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3 El desborde asistencial en el centro de atención primaria de la salud y el establecimiento de prioridades

Cómo atender una mayor demanda de atención con los recursos profesionales disponibles

Según los testimonios de los integrantes del equipo de salud, en el barrio ha crecido la población sin cobertura de obra social, producto del aumento del desempleo y la precarización laboral, y, concomitantemente, aumentó la demanda de atención en el CAP, tanto espontánea como de turnos programados. Al mismo tiempo, la planta de profesionales no fue modificada de manera acorde para responder a las mayores y cambiantes demandas de la población. Es más: algunos cargos que quedaron vacantes y no fueron reemplazados con nuevos nombramientos, como lo señalamos en el capítulo introductorio, significaron una reducción de hecho del plantel profesional. Los médicos generalistas paulatinamente se han visto en la situación de tener que disminuir o eliminar sus horas comunitarias destinadas a actividades de promoción y prevención en el CAPS y en las postas –que realizaban junto con otros integrantes del equipo, referentes barriales y agentes territoriales– y en algunas organizaciones barriales. Son principalmente los residentes en medicina general quienes continúan con esas tareas porque es parte de su formación y están incluidas en la programación curricular. El “desborde asistencial” también afecta a las trabajadoras sociales, que se ven sobrecargadas en su trabajo de gestión de recursos en detrimento de las actividades de promoción. En este escenario, como veremos a lo largo del capítulo, la dirección del CAPS interpreta que ha ocurrido un cambio de paradigma en la política sanitaria del municipio orientada a cubrir la demanda asistencial, y los médicos generalistas se plantean diversos dilemas alrededor de su rol y su capacidad de intervención en el territorio. En conjunto, buscan garantizar el acceso a la atención de niños y adultos estableciendo prioridades en un contexto de insuficientes recursos humanos para el trabajo en APS. Describimos, asimismo, en este capítulo el funcionamiento del área de salud materno-infantil en el CAPS, que, en contraste con el escenario anteriormente descripto, muestra cómo las decisiones y prioridades de inversión pública en salud permiten mejorar la calidad, la integralidad y la continuidad de la atención para este grupo poblacional.

Como lo manifestaron diferentes miembros del equipo, el CAPS se caracterizó históricamente por una alta demanda espontánea, que en los últimos años ha ido en aumento –y no así los recursos disponibles para responder a ella–. Por pérdidas de puestos de trabajo formal y la cobertura de obra social, por la disminución del poder adquisitivo de los ingresos de los hogares en el contexto de la crisis socioeconómica nacional, por la disminución de efectores y prestaciones cubiertos por las obras sociales y por la poca accesibilidad a los servicios de PAMI es mayor la población que busca atenderse en el sector público. El CAPS busca responder al aumento de la demanda asistencial, pero sin contar con más recursos profesionales:

Es muy difícil conseguir que te habiliten un cargo […]. Fue creciendo la demanda, viniendo más gente sin obra social, más gente que se quedó sin trabajo… Entonces, acude más gente a su centro de salud. Entonces, eso [la cantidad de cargos] no creció: la gente sigue siendo la misma y la necesidad sigue cambiando. [Los integrantes del equipo de salud] seguimos siendo los mismos (Dirección del CAPS).

La estrategia de APS requiere “recursos adecuados y sostenibles” basados en la planificación de las intervenciones y en el estado de la salud de la comunidad de cada territorio, “incluidos los recursos de tipo más estructural (por ejemplo, instalaciones, personal, equipamiento, suministros y medicamentos), así como los presupuestos de operación necesarios para prestar una atención preventiva y curativa de gran calidad e integral” (OPS, 2007: 15). Dado que la cantidad de cargos del CAPS no se ha adaptado en los últimos años a los cambios producidos en la demanda de atención de la población de su área programática, actualmente los recursos disponibles no alcanzan para atender las necesidades de la comunidad de acuerdo con los lineamientos de la APS. Desde el municipio y el CAPS deben evaluar dónde destinar los escasos recursos humanos y qué actividades y poblaciones priorizar, lo que se vuelve particularmente crítico en el otoño y el invierno por la estacionalidad epidemiológica correspondiente a las infecciones respiratorias agudas (IRA):

En el invierno, tenemos que utilizar recurso humano para la atención de la enfermedad prevalente de la estación […], el IRA; entonces, necesitamos más recurso humano: pediatra, generalista, enfermería. Entonces, lo que es la atención en posta se reduce, lo que es consultorio del adulto se reduce, pediatría se reduce. Y, en esa reducción, tenemos que priorizar qué vamos a reducir. ¿Vamos a reducir la atención al recién nacido? ¿O por ahí al de dos años, el consultorio de pediatría, que por ahí es un chico que ya tiene controles? Tenemos que ir priorizando, digamos, los grupos de riesgo (Natalia, enfermera).

Natalia explica que el equipo de salud se encuentra “entre la espada y la pared” ante la presión de responder a una demanda asistencial que lo desborda y decidir qué priorizar durante esos meses. Se genera así una situación de suma cero, en la que el CAPS debe administrar lo que el Dr. Bruno denominó como “la sábana corta”:

[El de] los lunes a la tarde, que es el horario [en el que] yo hago consultorios, en realidad es mi horario comunitario, que es [cuando] nos juntábamos a planificar y armar las cosas, y ya me pongo pacientes, ya tengo turnos […]. Falta, por ejemplo, control del niño sano: bueno, me pongo dos horas para hacer control del niño sano […], y ya es como que esas horas, ya de comunitario… Volver a retomar… querés volver a dejar horas libres para retomar y te faltan horas-médico, o sea, falta también personal como para que esas horas [comunitarias] no se pierdan […]. Por la cantidad de población que tenés, te están faltando horas-médico, horas de pediatría, entonces te dicen: “Bueno, esto es como la sábana corta”, sacás de un lado [para poner en el otro] (Dr. Bruno).

Así, la necesidad de hacer frente a una mayor demanda asistencial fue, en primer lugar, en detrimento del trabajo comunitario durante los meses de IRA, pero también de las consultas preventivas y los controles en consultorio, como veremos más adelante. Desde la Secretaría de Salud del municipio se recomienda a los CAPS que durante los meses de IRA dediquen todos sus recursos a reforzar la atención de la demanda espontánea, aun cuando ello implique cerrar las postas sanitarias y cancelar los talleres y otras actividades de prevención y promoción:

En la época de invierno quieren que no haya ninguna actividad comunitaria, que no haya talleres, que no haya postas, y solo atender la demanda, reforzar la demanda al máximo. No tiene mucho sentido. Incluso, en alguna época, la estrategia fue bajar la cantidad de turnos programados para solo atender demanda respiratoria (Dra. Teresa).

Susana, trabajadora social, también cuestiona la orientación de la política municipal:

En realidad, como que es la mirada de la Secretaría [de Salud], digamos; como poner todas las fichas en dar respuesta a la mayor demanda, que de verdad son los niños enfermos. Lo que pasa es que tenés una población que tiene que seguir haciéndose los controles […]. Hoy, el modelo que está es como mucha gente enferma, pero, digo, también está lo otro, que, si no, por esos meses se cierra y no tenés como ni dónde acompañar, digamos.

En una entrevista que realizamos en septiembre del año 2017 con la dirección del CAPS y una de las médicas generalistas, nos explicaron que los cambios en la distribución entre horas comunitarias y horas de atención de demanda espontánea se debían principalmente a la estacionalidad epidemiológica. Durante los meses de IRA, las horas comunitarias se suspendían y se retomaban en primavera:

Empezamos a retomar ahora que vienen, digo, los días más lindos. Las caminatas, los controles colectivos –les decimos nosotros–, los talleres. En época de epidemia, esto se anula bastante porque se aboca a la demanda, pero ahora ya terminamos la epidemia –le decimos la epidemia de IRA– y empezamos a hacer el trabajo nuevo…, a retomar los trabajos comunitarios en la comunidad (Dirección del CAPS).

Hasta hace unos años, se llevaban a cabo actividades comunitarias basadas en los ejes propios de la APS (salud de la mujer, adultos, niños) y otros vinculados con el territorio y la realidad sociosanitaria del barrio (salud socioambiental, juventudes) en las que participaban tanto los médicos generalistas como enfermeras, residentes y otros profesionales del equipo. Entre otras actividades, se organizaban caminatas grupales en el circuito aeróbico próximo al CAPS, jornadas de recolección de basura en determinadas cuadras, talleres de promoción de la salud en escuelas y otras instituciones del barrio, consultas colectivas sobre distintas problemáticas como hipertensión, diabetes o estimulación temprana y consejerías para el cese de tabaquismo, así como talleres y charlas sobre adicciones y suicidio adolescente. Las intervenciones se llevaban a cabo en el CAPS y en las postas, e incluso en las casas de algunos de los vecinos –es el caso de las charlas sobre la problemática del suicidio entre adolescentes y jóvenes[1]–. Natalia, enfermera, describe cómo estaban organizados por ejes y deja ver la nostalgia que le genera la pérdida de estos espacios de trabajo interdisciplinario:

Estábamos divididos por equipos, digamos. A veces, alguno formaba parte de más de un equipo, justamente por la transdisciplina –como trabajamos todos– y porque algunos trabajamos con niños, con adultos, con embarazadas… Pero, bueno, esto nos llevaba a poder priorizar los recursos en esas áreas donde por ahí veíamos que estaban como necesitando más atención o disposición de turnos. […] Hacíamos captación y seguimiento de las patologías crónicas de un adulto, actividades también de prevención, de promoción. Era tan lindo… (Natalia, enfermera).

Cuando comenzamos el trabajo de campo, en marzo del año 2019, en el CAPS solamente se mantenían los talleres semanales de métodos anticonceptivos e interrupción legal del embarazo (ILE) y las consultas colectivas de estimulación temprana. Los entrevistados coinciden en que, lamentablemente, las actividades de intervención interdisciplinarias vinculadas con los distintos ejes se fueron “diluyendo” ante los cambios en la demanda:

Antes, uno participaba de actividades en jardines o en otros efectores haciendo […] actividades grupales, trabajando con los chicos acerca de cuestiones de salud, de autocuidado; trabajando hábitos saludables, sobre todo. Y, bueno, esas cosas han ido, obviamente, quedando relegadas porque las necesidades pasan por otro lado (Dr. Luis).

Según este médico generalista, la estacionalidad en la organización de su trabajo se fue disipando y la posibilidad de dedicar horas al trabajo comunitario se fue perdiendo aun fuera de los meses de IRA. Lo que sí pueden retomar, pasada la época invernal, son los controles de salud en el CAPS:

En los últimos años, la variabilidad [estacional] ha disminuido; está, pero no es como antes, que uno…, no sé, decías: “Uy, vamos a aprovechar –ya cuando llegaba el calorcito– para volver a hacer alguna actividad grupal, o esto o lo otro, un taller”… Es como que la demanda de atención… Capaz, de control, ahí emergen más los controles. Entonces, es como que uno termina estando abocado a otro tipo de demanda, que no es la demanda espontánea, pero sí es la demanda “no, porque necesito el control porque me lo pidieron en el colegio” o “necesito hacerle el control al nene porque, si no, no puedo firmar la libreta de la Administración Nacional de la Seguridad Social (ANSES)” (Dr. Luis).

Según lo resalta la Dirección, el cambio fundamental en los últimos años no fue la disolución de los ejes, en sí mismos, como forma de organización en equipos interdisciplinarios y con objetivos en común, sino la disminución del trabajo comunitario que los ejes incluían. Ello debido, como vimos, a la mayor demanda asistencial en el CAPS y a la decisión centralizada desde la Secretaría de Salud del municipio, que se describe como un cambio “de paradigma”, “un cambio de política y salud”. Comparando la situación actual con la de hace algunos años, desde la Dirección nos explican que

había mucho trabajo comunitario y, ahora, la verdad [es] que hubo un cambio de paradigma a nivel central y se fueron como diluyendo ciertas cosas […]. Antes teníamos un bloque de horas comunitarias, que seguimos en las postas. Siguen en las postas el trabajo y esas conquistas, pero no tenés ese bloque de horas comunitarias… Sí la resi[dencia] lo tiene porque ya viene así de programa (Dirección del CAPS).

El trabajo de promoción de la salud se encuentra casi exclusivamente a cargo de los residentes, quienes, como parte de su formación en medicina general y en trabajo social, organizan actividades en el CAPS, en las postas y en diferentes organizaciones barriales. El Dr. Bruno describe más extensamente lo que significó en la práctica la “disolución” de los ejes en términos de horas comunitarias, con la pérdida del tiempo disponible para la planificación de actividades extramurales y talleres en el CAPS:

No es [una] disolución; en general, estamos con una idea homogénea de cómo trabajamos […]. Trabajamos más o menos de la misma manera, con los mismos programas, con el mismo tipo de formación. Lo que nos está costando es juntarnos para hacer algún programa en conjunto, es decir, algún taller, salir, digamos, al terreno, salir al campo, por decir, a hacer alguna visita […]. Antes había un grupo que se dedicaba a hacer el eje adulto; tenía horas comunitarias, tenía un momento [en el que] no se atendía y estabas acá o a un costadito planificando actividad para talleres, lo que sea […]. Era un horario que estaba fuera de la agenda y estaba reservado para planificar cosas en función de la comunidad o alguna actividad que [hicieras] acá en el centro. Eso se perdió porque la demanda también… (Dr. Bruno).

Frente al ideal del centro de salud como puerta de entrada al sistema sanitario, con gran poder de resolución de las necesidades concretas de la población no solo a través de la atención asistencial integral y longitudinal, sino también mediante la promoción y la prevención, los relatos del equipo muestran una situación en la que en el centro de salud “queda poquito” del trabajo comunitario de APS. En palabras del Dr. Luis, los médicos se han convertido en “máquinas asistenciales” con menor disponibilidad para implementar el trabajo extramural de prevención y promoción y afianzar el anclaje territorial del trabajo del equipo. En su caso particular, por ejemplo, cuando le preguntamos por las reformas recientes en una de las postas, él nos contestó que solo las conocía por fotos y por lo que le había comentado una de las enfermeras. Antes concurría a esa posta cuando se organizaban talleres, pero ahora “hace mucho que para el lado de [esa posta] no voy. Paso a veces, pero… Por eso también se perdieron estos grupos que se armaban. A veces, uno conocía otras postas cuando armaba las charlas” (Dr. Luis).

Como resume el Dr. Luis, sus posibilidades de recorrer las distintas partes del barrio y conocer sus problemáticas de primera mano son sumamente limitadas y “se extrañan”. De las áreas más alejadas de la posta que él coordina, ubicada del lado “mejor” del barrio, solo tiene una imagen reflejada por los pacientes a través del trabajo en el consultorio:

Betina: –¿Y el barrio cómo lo ves?
Dr. Luis: –Eh… El barrio lo veo menos, te lo resumo con eso […]. Uno está muy abocado a lo asistencial […]. Veo lo que llega [al consultorio], o sea, yo tengo una realidad reflejada del barrio. Pero sí…
Betina: –Claro, no caminás el barrio. Como nos decía una promotora, hay que caminar el barrio. ¿Ya no?
Dr. Luis: –No, no, eso se extraña, eso se extraña; eso, la verdad, sí, yo lo siento. Te permite estar mucho más cerca de la gente, ahí ves la realidad de las cosas.

Siguiendo a Gofin y Gofin (2007: 178), los servicios sanitarios con orientación comunitaria deben atender la salud de todos los miembros de la comunidad, “tanto de los que utilizan sus servicios como de los que no los utilizan”, mediante el trabajo extramural y la participación en actividades de promoción del cuidado y mejora de la salud de toda la población dentro de su área programática. Dada la mayor demanda de atención asistencial programada y espontánea en el CAPS, el trabajo de los médicos generalistas se ha ido centrando en la atención de las patologías de quienes logran acceder a los servicios de salud. Por ello perciben una distorsión de su trabajo respecto de su formación en medicina general para el trabajo en APS: “No estás haciendo medicina general, estás trabajando como clínico a destajo para tapar un malestar” (Dr. Bruno).

En paralelo, también se discontinuó el trabajo de odontología comunitaria infantil que se hacía en una de las postas, que luego requería seguimiento con turnos en el CAPS que, en algunos casos, no se efectivizaban por ausentismo. Las condiciones precarias de contratación de los odontólogos, ante la presión por una mayor productividad medida por turnos asignados y efectivizados en el CAPS, desincentivaron el trabajo en la posta, como lo explica la Dra. Teresa:

Odontología tiene una coordinación aparte [en el municipio]. Les piden horas de prevención, pero, en su momento, […] había que ocupar las horas del centro de salud más asistenciales, [lo] que era un tema más estadístico, de que si atienden poca gente empiezan a rajar odontólogos […]. El odontólogo responde al jefe de centro, pero también responde a su coordinador, y el coordinador le dice: “Mirá que están teniendo baja productividad, así que tenés que… En la ‘turnera’ tenés que superar con sobreturnos, que no tengas ausentes”, entonces, ahí […] te tienen que ver laburar; si no, te van a rajar.

Así como sucede con las horas comunitarias de los médicos generalistas, las horas de consultorio programado en el CAPS para controles de adultos y “niños sanos” también se encuentran dentro del escenario de suma cero porque la demanda espontánea “te come” (Dra. Teresa). La enfermera Natalia explica que, incluso, a veces tienen que recortar turnos de pediatría en época invernal “para poner en la demanda espontánea porque tenemos más chicos que vienen enfermos, que vienen con neumonía, bronquiolitis, crisis de asma…, y lo normal de todo el año…, ¿no?”. Según lo describe el Dr. Bruno, la relegación de los controles en los meses de mayor incidencia de las IRA, que se reorientan hacia las postas –que, como veremos, atienden en días y horarios muy restringidos–, generan “deudas” para los niños sanos mayores de dos años, que pueden llegar a quedar sin controles de salud por hasta tres años:

Te vas organizando en función de la demanda que haya en el momento. Ahora, por ejemplo, en la época de IRA, bueno, los consultorios de niño sano no se hacen más… o se deriva directamente a que saquen turno en las postas. Entonces, todo lo que es demanda, y quizás el pediatra que hacía control de niño sano en este horario esté haciendo un refuerzo de la demanda para atender de a dos [médicos] la demanda que venga de enfermedades respiratorias […]; por ejemplo, [niños] mayores de dos años, que quizás necesiten un control anual y vengan bien de peso y demás, bueno, [a] esos se los refiere a las postas; entonces, ahí uno después viene con la deuda [del] chico, que pasa dos, tres años [en los] que no se [lo] controla porque no consiguen turno (Dr. Bruno).

El Dr. Luis fue aún más contundente. De acuerdo con su testimonio, los controles en el centro de salud no se suspenden solamente durante la época en que aumentan los casos de IRA, sino que desde 2017 o 2018 se han suspendido permanentemente, por lo cual quedaron los niños mayores de dos años virtualmente “egresados” del sistema de salud público:

[En el CAPS] Se prioriza [el control de niños] de cero a dos años. El tema es que esos chicos [mayores de dos años] pasan a ser como egresados del sistema de salud […]. Son como medidas de emergencia, porque si vos disponés de este recurso humano y tenés una cantidad de chicos que siguen naciendo y todo, y tenés que elegir entre los de tres y cuatro o que tengan controles los recién nacidos o los bebés menores de un año, tiene lógica. Es lamentable, pero… (Dr. Luis).

Los controles de salud tienen que realizarse en las postas, donde la cantidad de turnos se encuentra muy limitada por la franja horaria de atención y el área geográfica de influencia. Solamente en algunos casos, y por interés de las madres de los niños mayores de dos años, los médicos se ponen a disposición para continuar el seguimiento de sus hijos en el CAPS, para lo que les garantizan un turno mediante una orden médica.

Los miembros del equipo de salud reconocen la lógica de priorizar lo urgente en un contexto de “sábana corta”. Pero, al mismo tiempo, apuntan a los riesgos que implica dejar a pacientes sanos sin turnos para el seguimiento de controles preventivos, no solo de niños, sino también de adultos. La Dra. Teresa lo ilustra con el ejemplo de una mujer que accede a un control de salud, pero que vuelve pasado el año con los estudios complementarios solicitados:

Vino al turno, y “te tenés que hacer este laboratorio, y esta mamografía y este pap, qué sé yo, y traé los resultados”. Y viene con un año de estos resultados, el año pasado alguien me los pidió. Es complejo, es como… Es eso: sentís que como actor de salud no estás haciendo nada.

El testimonio muestra cómo se utilizan ineficientemente los escasos turnos disponibles para controles y recursos para realizar los estudios complementarios y se genera frustración tanto para la paciente como para la médica, que, sin éxito, destinan tiempo y esfuerzo a un chequeo de rutina y, un año más tarde, deben volver a iniciar todo el procedimiento.

Los controles preventivos y el seguimiento de pacientes con patologías crónicas o discapacidades se sostienen en las postas, las cuales se mantienen abiertas durante todo el año por decisión de la dirección del CAPS y a pesar de las recomendaciones municipales. Allí se evita la demanda espontánea y, como lo señalamos, se organizan talleres y actividades comunitarias, principalmente a cargo de los residentes. Vemos, de este modo, el grado de autonomía en la organización del CAPS y de las postas a su cargo frente a la línea de política sanitaria promovida por el municipio, que recomienda cerrar las postas durante los meses de IRA:

Dra. Teresa: –La idea de ellos, del secretario nuevo de salud, es: en invierno se cierran las postas y atienden la demanda. Y [la dirección del CAPS] dice: “No, podemos tener las postas abiertas y mantener la demanda igual y responder a todo aquel que viene”. Y lo hacemos, de hecho.
Betina: –¿Y cómo dan abasto, cómo hacen?
Dra. Teresa: –Y… te quemás un poquito, sí, ¿no? Te quemás, obvio. Y a algunos les tendrás que decir que no, pero… A ver, no creo que queden miles de personas por fuera. No nos pasa a nosotros, [el CAPS] no trabaja de una manera en que la gente venga a las cinco de la mañana a hacer fila para conseguir un turno. No pasa eso. Lo que sí no tiene la gente es turnos programados, o sea, viene a buscar un turno para pediatría: “No, no hay. Vení el 15, que se abren las agendas”, y viene el 16 y no hay más.

Como lo explica la Dra. Teresa, tanto las decisiones municipales como las tomadas desde el CAPS tienen consecuencias sobre la organización y la accesibilidad a los servicios de salud, y, al mismo tiempo, sobre las tareas y condiciones laborales de los médicos, que terminan “quemados”.

Las postas también conservan cierto margen de autonomía para su organización interna. Cada una de ellas se encuentra bajo la coordinación de una médica o un médico generalista, quien puede tomar decisiones sobre su operatoria y actividades. Para algunos, es la oportunidad de acercar su labor a los ideales de la APS frente a las restricciones del trabajo en el CAPS que describimos. El Dr. Luis es contundente: “La posta es como mi espacio de resistencia, en el cual todavía tengo la bandera bien puesta, y, como coordino la posta, es como que tengo mi área de autonomía y ahí las reglas las manejo yo”. Una de las decisiones tomadas como coordinador de esa posta fue la de eliminar su área geográfica de influencia en la asignación de los turnos:

Con la secretaria […] de la posta […], acordamos y dijimos: “Bueno, dada la situación actual, cómo está todo, lamentablemente, abramos”, por más que sabíamos que se nos iba a desbandar. “Abramos”, y al que llegó a acceder al turno: “Disponemos de treinta turnos”, y, bueno, “[démoselos a] los que llegaron primero a acceder al turno, vengan de donde vengan, y no [nos pongamos] en ‘modo juez’: ‘No, vos vivís de acá para allá’”. Porque [detrás] de cada persona tenés toda una historia de todos los lugares [por los] que vino rebotando, [en los] que no pudo acceder a un turno (Dr. Luis).

Cada una de las postas que dependen del CAPS fueron ubicadas en las zonas del barrio más vulnerables y más alejadas del centro de salud, con su área geográfica de influencia específica. Este emplazamiento “lo más cerca posible de donde la gente vive” (OPS, 2007: 12) tiene por objetivo garantizar un acceso equitativo a los servicios de salud y desarrollar lazos de confianza y participación social. Ahora bien, esta posta en particular se encuentra ubicada en una zona residencial relativamente favorecida y cercana al CAPS, por lo que actualmente la división por áreas de influencia podría convertirse en una barrera para la atención de niños sanos que viven fuera de ella y tampoco pueden acceder al CAPS para sus controles preventivos por falta de turnos

porque primero era: “Bueno, no, les damos el turno a los que vivan de la ruta para allá”, porque, justamente, cada posta tiene su área programática. El tema es que el centro de salud abarca un área, que estarían afuera las postas, ¿no? Y después de los dos años, acá [en el CAPS] ya no se dan turnos de pediatría (Dr. Luis).

En las postas, los turnos se otorgan una vez por mes de forma presencial para evitar los olvidos e inasistencias. Los niños que logran acceder a los turnos para una consulta, que se efectiviza dentro del mes en que fue solicitada, tienen sus controles de salud al día y sus libretas firmadas para que sus padres puedan cobrar planes sociales y asignaciones. Sin embargo, “cuando empieza a hervir la demanda” (Dra. Teresa) para la firma de los certificados escolares, aptos físicos o libretas para cobrar las asignaciones y planes sociales, tienen que organizar los llamados “operativos” en el centro de salud y días destinados a ese fin en las postas, como veremos en la siguiente sección.

Cambios en las necesidades y demandas en un contexto de crisis socioeconómica

Al describir los cambios en la atención del CAPS en los últimos años, la palabra desborde aparece reiteradamente en los testimonios de los entrevistados del equipo de salud. Como vimos, por un lado, refieren el “desborde asistencial” al que se encuentran abocados ante la mayor demanda en el CAPS, una problemática común a lo observado en otros de estudios de caso en CAPS del país (Mansilla, 2008), pero que adquiere su especificidad en el contexto local y el momento en el que realizamos nuestro estudio. Las trabajadoras sociales y enfermeras, por otro lado, refieren el “desborde familiar” en el que se encuentra parte de la población y cómo repercute en su salud. Notan que algunas problemáticas sociales se han generalizado y agudizado: la conformación de hogares extendidos incorporando a familiares que no pueden sostener su vivienda, familias que viven en situación de hacinamiento, adultos que deben cumplir largas jornadas laborales fuera del hogar y dejan a los niños sin cuidado parental o de otro adulto responsable, situaciones de abuso y de violencia de género y familiar, mujeres solas con numerosos hijos a cargo en situaciones de alta vulnerabilidad socioeconómica y, sobre todo, la inseguridad alimentaria, la disminución de los ingresos familiares y la pérdida de puestos de trabajo. Estas condiciones de vida han producido cambios en los cuadros de salud que ven en el CAPS, incluidos recaídas y el agravamiento de condiciones crónicas:

El deterioro de la salud…, porque lo que vemos mucho también en la demanda espontánea es gente que está teniendo recaídas en las enfermedades o picos de presión. Todas, cosas producto de no poder tomar los remedios, de no poder comer lo que necesitan comer, de muchas cuestiones también de crisis, trastornos de ansiedad, y pánico y pérdida de trabajo, violencia […]. Todo el combo que trae no poder tomarte la medicación, quedarte sin trabajo, no poder comer bien (Natalia, enfermera).

Las condiciones de vida deterioradas tienen su impacto en la salud mental y la emocional de las personas que recurren al CAPS: “La gente viene como mucho más exaltada, mucho más demandante, mucho más desbordada” (Susana, trabajadora social). Los profesionales notan una mayor cantidad de adultos que se acercan con trastornos de ansiedad, depresión y abuso de sustancias al ver su capacidad de subsistencia seriamente comprometida. Como muestran los datos del Observatorio de la Deuda Social (ODSA, 2019c: 9), entre 2010 y 2018, la población de aglomerados urbanos argentinos que percibe ingresos por debajo de la línea de pobreza sufrió el doble de sintomatología ansiosa y depresiva que la población no pobre. En el CAPS, estas problemáticas son a veces abordadas por los médicos generalistas durante la consulta, recetando ansiolíticos a pacientes a los que atienden hace un tiempo y en situaciones puntuales o bien abordando problemáticas de consumo desde la perspectiva de reducción de riesgos y daños. Los dos psicólogos no dan abasto –uno de ellos, incluso, estuvo con licencia por un tiempo prolongado sin ser reemplazado– y atienden los cuadros más complejos o a quienes se acercan, por recomendación de su médico generalista, en la franja horaria semanal de admisión sin turno programado. A algunos pacientes se los tendría que derivar al único centro de salud municipal que cuenta con un equipo de salud mental que incluye psiquiatría. No obstante, como abordaremos con mayor detalle en el capítulo 5, tanto en el CAPS como en el otro efector el tratamiento es de muy difícil acceso debido a la saturación de turnos, lo que hace virtualmente imposible cubrir la demanda de admisión y seguimiento de los pacientes que requieren asistencia psicológica o psiquiátrica. Asimismo, los pacientes que han podido acceder a la atención psiquiátrica se encuentran empadronados para recibir su medicación en el establecimiento de salud municipal. Ellos podrían encontrarse estabilizados hasta su control anual, pero, debido a los faltantes de psicofármacos y a la ausencia de una guardia psiquiátrica hospitalaria en el municipio, en algunos casos sus cuadros se agravan y acuden descompensados al CAPS. Las trabajadoras sociales colaboran en el abordaje de estos pacientes.

Por otra parte, entre las tareas propias de las trabajadoras sociales como parte de los equipos interdisciplinarios de APS se encuentran tanto el trabajo asistencial como el de prevención, anticipación y diseño de programas de intervención, así como actividades de educación para la salud, investigación y docencia, entre muchas otras iniciativas que tienen por objetivo mejorar la calidad de vida de la población y promover el autocuidado (Castillo Charfolet y Abad González, 1991; Abreu Velázquez y Mahtani Chugani, 2018). Como lo señalamos en la sección anterior, las trabajadoras sociales del CAPS, al igual que los médicos generalistas, se ven desbordadas por sus tareas asistenciales y de acompañamiento, en detrimento de la captación y el seguimiento de familias en riesgo y el trabajo territorial y de promoción. Su rol actualmente se ve más bien reducido al de escuchar las demandas, gestionar los recursos y asesorar sobre los servicios sociales. Como lo describe Susana, parte de su área programática históricamente estuvo conformada por familias en situación de pobreza estructural a las que brindaban su asistencia. No obstante, en los últimos años, ante la masiva pérdida de puestos de trabajo y fuentes de ingresos, fueron aumentando también las demandas de acceso a los efectores públicos y a planes sociales por parte de otros sectores de la clase trabajadora que antes estaban integrados al mercado de trabajo formal:

Yo hace ocho años que estoy [en el CAPS], y tenés como una población o cierta zona del barrio donde [se] vive […] una situación de vulnerabilidad y, no sé, pobreza estructural, podríamos decirle, de años, pero este último tiempo se sumó un montón de gente que no era parte de esa población y viene con otras demandas […]. Me acuerdo, una vuelta, [de] que atendí una familia… [Trabajaban en] una fábrica, [una] pareja, y se habían quedado los dos sin trabajo…, como que te llegó el telegrama ayer y hoy viniste totalmente desbordado, como qué recursos, qué plan, qué [hay]… (Susana, trabajadora social).

Susana explica que aumentó la demanda de acceso a programas habitacionales, de asistencia alimentaria y de transferencias monetarias por parte de quienes perdieron su trabajo formal y, también, de trabajadores que vieron su poder adquisitivo fuertemente disminuido[2]. Ellos se encuentran con dificultades para acceder a los programas que, en principio, están destinados a desocupados y trabajadores no registrados:

Les piden, por lo general, la negativa de ANSES, que certifica que no tienen un trabajo estable, digamos. Pero es todo un tema porque la verdad [es] que, en estos últimos años, mucha gente con un trabajo estable, por decirlo de alguna manera, también solicitaba […] acceder. Digo, una persona que tiene cuatro pibes y gana $ 15.000 es […] obvio que no puede […] cubrir, y muchos hasta pagando un alquiler […]. Mucha gente de PAMI también, solicitando […] la asistencia alimentaria, viste, es como… […] Tampoco tiene garantizada ni siquiera […] la alimentación. Entonces, es como que estos últimos años fue como una cuestión ahí como de mucha demanda y como de poca respuesta, digamos, a la demanda de las familias (Susana, trabajadora social).

Ante los cambios en las demandas que reciben en el CAPS, las trabajadoras sociales habilitan un espacio de escucha y acompañamiento más allá de la gestión de recursos que efectivamente pueden realizar para las familias que se acercan a solicitar ayuda:

Lo que se abre es más un espacio de escucha, que no tiene que ver ni con la psicología ni con la gestión puramente del recurso […], es una actitud como más de escucha. Nosotros no estamos para resolver […], ni siquiera el caso más social del mundo […] vamos a resolver, digamos: podemos como acompañar. Primero, escuchar, acompañar y articular todas las vías que tengamos como disponibles, sin generar ninguna expectativa de “te vamos a conseguir un laburo”, “te vamos a conseguir una casa”, porque, digo, la gente viene con: “Bueno, ¿qué me vas a dar?”. Entonces, digo, me parece que primero [tenemos que] escuchar […] y acompañar (Susana, trabajadora social).

Desde el municipio y el CAPS se busca responder a la gran demanda de controles de salud obligatorios, producto de, por un lado, la mayor necesidad de asignaciones no retributivas y programas sociales (Asignación Universal por Hijo [AUH], Asignación por Embarazo para Protección Social, cooperativas de trabajo, Hacemos Futuro) que requieren de firmas de libretas y certificados y, por el otro, la escasa disponibilidad de atención programada para controles de salud. En los momentos de alta demanda de firmas, como suelen serlo el inicio del ciclo lectivo para los certificados escolares o las fechas límites para la entrega de libretas para cobros por la ANSES, la falta de disponibilidad de turnos para controles de salud se vuelve crítica:

Así como la AUH, para que la cobren, tiene que estar firmada por el centro de salud y por la escuela –como que garantizás que el chico tuvo acceso a un control de salud, a un abordaje integral de su salud y una educación, digamos, para que le demos dos mangos y que con eso mejore su vida–, bueno, al que está en la cooperativa se le pide un examen de salud anual. Claro, te vienen diez trabajadores: “Ya, ya, ya porque la ANSES me lo pide para el lunes y yo aparte tengo que laburar y tengo que ir a buscar a los chicos a la escuela” (Dra. Teresa).

Para descomprimir estas situaciones que, en términos operativos, son urgentes se organizan días de controles y vacunación en los que

se los pesa, se los mide, se les toma la presión, se ve si tienen algún problema en particular de salud [y se trata] de darles las derivaciones correspondientes y se les aclara que se les firman todos los papeles [pero] que el próximo control sí o sí es por consultorio, con un mayor detenimiento (Úrsula, enfermera).

Estos “operativos” se programan según la demanda, es decir, una vez detectada la necesidad por la falta de turnos programados para control. En uno de los operativos, por ejemplo, se otorgaron 72 turnos a niños y adolescentes de entre 3 y 18 años sin una patología. En algunas de las postas también se realizan operativos, más acotados, pero más frecuentes (por ejemplo, una vez por mes). Otras veces, la iniciativa se enmarca en un programa municipal y se instalan en las plazas del barrio móviles de salud y zoonosis y stands para realizar trámites de otras áreas municipales. En esas oportunidades, el centro de salud también realiza los controles y completa el calendario de vacunación obligatorio.

De este modo, la agenda del CAPS y de las postas se va acomodando a las necesidades de la población, para lo que hay que derivar ocasionalmente horas de trabajo de los médicos y enfermeras hacia los operativos. Como advierte Goldschmit (2018: 20), el establecimiento de condicionalidades en salud por parte de programas sociales y prestaciones de la seguridad social suele provocar un incremento en la demanda de los servicios de salud, y es estratégica la coordinación multisectorial para fortalecer la atención en aquellas localidades con una numerosa población de destinatarios. Desde el Ministerio de Salud de la Nación se afirma que los establecimientos y equipos de salud son los “principales responsables de la provisión de los servicios” que forman parte de la integración de los programas sociales, pero, al mismo tiempo, se reconoce que lograr solidez institucional en dicha articulación continúa siendo un desafío (MSAL, 2013b: 6, 11). En la práctica, los profesionales de la salud se encuentran posicionados como implementadores, ya que son ellos quienes “deben hacer que la política funcione en el terreno de la realidad” (Migdal, 2011: 108) y, en consecuencia, tienen que hacer frente a los problemas que los objetivos y requisitos oficialmente establecidos les traen en su día a día laboral. Por ejemplo, ante la necesidad de firmar las libretas de la AUH, algunas madres concurren al operativo que organiza el CAPS sin sus hijos, lo que genera una tensión alrededor de su estatus de control de salud y el hecho de convertirse en un mero acto burocrático: “Hay gente que viene a firmar las libretas, que decís: ‘Bueno, es un control de salud’, le ponés las vacunas. ‘¿Y el paciente?’ ‘Ah, está en casa. Era para firmar…’” (Dr. Bruno).

En el caso de los trabajadores de las cooperativas que deben presentar un certificado médico de control anual para el cobro de planes sociales, la firma de libretas sanitarias podría constituirse en una oportunidad para el equipo de salud de captar un grupo poblacional, el de los adultos jóvenes que trabajan, que es difícil que se acerque a los servicios de salud para controles. La tensión para los médicos entre firmar la libreta como un trámite y tratar a los jóvenes como sujetos de salud mediante una atención integral vuelve a plantear el interrogante sobre qué rol terminan cumpliendo los médicos generalistas ante las exigencias de certificación de los programas y planes:

Empieza a surgir un ‘bueno, ¿se lo firmamos, no se lo firmamos?’. Yo el otro día me calenté y dije: ‘La verdad es que es la gente con la que siempre queremos trabajar’. Ya que les exigen eso, que les den el día y que vengan al control y abordemos la problemática. ¿Y qué les vas a cambiar? No sé si les vamos a cambiar algo, pero si les firmo un papel, ¿para qué estudié? O sea, no entiendo; o sea, ¿para qué hacés APS? (Dra. Teresa).

Las contradicciones que experimentan los médicos no son algo particular ni extraordinario de este CAPS. Ambort y Straschnoy (2018), cuando retoman a Garcés (2015), explicitan que los agentes comprenden las contraprestaciones –como el control de salud y la vacunación– dentro de una lógica de derecho a la asistencia donde se mezclan prescripciones normativas sobre el derecho a la salud con una idea de asistencia a las poblaciones objetivo. Asimismo, la penalidad por no cumplir con las condicionalidades en salud probablemente agravaría las condiciones de vulnerabilidad de la población receptora, lo que entra en conflicto con la perspectiva de aseguramiento de derechos (Goldschmit, 2018: 20). Así, en la práctica de los operativos, los médicos se encuentran en un constante dilema entre firmar libretas sin poder hacer un control de salud exhaustivo en un espacio y tiempo adecuados o no hacerlo y perjudicar a los beneficiarios que necesitan la asignación monetaria:

Esta semana fue la discusión, entre ‘no hay turnos para libretas’, ‘firmemos libretas’, bueno, ‘firmémoselas, la gente necesita los dos mangos’. Ya sé que los necesita, y no soy yo quien deba poner la barrera, o sea, ‘no, no te la firmo porque tus hijos no tienen control’, entonces no cobran, entonces empeoró su vida. ‘Bueno, te la firmo, andá y cobrá.’ ¿Y qué le mejoré? O sea, yo, ¿para qué estoy ahí en el medio? Sacame del medio, que sea algo entre el Estado y la gente. O sea, ¿para qué me ponés a mí como actor si no puedo cumplir con un trabajo? Solo te firmo y te sello, pero no hice nada en realidad, no vale nada ese sello (Dra. Teresa).

Siguiendo a Moro (2015: 70), la definición de actores en salud refiere tanto a personas como a colectivos o grupos sociales, pero incluye necesariamente “ciertos atributos y recursos estratégicos que les permiten tener capacidad de incidir o influir en las políticas”. Es decir, la capacidad de ser agentes de cambio trabajando en APS depende en gran parte de los recursos disponibles. Los operativos, como vimos, podrían constituirse en potenciales instancias de captación de una población que habitualmente no concurre al CAPS para que accedan a una atención integral y sostenida en el tiempo o para favorecer el acceso a un control de salud “verdadero” de quienes lo solicitan, pero no pueden efectivizarlo cuando la “turnera” está saturada o “bloqueada” para destinar el recurso médico a la demanda espontánea. Pero –como lo sostiene la Dra. Teresa–, al incorporarse las condicionalidades en salud sin los recursos profesionales suficientes para su implementación, su agencia para intervenir en esta dirección se ve disminuida. En los operativos, los médicos generalistas no se reconocen como actores “haciendo algo” o “mejorando” la vida de los pacientes. Por el contrario, se pone en evidencia su incapacidad resolutiva en función de las metas de APS y su formación en medicina general cuando participan de jornadas que buscan suplir la enorme falta de turnos para controles de salud. En el mismo sentido, el Dr. Luis comenta que los operativos, al no ser verdaderos controles de salud, contradicen su formación en medicina general y tienen un efecto negativo sobre qué es lo que se está comunicando a los pacientes que constituye un control de salud. Para resolver este conflicto, afirma que él decide “participar del operativo de una manera diferente” y dedicarle 20 minutos a cada paciente, como lo haría en un turno programado, aunque ello le implique prolongar su jornada laboral o atender a menos pacientes que el resto de los médicos que participan de la jornada. Esta decisión, nuevamente, muestra los márgenes de autonomía y las prácticas de resistencia al interior del equipo de salud:

[El operativo] va como en detrimento de todos mis principios. […] A mí, algo que me molesta […] es… No puedo ser hipócrita con la gente. […] No existe dentro de mis bases, entonces, no puedo reproducir cosas que, desde mi punto de vista, son hipócritas. Entonces, cuando a mí me han asignado capaz un operativo acá, en el centro de salud, de firma de libretas, para mí era… Me ponían 15 y, bueno, para mí eran 15 controles de salud como se los hago a cualquier otro chico que viene con un turno programado conmigo. Porque no es “ah, respira, sí, pesa tanto, mide tanto, dame la libreta, listo, chau, nos vemos el año que viene”. Eso es mentirle a la gente en la cara, desde mi punto de vista; es hacerle creer que el chico está controlado. Esos chicos no están controlados, no tienen un seguimiento (Dr. Luis).

Como vemos a través de las entrevistas, el equipo de salud adopta una actitud militante como trabajadores del sector público. Mientras que por una mayor cantidad de población sin cobertura que busca atenderse en el CAPS se configura una sobrecarga en la atención asistencial, y por la crisis socioeconómica que sufren los pacientes se deterioran sus condiciones de vida, se agravan los cuadros clínicos y cambian las necesidades de la población, los médicos, por su parte, buscan responder con su trabajo a dichas mayores y nuevas demandas y, al mismo tiempo, mantener ciertos estándares propios de su formación. A pesar de su esfuerzo, su rol como médicos generalistas que trabajan en APS se ve distorsionado por el ritmo y las tareas del trabajo diario. Un ejemplo de ello son los controles de salud mediante los operativos y cómo se llevan a cabo. Por otra parte, el esfuerzo mancomunado del equipo para sostener el trabajo en las postas de manera continua a lo largo del año muestra su compromiso para poder garantizar, con los insuficientes recursos profesionales disponibles y las demás restricciones señaladas, el derecho a la continuidad y la integralidad de la atención de grupos que quedarían excluidos.

El equipo de salud tiene conciencia de que, en un contexto de escasos recursos, debe suspender algunas iniciativas propias del trabajo en APS. Pero, al mismo tiempo, la decisión de priorizar lo urgente y a la población con mayores riesgo sanitario o vulnerabilidad social conlleva un dilema ético-profesional complejo de resolver. En el caso de los médicos, los lleva a contraponer sus valores e ideales de intervención con las posibilidades de trabajo concretas y en un contexto macrosocial muy complejo, que los excede como actores en salud. En este sentido, el Dr. Luis refiere la necesidad de construir un espacio de reflexión colectiva y de “catarsis” para el equipo, más allá de los diálogos informales que se generan sobre la dinámica de trabajo en la que están inmersos:

Esto no es de un día para otro, está –como decía– influenciado por un montón de factores; el punto es, a largo plazo, qué tipo de atención a uno le gustaría dar […]. Nos faltan, como equipo, espacios de intercambio. Sea hasta para hacer catarsis, pero también lo necesitamos. Entonces, a veces queda en algún comentario de pasillo, en algún ratito de almuerzo, que uno trata de bajar un poco la carga, porque uno […] trabaja con situaciones muy complejas. Y también uno es sensible a lo que pasa: yo creo que […] estar trabajando en atención primaria te requiere estar predispuesto a determinadas cosas; no me parece que la atención primaria sea para cualquiera, así como el hospital no me parece que sea para cualquiera y, por eso, cada uno decide en qué lugar trabajar (Dr. Luis).

La salud materno-infantil como prioridad de salud pública

Tras la crisis del año 2001, en Argentina hubo un fuerte deterioro de los indicadores laborales, socioeconómicos y de salud de la población que incluyó el aumento de las tasas de mortalidad materna e infantil en los años 2002 y 2003 (MSAL, 2012: 5; 2013b: 5). En este contexto, el Plan Nacer se instrumentó en el año 2004 en las provincias del Noreste Argentino (NEA) y el Noroeste Argentino (NOA) y se extendió en 2007 a todo el país (MSAL, 2013b). Su objetivo era “disminuir el componente sanitario de la morbimortalidad materno-infantil” fortaleciendo el subsector público y, en particular, el primer nivel de atención de la salud a través de una serie de prestaciones altamente costo-efectivas por nomenclador y la implementación de un mecanismo de pagos por desempeño sanitario (Goldschmit, 2018: 3)[3]. Entre las metas sanitarias (o trazadoras) del programa se encuentran la atención temprana y el seguimiento del embarazo, el cuidado neonatal, el seguimiento de niños sanos (incluida la equidad intraprovincial), la cobertura de vacunas, etc. (MSAL, 2013a). Su impacto fue relativamente inmediato, ya que redujo la tasa de mortalidad infantil entre 2005 y 2010 un 17 % a nivel nacional y un 24 % en las provincias del norte, y la brecha entre ambas, un 48 % (MSAL, 2012: 6). Como vimos en el capítulo 2, tras esta primera experiencia evaluada como exitosa, el plan amplió la atención incorporando cardiopatías congénitas y embarazos de alto riesgo junto con servicios de neonatología de alta complejidad y, mediante el Programa Sumar, a niños y adolescentes de hasta 19 años y mujeres y hombres hasta los 64 años. Asimismo, se pasó incremental y gradualmente a un esquema de cofinanciamiento entre la nación y las provincias, dentro del cual estas últimas se comprometieron a no reemplazar sus fondos por los recursos públicos provinciales previamente invertidos en salud (Goldschmit, 2018). Desde las provincias se transfieren a los efectores pagos por prestación susceptibles de ser utilizados en rubros preacordados según metas provinciales (por ejemplo, incentivos y contratación de personal, insumos, mantenimiento) (Goldschmit, 2018: 5). El Plan Nacer/Programa Sumar constituye así una fuente de financiamiento complementaria que busca influir mediante incentivos monetarios y no monetarios en el comportamiento de los equipos de salud (MSAL, 2013b: 6).

Desde el año 2009, el Plan Nacer/Programa Sumar se vinculó a la AUH, un programa que se inserta en una nueva lógica de gestión de las políticas públicas (Goldschmit, 2018). Por un lado, en tanto transferencia monetaria, se aleja de las transferencias de bienes en especie vigentes hasta el momento. Y, por otro, es una forma de transferencia semicondicionada, ya que retiene el 20 % de la asignación hasta la comprobación del cumplimiento de los requisitos. Asimismo, incorpora las condicionalidades en salud y educación con el objetivo de detener la transmisión intergeneracional de la pobreza, promover el bienestar psicofísico de la población e inducir el registro de los nacimientos y la acreditación de la identidad mediante el documento nacional de identidad (DNI) (Goldschmit, 2018: 3)[4]. Según el Ministerio de Salud, el Plan Nacer/Programa Sumar, junto con la AUH y la Asignación por Embarazo, pasaron a conformar una estrategia integrada de protección social que “impacta en el acceso y los cuidados de la salud” de las mujeres en edad reproductiva y la población neonatal e infantil (MSAL, 2012: 6).

Según los entrevistados, el área de salud materno-infantil y de salud de la mujer del CAPS cuenta con los recursos necesarios para el trabajo asistencial y, también, el de prevención y promoción. El equipo en el CAPS que trabaja en esta área se encuentra conformado por tres obstétricas que trabajan en colaboración con una ginecóloga, cuatro médicos generalistas, los residentes de medicina general, las enfermeras y la encargada de la farmacia. Se realizan el control del embarazo hasta las 32 semanas y las pruebas de Papanicolaou por demanda espontánea y mediante atención programada y colposcopías programadas con la ginecóloga.

Respecto de la salud perinatal, buscan captar a las embarazadas precozmente y tener el primer control antes de las 12 semanas, y ya durante ese primer control del embarazo –con test positivo realizado en el CAPS o en su casa– incorporan a las mujeres al Plan Sumar para que ellas puedan solicitar la Asignación por Embarazo en la ANSES. Durante aproximadamente tres cuartas partes del embarazo, el control se realiza en el mismo CAPS con prioridad en la asignación de turnos y sobreturnos y sin necesidad de concurrir a otros efectores para exámenes de rutina como las ecografías y los análisis de sangre. El municipio cuenta con un ecógrafo y una técnica de laboratorio que visitan el CAPS una vez por semana y entregan sus resultados en línea vía la historia clínica electrónica (HCE). Para exámenes de mayor complejidad, como el scan fetal, desde el CAPS se deriva a las pacientes al segundo nivel de atención y se programa un turno con meses de anticipación. Los resultados también son accesibles en línea para el equipo de salud.

En caso de ausentarse la paciente embarazada a un turno programado, una obstétrica (anteriormente, las promotoras de salud) busca reprogramar el control dentro de la misma semana, o la siguiente, para asegurar su seguimiento[5]. Puede ocurrir que ya no sigan controlando el embarazo en el CAPS, sino en otro efector, pero “tratamos, por ahí, de asegurarnos a ver qué es lo que pasa” (Tamara, obstétrica). Luego, al cumplirse las 32 semanas de embarazo, las pacientes se derivan al hospital municipal de referencia o bien a uno provincial (según su preferencia) para cumplir allí con los últimos controles, el monitoreo y el parto. Después del parto, las pacientes y sus bebés vuelven a atenderse en el CAPS con un turno programado a los siete días del nacimiento y continúan con los controles preventivos hasta los dos años de edad del niño, que incluyen la provisión de 2 kilos de leche de fórmula por mes.

Asimismo, las obstétricas están a cargo del curso de preparto para mujeres embarazadas, que fue recientemente restituido cuando sumaron una tercera obstétrica al equipo, dado que, cuando una de ellas estuvo ausente por licencia, entre dos no pudieron sostenerlo: “Te come mucho el tema de la atención y no tenés tiempo como para poder abrir otros espacios” (Tamara, obstétrica). Ahora, este taller se realiza en un nuevo espacio amplio del CAPS, con calefacción y refrigeración, que se utiliza como salón de usos múltiples (SUM). Este espacio significa una gran ventaja de accesibilidad respecto del polideportivo municipal donde se realizaban los cursos de preparto anteriormente[6]. Aun así, la participación de las mujeres se reduce en los meses más fríos y se reaviva en primavera, probablemente por no contar con movilidad propia.

La reincorporación de una tercera obstétrica, además, les permitió ampliar la atención hacia la planificación familiar y la salud sexual y reproductiva: “Como ya por ahí está un poco más cubierto obstetricia, abrimos más salud de la mujer” (Tamara, obstétrica). Dentro de lo que se considera salud de la mujer se incluyen el programa de virus de inmunodeficiencia humana (VIH) e infecciones de transmisión sexual (ITS) –aunque en el CAPS se atienden mayormente casos de sífilis– y el programa de salud sexual y reproductiva, que promueve la planificación familiar y provee métodos anticonceptivos. Asimismo, entre las actividades de promoción de la salud de la mujer se organizan talleres sobre métodos anticonceptivos y violencia de género en las postas y talleres de formación de promotoras de salud sexual en el bachillerato popular del barrio. Se conformaron, además, una red de referentes barriales para el acompañamiento de víctimas de violencia de género que se reúne todas las semanas en una de las postas y un espacio semanal de consulta en el CAPS sobre ILE. Este último se encuentra a cargo de médicos residentes, trabajadoras sociales y una médica generalista. Se trata de un espacio de consejería, información y acompañamiento de las pacientes en la toma de decisión y el proceso de interrupción del embarazo. Allí se atienden consultas espontáneas y se deriva a las pacientes que llegan angustiadas al primer control prenatal.

En suma, la evaluación que hacen del funcionamiento del eje tanto la obstétrica como la enfermera entrevistadas es muy positiva, pero hay que tener en cuenta que dicho eje se ve fortalecido por los recursos propios del CAPS en articulación con otros servicios del municipio. Entre estos últimos se encuentran el laboratorio y el ecógrafo ambulantes, la provisión de leche para los bebés y las compras ante faltantes de métodos anticonceptivos provenientes de programas provinciales y nacionales. Del municipio reciben también los reportes de serologías positivas para citar y seguir a los pacientes desde el CAPS dentro del programa de VIH e ITS, así como los reportes de nacimientos dentro de su área programática para captar y hacer los controles de los recién nacidos. Por último, el municipio implementó la HCE unificada entre los efectores públicos municipales, evaluada por el equipo de salud como un excelente recurso que mejora la comunicación, permite tomar decisiones más rápidamente, simplifica el recorrido de los pacientes por el sistema de salud y facilita su adherencia a tratamientos y controles. La HCE permite atender en el CAPS a pacientes ajenos al barrio contando con la información necesaria para proveerles su medicación, vacunación o el seguimiento de sus patologías. En pacientes del programa de salud sexual y reproductiva, las entregas de su método anticonceptivo quedan registradas, lo que permite controlar su adherencia y, después de tres meses sin retiros, exigir una nueva consulta para continuar recibiéndolo. Durante los operativos, la HCE posibilita agilizar los controles del carnet de vacunación, así como identificar pacientes dentro de la población de riesgo para vacunarlos sin necesidad de una orden médica, lo que descomprime la demanda en consultorio, de por sí saturada. Durante el embarazo, el posparto y los controles de bebés menores de dos años, la HCE permite identificar inmediatamente a quienes han faltado a algún control y reprogramar su cita por ventanilla, sin necesidad de que la obstétrica o la promotora llamen o visiten en su domicilio a la paciente:

Las administrativas tienen como un poco más de… “aceite” en eso y lo pueden hacer. O sea, es como que llegan más rápido ellas, a veces, que nosotras. Hay veces [en] que yo tengo una paciente ausente, vengo mañana para querer llamarla y reprogramar[le la cita] y ya [la] reprogramaron las chicas porque pasó por ventanilla antes, o porque trajo al bebé a vacunarlo o porque vino por guardia (Tamara, obstétrica).

Al mismo tiempo, la HCE facilita la captación de un creciente número de pacientes con sífilis, que deben tratarse tanto ellas como sus parejas. El mayor seguimiento de estas pacientes hasta completar las tres dosis necesarias de penicilina reduce el riesgo de contagio y reinfecciones y previene la transmisión perinatal de sífilis congénita:

Nosotros podemos dejar un mensaje; por ejemplo, acá, en el sistema, yo dejo: “Paciente con VDRL positiva, sífilis positiva, que no vino a su control”. Entonces, [a] cualquier persona que ponga el documento de esa paciente [le] va a saltar ese cartel que yo hice. Entonces, aparece […] en ventanilla, y dice: “Citar paciente”, o “Paciente que es sífilis positiva, darle un turno”, por ejemplo, ¿no? Y, bueno, cualquiera que ingresa el documento de esa paciente, inmediatamente ya la captamos (Tamara, obstétrica).

Son varios los autores que destacan que la introducción de las nuevas tecnologías de información y comunicación puede mejorar la atención primaria de la salud al disminuir las barreras burocráticas y permitir avanzar en la articulación entre niveles de atención y tomas de decisiones clínicas más informadas (Palomo et al., 2012). En el caso estudiado, y según la perspectiva de las profesionales de la salud que allí trabajan, la HCE claramente ha mejorado la atención en el CAPS y el trabajo en red con otros efectores del municipio del segundo nivel de atención (este tema se desarrolla en el capítulo 5). A ello se suman mejoras en el funcionamiento del hospital municipal materno-infantil inaugurado hace pocos años, a donde derivan con turno a las pacientes embarazadas para exámenes de mayor complejidad y para el seguimiento de los embarazos de alto riesgo:

Tienen […] más camas y tienen más lugar y, además, también han aumentado la cantidad de médicos que hacen alto riesgo, entonces ya tienen […] más especialistas y hacen […] otro tipo de controles que, antes, nosotros no podíamos derivar porque no tenían alto riesgo ahí. Ahora ya lo están pudiendo hacer, o sea, ahora ya hay muchas pacientes de alto riesgo que nosotros derivamos a nuestro hospital porque ya […] tienen cómo sostenerlo (Tamara, obstétrica).

Cuentan también con una agenda abierta de turnos en el hospital provincial para derivar los partos de mujeres que así lo prefieran y para embarazos de alto riesgo o patologías cervical o mamaria, que antes no se atendían en el hospital municipal de referencia. “La conexión con el hospital [provincial] es bastante más fluida que antes. Antes era más difícil”, explica Tamara. Todos los factores que describimos en esta sección favorecen la integralidad, la continuidad, la coordinación y la captación en el área de salud materno-infantil y demuestran la importancia de las prioridades políticas de inversión en salud.


  1. Al elevarse los casos de suicidios en el barrio se identificó su vinculación con autolesiones y problemáticas de consumo entre adolescentes que concurrían a una misma escuela y residían en unas pocas cuadras. Se conformó entonces una red a nivel municipal para abordar los suicidios y la prevención de adicciones en adolescentes, de la que participaron un psicólogo, una universidad privada, organizaciones barriales y miembros del CAPS.
  2. La gestión de recursos habitacionales está a cargo de los agentes territoriales contratados por el municipio y no de las trabajadoras sociales del CAPS. Los agentes territoriales dependen del área de desarrollo social.
  3. El financiamiento lo proveyó el Banco Mundial y lo administró el Gobierno nacional, que transfirió a las provincias un 60 % de los fondos por inscripción de la población beneficiaria al programa y el 40 % restante, a partir del cumplimiento de las metas sanitarias (o trazadoras) (MSAL, 2012; 2013a).
  4. Desde entonces, el Plan Nacer/Programa Sumar comenzó a valerse de la condicionalidad de la AUH como un impulso para la inscripción obligatoria de niños destinatarios de la asignación (Goldschmit, 2018: 3). A ello se sumó, en el año 2011, la Asignación por Embarazo para Protección Social, consistente en una transferencia monetaria totalmente condicionada (afecta el 100 % del ingreso) al seguimiento y los controles del embarazo y la inscripción de los recién nacidos en el Plan Nacer. Con las asignaciones, la inscripción de niños en el Plan Nacer/Programa Sumar creció un 70 %; la inscripción de embarazadas, un 13,3 %, y la cantidad de niños con controles de salud completos aumentó un 12 % (MSAL, 2012: 6).
  5. Actualmente no hay promotoras de salud en el CAPS debido a problemas de contratación del municipio. Hasta hace aproximadamente dos años, contaban con dos promotoras de salud, residentes en el barrio, que se encargaban de relevar la situación de salud de la población y visitar a los pacientes para su captación o recaptación y para distribuir bolsas de alimentos y pañales.
  6. El polideportivo municipal se encuentra sobre el límite norte del barrio. Se accede a él atravesando una ruta por un puente peatonal en altura y –quienes viven en la parte “peor” del barrio– un zanjón parcialmente entubado e identificado como inseguro.


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