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5 Accesibilidad de la ciudadanía al trabajo social

Análisis en los equipos de atención primaria de los centros de salud de la comunidad de Madrid

Eva Mª Toledano Sacristán Maribel Merlos y Sandra Ursa

Introducción

Este comunicado este artículo busca hacer un recorrido desde los años 80 a la actualidad y ofrecer una panorámica del análisis de la situación actual del Trabajo Social en los Centros de Salud de Atención Primaria de la Comuni­dad de Madrid. La recogida de datos sobre la situación actual se hizo a petición de la Comisión de Trabajo Social Sanitario desde el Colegio Oficial de Trabajado­res Sociales de Madrid el pasado año 2015. La intención de este trabajo, es aprovechar este análisis actualizado y realizar un estudio que congregue el pasado profesio­nal, permita reflexionar sobre el futuro y favorezca po­der argumentar y progresar en el futuro de la profesión en este ámbito.

Contexto

El trabajo social es una profesión con múltiples ámbi­tos de inserción e intervención. A lo que vamos a hacer referencia en esta comu­nicación es a la incorporación de la figura de Trabajo Social en los Equipos de Atención Primaria (EAPs) de los centros de salud.

Los/as trabajadores/as sociales (TS) se incorporan a los EAPs como parte integrante de los mismos dentro del Instituto Nacional de la Salud (INSALUD) en el año 1984, según el Real Decreto (RD) 137/1984 de 11 de enero, sobre Estructuras Básicas de Salud. Siguien­do este RD “el centro de salud es la estructura física y funcional que posibilita (…) el trabajo de equipo de los profesionales sanitarios y no sanitarios que actúan en el mismo” (Art. 2º). “Componen el Equipo de Atención primaria (…) los trabajadores sociales o Asistentes sociales” (Art. 3º. 3 e).

La Atención Primaria se ejerce en los Centros de Salud y Consultorios, siendo el primer nivel de atención sani­taria prestada a la ciudadanía.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) en 1978, bajo la óptica del nuevo programa “Salud para todos en el Año 2000”, celebró la conferencia de Alma Ata, en la que se definió la salud como bienestar físico, mental y social, estableciendo que la salud es un obje­tivo social que se debe abordar esencialmente desde la Atención Primaria de Salud.

En España la Ley 14/1986 de 25 de abril General de Sanidad, supuso en los años 80 una conquista social en el marco de la defensa de los servicios públicos como garantes del derecho a la salud. En la citada ley, se establecieron las áreas de salud como demarcaciones territoriales básicas dividiéndose estas áreas territoriales en “zonas básicas de salud” como marco territorial de Atención Primaria (AP).

La AP está dirigida al individuo, a la familia y a la co­munidad, mediante programas de prevención curación y rehabilitación a través de los medios básicos y los equipos de atención primaria. El/la (TS) en esta época intervenía como personal técnico perteneciente al equi­po (no como unidad de apoyo) y establecía que tenía que atender una población de 25.000 habitantes. Cabe destacar, que el TS nació como parte integrante del equipo e intervino con su formación en la atención a la salud de las personas en relación con el medio social en la comunidad. La importancia de este trabajo innovó que cada equipo contase con un/a trabajador/a social.

En octubre de 1984 se crearon, dentro de los equipos de Atención Primaria, los llamados “programas especiales”, cuyo objetivo era atender demandas específicas que reivindicaba la sociedad dentro de la Atención Prima­ria. Se crearon gracias a subvenciones del Ministerio de Sanidad y Consumo, surgiendo por entonces las Unidades de Salud Mental, los Centros de Orientación Familiar, las Unidades Básicas de Orientación Familiar y las Unidades de Profilaxis Obstétrica. Los Centros de Orientación Familiar contaban en su plantilla con profesionales de Ginecología, Psicología, Enfermería, Trabajo Social y Auxiliares Administrativos. Este dispo­sitivo desaparece en el año 1989.

En los años 1989 y 1990 se reorientó la estrategia de los Equipos de Orientación Familiar hacia el desarrollo de un programa de atención a la mujer con un subprogra­ma de planificación familiar que situó a Psicólogos/as y TS en puestos de atención conjunta en población y grupos de riesgo.

En los años 90 el INSALUD elaboró un documento con un mapa de recursos. En este documento no aparecieron datos cuantitativos respecto al número de TS de apoyo a los EAPs. Sólo hacía referencia a que habían permaneci­do estables en número y lo atribuyeron a que no existía una norma que ordenara sus actividades. Sí recogía, en cambio, el aumento sustancial en otras categorías donde los incrementos alcanzaban hasta el 200%.

En 1991 se intentó dar un nuevo impulso institucional mediante la definición oficial de las Estructuras Asisten­ciales de Área, conocidas en la actualidad como Unida­des de Apoyo, compuestas por Matronas, Fisioterapeu­tas, Odontólogos y TS. El Trabajo Social del Centro de Salud como Unidad de Apoyo socio-sanitaria, definió entre sus objetivos: identificar los condicionantes socia­les que inciden en la salud individual y colectiva de la población a cargo del EAPs, promover la modificación de condicionantes sociales que afectan negativamente al estado de salud, favorecer la participación ciudadana en el cuidado de la salud, informar y orientar sobre la utilización de recursos sociales existentes cuyas presta­ciones favoreciesen la resolución de problemas de salud. Para la consecución de estos objetivos, era necesario conocer la situación de la comunidad en sus aspectos socio-económicos, de servicios, instituciones, entidades y asociaciones, así como tener establecidos canales de relación y protocolos normalizados para derivación de pacientes a los Servicios Sociales de la Comunidad. La intervención debería iniciarse a demanda de los profe­sionales del EAPs, de otras unidades de apoyo o de los propios usuarios, además de realizar las actividades que les correspondiese dentro de los programas y subpro­gramas de salud de los EAPs. Para calcular los recursos de TS necesarios para cada Área Sanitaria se estableció una ratio orientativo de 1/25.000 habitantes.

En mayo de 1999, a instancia de la Subdirección Pro­vincial de Atención Primaria de Madrid del INSALUD se creó una Comisión de Trabajo formada por traba­jadores sociales representantes de las entonces 11 áreas sanitarias y por técnicos de apoyo de la Subdirección Provincial de Madrid con los objetivos de: unificar la metodología de los/las trabajadores/as sociales en los Equipos de Atención Primaria de Salud (EAPs), ade­cuar la práctica profesional a la Cartera de Servicios y visibilizar la actuación del trabajador social de EAPs.

Como resultado del trabajo de esta Comisión, se elabo­ró el documento “Actividades del Trabajador Social en Atención Primaria”, conocido como “El Trenecito” (en alusión a un póster que se presentó en un concurso del INSALUD, y que ganó el primer premio del público).

El documento ha servido de base para la elaboración de documentos y protocolos posteriores del Trabajo Social en Atención Primaria. En él, se definían los grupos de población susceptibles de intervención, objetivos, funciones (asistencial, educativa, preventiva y promo­cional, investigadora, de coordinación y formativa) y el contenido psico-social en la intervención individual, grupal y comunitaria. También establecía la forma de evaluar así como una propuesta de registro de actividad mensual.

En 2001 se crea el Sistema Sanitario de la Comunidad de Madrid mediante la Ley 12/2001 de 21 de diciembre, quedando transferida la gestión de los servicios sanitarios. Se definió una cartera de servicios a través de la Ley de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud.

En el documento que elaboró el INSALUD en 2002 llamado “La Atención Primaria en el INSALUD. Diecisiete años de experiencia”, se recoge una tabla donde aparece la evolución de las unidades de apoyo por comunidades autónomas.

En Madrid la evolución cuantitativa de los Trabajado­res/as Sociales de los EAPs ha sido la siguiente en 1987 había 0 trabajadores sociales y en 2015 había ya 92.

Se observan dos datos relevantes: que no hay datos recogidos en 1987, (esto es, probablemente, debido a que en los años 80 el TS no era una unidad de apoyo y estaba integrado en el equipo). Es evidente, que el número no se ha mantenido estable como aparece en el documento, sino que ha decrecido significativamente, sobre todo si tenemos en cuenta que en nueve años que trascurren desde 1992 hasta 2001 se produjo un aumen­to en la dotación de Centros de Salud en la Comunidad de Madrid y un aumento en la atención prestada a la población desde la Atención Primaria en Salud.

En 1991 se consideró necesario explicitar los diferen­tes servicios que debía prestar la Atención Primaria. La Cartera de Servicios es un Catálogo de prestación de servicios relacionados con problemas susceptibles de resolución desde el primer nivel de atención. Cada Servicio está compuesto por actividades de promoción, prevención, curación y seguimiento del problema y/o rehabilitación. La Cartera de Servicios ha ido variando y mejorando en los sucesivos años hasta el 2014, año en el que ha sido incluido un nuevo servicio llama­do “Intervenciones Comunitarias”, quedando en la actualidad la Cartera con 43 servicios y 241 indicado­res (51 indicadores de cobertura IC con criterios de inclusión que son los requisitos que tienen que cumplir los usuarios, los procesos y las intervenciones para que puedan ser incluidos en un servicio y 190 criterios de buena atención (CBA) que son los criterios de calidad de buena atención definidos en cada servicio.

En 2009 se aprueba la Ley de Libertad de Elección en la Sanidad de la Comunidad de Madrid, que tiene como objetivo regular el ejercicio de la libertad de elección de Médico de Familia, Pediatra y profesional de Enfermería en Atención Primaria y de Médico y Hospital en Atención Especializada, con excepción de la Atención Domiciliaria y las Urgencias. La atención respecto a la intervención del TS se presta desde el centro del usuario que puede residir o no en esa zona básica de salud lo cual complejiza las coordinaciones socio-sanitarias con Servicios Sociales y los dispositivos socio-sanitarios.

En 2010 hay un cambio significativo respecto al mo­delo organizativo en el Sistema de Atención Primaria en la Comunidad de Madrid, con la aprobación del Decreto del Consejo de Gobierno, por el que se establecen las estructuras básicas sanitarias y directivas de Atención Primaria del Área Única de Salud de la Comunidad de Madrid. Con este Decreto, se adoptó un nuevo enfoque que permitió pasar de un modelo organizativo estrictamente territorial, a otro funcional y se derogó el Decreto 98/1988, de 8 de septiembre, por el que se aprobó el Reglamento sobre normas básicas de funcio­namiento de los Equipos de Atención Primaria en la Comunidad de Madrid, así como, el Decreto 187/1998, de 5 de noviembre, por el que se aprobó la actualiza­ción de la zonificación sanitaria de la Comunidad de Madrid. El Decreto estableció las Estructuras Básicas Sanitarias y Directivas de Atención Primaria del Área Única de Salud de la Comunidad de Madrid. Esto hizo, que se modificara la estructura de 11 Áreas Sanitarias a una ÁREA ÚNICA con 7 Direcciones Asistenciales: Norte, Sur, Oeste, Sureste, Suroeste, Centro y Noroeste. Esto permite la libre elección sanitaria a la ciudadanía (excepto la Atención Domiciliaria y la atención de Urgencias).

En la Memoria anual de actividad de la Gerencia de Atención Primaria del año 2014 en la Comunidad de Madrid hay 265 centros de salud, 163 consultorios y 92 trabajadores/as sociales.

Dificultades actuales en la atención de los trabajadores sociales en los centros de atención primaria en Madrid

Una de las mayores dificultades que encuentra la ciu­dadanía que acude a los TS del Centro de Salud es no conocer cuáles son las funciones concretas del mismo. Esto sucede, quizás, porque no se ha establecido un Servicio de Atención Social especifico en la actual Cartera de Servicios (a pesar de que se realizó una pro­puesta en este sentido en el año 2012). En este momen­to desarrollamos nuestro ejercicio profesional de forma trasversal en Cartera de Servicios.

Tras un análisis realizado de la situación actual de atención y situación del Trabajo Social en los EAPs en Atención Primaria durante el año 2015 en la Comuni­dad de Madrid, se observa que se está incumpliendo la obligatoriedad de prestar el Servicio de Trabajo Social en todos los centros de Atención Primaria o equipos de referencia, ya que, hay centros de salud donde el/la ciudadano/a no tiene acceso a esta prestación ni el equi­po de salud de esa zona básica a este apoyo especializado. Hemos detectado, que desde el Portal de Salud de la Comunidad de Madrid a través de “elección sanitaria de la Comunidad de Madrid” que hay centros de salud y consultorios que, al no poder dar ese servicio remiten a la ciudadanía a otro organismo (Servicios Sociales Municipales).

Es un error igualar el ejercicio profesio­nal de dos ámbitos de intervención tan distintos como son la Salud y los Servicios Sociales. Nuestro ejercicio profesional es diferente al que realiza un Trabajador/a Social de Servicios Sociales de base, tenemos funciones y competencias distintas según la normativa de cada organismo y así lo recogen dos sentencias de 2014 res­pecto a este mismo problema en Navarra.

En las agendas de la consulta de Trabajo Social Sani­tario se prioriza la labor asistencial, (actualmente la agenda de un trabajador/a social contempla que puede atender a 16 usuarios cada 20 minutos) frente a las actividades de promoción de la salud, intervención co­munitaria, coordinación socio-sanitaria e investigación (tiene un gran peso específico para cumplimiento de objetivos en contrato programa las nuevas valoraciones sociales realizadas durante el año).

Uno de los indicadores que nos evalúan actualmente es la cobertura de Atención Social de los TS en EAPs.

La sobrecarga asistencial en el ámbito social se produce, por la atención socio-sanitaria individual y comunitaria simultánea de varios centros de salud de varias zonas básicas de salud. Los ratios profesionales en el Trabajo Social son claramente insuficientes. Si en 1984 estaba estipulado en un trabajador social por cada 25.000 habi­tantes, en el momento actual en algunas zonas sobrepa­sa los 150.000 habitantes.

En la Comunidad de Madrid, se observa un incre­mento en la actividad asistencial de las unidades de trabajo social de EAPs (aumentando en 10.091 consul­tas en 2014 respecto al año anterior.

Los TS que tienen asignado más de un Centro de Salud, presentan dificultades en la realización de una inter­vención de calidad, no sólo en la atención individuali­zada de casos, sino también en la colaboración con los equipos, en la consecución de objetivos de Cartera de Servicios y contrato programa (estrategia de atención al paciente crónico, proyectos de educación para la salud, coordinación socio-sanitaria, proyectos de intervención comunitaria, etc.).

Se detectan en este análisis desigualdades en el acceso de la población a las unidades de Trabajo Social de los EAPs, porque no existe y/o por la dispersión demográfi­ca. Desde el Colegio Oficial de Trabajadores Sociales de Madrid, a través de la Comisión de Salud, se han creado espacios de trabajo conjuntos que generan consenso y apoyo respecto a las deficiencias detectadas. También desde el grupo de trabajo de Direcciones Asistenciales de Atención Primaria se ha trabajado en este sentido, lo que ha permitido elaborar el análisis actualizado de la situa­ción en los Centros de Salud de Atención Primaria.

En los últimos años, se ha producido un avance signi­ficativo al homogeneizar y unificar los criterios para todas las consultas. En este trabajo ha sido muy positiva la petición de colaboración en el diseño de algunas representantes profesionales del Trabajo Social en los EAPs con una larga experiencia profesional.

Se ha analizado y evidenciado una necesidad de aumento de plantilla de TS de los Centros de Salud de Atención Primaria acorde con el crecimiento de algunas poblaciones, la creación de nuevos Centros de Salud y el aumento en la demanda de este servicio que permita prestar una atención de calidad.

Se hace evidente la necesidad de un servicio especí­fico de Trabajo Social reconocido como “Cartera de Servicios propia del Trabajador/a Social del Centro de Salud”, que conlleve el reconocimiento de la profesión en igualdad de condiciones que otras profesiones, que trabajan como Unidades de Apoyo dentro de Atención Primaria.

Otra dificultad añadida, es la dependencia orgánica y funcional actual. El/la TS de los Centros de Salud, como unidad de apoyo, depende funcionalmente del director del Centro de Salud y orgánicamente de los respon­sables de las Unidades de Apoyo de cada Dirección Asistencial que gestiona habitualmente enfermería.

Los TS representantes de las diferentes Direcciones Asistenciales de Atención Primaria del Servicio Madri­leño de salud (SERMAS) han realizado un análisis de la situación actual, encontrando un escenario profesional desde los años 80 que ha favorecido el desaliento. Este trabajo está dedicado a todos aquellos profesionales que comenzaron muy ilusionados en aquellos equipos de salud y que han hecho esfuerzos por imbricar y consolidar una actividad profesional complicada con la coyuntura establecida de estos últimos años. Está dedi­cado también, en base al principio de justicia social de nuestro Código Deontológico, a la ciudadanía y EAPs que están en desigualdad en el acceso a este servicio profesional.

Tenemos la oportunidad de poner de relieve esta si­tuación en ésta publicación, para lo cual es necesario que reflexionemos sobre todas estas dificultades y desigual­dades de la ciudadanía de la Comunidad de Madrid en la Atención Social en los Centros de Salud de Atención Primaria y que trabajemos juntos para que el ejercicio profesional y la atención a la ciudadanía mejoren y sea un servicio de calidad.

A pesar de encontrarnos tras el análisis con un ratio de TS EAPs insuficientes y que nos falte por alcanzar logros respecto a una cartera de servicios propia y un apoyo efectivo del sistema educativo que permita la especialización en el Trabajo Social Sanitario que nos posibilite estar incluidos en la Ley de Ordenación de Profesiones Sanitarias, sí hemos logrado metas tan im­portantes como sistematizar las intervenciones, elaborar un documento sobre el Trabajo Social en Atención Primaria, unificar nuestro sistema de registro y analizar la situación actual en este ámbito.

Una adecuada atención en el primer nivel de asistencia sanitaria al que accede la ciudadanía conseguirá mejo­res niveles de salud para su zona básica de salud, mayor satisfacción de la población con su sistema sanitario, y menores costes del conjunto de los servicios.

Bibliografía

Real Decreto 137/1984, de 11 de enero, sobre estruc­turas básicas de salud. BOE núm. 27, de 1 de febrero de 1984.

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Ley 12/2001, de 21 de diciembre, de Ordenación Sanitaria de la Comunidad de Madrid. BOCM núm. 306 de 26 de Diciembre de 2001 y BOE núm. 55 de 05 de Marzo de 2002.

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Ministerio de Sanidad y Consumo. INSALUD. Dirección Territorial Madrid. Subdirección Provincial Atención Primaria. 2001. Actividades del Trabajador social en Atención Primaria.



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