano en distintas dimensiones. El municipio se caracteriza por tener indicadores levemente mejores que la media de los municipios del conurbano en cuanto al porcentaje de población que cuenta únicamente con cobertura pública y que reside en villas o asentamientos, así como a la tasa de mortalidad infantil (Red Pública de Salud AMBA, 2017: 18-29). Además, tiene un mayor porcentaje que la media de los municipios del conurbano de establecimientos del primer nivel en buen estado edilicio, que cuentan con depósito de farmacia, baños para personas con movilidad reducida, salón de usos múltiples (SUM) y una variada cantidad de equipamiento médico (cardiodesfibrilador, equipamiento para realizar ecografías, electrocardiógrafo, equipo de odontología y ambulancia) (2017: 44-54) y de infraestructura tecnológica (2017: 95-105).

El municipio también tiene mejores resultados que la media de los municipios del conurbano en cuanto a la mayoría de los indicadores de organización y gestión de la APS, como el porcentaje de CAPS que cuentan con áreas programáticas, sistemas de turnos programados por teléfono e Internet y actividades comunitarias extramurales, así como un mayor promedio de días por semana de oferta de distintas especialidades (como atención de adultos, de niños, ginecológica, etc.) (Red Pública de Salud AMBA, 2017: 79-89). En cambio, tiene peores indicadores en cuanto a la cantidad de personas potencialmente usuarias por CAPS y por consultorios que la media de los municipios del conurbano[17]. Además, cuenta con uno de los peores resultados en cuanto al indicador de accesibilidad geográfica de presencia de vías de tren o autopistas sin cruce peatonal en las inmediaciones del CAPS (2017: 32-42).


  1. Bianco y Grigaitis (2005: 21) señalan que el carácter integral de la estrategia de APS está vinculado con dos temáticas. Por un lado, implica el reconocimiento de la complejidad de las problemáticas de salud-enfermedad (que incluyen procesos biológicos, económicos-políticos, ideológicos, culturales y subjetivos), así como la complejidad que requieren las respuestas a estas problemáticas. Por el otro, implica una “práctica simultánea de las distintas instancias del proceso de atención, esto es, de promoción de mejores condiciones de salud, de prevención de daños, enfermedades o eventos no deseados y de asistencia para paliarlos o solucionarlos una vez ocurridos” (Bianco y Grigaitis, 2005: 21).
  2. El término niveles de atención “refiere a una forma escalonada de organización y prestación de los servicios de salud para lograr un equilibrio en su cantidad y variedad disponibles para satisfacer las necesidades de la población”. Así, mientras que el primer nivel tiene a cargo las acciones más elementales del sistema, el segundo y el tercer nivel dan cuenta de un “grado de complejidad y especialización ascendente que actúa sobre la base de referencia detectada en el primer nivel” (Ase y Burijovich, 2009: 33).
  3. Las estimaciones oficiales indican que el 9,4 % del producto bruto interno (PBI) corresponde al gasto del país en salud. De ese total, el 41,8 % corresponde al sector de la seguridad social (obras sociales); el 28,7 %, al sector público, y el 29,5 % es gasto privado (MSYDS, 2019a: 19).
  4. SISA, <https://bit.ly/3amXBaO>. Consulta: 17 de agosto de 2019. No se consideraron las categorías colegio, droguería, farmacia, establecimiento no asistencial ni establecimiento de salud complementario.
  5. Siguiendo a Chiara et al. (2008: 7) la descentralización de los CAPS no estuvo acompañada por un “modelo prestacional que instituyera los niveles a ser garantizados por cada una de las unidades territoriales menores, dando lugar a una oferta de servicios de salud diversa y fragmentada; organizada desde prioridades y orientaciones muy diferentes”. Las definiciones sobre qué prestaciones brindan los CAPS y bajo qué condiciones las realizan dependen de los municipios e incluso de los mismos establecimientos de salud en el marco de una escasa capacidad de control y regulación del Estado provincial (Chiara et al., 2008: 10).
  6. A partir del Decreto n.º 2609, del año 1993, y del Decreto n.º 495, del año 1995, se redujeron “los aportes hacia la seguridad social como resultado de una medida que se adecuaba a la política macroeconómica del período, buscando reducir el costo de la mano de obra como estrategia [para] mejorar los niveles de competitividad de los salarios formales” (Báscolo, 2008: 10). A partir del año 2007 se revirtió esa medida.
  7. Según Ceriani y Kanterewicz (2019: 122), pasaron de entregar 13.228.405 envases de medicamentos en 2015 a 6.158.871 en 2016, 10.633.668 en 2017 y 8.242.417 en 2018.
  8. MSAL, <https://bit.ly/2XHyk8J>. Consulta: 16 de agosto de 2015. Actualmente, el programa continúa con el mismo objetivo, pero, en lugar de decir “en los sistemas de salud”, dice “en el marco de la Cobertura Universal de Salud”.
  9. Argentina.gob.ar, <https://bit.ly/3bpVp3S>. Consulta: 10 de octubre de 2019.
  10. MSAL, <https://bit.ly/2xD2jDW>. Consulta: 24 de agosto de 2015. Actualmente, bajo el nombre Programa de Equipos Comunitarios.
  11. Siguiendo a Repetto y Potenza Dal Masetto (2011: 35), el Estado nacional pasó de aportar el 14,5 % del gasto público en salud en 2000 al 18,3 % en 2009, mientras que las provincias pasaron del 69,2 % al 68,1 % y los municipios, del 16,3 % al 13,6 %. Para 2015, se estima que la nación concentró el 21 % del gasto; las provincias, el 63 %, y los municipios, el 17 % (Cetrángolo y Goldschmit, 2018a: 7). Para 2017, la estimación indica que la nación gastó el 18,5 %; las provincias, el 66,7 %, y los municipios, el 14,8 % (MSYDS, 2019a: 20). A pesar de las modificaciones en los porcentajes de los gastos, en todos los períodos las provincias se hicieron cargo de la mayor parte del gasto del subsector público.
  12. Estos recortes se dieron en el marco del Programa Atención Sanitaria en el Territorio, que, a partir de las unidades sanitarias móviles, como parte de la estrategia de APS y en articulación con los municipios, buscaba fortalecer los sistemas de salud locales realizando tareas de asistencia y promoción. En este caso, además de los recortes, lo llamativo fueron los elevados niveles de subejecución del programa (Ceriani y Kanterewicz, 2019: 121).
  13. Según Ceriani y Kanterewicz (2019: 120), “en 2015 se distribuyeron 32 millones de métodos anticonceptivos, mientras que en 2016 solo se distribuyeron nueve millones; en 2017, 22 millones, y en 2018, casi 26 millones”.
  14. Según un informe de Soberanía Sanitaria (FSS, 2019a: 10), los recortes en las entregas de vacunas afectaron particularmente a la provincia de Buenos Aires. Durante el año 2018, de las 20 vacunas del Calendario Nacional de Vacunación, a la provincia de Buenos Aires llegó la totalidad de las dosis requeridas solo para tres de ellas. Para las restantes 17, la provisión de la “nación estuvo muy por debajo de los requerimientos de la provincia”. El caso de la antimeningocócica es paradigmático, ya que solo llegó el 40 % de las dosis solicitadas.
  15. Chequeado, <https://bit.ly/2xIhJqH>. Consulta: 22 de noviembre de 2019.
  16. Dateas, <https://bit.ly/2XMB4S4>. Consulta: 14 de noviembre de 2019.
  17. En el informe se la considera “población priorizada”; es aquella que más posiblemente utiliza los servicios de salud públicos e incluye “la sumatoria de personas con cobertura pública exclusiva, aquellas con el programa nacional denominado Incluir Salud y una proporción de personas con prepaga u obra social que utilizan el sistema público” (Red Pública de Salud AMBA, 2017: 20).


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