Héctor Padrón

Nuestro trabajo intenta destacar el valioso tema del cuidado en el pensamiento médico del Prof. Dr. Antoine Courban apreciado por sus publicaciones en lengua francesa, en especial: Soigner et Guérir? Archéologie du divorce entre Médecine et Philosophie.^[1]

El necesario proemio griego

Ha sido el Prof. Bernard Forthomme quien, en su momento, ha proporcionado referencias preciosas en el ámbito de la cultura y el pensamiento griegos respecto al tema central del cuidado en relación con su importante investigación sobre la akedia.^[2] Recogemos aquí algunos elementos de este estudioso que resultan útiles para nuestra reflexión.

De una manera significativa Forthomme liga el tema del cuidado y más específicamente aún: el tema de la falta de cuidado con la realidad antropológica, compleja, de la akedia. El estudioso hace esta observación en relación con la existencia misma del hombre griego.

Ningún hombre, ciertamente, puede escapar a su propia muerte corporal; pero ¿puede el hombre huir ante la obligación moral del cuidado que en la cultura antigua, en general, exigen los muertos? Sí puede, pero el costo de esta huida es su propio carácter humano. Pero hay más todavía -según Forthomme- el costo final de esta huida es la clausura del hombre en el orden del tiempo y de la tierra como una dimensión excluyente.^[3]

Conviene recordar que la akedia griega se suele traducir al latín como incuria, es decir como una falta grave de determinados cuidados que hacen a la cultura del hombre que aún aspira a ser considerado humano.

Platón en Leyes 913c advierte que en la República es posible que en algunos aparezca una conducta caracterizada por la akedia, es decir: una típica falta de cuidado, incuria, negligencia, indiferencia respecto del otro que es su semejante.

Por otra parte, conviene recordar que el tema ya está presente en Homero a través del abandono del cadáver sin darle sepultura (Ilíada, 24, 554; Odisea, 20, 130).

La actitud humana contraria: to kédeos, el cuidado, la solicitud que se ejercita con el muerto, así como el duelo que la persona fallecida suscita aparecen en Ilíada, 1, 145; Odisea 4, 108; en Esquilo, Agamenón, 699, donde el término Kédea designa los ritos funerarios.

El estoicismo, por su parte, ha insistido en el cuidado de sí alimentado en el examen de la propia vida y esta actitud -más allá de la conocida posición del pensamiento de los estoicos frente a lo religioso- se proyecta hacia la conducta de cada uno respecto de los demás hombres.

El término kédos expresa también un parentesco que procede no sólo de la realidad familiar sino de una determinada alianza deliberada entre las que se cuenta, por ejemplo, el caso de un matrimonio (Herodoto, 7. 189) es decir: un parentesco no necesariamente familiar pero igualmente vinculante.

Es muy importante advertir que el verbo kedo contiene la idea de aflicción, herida, inquietud. Por otra parte, la expresión kedeuo nosema significa cuidar una enfermedad (Eurípides, Oreste 883).^[4]

Forthomme señala el hecho de que en la reflexión filosófica de Empédocles convergen la palabra poética, la palabra oracular -la palabra que no procede sólo de la ley o sólo de la naturaleza- y, sobre todo, converge la palabra filosófica la cual -bajo ciertas condiciones- puede ser palabra terapéutica, esto es: significar un remedio que comporta el delirio mántico y el remedio médico (phármakon). Se trata en este caso de curar al hombre –via filosofía- de la tragedia que significa la alienación de sí mismo, se trata de curar al hombre de la envidia que rehúsa comprender y de la locura del odio (manía)^[5] que intenta eliminar físicamente al otro.

Es preciso señalar que en la raíz de la akedia (acedia) hay una falta de cuidado grave que contiene una forma peculiar de sordera ante la palabra poética, la palabra profética ligada a un cierto contexto sagrado, y conviene advertir el hecho de que todos estos síntomas antropológicos e históricos constituyen un verdadero síndrome que se reconoce en diversos tiempos históricos, y también en nuestro presente y precisamente en éste. Finalmente, esta sordera de la que hablamos es completamente intencional: se trata de un no oír deliberado y programado respecto de ciertos registros profundos de la existencia humana y; por otra parte, se trata de un oír atento a ciertos pensamientos que conducen a la alienación de sí, a existir como un extranjero respecto de sí mismo en una verdadera enajenación en el ser y el hacer, en una negligencia respecto de los grandes cuidados que exige la existencia humana y que la trascienden y la ordenan cuya ausencia suscita una cohorte afectiva mórbida: tristeza, disgusto y melancolía, que hieren el propio ser y el dinamismo del hacer humano debilitándolo de manera patológica.

El propósito central de A. Courban

La simplicidad y la claridad en la enunciación del propósito explícito de Courban en su estudio citado^[6] no debiera engañarnos respecto de su enorme dificultad histórico-sistemática. Esta se manifiesta en toda su profundidad por el propio Autor, cuando escribe: “[…] El presente estudio intenta ser una recapitulación de la historia de las ideas que articulan la noción de ‘enfermedad’ con las de ‘salud’ y de ‘curación’ a fin de hacer manifiestos ciertos núcleos antropológicos.”^[7] Esta afirmación de Courban tiene un interés fundamental para el desarrollo de nuestro proyecto de investigación en curso.^[8]

Por otra parte, uno de los méritos sobresalientes del abordaje de Courban en su trabajo consiste en destacar la importancia de la noción de cuidado para la teoría y la praxis de la Medicina a través de su desarrollo histórico en relación con el carácter filosófico de las relaciones que vinculan el cuerpo y el alma del hombre en el contexto de la cultura griega y su herencia histórico-filosófica posterior hasta la crisis de la modernidad cartesiana. En este largo, rico y diverso itinerario Courban reconoce una perspectiva francamente dualista que -como quiere Descartes- señala dos sustancias de realidad y de valor desigual: la sustancia extensa, el cuerpo y la sustancia in-extensa el alma, la cual se expresa a través de su acto propio: el pensar.

Ahora bien -declara Courban- “lo difícil (en esta perspectiva) es poder explicar cómo y por qué el ‘fantasma’ (el alma) penetra en la máquina que es el cuerpo”.^[9] La dificultad -en la opinión de nuestro estudioso- se agrava con la formulación del conocido problema que atraviesa la historia contemporánea de la Medicina en términos del brain-mind problem, donde el dualismo triunfante se mimetiza en su contrario: el monismo. En efecto, ocurre que a favor de ciertos estudios neurocientíficos actuales sería posible afirmar que a partir de la unión de una estructura formada extensa -llamada cerebro- con otra estructura inextensa -llamada pensamiento- se pretende concluir que, en definitiva, el pensar -inextenso- es una propiedad de la estructura extensa llamada cerebro.

La primera advertencia que formula Courban sobre este punto consiste en señalar que la historia del problema de las relaciones entre el cuerpo humano y su alma es mucho más compleja y más rica que la que propone su versión neurocientífica contemporánea incluida su expresión cognitivista. En efecto, parece que en la historia filosófica subyacente sería preciso proyectar una mirada nueva sobre la importante cuestión de la Physica que aparece explícitamente ya en el pensamiento presocrático de Parménides y de Heráclito respectivamente, así como volver a examinar las relaciones que vinculan el alma y el cuerpo en la totalidad dinámica del pensamiento de Platón y de Aristóteles en cada caso.^[10] Pero este examen renovado histórica y sistemáticamente quedaría fatalmente incompleto -estima Courban- si se omitiera la reflexión sobre las principales concepciones antropológicas de la Antigüedad Tardía, así como sobre aquellas otras expresiones paleocristianas y paleobizantinas.

Nuestro Autor insiste en recuperar el carácter específico y no disociable de la unión de una carne dada con un “su espíritu”. Es precisamente esta unión la que confiere en el hombre toda la densidad indispensable de su ser persona humana.^[11] Según esta hipótesis -escribe Courban- el pensamiento no es una propiedad de una estructura extensa -el cerebro- la cual puede ser rigurosamente examinada en la complejidad creciente de las sub-estructuras cerebrales que reconocen las investigaciones neurocientíficas actuales sino que el pensamiento pertenece al espesor ontológico constitutivo de la persona humana.^[12]

Además -declara Courban- aceptado este punto decisivo se desprende un corolario de considerable importancia para la Medicina posterior a Hipócrates y Galeno. En efecto, son las Ciencias Médicas y el médico, en cada caso, quienes descubren en su praxis que cada individuo humano es un todo en sí mismo, una totalidad indestructible (unbrokenwholeness). Así, entonces, en adelante la eutonía, la armonía, la denominada salud de ese todo que es el hombre ya no se piensa como el mero reflejo de la armonía del cosmos que la Medicina tendería a restaurar en el hombre enfermo mediante distintos procedimientos terapéuticos más o menos eficaces según la patología diagnosticada.

La situación contemporánea tiende a agravar la dificultad de esta visión a través de diversos elementos que la componen. Así aparecen hoy, por ejemplo, una creciente medicalización de la vida humana aun antes de nacer hasta la muerte misma de la persona; además se extiende una obsesión por la salud que puede desarrollar algunas enfermedades a través de ciertas conductas que se juzgan saludables y que, en cambio, pueden llegar a ser tóxicas, entre las cuales la automedicación es un ejemplo, junto al efecto nocebo ampliamente experimentado en la cultura medicalizada actual.

Ha aparecido también -y se amplía sin cesar- una cultura informática y mediática sobre la cuestión de la salud y la cuestión de la enfermedad. Esta cultura hace accesible a una masa creciente una información científica de investigación médica desbordante y en algunos casos en la frontera misma del conocimiento, sin que los eventuales y numerosos usuarios de esta información dispongan de una formación médica consistente y de los criterios de análisis, síntesis y conclusión que esta formación proporciona.

Finalmente, en una concepción y una experiencia cada día más consumistas de la salud humana ésta es considerada como un insumo más y, por otro lado, la curación de la enfermedad es considerada sólo como un gasto. Así surge y se propone un cuasi mercado de terapéuticas y curas para las personas que sufren alguna forma posible y seria de la enfermedad.

Todo esto ocurre ante nuestros ojos mientras que, por otra parte, acerca del cuidado como actitud médica inicial y constante -y no sólo destinada a la etapa crítica y final de la vida de ciertos pacientes- casi no se habla.

Esto permite comprender -entiende Courban- la actitud de reserva y distancia del psicoanálisis contemporáneo frente a una noción de curación devaluada a causa de los numerosos factores enunciados que concurren y, no en último término, deteriorada a causa de los espejismos que acontecen en numerosas praxis médicas que pueden traducirse en el fenómeno indeseable pero frecuente de la recidiva de la enfermedad. En realidad -señala Courban- la propuesta de cura psicoanalítica se ofrece no tanto como una terapéutica puntual ante la ocurrencia de algunos desórdenes psíquicos de distinta entidad y profundidad, cuanto como una ayuda que exige responsabilidad en quien la recibe en vista de un cuadro -lo más completo posible- de su existencia personal en la que se ubica el proyecto de la experiencia de sí mismo.^[13]

Dicho esto, Courban se pregunta si acaso no tienen razón aquellos que estiman que sólo las enfermedades del cuerpo pueden tratarse y curarse; mientras que, por otra parte, las enfermedades del alma no tendrían curación. La primera advertencia de nuestro médico humanista consiste en señalar que la distinción y la separación entre enfermedades orgánicas y enfermedades psíquicas es no sólo una cuestión difícil sino determinante de nuestra cultura contemporánea y, también, uno de los ecos de una extrema gravedad que corresponden al divorcio y la separación ocurrido entre la Medicina y la Filosofía en la tradición de Occidente.

Esta separación se ha operado a causa del problema que planteaba “la enfermedad del alma”, es decir: la realidad de la pasión (pasiones) la cual, en su momento, ha sido evacuada de la Medicina y recuperada por la filosofía, en especial por la filosofía estoica. Ésta, a su vez, desarrolló una teoría de las pasiones como enfermedades del alma con las consecuencias que son conocidas.^[14]

Uno de los efectos deletéreos del dualismo antropológico médico es la yuxtaposición o más precisamente aún: la existencia apósita y accidental de una res extensa (el cuerpo humano) con otra res cogitans inextensa (el alma y su acto propio el pensamiento).

Escribe Courban: “En el fondo, nuestra principal dificultad como dualistas reside en el hecho de que no logramos explicar cómo y mucho menos por qué el ‘fantasma’, esto es: el alma, entra en la máquina que es el cuerpo. […] Y no importa lo que hagamos en nuestra reflexión nos veremos obligados a introducir un hiatus entre el registro ‘material’ y el registro ‘inmaterial’”^[15] en el hombre, y lo que en nuestra opinión es mucho más grave: en el hombre enfermo. Ahora bien, este hiatus tiende indefinidamente hacia el inevitable desgarramiento en la unidad del hombre que necesita ser comprendido aquí como lo que es: una herida y una separación en el orden de una determinada unidad viviente dinámica e intrínsecamente ordenada al movimiento que conduce a la perfección en quien-como el hombre-se da la irrenunciable vocación al sentido.

Por su parte, Courban entiende que el dualismo entreteje esta historia y se halla en su corazón mismo, es su pivot central.^[16]

El aporte del pensamiento cristiano en el período de la Antigüedad tardía y paleobizantino al tema propuesto

La nueva religión cristiana se despliega en un espacio cultural marcado por el pensamiento y las ciencias de los griegos, así como por una concepción del mundo primero dependiente del estoicismo y después por el neoplatonismo.

Cuando la religión cristiana se extiende en el Imperio romano se produce un dispositivo de asimilación de su herencia griega, pero este procedimiento se realiza de una manera selectiva. En principio aparece entonces un lenguaje cristiano que es el resultado de una adaptación semántico-conceptual de textos y autores antiguos que son pensados por la experiencia viviente y pensante de una nueva religión. Este hecho se hace visible, por ejemplo, en la reflexión y la expresión de las nuevas relaciones y exigencias que se establecen entre el hombre y la naturaleza que se dan en el espacio inteligible de la fe cristiana. Uno de los rasgos sobresalientes de este nuevo vocabulario y pensamiento está dado por el valor verdaderamente único de cada persona humana. Este carácter único e irremplazable de cada persona humana está en la base histórica de la noción moderna de sujeto.

La realidad única e intangible de la persona humana es la que impide siempre -en principio- su disolución y subordinación sin condiciones a algún modo de ser y obrar de algún grupo, corporación, clase o algún tipo especial de campo operatorio científico, técnico, político o de otra índole.

La coherencia de la relación cuerpo-alma en el hombre

Los autores cristianos desarrollaron una reflexión característica sobre la relación soma-psyché en el hombre. Courban llama la atención sobre el caso de Nemesio de Émesa, en Siria, quien era médico en actividad y que luego llegó a ser obispo de la Iglesia cristiana de aquella ciudad. Este médico-prelado es bien conocido por su redacción de un tratado titulado De Natura hominis donde su capítulo 3 se halla dedicado a la unión del cuerpo con el alma.^[17]

Las ideas antropológicas cristianas expresadas allí se hallaban en estrecha conexión con las concepciones médicas de su época. Y precisamente en este tiempo es frecuente que los pensadores, filósofos y teólogos cristianos, se apoyen sobre conocimientos médicos contemporáneos, especialmente sobre la autoridad de Galeno.

En este período histórico era habitual advertir la relación entre el conocimiento teológico y los conocimientos de la clínica de ese momento. Courban subraya el hecho de que Nemesio -siguiendo a Galeno- fuera quien haya formalizado la doctrina del pneumatismo ventricular antes de los médicos musulmanes. Así conviene reconocer que ha sido Nemesio quien asignara la localización de tres funciones del alma en tres ventrículos del cerebro: posterior para la memoria, medio para imaginación y anterior para la sensación. Esta topología pneumática que se reconoce en el cerebro del hombre no impide a Nemesio hacerse cargo de las dificultades de la naturaleza dual del hombre –una carne con su espíritu– así, entonces, desarrolla un argumento retomado por diversos autores en orden al fenómeno complejo de la percepción: “[…] Cuando pensamos que una manzana de cera es una verdadera manzana, no es la visión la que se engaña sino el pensamiento. En efecto, la visión en su actividad específica no es falsa ya que ha reconocido el color y la forma […] Es manifiesto y verdadero que es el espíritu el que ve los objetos colocados delante suyo por medio de los ojos”^[18] y que es este espíritu el que los juzga con verdad o falsedad.

Courban nos recuerda que para la literatura médica de la Antigüedad, después de Alcmeón de Crotona^[19] (520-450 a.C) hasta Galeno (s.IId.C), estaba clara la importancia del cerebro para las funciones nerviosas así como para la movilidad del alma. Por el contrario, en ese contexto científico investigativo, la unión del alma con el cuerpo era un problema desconcertante.

Nuestro médico humanista señala que un médico bizantino llamado Posidonio -a distinguir del filósofo estoico del s. I a.C- hacia el año 300 realizó investigaciones sobre el cerebro a fin de localizar las funciones cerebrales. Pero parece que sus trabajos científicos no fueron concluyentes.

Por otro lado, Courban declara que Juan Filopono (c. 525) quien, entre otros trabajos, escribiera un Comentario al De Anima de Aristóteles, posee concepciones cercanas a las de Galeno. Juan Filopono sitúa la generación del pneuma o soplo vital en el corazón; y en otro sentido, afirma que el cerebro sería el órgano central de la sensación. Apoya sus declaraciones sobre la base de experiencias realizadas sobre animales con ayuda de una especie de trépano.^[20] Para Filopono las experiencias realizadas no prueban que las tres facultades del alma racional no son especialmente distintas y separadas, para este médico su unidad se halla en el pneuma, al cual califica como “órgano de todos los sentidos”^[21] u “órgano común a todos los sentidos”.^[22] Además, para Filopono el pneuma es investido de un estatuto de “principio de cohesión”, “principio de coherencia” o “principio unificador”.^[23]

Filopono regresa a la visión de Galeno cuando afirma: “Si el alma es no corpórea, entonces el pneuma es su primera morada. Pero si el alma es corporal, entonces el alma es idéntica al pneuma”.^[24]

El nuevo paradigma “carne-espíritu”

En realidad -indica Courban- nos hallamos aquí con una noción de antropología cristiana que pertenece a la patrística de San Efrén de Nísibe (Siria 306-373 d.V) y que aparece en el siguiente texto: “Ved, por experiencia, como el alma existe toda entera, solamente en el cuerpo”.^[25]

La novedad que subraya Courban consiste en que a partir de la noción cristiana de encarnación se provoca una ruptura epistemológica con el esquema griego precedente. En efecto, parece que la antropología antigua -sea de tipo estoico sea de tipo neoplatónico- se halla ordenada por la idea de incorporación, es decir: por el descenso de un alma en un cuerpo y que, en consecuencia, rige las relaciones entre lo visible y lo invisible.

En el nuevo paradigma no se trata ya de un alma que desciende en un cuerpo sino, más bien, de una carne humana que asciende hacia su espíritu.

La salud y la enfermedad

A partir del dinamismo que hace que en el hombre su carne ascienda a su espíritu se sigue un corolario fundamental para la Medicina entendida y practicada como el conjunto de ciencias y de artes (técnicas) de curar, a saber: cada hombre y sobre todo cada hombre enfermo es un todo en sí mismo indestructible (unbrokenwholeness). Lo que en el lenguaje de la Medicina griega se llamaba eutonía, armonía, equilibrio, salud, en la antropología de los pensadores paleocristianos y paleobizantinos ya no es vista como un simple reflejo de la armonía del cosmos. Galeno lo expresa claramente cuando afirma que la Medicina se compone de dos partes: la terapéutica o el arte de curar las enfermedades y la higiene o el arte de prevenir las enfermedades.

En cuanto a la cuestión de la salud, así como respecto de la cuestión de la psyché, Galeno guarda un prudente silencio en el cual su juicio queda en suspenso respecto de ambas cuestiones. Para Galeno la salud es una noción metafísica. El bienestar o la armonía subjetiva experimentada por cada hombre en particular posee, en cambio, una posición intermedia y un estatuto oscilante entre una realidad física: la enfermedad y otra realidad metafísica, la salud. Si esto es así para Galeno, “¿de qué depende este equilibrio irreductible que se llama salud y, en consecuencia, ¿qué es lo se llama enfermedad?”^[26]

En el caso del Estagirita -en el conocido texto de sus Problemas– el Filósofo afirma que “la enfermedad es un movimiento y la salud un estado de reposo”. En este enunciado se manifiesta la totalidad de sentido sistemático de toda la Physica y de toda la Metaphysica aristotélicas. Parece entonces, a primera vista, que sería sencillo dar una definición para el término enfermedad. Sin embargo, esta opinión es insostenible. En efecto, existe una diferencia decisiva entre el hecho de ser un enfermo y el hecho de tener una enfermedad. Un eco de esta situación se percibe en inglés a través de la diversidad de los términos: disease, illness, sickness. La dificultad ardua para discernir en las palabras se corresponde con la dificultad no menos ardua para discernir en la realidad de las cosas. Ha sido Jean Starovinski quien, con razón, ha llamado la atención acerca de la expectativa de curación que suscita la oferta de un tratamiento y su respuesta concreta en una relación médico-paciente.^[27] Este hecho simple muestra que la historia de la terapéutica y la de la idea de curación no se recubren ni se saturan completamente.

Todos los progresos científico-tecnológicos de la Medicina contemporánea -los cuales no cesamos de agradecer cada día^[28]– no pueden eliminar la realidad de un hecho semántico-antropológico, a saber: la experiencia humana de la enfermedad conjuga el verbo curar en primera persona; mientras que la misma enfermedad permite que el verbo cuidar admita sin reservas su forma substantiva cuidado, pero que sólo alcance su realidad plena a través de una persona humana caracterizada por la actividad de su servicio solícito y médicamente eficaz.

Finalmente, hay que recordar que para la Medicina hipocrática la salud, la enfermedad y la curación son efectos de la obra de la physis o naturaleza. En esta óptica, el médico y la medicina son sólo una causa auxiliar, si bien esta Medicina distingue los trastornos o las perturbaciones del cuerpo no los separa de las pasiones del alma.^[29]

Es desde una necesaria perspectiva histórica donde se comprende la razón de ser de la distinción y la separación entre las enfermedades del alma y las enfermedades del cuerpo que caracterizan aun a nuestra cultura.

Dicho esto, Courban pregunta -con razón- ¿la curación significa el retorno a un estado anterior en cuanto a una especie de restitutio ad integrum? Georges Canguilhem^[30] señala, con una profunda intuición metafísica, que “ninguna curación implica un retorno”^[31] y esto en razón del segundo principio de la termodinánima. En este sentido, Canguilhem rechaza la concepción mecanicista que sostiene la reversibilidad de los fenómenos naturales. Por el contrario, Canguilhem llama la atención sobre “la temporalidad” que afecta, también a los fenómenos de la enfermedad y de la curación, y opta por una concepción del tiempo lineal y discontinuo, no por un tiempo cíclico dentro del cual siempre sería posible retornar al punto de partida. Y decimos nosotros: de otro modo, ¿cómo sería posible afirmar que en efecto hay una historia de la enfermedad, de los cuidados y de una eventual curación que se suele llamar historia clínica? Y, finalmente, si esto es así, parece que el cuidado forma parte -con derecho pleno- de la ocurrencia de la enfermedad, de la experiencia de sus tratamientos y, sobre todo, de uno de los significados principales que atraviesa la relación médico-paciente más allá del orden de los resultados que miden el hecho de la curación -o no- del eventual paciente y que, en todo caso, ajeno a todo mecanicismo pertenece al orden poiético que configura en el sentido de la excelencia la totalidad de las relaciones humanas y, en especial, la relación de cada médico con cada paciente.

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