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4 Declinación trialista de los
comités hospitalarios de bioética[1]

25. Comité de ética – Complejidad desorganizada de la Bioética

A nivel de programa, es decir, como meras ideas a tener en cuenta, pero sin un desarrollo categorial como lo propone el trialismo, hay algunos trabajos que hablan de “dimensiones” a tener en cuenta en el campo de la Bioética. “Elle témoigne [la Bioéthique] de la prise en compte par le droit de questions qui relèvent du champ bioéthique, qui en tant que telles présentent une dimension non seulement éthique, mais aussi sociale et juridique”.[2] Cuando se hace referencia a Kelsen, se señala que él mismo deja en claro que las normas jurídicas no son las únicas que regulan la conducta recíproca de los hombres, y separa el “derecho” y la moral.[3] Claro que dichas regulaciones no son para él jurídicas. Incluso dan cuenta de la propia complejidad que encierra el término “Bioética” y que en mi caso propongo para esta disciplina.

Le terme bioéthique […] présente l’avantage d’évoquer le caractère à la fois éthique, social, juridique des questions soulevées dont le terme biomédecine ne rend pas suffisamment compte. C’est la bioéthique plus que la biomédecine qui recèle la complexité, et en ce sens nous intéresse.[4]

Dichos nuevos estudios en Bioderecho, vanguardistas por su complejidad incipiente, guardan coincidencias con el trialismo, que llegan a ser muy fuertes: “[…] le phénomène juridique est perçu comme irréductible à la notion de norme bien qu’il soit composé de telles normes”.[5] A tal punto que vinculan la concepción del Derecho con la complejidad:[6] “La visión d’un système hiérarchique de type pyramidal basé sur une conception essentiellement formelle est perturbée par la complexité à laquelle le droit est confronté”.[7] No obstante, se mantiene un tridimensionalismo inmanente, inactualizado, como mero programa, porque se da la clásica respuesta a la polémica entre juspositivismo y jusnaturalismo diciendo que el primero integra los postulados del “Estado de Derecho”, de la “dignidad” y de los “derechos del hombre”;[8] pero podría no hacerlo. De ahí que se señala que “[…] l’articulation des normes et des valeurs constitue sans doute le plus grand défi que doit relever le droit en bioéthique”.[9] Y dicho desafío lo cumple el trialismo.

Los comités de ética son fundamentalmente instrumentos de diálogo que tienen por misión evaluar diferentes opciones terapéuticas para un determinado paciente y son integrados por diferentes profesionales.[10] “[…] los médicos […] carecen de una visión uniforme y universal acerca del modo de sancionar lo que es ‘bueno’ y lo que es ‘malo’ en el plano moral […]”.[11] Incluso se ha llegado a decir que se deben a una deshumanización de la Medicina.[12] Es de mi especial interés el comité hospitalario o asistencial, que acabo de definir, diferenciado del de investigación, dedicado a aconsejar la aprobación de experimentos con seres humanos.[13] Un comité de bioética no es un tribunal de ética, ya que no juzga la conducta de los médicos, ni les indica lo que deben hacer, sino que recomienda ante casos conflictivos: “[…] aquellos casos que plantean grandes problemas éticos y en los cuales el profesional puede sentirse demasiado solo pueden ser llevados al comité en donde se los analizará y discutirá y se intentará brindar la mejor solución posible”.[14] Tampoco son tribunales, ya que no juzgan la conducta de profesionales acusados de mala praxis; ni espacios para resolver problemas laborales o de servicios.[15]

Estas afirmaciones pueden corroborarse si se repasa la etimología de la palabra “comité”:

[…] un comité est une “réunion d’un nombre relativement restreint de personnes, ou, plus spécialement de membres d’un corps plus nombreux, d’une assemblée, laquelle réunion est chargée de s’occuper d’affaires déterminées, de donner un avis, de préparer une délibération”. Le latin “comes” a pour sens “le compagnon”, et “comitia” les comices, assemblées du peuple romain. […] la tâche est essentiellement de porter un jugement éthique ou d’amorcer une réflexion collective du même type sur un problème biomédical […], clinique ou de recherche.[16]

El diálogo será fundamental para que se establezca al interior de la propia Medicina.

The physical body itself is seen as a juxtaposition of genes, cells, neurons and internal organs, each organ and part of this organ being under the control of super-specialists who do not communicate between them. […] high technology treats these organs, prolonging our life, and nobody can complain about this positive fact. However, no high technology can treat the entirety of the human being.[17]

Diálogo que también será fecundo desde la Medicina para con otras disciplinas, a fin de contextualizarla, limitarla, valorarla, criticarla. Hacia un abordaje de la totalidad del ser humano apunta la transdisciplinariedad y desde el Derecho, el trialismo. Para ello, Nicolescu brinda una metáfora muy útil. “[…] un cristal qui a de multiples facettes. […] ce serait une aberration de prétendre qu’une des facettes du cristal est le cristal tout entier […] Je crois que la coexistence de l’ensemble de ces différentes facettes est très importante”.[18] Lo importante de la visión interdisciplinaria, que bien puede aplicarse a la transdisciplinariedad como un modo de conocimiento afín, es el hecho de que las disciplinas en juego reconocen sus propios límites y relativizan sus aproximaciones.[19]

26. Visión jurístico-sociológica

La salud y la justicia atravesarán cada uno de los elementos del reparto jurídico-sanitario.

a. Repartidores de beneficios y perjuicios son los médicos, porque ellos integran en gran medida, por el número preponderante, los comités. Expresa una investigación:

El número promedio de integrantes puede establecerse en diez, con un alto porcentaje de médicos, 50% (es notable que en las respuestas prácticamente el término aparece en un muy alto porcentaje en su forma masculina, y lo mismo ocurre con la profesión de enfermería, aunque el porcentaje de mujeres en esta profesión sea mayor que el de varones), le siguen en orden decreciente, personal de enfermería, trabajadores sociales, abogados, y un muy bajo porcentaje de miembros de la comunidad, como así también de representantes de otras disciplinas como antropología y/o filosofía, etc.[20]

Otra investigación que releva once comités parisinos señala que entre el 50 y el 75% son presididos por médicos, y que al menos en el 80% están constituidos por médicos, el cuerpo profesional más representado, seguidos de los enfermeros. Mientras que se encuentran miembros de la comunidad, de minorías étnicas, psicólogos y financistas en menos de la mitad.[21]

Lo que es revelador de la escasa capacidad de reflexión, típica de la Bioética o de la Filosofía, en tanto la última apunta a quebrar supuestos y siembra la semilla de la duda y el cuestionamiento en temas naturalizados. Con escasa participación de la reflexión y la crítica, no puede haber lugar para grietas en el saber médico, siendo peor el estado de situación ante el conservadurismo.

Siguen siendo los médicos los beneficiados, porque a pesar del cambio formal, siguen integrando e imponiendo sus pareceres en dichos organismos colegiados. Aunque al menos hay un debate interno. Recipiendarios son los pacientes, quienes reciben las decisiones que no son vinculantes. Con respecto a ellos,

il faut que le malade soit davantage considéré comme une personne et non comme une maladie, comme un sujet et non comme un objet (de soins), qu’il devienne autant qu’il le souhaite partie prenante de la décision qui le concerne et davantage acteur de sa propre santé.[22]

Hay que destacar también los casos en donde se merecería la opinión del comité y no se da, porque el médico no la solicita, porque la consulta no puede llegar a los centros urbanos en donde se encuentran estos comités. Dichos pacientes son perjudicados.

También es recipiendario el médico tratante, cuya decisión final es condicionada, influida por la recomendación del comité. Ella lo beneficia, ya que amplía enormemente su conocimiento, su margen de decisión, pero en nada influye respecto de su eventual responsabilidad ni en la del comité, ya que no supervisa la labor del médico ni legitima sus decisiones.

Hay que considerar también al secretario del comité. No es un tema menor, porque su existencia significa que hay una estructura administrativa montada para que los miembros del comité no desarrollen esas tareas y pierdan el objetivo de su función. Esto también revela el soporte informático necesario para la labor a desarrollar y un espacio en la institución hospitalaria.[23]

Recipiendarios de la labor del comité son los pacientes. Y en gran medida la sociedad, que ha sido, es o será “paciente” en tanto las recomendaciones que efectúan sirven de guía al accionar de los médicos que tendrán en cuenta esas recomendaciones. Si se dieran a conocer sus resoluciones y el comité fuera más visible, comenzando por los miembros del propio hospital, la población se educaría más en salud.

b. En cuanto a lo que se reparte, lo que está en juego en un comité de bioética asistencial o clínico, el objeto del reparto, los profesionales intervinientes tratan fundamentalmente con salud y vida de las personas, también con la integridad psico-física, la identidad de las personas. “Los comités de bioética revisan y opinan sobre cuestiones y dilemas morales originados en la práctica clínica y los procedimientos que se realicen en el ámbito de la institución”.[24] Es importante destacar aquí cuáles son los problemas que tratan estos comités para evidenciar la importancia de su labor y la necesidad de su abordaje científico.

Un comité asistencial podría tener entre sus problemas a resolver el ingreso de un paciente a un establecimiento psiquiátrico cuyo consentimiento es puesto en duda.[25] O la evaluación de la capacidad de las personas con demencia para tomar decisiones[26] en ámbitos diferentes: en investigaciones, relacionadas con el patrimonio, relativas a actividades propias no laborales, decisiones sobre otras personas sobre las que tiene responsabilidad no laboral.[27] También ha sido objeto de evaluación por un comité si debía revelar información sanitaria de una niña a sus padres, al haber padecido un desgarro vaginal poscoital, para lo cual hay que saber si el médico debe responder esa pregunta.[28]

Se analizan problemas éticos como por ejemplo: el ensañamiento terapéutico, el derecho a una muerte digna, continuar o no un tratamiento en mal pronóstico, cuándo es mejor dar el alta a un paciente que se encuentra en un proceso terminal, extensión de medidas paliativas, suspensión de ventilación mecánica.[29]

En referencia a una eutanasia, se muestra una encuesta en donde se pregunta a los médicos qué harían en un caso ficticio: “[…] si le médecin devrait donner la dose mortelle de morphine à sa patiente lucide, souffrante et atteinte d’un cáncer en phase terminales, qui la lui réclame”.[30] Hay también problemáticas que sin llegar a ser eutanásicas, son vividas alrededor de la muerte, como el caso de una mujer de 80 años que vive en un geriátrico y sufre de Alzheimer, y que además lleva un marcapasos, cuya pila ¿debe cambiarse próximamente?[31]

Se incluyen también inconvenientes como si seguir con un tratamiento, los deseos del paciente cuando no está en condiciones de expresarse, el rechazo por el paciente a un tratamiento indicado médicamente, las voluntades anticipadas, etc.[32] En el caso del hospital Babe de Francia, que instauró el Centro de Ética Clínica, se exhiben estos problemas: la transfusión de sangre contra su voluntad a un paciente que es testigo de Jehová; el respeto a la decisión de una mujer de no amputarse su pierna a pesar de que así podría vivir; qué hacer con un enfermo inconsciente por el cual las decisiones terapéuticas decisivas pero riesgosas deben tomarse; la suspensión del tratamiento de esta persona en el caso del fin de la vida.[33]

Otros conflictos éticos citados son los siguientes:

[…] si l’on ‘doit’, si l’on “peut” (ou non) implanter un embryon après la mort du père.[34] Doit-on prolonger ou interrompre l’assistance médicale à une mourante? Doit-on, ou non, intervenir chirurgicalement en cas de psychose? Doit-on, peut-on, intervenir sur les gènes pour restructurer le vivant ou pour éviter une maladie prévisible? […] Les tests du sida doivent-ils être conseillés, suggérés ou imposés? Peut-on, doit-on ou non, assister médicalement une procréation chez une femme ménopausée? Peut-on éliminer des embryons produits in vitro, peut-on empêcher le développement d’un embryon, peut-on procéder à un diagnostic pré­-implantatoire? Peut-on, doit-on, ou non communiquer au partenaire sexuel, au conjoint, à l’amant ou à l’employeur le résultat des différents tests sanguins?[35]

Siguiendo con el ámbito del VIH-SIDA, otro problema que se ha planteado es el rechazo del equipo médico de dializar un paciente seropositivo peligroso por su agresividad.[36]

También se señala que “[…] entre un médecin qui craint d’exercer sa responsabilité et un patient qui, maintenu en survie par la technologie médicale, ne peut l’exercer, qui doit décider de poursuivre ou non le traitement?”.[37] Incluso puede intervenir en cuestiones de política económico-sanitaria, al plantearse la distribución de los recursos y la prioridad de algunos servicios a la población más vulnerable.[38] Puede tener a su cargo recomendar el uso de alta tecnología para el diagnóstico y terapéutica.[39]

La enumeración de los problemas que pueden ser objeto del examen de un comité es difícil de delimitar, pero pueden seguir agregándose temas, como los siguientes:

Cuando hay diferencias de opinión entre los principales responsables de la toma de decisiones; en decisiones que impliquen, como consecuencia, la muerte del paciente; en decisiones que no tengan en cuenta la opinión expresada por el paciente; en casos de tratamientos muy costosos y/o de dudosa eficacia; en casos de pacientes no competentes para tomar decisiones; en muchos de los casos del llamado Estado Vegetativo Permanente […] o de una “orden de no reanimar”.[40]

Con respecto a problemas derivados de la Genética, pueden mencionarse los que surgen del diagnóstico preimplantatorio, donde se eligen los mejores embriones o se elimina el resto, ante dilemas que no justifican la interrupción del embarazo, como la incompatibilidad de Rhesus, vectores de hemofilia, heterocigotos para una enfermedad recesiva. Y se comienza a aplicar a enfermedades no sólo monogénicas, sino también a las afecciones poligénicas, esto es, factores de riesgo, dolencias que se irán precisando a medida que se mejore el conocimiento del genoma humano.[41] Cabe agregar también el derecho a no conocer la información genética:

[…] el conocimiento del posible problema de salud puede determinar graves situaciones de angustia, enfermedades psíquicas o psicosomáticas, así como provocar cambios vitales esenciales, sobre todo cuando el conocimiento de la posible enfermedad no va acompañado de la solución de ese problema.[42]

Si bien la genética y la reproducción asistida pueden plantear problemas, son en mayor medida objeto de regulación por los órganos colegiados que atienden diversos intereses, sobre todo colectivos, políticos. En el ámbito de la fecundación asistida pueden enumerarse varios temas para dilemas:

[…] el momento del inicio de la concepción, los límites de la manipulación genética, […] el aborto, el derecho a decidir sobre el propio cuerpo, […] la procreación como un derecho autónomo; figuras tales como el alquiler de vientres, la maternidad subrogada, la donación [sic] de óvulos o esperma, su criopreservación, guarda y destino final de los mismos; la inseminación post mortem […][43]

Se ha señalado el caso de un desacuerdo entre el equipo médico y los familiares respecto de la oportunidad de tratar o no la neumonía de un niño politraumatisado bajo respiración artificial.[44]

c. La forma, el camino que sigue la decisión, sigue siendo la imposición derivada de la mayoría de los integrantes médicos aunque el proceso que se da al interior de los comités, al menos, disminuye la fuerte autoridad vertical derivada del saber médico. Así lo creo ya que no pude acceder a deliberación alguna, excepto en el caso de un comité.[45] “L’objet de l’éthique clinique est de faire intervenir un tiers dans la réflexion”.[46] De hecho, la pluridisciplinaridad, el pluralismo y la independencia son condiciones de estos comités a fin de sustraer, precisamente, las decisiones éticas del monopolio médico y científico.[47] “[…] la perspectiva clínica no es la única a la hora de tomar decisiones en situaciones de incertidumbre y conflicto de valores”.[48] Se cree entonces que los comités hospitalarios de ética pueden contribuir a formar una nueva relación entre el médico y el paciente.[49] Se señala la “forma” de los comités como preferible frente a la nuda relación entre médico y paciente, frecuentemente terreno de conflictos, frente a la intervención del Estado, que puede afectar la confidencialidad y la privacidad, y fente a la intervención del Poder Judicial, muchas veces lento e ineficiente.[50]

Siempre se critica en el ámbito del Derecho de la Salud que el Poder Judicial ‒no la justicia‒ llega tarde para dar solución a los casos, porque con los recursos o sin ellos, la burocracia “cansa” o agota cualquier reclamo antes de que llegue al escritorio de cualquier decisor. En este sentido, los bioeticistas del Hospital Babe en París han propuesto una solución novedosa y atractiva a tener en cuenta. “S’il y a urgence à ce qu’une décision soit prise pour le patiente concerné, les consultants rendent un avis immédiat qu’ils feront réviser par le staff rétroactivement: cela afin de respecter l’engagement selon lequel le temps qui compte est celui du patient […]”.[51] Otra forma puede consistir en adoptar decisiones en abstracto, como ocurrió en el caso “F., A. L. s/ medida autosatisfactiva” referido al aborto, “Marcelo Bahamondez”, “Roe vs. Wade”, en donde hay sustracción de materia por ausencia de conflicto judicial, de caso, pero vale la pena que los jueces resuelvan la petición originaria porque los tiempos de los tribunales son más lentos en comparación con los hechos y, de esperarse a un caso típico, en contadísimas excepciones el Poder Judicial se pronunciaría; y no se contaría con los “precedentes”, fuente real formal de los repartos, es decir, verdadera fuente en el marco del Derecho.

En otro sentido, la forma, aplicada al comité, tiene que ver con el método utilizado para llegar a las decisiones. Es entonces fundamental dar cuenta de que la Bioética tiene un carácter pluridisciplinar, y ello se traslada al comité. “[…] se puede individualizar entre las características intrínsecas de la bioética la multidisciplinariedad […] como ocasiones para el encuentro, el intercambio y la discusión entre las diversas disciplinas en una relación paritaria”.[52] En este sentido, es fundamental la “transdisciplinariedad” en tanto “[…] la coexistencia de las varias disciplinas está dirigida a una integración y no a una simple yuxtaposición de las diversas perspectivas científicas en vista de la solución práctica de problemas concretos […]”.[53] Este punto se relaciona con el referido a la causa de los fenómenos, en tanto “[…] l’exigence de pluridisciplinarité résulte d’une conjonction de plusieurs facteurs: la contestation de l’autorité médicale, la complexité des progrès scientifiques et technologiques, les conflits de valeurs, et l’échelle des enjeux”.[54]

d. Respecto de las razones, es decir, los argumentos dados con ocasión de la decisión tomada, apuntando a las razones sociales, la comunidad poco conoce de estos comités, y prueba de ello es el carácter marginal que tienen en los efectores de salud. Algunas veces, al tratar de hacer contacto con ellos a través del teléfono, el personal administrativo no los ubicaba fácilmente.[55] Poco entonces puede esperarse de la población hospitalaria si el operador del hospital poco conoce de él. Una investigación detalla el grado de funcionamiento de los comités hospitalarios, y señala que el desarrollo más extenso se da en la Ciudad y provincia de Buenos Aires, y que en la provincia de Santiago del Estero, La Pampa, Formosa, Entre Ríos, San Juan y San Luis son nulos. Mientras que son escasos en la región patagónica y se encuentran en formación en Salta, Chaco y Misiones. La participación es intensa en Córdoba, Mendoza y Santa Fe. “[…] se destaca la provincia de Santa Fe, donde se registra la mayor concentración de comités en coincidencia con las zonas de mayor concentración de población”.[56] No sabemos qué opinaría la población de un límite a la labor del médico en la figura de estos comités, pero estos datos son reveladores en tanto se puede aventurar que a una mayor educación en salud, hay una mayor demanda y control de la comunidad médica.

Otras investigaciones también dan cuenta de esta sensación de desconocimiento que hay en torno a los comités, con todo lo que el desconocimiento involucra:

Existe un gran desconocimiento de qué son, cómo funcionan y para qué sirven, esta ignorancia propicia la desconfianza entre médicos y otros profesionales de la salud, que ven en ellos instancias que buscan entorpecer o controlar determinadas actividades clínicas o de investigación. También pueden ser percibidos como una carga burocrática más de la institución hospitalaria. El paciente o sus familiares pueden pensar que el órgano está coludido con el médico o la administración del hospital en su perjuicio […][57]

Por ello hay que trabajar en todos estos aspectos para contrarrestar cada uno de ellos, fomentando la desburocratización, la participación y el control.

De ahí que la participación del miembro de la comunidad sea indispensable.[58]

Il s’agit ici de faire en sorte que la société civile participe davantage à la réflexion sur la décision médicale lorsque celle-ci est lourde d’enjeux qui dépassent l’stricte médicine: enjeux sociaux, culturels, religieux, économiques, politiques, et que, chemin faisant elle y prenne sa part de responsabilité.[59]

El abordaje transdisciplinario permite el cruce del saber vulgar con el científico. “Cet entrecroisement de représentations, celles du scientifique, celles du citoyen de la planète terre nourrit transversalement une fois encore l’ambivalence fondatrice qui préside aux choix éthiques”.[60] En efecto, incluso las miradas transdisciplinarias plantean que una “investigación acción” debe incluir la articulación del saber experiencial, que incluye la vivencia de la situación; el saber de acción, que incluye el voluntariado en el tema a investigar, y el saber teórico, que incluye el saber de los científicos sobre el tema.[61] “[…] les savoirs théoriques devaient entrer dans un dialogue incluant des non-spécialistes”.[62] Lo que implicará, como lo señalo más adelante, que el comité incluya a los no especialistas, sean éstos no-médicos, no científicos o no profesionales. La inclusión de este aspecto significará para los “especialistas” límites a su accionar en tanto el exceso de abstracción en que suele incurrirse en la universidad será controlado por los saberes experienciales, por ejemplo, demandándoles a los especialistas que tengan en cuenta un destinatario específico, como una persona o un voluntario, utilicen frases cortas, expresen una sola idea por frase, definan todos los conceptos.[63] Además, hay que tener en cuenta que las recomendaciones se dan al médico y al paciente.

Si de integrar y articular se trata, hay que tener en cuenta que los saberes mencionados por Galvani, entre los cuales se encuentra el vulgar, se fundamentan en criterios de validez distintos. Lo propio ocurre con el trialismo y de allí la necesidad de las tres dimensiones para explicar el Derecho. En el caso de la transdisciplinariedad, hay necesidad de contar con criterios lógicos (saberes formales), criterios de eficacia (saberes de acción) y criterios de sentido existencial (saberes experienciales).[64] Se vuelve sobre la tríada, fundamental entonces para los comités. Es importante destacar, sobre todo en el ámbito de la dimensión sociológica de los comités, que jerarquizar el saber experiencial y el de acción implica una valorización de las clases generalmente no dominantes.[65] Sobre todo si se tiene en cuenta que a los hospitales públicos asisten quienes no acceden a una empresa de medicina prepaga. En la categoría del saber-acción cabría incorporar a la enfermería, punto intermedio entre el saber teórico y el vivencial.

La globalización requiere construir puentes y enlaces entre diferentes áreas del conocimiento y miradas del mundo, ya que no se trata sólo de su dimensión económica, sino de tratar problemas globales que están superpuestos e interconectados.[66]

[…] las cuestiones que deben abordar [los jueces] tienen algún matiz jurídico, pero están fuertemente vinculadas a otras disciplinas como la medicina, la ética, la psicología, la tecnología y también a cuestiones religiosas y espirituales […] los jueces no siempre tienen disponible la consulta a los respectivos expertos.[67]

La razón alegada de la existencia del comité es que las decisiones sanitarias no pueden ser monopolizadas por el discurso médico. Lo cual puede coincidir con el móvil, la verdadera intención. Tal vez, para suavizar el impacto que en el saber médico puedan causar estas razones, se alegue que es bueno compartir las decisiones médicas en situaciones cruciales para la salud y la vida de los pacientes. La salud está tan cerca de la vida que entonces roza la existencia para dejar de ser un mero problema sanitario en su sentido biológico. Pero el móvil profundo del impulso de estos cuerpos colegiados es la escasa formación humanista de la medicina, que se da también en los abogados, quienes polemizan eternamente como juspositivistas y jusnaturalistas.

Piaget señala algo que puede ubicarse en el verdadero móvil de la resistencia a los comités y en suma, a la transdisciplinariedad o intercambio disciplinar: “[…] son pocas las disciplinas que recurren a los trabajos especializados de los psicólogos, porque cada uno cree ser suficientemente psicólogo para resolver sus propias necesidades […]”.[68]

También hay una razón de orden filosófico[69] para la adopción de los comités y tiene que ver con la pérdida de la objetividad valorativa. “L’étiolement d’un modèle commun conduit à la recherche de nouvelles légitimités qui ne peuvent devenir communes que dans la casuistique et la recherche d’une position consensuelle, évolutive et compassionnelle”.[70] Hay que ubicar aquí también la razón por la cual muchos médicos se resisten a utilizar la consulta ética al comité, y que radica en el hecho de que del profesional siempre se espera una respuesta,[71] así como también es tan resistida la capacitación pedagógica en los abogados, que los induciría a compartir el conocimiento, y dejar que los alumnos lo construyan, en lugar de “darlo”. De hecho, en una investigación de un grupo de médicos, que consideraba al profesional no como un decisor primario, sino compartiendo la decisión con la familia del paciente y él, se dijo: “I’m providing you with the tools necessary to fix yourself”.[72]

e. Límites de los comités, es decir, obstáculos derivados de la naturaleza de las cosas, son los económicos, ya que los integrantes no cobran por la labor que desarrollan en ellos. Dificultades económicas que también influyen en el desenvolvimiento cotidiano y en la difusión de su labor. Hay un límite epistemológico-cultural, que pude notar, derivado del carácter cerrado de dichos comités, en tanto no dejan permear la investigación en ellos, lo que se tradujo en el cierre de sus puertas para conmigo. Ello traduce en última instancia la negativa del saber-poder médico a evaluarse como profesión y a dialogar con el resto de las disciplinas, y el hecho de creer que la salud es un problema netamente biológico. Recuérdese en este sentido la enorme resistencia que tuvo la modificación del plan de estudios de la carrera de Medicina en 2009.[73] En suma, muchos se creen herederos del poder-dogma que tenía la Iglesia católica en la Edad Media, en tanto en aquella época quemaban al disidente. Ahora no ocurre ello, pero sí niegan la entrada al extraño disciplinar. No por casualidad muchos de los integrantes que pude observar en cuanto a su ideología, ya que en otros casos se me cerró la entrada, pertenecían al catolicismo. Nótese que en la historia de estos comités hay “[…] une certaine crise du pouvoir médical et de la conception traditionnelle des rapports entre le médecin et le malade”.[74] 

En relación con el límite anterior se encuentra el ético, que se ve en general cuando se coloca una barrera a la ciencia, en el sentido de que los progresos científico-tecnológicos no pueden superar determinados umbrales, como los señalados a propósito de la culminación de la Segunda Guerra Mundial. Hay “[…] un nuevo paradigma de la ciencia que otorga a la sociedad civil a través de sus instituciones, la tarea de decidir prudencialmente los límites del avance científico técnico”.[75]

Como límites políticos, por caracterizarlos de alguna forma, y sobre todo por el poder que entraña esta temática que pretendo esbozar, puede señalarse la limitación del comité a la hora de recabar determinada información sobre el caso, sobre todo respecto de las autoridades del hospital. En tanto, mientras más independencia pretenda, más tensas pueden ser las relaciones con la dirección y entonces puede ser más difícil recabar información. En este sentido, el hospital puede influir en el funcionamiento del comité de manera directa, a través de directivas y reglamentos provistos de sanciones, o indirectamente, mediante estímulos psico-sociales que refuercen la lealtad dentro de la organización.[76] Sería poco recomendable que la dirección del hospital tenga que revisar las líneas directrices, autorizando un documento que elabora el propio comité. El problema se ve porque estas recomendaciones podrían plantear la modificación de comportamientos, por ejemplo, de los profesionales de la salud.[77] También deberá distinguir las líneas bioéticas de las líneas administrativas, que no le incumben.[78] Éstas pueden definirse como aquellas que refieren a la eficacia, el equilibrio presupuestario y la uniformidad de los comportamientos; tienen carácter técnico, formal para determinar la decisión a tomar.[79] Mientras que las líneas bioéticas contemplan el largo plazo, la humanización de las relaciones entre las personas, la evolución de las mentalidades y el respeto de las diferencias; a la vez que dejan libre al profesional para que tome su decisión,[80] en consulta con su paciente. Habrá casos en donde deberán contemplarse los diferentes aspectos que tratan y su complementariedad en cuanto al acto profesional.[81] Esto tal vez pueda verse claro a la hora de tratar la asignación de recursos. “[…] le comité d’éthique a besoin de l’appui de l’autorité pour actualiser ses lignes directrices, et les instances administratives comptent sur le comité d’éthique pour traiter des dimensions éthiques des différentes politiques”.[82] Si se realizara como algunos piensan una “interacción”[83] entre las líneas directrices propuestas por el comité y la dirección del hospital, órgano eminentemente político, podría desvirtuarse el valor productor de Derecho del comité. Nótese que la línea directriz funcionaría siempre como recomendación, ya que la otra figura que podría obligar a los profesionales de la salud con mayor fuerza es la ley. Ni siquiera la dirección puede imponerse, salvo que apunte a la administración de recursos, que a su vez ya fue aprobada por las unidades locales, descentralizadas del poder federal. El caso que se presenta como obligatorio por ciertos autores, yo lo plantearía como susceptible de juzgamiento: “[…] un médecin qui refuserait systématiquement d’inscrire au dossier du patient les avis de non-réanimation, non seulement s’expose au jugement moral réprobateur des autres professionnels, mais devient éventuellement sujet à une intervention de nature disciplinaire”.[84] La administración del hospital no podría reglamentar dicha práctica, que da por supuesta la admisión del rechazo a los tratamientos, que en Argentina existen después de la reforma a la Ley 26529.

Hay que destacar aquí también la resistencia de los médicos y de los enfermeros a someter casos al comité.[85]

f. Como clases de repartos, un ejemplo de lo que fue constitutivo de un reparto autoritario a nivel ejemplar fue un hecho norteamericano que relata quien calificaba a la relación médico-paciente como expresiva del “imperialismo médico”.

Dans certains hôpitaux, l’entrée du patient était subordonnée à la signature d’un formulaire mentionnant qu’il consentait par avance à tout acte médical qui serait jugé nécessaire ou utile à son état et qu’il renonçait à toute action en dommages et intérêts. Dès lors le malade se trouvait entièrement soumis à l’autorité des médecins […]. Une telle pratique démontre à la fois l’inégalité de la relation médicale et la négation de la liberté individuelle du patient.[86]

Hay que tener en cuenta también, a efectos de reconocer mayor autonomía al paciente en relación con el médico, que no sólo hay que preservar la salud de aquél, sino que es asimismo un consumidor de prestaciones médicas,[87] por lo que hay que protegerlo doblemente. No habría que asimilar los cuidados con productos económicos, sino como un bien social, en tanto la salud debe estar alejada lo más posible de la libre empresa.[88]

En una investigación se señaló algo que puede bien aplicarse a la Argentina: “[…] le pouvoir du médecin et la vulnérabilité des patients sont les principales caractéristiques du contexte clinique dans lequel émergent les questions d’éthique”.[89] Una aplicación de la idea del reparto autoritario se ve cuando se explican las causas de la reticencia de los médicos a consultar al comité. “[…] les médecins sont réticents à faire usage de la consultation car ils préfèrent tenter de gérer la situation eux-mêmes avant de faire appel à une tierce partie. Plutôt que de représenter le premier recours, le CÉC apparaît donc être le dernier […]”.[90] Viendo el anverso del problema: “[…] les CÉC pourraient favoriser les règles de la démocratie, la transparence et l’impartialité […]”.[91]

Por otra parte, no hay que dejar de notar la presencia masculina en los comités, en tanto, así como la “patria-potestad” dejó de ser tal para convertirse en una responsabilidad de los padres, la presencia femenina, más propensa para captar los dilemas y pormenores de la ética, podría darle otro viraje a la temática de los comités.[92]

A mayor cuestionamiento e incertidumbre, debería haber mayor reflexión y participación. “[…] le silence de la loi ne signifie pas le vide normatif […]”.[93] Precisamente porque es necesario dejar un espacio para el reparto autónomo, el acuerdo, para el desarrollo del sujeto según su plan personal, el campo de la salud parece el más propicio, porque tiene que ver con el propio cuerpo. En efecto, en el ámbito del comité es dable la realización de todo esto. “[…] l’acceptation du principe du tiers inclus, loin de conduire à l’imprécision, à l’arbitraire, au chaos, conduit à un formalisme logique précis et prédictif”.[94] De hecho, esto tiene que ver con la autorregulación. “[…] l’objectif visé consiste parfois moins à moraliser une activité qu’à prévenir l’intervention d’un contrôle externe. […] tout en préservant l’établissement de règles de conduite autonomes”.[95] También se ha dicho que la interdisciplinariedad y la razón de su interés, que puede aplicarse a la transdisciplinariedad, es una desesperada defensa del carácter global del intelecto,[96] es decir, la unidad del hombre, que no es su uniformidad, sino su más rica diversidad en su unidad.

Rodea todo lo que tiene que ver con el comité de ética asistencial la autonomía, en tanto lo que emite como decisión final es una “recomendación”, que tiene en cuenta el médico, el paciente y eventualmente el juez. En momento alguno hay en él un reparto autoritario, como en el caso de los comités de ética de la investigación científica. De hecho, los médicos que están a favor de los comités los ven como una fuente de ayuda en el proceso de toma de decisión, que es entonces “compartida”[97] con el paciente, y utilizando al comité como mediador.

g. Origen. Desde el punto de vista histórico, estos comités nacieron en EE.UU. de manera espontánea, jurisprudencialmente. Se los utilizó para seleccionar a los pacientes que iban a recibir la diálisis en función de criterios que no eran brindados por la Medicina.[98]

[…] l’impossibilité quantitative de fournir des hémodialyses à tous les patients pour qui ce traitement était vital. Un comité a été institué pour chosir parmi les patients ceux qui bénéficieraient du traitement salvateur. Ce groupe composé pour la plupart de non-médecins examina le dossier de tous les candidats, il avait pour tâche de sélectionner les malades en fonction de critères autres que médicaux.[99]

A su vez esto tuvo como causa el hecho de que la medicina de punta y el desarrollo de la alta tecnología médica generen cuidados más y más costosos, mientras que los recursos para financiarlos son limitados.[100]

El primer caso que inaugura en EE.UU. los comités es el de “Karen Quinlan”, donde se le pidió la opinión, antes reservada a los médicos y a los pacientes. En el caso, los padres pedían que se le retire el respirador artificial, estando la enferma en estado vegetativo crónico. Cuando el juicio llega a la Corte es allí donde ella espera el dictamen de un comité, basada en el artículo de un médico que había sugerido la creación de un foro de diálogo para las situaciones individuales que tengan problemas éticos. De esta forma, la medicina compartiría la responsabilidad en casos de dilemas morales. Finalmente, la Corte autoriza el retiro del respirador si hay acuerdo entre el tutor, la familia, el médico tratante, y si el comité de ética confirma la ausencia de esperanzas de cura de la joven.[101] Lo importante del caso es que por él “[…] le tribunal renonce à déterminer lui-même ce qui est éthiquement et socialement acceptable”.[102]

También se cita otro caso de Quebec, Canadá, en donde un tribunal autorizó a un médico a administrar a un paciente violento un tratamiento contra su voluntad, con la condición de que el médico entregue mensualmente un informe al comité de ética, el que a su vez comunicaría al tribunal toda divergencia entre el médico y el paciente. Es decir, se otorga al comité un poder de evaluación del acto médico y una influencia sobre el tribunal.[103]

Luego el fenómeno se expande a los países europeos y a nivel internacional, a partir de la instancia europea y de la Unesco.[104] En efecto, en Francia, ni el legislador, ni la autoridad reglamentaria le acordaron el menor reconocimiento, ya que se crearon y desarrollaron independientemente de la asistencia de toda norma jurídica.[105] Lo cual plantea dos consecuencias. En primer lugar, fortalece el poder normativo en materia biojurídica de estos comités, ya que si en un momento crearon derecho sin la ayuda del Derecho, es porque no necesitan de las normas para crearlas, y en segundo lugar, porque validan la teoría general del Derecho trialista en el sentido de que no es necesario el apoyo del Estado para crear Derecho.

h. Orden de los repartos. Hay que tener en cuenta que en su origen estadounidense los comités fueron estructuras informales, destinadas a hacer frente a situaciones inéditas, puntuales, individuales, es decir, se trató de un fenómeno espontáneo, no reglamentado, con lo cual su existencia es previa a su reconocimiento[106] oficial. En EE.UU., alrededor de los años 60, se comenzó a poner en duda y cuestión el paternalismo médico y la relación médico-paciente comenzó a reequilibrarse, así los no-médicos se encontraron habilitados para tomar parte de las decisiones médicas que comprometían juicios morales.[107] Hay que reconocer que en Canadá ocurrió algo similar, en tanto imitando la conducta estadounidense los comités surgieron “[…] à l’initiative de personnes ou de groupes, à l’intérieur de chaque hôpital”.[108] A su vez, hay que encuadrar esta contestación a la autoridad médica en algo que se convertirá en el hilo conductor de la llamada “postmodernidad”, que es la contestación en general, la crítica, la puesta en cuestión de lo establecido. Y pueden citarse entonces los movimientos estudiantes, feministas,[109] y en particular el Mayo francés.[110] Lo que tiene otro antecedente:

[…] un nuevo modelo de relación de la sociedad civil con la ciencia y con los modelos de razonamiento dogmáticos. Es una nueva manera de comprender el fenómeno de crecimiento científico tecnológico en la cual se ha producido un cambio de paradigma,[111] el fin del modelo de neutralidad moral de la ciencia.[112]

En efecto, si hablamos de EE.UU., allí nació la Bioética, sociedad donde el pluralismo de las convicciones es fuertemente defendido y el respeto a las opiniones privadas deviene un valor cardinal.[113] Recién en el año 2009 se sanciona en Argentina la Ley de Derechos del Paciente, de modo que se comienza a reconocer la autonomía al paciente, sin que eso signifique que efectivamente la tenga, pero la promete, en algún sentido, a la vez que recorta formalmente el poder del médico.

En cuanto a los repartos jurídico-sanitarios vistos en su conjunto, se prevé una planificación de los comités para ordenarlos. Incluso se plantea que lleguen a tener una visión alternativa a la hegemónica de un hospital, a fin de funcionar como órganos contraculturales en el marco de una institución.[114] Aunque como veremos, hay un orden paralelo al gubernamental u oficial que valida la preponderancia del saber médico y que bloquea el diálogo de la Medicina con otras disciplinas. En Rosario hay un orden distinto al oficial, donde no se da la pluralidad de perspectivas que se cree encontrar con la multidisciplinariedad exigida legalmente. En este sentido, la transdisciplinariedad plantea la contradicción como esencial a ella y guarda coherencia con la pluralidad valorativa.

Será interesante que el comité sea previsto en las planificaciones sanitarias, en tanto un hospital es un grupo de personas dotado de recursos para cumplir una misión en la salud pública, definida en términos curativos, preventivos, paliativos y educativos.[115] En este sentido, habrá que prever la existencia de un comité de ética en cada hospital. Lo que permitirá delimitar su comunicación con la estructura burocrática y la dirección, y a fin de que se garantice su autonomía. Su función tendría que lograr el delicado equilibrio entre libertad para recomendar, en el sentido de no temer decisiones “anárquicas” o disruptoras, y la voluntad de “[…] definir leurs objectis en termes de résultats quantifiables ou mesurables, de conduites observables, previsibles et sujetes à évaluation”,[116] para que sea posible su auto-evaluación y, en suma, su superación. Es así como podrían preverse criterios de evaluación de la gestión del comité (competencia, eficacia, economía, tiempo)[117] y criterios de evaluación de sus “decisiones” (apertura, participación, discusión, revisión).

Hay que tener en cuenta que los comités de bioética clínica son el ámbito propicio para crear derecho de manera paralela al Estado, en tanto son relativamente autónomos como para dictarse su reglamento, e incluso dictar sus propias reglas bioéticas o biojurídicas, que limitadas al caso, pueden generar de todas formas un orden ejemplar si las recomendaciones reputadas dignas ‒ejemplares‒ son repetidas por otros comités o seguidas por el propio organismo sanitario. “La ejemplaridad de los repartos o, lo que es lo mismo, su valor directivo, produce horizontalmente un orden de repartos, toda vez que los repartos al hilo conductor de su ejemplaridad se concatenan en repartos semejantes que desplazan, poco a poco, a los repartos reputados no ejemplares”.[118]

Le développement de la régulation para-juridique s’avère particulièrement intense en bioéthique, ce développement parallèle au droit suscite inévitablement une question d’agencement avec le système juridique d’autant que le droit appréhende désormais les problèmes posés en bioéthique.[119]

Lo central al comité es que al proceder consensualmente, produce una normatividad flexible, relativa y que emana de instituciones intermedias entre el espacio estatal y aquel otro de la sociedad civil.[120] Sus normas no son obligatorias y su respeto depende de la adhesión de los destinatarios.[121] He ahí la horizontalidad y la solidaridad, claves en el trialismo para calificar un orden como ejemplar.

Para lograr una visibilización de la práctica de los comités, muchas veces oculta por la prevalencia del saber del médico, su absorción por la burocracia hospitalaria y su falta de independencia de la dirección, sería útil tomar una recomendación de una investigación que señala mantener a los comités en red.[122] De hecho, en la provincia de Santa Fe se prevé la creación de un registro de las decisiones de los comités.[123] Es interesante destacar cómo en el caso del Hospital Velocidad, la cercanía de la dirección al comité fue sin embargo para fortalecer el contacto y la empatía con él, en tanto, por ejemplo, los jefes de los servicios del hospital no se “animaban” a llevar un caso al comité y el director lo hizo. No obstante, hay que tener en cuenta que la burocracia suele despegar sus efectos negativos sobre las instituciones y hay que fortalecer la independencia, para que no ocurran situaciones de violencia moral.

i. Desorden. Hay que dejar un espacio en el comité para la anarquía, la desorganización, en tanto la ética interviene solamente en situaciones inciertas y conflictivas.[124] Lo disruptor no suele encajar en las formas previstas. De lo contrario no habría qué someter a la opinión del comité. Hay valores puestos en evidencia, toma de consciencia obligada, necesidad de ética y de consultar al comité.[125] Por ello, no debe asombrarnos la resistencia, la pluralidad de opiniones en el comité, ni la conflictividad en su seno. La metodología del comité tiene que dar cuenta de esta característica.

j. Categorías básicas de la realidad social. Al analizar las causas del comité se percibe que su nacimiento tiene que ver con el de la Bioética:[126]

[…] los años setenta […] son los años de las nuevas aplicaciones tecnológicas en el ámbito médico: […] se efectúa el primer trasplante de corazón; […] se utiliza la tecnología del ADN recombinado […]; se utilizan los primeros respiradores que permiten mantener con vida personas víctimas de gravísimos accidentes; […] nace Louise Brown, la primera niña concebida a través de la fecundación artificial. Se delinean así escenarios absolutamente nuevos que ponen en discusión las categorías clásicas de la vida y de la muerte.[127]

A lo cual hay que sumar la diálisis renal, el diagnóstico prenatal.[128] Es decir, estamos en presencia de repercusiones sin precedentes engendradas por el progreso científico,[129] lo que genera la puesta en cuestión de temáticas profundas como el comienzo, el desarrollo y el fin de la vida, lo cual no puede ser competencia de decisión exclusiva de los médicos.[130] Por ejemplo, el respirador artificial y los transplantes de órganos han redefinido la noción de muerte, lo que ocurre con el problema del estatuto del embrión, que redefine la noción de comienzo de la vida.[131] En este sentido, la ciencia médica tiende a reducir la humanidad a su dimensión orgánica, biológica, olvidando su dimensión subjetiva, simbólica y social.[132] Nótese que en la noción de transdisciplinariedad están ínsitos los niveles de realidad, que apuntan a complejizar, en este caso, el Bioderecho.

Si bien no es el objeto de mi investigación, los comités de ética de la investigación también hacen referencia a excesos de los médicos como científicos, lo cual guarda relación con la aparición de la Bioética y de los comités hospitalarios.

Les découvertes successives d’expérimentations conduites en violation des principes éthiques énoncés dans le Code de Nuremberg et dans la Déclaration d’Helsinki, ont souligné la nécessité d’instituer un contrôle indépendant sur les recherches médicales.[133]

En efecto, esto señala que antes de la aparición de los comités hospitalarios, que retiran poder a los médicos, hubo una similar manifestación que quitó poder a la medicina experimental/científica, lo que condujo a la creación de los comités de ética de la investigación.[134]

A lo cual hay que sumar un cuestionamiento al poder del médico sobre la salud y la vida de los pacientes.[135]

Si l’on croit nécessaire la création de nouvelles instances, un nouveau type de comité pour juger de chaque cas, c’est que l’on ne croit plus le médecin autorisé à prendre seul la décision, pas plus qu’on ne veut abandonner entièrement la décision au patiente ou à sa famille.[136]

Como sabemos, todo el que tiene poder tiende a abusar de él, incluso teniendo fines nobles. “[…] plus un pouvoir gagne de l’ampleur, plus il est nécessaire de l’encadrer pour éviter les dérives. C’est la puissance acquise par les médias qui a suscité le développement d’une éthique de l’information”.[137] Realizando un análisis muy claro incluso se señala que la pérdida del poder del médico en la relación con el paciente tiene una vinculación con la pérdida de legitimación de la norma, en tanto en ambos casos se contesta a la autoridad, lo que a su vez se inscribe en la necesidad de hacer frente a la complejidad.[138]

La otra cara del cuestionamiento al poder del médico es la voluntad de muchos individuos de controlar aún más todo lo que pueda afectar su salud. “[…] cette revendication d’autonomie se double d’une remise en question du prestige et de l’autorité des médecins, que l’on perçoit quelquefois comme un contrôle excessif sur les personnes […]”.[139]

El poder del médico no sólo ha sido cuestionado por los pacientes, sino por otras disciplinas, por otros profesionales de la salud que se han visto marginados de las decisiones sanitarias, devenidas sólo médicas.

Les infirmières […] et […] les psychologues et travailleurs sociaux, réclament une participation différente au traitement des malades. Ils désirent […] être […] consultés pour des décisions dont ils subissent les contrecoups, et ils remettent en cause certaines façons de traiter les patients […]. Ils pensent devoir être consultés pour servir véritablement les intérêts du malade.[140]

En suma, se trata de diferentes maneras de cuidar la salud, todo en nombre del más grande respeto de los pacientes.[141]

Hay que señalar también la situación de incertidumbre en que se encontraban los médicos frente a semejante progreso científico, lo que sumado a la presión ejercida desde el Derecho, sobre todo desde los abogados que litigan constantemente contra los profesionales de la salud, genera un estado de situación en donde la decisión sobre temas vitales tiene que ser necesariamente compartida. Los comités son considerados así como “[…] des échappatoires à la judiciarisation excessive des problèmes éthiques en contexte clinique […]”.[142]

Tal como la interpretación histórica le da importancia al origen del elemento a dilucidar, en este caso, es importante que si la Medicina iba a ser controlada, no es descabellado que en su origen los comités hayan estado constituidos en su mayoría por profesionales no médicos.

[…] ce comité est caractéristique d’un nouveau mode de résolution des conflits moraux dans le domaine hospitalier car le rationnement des soins et la sélection des patients pour l’accès aux soins, problèmes récurrents issus du progrès technologique, sortent de la compétence médicale.[143]

En referencia a los comités de ética de la investigación, en Bélgica, su composición es mayoritariamente representativa de los médicos.[144] Hoy, en el mejor de los casos, se llega a una paridad de profesionales médicos con no médicos, lo cual atenta contra el objetivo inicial, de modo que se confirma lo que pensaba antes de partir a Francia, habiendo realizado parte del trabajo de campo en Argentina: se cambió para que nada cambie.

En referencia a lo que originó estos comités, cabe mencionar la necesidad de abarcar conocimientos que no poseían los médicos, sobre todo en referencia a valores, contextos sociales, cuestiones económicas, aspectos éticos, etc., que son decisivos para brindar soluciones a los problemas de salud.

La prise de conscience de l’ambivalence du progrès scientifique et médical a entraîné l’avènement d’un nouveau champ de réflexion, la bioéthique, à l’origine d’un processus d’institutionnalisation formalisé par la création des comités d’éthique.[145]

Por ello, actualmente, cuando analizo pormenorizadamente cada uno los comités, me encuentro que, al fin, se mantiene en ellos ese recelo para con la introducción de criterios no estrictamente médicos, es decir, todo aquello que exceda lo biológico. “[…] mais le problème de fond reste la formation à l’éthique des membres des comités d’éthique”.[146] Y habría que agregar la formación ética de los médicos, futuros miembros, junto con otros, del comité. Si no quieren ser analizados, es porque algo ocultan o temen. Eso que se oculta es precisamente el saber cerrado que por años se ha mantenido en la Medicina y que costará permeabilizar en tanto no se abra la mente de los médicos, desde la propia Medicina, lo que se ha intentado hacer, por ejemplo, desde la reforma al plan de estudios en la Universidad de Rosario, pero que tanto cuesta instalar. Desde 1980 la Junta Americana de Medicina Interna comienza a incluir cuestiones de ética médica en los exámenes de certificación.[147] La otra cara de ese recelo es el temor a lo desconocido, que cobró cuerpo, por ejemplo, en esta investigación, que precisamente apunta a develar problemas y reflexionar sobre la práctica de los comités.

Incluso entre los mismos médicos no se conoce a los comités. Precisamente porque no se reconoce un problema moral en sus decisiones,[148] lo cual es influido por la educación universitaria recibida. De hecho se señala que la falta de planteamiento de casos es tan importante como los casos que vienen en consulta.[149] Hay que tener en cuenta, para implementar eventuales prácticas que fomenten la consulta, la influencia en los jefes de servicio,[150] que como líderes son los que suelen autorizar o no el planteamiento de cuestiones éticas al comité.

k. La finalidad principal de estos comités es la preservación de la salud de los pacientes. Desdoblando la finalidad en las categorías trialistas de finalidad subjetiva y objetiva, aquélla ha tendido a limitar o controlar la decisión del médico. “[…] afin d’excercer un contrôle externe de l’activité médicale”.[151] En algún momento, quien decidía el control era el juez, revocando decisiones u obligando al médico a tomarlas. Mientras que la finalidad objetiva fue preservar la salud del paciente, haciendo la relación médico-paciente más democrática y menos aristocrática, es decir, menos autoritaria, en lo que tiene que ver con los excesos del tecnicismo. “[…] instancias que tienen como objetivo velar por el cumplimiento de los deberes y derechos inherentes al ejercicio profesional de los médicos con respecto a los derechos de los pacientes”.[152] El hecho de objetivizar la finalidad de los acontecimientos puede llevarnos a incluir también el objetivo de que la Medicina maximice los beneficios y minimice los daños que pueda causar.[153] Actualmente, el comité ha devenido en la institucionalización de un cuerpo colegiado que muchas veces termina legitimando la decisión de los médicos. Con lo cual, el desarrollo de los hechos puede pervertir la finalidad subjetiva, y si bien el comité puede ser un medio adecuado para el control, su puesta en práctica puede devenir estéril.

Con el avance de la tecnología médica, otros desafíos se presentaron ante los comités: “[…] le prélèvement d’organes et les procédés de maintien en vie artificielle, ont imposé de redéfinir la mort dont les anciens critères basés sur l’arrêt des fonctions cardio-respiratoires se sont révélés inadéquats”.[154] Luego se trató de proteger a los pacientes contra el ensañamiento terapéutico, su derecho a una muerte digna y otros dilemas éticos que se presentan en la práctica clínica o en la investigación biomédica, en donde los comités aconsejan.[155] “[…] les défis d’ordre éthique, réclament de plus en plus de compétences”.[156] De ahí la necesidad del abordaje complejo de toda disciplina. “La medicina es una ciencia experimental que […] tiene que requerir siempre del auxilio de otras ciencias, entre ellas de la ética, para equilibrar honestamente sus objetivos que nunca deben ser antihumanos”.[157] Es el comité un ejemplo de apertura a lo humano.[158] “[…] surgen como una necesaria respuesta a los enormes cambios en conceptos de la atención en Salud, la introducción creciente de nueva y costosa tecnología, la complejidad de las decisiones clínicas y terapéuticas, la mayor participación de los pacientes […]”.[159] Precisamente surgió para proteger al paciente.[160]

C’est la communauté des chercheurs et des praticiens qui est alors fantastiquement investie d’un pouvoir d’intervention sans limites sur la vie humaine. Voici que ‘la science’ est en mesure d’agir sur les gènes, sur les embryons, sur les cerveaux et sur les cœurs… Elle apparaît alors comme douée d’une puissance sinon magique du moins dangereuse par son étendue et son champ d’action illimité dans le domaine de la vie et de ses structures.[161]

Respecto de finalidades más específicas, dentro de la finalidad subjetiva, pueden mencionarse: la revisión de casos problemáticos, para confirmar o rectificar diagnósticos o pronósticos controvertidos; revisar decisiones respecto de un paciente cuyo consentimiento no ha sido respetado así como los aspectos éticos de los tratamientos instituidos.

l. Consecuencias. La instauración de los comités, junto con la proliferación de la Bioética, el Bioderecho y el Derecho de la Salud, sumada a los efectos positivos de la “responsabilidad médica”, ha creado un conjunto de factores que coadyuvan a la humanización de la Medicina, al control del saber paternalista de muchos médicos y, en suma, a preservar la salud de los pacientes. Pero como muchas veces se cambia para no cambiar, una consecuencia a prever de todo este movimiento es la resistencia, que también se ha visto en oportunidad de la reforma al plan de estudios de la carrera de Medicina en Rosario. Por ello no está de más la labor educativa universitaria vinculada a la Bioética en el marco de la carrera de grado y postgrado, no sólo en las ciencias médicas, sino también en el Derecho, todavía ausente en el postgrado.[162]

En este marco de toma de consciencia de las consecuencias negativas del accionar de los comités, una investigación da cuenta de ellas, y respecto de las cuales habrá que accionar para evitar sus efectos perjudiciales. Se trata de la institucionalización,[163] que genera: una excesiva burocracia en su funcionamiento;[164] la falta de reflexión profunda debido a una excesiva proliferación de expertos;[165] el distanciamiento respecto del resto de la comunidad hospitalaria; la reproducción del orden jerárquico de la institución.[166] Puede mencionarse también la creencia de que el trabajo en los comités es un trabajo a voluntad, con lo cual no se cree que la tarea que se desarrolla en ellos es una tarea propia del hospital, lo que es poco estimulado por los jefes de servicios, en tanto se ve dicha participación como una sobrecarga de tareas.

En efecto, producto de la dialógica moriniana,[167] puede observarse un pensamiento que la lleva a cabo alrededor de los comités, cuando se habla de por qué nacen, en sus comienzos, y por qué nacen, cuando se “institucionalizan”.

L’objectif n’est plus la modification ou l’encadrement de certaines pratiques au nom de certaines valeurs, ni l’expression de la volonté des patientes, la réconciliation entre des vues divergentes ou la recherche d’un consensus, mais le fonctionnement de l’institution. Le comité répond à un besoin tel que le conçoit une administration qui poursuit des objectifs d’efficacité […][168]

En cuanto a las consecuencias positivas, se señala un cambio en la actitud de médicos y enfermeros respecto de su relación con el paciente y la capacidad de detectar problemas respecto de situaciones naturalizadas.[169] Además puede pensarse en que aquello que fue visto nacer como el ámbito para contestar el poder del médico, también puede terminar siendo el ámbito para corregir los pedidos aventureros de cierta categoría de pacientes.[170] Si bien fue visto en algún momento como el soporte al paciente y su voluntad, también el comité puede ser la ocasión para limitar la autonomía del paciente, sobre todo en los casos de rechazos a tratamientos, si el paciente es menor y su padre se niega a proveerle un tratamiento,[171] si la madre embarazada lo rechaza.[172] Lo que cumple la idea de Morin sobre la ecología de la acción, según la cual el resultado querido por el autor con su acción puede variar, a tal punto de producirse en la realidad su contrario. Noción posible a partir de la consciencia de la incertidumbre y el álea incorporados por el filósofo francés. Quien también ha sostenido que el resultado inicialmente querido será más probable de realizarse en los primeros momentos de la acción. En efecto, en tanto más nos alejamos de la primera concretización, más elementos extraños comienzan a interactuar y pueden perturbar la intención original. “[…] el nivel de eficacia máxima de la acción se sitúa siempre al comienzo de su desarrollo. Por eso, cuando se quieren hacer reformas hay que hacerlas muy rápido. […] las consecuencias últimas de una acción no son predecibles”.[173]

Avanzando en el análisis tridimensional, el reparto es captado por normas. Veamos entonces qué dicen las normas sobre los comités hospitalarios de Bioética.

27. Visión jurísitico-normológica

La visión normativa no significa agotar en ella la temática de los comités, en tanto un problema sólo puede ser entendido cuando se conjugan interactivamente las tres dimensiones que plantea el trialismo y los distintos niveles de realidad, de organización y dialógicos que remarca la transdisciplinariedad, acorde con la complejidad. Descontando la importancia de la vinculación de la realidad social con las normas que ya señalara Goldschmidt, por ejemplo en 1958, por tomar un año significativo, es un hallazgo sorprendente el hecho de que Jean Piaget en 1970 diga, al hablar de las “conexiones interdisciplinarias”:

En cuanto a los estudios jurídicos, constituyen un mundo aparte dominado no por problemas de hecho sobre explicaciones causales sino por problemas de normas. Sin embargo, las relaciones entre las normas y las sociedades mismas son fundamentales en las ciencias sociales, y corresponde recurrir a la sociología jurídica (ciencia de los hechos particulares que los especialistas de estas disciplinas llaman “hechos normativos”) para comprenderlos y no a la ciencia jurídica, que sólo es apta para conocer el derecho como tal excluyendo la sociedad en su totalidad concreta.[174]

Cuando habla de lo fundamental que es relacionar normas con realidad social, ve, intuye que ambas dimensiones tienen que contactarse más orgánica y sistemáticamente. He ahí la labor del trialismo como cuerpo operacionalizador. El filósofo ginebrino sólo alcanza a ver el horizonte de la jurística, es decir, la sociología jurídica, pero no ha dado el paso integrador de la “jurística-sociológica”, que se daría en el estadio superior que él mismo califica así cuando habla de la transdisciplina. Espero que ahora sí se recurra a la ciencia jurídica, que ha tamizado los aportes del sociólogo en función de las necesidades del jurista. La complejidad organizada del mundo jurídico no excluye, por el contrario, integra y da cuenta de las relaciones e interrelaciones que se dan en las dimensiones trialistas.[175] En la misma obra donde encontré el hallazgo que coloca a Piaget como un precursor/impulsor de ideas tridimensionales, también expresa el contacto, nada despreciable, que ha hecho Kelsen al vincular la lógica y el Derecho, en la perspectiva que califica Piaget como “normativismo”[176] Si el jurista vienés ha hecho ese contacto entre disciplinas, cabe preguntarse por qué no vincular a las normas con otros ámbitos. Es de resaltar la importancia doble de lo dicho por el epistemólogo en tanto se percibe cómo una mirada ingenua, no especialista, y en tal sentido “neutral”, analiza la disputa entre los polemistas integradores y mutiladores.

También expresa que la Sociología es la que se contacta más, y de hecho así ocurre, lo que también se da con la Política, en tanto sus visiones son más amplias y menos reduccionistas y formalistas que las de los abogados. “[…] no se ve (a pesar de Duguit y, en un sentido, de Petrajitsky) que el derecho se contente con un fundamento sociológico”.[177] Que sí aporta el trialismo. Insiste en el reduccionismo de posturas como la de Kelsen cuando señala que la Economía Política se suele estudiar en las facultades de Derecho y que por tal motivo se la debería proteger del “contagio” del “normativismo jurídico”.[178] Señala asimismo que seguir las pautas de los compartimentos pedagógicos implica un “conservadurismo universitario” basado en “[…] jerarquías sociales que no tienen en cuenta las interacciones o las circularidades”.[179] Las coincidencias con el pensamiento complejo, la transdisciplinariedad y el trialismo son elocuentes.

Si bien se hará foco en la legislación argentina, la legislación francófona servirá de punto de comparación para lograr un análisis comparativo del aspecto normativo.

a. Definición normativa.[180] En primer lugar, la norma nacional señala que es obligación de todo hospital contar con un comité en la medida que su “complejidad” lo permita (art. 1). Se dice “hospital” porque dicha obligación se encuentra a cargo del sistema público de salud. Es tarea de las unidades locales comprender cuándo amerita la existencia de dicho comité. Habría que reemplazar la palabra “complejidad”, existente en todo rincón del mundo, por los factores que ameritan la existencia de un comité, como la cantidad de población, la cantidad de hospitales por habitantes, la cantidad de hospitales por división administrativa, etc. El Decreto 1089/2012, que menciona en varias oportunidades al comité asistencial, cada vez que lo hace señala la obligatoriedad de su opinión, salvo en un caso en donde la consulta es facultativa. Siendo la consulta médica por naturaleza privada y limitada en su conocimiento a los interesados, generalmente harán valer la opinión quienes estén interesados: familiares, médicos, paciente, lo que hace al reclamo de opinión. Quien podría hacer obligatoria dicha consulta es el propio comité, y en ese caso se legitima por el cuidado de la salud del paciente. Además, será el comité del hospital en donde se encuentra el paciente.

Es de destacar que la normativa provincial invita a las instituciones privadas de salud a constituir comités de ética (art. 11 de la Ley 12391). Ello es una norma ficcional, en el sentido que se redactó para que no tuviera efectos. Ya que la medicina privada no necesita de comités de ética, en tanto el dinero asegura el respeto de la voluntad de los pacientes, los cuales pueden acudir a otra institución de salud si la voluntad en cuestión no es respetada. Mientras que el comité en la institución pública, a la que el privado de recursos asiste por necesidad, se justifica para asegurar la ausencia de derechos del paciente.

Si bien la función del comité de ética hospitalario no es el dictado de normas en el campo de la Bioética ni en el campo del Derecho de la Salud, las resoluciones que emiten forman un caudal de normas al cual puede recurrirse y que los jueces toman al dictar sus fallos. Se distinguen por la calidad de aquellos que tratan los temas, profesionales en distintas áreas, lo que da muchos filtros a lo finalmente recomendado. “Ils sont appelés à édicter une ‘éthique’ qui n’a la rigueur ni de la normativité morale ni de la normativité juridique”.[181] En efecto, en dicho ámbito se quiebran los caracteres tradicionales de las normas. “[…] le recours au consensus comme instrument de procédure décisionnelle influence incontestablement le contenu même de la norme éthique ainsi élaborée qui est par nature contingente, provisoire, et s’inscrit dans une logique casuistique”.[182] Este tipo de normación no tiene las mismas características que la normatividad común, en tanto su flexibilidad los distingue, en tanto el caso permite variar lo dictaminado y da entonces diversos ejemplos incluso sobre un mismo tema, lo que hace a dicho caudal diverso.

b. Funciones de las normas. Una de las funciones de las normas según el trialismo es la descripción de la voluntad del autor, lo que hace de ellas un ente ideal que capta de manera lógica algo que ya ocurre en la realidad. Esto implica delimitar la norma, es decir, ponerle su quicio ontológico, sobre todo cuando se pretende hacer de ella una “constructora” de realidad, cuando en verdad es sólo un instrumento que evidencia un reflejo, al menos, de lo que ocurre en la realidad. Mucho se ha dicho con respecto a que la verdadera lucha por los derechos se encuentra en la realidad y que las leyes se limitan a dar forma a esas conquistas. Aquí se cumplen entonces las esclarecedoras ideas de Ihering y de los anarquistas respecto de la descripción que hacen las normas. De ahí que los comités hayan nacido en nuestro país al calor de la lucha de aquellos que impulsaron su constitución antes de la ley nacional y de sus símiles locales. Esto no implica desconocer la ley, sino limitarla y ampliar el espectro del Derecho a la efectiva conducta de los implicados en los comités. Cuando se habla de los comités de bioética y de su filosofía, se hace alusión a algunos términos del trialismo sin nombrarlos, sobre todo cuando se dice que la norma jurídica depende de la búsqueda de consenso, de la participación de los interesados en su elaboración y de su eficacia.[183] De ahí que hablar de la exactitud ‒cumplimiento‒ de las normas es hablar de un problema normativo.

Estos comités son un claro ejemplo de elaboración normativa a la par del Estado, lo que es un nuevo desafío para reclamar a las teorías estatalistas una revisión de su clásico concepto de Derecho limitado y reducido al “[…] conjunto de normas emitidas por el Estado y dotadas de obligatoriedad y coactividad”. Los comités “[…] occupent une position où la normativité éthique peut apparemment exercer un pouvoir de régulation des conduites médicales […]”.[184] En relación con esto, lo dicho normativamente respecto de los comités no es más que un elemento a tener en cuenta a la hora de su regulación.[185]

Las normas les suelen otorgar las siguientes funciones: análisis ético de los casos clínicos, la elaboración de líneas directrices y la educación en la ética en el medio hospitalario.[186] En cada país puede haber una variación. Pero es oportuno hacer referencia aquí a estas tres funciones recordando que en el “caso” se ve la vida de la norma y él guarda relación con el análisis ético del comité.

Un caso clínico susceptible de ser sometido al análisis del comité es el que prevé el Decreto 1089 referido al conflicto de opiniones entre el menor, sus representantes o entre éstos, en cuyo caso el profesional deberá elevar al comité el caso (art. 2, e). El decreto vuelve sobre el tema respecto del paciente incapacitado en general, por su estado físico o psíquico y no sólo por su minoría de edad, en cuyo caso se prevé que ante la oposición de algunos de los familiares habilitados ello autorizará la actuación del comité, para discernir la situación más favorable al paciente (art. 5). Otro caso susceptible de motivar el funcionamiento del comité es el del rechazo a los tratamientos, en donde alguno de los familiares habilitados plantee una revocación y haya discrepancias (art. 2, e). El decreto habla de “discrepancias”. No dice que la revocación por parte de los familiares sea una discrepancia en sí, o si la discrepancia se tiene que dar entre los familiares habilitados o entre éstos y el médico tratante. Como la reglamentación no aclara, cualquier discrepancia valdría, porque la idea de la ley es que el paciente participe en la toma de decisiones a lo largo del proceso sanitario (art. 10, Ley 26529). Parecería que hay discrepancias si no hay claridad en cuánto a cuál fue la voluntad del enfermo respecto de la continuación de los tratamientos. El artículo 10 del decreto vuelve sobre el supuesto señalando ahora que hay que convocar al comité cuando haya dudas respecto de la autorización o revocación, en el caso del consentimiento por representación. No es clara la norma en tanto no sólo repite, sino que da prevalencia a la voluntad expresada por el paciente, cuando el consentimiento por representación precisamente se da cuando no hay voluntad clara del paciente. También es un caso saber cuándo hay que decirle a un enfermo la “verdad sanitaria”, que el decreto llama “información sanitaria”, y que puede ocasionarle mayor perjuicio que el ocultamiento (art. 2, f).

Hay también una misión más profunda referida al comité, que tiene que ver incluso con su origen, con la causa de su nacimiento, en donde se trata de sensibilizar en el medio hospitalario a los profesionales respecto de las cuestiones de ética médica, favorecer la toma de consciencia, aclarar, hacer reflexionar, proporcionar un foro de discusión, ayudar a distinguir los valores personales, las reglas de la ética profesional y las normas morales necesarias para la vida en comunidad.[187] Por ejemplo, en este caso, la labor del comtié sería útil para llegar a comprender que la moral católica es para quienes profesan la religión, pero no para todos, en tanto todos viven en el Estado, católicos y no católicos. Por ello no es auspiciable el Decreto 426/1998 en tanto promueve incorporar a la Comisión Nacional de Ética Biomédica a tres representantes de las religiones oficialmente reconocidas (art. 3). Cabe preguntarse por qué tres y no menos o más. Aunque cuando invita a los cuerpos colegiados a designar representantes, sólo lo hace con la “Conferencia Episcopal Argentina” (art. 5). Hay que decir que el decreto presidencial corresponde a Carlos Menem. En tanto el comité se plantea un objetivo a largo plazo que es el de modificar actitudes en la práctica, desarrolla también una función de política[188] sanitaria.

Hay que destacar que siempre se señala como un antecedente de los comités el fallo de la Corte Suprema de New Jersey de 1976 en el caso Karen Quinlan, pero ya en 1974 el primer comité de ética de la Universidad de Tennesse en Menphis publicaba información sobre su propia existencia.[189] Con lo cual la doctrina precede al fallo. Lo que es más sorprendente que decir que el fallo precede a la norma, con lo cual se comprueba la necesidad de la amplitud epistemológica en toda teoría jurídica.

Los comités también tienen por función educar a sus miembros en términos bioéticos e indirectamente a los profesionales de la salud implicados en su medio. La tarea educativa debe comenzar por los propios miembros, en un plan de autoformación de conocimientos, para luego continuar con la formación de los miembros del hospital.[190] Pueden realizar actividades vinculadas a esta función, como implementar foros de discusión, jornadas académicas, ateneos clínicos, talleres, discusión de casos de archivo.[191] Señala una investigación que explora la labor de los comités de ética en Francia que “[…] trois des quatre ‘comités’ organisent des journées d’information destinées au personnel de l’hôpital”.[192]

También se prevé que el comité pueda controlar las misiones que en particular el tribunal encomiende a un médico. Nótense los casos referidos a tratamientos prolongados, comunes, como los relativos a enfermedades terminales, o los mentales, donde el paciente debe ser seguido en la evolución de su padecimiento.[193] El accionar de los comités “[…] ha de evidenciar las limitaciones de la propia justicia [Poder Judicial] para resolver aisladamente conflictos complejos, ya que interviene en el asesoramiento judicial”.[194] Aquí se puede ver una interacción, al estilo complejo y transdisciplinario, entre disciplinas y entre ámbitos, a la sazón, el hospital, el tribunal y el comité, es decir, la administración, la jurisdicción y la Bioética. “[…] une utilisation possible de la structure du comité d’éthique clinique dans une perspective directive et par une autorité extérieure à l’hôpital”.[195] El Decreto Reglamentario 1089/2012 de la Ley de Derechos del Paciente argentina ha contemplado la misión de los comités como evaluadores del tratamiento, supervisándolo. Se da el caso cuando se habla de la necesidad de no dar a conocer el estado de salud de un enfermo para evitarle un mal mayor, que el decreto llama “estado de necesidad terapéutico”. Frente a ello, se dice que dichas situaciones deben ser valoradas por los profesionales de manera restrictiva y excepcional, y en consulta con el comité de bioética (art. 2, f).

Lo que se llama la función normativa del comité hace alusión a su aspecto “político” y comienza con la difusión de normas bioéticas y sanitarias. “[…] el sólo hecho de dar a conocer ciertas normativas introduce a la institución en un debate acerca de la aplicabilidad contextual de éstas […]”.[196] En cuanto a la elaboración de líneas directrices, se enmarcan en la labor cotidiana del comité, que va resolviendo sobre el mismo tema en distintas ocasiones, lo que genera que él mismo imite su comportamiento y que cambie ante nuevos avances en la biotecnología o en la ética, lo que le demandará nuevas razones para apartarse de sus propias directivas, que serían similares a lo que ocurre con la jurisprudencia en el ámbito judicial. “Se ha demostrado la constante repetición de determinados casos prototipo en la clínica, por ello, es aconsejable utilizar lo aprendido en la resolución de casos anteriores para con base en la experiencia, proponer reglas generales de conducta denominadas comúnmente directrices o normas”.[197] Lo que algunos llaman soft law, de una manera típicamente despreciativa, en realidad se acomoda a la visión doctrinaria según la cual el hard law es el emanado del Estado. Para el trialismo no hay “derecho suave” ni “derecho fuerte”; así como tampoco hay casos fáciles y casos difíciles, hay casos complejos que se simplifican y otros que se muestran en su complejidad. De la misma forma, hay Derecho, aún en el llamado soft law, pero que se hace al margen del Estado. “[…] les comités d’éthique clinique constituent l’expression d’un mode alternatif de résolution de la crise d’autorité médicale”.[198]

Hoy podemos ver cómo los participantes de la salud construyen sus propias decisiones a través de las “directivas anticipadas”,[199] que funcionaban antes de que las reconociera la Ley 26529 de Derechos del Paciente. Ésta es una manera en que cada uno modela su propia salud eligiendo su camino. Las características de estas fuentes es la elasticidad, en tanto son más permeables al cambio social, y flexibles, en tanto son fácilmente modificables.[200] En efecto, se cree que “las normas elaboradas por el grupo multidisciplinario deben ser flexibles para ser periódicamente revisadas, evaluadas y, si fuera necesario, modificadas”.[201] En la flexibilidad se incluye también la participación de los involucrados o interesados, de manera de no correr el riesgo de “pretender imponer conductas a los demás por ‘éticas’ que parezcan […]”.[202] Característica en la que se acuerda: “[…] au cœur de la médecine clinique et de la recherche biomédicale se trouvent des enchevêtrements entre les personnes concernées et des circonstances cliniques qui évoluent rapidement […]”.[203]

Se señalan como temas, no excluyentes, a la hora de elaborar líneas directrices: la abstención o detención de tratamientos, directivas anticipadas, la asunción de recién nacidos gravemente enfermos, la muerte cerebral.[204]

Lo fundamental de los comités, en relación con la elaboración de normas, es que ellos no deberían solamente aplicar normas existentes, sean clínicas o jurídicas, sino producir normas ético-sanitarias. Como lo diré, el comité se encargará de criticar las normas mencionadas para el caso concreto, y esto implica que pueden no aplicarse, con lo cual devendrá necesaria la elaboración. “L’éthique risque d’apparaître comme un type de normes comparables et parallèles aux normes cliniques ou juridiques, et non pas comme ce moment réflexif où toutes les normes sont soumises à la discussion”.[205] Hay que tener cuidado de no cristalizar o dogmatizar la ética, la Bioética.

Hay una instancia que posibilita la relación entre las líneas directrices y otro tipo de normas, como las administrativas, en donde el hospital puede controlar la disciplina de sus profesionales a través de la gestión, la administración. Hay que cuidar, como diré, que el hospital no se sustituya al legislador o al comité, las dos instancias legitimadas democrática y aristocráticamente. Pero al formar parte del órgano ejecutivo, no puede sancionar normas de carácter legislativo, y sólo podría promocionar las reglas que haya establecido el comité, con las limitaciones del caso, es decir, a la población del hospital. Tal vez con otra composición, un comité, no necesariamente el de ética hospitalaria, podría dedicarse a establecer la política sanitaria del hospital en materia de comunicación, acceso de los pacientes a sus archivos, organización de los testeos de cáncer.[206] En la dimensión dikelógica se diría que el poder y la burocracia no creen relaciones de oposición con la salud y la justicia.[207] La salud es para el hombre, y no para el poder o la organización burocrática. El hospital y el comité son para proteger la salud del paciente, no para garantizar la gestión o, en el peor de los casos, la comodidad de los burócratas.

c. Función integradora de las normas. Otra de las funciones de las normas ‒además de la descripción‒ es la integración, de manera que los entes ideales atraviesan la realidad incorporando a nuestras vidas elementos que nos ayudan a aclarar la variada y complicada trama de relaciones que las personas tejen en su vida cotidiana. Es el lugar aquí para desarrollar cómo se cataloga la materia prima del comité. Así se generan en el ámbito del Derecho de la Salud materializaciones propias para el caso, como el “comité de ética hospitalario” y el “comité de ética de la investigación científica”, lo que divide las funciones de los “comités” y aclara al separar. El comité tiene su “presidente” o “coordinador” y su “secretario”. Otra materialización personal es la de “profesionales”, que son los que lo integran, sean médicos, abogados, filósofos, psicólogos, enfermeros, agregándose también el “representante de la comunidad” o “vecino”. Materializaciones no personales son el “hospital” donde funciona al comité, el “libro de actas” donde consta lo actuado en cada una de las reuniones, sus “recomendaciones”, que son las decisiones que emite y que se dirigen al médico-paciente que solicitó el dictamen.

Así como Goldschmidt señala que la norma no sólo describe sino que integra, en el caso de los comités hospitalarios de bioética, la norma hospitalaria ejerce una presión integradora considerable sobre las funciones del comité, y cabe preguntarse hasta qué punto no se desvirtúan aquellas funciones.

Le fait qu’une organisation […] ait une structure hiérarchique donnée, une mission à accomplir, un budget à gérer selon des balises précises, une composition professionnelle particulière (médecins, infirmières, etc.), une clientèle plus ou moins variée et un ensemble donné d’équipements techniques (bloc opératoire, scanner, etc.), tout cela exerce une pression constante sur l’activité professionnelle.[208]

Se vio un ejemplo de esta idea a propósito de la revisión de mi petición por la negativa del Comité de Ética del Hospital Dos Cincuenta a que observe su funcionamiento y su libro de actas, que derivó la decisión de su negativa a la dirección del hospital, con lo cual dio a entender su falta de independencia y su inserción en el hospital con la influencia que ello implica.[209] La ubicación institucional en un hospital también influye en la implementación y cobertura de las vacancias, siempre más fáciles de advertir en el personal no médico.[210] El hecho de aceptar trabajar en el seno de la organización implica aceptar las finalidades y trabajar en el cuadro restringido de sus medios.[211] Como se puede ver en el caso señalado, en donde se da una suerte de acuerdo corporativo entre la dirección y el comité para negarme el acceso a la información, se acuerda una suerte de “paz profesional”. En efecto, “[…] il est ainsi recherché une cohésion interne entre les corps professionnels et les objectifs de ‘bonne gestion’, une ‘paix professionnelle’ faisant en sorte que l’institution puisse continuer à fonctionner adéquatement et à remplir sa mission”.[212] En un momento pensaba que no es lo mismo calificar a un caso como de Derecho Civil o de Derecho de la Salud y vemos aquí que tampoco da lo mismo encuadrar al caso como comprendido en el Derecho hospitalario, expresión frecuente en el Derecho francés, de impronta administrativista. Cuando las personas están formadas, y como consecuencia tienen herramientas para decidir por sí mismas, no necesitan de la autoridad que les diga cómo comportarse.[213] Y precisamente el Derecho de la Salud tiene como norte la protección de la salud del paciente, que se logra reconociendo y construyendo su autonomía.

d. Productos de las normas. Pueden distinguirse entonces dos tipos de documentos que emanan del comité, es decir, los productos ideales que emanan del mundo de las normas:[214] las recomendaciones, que son textos cortos que contemplan responder a un problema específico y determinado, destinado a los demandantes. Y las líneas directrices, que son documentos más elaborados, resultado de un trabajo de documentación y de consulta más importante, que tratan un tema que toca a un buen número de profesionales y usuarios, concebido para una mayor difusión, eventualmente fuera del hospital; por ejemplo, los documentos sobre la no-reanimación.[215]

e. La Ley 24742, del año 1996, coincide con el objeto de esta investigación en tanto su ámbito de regulación es el de los comités hospitalarios o de ética clínica. En la provincia de Santa Fe se sancionó en 2004 la Ley 12391 que regula los “comités hospitalarios de bioética”. El 5 de julio de 2012 el Poder Ejecutivo reglamentó la Ley de Derechos del Paciente a través del Decreto 1089/2012. La provincia de Santa Fe, en su portal virtual, sólo cuenta con un espacio para los comités de ética de la investigación. De hecho se accede por el enlace “Capacitación e investigación en salud”. Allí hay “subenlaces” referidos a residencias, concurrencias, carreras profesionales, tecnicaturas, educación a distancia, actualización para trabajadores y un vínculo para el “Comité Provincial de Ética en la Investigación Biomédica”.[216] Pero no hay una oficina o departamento del Estado que centralice información sobre los comités de ética hospitalarios y entonces canalice datos sobre cómo están realmente integrados, cómo funcionan, qué casos les llegan, quiénes los promueven, cuáles son las recomendaciones finales que emiten. Y todo ello no se registra para el acceso público, que fundamentalmente es profesional, para los médicos y la consiguiente investigación científica. No hay información, a pesar de que la ley provincial exige al Ministerio de Salud “[…] crear un Registro Provincial de Comités Hospitalarios de Bioética de permanente actualización, en el que conste el texto de sus respectivas resoluciones” (art. 3, a). Ese registro debe formar parte de una red provincial, que no existe; ya que sólo forman parte del interés de la provincia los comités de ética de la investigación.

Cuando se habla de la misión de los comités, se extiende el objeto de éstos a la docencia y la supervisión de investigaciones (art. 1). En primer lugar, su objeto es la recomendación de caminos a seguir ante un dilema bioético. En segundo lugar, los efectores de salud públicos también pueden contar con comités de ética de la investigación, que supervisan la eticidad de los protocolos de investigación a fin de proteger la autonomía y dignidad de los seres humanos involucrados.

La ley menciona el asesoramiento de cuestiones éticas referentes al comité. Cuando en realidad ello no debe hacer separar el conjunto de la decisión médica sometida a cuestión, que implica la supervisión del diagnóstico, pronóstico y juicio moral. “En distinguant l’éthique des autres aspects, plus techniques ou médicaux, le risque est de ne plus voir les choix de valeurs impliqués dans ces autres aspects et dans l’ensemble de la décision médicale”.[217]

El artículo 2 señala la composición de los comités, que debe ser interdisciplinaria, lo que coincide con la regulación santafesina (art. 2). En efecto, “[…] la diversité des perspectives permet de concevoir un plus grand nombre d’options dans la recherche de solutions […]”.[218] Veremos que esta forma de relacionar disciplinas debería ser superada en la transdisciplinariedad.[219] También cabe destacar, aplicando la categoría de la exactitud trialista, que muchos de los profesionales mencionados no integran finalmente los comités. Es necesario “[…] asegurar que estén presentes distintos puntos de vista en la deliberación, que se cuente con diversas disciplinas para su integración y que tenga el número de participantes necesario para un funcionamiento eficaz”.[220] Tomando por caso el del Hospital Unidad Local en el año 2011 que se encuentra en Rosario, no sólo el comité no dio a conocer sus integrantes en sus nombres y calidad de sus miembros, sino que de boca de su presidente se dijo que no lo integran enfermeros, psicólogos, filósofos, ni el representante de la comunidad. Este último tampoco es exigido por la disposición normativa nacional. Por ello, en el deseo y, en el mejor de los casos, en la idealidad de las normas, “[…] los CHB vinieron a introducir el pluralismo moral en medicina […], a plantear que hay decisiones que ya no son sólo competencia del médico”.[221] Para dar lugar a un pluralismo verdadero podría fomentarse que cada institución representativa de las profesiones nominadas designe por el mecanismo que mejor considere a los representantes. Incluso podría pensarse que dichas instituciones convoquen[222] a listas en donde el que lo considere se postule como candidato. Hasta podría haber rotaciones en tanto cabría nombrar un representante por la colegiación, otro por la universidad o facultad y otro por el organismo científico afín. La postulación puede ayudar a evitar que los sectores institucionales convoquen a quienes sólo pretenden figurar para conservar u ocupar espacios a los fines de valerse del prestigio o poder que éstos también significan.

Como en el caso de Bélgica referido a los comités de ética de la investigación científica, no deberían ser nombrados en los comités hospitalarios las autoridades del hospital donde trabajan, para garantizar su independencia.[223] Otro nivel de independencia está dado por una característica que se resalta en los comités mexicanos, en donde se sugiere que haya “representantes de estratos generacionales intermedios”.[224] Si bien se destaca la sabiduría acumulada por los adultos mayores, no es desacertado incluir la visión de las nuevas generaciones de profesionales, que incorporan otra mirada, otros aspectos y nuevos cuestionamientos para el tratamiento de los comités. Lo cual se enmarca en la Argentina que pretende reconocer la necesidad de un abogado para el niño, la participación electoral con el voto a partir de los 16 años, el protagonismo de los estudiantes secundarios a través de los centros de estudiantes, etc.

f. En cuanto a la legislación extranjera, tomando los casos de EE.UU., Canadá y Francia, se señala que están compuestos por médicos, paramédicos, personal administrativo del hospital y juristas. Sin embargo, la presencia de representantes religiosos, de la Filosofía, no está generalizada y cuando está asegurada se limita a un miembro.[225] Lo que contradice la visión transdisciplinaria, que implica pluralidad de disciplinas e ideologías. Fiel a su idiosincrasia empirista y concreta, el Reino Unido señala en materia de comités de investigación que un tercio de sus miembros debe estar compuesto por “profanos”. En Francia, la legislación sobre comités de protección de personas (comités de investigación) es acertada por los términos y el fin que persigue. No habla de asegurar la pluralidad solamente, sino la diversidad de competencias en el ámbito biomedical,[226] lo que se compadece con lo que señalo respecto de los niveles de realidad.[227] No obstante, parece restringirse el enunciado principal con el agregado de “biomedical”, ya que lo ideal sería asegurar la diversidad de competencias en el ámbito de la salud, puesto que un problema humano requiere ser abordado en la complejidad de su condición,[228] teniendo en cuenta sus aspectos biológicos, genéticos, psicológicos, espirituales y cósmicos, lo que demanda a las disciplinas que se encargan de dichos aspectos.

En el caso de Francia, la ley de bioética del 6 de agosto de 2004 regula el tema de una manera muy general en el Código de la Salud Pública de la siguiente manera:

Des espaces de réflexion éthique sont créés au niveau régional ou interrégional; ils constituent, en lien avec des centres hospitalo-universitaires, des lieux de formation, de documentation, de rencontre et d’échanges interdisciplinaires sur les questions d’éthique dans le domaine de la santé. Ils font également fonction d’observatoires régionaux ou interrégionaux des pratiques au regard de l’éthique. Ces espaces participent à l’organisation de débats publics afin de promouvoir l’information et la consultation des citoyens sur les questions de bioéthique.

Les règles de constitution, de composition et de fonctionnement des espaces de réflexion éthique sont définies par arrêté du ministre chargé de la santé après avis du Comité consultatif national d’éthique pour les sciences de la vie et de la santé.[229]

Tienen en común con los comités argentinos el hecho de ser multidisciplinarios, de dar recomendaciones, y no substituir la decisión médica. Aunque se dice que tienen que estar en conformidad con el CCNE.[230]

Quien propone una regulación para los comités de ética hospitalarios señala que debe existir diversidad de opciones religiosas, tomando en cuenta la preferencia del paciente.[231] Esto es vital, sobre todo ante la composición múltiple de las actuales sociedades,[232] que no siguen un patrón único de conducta, por ejemplo, religioso. Lo que hace insostenible que un sacerdote católico integre un comité, como tampoco sería aprobable que lo integrara un pastor (protestante), un líder musulmán o un rabino (judío). En efecto, hay que tener cuidado de creer que porque un comité es multidisciplinario, eso asegura la diversidad de opiniones. “[…] la diversité des perspectives provient essentiellement, mais non exclusivement, des différences professionnelles”.[233]

g. En lo que se refiere a la estabilidad de los miembros, algunos sostienen su inamovilidad, para asegurar su independencia funcional, por un período de tiempo, admitiéndose su renovación a través de un sistema escalonado,[234] para evitar las visiones corporativas o “acuerdos espurios” en las recomendaciones.

h. Un comité suele ser, como toda estructura burocrática, un reflejo de lo que es la sociedad en su conjunto con sus patrones culturales, como por ejemplo, la jerarquía, la sumisión, la autoridad, el machismo, la aristocracia, etc. Esto se vio en muchos de los comités analizados. Me viene a la mente el del Hospital Dos Cincuenta de Rosario, donde hay muchas personas adultas mayores, preponderancia de médicos, y uniformidad de criterios, siguiéndose el catolicismo. En efecto, esto no es casual. “[…] les CÉC [Comités d’Éthique Clinique] refusent les différences morales substantielles car ils cherchent avant tout à éviter le conflit et les tensions […]”.[235] Cuando por otra parte

[…] numerosos problemas a que se enfrentan los comités tienen que ver con la condición femenina: embarazos, abortos, por citar algunos ejemplos, por ello se recomienda que en el seno de los comités exista una diversidad de género y la edad de sus miembros debe tomarse en cuenta para lograr puntos de vista equilibrados.[236]

Una autora mexicana señala que en América Latina tanto Argentina como Chile son los países que más se han dedicado al desarrollo e impulso de estos comités.[237]

Con respecto a su formalidad, sean informes o dictámenes/recomendaciones, las resoluciones deben cumplir con ciertos requisitos: lugar y fecha, conflicto ético planteado, opinión fundada y motivada, conclusiones y las firmas.[238]

i. El artículo 3 de la ley argentina (24742) realiza una enumeración de los dilemas que pueden dar lugar a la actuación del comité, la que sólo puede ser enunciativa, debido a la transformación y evolución constante de la salud humana, que precisamente determinó la aparición de los comités, a fin de controlar la actuación de los médicos.[239] Se enuncian allí problemas bioéticos como los derivados de a) las tecnologías reproductivas; b) eugenesia; c) prolongación artificial de la vida; d) eutanasia; e) relación médico-paciente; f) calidad y valor de la vida; g) atención de la salud; h) genética;[240] i) transplante de órganos; j) salud mental; k) secreto profesional; l) racionalidad de los recursos disponibles. La referencia a la experimentación en humanos fundaría la existencia misma de otro tipo de comités, los de ética en la investigación científica.[241] Problemas frecuentes que se obviaron son los relativos al HIV y otros que menciono en oportunidad de hablar del objeto del reparto.[242] Hubiera sido interesante aquí hacer un relevamiento de los casos tratados en los comités de bioética, de los cuales no obtuve respuesta.

Ciertos temas son prácticamente excluidos, como las relaciones de trabajo. Por ejemplo, con el personal, el acoso a los estudiantes durante el curso de su formación. Se trata de los conflictos entre los diferentes cuerpos profesionales en el seno del hospital.[243] Algo similar ocurre con la asignación de recursos.[244] Esto se explica porque los comités son “[…] faiblement outillés pour aborder des problématiques sociétales plus globales qui dépassent l’établissement de santé mais dont les répercussions se font sentir dans les soins”.[245] 

j. El artículo 4 señala dos principios que son fundantes de la labor del comité: el carácter no vinculante del consejo, ya que el caso quedará en manos de la relación médico-paciente o del juez, y el hecho de que no actúa como tribunal, ya que no puede pronunciarse por la legitimidad o legalidad de la conducta de profesionales médicos, ni otorgar garantías de legalidad para éstas. No obstante, el carácter filosófico que recubre a los dilemas éticos que llaman al comité hace que su recomendación cobre un peso importante.

k. El artículo 5 manda al Ministerio de Salud el dictado de la reglamentación para la actuación de los comités.[246] Lo que tuvo lugar a través del Decreto 1089/2012. En el ámbito de Santa Fe no hay una cobertura igualitaria entre los comités de ética de la investigación y los comités asistenciales. La ley provincial demanda acciones que la provincia no ha puesto en práctica. Al acercarme a la sede del Ministerio de Salud en Rosario, solicité tener una entrevista con el funcionario más afín a mi investigación, y me llamó por teléfono la Sra. Mengarelli. Al pedirle una entrevista para hablar sobre los comités hospitalarios me dijo que viera en primer lugar la página web de la provincia, que hablaba de los comités de investigación. Le insistí en que tuviéramos una entrevista porque mi investigación hacía referencia a los comités hospitalarios, pero insistió en que viera la página, que hice por cortesía, pero nada decía sobre los comités hospitalarios de bioética.

Es importante resaltar que la ley provincial santafesina manda crear un registro donde constan los textos de las resoluciones de los comités (art. 3, a). Lo curioso del caso es que mandando la disposición provincial a celebrar convenios con el CONICET para “promover la investigación en este campo”, el comité del Hospital Dos Cincuenta de Rosario me haya negado, como becario postdoctoral que realiza una investigación científica, el acceso a las resoluciones y a los datos y nombres de los integrantes del comité, cubriendo de un sigilo y secreto incompatible con la vida republicana y la investigación científica que se obliga a promover. Lo propio ocurrió, por ejemplo, con el Hospital Dos Cincuenta y el de niños Pureza. De hecho la Resolución 857/1993 del Ministerio de Salud de la Nación también señala la necesidad de propender “[…] a la constitución de redes interinstitucionales de Comités […]”. La importancia de colocar en red a los distintos comités, comenzando por los de la ciudad, luego por los de la provincia o unidad local y por fin los de la Nación, tiene la ventaja de recolectar material para investigaciones, intercambio de opiniones en foros de discusión, bibliografía, información.[247] En efecto, es “[…] la experiencia que aporta el intercambio en redes de comités, que permiten a los nuevos grupos interiorizarse de las experiencias de los que ya llevan alguna trayectoria”.[248] Lo que daría base a la constitución de un “Comité Nacional de Ética de Ciencias de la Vida y la Salud”, similar al que existe en Francia, por ejemplo. De hecho, se señala que dichas interconexiones se han dado en la Ciudad de Buenos Aires, en la provincia de Buenos Aires, en Córdoba y en Neuquén.[249] A nivel nacional existe la Comisión Nacional de Ética Biomédica, creada por el Decreto 426/1998. En lo pertinente llama a que todas las instituciones de salud tengan comité de bioética (art. 1, d), a recabar información y documentación (art. 1, h) para generar centros de información a fin de sistematizar los conocimientos vinculados a la ética biomédica (art. 1, i). Que es lo que la normativa provincial de Santa Fe manda a sus entidades éticas locales (art. 3, a). Todo lo cual no se cumple.

l. También hay que analizar el grado de exactitud de las disposiciones,[250] en tanto en el caso del Hospital Dos Cincuenta de Rosario no hay transparencia, por lo que poco puede controlarse la pluralidad, aunque ya vemos que el presidente, de orientación católica, comunicó la decisión del comité de negarme información, presidente que a su vez es titular del Comité del Hospital Experiencia de la misma ciudad. En el caso del Hospital Dos Cincuenta hay diversidad de profesiones pero unidad de criterios, en donde prevalece el catolicismo y una postura férreamente conservadora apenas matizada por la posición del representante de la comunidad.[251] De ahí que devenga fundamental la proposición de una autora que señala que los comités deben ser pluralistas,[252] en tanto el mero hecho de la existencia de distintas profesiones en poco o nada contribuye al debate, nutrido por la diversidad de posiciones. “La pluridisciplinarité et le pluralisme sont censés répondre à l’éclatement du savoir et à l’absence d’identification à des valeurs communes dans les sociétés dites pluralistes”.[253] Y se insiste en el tema: “[…] se debe garantizar la independencia del comité y la no injerencia de otras instancias, ni gubernamentales, ni no gubernamentales”.[254] Mientras que en el caso de Francia, tomando como comparación el Comité Consultivo Nacional de Ética para las Ciencias de la Vida y la Salud (CCNE), “[…] il se veut un lieu de rencontré des différentes pensé politiques, religieuses et philosophiques”.[255] Incluso, una investigación francesa exploratoria de once comités parisinos señala que una de las críticas fue que hay falta de diversidad en su composición, además de la influencia preeminente de ciertos miembros.[256] Incluso, desde otras voces también se piensa lo mismo, citando al más temido, por su desconocimiento, de los epistemólogos: “I believe that the diversity or pluralism of bioethical views will promote the growth of bioethics just as the late philosopher of science, Paul Feyerabend, argued that the proliferation of scientific theories promotes the growth of knowledge”.[257]

Cuando se hizo la evaluación en el funcionamiento de comités asistenciales en Córdoba, se detectaron como obstáculos el insuficiente conocimiento de la Bioética y de las normativas y experiencias internacionales, y la falta de coordinación de las áreas de las que debería depender el comité.[258]

ll. En cuanto a las clases de normas, el trialismo diría que la recomendación que emite el comité de ética es una norma individual,[259] en tanto tiene una descripción de hechos pasados, que están constituidos en gran medida por el diagnóstico médico inicial y las complementariedades que hayan surgido de otras consultas médicas y otras medidas que haya tomado el comité, más el dictamen, que sugiere la conducta a seguir. Es decir, hay un antecedente y un consecuente. Vistos los hechos, el sector social supuesto, se esboza la reglamentación. Goldschmidt señala asimismo que no debe reducirse el concepto de norma a las generales, que suele ocurrir cuando se habla, por ejemplo, del conflicto entre ley y costumbre, en tanto también las sentencias, y en este caso las recomendaciones, son normas, individuales.

Tradicionalmente se indican como fuentes de constancia de las normas la ley y la costumbre. Esta tradición se basa en que sólo las normas generales son las normas verdaderas, mientras que las normas individuales carecen de personalidad. Esta tesis, a su vez, radica en la enseñanza de que el juez no es sino “la boca de la ley” […]. La ley que se identifica a la norma general contiene de manera exacta la solución de cualquier caso a través de una norma individual. Esta enseñanza es democrática […] pero […] es antiliberal, toda vez que priva al juez de toda independencia intelectual frente al legislador, rebajándolo a un mero autómata, con lo cual distorsiona el juego de pesos y contrapesos esencial para el principio de división de poderes. En realidad, las normas generales nunca determinan unívocamente la solución de un caso: la norma individual siempre contiene algo propio, aunque sólo fuera la apreciación de la aplicación de la norma general al caso como justa. El elemento creador de la norma individual, pese a su derivabilidad lógica (pero no unívoca) de la norma general […][260]

Incluso, cuando se crea el “derecho de los comités” sobre la base de recomendaciones pasadas, la analogía con el sistema del precedente otorga mayor legitimidad a este modo de producir Derecho. “[…] el juez que acude a una sentencia precedente como fuente […] transforma lo que era una sentencia individual, en norma general. De esta manera, cada sentencia firme y consentida es algo así como un trampolín desde el que se salta hacia una norma general”.[261]

Vista la norma individual desde la perspectiva del comité como productor, cabe señalar que “[…] une norme […] entend guider la conduite humaine en orientant les comportements”.[262] Se trata de una norma que evita el constreñimiento en el sentido de sanción y más bien privilegia la persuasión, la incitación o la recomendación.[263]

m. En lo que se refiere a la remuneración, cabría distinguir a aquellos que ya tienen una, sea en el hospital o en su institución de pertenencia, de aquellos otros que desarrollan funciones extra de recomendación, como las docentes o de investigación ad hoc. Esto no excluye la cobertura de los viáticos, sobre todo teniendo en cuenta que en la mayoría de los casos la función es honoraria. Otra forma de pago, indirecta, puede ser liberar de la carga horaria asistencial a quienes se dedican a integrar dichos comités.[264]

n. Fuentes. Bergel menciona un panorama de fuentes vinculadas a la Bioética. Además de la ley, los jueces “[…] recurren con frecuencia a los principios generales de la bioética, a instrumentos derivados del ‘derecho internacional de la bioética’ o a la opinión de los Comités de Ética”.[265] Ya no hay duda de la existencia jurídica de las recomendaciones de los comités como una nueva fuente en el Derecho de la Salud.

A propósito de la educación en Bioética, cabe hacer referencia a ella en tanto “fuente de las normas”, también llamada literatura bioética, así como en el Derecho estricto lo es la doctrina jurídica y la jurisprudencia en tanto está plasmada en fallos publicados para conocimiento de la población. Esta función es importante en tanto moviliza la mente de los bioeticistas miembros de los comités, les muestra nuevos desafíos y volver a plantearse lo “sabido” frente al innegable devenir del conocimiento en Bioderecho y Bioética. En este tema es vital la actualización y el replanteamiento de los criterios morales que se aplican y que tienden a cristalizarse en las mentes, en las directivas y en el sistema en general. Si bien puede parecer merituable la formación del personal del comité para enfrentar los difíciles problemas éticos, hay que tener en cuenta cómo la formación puede ser un arma de doble filo, en tanto esta “educación” puede “preformar” la mente de los bioeticistas, lo cual determina que los problemas de salud sean resueltos en la forma y de la manera en que se vienen resolviendo. No hay que descuidar el poder que tienen las palabras y su no neutralidad. “La signification des mots dépend du savoir de celui qui parle, de ses associations en fonction de la mémoire de son propre corps, de ses sentiments, de son intellect”.[266] De ahí la necesidad de que los miembros de los comités realicen investigaciones o que se incluya a integrantes de organismos de investigación o filósofos entre los miembros. Hay que resaltar siempre que “[…] la source de la connaissance est la pensée nourrie par les faits de l’observation”.[267] Lo propio puede decirse cuando se margina a los investigadores del gobierno de las universidades. Si el conocimiento se nutre de la ciencia, ella debe participar de la administración de los lugares en donde se lo enseña. Por su lado, el comité se vale del conocimiento médico y bioético.

Siguiendo en el ámbito de las “fuentes de conocimiento”, se señala como uno de los antecedentes de los comités al curso que sobre la temática desarrolló en 1989 la Fundación Mainetti.[268] Hay que destacar también que el origen del comité de bioética se dio en EE.UU. y que de los tres hitos impulsores el primero de ellos fue el libro de Potter, que hacía referencia a la responsabilidad social de todos los sabios en 1972; luego continúa cronológicamente el Informe Belmont, producto de la Comisión Nacional para la Protección de los Sujetos Humanos en Investigaciones Biomédicas y Comportamentales de 1973, para seguir con el caso Karen Quinlan en 1976.[269]

ñ. Procedimiento normativo. El trialismo señala las fuentes, el ordenamiento normativo, el funcionamiento, pero a la hora de encuadrar las disposiciones normativas que hacen referencia al funcionamiento de los comités hospitalarios de bioética, me costó mucho ubicar aquellas disposiciones, ya que no había una categoría que hiciera alusión a los procedimientos, al mecanismo, al protocolo que debe seguirse frente a un tema determinado; obviamente desde las normas. Aquí podría ubicarse también la serie de pasos a seguir frente a un caso de aborto no punible,[270] tanto como el procedimiento a seguir para contraer matrimonio o precisamente el proceso que se sigue para que el Comité de Ética de la Investigación Científica emita un dictamen a la hora de aprobar o vetar un protocolo científico en el ámbito biomédico. Puede verse por ejemplo el caso del Protocolo para la Implementación del Resguardo de Personas en Situación de Especial Vulnerabilidad para el sistema penitenciario federal.[271] Caracteriza a estos instrumentos que no son emitidos por quienes formalmente tienen el deber de crear reglas, como el Poder Legislativo en sus diversas formas. Sino que se trata de funcionarios administrativos, ministeriales, del Ministerio Público, individual o conjuntamente. Hay que tener en cuenta, tomando pautas del “procedimiento dikelógico”, que así como el valor es el último eslabón de la cadena trialista, aunque inspira sistemáticamente a todos, en el caso de las normas, también debe tratar de comenzarse por tareas descriptivas, y en el caso del comité, describiendo los dilemas, y ya en el ámbito decisional, describiendo doctrinas valorativas, para finalmente decidir a través de la recomendación. Hay también entonces tareas decisionales.

¿Cuál es el procedimiento que debe seguir normativamente un comité frente al planteamiento de un caso?[272] Esta pregunta se relaciona en gran medida con la idea central de este trabajo que se plantea cómo puede pasarse o mejorarse el simple estado de hecho de la multidisciplinariedad para acceder a un nivel de integración transdisciplinar.[273]

Hay casos y temas necesitados de decisiones que se valen de la integración. A la hora de establecer una modalidad para declarar incapaz de ejercicio a una persona se señala desde el Proyecto de Código Civil y Comercial de la Nación de 2012 que “[…] la intervención estatal tiene siempre carácter interdisciplinario, tanto en el tratamiento como en el proceso judicial” (art. 31, c). Lo mismo ocurre desde la nueva Ley de Salud Mental, en donde se alude a la interdisciplinariedad en diversos casos: para diagnosticar en particular (art. 5); para promover la salud mental (art. 8); el proceso de atención, que a tal punto alude al quiebre de las disciplinas, sobre todo la médica, que llama a hacerlo fuera del hospital y apuntando a reforzar, restituir o promover los lazos sociales (art. 9); la promoción de los tratamientos psicofarmacológicos, de por sí como herramienta última (art. 12); para efectuar los criterios por los cuales se decide una internación (art. 15); diagnóstico para la internación (art. 16); la constitución de un equipo que revise una internación involuntaria, distinto del que diagnosticó la internación, luego de noventa días de dictada y del tercer informe que justifique la razonabilidad de la medida (art. 24); el equipo que fundamentará la decisión judicial de inhabilitación o incapacidad, las que no podrán extenderse más de tres años y especificar lo que se limita (art. 42); para la decisión de la privación de libertad (art. 43). Y un capítulo de la ley es dedicado al “equipo interdisciplinario”. Lo interesante de esa parte de la norma es que define sustancialmente a los capacitados para dirigir y gestionar los problemas relativos a la salud mental, es decir, no parte del hecho de que el médico, el psicólogo o el psiquiatra son idóneos de por sí, por el mero hecho de poseer un título específicamente relativo a la salud mental. Lo que se requiere es, en alguna medida, lo que este trabajo apunta a resaltar, que es la capacidad de integración de los conocimientos, saberes, prácticas, etc., a la hora de tratar la salud en general. El espíritu de este trabajo de investigación promueve borrar las fronteras disciplinarias en aras del mejor tratamiento del tema de la salud. Alude también la ley a la capacitación permanente, coherente con el abandono de la línea que asimilaba la salud mental a un estado, permanente, crónico, inmutable.[274] Capacitarse significa que el saber no siempre es el mismo, ni que se mantiene igual siempre. Finalmente, en el art. 13[275] se alude sin dobleces a la “salud integral”.

Vimos cómo las leyes de comités señalan la necesidad de actuar interdisciplinariamente. Con lo cual es indispensable determinar, precisar, en qué consiste dicha modalidad de actuación, que en el presente trabajo propongo superar con la idea de transdisciplinariedad.[276]

Hay que aclarar que la pregunta se inscribe en el marco de la legitimación de la “formación ética”, es decir, acerca de si es necesaria una competencia ética para analizar los casos que se someten al comité. Hay que tener en cuenta que pueden darse algunas pautas, aunque las prefiero generales, porque “[…] la plupart des méthodes d’analyse de cas sont relativement abstraites puisqu’elles ne sont pas pleinement opérationnalisées”.[277] Con respecto a los miembros en particular, cabe resaltar que “[…] es mejor convocar a todos los interesados, salvo algunos criterios de exclusión, como estar bajo tribunal de disciplina deontológico, con causa abierta civil o penal, o bajo sumario administrativo”.[278]

Hay que tener en cuenta los reglamentos que propone cada comité.

[…] se sugiere que la regulación de su funcionamiento sea elaborada por la propia institución, según sus propias características y necesidades: número de integrantes y conformación del grupo, periodicidad de sus reuniones, determinación de los casos en que intervendrá, condiciones para conformar sus recomendaciones así como el desarrollo de sus funciones docentes y de difusión.[279]

Hay que tener en claro cómo se puede problematizar cada una de estas afirmaciones. La “institución” que reglamente el funcionamiento del comité puede ser el hospital en el cual se encuentra inserto el comité o el propio comité. Se sugiere que sea este último, para evitar la confusión de objetivos y valores de cada uno de ellos y sobre todo para evitar la burocratización del comité. El número de integrantes, fundamental, puede ser establecido en un mínimo por la legislación y ampliarse en función de las necesidades del hospital, sobre todo para evitar que se manipule la necesidad de su carácter multidisciplinario y plural.

Una introducción cabe realizar a partir de una investigación sobre comités parisinos que señala tres grados en la puesta en marcha del servicio de “consulta ética”. En el primer nivel la consulta simple es evacuada por un miembro del comité. En el segundo nivel el que aconseja es el equipo de salud, formado por personas rápidas para reunir. En el tercer nivel sí se recurre al equipo multidisciplinar. La persona de guardia en el hospital, luego de una selección, decide qué nivel de servicio es necesario. Esto se da en los hospitales estadounidenses, por ejemplo el Salt Lake City VA Medical Center.[280]

Procedimentalmente el comité funciona a instancia de parte, es decir, cuando un profesional de la salud o su paciente somete el caso[281] al comité. “Analizará las dudas del consultante y la opinión de los mismos, ya sean profesionales, auxiliares, pacientes o familiares, y emitirá su dictamen”.[282] Esto incluye como legitimado al enfermero. Aunque debo señalar que con ocasión de observar el funcionamiento del único comité de Rosario que permitió mi acceso, el caso fue planteado por el director del Hospital Velocidad, precisamente porque los médicos trataban de resolver el asunto en que estaba involucrada una persona con un problema de género, por ellos mismos y con posturas dispares. Cabe mencionar que en Alemania un caso puede ser presentado por un grupo interdisciplinario del pabellón o por la familia.[283]

Luego se suele indicar una etapa de recolección de datos, lo “dado”, y a la par, una serie de trámites preliminares para clarificar la naturaleza del caso sometido o analizar la pertinencia del pedido.[284]

Es necesaria la charla con la persona que formula la demanda, porque estas cuestiones no son siempre claras y precisas.[285] En efecto, una investigación sobre comités de Noruega señala distintas etapas en el procedimiento: 1) identificación de los hechos; 2) identificación de las partes involucradas; 3) identificación de los valores, principios y virtudes en juego; 4) descripción de los posibles cursos de acción; 5) balance de los diferentes intereses y consideración para alcanzar una conclusión aceptable.[286] Algunas preguntas como para disparar la discusión en el seno del comité pueden ser: ¿cuál es el problema ético principal en este caso?; ¿cuáles serían las partes involucradas y cómo puede involucrarlas el comité?; ¿cuáles son los resultados de las deliberaciones, como ser: conclusiones posibles, complementos, documentación? También se puede hacer alusión a comentarios generales, falta de competencia, nuevas perspectivas, cómo difiere la actuación del comité de la deliberación en la realidad.[287] También se ha resaltado, a propósito de una investigación, que estos pasos no deben darse necesariamente de manera sucesiva, sino que puede haber simultaneidad.

Realizando la declinación trialista de la labor de los comités, fuerza es aplicar a su procedimiento el mismo mecanismo. El comité, a la hora de decidir, debería hacer una declinación trialista del caso, en tanto será vital analizar los beneficiados y perjudicados en torno a él, tener en cuenta qué dicen las normas sobre el tema, lo que los forzará a argumentar un eventual conflicto entre las normas y su posición adversa, y juzgar en el caso sin temor a producir criterios generales orientadores de valor. En la dimensión sociológica se pueden englobar los aspectos médicos, en tanto la forma para llegar a la decisión implica valerse de la técnica médica para curar enfermedades. Si la propia ley previó su existencia, en alguna medida habilita a juzgar por el caso, es decir, la norma ha previsto que el caso sea el eventual disruptor con respecto a la generalidad de los términos en que se expresa una norma. “On pensé ici aux situations qui comportent plusieurs dimensions potentiellement conflictuelles: pronostic clinique incertain, patient incapable, relations difficiles avec la famille, éventualité de poursuites judiciaires, coûts économiques importants, normes juridiques sujettes à interprétation”.[288] Los autores que termino de citar hacen un análisis complejo impuro del tema, pero la aproximación con el trialismo es destacable. También se señala que esto es producto de la introducción de valores al proceso de toma de decisión,[289] y el trialismo ya tiene categorías para abordar los dilemas que se plantean en el comité.

Es fundamental la existencia de una coordinación que estructure las deliberaciones, por ejemplo, haciendo uso de un protocolo o invitando a cada uno de los miembros a expresar su punto de vista.[290] Incluso se puede usar un pizarrón que, sumado al protocolo, haría las deliberaciones más abarcativas, explícitas, transparentes y sistemáticas.[291]

Según una investigación del razonamiento moral de los comités realizada en Quebec, hay distintos tipos de mecanismos de juzgamiento moral, que pueden trasladarse a los distintos aspectos que los miembros de un comité deberían tener en cuenta a la hora de analizar un caso sometido a su dictamen. Ante la pregunta por la administración de morfina a un paciente terminal que padece cáncer, muchas respuestas hacían referencia a la calidad de la morfina como medicamento, a la evaluación de la mejor dosis, al hecho de realizar terapias para juzgar la lucidez real del paciente en cuestión, lo que da a entender respuestas que hacen referencia a un esquema técno-científico.[292] También se aludió a normas jurídicas cuando los dilemas tocaban aspectos abstractos, es decir, consideraciones generales, principios societales o evaluaciones globales de los problemas éticos.[293] Asimismo, se hizo alusión a “la propia consciencia”, y se incluyó en ella una integración de normas sociales y profesionales, una forma de evadir las consideraciones sociales, y el hecho de que el Derecho no se inmiscuya en las relaciones médicas últimas, entre un paciente y su médico.[294] Esta descripción guarda relación con la declinación trialista propuesta como mecanismo de resolución de dilemas de los comités en tanto parecen abarcarse aspectos englobados en las tres dimensiones.

En cuanto a la deliberación, justamente se incluyen varias profesiones, debido a que muchas de ellas propician la escucha y el diálogo. Si bien se señala que las ciencias religiosas y la teología son afectas a la escucha,[295] no creo que sea así, precisamente por las nociones de pecado, dogma, mandamiento, que tienden a reprimir más que a involucrarse en la escucha. De hecho se señala: “[…] on note un certain malaise quant à l’intégration des perspectives religieuses dans les CÉC observés”.[296] Asimismo, “[…] no es posible conseguir hoy un consenso moral amplio a partir de convicciones religiosas particulares, a no ser que convirtiésemos a todo el mundo a una sola religión”.[297] Sí rescato la idea de la escucha propicia en ciertas profesiones, como en la Filosofía, y la Psicología sobre todo. “[…] les personnes voient l’éthique clinique et les problèmes éthiques en référence à leur formation, à leur expérience professionnelle et à leur vécu. Le souci premier de l’interdisciplinarité dans les CÉC [Comités d’Éthique Clinique] n’est pas étranger à ces constats”.[298] En referencia a la escucha “[…] les récits de patients ou de membres de la famille peuvent réorienter significativement la discussion d’un cas […]”.[299] Con respecto a la manera en que tiene que entenderse la educación en Bioética como función del comité, se relaciona con el proceso que se da a su interior, donde no hay una transmisión a la manera dogmática, sino una deliberación del tema. A lo cual hay que sumar lo dicho respecto de la “idoneidad” del bioeticista miembro de un comité, en el sentido de su capacidad de integración y su vocación por la tolerancia y la apertura, lo que demanda una visión laica de las temáticas.

No se trata […] de transmitir un saber […] sino de conducir una reflexión crítica y problematizar la realidad, identificando valores […] e introduciendo un modelo deliberativo pluralista a través del cual se pueda arribar a consensos morales. Esto requeriría de algunos rasgos de los miembros del comité, como la tolerancia en las ideas, el respeto por los valores, la capacidad de escucha, una actitud reflexiva, crítica y prudente, así como la incorporación de saberes de otras disciplinas, en la tarea de construcción de una transdisciplina y en la promoción de un modelo de democracia participativa en el marco del hospital.[300]

Es de destacar la alusión a la transdisciplina, vinculada a conceptos que he reseñado en todo el trabajo: la pluralidad de opiniones, la singularidad del caso, la tolerancia, el laicismo, la deliberación, la escucha, el no dogmatismo.

En cuanto a la presencia de miembros religiosos, no auspiciosa, pero a veces registrada, de haberlos, deberían lograr el consenso a través de la limitación de su contribución a lo que se pueda calificar en un lenguaje laico.[301] “It is empirically sound to claim that the number of case consultation grows due to lay people on the CEC”.[302]

En cuanto a la decisión final, “[…] [los] dictámenes le brindarán al médico una perspectiva más amplia del problema, sobrepasando los aspectos meramente médicos, y prestarán ayuda a los mismos afectados o sus parientes cuando ante el dolor y la muerte se sientan incapacitados para tomar decisiones”.[303] Se recomienda que el dictamen, que no es vinculante, se obtenga por consenso, lo que no descarta un voto mayoritario.[304]

Debería existir una etapa de seguimiento del caso, luego de haber dado la recomendación,[305] en donde ocurriría algo similar a lo que sucede con los egresados de la Universidad, que forman parte del gobierno de las casas de altos estudios. Su palabra permite controlar y evaluar el proceso universitario en el que aquéllos se inscriben como sujetos de conocimiento. En el caso que nos llama a reflexionar, la evaluación del recorrido “final” del problema dará pautas para reencaminar, redireccionar o replantear pasos o decisiones tomadas. Sería auspicioso que el representante de la comunidad no cubra las exigencias del “paciente” dado de “alta”, ya que se trata de dos visiones distintas: la de la comunidad y la del usuario de las prestaciones de salud, que vivió personalmente el procedimiento del comité.

o. Funcionamiento de las normas. A propósito de lo proyectado por el autor de las normas y lo realizado por el encargado del funcionamiento de éstas, particularmente el juez, ahora se incorpora un nuevo encargado: el comité. “Les comités d’éthique viennent donc bouleverser l’autorité sur laquelle reposent les normes, tout en cherchant à réconcilier les point de vue divergents”.[306] En efecto, ellos son el lugar en donde se pone en análisis y cuestión a las normas. “[…] cette même décontextualisation et cette généralité des normes limitent la pertinence de recourir à la norme juridique lorsque vient le moment de débattre de situations particulières où entrent en conflits différents droits, normes et intérêts”.[307] De ahí que se señale que el caso es el momento en donde entran en tensión el autor y el encargado del funcionamiento.[308]

En el caso “B., L. A.”[309] sobre aborto terapéutico, el juez toma en cuenta el informe del Comité de Bioética del Hospital Notti de Mendoza, coincidente con su resolución final de negar la autorización para abortar solicitada por la madre de la menor violada, que quiere tener a su hijo. No es vinculante, pero es tenido en cuenta.

En el caso “S. M. E. y otros”[310] el juez hizo lugar al pedido de los padres de un menor que padece una grave encefalopatía progresiva en estado terminal, para que en caso de que el paciente entre en paro cardiorrespiratorio, sólo se le practiquen maniobras de resucitación básicas no cruentas. A propósito de ese caso, la Defensora General consideró necesaria la intervención de un comité de bioética y se dio participación al de la Facultad de Ciencias Médicas de la UNR, aunque allí figura que se constituyó un comité ad hoc. El comité dictaminó que debe respetarse el derecho del paciente a morir en forma espontánea y dignamente, que éticamente sólo son obligatorios los tratamientos considerados proporcionados y ordinarios, y que prolongar innecesariamente el sufrimiento del paciente que cursa una enfermedad terminal equivaldría a una distanasia tampoco permitida por la Ética.

En el caso “E. C.”,[311] el juez también tuvo en cuenta lo dictaminado por el comité ante el pedido de los padres de un menor que se encuentra en la etapa terminal de una enfermedad incurable de negarse al prolongamiento artificial de la vida de su hijo mediante el ingreso a la sala de cuidados intensivos para la implementación de mecanismos invasivos. Los cuidados paliativos se realizarían en el hogar con posibilidad de traslado.

En el caso “M.”[312] se inició una acción para que se respeten las directivas anticipadas del paciente por las que solicitó no someterse a tratamientos médicos invasivos permanentes, es decir, respiración mecánica e hidratación por tubo. El juez hizo lugar a la medida y el comité ad hoc del Programa Temático Interdisciplinario de Bioética de la Universidad de Mar del Plata destacó el consenso familiar al respecto y que debe hacerse lugar a la autonomía del paciente para que no se modifique su actual calidad de vida, rodeada de un entorno afectivo que le permite aceptar con dignidad su proceso de enfermedad.

En el caso “C. P. d. P., A. K”,[313] se trató de interrumpir un embarazo por miocardiopatía dilatada con deterioro severo de la función ventricular. El juez Roncoroni señaló que el ámbito de la decisión debió quedar en manos del médico actuante, en su relación con el paciente, y si alguna duda cabía, debía acudir a la junta con otros profesionales del arte de curar o al comité de bioética, pero nunca al juez. Si bien la expresión es exagerada, podría decirse que se trataría de lograr por todos los medios posibles que la resolución del caso quede en el marco autonómico del paciente en su relación con el médico y, en caso de auxilio, que se someta el caso a la recomendación del comité, para reforzar la decisión del profesional. El Comité de Bioética del Hospital Interzonal de Agudos “Evita” señala que son los profesionales tratantes quienes deben decidir en el caso (voto del juez Soria). Lo que guarda estrecha relación con la posición de la CSJN en cuanto a evitar la judicialización de los abortos no punibles.[314]

A propósito del caso “S. M. de C.”,[315] referido a un supuesto de estado vegetativo permanente e irreversible, y frente al pedido de suspensión del tratamiento, finalmente desestimado por la Corte, la jueza Kogan dispuso que debe estarse al estudio de cada caso particular, al diagnóstico y pronóstico de cada paciente y a la opinión del comité de bioética correspondiente. La jueza se arriesga a sostener que la opinión del comité contribuye a eximir de responsabilidad al profesional tratante, junto con el consentimiento familiar. Estimo que la recomendación del comité tiene peso considerable en la evaluación de la responsabilidad, sobre todo en aquellos casos dudosos para la ciencia médica. La magistrada señala también que ha tomado especialmente en cuenta para decidir el informe del Comité de Bioética de la Sociedad Argentina de Terapia Intensiva, que en el caso propone seguir el mejor interés del paciente, a lo cual agrega que la familia es el sustituto adecuado para tomar la decisión.

Lo expresado nos invita a replantear el esquema de fuentes, considerando la “recomendación” como una fuente bivalente, en el sentido semejante a los convenios colectivos de trabajo, en tanto hay consenso y autoridad en su composición, ya que los miembros acuerdan, pero puede haber votos por mayoría, hay aristocracia, que implica grados de autoridad científico-tecnológica, y como es una recomendación, llama al acuerdo con la relación médico-paciente. Pienso que hay más autonomía que autoridad en la naturaleza de la recomendación. A lo que hay que sumar su flexibilidad, dinamismo, actualización y singularismo. Una verdadera tendencia vanguardista en materia de fuentes.

Es famoso el caso de “Camila”, que se encontraba en estado vegetativo desde que nació. Si bien se logró en este caso que tres comités de ética dictaminaran que su estado era irreversible, los médicos se negaron a desconectar el respirador y el botón gástrico que la alimentaba, por lo que la madre optó por impulsar la sanción de la ley de “muerte digna”.[316]

Es para destacar la decisión tomada por el Comité de Ética Asistencial del Hospital Interzonal General de Agudos “Dr. José Penna” de Bahía Blanca el 23/9/1991[317] por la fecha en que se tomó, muy anterior a la ley de “muerte digna”. El caso trataba de una niña de 109 días, hija de una madre soltera de 17 años, oligofrénica. Con distress respiratorio inmediato, ingresa en grave estado general, con sufrimiento por frío y requiere asistencia respiratoria mecánica por tiempo prolongado, que la llevó a padecer displacia broncopulmonar. Durante la internación sufrió varias extubaciones accidentales y en una de esas ocasiones se produjo una severa encefalitis hipóxica-isquémica que la llevó al coma. Tenía escasa actividad cerebral, el diagnóstico era coma profundo y el pronóstico era pésimo. La niña estaba abandonada y la abuela no ha vuelto a interesarse por ella, mientras que la madre seguía internada. El dictamen hace muchas referencias a la escasez del recurso hospitalario. Recomienda tomar contacto con los familiares de la menor, que no realizaron los profesionales de la salud, y solicitar una decisión, “que puede ser razonablemente compartida”. La decisión tiene que ser escrita y firmada, pero si no se pudiera hallar a la familia, se debe recurrir al Poder Judicial. Si se hubieran cubierto estas instancias, se recomienda el retiro del respirador. Se cuenta que finalmente se logró contactar a los familiares que no concurrían a la institución porque preveían el desenlace fatal. La familia aceptó el retiro del respirador y así se firmó en la historia clínica, lo que tuvo lugar en presencia del tío, y la menor falleció cuatro horas después.

Hay que resaltar también el dictamen del Comité de Bioética del Hospital “J. B. Iturraspe” de la ciudad de Santa Fe del 6/1/1998[318] no sólo porque fue publicado, sino porque lo fue con la siguiente salvedad de la editorial: “Por razones éticas y jurídicas de privacidad e intimidad, se omiten los nombres de los interesados”. Lo que permite publicitar los actos y posibilitar las investigaciones y a su vez se aleja el fantasma de la confidencialidad abusiva que termina en ocultamientos. En el caso una paciente solicitó una ligadura tubaria al hospital y a su vez los médicos solicitaron autorización judicial, a propósito de lo cual el tribunal declinó su competencia por no ser materia judicial. El caso trataba de una paciente insulinodependiente que presentaba alteraciones en la vista que se agravaban con cada embarazo, afectación vascular y alto riesgo perinatal negativo, lo que presentaba riesgo de vida para la mujer. No había una enfermedad de base, por lo que no había una indicación médica para evitar males mayores. El matrimonio atravesaba una situación económica crítica, empobrecida. Contaba con cinco hijos y el sexto por nacer. El señor trabajaba como lustrador de muebles, con la ayuda de su hijo de 18 años y la señora trabajaba en el servicio doméstico. El ingreso económico era inestable e insuficiente. Residían en la casa de la madre de la señora, con quien compartían gastos. La familia concurría al hospital público al no poder afrontar una medicina prepaga. Ambos tenían estudios primarios completos. La señora ya no toleraba las píldoras y en los últimos años presentaba una intolerancia hepática. El DIU fue descartado por el temor a su real eficacia y complicaciones que pudiera generar. Saben las consecuencias de la ligadura y lo que quieren es la imposibilidad de nuevos embarazos. Lo habían pensado para el nacimiento del cuarto hijo, y sienten que ya han realizado su función procreativa. La situación que atraviesan les impone límites,[319] en el caso, económicos y familiares. Al fundamentar su recomendación, el comité recurrió al hecho de la autonomía, y que la decisión no perjudicaba a terceros ni a la moral u orden público. Al contrario, señaló que implica un beneficio a futuro tomando en consideración la situación socioeconómica de la familia y las posibilidades y limitaciones para responder a sus necesidades de subsistencia. Con la consistencia similar a la de un tribunal, el comité cita un fallo sobre el tema del Supremo Tribunal de Justicia de Entre Ríos y la Convención sobre la Eliminación de todas las formas de Discriminación contra la Mujer. Cita las entonces vetustas leyes de ejercicio de la medicina a nivel nacional y el Código de Ética de los Profesionales del Arte de Curar y sus Ramas Auxiliares de la provincia de Santa Fe que coincidían en limitar la ligadura a motivos terapéuticos. En lo que concierne a nuestro tema vale la pena citar textualmente las consideraciones de Teoría General y bioéticas que formula el comité:

Pero la costumbre se va imponiendo a tal legislación.

Como es de público conocimiento, actualmente en algunos Centros Privados de Salud se accede a la práctica de lisis tubaria como método anticonceptivo.

A nivel nacional existen fallos judiciales basados en la situación socioeconómica de la solicitante y/o en la sola voluntad autodeterminada de las personas […].

[…] no puede el médico imponer a su paciente por sobre su voluntad un canon moral ajeno, interfiriendo en el ejercicio de la libertad personalísima de decidir acerca de la planificación de su familia.

Nótese la franqueza, claridad y sinceridad del comité. También hay que subrayar que la recomendación del comité fue anterior a la sanción de la ley sobre contracepción quirúrgica.

El caso “B., D. J.”[320] trataba sobre el pedido de vasectomía que realizó el Sr. D. J. B., que era casado, padre de ocho hijos, sin trabajo estable, realizaba changas, cobraba un Plan Nacional de Jefe de Hogar, recibía una ayuda municipal que consistía en una caja de alimentos, y que retiraba el almuerzo de un comedor comunitario. Tenía un hogar precario, que era usurpado y lo impactante del caso es que, en ciertas oportunidades, se enfrentaba a la elección entre un litro de leche para sus hijos y la compra de anticonceptivos. Quería impedir la llegada de nuevos hijos para asegurar el futuro de los existentes. Hay que destacar que la Sociedad Argentina de Urología señaló el artículo 20 de la Ley 17132 que prohibía practicar intervenciones que provoquen la esterilización sin que exista indicación terapéutica y sin haber agotado los recursos conservadores de los órganos reproductores.[321] La alusión se “justifica” porque en aquella época no se había sancionado la Ley 26130 de Contracepción Quirúrgica en donde se reformula el inciso 18º del artículo 20 de la antigua Ley 17132 de Ejercicio de la Medicina, el que queda redactado de la siguiente forma: “Practicar intervenciones que provoquen la imposibilidad de engendrar o concebir sin que medie el consentimiento informado del/la paciente capaz y mayor de edad o una autorización judicial cuando se tratase de personas declaradas judicialmente incapaces”. Así las cosas, el Comité de Bioética del Colegio de Médicos sostiene una posición contraria a la Sociedad Argentina de Urología. Por mayoría, los jueces fallaron a favor de la intervención contraceptiva.

Cabe destacar un caso canadiense que pone en marcha las relaciones entre tres instituciones: el hospital, el Poder Judicial y el comité de ética clínica. Se trataba de un médico que a través de su instituto de salud mental demandaba la autorización para tratar un paciente violento que sufría de esquizofrenia. La autorización otorgada no fue un simple cheque en blanco ya que, no garantizando el médico por sí solo los derechos del paciente, y a fin de controlar el tratamiento en función de los parámetros dados por el tribunal, éste le ordenó al médico tratante que envíe un reporte mensual a las partes implicadas y al comité de ética, el que recibía la orden de comunicar al tribunal toda divergencia de opiniones entre el comité y el médico tratante.[322] Lo cual es fundamental para nuestro Derecho, sobre todo al modificar la Ley de Salud Mental, mucho más favorable a los padecimientos que vienen sufriendo los hospitalizados en psiquiátricos a la manera tradicional. Hay que agregar también que esto da lugar a otra función por parte del comité.[323]

Una mención destacada merece lo tratado en el Comité de Ética del Hospital La Feliz,[324] donde se han tratado varios casos, entre los cuales, cito los siguientes. Un caso versó sobre la anencefalia, frente a lo cual el comité decidió en primer lugar comunicar la situación a la madre, lo que significó dar prioridad a un basamento no sólo de la Bioética sino del Derecho mismo, que es la protección de la autonomía, clave en Derecho de la Salud. Luego de realizar una detallada descripción de la enfermedad, las posibilidades y alcances de ésta, emite una recomendación, que consiste en contar con un diagnóstico, informar para contar con una decisión libre, se reconoce la posibilidad de suspender el embarazo apenas hecho el diagnóstico, esperar hasta la viabilidad del feto, o hasta el trabajo de parto. He aquí la ubicación de la situación en el aborto terapéutico, sin eufemismos, no utilizándose la palabra “inducción del parto” y sin necesidad de esperar a una determinada cantidad de semanas, como ocurrió con el caso de la Corte “T., S. c. Gob. de la Ciudad de Bs. As.”.[325] Hay que poner de relieve la labor bibliográfica del comité, con el estudio y sistematización que implica.[326] En otra oportunidad el comité dictaminó a propósito de un caso de acrania llevado a cabo por el juzgado correccional nº 5 de Mar del Plata en 2011, ya que la mujer cursaba un embarazo de dieciocho semanas y había solicitado su interrupción. Se trata de una malformación incompatible con la vida extrauterina, de carácter irreversible. De seguirse con la gestación hasta alcanzar la viabilidad fetal, según criterio de “T., S.” se podrían generar daños no sólo a la gestante sino a su entorno familiar (esposo e hija). El comité avaló entonces la solicitud contestando al requerimiento del tribunal.

El comité elaboró un documento sobre el consentimiento informado, muy completo, y en una parte señala que “[…] no deben transmitirse los valores del equipo de salud sino respetar los del paciente y su familia”. Tema clave que no sólo acepta al valor, sino que tiene en cuenta al paciente y los suyos. Tomando consciencia de la “realidad social” del consentimiento, el comité señala que no basta con que el paciente firme el escrito donde éste consta, sino que comprenda los alcances de la prestación que debe ser “comunicada”. De esta manera, la comprensión no es sustituida por el papel.

El comité aporta casos sobre sexualidad adolescente en donde está comprometido el consentimiento informado, ya que los familiares preguntan, por ejemplo, acerca de las vías de contagio de ciertas enfermedades. Frente a lo cual cabe preguntarse si la respuesta beneficia a la paciente. ¿Puede la madre saber la causa del desgarro vaginal poscoital de una menor de 15 años? ¿Puede prescribirse la anticoncepción de emergencia frente a la rotura del preservativo, frente a posibles efectos adversos, sin la autorización de un mayor, para una paciente de 17 años? El meduloso documento que elabora el comité incluye pensamientos lúcidos como éste:

Si bien el adolescente no puede decidir todo, hay muchas cosas en las que sí puede hacerlo y tanto las posibilidades como las limitaciones deben ser equilibradas por todos los que participan en el diálogo. Aquí la función docente y mediadora de un profesional de la salud formado en la práctica del diálogo y de la argumentación puede jugar un papel decisivo en la recomposición o mejoría de las relaciones del adolescente con su entorno.

Con una claridad sorprendente, producto de la viva práctica que le toca afrontar, el comité señala, exponiendo una lección de Teoría General del Derecho, en referencia a la sexualidad adolescente, que “[…] si bien se han realizado avances importantes en términos de legislación sancionada tanto a nivel nacional como provincial, dicha legislación no parece tener un impacto significativo en las vidas y experiencias de la gente, en particular, del sector más pobre de la población”. Como aporte, el comité ofreció la posibilidad de desarrollar un “programa de formación para el proceso responsable de la sexualidad del adolescente”.

En vinculación con dicho tema, el Comité de Ética del Hospital La Feliz me brindó su recomendación final en un dictamen que tuvo que hacer, guardando la confidencialidad del caso. Se trata de una norma individual de 2010[327] sobre un caso de “reasignación sexual” que involucraba una disforia de género. El comité detectó competencia, voluntariedad y la existencia de un consentimiento informado, lo que habilitaba la reasignación. Es observable la utilización de lo que llama “principios”, que actualmente podría reemplazarse por el más complejo tratamiento que haría una “Bioética compleja”.

El comité elaboró un documento en donde se explaya sobre la necesidad del miembro de la comunidad en dichos organismos bioéticos colegiados. Expuso un dictamen a raíz de un pedido de interrupción del embarazo por inviabilidad fetal por síndrome de uretra posterior. Se trata de una malformación encefalocraneal que impide la vida autónoma del feto extrauterinamente, lo que amerita la interrupción del embarazo para evitar daños por sufrimiento de la gestante. El comité también expuso en un documento todos los pormenores y alcances de los argumentos a favor y en contra de las esterilizaciones quirúrgicas, el que presentó en 1997 en unas jornadas académicas, antes de que se sancionara la Ley de Contracepción Quirúrgica, lo que esboza un método de racionamiento sobre temas bioéticos vinculado a un tema candente, antes de su consagración legislativa. Esto muestra la importancia de su función y existencia para eventuales temas que no serán tratados por las normas, pero sí por la realidad de los hechos. De ahí la importancia de una concepción compleja de la Bioética. Por ello no creo teóricamente viable la siguiente consideración del comité, que desconoce la tridimensionalidad del Derecho y, en suma, la complejidad de la vida:

Un tercer caso a tener en cuenta es cuando el paciente demanda la esterilización sin que exista indicación terapéutica alguna, invocando razones que respondan a una decisión autónoma y responsable. Esta circunstancia ya no ofrece consideraciones sobre el orden legal vigente, sino sobre la posibilidad de reformarlo. Supone aceptar que detrás de la norma, regla o ley hay una dimensión valorativa que les da sentido, respetando la importancia de la construcción social que permite analizar la significación que la sociedad otorga a las normas históricamente. La regla nos obliga a cumplirla y a respetarla, pero no a renunciar a la participación en la innovación o modificación de la misma.

No puede esperarse al trámite legislativo para restaurar una situación de injusticia, porque la norma es para la justicia, no vale por sí misma a punto de defenderla sin razón valedera.

El comité elaboró un texto relativo al VIH-SIDA en donde señala que “[…] la mayoría de los cuidados clínicos no involucran procedimientos invasivos y por lo tanto presentan riesgo nulo de infección ocupacional por VIH. No hay riesgo de contraer la enfermedad por mero contacto de piel o por vía aérea”. Quienes sí tienen riesgo son los cirujanos y personal de quirófano que padecen lesiones en la piel en un tramo que va del 1,7% al 6,9% de las operaciones; suponiendo que la población es portadora, frente a lo cual hay que sumar la profilaxis postexposición, que reduce el riesgo en un 80%. Si los trabajadores de salud no desarrollaran procedimientos invasivos en infectados con HIV, éstos harían todo lo posible para ocultar el problema y los más necesitados se verían sumidos en la clandestinidad y marginación, con perjuicio de la salud pública e incremento de la epidemia.

El comité presentó en Rosario en 2001 un documento sobre la interdisciplina y la Bioética, donde planteaba la posibilidad de las redes y señalaba que el modo debe crearse a partir del objeto y de las necesidades que éste demanda. Es ésta la filosofía que impregna cada uno de mis trabajos epistemológicos.[328] Incluso se alude a la constitución de un “corpus antropológico transdisciplinario” que, como en la mayoría de los casos, no se explicita en sus pormenores para que pueda operacionalizarse la idea. Elaboró también una serie de lineamientos referidos a la procreación humana asistida. Ya en 1997 dijo el comité que “[…] consideradas desde la justicia en la asignación de los recursos escasos de salud, en un país como el nuestro, deberían estar en un punto muy bajo en la lista de prioridades”. Sobre todo frente a la judicialización por demandas de tratamientos, ante otras prioridades en salud.

Asimismo, elaboró lo que menciono como una función de estos organismos colegiados, que consiste en la emisión de líneas directrices. Al hablar del tema de la eutanasia pasiva en 1995 llama al tema “[…] pautas para el retiro o la abstención de los tratamientos de soporte vital en pacientes en situaciones clínicas irreversibles”. Las pautas a destacar consisten en no prolongar precaria y penosamente la existencia, no producir al paciente más sufrimiento del que ya padece, las medidas a tomar deben ser proporcionadas en cuanto a sus cargas en relación con el beneficio que se espera de él, identificar las consecuencias de las decisiones que se tomarán, que haya consentimiento informado del paciente, directivas anticipadas u opinión de la familia respecto de los deseos del paciente.

El comité ha elaborado un documento relativo al diagnóstico del cáncer de próstata, en donde problematiza la viabilidad del testeo,[329] ya que se ha observado que la enfermedad se reduce también con un cambio en la alimentación, hay falsos positivos y negativos, las biopsias tienen sus efectos secundarios. Además, no hay evidencia de que el testeo de cáncer de próstata reduzca la mortalidad, como ocurre con el cáncer de mamas y la ecografía. Los testeos toman en cuenta los resultados favorables para escasos individuos en quienes se detectó la patología, en lugar de los riesgos y daños causados a la gran mayoría de sanos investigados. Se ha visto que el 70% de los tumores son benignos. Cuando es agresivo el tumor hay tratamiento localizado y cuando es radical no hay tratamiento. Para la época del documento ‒2001‒, no se sabía si el tratamiento iba a beneficiar al paciente. Muchas asociaciones señalan la necesidad de discutir con el paciente el camino a seguir en función de los beneficios y riesgos/daños. Se problematiza la cuestión en tanto no hay que dañar al paciente, y con el testeo se lo expone a daños sin seguridad de que se le haga un bien o se le evite un mal, porque no se sabe, aunque se puede perder una ocasión de ayudar.[330]

En 1998 publicó un documento relativo a los rechazos de transfusiones de sangre por los testigos de Jehová, tema clave y fundante de la Bioética y el Bioderecho para los comités, ahora ya más elaborados por los profesionales, como lo fueron en su momento también los casos de anencefalia. Se señala que el documento fue preparado por el comité a pedido del Departamento Médico del Hospital para fijar la “política hospitalaria”, con lo cual se ve aquí una vez más cómo el comité cumple su función de elaboración de líneas directrices, que lo legitiman por su previo tratamiento caso por caso. Enfatiza lo difícil de la temática en tanto ataca el principio de defensa de la vida, que es fundamental para la ética médica. Aporta algo que señalara ya a propósito del caso “Bahamondez”, en el sentido de que pueden rechazarse tratamientos no sólo por motivos religiosos. Tanto la hoja de consentimiento informado como la tarjeta identificatoria acerca de su negativa, que deben portar firmada, para casos de urgencia, constituyen directivas anticipadas del rechazo de transfusión que liberan al médico de ser acusado de mala praxis y, al contrario, podría serlo si vulnera sus voluntades producto de su autonomía, aplicando el tratamiento rechazado. El comité recomienda que el equipo de cirugía sea informado sobre las implicancias de una operación a los testigos, ya que habría que detener la operación si ocurre una hemorragia con peligro vital. Se prevé el uso de hierro y eritropoyetina recombinante humana para corregir la anemia perioperatoria, considerar sustitutos de la sangre y transportadores artificiales de oxígeno, técnicas apropiadas para el bypass cardiopulmonar usando soluciones sin sangre. En el caso de los niños, la mayoría de los padres acepta que la transfusión sea la última opción para evitar que muera el paciente. En cuanto a los niños cuyos padres son testigos de Jehová, se señala que la patria potestad no puede ejercerse de modo abusivo y que dichos sujetos no han manifestado aún su voluntad de adoptar una convicción religiosa. Se establece la primacía del derecho a la vida, en tanto es insustituible una vez que se pierde. Frente a la insistencia del rechazo de los padres, se recomienda el recurso al Poder Judicial. Sería conveniente la consulta con otros profesionales que acordaran acerca de la imposibilidad de otras medidas alternativas. De la misma manera debe procederse ante el caso de una mujer grávida, ya que su negativa a trasfundirse afectaría a un tercero, la persona por nacer. El comité señala como excepción el hecho de que el paciente tenga “niños pequeños a cargo”. Para los niños de 14 a 18 años, debe requerirse la intervención judicial a fin de escuchar al menor, quien podría ser considerado competente para tomar la decisión.

Hay que destacar un dictamen del comité de 2010 en un tema que abordó la CSJN en 2012 referido a la vacunación obligatoria.[331] Los argumentos de los padres hacían alusión al sistema estatal perfeccionista, producto del paternalismo médico. Señalaron que no había emergencia que habilite a recurrir a la medicina tradicional; que hay una presunción abstracta de peligro. Mencionaron que el tribunal no tuvo contacto personal con el niño para evaluar su estado de salud y que la familia es responsable prioritaria de impartir cuidado y educación a los hijos. La CSJN dice que prefieren el modelo homeopático y ayurvédico. Al contrario, el Estado esboza que la vacunación no sólo alcanza al individuo, sino que su objetivo es reducir y erradicar los contagios en la población. Se alude a un régimen de política pública, que los propios jueces reconocen como ajeno al examen de su oportunidad, mérito o conveniencia. El tribunal habla de “perjuicio” a terceros y entonces aplica el artículo 19 de la CN según el cual el respeto a la autonomía cede en caso de afectar a terceros. Alude al mayor beneficio para ellos. El tribunal menciona el compromiso del Estado de facilitar las prestaciones de salud que requiera la minoridad, asumido en diversos instrumentos internacionales; y al “interés superior del niño”, para el cual se requiere la mayor certidumbre a fin de satisfacerlo. No vacunar al menor lo expone al riesgo de contraer enfermedades, y que el resto de las personas sea vacunada reduce las posibilidades del niño de contraer enfermedades. Si todos imitaran la actitud de los reticentes, se contraerían las enfermedades que se tratan de prevenir.

Frente a un caso marplatense, el comité emitió un dictamen ante un caso de niños residentes cuyos padres se negaban a la vacunación incluida en el calendario oficial al ser partidarios de medicinas alternativas como la homeopatía y el ayurveda, entre otros. El comité señala que las acciones de cada uno repercuten en los demás, cuestiona la división entre lo “natural” y lo “artificial”, en tanto las vacunas provienen de microbios, que son naturales, y que estimulan la inmunidad natural de las personas, frente a productos naturales que tienen efectos secundarios severos y aun venenosos. Expresa que la objeción de consciencia, válida para cuestiones autorreferentes, no funciona cuando sus efectos recaen sobre menores, incapaces, y la sociedad toda, que padecería el posible contagio de enfermedades infecciosas prevenibles. Frente a los clásicos principios de ética médica referidos a la intervención (más latina) o autonomía (más anglosajona) se pronuncia por los autóctonos y una nivelación o jerarquía entre ellos, donde prevalecen los derivados de la prosecución del bien común. La claridad valorativa en la exposición del comité es evidente y exhibe una fundamentación transparente que emana de aquello que verdaderamente caracteriza el manantial de las decisiones.[332] Se pronuncia por la vacunación obligatoria ante el hecho de vivir en sociedad.

Todos estos serían casos que me hubiera gustado conocer en el ámbito de la ciudad de Rosario, porque conocer más nos ayuda más. Es de destacar entonces que el Comité del Hospital La Feliz haya podido sistematizar toda su labor,[333] para su perfeccionamiento y el aprendizaje de otros comités. En el documento del comité se hace alusión a la “Red de Instituciones de Bioética del Sudeste de la Provincia de Buenos Aires”. Es importante que en el Comité del Hospital La Feliz haya un médico residente en calidad de rotante, lo que aporta no sólo una visión generacional distinta, sino también relativamente “desinstitucionalizada” a fin de no reproducir los viejos esquemas del sistema del cual el comité forma parte.

Es interesante en este apartado preguntarse cómo razonan los comités de ética clínica u hospitalarios. Y cómo funcionan efectivamente, para lo cual es fundamental lo dicho en el “estudio de casos”.[334]

p. Determinación. La norma que ha tomado protagonismo en este caso es el Decreto 1089/2012 que ha regulado, completado los pormenores de los comités hospitalarios de bioética.

La enumeración de los dilemas bioéticos que se enuncian en la ley nacional de comités es incompleta, porque es imposible que una ley abarque casos tan problemáticos, conflictivos y dependientes del avance de la ciencia como en rama alguna del Derecho y la Medicina. En este sentido, será labor de los comités reglamentar dicho artículo, completando la norma nacional. De hecho el propio artículo 2 señala que los temas señalados no lo son en forma “excluyente”. También señala como un reglamentador al Ministerio de Salud, que “[…] establecerá las normas a las que se sujetará el desarrollo de las actividades de los Comités Hospitalarios de Ética” (art. 5).

El Ministerio de Salud de la Nación dictó en 1993 la Resolución 857 por la que establece, en el marco del Programa Nacional de Garantía de la Calidad de la Atención Médica una serie de directivas para la conformación de los comités hospitalarios de ética. Señala sobre todo que deben ser “interdisciplinarios”, “pluralistas” y “participativos”, propendiendo a la constitución de redes, todo lo cual los hace compatibles con las líneas del pensamiento complejo. Pero se trata más bien de principios, que no son normas, es decir, no se describe allí un sector social y se le asigna una consecuencia jurídica, sino que son líneas programáticas, tal vez impropias de una resolución ministerial, que debería ser más detallista, reglamentarista. De hecho la ley de los comités es más precisa en este sentido. Lo cual puede aprovecharse por los comités para adaptar esas pautas a sus circunstancias.

Los reglamentos que elaboran los comités pueden señalarse en este lugar, en tanto son verdaderas normas que guían su funcionamiento. Prefiero señalar en la elaboración las soluciones que aportan los comités, para casos bioéticos no previstos, donde se ven las carencias, tanto históricas como dikelógicas, que en esta rama necesitan cubrirse por la gran distancia que hay entre las regulaciones y los avances científicos y morales. Los comités tienen un rol normativo, en tanto pueden darse su propio reglamento.[335] En él pueden prever el procedimiento a seguir para tomar una decisión, las cuestiones que deberán plantearse, los criterios que deberán tenerse en cuenta y jerarquizarse.[336] Es decir, pueden formular normas para ser seguidas por el personal de la institución en casos generales y de excepción.[337] “[…] comités d’éthique, les plus symptomatiques d’un nouveau type de normativité”.[338] Hay que tener en cuenta, además, que podría pensarse en la reunión de delegados de los comités a uno central, al tipo del Comité Consultivo de Francia, a fin de dar su opinión en temas de salud, biotecnología y vida. Cabe destacar en este lugar como un reglamento modelo al elaborado por el Hospital La Feliz. Es importante que en el primero de sus artículos se diga que el objetivo de los comités es “velar por los intereses de los pacientes”, lo que fundamenta la existencia de la rama del Derecho de la Salud en tanto débiles a proteger. Menciona como especial requisito para integrar los comités la especialización en bioética, el compromiso con los Derechos Humanos y a dos miembros de la comunidad, en lugar de uno (art. 3). Hay un apartado especial dedicado a los residentes que integrarán el comité, lo cual es doblemente valioso, por incorporar a los egresados, generalmente jóvenes y su consecuente aporte generacional, y por incluir la institución universitaria en tanto el residente necesita formación y en tal sentido comprende a la Medicina como necesitada de su aspecto humanista o, lo que es lo mismo, comprendiendo a la salud de manera compleja. No es auspicioso que pueda participar de las reuniones como mero observador, sin firmarlas, lo que conspira contra su compromiso y responsabilidad. Sobre todo teniendo en cuenta que hay un miembro de la comunidad que no es profesional. Enumera los problemas que pueden ser objeto de su tratamiento entre los que comienzan, los que transcurren y los que finalizan con la vida, logrando una enunciación no taxativa pero didáctica (art. 4). Incluye los problemas de investigación científica.[339] Señala como pautas metodológicas la interdisciplina, el diálogo, los juicios de valor y el caso (art. 4), pautas todas que guardan afinidad con este trabajo. La tan reclamada urgencia en temas de salud es receptada por el reglamento en tanto prevé que el tema sea tratado por tres miembros, con posterior conocimiento del plenario, quienes a su vez podrán convocar a una reunión extraordinaria (art. 4). Los miembros de los comités que fueron objeto de esta investigación deberían leer el artículo 5 del reglamento, en tanto norma lo relativo a la confidencialidad. “Todo lo actuado en el CHE-HPC, salvo aquello que específicamente se decida hacer público, estará sujeto por la regla de confidencialidad a las normas éticas y legales del secreto profesional, la cual obliga a todos los que tomen parte de las discusiones y/o tengan acceso a los registros, sean o no profesionales de la salud”.[340] Se ve claramente cómo todo el que participa de las reuniones o tiene acceso a información tiene el deber de confidencialidad, por lo personal, en tanto profesional, y por lo temático, al haber tomado contacto con problemas del comité. En cuanto al funcionamiento se expresa la posibilidad de fijar las diferentes posiciones conciliables (art. 14), lo que guarda relación con la postura oscilatoria que menciono.

Ciertos organismos públicos, como el Ministerio de Salud, también participan de la redacción de normas, como en el caso de la Resolución 610/07 relativa a los estudios de investigación con células madre de origen humano, que tienen que contar con la aprobación y autorización del INCUCAI.[341] Tanto en Francia como en Argentina se dan los casos de guía de buenos usos o prácticas destinadas a profesionales de la salud. En el país galo son elaboradas por la Agencia Nacional de Acreditación y Evaluación de la Salud,[342] y en Argentina por el Ministerio de Salud, como ocurrió a propósito de la Guía Técnica para la Atención Integral de los Abortos No Punibles.[343] Lo que da pruebas acerca del nuevo “derecho suave”, del que también participa el comité de ética hospitalario.

q. Elaboración. La elaboración por carencia dikelógica se pudo ver en una investigación de comités en Quebec donde los miembros se alejaban de las normas jurídicas, alegando la “consciencia personal”. Lo que en alguna medida se da en el Derecho en general, cuando el encargado del funcionamiento no comparte el juicio moral del autor. “[…] ce qui entraîne cette difficulté d’intégration des divers schémas argumentatifs dans l’élaboration des raisonnements moraux chez plusieurs répondants est la fonction déterminante de la conscience personnelle comme norme de résolution de conflit”.[344] Lo destacable sería entonces que se tuviera en cuenta este modo de razonamiento, para evidenciarlo. Abiertamente, un informe mexicano señala: “[…] esos dictámenes pueden llegar a constituir ‘fuente de derecho’, especialmente cuando las aportaciones se refieren a cuestiones no legisladas, o incluso, situaciones legisladas cuya regulación es deficiente u obsoleta”.[345]

Frente a los clásicos principios bioéticos de no maleficencia, beneficencia, autonomía y justicia, deberían reciclarse en otros principios más acordes a una Bioética compleja y autóctonos, que no son materia de este trabajo, pero se plantean como línea de investigación. De lo contrario, se caerá en “[…] un mero procedimentalismo, es decir, la aplicación pragmática de principios sin ninguna reflexión sobre la realidad contextual”.[346] De ahí que plantee la declinación trialista como más clarificadora de los intereses en juego.

La consciencia personal aparece como un modo intuitivo de solución, producto de la singularidad, el vitalismo y tal vez la urgencia de la decisión, todos condicionantes que obligan a replantear las decisiones generales que incluye toda norma. Recuerdo el caso en donde Mainetti decía que había que dejar la decisión respecto de la pastilla del “día después”, debido a la incertidumbre de sus efectos, al ámbito de la relación médico-paciente. Todas estas características harían a la especificidad de la rama del Derecho de la Salud, en donde la calidad de vida del paciente condiciona lo aceptable.

También parece obtenerse de la lectura del Decreto Reglamentario 1089, el espíritu de la norma vinculado al comité, en el sentido de verlo como una última instancia, a la que se recurrirá en casos de dudas. Porque siendo la autonomía un principio basal en la relación médico-paciente, la idea es que se respete lo decidido en dicha relación. La norma legislativa se dictó con el fin de dar basamento a la protección del paciente y la norma reglamentaria hace alusión a criterios no parternalistas (art. 10). Tal idea puede inferirse de los distintos casos en que es mencionado en la disposición reglamentaria. Por ello habría que descartar las alusiones al comité cuando no se presenten dudas o éstas estén meramente en la mente del legislador como miedo, pero que no se concreten en casos específicos, que así no fueron redactados en las normas, como cuando se menciona a propósito de las “directivas anticipadas” que el médico debe consultar al comité cuando el paciente quiera desarrollar prácticas eutanásicas (art. 11). Tal eufemismo se utilizó en la modificación a la Ley de Derechos del Paciente, cuando se permitió la “muerte digna” pero se prohibió la eutanasia, cuando en realidad, el rechazo de tratamientos es una forma de eutanasia, la pasiva. En este caso que prevé el reglamento, por miedo se promueve al comité cuando en realidad no es necesaria su consulta, ya que la propia Ley 26529 admite la eutanasia pasiva. Sí podría habilitarse la función del comité, si se entiende por eutanasia (“prácticas eutanásicas”) la activa, en donde sí se daría un caso susceptible de ser analizado por el órgano colegiado.

r. Argumentación. Esta tarea es fundamental para los comités, en tanto deben razonar moralmente los casos y brindar fundamentos a sus decisiones. En ellas está la legitimidad de su accionar en tanto no han sido elegidos popularmente y la corrección, equilibrio y lógica de sus argumentos es la base de sus decisiones, lo que remite a pautas aristocráticas. Son la posibilidad de ir más allá del pensamiento vulgar, muchas veces irritado, irreflexivo o tradicional.

s. En cuanto al ordenamiento normativo, la visión de los comités de bioética hace pensar no tanto en la pirámide que planteó Kelsen sino en un sistema jurídico visto como “red”.[347] Partiendo del caso, sin descuidar eventuales directrices, podrían hacer del Derecho de la Salud una rama jurídica pionera en la ejemplaridad, es decir, en la cultura del valor del precedente sanitario.

28. Visión jurístico-dikelógica

Cada vez más es reconocida en los ámbitos jurídicos la necesidad de incorporar ideas de justicia en el análisis del Derecho, en tanto lo contrario tornaría al análisis incompleto. Así se sostiene en el prefacio a una tesis doctoral francesa sobre los comités de ética:

Non seulement l’auteur utilise les ressources du droit positif pour analyser les phénomènes et les institutions objets de sa recherche, mais encore elle manifeste une grande capacité à mettre en valeur les évolutions et les logiques dont ce système normatif est porteur.[348]

Incluso desde la interdisciplina se la justifica para fines éticos en la ciencia: “Aujourd’hui plus que jamais, le savoir se révèle dangereux s’il est coupé de l’éthique qui devrait l’inspirer”.[349] Nicolescu, coincidiendo con Morin, señala que la especialización es un mal necesario, que determina la aceleración del progreso del conocimiento y de las aplicaciones tecnológicas, pero que oscurecen el sentido. “L’accumulation délirante d’armes nucléaires est un exemple parmi d’autres d’une telle progression du non-sens”.[350] Comprendiendo a la dikelogía fundamentalmente como herramienta de crítica en el Derecho, se comprenderá entonces la importancia de vincular las ideas interdisciplinarias con este aspecto del Derecho en tanto se cree que la interdisciplinariedad nació al calor de los acontecimientos de Mayo del 68.[351]. Justamente Nicolescu asocia la capacidad creativa en la investigación científica con la facultad de lo posible.[352] Posible que es a lo que apunta la crítica de lo existente, para exigirle que sea de otra forma. El filósofo rumano-francés expresa, a propósito de la creación científica, citando a Hadamard: “[…] la voi la plus courte et la meilleure entre deux vérités du domaine réel passe souvent par le domaine imaginaire”.[353] En efecto, lo que conecta lo posible con lo querido es la imaginación puesta en marcha con las categorías trialistas de la dikelogía. También coincido con Nicolescu en el fundamento de la transdisciplinariedad, que ya lo había señalado en mi tesis doctoral: el fundamento de toda justicia es la viva e independiente experiencia de la relación. “Comment incarnes-tu dans la vie quotidienne la Présence absolument énigmatique du Tiers? B. N. Tout d’abord dans la relation à l’autre”.[354] Esta idea guarda relación con otra que señala que el cuerpo existe a causa de nosotros, y no a la inversa,[355] como cuando decimos que las normas existen a causa de la justicia, y no a la inversa; o que las normas existen a causa del reparto. Tomando palabras de Nicolescu, esta relación, que él llama “tercio sagrado”, y que yo llamaría “ligazón humana”, expresión más moriniana, laica, es el recurso último de nuestros valores.[356] Es interesante cómo Michel Camus llama a la cumbre del conocimiento como el “conocimiento silencioso”, es decir, sin palabras ni pensamientos,[357] que en el trialismo se llamaría la intuición, base de la primera fase de captación de la injusticia, en tanto luego se la racionaliza aportando las razones, que la hacen científica y jurídica.

En lo que se refiere a la crítica de las normas, el comité, como encargado del funcionamiento de las normas del Bioderecho y del Derecho de la Salud, no se haya limitado a ellas, sino que puede elaborar ante una carencia. “[…] le comité peut mettre ces normes à distance et, en les questionnant, déterminer leur valeur respective en regard de la situation problématique particulière à résoudre”.[358] La pérdida de certeza y de fe en la objetividad que acompaña a la edad postmoderna se refleja en el valor, es decir, en el campo de la dikelogía, lo que mina aquella concepción objetivista que impulsó Goldschmidt para el carácter del valor.[359] Así lo reconoció Ciuro Caldani postulando el carácter “construido” de los valores, y en cuanto al contenido se refiere a aquellos que acuerden al respecto.[360] Sobre el tema se ha dicho que “[…] un consensus préalable était nécessaire pour que la rencontré et la discussion soient possibles […] le consensus se fera sur la […] règle du jeu à respecter pour que les diverses positions puisent exister”.[361] Los comités de bioética hospitalarios son una prueba más de que la moral no es objetiva y más bien relativa.[362] No son objetivistas en el sentido de que priorizan la importancia del caso, frente a las características muchas veces universalistas o generalistas de los valores. “Hay que colocarse a igual distancia del objetivismo absolutista (e ingenuo) que del subjetivismo relativista”.[363] Sí pueden ser objetivistas los comités si no le dan el cauce adecuado a su dictamen y lo transforman en algo distinto a la recomendación. Ellos no dicen lo ético, sino que sugieren caminos a tomar, que expresan contenidos, pero en donde el peso está precisamente en las opciones que ofrezcan. De ahí la validez de la observación de Cortina:

La objetividad de una decisión moral no consiste en la decisión objetivista por parte de un grupo de expertos (espectador imparcial, vanguardia de la clase obrera, intérpretes privilegiados del derecho natural), sino en la decisión intersubjetiva de cuantos se encuentran afectados por ella.[364]

Mientras más se considere el caso, más participen los afectados, más se tomen en cuenta las circunstancias, más opciones, argumentos en cada una de ellas y claridad haya, mientras más argumentada sea una posición conservadora, a fin de mantenerla, en tanto es poseedora de una presunción de anacronismo, y mientras más revolucionaria sea la recomendación, en tanto es poseedora de una presunción de liberación humanista, más se acercará a la complejidad del valor que postulo. Los bioeticistas deberían apuntar a un valor complejo,[365] es decir, partiendo de la realidad, a fin de diagnosticar lo que ya vale, para modelar esa realidad en función del deber ser, que incluye aspectos ideales, es decir, ideas propuestas para cambiar la realidad. Estas ideas coinciden con las de Nicolescu, para quien hay una asociación profunda entre lo real y lo imaginario, que puedo traducir para el campo del Derecho diciendo que hay una asociación ontológica entre la materialidad y la idealidad. “L’imaginaire et le réel se complètent l’un l’autre, dans une féconde relation de contradiction […] en révélant une réalité plus profonde que celle accessible aux organes de sens”.[366]

La visión transdisciplinaria del comité tiene relación con la crítica a lo que se llama la “función apostólica” de la Medicina, en tanto ésta sacraliza la opinión del médico en su relación con el paciente, mientras que la transdisciplinariedad complejiza la temática de la salud, no limitándola a criterios biologistas.

[…] chaque médecin a une idée vague mais presque inébranlable du comportement que doit adopter un patiente lorsqu’il est malade […] Tout se passe comme si tout médecin possédait la connaissance révélée de ce que les patients sont en droit ou non d’espérer, de ce qu’ils doivent pouvoir supporter et, en outre, comme s’il avait le devoir sacré de convertir à sa foi tous les ignorants et tous les incroyants parmi ses patients. C’est ce qui nous a suggéré le nom de fonction apostolique.[367]

Por ello en alguna oportunidad señalé, a propósito de la nueva visión que aporta la Ley de Derechos del Paciente, que ello implicaba quebrar con la idea de la medicina como continuadora del dogma religioso.[368] Esta ley también aporta el valor de la autonomía del paciente, vital para un cambio de visión de los problemas de salud. Su puesta en marcha será difícil porque nuestra población, afecta al paternalismo en gran parte, resiste la idea de decidir en sus propias cuestiones de salud.[369] Por ello, esta labor de “hormiga” implica crear

[…] una atmósfera de convencimiento, tanto de las autoridades administrativas de los hospitales, de los médicos que laboran en él y en general de todos los usuarios del centro hospitalario, para que vean en los comités una instancia de solución y mediación de sus conflictos.[370]

Así como el comité de ética nació en EE.UU., país de raíz anglosajona[371], donde el espíritu que rige sus acciones es el pragmático, flexible, participativo, consensual y deliberativo, lo propio impregna a los caracteres de la ética que acompaña a los comités en estudio.

[…] il traduit plus profondément un nouveau mode d’appréhension des problèmes qui se veut plus flexible. Derrière le terme éthique se profile une approche différente de la conduite des affaires humaines, pragmatique, évolutive, soumise à la réflexion et à la discussion, à la différence de la morale perçue comme dogmatique, intangible et préétablie.[372]

Nótese que estos últimos caracteres eran los que Goldschmidt señalaba a fin de dar cuenta de la objetividad del valor: “Siendo realidad, los entes ideales son objetivos, lo que quiere decir que son trascendentes a la razón que únicamente los capta, pero no los inventa. Con miras a esta objetividad es posible controlar las afirmaciones de la razón como acertadas o desacertadas”.[373] Vuelve sobre la evidencia y la universalidad del valor en este párrafo: “Las ciudades griegas en la antigüedad eran regímenes de Derecho, mientras que Persia poseía un régimen despótico. Ninguno de esos regímenes era un régimen de justicia, aunque sólo fuera por la sencilla razón de que mantenían la esclavitud y la inferioridad de la mujer”.[374] La justicia siempre, y en todo lugar, sostendrá la igualdad de los seres humanos. Así, “[…] la esclavitud o la desigualdad de la mujer eran tan injustas en la Antigüedad como en la Edad Media como en la actualidad”.[375] He ahí una ventaja, pero que muestra su desventaja en la inmovilidad del valor objetivo; o en las tendencias a objetivizar posturas no tan esenciales o fundamentales en cuanto a los derechos humanos.

Aquí veremos el punto central del trabajo, ya que pienso que el aporte que puedo hacer gira en torno a las relaciones entre las disciplinas y para ello la transdisciplinariedad brinda un marco teórico importante, junto a la teoría de las relaciones entre valores, que se encuentra a su vez en el ámbito de la dimensión dikelógica de la visión trialista del Derecho. No obstante haber visto que el esquema de Nicolescu coincide filosóficamente con el trialismo, puedo agregar que específicamente en el ámbito de los valores, la coincidencia se intensifica cuando considera la necesidad de pensar a la persona, al ser, más allá de los sentidos. “[…] ce qu’apporte le Transpersonnel c’est le message que désormais on peut quitter cette conception de ‘l’égo encapsulé dans un corps’ pour s’ouvrir à une expansion de la conscience et à une forme plus large de vie et par conséquent plus généreuse de l’existence”.[376] También se dice que aquello que no vemos da cuerpo a aquello que vemos.[377]

Por otra parte, en algún momento se dijo, a propósito de la visión interdisciplinaria, que bien puede aplicarse a la transdisciplinariedad, si no es la forma de oponer un saber a otro,[378] en relación con el saber disciplinar. A lo cual cabe contestar que la multidisciplina en general, y la transdisciplinariedad en particular, apuntan a pluralizar el saber, a democratizarlo, en tanto otras voces se oyen y se controlan, lo que no hace banal o superficial el estudio que se propone. De ahí la importancia de la filosofía, y del valor que reclama posición gracias al trialismo. “Il suffit de signaler au passage le discrédit jeté sur la philosophie, ‘discipline’ qui a précisément pour tâche d’expliciter le non-dit que comporte tout discours clos […]”.[379] En este caso, el discurso de la medicina tradicional y del derecho normativista.

Por ello hay que tener especialmente en cuenta que el comité de ética es un comité intrínsecamente valorativo, y de ahí las dificultades en la conformación de su composición. “Cette fonction d’aide à la décision des professionnels n’est pas complètement neutre au plan des valeurs. Une orientation axiologique est présente dans plusieurs mandats”.[380]

a. Los despliegues del valor justicia. La valencia, que el valor vale, es ínsita a los comités, en tanto la reflexión bioética y el dictamen de los comités no solamente no pueden hacer abstracción del valor sino que están fundadas en los valores.[381] “Los valores […] son realidades que, aunque existen en las cosas, tienen su propia consistencia, que se nos impone”.[382] Podría decirse que los comités de ética son en tanto valen, es decir, que valen valiendo. Lo que se relaciona con el aspecto más puro de la valencia: la abstracción, a lo que también hace referencia Nicolescu, producto de su visión y estilo de razonamiento complejos. “[…] l’abstraction est une partie constitutive de la Réalité, une forme d’énergie qui a comme support le cerveau et l’être entier de l’homme”.[383] El comité tiene su manera de ser en la valencia, en tanto exige de otros, los médicos en relación con sus pacientes. Y en este sentido engendrará un deber ser, ínsito en la recomendación. A él le es posible entonces deshacer la situación de injusticia que se le plantea, dando paso al deber ser actual o aplicado personal,[384] que nace del deber ser puro.

La valoración, para el caso concreto, consecuencia de la existencia de la valencia, consecuencia a su vez de la abstracción, es lo que permite desarrollar la actividad crítica, aplicada a una situación de salud que merece evaluación, con la consiguiente recomendación, como producto[385] de la dimensión dikelógica. Es decir, la consecuencia de la valoración respecto del comité es el dictamen que emite a pedido del paciente o del juez.

La categoría del criterio general orientador permite articular la generalidad con la particularidad en tanto se crea un criterio ‒pauta‒ a partir de la suma de casos coincidentes, pero como es un mero criterio, puede ser reconsiderado a partir de otros casos particulares disidentes.[386] “[…] cette application peut amener à la remise en cause des principes éthiques d’origine […] l’éthique n’est pas une discipline figée qui n’a aucune vocation à subir des évolutions d’influence”.[387] El criterio es orientador no dogmatizante.[388] Nicolescu señala: “L’ouverture de la transdisciplinarité implique, de par sa propre nature, le refus de tout dogme, de toute idéologie, de tout système fermé de pensée”.[389] Metodologizando dichas ideas, puede decirse que “[…] partiendo de la experiencia cotidiana elaboramos teorías para explicar la realidad empíricamente observada (razonamiento inductivo). A posteriori utilizamos esas teorías para analizar los casos conflictivos (razonamiento deductivo)”.[390] Por ello, “[…] cada caso es diferente y no se puede determinar con anticipación cuál es la decisión correcta”.[391] De ahí que la metodología nunca puede a priori ser la deductiva. “[…] la norma deontológica surge desde la experiencia y supone una reflexión de ella, de la experiencia, se enriquece siempre con la deliberación colectiva”.[392]

b. El comité es un lugar preciso para el ejercicio del método de las variaciones, donde puesto en tratamiento un caso, se cambian mentalmente sus circunstancias, protagonistas, y otras variables, a fin de lograr la comparación de la solución propuesta con las otras derivadas de la variación. Por ello, “[…] para los propios comités extender la discusión más allá de los ámbitos tradicionales y promover una participación más heterogénea puede constituirse en una oportunidad para conocer y aprender valores y experiencias de ‘esos otros’ que tienen perspectivas diferentes”.[393] De esta manera, la variación se vincula con el equilibro que debería existir entre la aristocracia y la democracia en el comité.

De la constante actividad del comité se generarán entonces, producto de la similitud de los casos y la constancia en la forma y resultado del dictamen, pautas generales, criterios generales orientadores de salud, que tienen lugar cuando el comité elabora las “líneas directrices”, que se pueden ver a propósito de los trabajos, por ejemplo, del Comité del Hospital La Feliz.[394]

c. Las clases de justicia. Tomando por caso la justicia distributiva,[395] que apunta a repartir bienes proporcionalmente en función de los méritos, es muy difícil hablar de ellos en salud, ya que todos la “merecen”. Pero sí puede hablarse de mérito por la regla inmemorial del Derecho según la cual el primero en el tiempo es el primero en el Derecho, frente a, por ejemplo, dos casos de transplante de igual necesidad y urgencia. Es difícil que el comité utilice esta clase de justicia en tanto apunta a la distribución entre iguales, y el comité sólo está, por su naturaleza, frente a un caso, ya que no tiene funciones políticas en el sentido de captación y análisis de situaciones globales, que sí tendrían en cuenta los organismos políticos de las unidades locales (provincias y Ciudad de Buenos Aires) a la hora de repartir recursos para los hospitales, por ejemplo.

El comité puede realizar justicia correctiva, en tanto apunte a corregir el desequilibrio ya producido. Si bien no es un organismo sancionatorio, sino dictaminador, puede recomendar el restablecimiento del desequilibrio producido en la relación médico-paciente, para que alguno de los protagonistas de esa relación recobre el protagonismo perdido, que generalmente será el del paciente. Y le dará libertad, por ejemplo, para que se respete su voluntad de no recibir un tratamiento, de establecer las condiciones en que pasará sus últimos días, en suma, de respeto a las “directivas anticipadas” que haya dejado. Aquí la colectividad no le debe algo al individuo, como en la justicia distributiva,[396] sino que la relación se da entre dos personas, el médico y el paciente, y entonces sí es propia del análisis del comité. Y se dará la justicia conmutativa o sinalagmática, en donde algo cambiará por otra cosa o habrá compensación. El silencio se transformará en escucha y la palabra restituirá el equilibro. No habrá justicia judicial, en tanto el comité trata de evitar la judicialización de la salud.

La equidad, que apunta a concretizar la pauta de la regla general, adaptándola al caso, es la labor central del comité, que es un “productor de equidades”. Más aún, tantas equidades debe producir que es ya un productor de nuevas reglas, ya que la regla del comité es el caso. Su razón de ser lo lleva a no tener otra importancia para el caso que sus circunstancias y sus detalles. La norma jurídica sanitaria cobra especial relevancia, pero es la equidad la que lo habilita a apartarse de ella. De lo contrario, no se justificaría que un cuerpo colegiado dedique todos sus recursos al análisis de un caso, si sólo va a aplicar automáticamente reglas o diciendo que las aplica cuando en verdad las elastiza tanto que en verdad crea otras reglas. Es un principio que la relación médico-paciente debe consistir en la verdad, que en el caso concreto, de decírsela al paciente, puede matarlo.

En el comité se da la particularidad del funcionamiento de la justicia absoluta, en tanto no hay punto de comparación del caso con otros, ya que se analiza “ese” caso, que cobra valor trascendental. El caso puede quebrar reglas establecidas en precedentes anteriores. Al caso se le da lo que le es debido, no lo posible, producto de la introducción de otras variables, ajenas al análisis del comité. El comité pudo autorizar un caso de eutanasia pasiva, aunque para otros casos anteriores a 2012 no haya habido permiso legal por la reforma de la Ley 26742. Si la eutanasia corresponde, hay que darla.

d. Funcionamiento de los valores en los comités de ética. No se tratará de que el comité aplique a un caso una norma jurídica o moral preformada, a priori, sino precisamente de que pueda transformase en una “usina valorativa”. En efecto, “[…] a diferencia de lo que sostienen todos los ‘apriorismos’, los criterios se descubren ‘ad referendum’ de las valoraciones. […] en muchos casos se entiende erróneamente que son creados por el sujeto o por lo menos son conocidos con tanta certeza que basta con ‘deducir’ de ellos las valoraciones”.[397] Parece aventurera o temeraria la afirmación que sostiene un “bien objetivo”.[398] Si bien se reconoce la autonomía, señala que no es posible obligar al médico a hacerle un mal al paciente.[399] Con lo cual se vuelve sobre el problema, ya que la autonomía significa que el paciente señala lo que para él es bueno o malo. Entonces, “[…] la definición de los mínimos comunes exigibles a todos por igual no está dada a priori sino que tiene que construirse”.[400] En tanto estamos frente a dilemas, y como tales, son aporías, encrucijadas filosóficas en sentido existencial, sólo las circunstancias y la decisión pueden delimitar el problema. “La función del jurado […] es […] ‘deliberar’ a la vista de las circunstancias que concurren en ese caso concreto. Las decisiones del jurado no sólo intentan ser legales, sino también prudenciales”.[401] En una investigación sobre comités hecha a los miembros, se les dijo en abstracto si una persona que violaba la ley debía ser pasible de pena, a lo que contestaron que sí porque es la razón de ser del Derecho, para que el juez evite el caos, la anarquía y así poder vivir en sociedad, y porque las leyes son el reflejo de la voluntad colectiva. Todo lo cual cambió ante la modificación de la perspectiva referida a un caso: en donde el médico es encontrado responsable del homicidio por el suicidio asistido de su paciente. Ante lo cual respondieron mayoritariamente que había que suspender la sentencia por las siguientes razones: actuó por compasión, a la demanda del paciente, de buena fe, por deber de cuidarlo, porque no hay otros individuos responsables.[402] De la misma manera, frente a una enfermedad terminal y sin pronóstico de cura se podría recomendar el cese del tratamiento, aunque en un caso se pidió que no se cortara la ventilación mecánica del menor para ganar tiempo y esperar a los padres, para que puedan bautizarlo.[403] “Los libros tienen un lugar en el aprendizaje y la práctica del derecho, pero leerlos o estudiarlos no es equivalente a aprender derecho, es una parte: el derecho se aprende trabajando en resolver casos y problemas singulares y concretos […]”.[404]

Habrá condicionantes, pero como señala el criticismo jusnaturalista, a una decisión se le podrá aplicar la crítica de un valor, pero la solución nunca vendrá de un cuerpo cerrado ni sagrado. En este sentido, la crítica a una decisión de un comité servirá para revisar un criterio y generar uno nuevo. De esta forma, un comité sólo puede actuar a partir del caso, con meras tendencias y con una postura flexible.[405] “Il s’agit d’appliquer une éthique du cas particulier”.[406] Tal es la tendencia. “[…] le centre ne traite que des questions éthiques soulevées au cas par cas […]”.[407] En efecto, “[…] l’éthique véritable est toujours concrète. Elle concerne toujours des individus singuliers qui sont des êtres de désir, engagés dans des relations et des situations singulières, et cela par la médiation d’actions précises et singulières”.[408] No es casual entonces que en el Reino Unido no haya oficialmente un comité de ética a nivel nacional, debido a su filosofía que huye del intervencionismo estatal y está apegada al particularismo, herencia de David Hume, William Occam.[409] De ahí que se diga que de su accionar puede deducirse una normatividad propia, distinta de la moral o la deontología.[410] Y agregaría a la del Estado, como ocurre en Francia, en alguna medida, y a nivel general, con el CCNE. Se trataría de una especie o aplicación de lo que se ha llamado el “derecho suave” o soft law.[411] “Ce terme polysémique, qualifié de terme ‘omnibus’ ou ‘passe partout’, suscite des critiques en raison de son imprécision, néanmoins il est révélateur d’une transformation du mode de production des normes”.[412] En este sentido, los comités encuadran en la categoría, en tanto a partir de ellos “[…] la régulation met en œuvre des modes d’intervention souples et sans caractère obligatoire telles que les recommandations”.[413] Y por ello, los destinatarios de la norma participan de su elaboración. Esto es lo que distingue al “derecho suave”, y de ahí que sea recomendable que los comités de bioética clínicos contengan en su seno a miembros de la comunidad, con carácter de “permanentes”, y al “médico-paciente”, en principio, y según su demanda de participación. Por ejemplo, en el Hospital Babe” el staff toma conocimiento directo de la demanda de los involucrados, aunque no participan de las deliberaciones. “[…] les destinataires de la norme participent à son élaboration”.[414] Si bien esto es claro para el trialismo, en el ámbito del Derecho de la Salud, para algunos autores parece novedoso, en tanto las nuevas ramas hacen repensar los criterios de las teorías generales, lo que, sin embargo, las encuadra en una complejidad impura, o lo que denominé un estadio jurídico primitivo.[415] “[…] les frontières entre normes et énoncés non normatifs de même que celles, entre droit et non-droit sont de plus en plus floues”.[416] El “no-derecho” estaría constituido por las jurísticas sociológica y dikelógica, excluidas desde el kelsenianismo. La extraordinaria justificación que se brinda para con este “derecho suave” es que “[…] l’incertitude quant aux évolutions scientifiques, nécessitant des règles souples”.[417] Incertidumbre que tanto es enfatizada por Morin como por Nicolescu, que se desarrolla en el ámbito de la Bioética y el Derecho de la Salud, y de la que toma cuenta el trialismo.[418]

La importancia de dejar espacio para la singularidad del caso la relaciona con la creación, porque conocer es en alguna medida dejar espacio para la construcción, la comprensión. Como cada caso necesita su solución, deberíamos encontrar la solución para ese caso, lo que nos demanda tiempo, esfuerzo, inteligencia, creatividad, en suma, complejidad.[419] En efecto, “[…] chaque situation nouvelle à propos de laquelle le Centre est saisi est un nouveau cas”.[420]

No obstante, hay que tener en cuenta la oscilación entre la autonomía y la autoridad, para cuando se necesite a alguna de ellas. Recuérdense los abusos que cometieron los médicos nazis antes de la Segunda Guerra Mundial,[421] en donde fue necesario intervenir dicha “autonomía” sesgada de un exceso de benevolencia, condescendencia y confianza hacia la aristocracia.

Considero criticable adjudicar principalmente al comité la labor de formador de reglas del actuar médico,[422] ya que éstas deberían formar parte de los planes de estudio de las carreras respectivas, cuyo contralor debería estar a cargo de los colegios correspondientes. “[…] el principal inconveniente reside en el peso inadecuado que se le otorga a la función educativa de los propios comités y a la falta de una seria voluntad de formación por parte de algunos de sus miembros”.[423] Ello no implica que sea una tarea secundaria del comité o que dichas reglas surjan como nacen de los tribunales reunidos en pleno, es decir, mutatis mutandi, podrían crearse reglas o líneas directrices cuando los delegados de los comités se reúnan a su vez en colegios especialmente dedicados a buscar uniformidad en temas pacíficamente controvertidos. Lo que no significa inmovilizar las reglas ni dejar de recomendar en función de las prioridades y circunstancias del caso.

Algo similar ocurre cuando se le quieren adjudicar al comité funciones consultivas o el establecimiento de foros de discusión,[424] ya que ello es más bien propio de los centros de investigación; salvo que la consulta se refiera a las decisiones que ha tomado el propio comité y que consten en un registro de consultas.[425] Hay que cuidar que esta dispersión de funciones no desvirtúe su labor básica. Si se quiere capacitar a sus miembros, pueden acudir a las instituciones educativas correspondientes, y si se quiere hacer investigación, puede buscarse la financiación privada, nacional o internacional, o la de organismos que tengan sobrada solvencia científica. Así, las instituciones articularán esfuerzos y cada uno hará principalmente lo que es propio de sí.

Para abundar en el tema, en Francia existe algo que podría muy bien trasladarse a Argentina, que es el caso del Comité Consultivo Nacional de Ética para las Ciencias de la Vida y la Salud, en donde su rol no es influenciar en la ley, sino dar su punto de vista, que puede inspirar pero que no se impone al legislador.[426] De esta manera, va preparando el terreno para la legislación, estudia temas y no quita tiempo a la función propia del comité, que es emitir recomendaciones sobre casos específicos de dilemas bioéticos urgentes, concretos y claves. En Francia se dio el caso de los ensayos sobre los tratamientos en el ser humano, que fijaron los pilares en la materia, en un momento en donde no existía ley sobre la investigación biomédica.[427]

Actuar a partir de un caso no significa sin embargo juzgar un caso que ya se encuentra en el Poder Judicial, en donde el comité se encontraría evaluando el accionar de terceras personas, cuando su deber es emitir una recomendación, no un juicio.[428]

No corresponde al comité realizar juicios sobre la ética profesional o las conductas de los pacientes y usuarios, no es un órgano controlador, ni tiene capacidad para imponer sanciones. Su función deliberativa no es de reemplazo, ni de subrogación de aquellos que deben tomar las decisiones.[429]

e. Los principios[430] tradicionales que adopta la Bioética, el de beneficencia, no maleficencia, justicia, confidencialidad, deben ser trocados en criterios generales orientadores y, como tales, sujetos a constante revisión, o lo que es lo mismo, funcionarán como meras tendencias a confrontarse con la realidad del caso. Pueden mencionarse también la calidad de vida y la autonomía del paciente, que poseen un “peso ético” más grande que el respeto o la preservación de la vida biológica, o el valor sagrado de la vida, típico de las culturas religiosas, pero que pueden inducir a encarnizamientos terapéuticos[431] o dolores físicos. También se menciona la pauta de promover la humanización de los cuidados.[432] Un trabajo especialmente dedicado a la mecánica de los principios en materia bioética señala las variantes que pueden adoptar al confrontarse con un caso:

La confrontation des principes à la réalité concrète du terrain permet de vérifier leur pertinence, de la refonder, ou de s’apercevoir qu’il faut peut-être les remettre en cause, les faire évoluer, ou les compléter par une nouvelle valeur collective n’ayant pas été considérée comme suffisamment fondamentale jusque-là pour accéder au rang de principe éthique, mais éventuellement susceptible de le devenir.[433]

f. Parecería que la mejor decisión sería que un reparto autónomo o autoritario resolvieran el caso según que la situación demandara mayor o menor intervención, en función del tiempo y lugar determinados. Es decir, se oscilaría en función de la falta, sea a favor de la autoridad o autonomía.[434] Frente a esta postura de “justicia oscilante”,[435] el comité de ética se presenta como una herramienta adecuada, porque su dictamen no es vinculante,[436] ya sea para el equipo médico y el paciente, constitutivos del reparto autónomo, o para el juez, que representaría el reparto autoritario.[437] Ambos ámbitos pueden valerse del consejo antes de tomar la decisión. Es importante destacar que la finalidad del comité no es sustituir la responsabilidad de quien toma la decisión por la que se hizo la consulta ni enjuiciar las decisiones tomadas en la relación médico-paciente.[438] Es interesante en este sentido cómo Nicolescu habla, a propósito del antagonismo energético, que éste se traduce matemática y físicamente en la propiedad de orientabilidad.[439] Lo que da a entender una noción de oscilación. También coinciden con la oscilación las miradas transdisciplinarias que hablan de la “alternancia”. En un caso, al articular los saberes teóricos, de acción y experimentales;[440] y en otro caso al hablar de la “Pedagogía de la Alternancia”.[441] Aclarar esto en el ámbito médico también contribuiría a que los profesionales de la salud se valieran de la consulta ética, para dejar de ver al comité como dioses que saben lo que es bueno o correcto y comenzar a verlo como “[…] a body that clarifies issues and treatment options”.[442]

Es importante en este sentido, frente al aporte que hiciera sobre la justicia oscilante, repasar los principios tradicionales de la bioética,[443] sobre todo los de autonomía y de justicia. Partiendo de la autonomía, ya no se la absolutizará, dado que pueden existir casos en donde sea necesaria la autoridad, como el de un paciente que no ha dejado de manera fehaciente constancia de su voluntad ante una situación incapacitante y terminal, y es necesaria la decisión de sus familiares cercanos. La justicia es un llamado, como decir que a cada uno corresponde lo suyo, pero hay que llenarla de “contenido”, es decir, expresar cuánto de igualdad y cuánto de libertad hay en sus límites y así se verá que variará según las circunstancias e ideologías de los participantes del comité. “Debe existir un adecuado equilibrio entre la autonomía individual y el bien colectivo”.[444] Devienen imprescindibles las enseñanzas trialistas actualizadas por el pensamiento complejo. No dañar ‒no maleficencia‒ es tanto como ser justo. Por ello, las tendencias bioéticas serían entonces la autonomía y la autoridad en clave oscilante en función de lo que se carezca en una situación y tiempo determinados, en este caso, a juicio de los integrantes del comité, por mayoría, si de algo sirve la colegiación. Suma a esta idea la argumentación del Centro de Ética Clínica del Hospital Babe de París. “[…] l’ambition du Centre est de jouer le rôle d’un tiers neutre qui aide et accompagne la prise de décision médicale ‘éthiquement’ difficile, par l’intermédiaire d’une réflexion collégiale et multidisciplinaire”.[445] Explicando la libre concurrencia y la protección al consumidor, que en el caso se traduce en la protección del paciente, se dice:

De allí que los grandes estadistas se han movido siempre en las aguas del equilibrio. Piénsese que hasta el presidente Roosevelt, uno de los mandatarios que mantuvo una fe inquebrantable en los dogmas fundamentales que motivaron la sanción de las leyes antitrust, creó monopolios transitorios a fin de sostener los precios durante la depresión evitando así el uso de prácticas desleales.[446]

De hecho se plantea como una forma de razonar que se exhiban los cursos de acción poniéndose en el lugar de los actores, presentando ambas argumentaciones en pie de igualdad.[447] Lo que se relaciona con la característica transdisciplinaria del “tercio incluso”, que ayuda a la convivencia recíproca de posturas muchas veces contradictorias en el seno de un mismo ámbito. “[…] elle [le Centre] permet que le dialogue se renoue, lorsqu’il a été interrompu à force de passions contradictoires, chacun ayant mieux compris la position de l’autre et étant devenu plus disponible à l’entendre”.[448] Lo importante del aporte del texto es que la mediación que sugiere no necesariamente obliga a llegar a un consenso para reunir o reintegrar a todo el mundo, sino que se utiliza para llegar al fondo de la cuestión.[449] En muchos casos hemos visto cómo se “sugiere” que el comité logre el consenso, cuando no sería lo más saludable, en tanto llama a la uniformidad, tan visible en muchos casos. “The objective is not to reach a consensus or a majority decision, but to open the discussion to the broadest possible range of opinions and arguments”.[450]

Con respecto al funcionamiento de los valores en los comités, un límite es el referido al reconocimiento de las posiciones divergentes.[451] Lo que se relaciona con la justicia oscilante.

g. El consejo, que surge de la articulación de las distintas disciplinas, es la transaristocracia ‒superaristocracia‒, que será tal, es decir, logrará llegar a su cometido en lo que propone, cuanto más respete a su contraria, la democracia, aquello que reclama su intervención: el paciente o su representante. Por su parte, el paciente, quien debe tomar la decisión, llegará a tomar la mejor si tiene en cuenta lo aconsejado por la sabiduría científico-técnica y así la democracia llega a ser cabal ‒transdemocracia‒ si toma en cuenta la aristocracia.[452]

h. Relaciones entre valores.[453] El eje articulador de las disciplinas que convergen en los comités, según lo propuesto, es el de las relaciones entre valores, teoría creada al abrigo de la “ciencia de la justicia”.

El valor es un ente ideal exigente[454] y hay uno por cada disciplina en el conjunto de la ciencia con su respectivo espacio académico. “L’abstraction fait partie intégrante de la réalité”.[455]Así, la belleza fundará la estética y la veremos desarrollada en la Facultad de Arquitectura y Urbanismo o en la Facultad de Arte; la salud fundará la Facultad de Medicina y Psicología según sea la física o mental respectivamente; la verdad fundará la Facultad de Filosofía; la justicia, la Facultad de Derecho; la utilidad o riqueza, la Facultad de Ciencias Económicas; etc. Como el hombre es uno solo y es dividido en aspectos a los fines de su mejor estudio, luego hay que volver a unirlo, para lo cual son indispensables las relaciones entre los valores, entre las disciplinas, que marcan la forma de vincularse, de manera que cada una mantenga su autonomía, sin independizarse[456] ni invadir al resto, a fin de que de esa forma puedan mantenerse y así aportar a la hora de aconsejar al cuerpo médico o al tribunal en cuestión.

El valor alude a la justicia en tanto exige de algo que es algo que debe ser. La disciplina científica hace referencia al conocimiento, a la verdad. Con lo cual, cuando hablamos de relaciones entre valores, entre disciplinas, estamos vinculando el valor justicia con el valor verdad y ya hay algo en común entre ellas, es decir, todas concurren a buscar la verdad para el caso. Que sea la verdad para el caso ya la hace la debida, la justa, porque sólo es para este caso y no para otro.[457] De allí que diga que el comité sólo es tal si su función es singularista, máxima de la complejidad.[458]

Un comité funcionará armónicamente si en su seno hay entonces profesionales representantes de las disciplinas científicas y si se comportan como lo demarca la teoría de las relaciones entre valores, es decir, a través de relaciones de coadyuvancia y sin relaciones de oposición. Esto denota además el complejo de valores en que se divide la humanidad[459] y que ahora vuelven a unirse articuladamente en el comité. “[…] les relations interdisciplinaires authentiques conduisent plus ou moins nécessairement à des services réciproques […]”.[460] Será fundamental entonces el diálogo entre las distintas disciplinas.[461] Así, “[…] su decisión es tanto más sabia cuantos más hayan sido los ángulos y perspectivas bajo los cuales fue analizado el problema en cuestión”.[462] Esto implica un método de reflexión y análisis colectivo, abierto a la participación, donde todos exponen sus razones y están dispuestos a modificarlas si en la escucha descubrimos que están erradas o incompletas.[463] De ahí que Nicolescu señala, citando a Lupasco, el origen del equilibrio: para que haya simultaneidad y conjunción, debe haber elementos a la vez idénticos y diversos, y cuanto más contradicción haya de la identidad y de la diversidad, más equilibro habrá, y así se constituirá el conjunto.[464]

Si bien las relaciones de coadyuvancia por contribución aluden a la vinculación de los valores inferiores solamente del mundo jurídico,[465] como la cooperación, el poder, la previsibilidad, la solidaridad, el orden, la paz, y los valores de la dimensión normológica, con los valores superiores como la justicia, aquellos pueden apuntalar igualmente a los valores que no son del mundo jurídico, es decir, de las disciplinas que integran un comité. Por ejemplo, el comité necesitará de la cooperación de sus miembros para llevar a cabo un diálogo, del poder para imponer la necesidad de su existencia y la persuasión de sus decisiones, de un cierto número de normas para dotarlo de previsibilidad en cuanto a los plazos de su funcionamiento, tal vez genere normas consuetudinarias en donde un comité se solidarice con otro imitando su comportamiento, todo lo cual genera orden y paz.

Pour que les comités puissent se mettre en place et se répandre dans les hôpitaux, les premiers promoteurs devront trouver un appui auprès des administrations hospitalières, des associations professionnelles et du gouvernement.[466]

La cooperación es buena incluso dentro de la propia Medicina y con disciplinas afines como la Psicología, sobre todo para el tratamiento del diagnóstico.

Mais le diagnostic n’aboutit pas toujours à déceler la maladie de façon aussi nette, pour la bonne raison que souvent le malade est d’abord atteint d’un dysfonctionnement ne comportant pas de lésion organique. […] la coordination des méthodes joue ici spontanément, de telle sorte que la méthode d’une spécialité donnée supplée à l’insuffisance de la méthode d’une autre, soit que la cause de la maladie affectant l’organe soit cherchée au plan du fonctionnement d’un autre organe, soit qu’un même organe, tel le cerveau ou l’appareil digestif, soit envisagé selon un autre aspect.[467]

Para evitar desde las normas relaciones de oposición entre el poder y la justicia y la salud, algunas recomendaciones en cuanto a la designación de los miembros del comité son importantes:

[…] que los CHB [Comités Hospitalarios de Bioética] dependan de los departamentos o comités de docencia e investigación, […] aunque deban ser designados […] por la propia dirección de la institución para poder funcionar.[468]

Los directores no deben estar facultados para remover los miembros del Comité o para sancionar a sus miembros por el desempeño de sus funciones (salvo que se transgredan específicamente normativas institucionales o leyes vigentes).[469]

Las relaciones de coadyuvancia por integración ya aluden a las vinculaciones propias de un comité en tanto se articulan aquí las distintas ramas de la ciencia portadoras de valores diferentes, entre los cuales se encuentra el valor fundamental del mundo jurídico, la justicia. La mención de la utilidad como un valor también relevante hace referencia a la necesidad de un contador o licenciado en Economía, sobre todo para aquellos casos en donde se requiere el análisis de distribución de recursos o tratamientos a largo plazo en comparación con la escasez de recursos de un efector de salud. No olvido que la problemática de la escasez de los recursos genera de por sí todo un dilema filosófico-económico. Además, “[…] el reconocimiento institucional debe traducirse en facilidades, recursos y formas de remuneración o de compensación de tiempo, para que los CEH [Comités de Ética Hospitalarios] y sus miembros ejerzan adecuadamente sus funciones”.[470] La alusión a la santidad dependerá de si el paciente es o no creyente y tal vez podrá cubrir su espiritualidad la Psicología, la Filosofía o la Teología. La idea de la integración nos demandará un esfuerzo intelectual en tanto nos pide un pensamiento que trabaje más allá de la lógica binaria, en donde los ejemplos sobran: sujeto/objeto, real/ideal, capital/trabajo, autoridad/autonomía, etc. La esencia de la transdisciplinariedad es lo que está más allá de las disciplinas y el comité es un ejemplo de aquello que exige articular las disciplinas diversas. De ahí que Nicolescu hable del tercero incluido[471] más que del tercero excluido según la lógica clásica.

La metodología de la integración coadyuvante es algo que dejó vacante el trialismo y que pueden cubrir las ideas transdisciplinarias.[472] Un atisbo de la necesidad de captar en los comités distintos niveles de realidad puede verse cuando se piden

[…] médicos, enfermeras,[473] profesionales de salud mental y trabajadores sociales […] profesionales de la conducta humana[474] o de las ciencias sociales, como filósofos, eticistas,[475] abogados, antropólogos, sociólogos, etc. […] un representante de la administración del hospital […] y un representante de la comunidad.[476]

En este sentido, puedo valerme de los niveles de realidad y del tercero incluido. Usando la primera categoría, se necesitará la opinión de las disciplinas vinculadas con la realidad y el espíritu[477] de manera permanente,[478] es decir, será necesaria la opinión de un médico y un psicólogo que dictaminen acerca de la realidad biológica, fisiológica y psicológica del paciente, y por otro lado un religioso/teólogo, artista o filósofo,[479] para que abarquen el lado espiritual. De ahí que no sea bien visto que se recomiende integrar a los comités con un “clérigo”,[480] ya que el espíritu puede ser abarcado desde otras aristas y no solamente por la religiosa. Nótese el caso del Hospital Experiencia que incorpora al cura católico, cuando puede haber residentes agnósticos o ateos. Se expresa respecto de los comités que son pluridisciplinarios, pluralistas e independientes, lo que funda su legitimidad.[481] Aún desde una visión religiosa se señala:

Incluso cuando se habla de apertura a la trascendencia, no significa solamente la idea de un Dios creador, sino el reconocimiento de una dimensión no inmanente intrahumana o intramundana. […] apertura a la trascendencia significa exclusivamente que las experiencias de sentido (en la acción, en el amor, en el arte) son auténticas experiencias; no han sido producidas por mí, ni deben esperar aprobación expresa de mi parte, pues existen aun cuando haya quienes las nieguen explícitamente.[482]

En efecto, señala Morin: “Nunca dejé de leer novelas y poesías y creo, cada vez más, que hay en ellas verdades que no pueden alcanzar las ciencias humanas”.[483] En otro sentido, Nicolescu también hace referencia a la necesidad de estos niveles en el estudio del ser humano cuando hace alusión a las distintas inteligencias o a una nueva inteligencia. Se trata de una basada en el equilibrio entre la mente, el cuerpo y los sentimientos.[484] En cuanto a los representantes religiosos

[…] la presencia […] esté relacionada con el caso a debatir y se convoque como asesor a aquel representante de la religión que el paciente o el caso compromete […] según el caso. Esta recomendación tiende a evitar la influencia confesional sobre las decisiones que aspiran a tener el mayor grado de pluralidad y basarse en un procedimiento de decisión racional y no confesional.[485]

La Psicología plantea el difícil desafío de ubicarla como parte de la mente o como parte del espíritu, es decir, como con un contenido material o inmaterial. Sea que se haga alusión a la Psicología experimental o conductual, a la psicoanalítica o sistémica, creo que forma parte de la realidad en tanto el espíritu alude a algo más irracional, misterioso, inaccesible. De todas formas es fundamental tener en cuenta lo señalado por la transdisciplinariedad a propósito de la importancia dada a la dimensión subjetiva. Y en este ámbito se da, en tanto el psicólogo es quien decide la interpretación, y su intervención forma parte integrante del trabajo común.[486] Se señala que la participación de los psiquiatras es útil en tanto tienen habilidades para la evaluación del carácter, procesos de grupos, examen del estatus mental, facilitan la comunicación, desarrollan consultas, y contribuyen a la educación y armado de políticas.[487] Así como la Biología, la Psicología es un entrecruzamiento de perspectivas que involucran distintos y heterogéneos elementos, como la lingüística, lo orgánico, lo neurológico, lo comportamental, lo espiritual y lo sistémico. “[…] la psychologie qui est une discipline en bonne partie biologique est aussi souvent considérée comme une science naturelle que comme une science de l’homme […]”.[488] En efecto, Piaget muestra la necesidad de tener en cuenta “[…] perception, de motricité, d’affectivité et même d’intelligence […]”.[489] Ya llegará a esta ciencia la hora de su integración.

Con respecto al nivel de realidad “espiritual”, algunos bioeticistas señalan que los comités asistenciales deben estar compuestos por personas que no pertenezcan al área de la salud.[490] En este sentido, un nivel de realidad es lo que es porque los otros existen al mismo tiempo.[491] También se ha dicho que la interdisciplina es un método para equilibrar las disciplinas, unas por las otras.[492] Si ambos niveles de realidad son necesarios es que las disciplinas (afines a ellos) son indispensables, así como un espacio que las articule, como el comité de bioética. Con esta diversidad se gana en calidad ya que se satisfacen simultáneamente las necesidades del cuerpo, de la mente y del espíritu al mismo tiempo, reduciendo costos también.[493] La participación de otras ramas de la ciencia se decidirá por la necesidad que el caso amerite, lo que implica también miembros eventuales en un número a determinar.[494]

Otra clasificación que sigue las ideas de Nicolescu señala como niveles de realidad al corporal, regido por los deseos corporales y con su aparato perceptivo en los cinco sentidos; el psíquico, regido por las emociones y los pensamientos y cuyo aparato perceptivo es la razón, las representaciones y las formulaciones mentales; el anímico, regido por los sentimientos y las formas imaginarias, cuyo aparato perceptivo estaría constituido por la inteligencia y la intuición; y el espiritual, constituido por las esencias y los arquetipos primordiales, regido por el amor y la compasión y cuyo aparato perceptivo sería la visión estática.[495] El nivel corporal puede encuadrar en lo que llamo realidad, y de hecho puede subdividirse, de manera que de lo corporal se ocupe un médico. Aquí habría que incluir también, en la realidad, al nivel psíquico, y en donde es necesario el psicólogo y el psiquiatra. Estos profesionales se encargarían también del nivel anímico. En cuanto al nivel espiritual, encuadrado en el homónimo que propongo, sería tratado por aquellos que trabajan las abstracciones mencionadas.

Respecto de la cantidad de miembros se recomienda que no sean pocos para evitar que se establezca la “mentalidad de grupo” que excluya otras visiones, ni que sean excesivos para evitar la burocratización y poca agilidad. Con un número adecuado se gana en reflexión y diversidad de enfoques.[496] Hay que tener en cuenta, sobre todo cuando analice los “casos”, que “[…] el modo como se constituyen los comités no es neutro respecto de su posterior funcionamiento”.[497] Cabe tener en cuenta que el número es una mera forma, un cascarón, ya que lo importante también es qué piensan los integrantes, qué ideología tienen, y lograr pluralidad, diálogo entre ellos.

El tercero incluido nos indicará la necesidad de abarcar eventuales posturas contradictorias a tratar dialógicamente.[498] De una manera pertinente al problema de investigación tratado, Nicolescu señala la importancia de la oscilación: “Le déséquilibre du ternaire, la réalisation préférentielle d’une direction ou d’une autre par la suppression de la contradiction équivalent, selon la logique et la philosophie de Lupasco, à une redoutable pathologie”.[499] La necesidad del comité de resolver en clave oscilatoria y problemática deviene indispensable porque quien tiene que decidir en última instancia es el juez o el paciente, y sólo frente a un tratamiento problemático se tendrá la variedad de opciones para elegir. Esto muestra un aspecto que remarca Resweber en cuanto a la necesidad de dejar espacio a lo no-dicho en el discurso de las disciplinas.[500] “La confusión […] la oscuridad […] y los barbarismos […] más bien que indicaciones de error, son aquí síntomas de veracidad”.[501] Sin hablar de la oscilación, otros autores hacen referencia a ella cuando hablan de la Bioética y los comités: “Le commandement impose le respect d’une conduite de manière obligatoire, la recommandation indique le souhaitable. […] elle n’est pas obligatoire par elle-même, elle laisse une marge d’appréciation aux intéressés […]”.[502] Y Nicolescu la menciona: “[…] la réalité tout entière n’est qu’une perpétuelle oscillation entre l’actualisation et la potentialisation”.[503]

Además, “[…] sin un contraste de las propias opiniones con las de los demás, nunca sabríamos si nuestra opinión es probable, más probable o menos probable que la de los demás, y por tanto no podríamos hacer juicios verdaderamente prudenciales”.[504] Así como el pensamiento complejo reaviva la contradicción en el marco de la dialógica, “[…] en el mundo de los valores también se da la paradoja, el pluralismo,[505] y en él también han de ser tenidas en cuenta todas las opiniones […]”.[506] Tomando ideas de la interdisciplina, en la parte que coincide con la transdisciplinariedad, al hablar de síntesis, se supera la idea tradicional de totalización, a la manera hegeliana,[507] para pasar a una síntesis distinta: “La méthode interdisciplinaire aboutit donc à une synthèse obtenue non par totalisation idéale mais par réduction herméneutique. […] les écarts obtenus et exprimés dans le concept restent problématiques: ils explicitent et portent sur un front plus général le message conclusif de chaque discipline”.[508] De hecho se podría reemplazar o decir “aspecto” por disciplina. Es esencial al comité que su existencia sea plural, es decir, un lugar en donde estén representadas todas las corrientes de pensamiento o de opinión, lo que funciona como un mecanismo de balance para los contra-pesos.[509] En efecto, cuando Nicolescu hace referencia a la vida en sociedad señala que “[…] la tolèrence est l’acceptation du contradictoire, en renonçant à la vanité destructrice de transformer tout ‘contradictoire’ en ‘contraire’ […]”.[510] De ahí la necesidad de brindar la opción al médico-paciente, por parte del comité, para que ellos decidan.

Por otra parte, “[…] la opinión de un grupo, aun en el caso de que sea mayoritario, no garantiza, sin más, su corrección moral”.[511] Si bien puede ser mejor no hablar de corrección, en tanto parece dar lugar a lo que es correcto, sí puede plantearse el hecho de considerar que hay distintas visiones que pueden confrontarse. Incluso desde perspectivas no occidentales se hace referencia elíptica o implícita a esta dualidad integradora. “Julia Tao-Lai Po-Hwa points out that health care and biomedical ethics in the twentieth century have been grounded on two broad principles, the principle of right and the principle of need”.[512]

La oscilación también permite, en una nueva aplicación, dejar espacios libres para que cada disciplina representada por un profesional participante del comité pueda tomar acción en función de las necesidades del caso, lo que tornaría a la presidencia mudable en función del caso y fija para casos residuales donde no se sepa a qué profesión asignar la coordinación. Si se trata de una temática sobre el cáncer, primará la coordinación de la Medicina, si se trata de un tratamiento a un esquizofrénico, primará la Psicología, si se trata de la eutanasia, primará el Derecho. Aunque lo importante es que las disciplinas se comportarían en la visión del problema a la manera de círculos concéntricos, en donde en el centro estaría la disciplina más pertinente, y rodeándola seguiría el resto.[513] Así como en el trialismo se da esta especie de válvula que regula el sujeto en donde deja fluir cada aspecto de cada dimensión en función de la necesidad del caso, lo propio puede ocurrir con el comité. Tomando la metáfora de un agente vial, que nosotros asemejaríamos al encargado del funcionamiento de las normas en el Derecho o al coordinador del comité, se señala:

[…] situé au centre axial du carrefour, peut réglementer selon le temps et les besoins la circulation de plusieurs façons, en privilégiant certains passages, en répartissant uniformément le flux des véhicules, en condamnant certains voies ou en imposant un détour obligé… Telle est la stratégie: occupant une position centrale, elle se diversifie d’après la façon dont elle comprend et réagit aux coordonnées mobiles et multiples de l’expérience.[514]

Hay que tener cuidado con respecto a que esta oscilación no se transforme o confunda con la cristalización, que significaría un comité multidisciplinar, con una presidencia, funciones y miembros fijos. Además, dicha oscilación puede transformarse en cristalización de la disciplina dominante, en donde ella califica el saber y la oportunidad de la oscilación; lo que ocurre en el caso de los comités, abordados y dominados en muchos casos por la Medicina.[515] “Il n’y a pas de lieux propres au discours interdisciplinaire, sinon cette scène mobile et confectionnée avec les charpentes des méthodes disjointes”.[516]

Ahondando en el método para la coordinación de las disciplinas, una buena táctica de articulación puede ser la del olvido del objeto de estudio de cada una de las disciplinas de base que acompañan a los miembros del comité, lo que promoverá la ausencia de una realidad absoluta y normativa a descubrir por fuera del discurso que la define.[517] Este objeto de estudio puede ser un pretexto para el debate, el cual, luego de desarrollado, ve su perfil empírico destruido para ser reconstituido y desplazado.[518] En efecto, luego de que cada uno escuche al otro en función de los límites de su disciplina e intente escucharse a sí mismo en la lengua del otro y escuchar al otro en su propia lengua, se descubrirá que cada disciplina es sólo una manera de simbolizar la vida del saber, por lo que los simbolismos que determina no son intangibles.[519]

Lo que obliga a la articulación, lo que muestra también la importancia de la oscilación, unida al importante papel del sujeto o dimensión subjetiva, más la relevancia de decidir por caso, se ponen en evidencia debido a “[…] la difficulté d’articuler une perspective dans laquelle les divers contextes (personnel, professionnel, légal) seraient envisagés en relation les uns avec les autres dans une réelle cohérence d’ensemble”.[520] Lo propio ocurre con el Derecho, cuando el profesional se encuentra con la complejidad del caso, que se evidencia en cada aspecto que señala la teoría trialista: sociológico, normológico y dikelógico.

La amplitud filosófico-jurídica del trialismo no sólo se presta entonces a su aceptación, por su impronta compleja e integradora, sino también por su andar oscilatorio, en donde en virtud de esa amplitud abarcadora, negocia y cede a cada dimensión en función de la necesidad. Lo que es todo una novedad en función de las declaraciones por el “todo o nada” tan propias de las polémicas de antaño. Esto revela también una actitud transdisciplinaria en tanto se toma del bazar del trialismo aquello que se necesita.

Son también indicaciones valederas las que sostienen no incluir como argumentos válidos para respaldar una solución la mera expresión de deseos o intereses, descripción de hechos, tradiciones, costumbres, como si se dijera que la profesión médica siempre se ha manejado así.[521] Se trata de la petición de principios y el argumento de autoridad. Lo que sí lleva a dar razones de las decisiones.[522] “[…] el comité de ética es un foro que promueve la toma de decisiones meditadas”.[523] En esta investigación fue insistente por parte de los médicos que integraban los comités el recurso a la “confidencialidad”[524] para negarme la posibilidad de la pesquisa científica, no tomando en cuenta que soy un profesional y que estoy abarcado por el “secreto profesional” en los términos del artículo 156 del Código Penal. Además, el investigador científico, a la hora de realizar su labor, sabe que no puede afectar con ella el consentimiento de las personas eventualmente involucradas, por lo que, en su caso, se protegería la intimidad de las personas implicadas. En este caso, los investigados son los miembros de los comités, todos profesionales, no los “pacientes”, a los cuales hay que proteger, por ejemplo, a través del consentimiento informado y la aprobación del protocolo en cuestión. Lo cual hay que inscribir también en el temor de los médicos a los juicios y en la obsoleta creencia de la prevalencia de su saber.[525]

En el caso del Hospital Babe de Francia, el único médico integrante de un comité que me atendió y accedió a una entrevista no permitió que la grabe, sabiendo que el francés no era mi lengua materna y que me costaría tomar apuntes y seguir el hilo de la charla. “[…] la composition multi-disciplinaire du groupe d’éthique clinique leur apporte un éclairage particulièrement appréciable, […] parce que diversifié et susceptible, par sa polyvalence, de les enrichir”.[526]

Lo importante es proteger la información privada,[527] no generar un celo formalista. Lo que guarda relación con la confrontación entre norma y justicia, creyendo erróneamente que el mero hecho de la obediencia a las normas logra de por sí justicia. En este caso no se apunta a violar la confidencialidad, sino a que determinadas personas, por su calidad y conocimiento de la cuestión, están especialmente capacitadas a acceder a la información, para propósitos científicos, sin violar la intimidad de las personas. También se podría señalar que la investigación en temas bioéticos es una consecuencia del servicio sanitario que se le brinda al paciente, tal como la consulta médica, ya que redundará en esencia a la mejora del servicio.[528]

Es importante que profesional alguno sea excluido, y si alguno estuviera ausente, es necesario que la vacante sea inmediatamente cubierta. Lo cual debe ser controlado por las autoridades públicas, para que sea cumplido por las autoridades sanitarias.[529]

Puede proponerse como tentativa la existencia de una presidencia del comité. Este tópico plantea la espinosa pregunta por la articulación de las ciencias o disciplinas científicas, tema sobre el que se pronunció Jean-Louis Le Moigne. “[…] quelle discipline ici jouera le rôle des racines, et celui du tronc?”.[530] La articulación puede estar a cargo de abogados.[531] Ya Ciuro Caldani señaló que la justicia tiene la particularidad de ser un valor cuya valía consiste en permitir que los demás valores valgan.[532] Además, la justicia puede hacer amar la vida, descubrir fuertes causas de sociabilidad y desarrollar una creación sólidamente satisfactoria.[533] Pueden coordinar también licenciados en Ciencia Política, en tanto Ciuro Caldani ha propuesto a la Política como la que logra la convivencia entre los miembros de la comunidad.[534] Aunque hay que destacar también que “[…] la transdisciplinariedad […] es un sillón vacío en el que todos ambicionan sentarse; corresponde a uno de los principales fines en la feria de las vanidades intelectuales”.[535] Pero la regla no está en adjudicar la coordinación a una disciplina en especial, sino a una persona en particular, que revele distintas capacidades: articulación, diálogo, conocimientos, predisposición, lo que de antemano no posee disciplina alguna, sino que está depositado en ciertas personalidades. Actualmente, no sólo hay médicos en las presidencias, sin variaciones, sino que es la única profesión que se repite, como se dio en el caso del Hospital Dos Cincuenta de Rosario. No hay que hablar de propietarios ni de titulares sino de idóneos o capaces.

Es necesario incluir a la Enfermería[536] en el comité, como eslabón necesario entre el paciente y el médico, que puede facilitar la comunicación entre ambos, por ser otra forma de entendimiento entre ambos, por ser más accesible al paciente debido a la mayor frecuencia de trato, la mayor comprensión respecto del lenguaje, su mayor proximidad con la institución de salud, etc.[537]

Les infirmières vont lier l’affirmation de leurs compétences et de leurs responsabilités avec les intérêts des patients, en faisant valoir leur sensibilité et leur situation privilégiée pour connaître et comprendre les désirs et volontés de ces patients.[538]

No es casual que enfermero alguno, salvo en contados casos, “[…] integre el comité de bioética. Una explicación que se ensaya para ello consiste en la reproducción de una jerarquía y una desvalorización, lo que no se corresponde con el espíritu de diálogo democrático que habita en la bioética que se dice interdisciplinaria”.[539]

A fin de lograr espacios para la incertidumbre, advirtiendo su llegada y haciendo previsibles sus efectos, hay que dejar vacíos a llenar en las situaciones que demanden la actuación del comité. Por ejemplo, la composición final del comité, el modo de actuación, la inclusión del paciente o su representante, el médico tratante.[540] En efecto, “[…] que en estos Comités haya miembros de la comunidad,[541] además de los diferentes expertos (carácter interdisciplinario), es para que los usuarios o pacientes estén representados, ya que decisiones éticas correctas serían aquellas que contemplan los puntos de vista de todos […]”.[542] También se justifica en el hecho de que integren el órgano aquellos que se verían afectados por sus decisiones.[543] De allí que parezca criticable que se esboce como una mera posibilidad la inclusión en un comité de un hospital de niños de los padres de éste.[544] Deben estar porque la decisión los afectará directamente. “[…] tout idéologie ou tout fanatisme qui se donnent comme ambition de changer la face du monde sont fondés sur la croyance dans la complétude de leur approche”.[545]

Implica todo un problema la inclusión del paciente. En contra se señala que puede ser dañino para él, que los participantes en el debate pueden verse privados de la capacidad de hablar libremente frente a él, y que como los comités son instituidos para su protección, eventuales posturas a favor en los comités pueden darles una equivocada proyección de lo finalmente decidido. A favor se señala que son una parte de la relación que hay que escuchar, que su posición no está constituida por simples preferencias, como lo sostenía la medicina tradicional, de esta forma se aclaran mejor o se introducen nuevos hechos.[546]

En el caso francés, se ve desde un organismo no-gubernamental cómo se respetan los niveles de realidad del espíritu y del cuerpo. “La situation est ensuite présentée et discutée par un staff composé pour moitié de soignants (médecins, infirmières, psychologues, etc.) et pour moitié d’experts en sciences sociales et humaines (juristes, philosophes, sociologues, etc.) ou autres représentants de la société civile”.[547]

Algunos bioeticistas reconocen que muchos comités no han incluido en sus comienzos a profesionales que no sean del área de la Salud interesados en Bioética frente a lo que serían los miembros ideales.[548] Lo que manifiesta una situación a revertir ante la mirada compleja que plantean la transdisciplinariedad y el trialismo. “[…] les sciences sociales peuvent apporter des données utiles sur le contexte social (politique, sanitaire, etc.) […]”.[549] Además, de lo que se trata es de convertir al comité como “[…] le terrain de l’expression et de la confrontation d’intérêts et d’opinions contradictoires”.[550]

La necesidad de resolver en clave problemática no parece ser la metodología de algunos bioeticistas en tanto puede leerse: “[…] hay varios caminos para llegar a concluir lo correcto, que es el aporte de la ética en este caso. Es decir, no sólo se busca encontrar el camino de lo posible sino de lo que es correcto para ese caso y en esa situación”.[551] La corrección, que implica la posesión de la verdad, si bien mitigada por el hecho de valer para el caso concreto, no se desliga de la absolutez de la precisión asociada a “lo correcto”. A esta posición se le ha criticado su extremismo:

La production normative de terrain apparaît au contraire plutôt comme la réalisation d’un plan d’action susceptible de permettre la réalisation la plus satisfaisante possible des buts de la vie quotidienne. Dans le cas de conflit, la décision alternative cherche précisément à tirer le meilleur parti possible pour les protagonistes d’une contestation qui les oppose, alors que la décision de justice conventionnelle vise à discerner celui qui a raison de celui qui a tort, ce qui ne fait qu’aggraver la situation de discorde en développant au moins chez l’un d’eux un sentiment d’échec qui hypothèque toujours l’action future.[552]

Mientras que la transdisciplinariedad sostiene: “[…] sans que l’on puisse arriver jamais à un élément dernier qui signifierait […] l’identité parfaite et la non-contradiction absolue […] et qui réduirait donc tout chose à un élément unique […]”.[553] En otros casos, si bien no se hace mención de esta metodología, a la hora de señalar los pasos a seguir ante un dilema ético se enumeran: la historia clínica, el diagnóstico, los antecedentes, la opinión del paciente, las dudas planteadas y las alternativas o cursos de acción posibles. Pero se expresa luego del pronóstico el mejor interés del paciente, los principios éticos involucrados y las recomendaciones del comité junto con los fundamentos de las mismas.[554] Como el comité es quien emite una recomendación,[555] pero la decisión es la del juez o la del médico-paciente, debe dar cauces de acción. Así lo revela un estudio en donde se examina la validez de revelar toda la información sobre un diagnóstico o terapéuticas a un paciente. “[…] sigue sin estar claro en qué condiciones y hasta qué punto puede llegar a ser dañina para la salud de un paciente la revelación completa en nombre del consentimiento informado”.[556] Se trata de la habilidad que debe tener el comité de oscilar entre la autoridad y la autonomía, que los bioeticistas llaman el conflicto entre la autonomía y la beneficencia. “Como ambos puntos de vista son válidos, no es de suponer que ni el derecho ni la ética médica resuelvan algún día el asunto con una directriz única”.[557] De ahí la importancia de la dialógica. Así,

[…] todas las normas generales que definan las responsabilidades del médico en el manejo de información a través de un único modelo fracasarán inevitablemente. Seguir el modelo de autonomía e insistir únicamente en el derecho del paciente a la información ignora la realidad clínica. Algunos pacientes sencillamente no están preparados para escuchar al médico. […] Insistir exclusivamente en el modelo de beneficencia […] [puede] utilizarse para exagerar tanto los efectos del dolor, la enfermedad, el sufrimiento y la debilidad que no podría considerarse autónomo a ningún paciente […] los pacientes cuya capacidad de decisión esté sustancialmente intacta […] deben ser tratados primariamente de acuerdo con el modelo de autonomía y un criterio subjetivo de revelación de la información que procure la revelación relativamente completa.[558]

De ahí que ante una eventual contienda de posturas en el comité, la resolución en clave problemática le daría a “la autonomía” (del paciente) o a “la autoridad” del juez la posibilidad de la decisión, pero sobre la base de una gama de opciones. Si esto no es posible sería recomendable un espacio para las disidencias.[559] En efecto, “[…] la ‘lógica del tercero incluido’ vendría a representar un concepto de importancia trascendental en el enfoque transdisciplinario por su capacidad de formalizar la inevitable presencia de las paradojas y antinomias y de sus aportes complementarios en el conocimiento”.[560] He aquí la complementariedad de los pensamientos que resaltan Nicolescu y Morin, en tanto la dialógica por un lado y el tercero incluso por otro permiten que, filosófica y pragmáticamente, se brinde un espacio de diálogo y propuestas abarcador, para brindar una solución “en clave problemática” al dilema de salud en este caso.

[…] no situar el concepto de verdad en la teoría, doctrina, la idea, sino en la problemática. Se trata por tanto de preguntarse, no si existen situaciones que produzcan “ideas verdaderas”, sino si existen situaciones donde puedan plantearse abiertamente y debatirse problemas “verdaderos”, es decir, los problemas fundamentales de la naturaleza del hombre, de la sociedad, del mundo, de Dios, de la justicia, y el problema de la verdad misma […][561]

Un buen análisis de un comité incluye también indicar cuándo no funciona bien. El trialismo ha llamado a este aspecto relaciones entre valores por oposición. Hay que destacar aquí el secuestro de un valor hacia otro. No haré referencia a la subversión ni a la inversión, ya que ellas se dan frecuentemente al interior de las disciplinas en cuestión; por ejemplo, si se tratara de que el poder, valor inferior, tratara de secuestrar a la justicia, valor superior. Aunque no hay que olvidarlos, ya que pueden ocurrir este tipo de relaciones, por ejemplo, si alguien externo al comité quiere imponerle por su poder la decisión (subversión). Cabe destacar igualmente que no puede pretenderse que en un comité todo se logre por el acuerdo, en donde la cooperación subvertiría a la justicia, sino que es necesaria una cuota de poder, para al menos coordinar y llegar a un resultado. No menos importante para destacar, en el campo normológico, es lo relativo al valor subordinación, ante el cual se rinde la justicia cuando triunfa la burocracia.[562] Tal como lo dije anteriormente,[563] hay que tener cuidado con la preponderancia de la institución por sobre el objetivo del comité, es decir, el hospital es el lugar de habitación del comité, pero no su encuadramiento institucional. Se vale del hospital, pero no se somete al hospital.

Les cadres de référence normatifs imposés par le milieu hospitalier et la pratique professionnelle renforcent généralement la tendance à s’en remettre à une routine semblable en ce qui concerne l’ensemble des autres comportements.[564]

Que el comité sea visto de este modo, es decir, relacionando armónicamente la subordinación con la justicia, permite que sean encuadradas sus funciones en el Derecho de la Salud y no en el Derecho Administrativo. Que se dé prevalencia a la salud del paciente y todo lo que ella necesita para promoverse implica la jerarquización del Derecho de la Salud, mientras que darle prevalencia a una buena gestión, y con el abuso que ella puede implicar en la burocracia, implica jerarquizar el Derecho Administrativo en protección de la Administración. No hay que confundir la lógica de la salud con la lógica de la gestión. Mucho menos conveniente será, permaneciendo en el ámbito de los valores, sustraer la decisión a la justicia y sumar a la subordinación la utilidad, con lo cual se priorizará también el análisis de los costos y beneficios de cada decisión. Aquí veremos que no da lo mismo valerse del Análisis Económico del Derecho que del Trialismo, por ejemplo. Será interesante ver el costado positivo de la faz organizativa que implica todo comité como institución, como valiéndose de la red sanitaria en la cual se encuentra. “[…] le comité d’éthique serait une structure souple aux contours plus ou moins précis, mis en place dans un contexte d’évolution des valeurs sociales et des pratiques médicales”.[565]

De hecho se puede plantear una absorción de la gestión por la salud, en tanto aquélla sea para ésta, y no al revés. “[…] se aspira a introducirlas [a las normas sobre los comités] en el ámbito del hospital, para que el personal sanitario en su conjunto las incorpore y las haga propias”.[566] Muchas veces, como señala Morin al hablar de la “ecología de la acción”, se sabe dónde comienzan los deseos arrojados al ambiente, pero no cómo ni en qué culminan.

Un comité debe tener en cuenta que trata con problemas muy delicados, que requieren de urgencia, dedicación de los profesionales intervinientes y buena fe, cuya exigencia generalmente no plasma en norma alguna. Si el comité no tiene en cuenta estas necesidades, caerá en un supuesto de inversión, en donde los valores superiores olvidan que necesitan de valores inferiores para llegar a su cometido.[567] Atinadamente Ciuro Caldani se refiere a valores inherentes al funcionamiento de los valores o valores de segundo grado, como la sabiduría para descubrirlos, la templanza para asumirlos y la fortaleza para efectivizarlos.[568] Además, es necesaria la prudencia para replegarse en ciertos casos y la audacia para expandirse en otros.[569] “[…] los jueces quedan satisfechos cuando las personas que intervienen debidamente en la adopción de una decisión lo hacen de manera cuidadosa y sistemática. Esto es algo que un buen método puede garantizar”.[570]

La vinculación que más nos interesa es la relativa a la arrogación en tanto en el comité se relacionan valores superiores. En una difícil vinculación, el abogado deberá saber ubicarse para respetar el saber del médico, para que diagnostique y brinde el cúmulo de opciones terapéuticas a fin de que decida el paciente. Debería ser un puente entre el médico y el paciente.[571] De esta manera, la justicia no se arrogaría el material valorativo de la salud; ni los médicos tampoco,[572] de modo que se respetaría al hombre en su totalidad para que decida el paciente. Así, la salud debe respetar a la justicia. Es decir, ambas deben tener en cuenta la unicidad de cada cual, en suma, la humanidad.[573]

En este sentido, es común que los médicos se arroguen el material estimativo de la justicia. Es decir, es normal que se llamen conocedores del Derecho, cuando en realidad lo reducen a la norma, y aún más al sentido de la norma que a ellos les conviene. Mientras que el abogado puede brindar las distintas interpretaciones a las que sobre el tema puede dar lugar una norma, o en el mejor de los casos agregar una visión trialista/transdisciplinaria y sumar las perspectivas sociológicas y dikelógicas al análisis jurídico. “[…] nous avons souvent constaté que les praticiens se font une idée exagérément formaliste du droit qui se traduit par une religion de la signature […]”.[574] Otro ejercicio de arrogación se da cuando no se nombra en los comités a los juristas ni a otros miembros en general. Es justo que todos los miembros estén. Ya Piaget señalaba que las jerarquías entre las disciplinas no se deben a cuestiones objetivas sino a pseudojerarquías imperialistas.[575]

La gran amenaza de nuestro tiempo es la santidad, que sobrevuela sobre todos los valores del complejo humanístico. Ella pretende atribuirse el material valorativo de la verdad al imponer los métodos de contracepción provenientes de la religión y que suelen ser ineficaces, como el de la abstención periódica (del ritmo, temperatura basal o rectal, del moco cervical). Al prohibir prácticas pacíficamente aceptadas como el aborto terapéutico o sentimental, la santidad católica se arroga el material valorativo de la salud física y psíquica.[576] También señala Nicolescu, en referencia al valor utilidad, que “[…] l’économie doit être au service de l’être humain et non l’inverse”.[577] Nótese por ejemplo que mantener con vida, como ante estados vegetativos persistentes, implica tratamientos costosos.[578] A la hora de hablar del origen de las normas éticas, investigaciones sobre los comités de ética clínica se encargan de señalar la laicización.

Aucune autorité ne s’impose d’emblée comme étant légitime dans la sphère éthique. L’Église catholique, qui a déjà figuré comme autorité légitime, ne peut plus être considérée à ce titre dans notre société grandement laïcisée, multi-ethnique, tolérante à l’égard des diverses dénominations religieuses, et où les préceptes de l’Église sont fréquemment remis en question par les croyants eux-mêmes […][579]

Los miembros de los comités, en contadas excepciones, no se relacionan con la verdad, fundante de la ciencia, ya que todos los comités, sin excepción y sin razón valedera, me negaron la posibilidad de la investigación científica, que incluso contribuiría a hacer avanzar la ciencia de la salud, no por mi investigación en sí, sino por el hecho de permitir que los científicos se vinculen con los comités, con los médicos. La salud se ha opuesto aquí a la verdad. Por su parte, un artículo del Centro de Ética Clínica del Hospital Babe de París recomienda que integre el Centro un representante del departamento de Derecho Médico de la Universidad, alguien del CNRS (Conseil National de la Recherche Scientifique), organismo estatal que administra la ciencia en Francia, y un representante de filosofía de las ciencias biológicas y médicas del Collège de France.[580] El espectro que todos estos representantes cubren en nombre de la verdad es diverso.

Es imprescindible que en los comités la utilidad no se arrogue el material estimativo de la justicia y la salud, sobre todo por la inserción de los comités en la institución hospitalaria que no deja de ser una institución administrativa, burocrática, en la que se tiende a la eficacia.[581] “L’efficacité de l’institution, envisagée de l’extérieur de celle-ci comme un moyen, devient […] une fin en soi dès lors que l’on se place à l’intérieur de l’institution”.[582] Es indicativo que cuando se señala a los miembros que deben integrar el comité se dice que tiene que ser “[…] un abogado experimentado en asuntos médicos, de preferencia ajeno a la administración del hospital, para evitar que su vinculación profesional lo llevara a defender los intereses de la institución”.[583] Lo que perfectamente puede aplicarse a todos los otros miembros, en tanto la línea principal de trabajo debe ser el respeto a la salud, que debe estar en relación con otros valores pero no en sumisión a ellos. Otro ejemplo se da en el caso en que la técnica, el lado de la verdad más pragmático, se apodera del material estimativo de la salud, cuando la medicina es copada por los costosos aparatos destinados a diagnosticar, pronosticar y tratar. “[…] une formulation claire des problèmes à discuter par le comité d’éthique nécessite habituellement d’être au moins attentif au jugement médical, c’est-à-dire à ce qui résulte d’une pratique médicale respectueuse des normes de la technoscience”.[584] Se habla de la medicalización de la vida, en donde la tecnociencia médica se arroga el material estimativo del valor humanidad, ya que todo pretende ser tratado por la Salud/Medicina, cuando deben intervenir otras ciencias o directamente el hombre mismo.[585]

El corolario de esta metodología relacional es la filosofía subyacente de considerar a estos comités como un espacio en el que los problemas no son abarcados por una disciplina, ya que, tomando palabras de Nicolescu: “[…] reality is […] the continuous fluctuation of the experience as captured by consciousness. […] it can never be identified to a closed system […]”.[586]

Un protocolo[587] de un comité hospitalario de ética debería respetar la expresión de las distintas disciplinas de la ciencia relacionadas con el problema en cuestión. Un problema central será el de definir el encargado de señalar los participantes en la resolución del dilema ético en cuestión.[588] Para lo cual es indispensable contar con una presidencia.

i. Pantonomía de la justicia. Si bien el comité de bioética hospitalario, como su denominación lo indica, puede dar lugar a fraccionar, recortar su labor a la recomendación respecto de los aspectos éticos del trabajo de los profesionales de la salud,[589] hay que procurar un tratamiento complejo, abarcativo de los problemas de salud. O se complejiza la Medicina, o se complejizan los comités. Es decir, el comité de ética debe ser un comité de salud compleja. Desfraccionando la función del comité, sobre todo a propósito de las resistencias a ser muchos de ellos investigados.

[…] on peut se demander si, avant de pouvoir solutionner des problèmes ou donner des avis, le comité ne doit pas d’abord susciter des changements d’attitudes chez le personnel hospitalier, l’amener à se préoccuper des questions éthiques, à prendre conscience de leur importance, à y réfléchir et, dans une certaine mesure, à philosopher.[590]

En la salud hay varios “recortes” del complejo vital del caso sanitario, que es realizado en primer lugar por el médico y el paciente, para luego pasar el ámbito del comité, que hace un nuevo “corte”. Los desfraccionamientos son en gran parte realizados por los pacientes, que plantean sus perspectivas que muchas veces no coinciden con las de la Medicina. En este sentido el comité puede cambiar las prácticas de un grupo: de los médicos, que tal vez practican lo que se llama encarnizamiento terapéutico o la no aceptación a las órdenes de rechazo de ciertos tratamientos; de los pacientes, que se empeñan en mantener con vida a sus familiares.[591]

Respecto de los distintos complejos involucrados en los comités, espacial, personal y material, hay que tener en cuenta posibles desfraccionamientos, es decir, posibles ampliaciones de los efectos[592] de las decisiones de los comités, en tanto lo decidido en un caso puede afectar a otros similares e incluso instalar un tema para debate en la sociedad. La decisión de un comité sobre una cuestión de género impacta en el caso, en la política del hospital, y en la sociedad toda. Si bien el dictamen es para que surta efectos en la relación médico-paciente, en la vida del paciente está su contexto, ampliándose el espectro de influencia de la decisión del comité. La madre que consulta por una cuestión de aborto tiene que volver al ámbito de su familia, a su trabajo. El avance de la tecnología médica, que dio nacimiento a los comités, genera continuos planteamientos y modificaciones en las recomendaciones.

j. Justicia de los comités. Cabe preguntarse qué corresponde en justicia respecto de los comités hospitalarios, es decir, cómo deben desarrollarse para lograr la mayor justicia en el ámbito de la salud.

Una pregunta es quién está habilitado para juzgar el interés, el confort y la calidad de vida del paciente.[593] Aquí pueden ensayarse como respuestas generales: el paciente mismo, su familia, el médico, el comité, el Congreso, la población. Cada uno de ellos se manifiesta de diversa forma. El paciente, a través de sus directivas anticipadas, expresión postmoderna de la crítica a la ciencia y del exacerbado individualismo, visto ahora en la Medicina. “[…] on ne peut évaluer la qualité de vie sans l’appréciation du principal intéressé ou de ceux qui peuvent le mieux se mettre à sa place […]”.[594] La familia es expresión también de la pertenencia primaria del individuo, que a su vez revela las tradiciones en materia de salud, que pueden no coincidir con la visión del paciente por distintos motivos: económicos, religiosos, personales. El médico, poseedor del saber relativo a la cura, al mantenimiento de la vida de un cuerpo, que también está formado por su psiquis y su espiritualidad. A lo cual puede agregar el bioeticista, ya que la ética implícita de los miembros del comité, centrada en el respeto a las personas y su autonomía, no aparecería lo suficientemente sofisticada en el plano teórico como para que se los considere autorizados sobre cuestiones éticas. Mientras que otros consideran que depende del “buen sentido”.[595] La dialógica moriniana puede ser una respuesta a la pregunta nunca acabada de “[…] comment peut-on faciliter l’échange entre la visión de l’éthique implicite du terrain et la visión de l’éthique explicite que l’on retrouve chez des éthiciens?”.[596]

El comité es el cuestionador del poder del médico a través de la mirada de las otras disciplinas que viabilizan el tratamiento complejo del problema de la salud. Si permanecemos en este campo, vendrá el cuestionamiento acerca de la competencia en materia ética, ya que hay que preguntarse si la ética se obtiene del sentido común o si hay una “competencia ética” derivada de la formación.[597] El Congreso, como poder legislativo de la sociedad organizada, implica la participación de la sociedad en la vida del individuo que es su miembro. La población, el mandante del contrato social, puede asimismo ser consultada a través de las formas de democracia semidirecta y expresará lo que se entiende por “moral común”, receptada en el caso del artículo 19 pero nunca fehacientemente descripta. Los jueces aluden a ella pero sólo incluyen ahí sus apreciaciones morales, muchas veces encubiertamente. A su vez, cada demandante de legitimidad se basa en una postura filosófica sobre el tema: el individualismo, la aristocracia, la transdisciplinariedad o la complejidad, el pactismo o el colectivismo. En definitiva, el comité se plantea como oponiéndose a la orientación según la cual la moral médica tradicional fundada en el bienestar para el paciente era definida por el médico.[598] Lo que implicaba una jerarquización del reparto autoritario, que no goza de una presunción de justicia en el Derecho de la Salud.

Tomando partido por el comité, la gran tensión que refleja la teoría trialista en este aspecto es la de quiénes son los que tienen que repartir la recomendación de salud, es decir, quiénes son los que tienen que conformar el comité. Nadie niega que sea multidisciplinar, aunque en los hechos vimos que la conformación efectiva se resiste y las vacancias proliferan. Pero una gran disputa es la relativa a la incorporación del aspecto “democrático” al comité en la persona del miembro de la comunidad. “[…] leur légitimité de nature oligarchique tend à se substituer à celle démocratique du législateur”.[599] Una investigación señala “[…] revisar el discurso tradicional de la bioética, porque este discurso alienta un modelo de comité conformado como ‘un grupo de expertos’ alejado de la comunidad […]”.[600] Goldschmidt señala que debe privilegiarse el reparto autónomo, que en el caso se asimila a la democracia y la incorporación del miembro de la comunidad. También señala que en los ámbitos donde sea necesaria la técnica se dé privilegio al saber en cuestión, que en el caso sería el médico. Como lo involucrado alude también a cuestiones de “política sanitaria”, es decir, relativa a valores enmarcados en la salud, la democracia, vista como estrategias para lograr la convivencia, es necesaria. “[…] los sujetos poseen un especial saber sobre su salud y sobre los problemas que afectan su entorno”.[601] Ciuro Caldani también señala que debe haber un equilibrio entre la aristocracia y la democracia. A lo cual podría agregar que el comité retome la oscilación en otro aspecto, ya que la comunidad puede incluso sobrepasar en número a los expertos, si la situación lo amerita, como ocurriría por ejemplo en un tema de asignación de recursos para el hospital, donde no es relevante la calificación médica, psicológica ni jurídica.

Respecto de la justicia de incluir un miembro de la comunidad en los comités, una investigación referida al modo en que razonan moralmente las personas llegó a la conclusión de que “[…] les membres de ces comités d’éthique ne semblent donc avoir ni de plus grandes ni de moins grandes aptitudes que le reste de la poblation […] puisque le recrutement des membres ne s’effectue pas sur la base de compétences particulières de raisonnement moral”.[602] Lo que refuerza la idea de la pluralidad[603] ideológica y la aceptación del miembro de la comunidad.

Por otra parte, es justo que el comité jerarquice la importancia de la participación del saber vivencial en la “mesa de expertos”, lo que implica dar voz a las clases no dominantes, en tanto ellas son las que concurren al hospital público. Transdisciplinar y trialistamente, cada uno de los participantes en el comité es un experto[604] en el ámbito de la salud, desde su aspecto y posición.

Con respecto a la forma, el comité debería ser un negociador. “Les comités d’éthique sont apparus comme étant d’utiles instruments pour assurer une médiation entre les médecins et leurs patientes, et pour négocier certains changements”.[605] El intercambio propuesto para el comité es una clave incluso para alcanzar más saber. “[…] le savoir n’est libérateur que s’il relie l’expérience, l’action et la théorie […]”.[606] Incluso desde una posición de jerarquización de la igualdad de todos los participantes en el comité, “[…] la règle de la co-construction tient au fait que chacun des acteurs-auteurs possède une expertise indispensable aux autres”.[607] 

Debería tenderse a que la razón prevalente para justificar la existencia del comité sea la preservación de la salud del paciente, que coincide con la especial exigencia de justicia de la rama Derecho de la Salud.

k. Justicia del régimen. Aquí analizaré la justicia de la temática de los comités vista desde un plano global, en el conjunto del sistema de salud.[608] Si se quiere superar la visión paternalista de la Medicina, fuerza es integrar al paciente, que es el otro extremo de la relación sanitaria.

Finalmente, si las políticas públicas forman parte de las modalidades que adopta la relación entre Estado y sociedad, una política que pretenda trascender formas tradicionales de intervención caracterizadas por ser formas de tutelaje sobre la población deberá tender a la incorporación de los ciudadanos/as y a promover su participación para el diseño, planificación y gestión de esas políticas.[609]

La participación de la comunidad en el comité también puede ser vista como una forma de lograr la vida en comunidad y la igualdad superadora de la individualidad del conflicto médico-paciente, a la vez que puede ser una forma de hacer justicia a los vulnerables.

De manera que ‒si verdaderamente se quiere transformar esas situaciones de desigualdad y opresión‒ es preciso promover la participación activa de los interesados/as a la hora de analizar situaciones específicas y de intervenir sobre ellas y generar procesos colectivos de producción y apropiación del conocimiento social y de protagonismo creciente de los colectivos concernidos en esas “intervenciones”.[610]

De alguna manera el comité interviene en la decisión de la relación médico-paciente, lo que se justifica por la cantidad y complejidad de problemas que se dan en el hospital, por la evolución de la técnica y los cambios sociales.[611]

Un trabajo sobre los comités señala la difícil interacción entre la unicidad, la igualdad y la comunidad, representada por el papel del Estado. Aunque se pronuncia también por la relación entre la aristocracia y la democracia, es decir, por la superioridad científico-técnica del saber médico y el papel del paciente.

[…] el contenido de esos valores no lo ha de poner la ciencia, ni el científico en la figura del médico, sino el propio interesado, el paciente y, en última instancia, la sociedad en su conjunto, aceptando la pluralidad de ideas y el reconocimiento de la igualdad de derechos de los individuos e incluyendo a los grupos marginales o los grupos diferentes.[612]

Lo que me recuerda aquello que señalaba en mi tesis doctoral, referido al papel de compensación de la justicia, y la opción por los débiles que esto implica.

l. Horizonte ético-económico. Es aquí el lugar para plantear los distintos modelos de comités de ética clínica tomando como criterio diferenciador las distintas concepciones de la ética que pueden desarrollarse: la ética como verdad, como experticia y la ética de la discusión.[613]

Hay que tener en cuenta también el trasfondo filosófico e incluso de filosofía económica en la problemática de la transdisciplinariedad e interdisciplina y la integración en general, aplicable al Derecho de la Salud y al Derecho. Se asocia el neoliberalismo o el capitalismo a la disciplinariedad, que en suma abreva en un paradigma de simplificación. La disciplina está desprovista de toda organización colectiva de los asuntos, al privilegiar la producción y el consumo individual.[614] Incluso no hay una metodología de trabajo en equipo, propia de la interdisciplina, pero que también puede desarrollarse transdisciplinarmente. Además, sólo será selectiva una ciencia especializada, fundada sobre la competición y no sobre la colaboración.[615] Es de destacar también la asociación inmediata entre la atomización que se da en la ciencia, en disciplinas, y la que ocurre entre los individuos, que compiten entre ellos en la vida, y en la vida académica, como galgos guardianes a fin de mantener sus territorios, expandirlos, pero sin integrar o colaborar. Así como en la vida económica hay posiciones dominantes (monopolios) y oligopolios, lo propio ocurre en la ciencia. Son conocidos los intentos, a propósito del Análisis Económico del Derecho que puede ser el paso previo, para la absorción del Derecho por la Economía, con lo cual se genera una situación de arrogación.[616] Así, “[…] l’interdisciplinarité sera acceptée, voire exigée, mais uniquement comme un moyen permettant d’accroître la productivité”.[617] 

Como extremo alguno es bueno, no hay que creer que en un modelo socialista, la inter- y transdisciplinariedad se organicen de manera adecuada, en tanto la mayor intervención propia de los regímenes sociales puede asfixiar la ciencia, y tornarla en lugar de articuladora, organizada a antojo del burócrata de turno. “Il en résultera souvent de fortes différences de statut et une organisation délibérément autoritaire de la science, qui conduira à une science organisée, mais non interdisciplinaire”.[618] De ahí la importancia de la oscilación.[619]

Que le système économique soit socialiste ou capitaliste, il y régnera toujours des tensions entre le groupe des producteurs de la science et la société globale, entre les organisateur qui cherchent à établir le plus grand nombre de combinaisons et ceux qui tendent à demeurer dans le plus grand isolement. Ces contradictions se retrouvent partout et on n’arrivera jamais à les concilier.[620]

Tratando de articular, como es el espíritu de este trabajo de investigación, se apuntará a vincular entonces las ideas que relacionan con la realidad de los comités. Para lo cual será indispensable estudiar casos de comités en la ciudad de Rosario y en París.


  1. “En particulier, une perspective élargie sur l’éthique clinique constituerait une contribution originale à la réflexion car bien souvent les écrits n’abordent pas les dimensions sociales et culturelles des comités”. RACINE, Eric, “Cinq défis pour les comités d’éthique clinique: perspectives critiques découlant d’une étude du processus d’analyse de cas réalisée au Québec”, en Ethica Clinica, nº 36, 2004, pág. 36. “En particular, una perspectiva ampliada sobre la ética clínica constituiría una contribución original a la reflexión porque muy seguido los escritos no abordan las dimensiones sociales y culturales de los comités” (trad. del autor).
  2. MONNIER, op. cit., pág. 16. “Ella refleja [la Bioética] el reconocimiento por parte del derecho de cuestiones que vienen del campo de la Bioética, que en tanto tales presentan no sólo una dimensión ética, sino también social y jurídica” (trad. del autor). Véase también pág. 20.
  3. Íd.
  4. Íd., pág. 16. “El término bioética […] presenta la ventaja de evocar el carácter a la vez ético, social, jurídico de cuestiones planteadas, las cuales el término biomedicina no toma suficientemente en cuenta. Es la bioética más que la biomedicina la que recepta la complejidad, y en ese sentido nos interesa” (trad. del autor). Lo que la autora llama “jurídico” es para ella lo normativo, con lo cual puede verse una asociación entre lo normativo y lo jurídico, producto precisamente de la falta de desarrollo categorial a nivel de cada dimensión, como lo hace el trialismo.
  5. Íd., pág. 25. “[…] el fenómeno jurídico es percibido como irreductible a la noción de norma si bien está compuesto de esas normas” (trad. del autor).
  6. Lo que he hecho en “La teoría trialista…”, cit. Véase también GALATI, “Introducción…”, cit.
  7. MONNIER, Les comités…, cit., pág. 26. “La visión de un sistema jerárquico de tipo piramidal basado sobre una concepción esencialmente formal es perturbada por la complejidad a la cual el derecho es confrontado” (trad. del autor).
  8. Íd., pág. 27.
  9. Íd. “[…] la articulación de normas y valores constituye sin duda el más grande desafío que debe recoger el derecho en bioética” (trad. del autor).
  10. TEALDI, Juan Carlos y MAINETTI, José, “Los comités hospitalarios de ética”, en http://goo.gl/tMTtI0 (30/5/2015).
  11. MARTÍNEZ MIGUÉLEZ, op. cit., pág. 37.
  12. BYK y MÉMETEAU, op. cit., pág. 47.
  13. Íd. Véase el punto 3.
  14. FLACSO, op. cit.
  15. Véase VIDAL, “Los comités…”, cit., pág. 432.
  16. BYK y MÉMETEAU, op. cit., págs. 105-106. “[…] un comité es una ‘reunión de un número relativamente restringido de personas, donde, más especialmente miembros de un cuerpo más numeroso, de una asamblea, esa reunión está encargada de ocuparse de asuntos determinados, de dar una opinión, de preparar una deliberación’. El latín ‘comes’ tiene por sentido ‘la compañía’ y ‘comitia’ los comicios, asambleas del pueblo romano. […] la tarea es esencialmente de sostener un juicio ético o de anunciar una reflexión colectiva del mismo tipo sobre un problema biomédico’, clínico o de investigación” (trad. del autor).
  17. NICOLESCU, “Transdisciplinarity – Past…”, cit. “El cuerpo físico mismo es visto como una yuxtaposición de genes, células, neuronas y órganos internos, cada órgano y parte de ellos bajo el control de super-especialistas que no se comunican entre ellos. […] la alta tecnología trata a esos órganos, prolongando la vida, y nadie puede quejarse sobre este hecho positivo. Sin embargo, ninguna alta tecnología puede tratar la totalidad del ser humano” (trad. del autor).
  18. NICOLESCU, “Premier entretien”, cit., págs. 51-52.
  19. RESWEBER, op. cit., pág. 45.
  20. DIGILIO, op. cit. Véase también RACINE, op. cit., pág. 32.
  21. MINO, “Lorsque…”, cit., pág. 83.
  22. FOURNIER, “Les enjeux…”, cit., pág. 2209. “El enfermo debe ser más considerado como persona que como una enfermedad, como un sujeto y no como un sujeto (de cuidados), que él devenga en tanto lo desee parte participante en la decisión que le concierne y además actor de su propia salud” (trad. del autor).
  23. Véase DIGILIO, op. cit.
  24. MATEOS GÓMEZ, Humberto, “Comités de bioética hospitalarios”, en Archivos de Neurociencias, 12(4), México, Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía, 2007, pág. 197.
  25. SIMÓN-LORDA, Pablo, “La capacidad de los pacientes para tomar decisiones: una tarea todavía pendiente”, en Revista Asociación Española de Neuropsiquiatría, XXVIII(102), 2008, en http://goo.gl/8AyPTG (29/10/2010), pág. 335.
  26. Véase MATEOS GÓMEZ, op. cit., pág. 197.
  27. SIMÓN-LORDA, op. cit., pág. 345.
  28. Sobre el tema véase COMITÉ DE ÉTICA DEL HOSPITAL PRIVADO DE COMUNIDAD, “La opinión de un menor no es menor. Perspectiva bioética sobre aspectos que atañen a la relación de los profesionales de la salud y los adolescentes en el ámbito de la confidencialidad” en Jornadas Nacionales de bioética: Bioética, Vulnerabilidad y Educación, t. I, Mar del Plata, Suarez, 2003, págs. 55-57.
  29. RODRÍGUEZ, op. cit., pág. 236.
  30. PATENAUDE, Johane y BÉGIN, Luc, “Raisonnement moral et argumentation”, en AA.VV., Hôpital…, cit., pág. 120.
  31. FOURNIER y GAILLE, M., “Approche par les principes, approche par les cas: sur le terrain, une complémentarité nécessaire et féconde”, en Éthique et Santé, nº 4, 2007, pág. 127.
  32. Íd., pág. 240.
  33. SERRES, Patricia, “Le centre d’éthique clinique, un outil à la disposition de tous à Cochin”, en http://goo.gl/ABxrYA (30/5/2015). 
  34. Lo que se dio en la ciudad de Buenos Aires, a propósito de un accidente ocurrido entre un tren de pasajeros y un colectivo en el que murió el varón de una pareja que estaba haciendo tratamientos de fertilidad y que no alcanzó a realizar las extracciones. La viuda solicitó la inseminación con material del fallecido y el juez la autorizó. Véase CZUBAJ, Fabiola, “La vida quiere imponerse a la tragedia”, en La Nación del 27/12/2012, en http://goo.gl/ZrxTEQ (9/1/2013).
  35. MISRAHI, op. cit., págs. 11-12.
  36. MINO, “Lorsque…”, cit., pág. 78.
  37. BYK y MÉMETEAU, op. cit., pág. 47. “Entre un médico que teme ejercer su responsabilidad y un paciente que, mantenido en vida por la tecnología médica, no puede ejercerla, que debe decidir proseguir o no el tratamiento” (trad. del autor).
  38. MATEOS GÓMEZ, op. cit., pág. 197.
  39. Íd., pág. 198.
  40. BRENA SESMA, op. cit., pág. 152
  41. BERGEL, op. cit., pág. 322.
  42. Íd., pág. 325.
  43. AIZENBERG, Marisa, “El tratamiento legal y jurisprudencial de las técnicas de reproducción humana asistida en Argentina”, en Derecho Privado Bioderecho, año 1, nº 1, Bs. As., Ministerio de Justicia y Derechos Humanos de la Nación, 2012, pág. 51.
  44. LECLERC y PARIZEAU, op. cit., pág. 97.
  45. No obstante, véase el singular caso del “Hospital Velocidad” en el punto 38.
  46. SERRES, op. cit. “El objeto de la ética clínica es hacer intervenir un tercero en la reflexión” (trad. del autor).
  47. MONNIER, op. cit., pág. 160.
  48. FERRER, Jorge, “Historia y fundamentos de los comités de ética”, en AA.VV., Comités de Bioética, ed. al cuidado de Julio Martínez, Henao, Desclée De Brouwer, 2003, pág. 34.
  49. BRENA SESMA, op. cit., pág. 145.
  50. VIDAL, “Los comités…”, cit., pág. 421.
  51. SERRES, op. cit. “Si hay una urgencia para que una decisión sea tomada para el paciente en cuestión, los consultantes entregan un aviso inmediato que ellos harán revisar por el staff retroactivamente: esto a fin de respetar el compromiso según el cual el tiempo que cuenta es el del paciente […]” (trad. del autor). Téngase en cuenta que esta característica, la urgencia, es algo que también da especificidad a la nueva rama.
  52. FARALLI, Carla, “La Bioética y los desafíos futuros de la Filosofía del Derecho”, en Frónesis. Revista de Filosofía Jurídica, Social y Política, 17(1), Zulia (Venezuela), 2010, pág. 123. Profundizo este aspecto al hablar de la transdisciplinariedad.
  53. Íd.
  54. MONNIER, op. cit., pág. 18. “La exigencia de pluridisciplinariedad resulta de una unión de varios factores. La contestación al poder médico, la complejidad del progreso científico y tecnológico, los conflictos de valores y la escala de lo puesto en juego” (trad. del autor).
  55. Una investigación expresa las “dificultades para la inserción de los comités en la institución hospitalaria (la mayoría ha calificado como ‘poca’ o ‘muy poca’ la incidencia de su comité en el hospital). Estas dificultades se originarían en una confusión ‘instalada’, que tiende a considerar al comité como un espacio deontológico y no como espacio de reflexión y trabajo […]” DIGILIO, op. cit.
  56. Íd.
  57. BRENA SESMA, op. cit., pág. 157.
  58. Véase íd., pág. 153.
  59. FOURNIER, “Les enjeux…”, cit., pág. 2209. “Se trata aquí de hacer que la sociedad civil participe además en la reflexión sobre la decisión médica cuando aquí está cargado de posturas que sobrepasan lo estrictamente médico: posturas sociales, culturales, religiosas, económicas, políticas, y que, al hacerse camino, ella toma parte de la responsabilidad” (trad. del autor).
  60. MOULIN, Madeleine, “Contrôler la science. Contours-implications-sens”, en AA.VV., Contrôler…, cit., págs. 11-12.
  61. GALVANI, Pascal, “Fertilisation croisée des savoirs et ingénierie d’alternance socio-formative. Le programme de recherche-formation-action Quart Monde-Université”, en Transdisciplinarité et formation, cit., pág. 35.
  62. Íd., pág. 36. “[…] los saberes teóricos debían entrar en un diálogo que incluya los no-especialistas” (trad. del autor).
  63. Íd.
  64. Íd., pág. 40.
  65. Íd.
  66. NICOLESCU, “Transdisciplinarity – Past…”, cit. Mi tesis doctoral, cit., tiene un capítulo llamado “La planetarización y el Derecho Universal”.
  67. NICOLAU, Noemí, “La intervención judicial en el negocio personalísimo entre médico y paciente – Dos recientes casos judiciales”, en La Ley, 1998-C, págs. 265 y ss.
  68. PIAGET, Psicología…, cit., pág. 115.
  69. Categoría a extender a otros trabajos y a incorporar al esquema trialista.
  70. MONNIER, op. cit., pág. 29. “El marchitamiento de un modelo común conduce a la investigación de nuevos legitimados que no pueden devenir comunes más que en la casuística y la búsqueda de una posición consensuada, evolutiva y compasiva” (trad. del autor).
  71. DAVIES, Louise y HUDSON, Leonard, “Why don’t physicians use ethics consultation?”, en The Journal of Clinical Ethics, 1999, 10(2), pág. 118.
  72. DAVIES y HUDSON, op. cit., pág. 120. “Te estoy proveyendo de las herramientas necesarias para que te cures tú mismo” (trad. del autor).
  73. Véase http://goo.gl/EN446z (30/5/2015).
  74. MATHIEU, Bertrand, “Les comités d’éthique hospitaliers. Etude sur un objet juridiquement non identifié”, en Revue de droit sanitaire et social, Paris, Dalloz, 2000. “[…] una cierta crisis del poder médico y de la concepción tradicional de relaciones entre la medicina y el enfermo” (trad. del autor).
  75. VIDAL, “Los comités…”, cit., pág. 426.
  76. LECLERC y PARIZEAU, op. cit., pág. 95.
  77. Véase íd., pág. 99.
  78. Véase ibídem.
  79. Íd., pág. 100.
  80. Íd.
  81. Ibídem.
  82. LECLERC y PARIZEAU, op. cit., pág. 100. “[…] el comité de ética tiene necesidad del apoyo de la autoridad para actualizar sus líneas directrices, y las instancias administrativas cuentan con el comité de ética para tratar las dimensiones éticas de las diferentes políticas” (trad. del autor). Véase el punto 28 h, referido a las relaciones de valores, específicamente, la relación de contribución que los valores inferiores, como la subordinación, hacen con respecto a los superiores, y cómo deben relacionarse armónicamente valores superiores, como la utilidad y la justicia.
  83. Véase íd.
  84. Ibídem.
  85. Es particular el caso del Hospital Velocidad, donde los propios miembros reconocen este estado de situación. Véase el punto 38.
  86. MONNIER, op. cit., pág. 113. “En ciertos hospitales, la entrada del paciente está subordinada a la firma de un formulario mencionando que él consiente por adelantado a todo acto médico que sería juzgado necesario o útil a su estado y que él renuncia a toda acción por daños e intereses. Desde ahí el enfermo se encontraría enteramente sometido a la autoridad de los médicos […]. Tal práctica demuestra a la vez la desigualdad de la relación médica y la negación de la libertad individual del paciente” (trad. del autor).
  87. Véase íd.
  88. Véase íd., pág. 114, y también UGALDE, Antonio y HOMEDES, Núria, “Medicamentos para lucrar: la transformación de la industria farmacéutica”, en Salud colectiva, 5(3), 2009, págs. 305-322, en http://goo.gl/qkXUbP (27/5/2012).
  89. RACINE, op. cit., pág. 32. “[…] el poder del médico y la vulnerabilidad de los pacientes son las principales características del contexto clínico en el cual emergen las cuestiones de ética” (trad. del autor).
  90. Íd. “[…] los médicos son reticentes a hacer uso de la consulta porque ellos prefieren intentar administrar la situación ellos mismos antes que llamar a una tercera parte. Antes que representar el primer recurso, el CEC aparece ser entonces el último […]” (trad. del autor). Véase el cap. 5.
  91. Ibídem. “[…] los CEC podrían favorecer las reglas de la democracia, la transparencia y la imparcialidad […]” (trad. del autor).
  92. Íd., pág. 34. El médico es una figura tradicionalmente masculina y autoritaria. íd.
  93. AMANN, op. cit., pág. 22.
  94. NICOLESCU, Qu’est-ce que la réalité…, cit., pág. 16. “[…] la aceptación del principio del tercio incluso, lejos de conducir a la imprecisión, al caos, conduce a un formalismo lógico preciso y predictivo” (trad. del autor).
  95. MONNIER, op. cit., pág. 17. “[…] el objetivo apuntado consiste a veces menos en moralizar una actividad que en prevenir la intervención de un control externo. […] preservando el establecimiento de reglas de conducta autónomas” (trad. del autor).
  96. BOTTOMORE, op. cit., pág. 13.
  97. RACINE, op. cit., pág. 32.
  98. BENÍTEZ, Alberto, “Los Comités de Ética Clínica en un Hospital de Pediatría”, en Revista Hospital de Niños Buenos Aires, 142(190), 2000, pág. 352; RODRÍGUEZ, op. cit., pág. 237.
  99. MONNIER, op. cit., pág. 136. “[…] la imposibilidad cuantitativa de proporcionar hemodiálisis a todos los pacientes para los que ese tratamiento era vital. Se instituyó un comité para elegir entre los pacientes aquellos que se beneficiarían del tratamiento salvador. Ese grupo compuesto por la mayor parte de no-médicos examina la carpeta de todos los candidatos, él tenía por tarea seleccionar los enfermos en función de otros criterios que los médicos” (trad. del autor). La cursiva es mía.
  100. Íd. Así como el perfeccionamiento de la guerra estuvo en el origen de muchos avances científicos, parece ocurrir algo similar con los comités de ética, representantes de la escasez en medicina, lo que revela también el capitalismo en la salud. “[…] seulement 40% de tous les bénéficiaires potentiels recevaient une dialyse rénale aux Etats-Unis”. Íd., pág. 137. “[…] solamente el 40% de todos los beneficiarios potenciales recibían una diálisis renal en EE.UU.” (trad. del autor).
  101. Íd. págs. 144-145. No obstante, la joven respiró espontáneamente y siguió viviendo nueve años más. VIDAL, “Los comités…”, cit., pág. 419.
  102. MONNIER, op. cit., pág. 145.
  103. MATHIEU, op. cit.
  104. MONNIER, op. cit., pág. 135.
  105. MATHIEU, op. cit. Nótese que implícitamente el propio autor recae en el obstáculo positivista, ya que no por no ser reconocido por una norma, el objeto es “no identificado”.
  106. MONNIER, op. cit., pág. 110.
  107. Íd., pág. 111.
  108. AA.VV., Hôpital…, cit., pág. 1.
  109. MONNIER, op. cit., págs. 111-112.
  110. Véase GALATI, “El Mayo francés…”, cit.
  111. Sobre el tema véase GALATI, “Un cambio…”, cit.
  112. VIDAL, “Los comités…”, cit., pág. 423.
  113. GAGNON, Éric, “La mise en place des comités d’éthique clinique”, en AA.VV., Hôpital…, cit., pág. 14.
  114. VIDAL, “Los comités…”, cit., pág. 426.
  115. LECLERC y PARIZEAU, op. cit., pág. 92.
  116. Íd., pág. 93. “[…] definir sus objetivos en términos de resultados cuantitativos o medibles, de conductas observables, previsibles y sujetas a evaluación” (trad. del autor).
  117. Íd.
  118. GOLDSCHMIDT, Introducción…, cit., pág. 91.
  119. MONNIER, op. cit., pág. 34. “El desarrollo de la regulación para-jurídica se revela particularmente intenso en bioética, este desarrollo paralelo al derecho suscita inevitablemente una cuestión de agenciamiento con el sistema jurídico más aún cuando el derecho aprende a partir de ahora los problemas planteados en bioética” (trad. del autor).
  120. Íd., pág. 41.
  121. Íd., pág. 35.
  122. DIGILIO, op. cit.
  123. Así lo prevé la ley de comités. Véase el punto 27.
  124. RACINE, op. cit., pág. 33.
  125. Íd.
  126. Véase también MONNIER, op. cit., págs. 18, 109.
  127. FARALLI, op. cit., pág. 121.
  128. MONNIER, op. cit., pág. 124.
  129. Íd., pág. 110.
  130. Íd., pág. 125.
  131. Íd. Que antes se creía que comenzaba con la “concepción”, término indefinido, o más precisamente con la fecundación, una opción entre tantas.
  132. Ibídem.
  133. Íd., pág. 135. “Los descubrimientos sucesivos de experimentos conducidos en violación de los principios éticos enunciados en el Código de Nuremberg y en la Declaración de Helsinki señalaron la necesidad de instituir un control independiente sobre las investigaciones médicas” (trad. del autor).
  134. AA.VV., Hôpital & Éthique…, cit., pág. 7.
  135. Véase también MONNIER, op. cit., págs. 18, 109.
  136. AA.VV., Hôpital & Éthique…, cit., pág. 7. “Si se cree necesaria la creación de nuevas instancias, un nuevo tipo de comité para juzgar cada caso, es que no se cree más al médico autorizado para tomar solo la decisión, como tampoco se quiere dejar enteramente la decisión al paciente o a su familia” (trad. del autor).
  137. MONNIER, op. cit., pág. 17. “[…] más amplitud gana un poder, más es necesario encuadrarlo para evitar las derivas. Es el poder adquirido por los medios que suscitó el desarrollo de una ética de la información” (trad. del autor).
  138. Íd., pág. 26.
  139. AA.VV., Hôpital & Éthique…, cit., pág. 9. “[…] esta reivindicación de autonomía se duplica de una puesta en cuestión del prestigio y de la autoridad de los médicos, que se percibe algunas veces como un control excesivo sobre las personas” (trad. del autor).
  140. Íd., pág. 10. “Los enfermeros […] y […] los psicólogos y los trabajadores sociales reclaman una participación diferente en el tratamiento de las enfermedades. Ellos desean […] ser […] consultados para las decisiones en las cuales ellos sufren las consecuencias, y ellos vuelven a poner en tela de juicio ciertas maneras de tratar a los pacientes […]. Ellos piensan que deben ser consultados para servir verdaderamente a los intereses de los enfermos” (trad. del autor).
  141. Íd., pág. 11.
  142. RACINE, op. cit., pág. 29. “[…] las escapatorias a la judicialización excesiva de los problemas éticos en contexto clínico […]” (trad. del autor).
  143. MONNIER, op. cit., pág. 136. “[…] este comité es característico de un nuevo tipo de resolución de los conflictos morales en el ámbito hospitalario porque el racionamiento de los cuidados y la selección de los pacientes para el acceso a los cuidados, problemas recurrentes resultantes del progreso tecnológico, escapan de la competencia médica” (trad. del autor).
  144. Íd., pág. 163.
  145. MONNIER, op. cit., pág. 15. “La toma de consciencia de la ambivalencia del progreso científico y médico arrastró la llegada de un nuevo campo de reflexión, la bioética, al origen de un proceso de institucionalización formalizado por la creación de comités de ética” (trad. del autor).
  146. LECLERC y PARIZEAU, op. cit., pág. 91. “[…] pero el problema de fondo permanece en la formación en la ética de los miembros del comité de ética” (trad. del autor).
  147. DAVIES y HUDSON, op. cit., pág. 116.
  148. RACINE, op. cit., pág. 32.
  149. DAVIES y HUDSON, op. cit., pág. 116.
  150. Íd.
  151. MONNIER, op. cit., pág. 33. “[…] a fin de ejercer un control externo de la actividad médica” (trad. del autor).
  152. MATEOS GÓMEZ, op. cit., pág. 197.
  153. AA.VV., Hôpital & Éthique…, cit., pág. 10.
  154. MONNIER, op. cit., pág. 137. “[…] la ablación de órganos y los procesos de mantenimiento de la vida artificial impusieron redefinir la muerte para la cual los antiguos criterios basados en la interrupción de las funciones cardio-respiratorias se revelaron inadecuados” (trad. del autor). “En raison de la vague de poursuites judiciaires intentés contre des médecins américains, accusés de prélever des organes sur des patients non morts au regard des critères classiques c’est-à-dire l’arrêt des fonctions cardio-respiratoires, les facultés de médecine ont créé des comités pour définir la mort cérébrale. Le plus connu est le comité ad’hoc de Harvard constitué en 1968”. Íd., pág. 138. “Por la ola de procedimientos judiciales intentados contra los médicos estadounidenses, acusados de ablacionar órganos a pacientes no muertos según los criterios clásicos, es decir, el detenimiento de las funciones cardio-respiratorias, las facultades de medicina crearon los comités para definir la muerte cerebral. El más conocido es el comité ad hoc de Harvard constituido en 1968” (trad. del autor).
  155. GÓMEZ VELÁSQUEZ, Luis y GÓMEZ ESPINOSA, Luis, “Los comités hospitalarios de ética clínica”, en Acta Ortopédica Mexicana, 21(3), 2007, pág. 163.
  156. NICOLESCU, La transdisciplinarité. Manifeste, cit., pág. 64. “[…] los desafíos de orden ético reclaman cada vez más competencias” (trad. del autor). Lo que significa un respaldo a la inclusión de la justicia en el Derecho, tal como lo hace el trialismo.
  157. GÓMEZ VELÁSQUEZ y GÓMEZ ESPINOSA, op. cit., pág. 162.
  158. Véase CIURO CALDANI, “Notas sobre los valores inherentes al ‘funcionamiento’ de los valores”, en Investigación y Docencia, nº 4, Rosario, FIJ, 1988, pág. 40. “[…] las ‘ciencias humanas’ tal como se practican en la actualidad no nos presentan más que los productos en descomposición de un cadáver”. GUSDORF, op. cit., pág. 51.
  159. BECA y KOTTOW, op. cit., pág. 3.
  160. RODRÍGUEZ, “Los comités…”, cit., pág. 236.
  161. MISRAHI, op. cit., pág. 11. “Es la comunidad de investigadores y de practicantes que es entonces fantásticamente investida de un poder de intervención sin límites sobre la vida humana. He aquí que ‘la ciencia’ se encuentra habilitada para actuar sobre los genes, sobre los embriones, sobre el cerebro y sobre los corazones… Ella aparece entonces como dotada de un poder si no mágico al menos peligroso por su extensión y su campo de acción ilimitado en el ámbito de la vida y de sus estructuras” (trad. del autor).
  162. En el ámbito del grado ya funciona con éxito la asignatura, todavía optativa, Derecho de la Salud y Bioderecho, a la vez que también comenzó a andar el área homónima en el Centro de Investigaciones de Filosofía Jurídica y Filosofía Social de la Facultad de Derecho de la UNR. Sobre el tema véase http://goo.gl/pLjItd
  163. “Les CÉC [Comités d’Éthique Clinique] représentent le visage institutionnalisé de l’éthique dans le milieu clinique”. RACINE, op. cit., pág. 36. “Los CEC representan la mirada institucionalizada de la ética en el medio clínico” (trad. del autor).
  164. Véanse también el punto 28 h y el 30.
  165. De ahí la necesidad de incorporar al miembro de la comunidad. Véanse los puntos 26 d, 28 i, 28 j.
  166. DIGILIO, op. cit.
  167. “[…] pues en Hegel las contradicciones encuentran solución, se superan y suprimen en una unidad superior. En la dialógica, los antagonismos permanecen y son constitutivos de entidades o fenómenos complejos”. MORIN, Articular…, cit., pág. 70. “[…] no pierde la dualidad en la unidad […]. Esa unidad compleja entre dos lógicas, entidades o instancias complementarias, concurrentes, antagonistas, se alimentan la una a la otra, se complementan, pero también se oponen y combaten”. Íd., págs. 69-70. “La dialógica no supera las contradicciones radicales, las considera insuperables y vitales, las afronta e integra en el pensamiento […] incluye en su unidad compleja aquello que a la vez amenaza y mantiene esta unidad. […] El paradigma dialógico rige al pensamiento, el cual utiliza entonces la lógica sin dejarse sojuzgar por ella”. MORIN, El Método 4…, cit., pág. 201.
  168. GAGNON, op. cit., pág. 22. “El objetivo no es más la modificación o el encuadramiento de ciertas prácticas en nombre de ciertos valores, ni la expresión de la voluntad de los pacientes, la reconciliación entre visiones divergentes o la búsqueda de un consenso, sino el funcionamiento de la institución. El comité responde a una necesidad tal que le concede una administración que persigue objetivos de eficacia […]” (trad. del autor).
  169. DIGILIO, op. cit.
  170. GAGNON, op. cit., pág. 8.
  171. Véase el fallo de la Corte que obliga a los padres a vacunar a sus hijos según el plan obligatorio estatal, a pesar de su ideología contraria a favor de la homeopatía y el Ayurveda. “N. N. o U., V. s/protección y guarda de personas”, del 12/6/2012.
  172. GAGNON, op. cit., pág. 9.
  173. MORIN, “Epistemología…”, cit., pág. 439.
  174. PIAGET, Psicología…, cit., pág. 117. Hay que incorporar a Piaget como un precursor de las ideas tridimensionales.
  175. Sobre el tema véase GALATI, “La teoría trialista…”, cit., caps. 9-11, y también GALATI, “Metodología jurídica compleja”, en Frónesis. Revista de Filosofía Jurídica, Social y Política, 21(2), Venezuela, Instituto de Filosofía del Derecho – Univ. del Zulia, 2014, págs. 305-340; en http://goo.gl/66Jgxe (7/12/2014).
  176. PIAGET, Psicología…, cit., pág. 119.
  177. Íd. Pietrajetsky es un jurista ruso que realiza estudios sobre la vinculación entre derecho positivo, sociología y justicia. Véase PETRAJITSKY, LEV, “Teoriia Prava i Gosudarstva v Svyazi s Teoriei Nravstvennostii (Teoria do Direito e Estado em Conexão com a Teoria da Moral), Petersburg, 1909. Cfr. también LUNATCHARSKY, Anatoly, “Revolução e Tribunal”, en http://goo.gl/AeRqFm (7/11/2012).
  178. PIAGET, Psicología…, cit., pág. 121.
  179. Íd.
  180. Algunos pretenden incluir una parte del tratamiento jurídico de los comités, es decir, las normas, en lo que llaman “Bioética institucional”. VIDAL, “Los comités…”, cit., pág. 403. Por mi parte, prefiero una Bioética compleja, que incluya el análisis trialista y transdisciplinar propuesto en este trabajo, para hacer el análisis más completo.
  181. MATHIEU, Bertrand, “Préface”, en MONNIER, op. cit., pág. 12.
  182. Íd.
  183. MONNIER, op. cit., pág. 26.
  184. AA.VV., Hôpital & Éthique…, cit., pág. 1.
  185. BEGIN, op. cit., pág. 33.
  186. PARIZEAU, Marie-Hélène, “Avant-propos”, en AA.VV., Hôpital…, cit., pág. 2. Véase también BRENA SESMA, op. cit., pág. 149.
  187. LECLERC y PARIZEAU, op. cit., pág. 89.
  188. Véase VIDAL, “Proyecto para la constitución de comités hospitalarios de bioética en las instituciones de salud de la provincia de Córdoba”, en Cuadernos de Bioética, año 3, nos. 2-3, Bs. As., Ad-Hoc, 1998, pág. 71. Es de destacar cómo la autora enumera las distintas etapas en la constitución de un comité, desde sus inicios, pasando por la sensibilización, hasta su consolidación y afianzamiento.
  189. DAVIES y HUDSON, op. cit., pág. 116.
  190. VIDAL, “Los comités…”, cit., pág. 428.
  191. Véase íd. Sobre el tema véase FORTIN, Jacqueline, “Les comités d’éthique clinique et leur rôle éducatif”, en Ethica Clinica, nº 24, 2001, págs. 36-37.
  192. MINO, “Lorsque…”, cit., pág. 78. “[…] tres de cuatro ‘comités’ organizan jornadas de información destinadas al personal del hospital” (trad. del autor).
  193. Véase el punto 27 o.
  194. VIDAL, “Los comités…”, cit., pág. 426.
  195. LECLERC y PARIZEAU, op. cit., pág. 102. “[…] una utilización posible de la estructura del comité de ética clínica en una perspectiva directiva y por una autoridad exterior al hospital” (trad. del autor).
  196. VIDAL, “Los comités…”, cit., pág. 431.
  197. BRENA SESMA, op. cit., págs. 150-151.
  198. LECLERC y PARIZEAU, op. cit., pág. 90. “[…] los comités de ética clínica constituyen la expresión de un modo alternativo de resolución de la crisis de autoridad médica” (trad. del autor).
  199. Sobre el tema véase BAGDASSARIÁN, Dora, “Algunas reflexiones en torno a la Declaración de Voluntad Anticipada. Ley 18473 del 17/03/2009”, en Revista de la Facultad de Derecho, nº 28, Montevideo, Univ. de la República Oriental del Uruguay, 2010, págs. 19-27; KRAUT, “Directivas anticipadas para rehusar determinadas intervenciones médicas de futuro”, en La Ley, t. 2005-E, págs. 362 y ss.; CIURO CALDANI, “Aportes metodológicos para la comprensión jurídica de las directivas médicas (de salud) anticipadas. (Un gran desafío para la ‘preconstrucción’ de la propia vida)”, en Revista de Filosofía Jurídica y Social, n° 33, Rosario, UNR, 2012, págs. 17-31.
  200. CIURO CALDANI, Metodología jurídica, cit., pág. 69.
  201. BRENA SESMA, op. cit., pág. 153.
  202. VIDAL, “Los comités…”, cit., pág. 432.
  203. RACINE, op. cit., pág. 31. “[…] en el corazón de la medicina clínica y de la investigación biomédica se encuentran enredos entre las personas involucradas y circunstancias clínicas que evolucionan rápidamente […]” (trad. del autor).
  204. MINO, “Lorsque…”, cit., pág. 83.
  205. GAGNON, op. cit., pág. 17. “La ética corre el riesgo de aparecer como un tipo de normas comparables y paralelas a las normas clínicas o jurídicas, y no como ese momento reflexivo donde todas las normas son puestas en discusión” (trad. del autor).
  206. MINO, Jean-Christophe y otros, “A French Perspective on Hospital Ethics Committees”, en Cambridge Quarterly of Healthcare Ethics, 17(3), 2008, op. cit., pág. 304.
  207. Véase el punto 28 h.
  208. BEGIN, op. cit., pág. 35. “El hecho de que una organización […] tenga una estructura jerárquica dada, una misión a cumplir, un presupuesto a administrar según balizas precisas, una composición profesional particular (médicos, enfermeros, etc.), una clientela más o menos variada y un conjunto dado de equipamiento técnico (bloque operatorio, escáner, etc.), todo lo cual ejerce una presión constante sobre la actividad profesional” (trad. del autor).
  209. Véase el punto 30.
  210. Los médicos suelen limitarse a señalar simplemente que las vacancias existen y que no son cubiertas por falta de compromiso de los otros profesionales, adjudicando la responsabilidad al otro, en lugar de asumir la propia. Por otra parte, el comité está inserto en el hospital, lugar por excelencia de preponderancia de la Medicina.
  211. BEGIN, op. cit., pág. 35.
  212. Íd., pág. 36. “[…] también es buscada una cohesión interna entre los cuerpos profesionales y los objetivos de ‘buena gestión’, una ‘paz profesional’ de manera que la institución pueda continuar funcionando adecuadamente y cumplir su misión” (trad. del autor).
  213. Véase LECLERC y PARIZEAU, op. cit., pág. 95.
  214. GOLDSCHMIDT, Introducción…, cit., págs. 303-304.
  215. LECLERC y PARIZEAU, op. cit., pág. 98.
  216. Véase http://goo.gl/eUEtQL (2/2/2013).
  217. GAGNON, op. cit., pág. 16. “Distinguiendo la ética de otros aspectos, más técnicos o médicos, el riesgo es de no ver las elecciones de valores implicadas en esos otros aspectos y en el conjunto de la decisión médica” (trad. del autor).
  218. RACINE, op. cit., pág. 29. “[…] la diversidad de perspectivas permite concebir un mayor número de opciones en la búsqueda de soluciones […]” (trad. del autor).
  219. Sobre el tema véanse las diferencias entre la interdisciplina y la transdisciplinariedad así como los rasgos o aspectos valiosos de aquélla que ésta toma en cuenta. Véase el cap. 2.
  220. VIDAL, “Los comités…”, cit., pág. 434.
  221. Íd., pág. 424.
  222. Véase íd., pág. 433.
  223. MONNIER, op. cit., pág. 163.
  224. HOSPITAL GENERAL DR. MANUEL GEA GONZÁLEZ, op. cit.
  225. MONNIER, op. cit., pág. 162.
  226. Íd., pág. 163.
  227. Véase el punto 5.
  228. Véase MORIN y MOTTA, El desafío de la transformación de la Condición Humana en Humana Condición para las Humanidades, Monterrey, Universidad Autónoma de Nuevo León, 2006.
  229. “Espacios de reflexión ética son creados a nivel regional o interregional; ellos constituyen, en articulación con los centros hospitalario-universitarios, lugares de formación, de documentación, de encuentro y de intercambio interdisciplinarios sobre cuestiones de ética en el campo de la salud. Ellos funcionan igualmente como observatorios regionales o interregionales de las prácticas respecto de la ética. Estos espacios participan de la organización de los debates públicos a fin de promover la información y la consulta de los ciudadanos sobres las cuestiones bioéticas. Las reglas de constitución, de composición y de funcionamiento de estos espacios de reflexión ética son definidas por una decisión del ministro encargado de la salud después de la opinión del Comité Consultivo Nacional de Ética para las Ciencias de la Vida y la Salud” (trad. del autor).
  230. BERTHIAU, op. cit., pág. 25. Lo que parece un poco extraño si aquel organismo se ve como consultivo a su vez.
  231. BRENA SESMA, op. cit., pág. 153.
  232. Véase la mención que tiene sobre el tema el “Proyecto de Código Civil y Comercial de la Nación” de 2012 en sus fundamentos. Bs. As., Zavalía, 2012, y http://goo.gl/G3myEb (30/5/2015).
  233. RACINE, op. cit., pág. 30. “[…] la diversidad de perspectivas proviene esencialmente, pero no exclusivamente, de diferencias profesionales” (trad. del autor).
  234. BRENA SESMA, op. cit., pág. 154.
  235. RACINE, op. cit., pág. 30. “[…] los CEC niegan las diferencias morales sustanciales porque ellos buscan antes que nada evitar el conflicto y las tensiones […]” (trad. del autor).
  236. BRENA SESMA, op. cit., pág. 153. Véase también RACINE, op. cit., pág. 30.
  237. BRENA SESMA, op. cit., pág. 148.
  238. HOSPITAL GENERAL DR. MANUEL GEA GONZÁLEZ, op. cit.
  239. “[…] reconocimiento de los límites del conocimiento médico para resolver ciertas situaciones humanamente conflictivas […]”. LUNA y BERTOMEU, op. cit.
  240. “[…] una serie de cuestiones que pueden afectar derechos fundamentales del individuo o crearle graves inconvenientes en la vida de relación: la discriminación fundada en razones genéticas, el manejo distorsionado de la información genética, los desvíos en la investigación sobre el genoma humano, la apropiación del material genético y su utilización comercial, etc.” BERGEL, op. cit., pág. 320.
  241. MONNIER, op. cit., pág. 163. En el mismo sentido véase LUNA y BERTOMEU, op. cit.
  242. Véase el punto 26 b.
  243. RACINE, op. cit., pág. 34.
  244. Íd.
  245. Ibídem. “[…] débilmente equipados para abordar problemáticas sociales más globales que sobrepasan el establecimiento de salud pero cuyas repercusiones se hacen sentir en los cuidados” (trad. del autor).
  246. Cfr. también VIDAL, “Los comités…”, cit., pág. 422.
  247. BRENA SESMA, op. cit., pág. 156.
  248. VIDAL, “Los comités…”, cit., pág. 430. Véase también VIDAL, “Proyecto…”, cit., pág. 75.
  249. Íd., pág. 422.
  250. Respecto de los comités de ética de la investigación científica se señala en relación con ciertos países latinoamericanos, incluida Argentina: “[…] enfatizando la disociación entre la teoría normativa y la práctica real”. Íd., pág. 413.
  251. Véase el punto 30.
  252. MONNIER, Les comités…, cit., pág. 34.
  253. Íd.
  254. BRENA SESMA, op. cit., pág. 149.
  255. BERTHIAU, op. cit., pág. 22.
  256. MINO, “Lorsque…”, cit., pág. 84.
  257. REN-ZONG QIU, op. cit., pág. 2. “Creo que la diversidad o el pluralismo en las miradas bioéticas podrá promover el crecimiento de la bioética justo como el último filósofo de la ciencia, Paul Feyerabend, argumentó acerca de que la proliferación de las teorías científicas promueve el crecimiento del conocimiento” (trad. del autor).
  258. VIDAL, “Proyecto…”, cit., pág. 84.
  259. En similar sentido véase MONNIER, op. cit., pág. 22.
  260. GOLDSCHMIDT, Introducción…, cit., págs. 217-218.
  261. CUETO RÚA, Julio César, Fuentes del Derecho, Bs. As., Abeledo-Perrot, 1961, pág. 155.
  262. MONNIER, op. cit., pág. 22. “Una norma […] entiende guiar la conducta humana orientando los comportamientos” (trad. del autor).
  263. Íd., pág. 40.
  264. Véase VIDAL, “Los comités…”, cit., pág. 437.
  265. BERGEL, op. cit., pág. 318.
  266. NICOLESCU, Nous…, cit., pág. 222. “La significación de las palabras depende del saber de aquel que habla, de sus asociaciones en función de la memoria de su propio cuerpo, de sus sentimientos, de su intelecto” (trad. del autor).
  267. Íd., pág. 229. “La fuente del conocimiento es el pensamiento nutrido por los hechos de la observación” (trad. del autor).
  268. VIDAL, “Los comités…”, cit., pág. 421.
  269. MINO, “Lorsque…”, cit., pág. 80.
  270. Sobre el tema véase GALATI, “Consideraciones…”, cit.
  271. Véase http://goo.gl/yNPt10 (4/1/2013).
  272. En el punto siguiente veremos cuál es el procedimiento que reclama la justicia y las críticas que merecen los procedimientos legales. “[…] l’avenir de ces comités est jalonné de défis et la réalisation d’une éthique interdisciplinaire, ouverte et efficace demeure une tâche qui soulève des questions fondamentales”. RACINE, op. cit., pág. 36. “[…] el porvenir de estos comités está marcado de desafíos y la realización de una ética interdisciplinaria, abierta y eficaz permanece una tarea que plantea cuestiones fundamentales” (trad. del autor). Cabe destacar el caso modelo del Hospital La Feliz.
  273. RACINE, op. cit., pág. 36. Yo coloqué la palabra “transdisciplinar”, ya que el autor citado mencionaba la “interdisciplina”, estadio que a su vez habría que sobrepasar. También se plantea el autor algo que sostengo, que es el hecho de lograr una ampliación de los recursos de diversidad en los comités (íd.).
  274. Sobre el tema véase SERRA, Ma. Florencia, “Representaciones sociales sobre la situación de internación presentes en los familiares de los pacientes de la colonia psiquiátrica Dr. A. Irigoyen Freyre. Provincia de Santa Fe, Argentina 2001”, Paraná, Fac. de Trabajo Social, Universidad Nacional de Entre Ríos, 2001.
  275. “Los profesionales con título de grado están en igualdad de condiciones para ocupar los cargos de conducción y gestión de los servicios y las instituciones, debiendo valorarse su idoneidad para el cargo y su capacidad para integrar los diferentes saberes que atraviesan el campo de la salud mental. Todos los trabajadores integrantes de los equipos asistenciales tienen derecho a la capacitación permanente y a la protección de su salud integral, para lo cual se deben desarrollar políticas específicas.”
  276. El proyecto parece colocar al Derecho en el “estadio histórico primitivo” que señalaba (“La teoría trialista…”, cit.), mientras que la prehistoria estaría constituida por la visión normativista. Se iría por el buen camino, civilizado, cuando se culmine en el reconocimiento de la “complejidad” del Derecho. Véase especialmente el cap. 19.
  277. RACINE, op. cit., pág. 31. “[…] la mayor parte de los métodos de análisis de casos son relativamente abstractos porque ellos no son plenamente operacionalizados” (trad. del autor).
  278. VIDAL, “Los comités…”, cit., pág. 435.
  279. BRENA SESMA, op. cit., pág. 156.
  280. MINO, “Lorsque…”, cit., pág. 84.
  281. Véase el punto 28 d.
  282. BRENA SESMA, op. cit., pág. 155.
  283. NEITZKE, Gerarld, “Confidentiality, Secrecy, and Privacy in Ethics Consultation”, en Healthcare Ethics Committee Forum, 19(4), pág. 294.
  284. RACINE, op. cit., pág. 31.
  285. GAGNON, op. cit., pág. 24.
  286. PEDERSEN, R.; AKRE, V. y FØRDE, R., “What is happening during case deliberations in clinical ethics committees? A pilot study”, en Journal of Medical Ethics, 35(3), London, 2009, pág. 148. Muy similares pasos se establecen en VIDAL, “Proyecto…”, cit., pág. 90.
  287. Íd.
  288. LECLERC y PARIZEAU, op. cit., pág. 93. “Se piensa aquí en situaciones que comportan varias dimensiones potencialmente conflictivas. Pronóstico clínico incierto, paciente incapaz, relaciones difíciles con la familia, eventuales persecuciones judiciales, costos económicos importantes, normas jurídicas sujetas a interpretaciones” (trad. del autor).
  289. VIDAL, “Los comités…”, cit., pág. 425.
  290. PEDERSEN y otros, cit., pág. 148.
  291. Íd.
  292. PATENAUDE y BÉGIN, op. cit., pág. 121.
  293. Íd.
  294. Ibídem. Entre uno de los argumentos se señalaba que “le droit vise des situations générales ou publiques. La médecine s’adresse à des situations particulières ou privées. […] l’apport du droit dans les décisions médicales est une intrusion qui dénigre la relation professionnelle. Cet apport est considéré généralement comme une atteinte à la conscience personnelle du professionnel”. “Al Derecho le conciernen situaciones generales o públicas. La medicina se dirige a situaciones particulares o privadas. […] el aporte del Derecho en las decisiones médicas es una intrusión que denigra la relación profesional. Este aporte es considerado generalmente como una invasión a la consciencia personal del profesional” (trad. del autor). Esto explica los rechazos a los comités, y por qué, en consecuencia, fue tan difícil esta investigación.
  295. RACINE, op. cit., pág. 30.
  296. Íd. “[…] se nota un cierto malestar en cuanto a la integración de perspectivas religiosas en los CEC observados” (trad. del autor).
  297. FERRER, op. cit., pág. 38.
  298. RACINE, op. cit., pág. 30. “[…] las personas ven la ética clínica y los problemas éticos en referencia a su formación, a su experiencia profesional y a su vivencia. El primer recurso de la interdisciplinariedad en los CEC no es extraño a esas constataciones” (trad. del autor).
  299. Íd., pág. 31. “[…] los relatos de los pacientes o de los miembros de su familia pueden reorientar significativamente la discusión de un caso […]” (trad. del autor).
  300. VIDAL, “Los comités…”, cit., pág. 426. El resaltado me pertenece.
  301. RACINE, op. cit., pág. 30.
  302. NEITZKE, op. cit., pág. 295. “Es empíricamente sólido para afirmar que el número de consulta de casos crece debido a gente laica en los comités” (trad. del autor).
  303. BRENA SESMA, op. cit., pág. 152.
  304. Íd., pág. 155.
  305. RACINE, op. cit., pág. 31.
  306. AA.VV., Hôpital…, cit., págs. 12-13. “Los comités de ética vienen entonces a conmocionar la autoridad sobre la cual reposan las normas, buscando reconciliar los puntos de vista divergentes” (trad. del autor). Lo que se relaciona con el punto 28 f.
  307. BEGIN, op. cit., pág. 47. “[…] esta misma descontextualización y esta generalidad de normas limitan la pertinencia de recurrir a las normas jurídicas cuando llega el momento de debatir situaciones particulares o entran en conflicto diferentes derechos, normas o intereses” (trad. del autor).
  308. Véase CIURO CALDANI, El Derecho Universal (perspectiva para la ciencia jurídica de una nueva era), Rosario, FIJ, 2001, pág. 91.
  309. Fallado el 16/9/2008 por el Juzgado de Familia nº 1 de Mendoza y publicado en La Ley del 27/11/2008.
  310. Fallado el 15/8/2008 por el Juzgado de 1ª Instancia de Distrito en lo Civil y Comercial de la 9ª Nominación de Rosario, publicado en La Ley Litoral de octubre de 2008.
  311. Fallo del Juzgado de Familia, Niñez y Adolescencia n° 2 de Neuquén, del 20/03/2006, publicado en LLPatagonia 2006, págs. 278 y ss., con nota de Andrés Gil Domínguez (DJ 14/06/2006, págs. 517 y ss.).
  312. Fallado el 24/7/2005 por el Juzgado en lo Criminal y Correccional nº 1 de Transición de Mar del Plata y publicado en La Ley del 15/9/2005.
  313. Fallado el 27/6/2005 por la Corte Suprema de Justicia de la Prov. de Bs. As. y publicado en La Ley Buenos Aires de diciembre de 2005.
  314. Sobre el tema véanse los fallos “F. A. L. s/ medida autosatisfactiva”, del 13/3/2012 y su confirmación en “Pro Familia Asociación Civil c. GCBA s/ impugnación de actos administrativos”, del 11/10/2012.
  315. Fallado el 9/2/2005 por la Corte Suprema de Justicia de la Prov. de Bs. As. y publicado en La Ley Buenos Aires de marzo de 2005.
  316. Véase “Camila cumple 3 años y su madre sigue luchando por su ‘muerte digna’”, del 27/4/2012, en http://goo.gl/iY3T3G (27/4/2012). En mayo de 2012, finalmente, se modificó la Ley de Derechos del Paciente 26529, incorporando la posibilidad del rechazo a los tratamientos médicos de continuación de la vida en situaciones terminales y sin pronóstico favorable. Véase la Ley 26742.
  317. Véase Cuadernos de Bioética, año 3, nos. 2-3, cit., págs. 232-237.
  318. Véase íd., págs. 239-246.
  319. Véase el punto 26 e.
  320. Fallado por el Tribunal en lo Criminal nº 1 de Necochea el 3/9/2004 y publicado en LLBA de noviembre de2005.
  321. La palabra tenía doble sentido: literal, en tanto aludía a mantener los órganos reproductores, y un sentido filosófico, en tanto apuntaba a mantener, inmovilizar un estado de situación en donde el hombre se ataba a las Sagradas Escrituras, fuente de conocimiento propia de la Edad Media, no de la contemporánea a nuestros tiempos.
  322. LECLERC y PARIZEAU, op. cit., pág. 101.
  323. Como lo trato en los puntos 27 b, 27 c y 40.
  324. La mención de los casos que se hará a continuación está basada en un documento que me fue entregado por uno de los integrantes del comité.
  325. Sentencia del 11/01/2001, en ED, n° 10.213, supl. del 13/3/01.
  326. Véase http://goo.gl/Ii0lti
  327. Emitida por un Tribunal de Familia de Mar del Plata.
  328. Véase por ejemplo GALATI, “Introducción…”, cit. y GALATI, “Visión…”, cit.
  329. Sobre los criterios que tiene que reunir un testeo para ser considerado masivo véase MINYERSKY, Nelly, “Futilidad de los testeos”, en http://goo.gl/0Lf3i1 (8/2/2013). Allí señala que la enfermedad debe plantear un importante problema de salud pública, debe existir un tratamiento, las técnicas de diagnóstico y tratamiento deben estar disponibles, deben existir un estadio precoz y otro definitivo en donde la detección temprana conlleve más beneficios, una forma confiable de testeo, el test debe ser aceptado por la población, la historia natural de la enfermedad debe ser conocida, los riesgos físicos y psicológicos del testeo deben ser inferiores a los beneficios, y el costo del testeo debe ser acorde con los beneficios que aporta.
  330. Sí parece útil el test de HIV en las embarazadas que puede llegar a revertir el cuadro de seropositividad en la neonatalidad. Íd..
  331. “N. N. o U., V. s/ protección y guarda de personas” del 12/6/2012.
  332. Nótese cómo la existencia de estos comités de ética abona la posición que señala al valor como fundante de la ciencia jurídica. Sobre el tema p. v. GALATI, “El Derecho de la Salud, los Comités de Bioética Asistencial y los Niños” (cap. 6 del título II de la primera sección del tomo 1), en AAVV, “Tratado de Derechos de Niños, Niñas y Adolescentes. La protección integral de derechos desde una perspectiva constitucional, legal y jurisprudencial. (Nuevo Código Civil y Comercial de la Nación)”, dirigido por Silvia Fernández, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Abeledo Perrot, 2015, págs. 373-400.
  333. Sobre el tema véase http://goo.gl/Ii0lti
  334. Véase el cap. 5.
  335. Véase el caso del Hospital Dos Cincuenta de Rosario en el punto 30.
  336. MATHIEU, op. cit. Véase también el punto 34, donde el médico francés detalla el funcionamiento del comité de ética clínica del Hospital Babe.
  337. MATEOS GÓMEZ, op. cit., pág. 197.
  338. MONNIER, op. cit., pág. 31.
  339. La inclusión de esta temática en un comité de ética asistencial puede ser objeto de otro trabajo, por las distintas implicancias que ello significa, aunque puedo aventurar que parece poco conveniente la mezcla, pero no las relaciones entre ambos.
  340. Los resaltados son míos.
  341. Véase https://goo.gl/np8rY5 (30/5/2015). En Francia, la Agencia Francesa de Seguridad Sanitaria de Productos de la Salud goza de un poder delegado y controlado por el Ministerio de Salud, lo que implica que dispone de un poder reglamentario monitoreado. Véase MONNIER, op. cit., pág. 31.
  342. Véase íd., pág. 32.
  343. Véase http://goo.gl/BfIu4o y http://goo.gl/MPWQps (30/5/2015). Sobre los abortos no punibles véase GALATI, “Consideraciones…”, cit.
  344. PATENAUDE y BÉGIN, op. cit., pág. 124. “[…] lo que supone esta dificultad de integración de diversos esquemas argumentativos en la elaboración de razonamientos morales en varios encuestados es la función determinante de la consciencia personal como norma de resolución de conflictos” (trad. del autor). Véase también el punto 27 ñ.
  345. HOSPITAL GENERAL DR. MANUEL GEA GONZÁLEZ, op. cit.
  346. VIDAL, “Los comités…”, cit., pág. 425.
  347. MONNIER, op. cit., pág. 27.
  348. MATHIEU, “Préface”, cit., pág. 13. “No solamente el autor utiliza los recursos del derecho positivo para analizar los fenómenos y las instituciones objeto de su investigación, sino que también manifiesta una gran capacidad para valorizar las evoluciones y las lógicas de las cuales ese sistema normativo es portador” (trad. del autor). “[…] el derecho […] no se puede conformar con la legalidad, pues la norma exige moralidad”. BERGEL, op. cit., pág. 318. Incluso el autor trata las tres dimensiones del Derecho de manera implícita. “El legislador, cuando la dimensión social del problema en el campo de las ciencias de la vida requiere de su intervención, crea normas de incuestionable contenido bioético […]”. Íd.
  349. RESWEBER, op. cit., pág. 137. “Hoy más que nunca, el saber se revela peligroso si él es separado de la ética que debería inspirarlo” (trad. del autor).
  350. NICOLESCU, Nous…, cit., pág. 239. “La acumulación delirante de armas nucleares es un ejemplo entre otros de una semejante progresión del sin sentido” (trad. del autor).
  351. RESWEBER, op. cit., pág. 52.
  352. NICOLESCU, Nous…, cit., pág. 118.
  353. Íd., pág. 123. “[…] la vía más corta y la mejor entre dos verdades del ámbito real pasa seguido por el ámbito imaginario” (trad. del autor).
  354. NICOLESCU y CAMUS, op. cit., pág. 39. “¿Cómo encarnas en la vida cotidiana la presencia absolutamente enigmática del tercio? B.N. Ante todo en la relación con el otro” (trad. del autor).
  355. Íd., pág. 41.
  356. Véase íd., pág. 43. “Le tiers-sacré s’incarne en nous, il naît en nous, il est ce nous qui réconcilie l’homme et l’univers.” “El tercio sagrado se encarna en nosotros, él nace en nosotros, él es ese nosotros que reconcilia el hombre y el universo” (trad. del autor). Y lo que reconcilia a los hombres.
  357. Íd., pág. 44.
  358. BEGIN, op. cit., pág. 54. “[…] el comité puede poner esas normas a distancia y, cuestionándolas, determinar su valor respectivo según la situación problemática particular a resolver” (trad. del autor).
  359. Para la naturaleza “compleja” del valor que propongo véase GALATI, “La teoría trialista…”, cit., t. 2. Para una anticipación de estas ideas véase GALATI, “Una interpretación goldschmidtiana del objetivismo valorativo de Werner Goldschmidt”, en AA.VV., Dos Filosofías del Derecho argentinas anticipatorias: homenaje a Werner Goldschmidt y Carlos Cossio, coord. por Miguel Ángel Ciuro Caldani, Rosario, FIJ, 2007, págs. 101-106.
  360. CIURO CALDANI, Metodología dikelógica…, cit., pág. 23.
  361. GAGNON, op. cit., pág. 14. “Un consenso previo era necesario para que el encuentro y la discusión sean posibles […] el consenso se hará sobre la ‘regla del juego a respetar para que las diversas posiciones puedan existir” (trad. del autor).
  362. MATHIEU, “Préface”, cit., págs. 12-13.
  363. FERRER, op. cit., pág. 35.
  364. CORTINA, op. cit., pág. 34.
  365. Para una fundamentación más ampliada de esta postura véase mi tesis doctoral, cit. y también GALATI, “Introducción…”, cit.
  366. NICOLESCU, Nous…, cit., pág. 125.
  367. GAGNON, op. cit., pág. 12. “[…] cada médico tiene una idea vaga pero casi inquebrantable del comportamiento que debe adoptar un paciente cuando está enfermo […] Todo pasa como si todo médico poseyera el conocimiento revelado de aquello que los pacientes tienen derecho a esperar o no, de aquello que ellos deben poder soportar y, además, como si él tuviera el deber sagrado de convertir a su fe a todos los ignorantes y a todos los incrédulos de entre sus pacientes. Es aquello que nos ha sugerido el nombre de función apostólica” (trad. del autor).
  368. GALATI, “Un cambio…”, cit.
  369. Sobre el tema véase CIURO CALDANI, Bases jusfilosóficas del Derecho de la Cultura, Rosario, FIJ, 1993. Hay un paternalismo cultural, no sólo vinculado a la Medicina, que se ve patentemente en el ámbito político, donde, por ejemplo, el ciudadano se expresa cada dos años, y sobre aspectos no precisos. Sobre el tema véase GALATI, “Cuestiones de Derecho Electoral”, en Revista del Colegio de Abogados de Rosario, Rosario, 2003, págs. 49-78.
  370. BRENA SESMA, op. cit., pág. 157.
  371. Es muy duro para un argentino percibir que en las Islas Malvinas se celebre un referendum en marzo de 2013 acerca de si los isleños quieren seguir siendo británicos, porque las Malvinas son argentinas. Pero ello no debería dejar pasar el hecho de que el Reino Unido lleva a cabo un mecanismo de consulta popular que crea Derecho, lo que es digno de imitar, por el papel que juega el pueblo isleño y la importancia fundamental que se le da. En este sentido, el Comité comienza por cuestionar el poder del médico para que luego se lo ejerza por los pacientes.
    Ya se señala que una estructura ética no debería actuar como un sustituto del razonamiento para el cuidado de la salud de los profesionales, sino que habría que darles importantes herramientas para que puedan evaluar sus acciones. Véase MINO y otros, op. cit., pág. 303.
  372. MONNIER, op. cit., pág. 17. “[…] él traduce más profundamente un nuevo modo de aprehender los problemas que se ve más flexible. Detrás del término ético se perfila una aproximación diferente de la conducta de los asuntos humanos, pragmática, evolutiva, sometida a la reflexión y la discusión, diferente de la moral percibida como dogmática, intangible y preestablecida” (trad. del autor).
  373. GOLDSCHMIDT, Introducción…, cit., pág. 369.
  374. Íd., pág. 17. “La tesis del posible divorcio entre deber ser ideal aplicado personal e impersonal es prácticamente de gran importancia. Su repudio conduce fácilmente a un conformismo que acepta esclavitud y miseria, porque parecen en su momento irremediables. Su aceptación, […] aunque el conflicto entre deber ser ideal aplicado impersonal y personal puede dar lugar a una tensión nerviosa y a fenómenos psico-sociales como la ‘juventud iracunda’, provocará más tarde o más temprano la abolición efectiva de la injusticia”. Íd., pág. 395.
  375. Íd., pág. 397.
  376. DESCAMPS, ALFILLE y NICOLESCU, op. cit., pág. 18. “[…] lo que aporta lo Transpersonal es el mensaje que a partir de ahora permite abandonar esa concepción del ‘ego encapsulado en un cuerpo’ para abrirse a una expansión de la consciencia y a una forma más amplia de vida y en consecuencia más generosa de la existencia” (trad. del autor).
  377. NICOLESCU y CAMUS, op. cit., pág. 45.
  378. RESWEBER, op. cit., pág. 37.
  379. Íd. “Basta con señalar al paso el descrédito tirado sobre la filosofía, ‘disciplina’ que tiene precisamente por tarea explicar lo no-dicho que comporta todo discurso cerrado […]” (trad. del autor).
  380. LECLERC y PARIZEAU, op. cit., pág. 90. “Esa función de ayuda a la decisión de los profesionales no es completamente neutra al plan de valores. Una orientación axiológica es presente en muchos mandatos” (trad. del autor).
  381. MONNIER, op. cit., pág. 36.
  382. FERRER, op. cit., pág. 37.
  383. NICOLESCU, Nous…, cit., pág. 241. “[…] la abstracción es una parte constitutiva de la Realidad, una forma de energía que tiene como soporte el cerebro y el ser entero del hombre” (trad. del autor).
  384. GOLDSCHMIDT, Introducción…, cit., págs. 393 y ss.
  385. Goldschmidt habló de productos de las normas, Ciuro Caldani habló de productos de la dimensión dikelógica, y no hay que olvidar los productos de la dimensión sociológica. Sobre el tema véase GALATI, “Metodología…”, cit., pág. 311.
  386. “[…] hay quienes se apegan a los criterios para dejar de lado las valoraciones que los desmentirían”. CIURO CALDANI, “Los criterios de valor y la crisis en el mundo jurídico”, en Estudios…, t. 2, Rosario, FIJ, 1984, pág. 68. Véase también CIURO CALDANI, “La realización de la justicia como valor (El ‘funcionamiento’ del valor justicia)”, en Boletín del Centro de Investigaciones de Filosofía Jurídica y Filosofía Social, nº 2, Rosario, FIJ, 1984, pág. 10.
  387. BERTHIAU, op. cit., pág. 25. […] esta aplicación puede llevar a la puesta en duda de los principios éticos originales […] la ética no es una disciplina fija que no tiene vocación alguna a sufrir las evoluciones que la influyen” (trad. del autor).
  388. De no haber equilibro, se “destrozaría” la justicia. Véase CIURO CALDANI, “Ubicación de la justicia en el mundo del valor (el asalto al valor justicia)”, en Estudios de Filosofía Jurídica y Filosofía Política, t. II, Rosario, FIJ, 1984, pág. 28. “El excesivo apego a los criterios generales es signo de fanatismo […]”. CIURO CALDANI, “Los criterios…”, cit., pág. 69.
  389. NICOLESCU, La transdisciplinarité. Manifeste, cit., pág. 179. “La apertura de la transdisciplinariedad implica, por su propia naturaleza, el rechazo de todo dogma, de toda ideología, de todo sistema cerrado de pensamiento” (trad. del autor).
  390. CATALDI AMATRIAIN, op. cit., págs. 131-132.
  391. DRANE, James, “Métodos de ética clínica”, en Bioética. Temas y perspectivas. Publicación científica, nº 527, Washington, OPS, 1990, pág. 41.
  392. GRACIA, Fundamentación…, cit., pág. 120.
  393. DIGILIO, op. cit.
  394. Véase el punto 27 o.
  395. Sobre el tema véase SALDAÑA, Javier, “Poder estatal y libertad religiosa. Fundamentos de su relación”, en http://goo.gl/qgnD0G (30/5/2015).
  396. Véase íd.
  397. CIURO CALDANI, “Los criterios…”, cit., pág. 66.
  398. Véase LEÓN CORREA, Francisco, “Métodos de análisis de casos ético-clínicos. La Bioética como ayuda en la toma de decisiones clínicas”, en AA.VV., Bioética general…, cit., pág. 136.
  399. Íd.
  400. GRACIA, Bioética…, cit., pág. 127.
  401. Íd., pág. 125.
  402. PATENAUDE y BÉGIN, op. cit., pág. 123.
  403. PEDERSEN y otros, op. cit., pág. 150.
  404. GORDILLO, Agustín, Introducción al Derecho, Bs. As., Fundación de Derecho Administrativo, 2000, cap. 3.
  405. “[…] la capacidad es algo relacionado directamente con la decisión clínica concreta que deba tomarse. […] rechazar la realización de una radiografía de tórax para estudiar una hemoptisis en un paciente fumador requerirá grados de capacidad más elevados. Sin embargo, […] aceptar la realización de análisis de sangre para hacer el seguimiento de un diabético estable y no complicado precisará grados de capacidad más bajos”. SIMÓN-LORDA, op. cit., pág. 341.
  406. BERTHIAU, op. cit., pág. 25. Véase también el punto anterior referido a las “clases de justicia”.
  407. FOURNIER, “Les enjeux…”, cit., pág. 2209. “[…] el centro no trata más que cuestiones éticas levantadas caso por caso […]” (trad. del autor). “Ils doivent en quelque sorte résoudre dans la pratique, cas par cas […]”. LECLERC y PARIZEAU, op. cit., pág. 94. “Ellos deben en cierta manera resolver sobre la práctica, caso por caso” (trad. del autor).
  408. MISRAHI, op. cit., pág. 101. “[…] la verdadera ética es siempre concreta. Ella concierne siempre a los individuos singulares que son seres de deseo, comprometidos en relaciones y situaciones singulares, y ello por la mediación de acciones precisas y singulares” (trad. del autor).
  409. Véase sobre el tema MONNIER, op. cit., pág. 156. No obstante se encuentra allí una fundación privada http://goo.gl/ZOMBk2 (1/6/2012).
  410. Íd., pág. 34.
  411. Íd., pág. 39. Sobre el tema véase GIMÉNEZ CORTE, Cristian, “Usos comerciales, costumbre jurídica y nueva lex mercatoria en América Latina con especial referencia al Mercosur”, tesis doctoral, Rosario, Fac. de Derecho, Univ. Nac. de Rosario, 2006.
  412. MONNIER, op. cit., pág. 39. “Este término polisémico, calificado de término ‘ómnibus’ o que ‘pasa por todo’, suscita críticas en razón de su imprecisión, sin embargo es revelador de una transformación del modo de producción de normas” (trad. del autor).
  413. Íd., pág. 40. “[…] la regulación pone en marcha modos de intervención flexibles y sin carácter obligatorio como las recomendaciones” (trad. del autor).
  414. Íd. “[…] los destinatarios de la norma participan en su elaboración” (trad. del autor).
  415. Véase el cap. 19 de mi tesis doctoral, y también GALATI, “Introducción…”, cit.
  416. MONNIER, op. cit., pág. 41. “[…] las fronteras entre normas y enunciados no normativos iguales que ellas, entre derecho y no-derecho son cada vez más imprecisas” (trad. del autor).
  417. Íd., pág. 42. “[…] la incertidumbre en cuanto a las evoluciones científicas necesitan reglas flexibles” (trad. del autor).
  418. Sobre esto último véase mi tesis doctoral en su cap. 14.
  419. Véase LE MOIGNE, “Sur la modelisation de la complexité”, cit., pág. 286.
  420. FOURNIER y GAILLE, op. cit., págs. 127. “[…] cada nueva situación a propósito de la cual el Centro es llamado es un nuevo caso” (trad. del autor).
  421. MONNIER, op. cit., págs. 43-44.
  422. TEALDI y MAINETTI, op. cit. Si bien algún autor considera que se destaca entre la función de los comités de ética la “función educativa”, tanto para la comunidad médica como para los usuarios de los sistemas de salud, luego señala que “entre las funciones de los comités está presente de manera algo confusa la función docente, formativa […]. Es necesario sacar a la luz los debates realizados en los comités, las conclusiones a las que llega, la manera en que fundamenta”. ANGUITA M., op. cit. Pero esto no implica desnaturalizar su función, ya que puede evidenciar su trabajo sin desnaturalizarlo. “[…] formación formal en bioética, requieren de instancias apropiadas de formación formal de la bioética […]”. Íd. Reclamar de los agentes de salud formación en Bioética tampoco implica que los comités se las proporcionen. En el mismo sentido BECA y KOTTOW, op. cit., pág. 6. Lo que no implica que otros organismos puedan consultar las decisiones de los comités y elaborar pautas. “[…] muchos CEH [Comités de Ética Hospitalaria] han sugerido mejorar condiciones de horarios de visitas, facilidades para el contacto de pacientes terminales con sus familias, modos de personalizar más la atención, mejorías en la información a los pacientes […]”. Íd. También se señala la necesidad de “impartir docencia y realizar investigación […]”. GÓMEZ VELÁSQUEZ y GÓMEZ ESPINOSA, op. cit., pág. 163. “[…] la educación en bioética, y el trazado de políticas institucionales […]” LUNA y BERTOMEU, op. cit. “Promover para todos los miembros de la institución programas educacionales, relacionados a la identificación y solución de cuestiones bioéticas”. MATEOS GÓMEZ, op. cit., pág. 197.
  423. LUNA y BERTOMEU, op. cit. “Función educativa o docente en bioética en forma permanente […]”. RODRÍGUEZ, op. cit., pág. 238.
  424. BECA y KOTTOW, op. cit., pág. 6; GÓMEZ VELÁSQUEZ y GÓMEZ ESPINOSA, op. cit., pág. 163.
  425. Que no suceda lo que suele ocurrir con los jueces a quienes se los carga con deberes y responsabilidades para los que no están capacitados ni habilitados. “[…] que después de cada reunión se escriban actas resumidas de los temas tratados y de las conclusiones o recomendaciones que de ellas surgen”. BECA y KOTTOW, op. cit., pág. 11. “[…] es conveniente considerar la necesidad de establecer formas de intercambio de experiencias con otros comités […]”. Íd., pág. 12.
  426. BERTHIAU, op. cit., pág. 22.
  427. Íd., pág. 23.
  428. ANGUITA M., op. cit. No puede convertirse en perito. Íd.
  429. BRENA SESMA, op. cit., pág. 155.
  430. Nótese que el trialismo hace también alusión a los principios como uno de los mecanismos para cubrir carencias históricas o dikelógicas, junto con la analogía.
  431. Véase LECLERC y PARIZEAU, op. cit., pág. 97.
  432. Íd.
  433. FOURNIER y GAILLE, op. cit., pág. 129. “La confrontación de principios con la realidad concreta del terreno permite verificar su pertinencia, refundarla, o darse cuenta de que hay que tal vez ponerla en cuestión, hacerla evolucionar, o completarlos por un nuevo valor colectivo que no había sido considerado como suficientemente fundamental hasta ese momento para acceder al rango de principio ético, pero eventualmente susceptible de devenir” (trad. del autor).
  434. No obstante, pueden leerse posturas fuertemente críticas de la medicina tradicional, fundada en el paternalismo. “Hoy en día, el modelo en la relación médico-paciente ha cambiado; ya no se ejerce el de tipo paternalista; la autonomía da lugar a que el paciente exija sus derechos y los problemas que se pueden suscitar en esa relación llevan a una medicina defensiva, donde es indispensable el consentimiento válidamente informado”. GÓMEZ VELÁSQUEZ y GÓMEZ ESPINOSA, op. cit., pág. 163. Sobre el tema véase GALATI, “Un cambio…”, cit.
  435. Para profundizar en este tema dikelógico, de justicia, véase mi tesis doctoral, cit., t. 2. La vuelta a la humanidad que significa el comité actualiza las características de aquel deber ser cabal de nuestro ser que es el actuar como dinamizador y equilibrador de los valores especiales. CIURO CALDANI, “Acerca de las características y la dialéctica de los valores”, en Investigación…, nº 24, Rosario, FIJ, 1994, pág. 5.
  436. “[…] se constituyeron en grupos de referencia consultivos y nunca resolutivos […] no son quienes deben tomar las decisiones sino sólo iluminar la decisión de quien ha consultado. […] su sugerencia de acción concreta no es vinculante […]”. ANGUITA M., op. cit.
  437. No creo que la humanidad sea más afín a la legitimación autónoma, como lo entiende Ciuro Caldani. Véase “Acerca…”, cit., págs. 6 y 8. O que el humanismo más cabal sea el abstencionista. CIURO CALDANI, “La ciencia del valor humanidad (‘Praxitología’)”, en Investigación…, nº 25, Rosario, FIJ, 1995, pág. 54. Por la función oscilante entre autoridad y autonomía que le asigno a la justicia. Véase “La teoría trialista…”, cit.
  438. BOBO RUÍZ, Jesús, “Intervención y gestión en la genética humana: el ámbito sanitario, la protección de datos y la investigación”, tesis doctoral, Granada, Depto. de Derecho Administrativo, Univ. de Granada, 2005, pág. 241.
  439. NICOLESCU, Nous…, cit., pág. 208.
  440. GALVANI, op. cit.
  441. SOMMERMAN, op. cit.
  442. DAVIES y HUDSON, op. cit., págs. 121-122. “[…] un cuerpo que clarifica resultados y opciones de tratamiento” (trad. del autor). Véase también el punto 25 d.
  443. Véase ANGUITA M., op. cit. Lo que no es materia de investigación en este trabajo.
  444. BENÍTEZ, op. cit., pág. 355.
  445. FOURNIER, “La médiation…”, cit. “[…] la ambición del Centro es jugar el rol de un tercero neutro que ayude a acompañar la toma de decisión médica ‘éticamente’ difícil, por la intermediación de una reflexión colegial y multidisciplinaria” (trad. del autor).
  446. KEMELMAJER DE CARLUCCI, Aída, “Derecho de los consumidores y derecho de la libre competencia”, en Academia Nacional de Derecho, 2000, en www.laleyonline.com. La autora confirma mi idea de la oscilación señalando que todo depende de la situación: “No hay una respuesta única; es menester tener en consideración el grado de desarrollo; en ciertos sectores, en el estado actual del conjunto de las economías subdesarrolladas, es difícil que el empresariado pueda alcanzar un cierto nivel de industrialización sin recurrir a un mínimo de protección; sin esa protección, las empresas parecen condenadas a permanecer como exportadoras de productos primarios y a depender para su crecimiento de las inciertas perspectivas de los mercados”. Íd.
  447. Véase RARI, Eirini y FOURNIER, “Strengths and limitations of considering patients as ethics ‘actors’ equal to doctors: reflections on the patients’ position in a French clinical ethics consultation setting”, en Clinical Ethics, nº 4, pág. 153.
  448. FOURNIER, “La médiation…”, cit. “[…] el [Centro] permite que el diálogo se renueve, cuando ha estado interrumpido a fuerza de las pasiones contradictorias, cada uno comprende mejor la posición del otro y deviene más disponible a entenderla” (trad. del autor).
  449. Íd.
  450. MINO y otros, op. cit., pág. 304. “El objetivo no es alcanzar un consenso o una decisión mayoritaria, sino abrir la discusión al rango más amplio posible de opiniones y argumentos” (trad. del autor).
  451. GAGNON, op. cit., pág. 14.
  452. “El elitismo y la oligarquía por un parte y la demagogia por otra son frecuentes expresiones del destrozo de la justicia”. CIURO CALDANI, “Ubicación…”, cit., pág. 30. Véase también CIURO CALDANI, “La integración democrático-aristocrática”, en Boletín del Centro…, n° 14, Rosario, FIJ, 1991, págs. 21-22.
  453. Sobre el tema véase CIURO CALDANI, “Ubicación…”, cit., págs. 16-35 y “Metodología dikelógica…”, cit.
  454. Véase GOLDSCHMIDT, Introducción…, cit., págs. 369-370. En otras palabras, es algo que reclama que la realidad sea de una manera distinta a lo que ya es. Es aquello que nos permite ser inconformes y nos llama a luchar contra las injusticias. Véase también CIURO CALDANI, “Reflexiones sobre los valores jurídicos en una sociedad en transformación”, en Zeus, t. VI, sec. D, págs. 25-30. Existen etapas en el funcionamiento del valor, que van desde el descubrimiento de la injusticia, su asunción y su efectivización, en donde se concretiza el deber ser ideal. Véase CIURO CALDANI, “La realización…”, cit., págs. 9-11.
  455. NICOLESCU, Quest-ce que la réalité…, cit., pág. 51.
  456. “[…] la autonomía del mundo jurídico […] existe por el valor justicia, que lo identifica en última instancia, pero se trata de autonomía, no de ‘soberanía’, porque el valor justicia está integrado, a su vez, dentro del complejo surgido del más elevado valor a nuestro alcance, que es la humanidad […]”. CIURO CALDANI, “La autonomía del mundo jurídico y de sus ramas”, en Estudios…, t. II, Rosario, FIJ, 1984, pág. 174. Véase también Derecho y Política. El continente político del Derecho. Elementos básicos de una filosofía política trialista, Rosario, Depalma, 1976, pág. 132.
  457. “[…] buscar lo correcto en cada caso y situación […] no proteger ningún interés que no sea el de los involucrados, etc. De manera que si hay que defender a alguien, ha de ser, necesariamente, a todos aquellos que están vinculados al caso clínico y no sólo al paciente”. ANGUITA M., op. cit. “[…] para el médico tratante que puntualiza exactamente su necesidad. No es recomendable aceptar casos para una valoración genérica”. Íd.
  458. Sobre el pensamiento complejo véase MORIN, Edgar, El Método, 6 t., trad. de Ana Sánchez, Madrid, Cátedra. “[…] el interés está puesto en el paciente y su entorno familiar y social. Se trata de buscar lo mejor para ese individuo particular”. ANGUITA M., op. cit. “Cada caso es diferente, por esto es importante el diálogo desde las distintas disciplinas, con un análisis minucioso de todos los elementos en juego”. BENÍTEZ, op. cit., pág. 354. “La Bioética es una disciplina destinada a resolver situaciones particulares; de allí la vocación de convertirse en un procedimiento para tomar decisiones. Los problemas morales son particulares y concretos […]”. CATALDI AMATRIAIN, op. cit., pág. 130.
  459. El más alto valor que somos, conocemos y podemos alcanzar. Ciuro Caldani dijo que la divinidad era un valor que podíamos reconocer pero no alcanzar. Véase CIURO CALDANI, “Ubicación…”, cit., pág. 17. Pero hoy su agnosticismo nos llama a revisar esa afirmación. Ya el jurista rosarino, cuando creía, sostenía: “Aunque creemos en una posición ‘trascendente’ de este tipo, sostenemos básicamente ‒en analogía con la célebre idea de Grocio [un Derecho Natural que subsistiera de cualquier modo, incluso si se admitiera que Dios no existiese o no se ocupase de la Humanidad, cosa que, aclaraba, no puede hacerse sin impiedad gravísima]‒ que la razón de inmanencia es suficiente”. CIURO CALDANI, “Nota sobre los caracteres de los valores”, en Investigación…, nº 4, Rosario, FIJ, 1988, pág. 36.
  460. PIAGET, “L’épistémologie…”, cit., pág. 136. “[…] las relaciones interdisciplinares auténticas conducen más o menos necesariamente a servicios recíprocos […]” (trad. del autor).
  461. “[…] el énfasis está en los procedimientos para arribar a decisiones y en la institución social del comité, que implementa el diálogo como herramienta. Más que un corpus bioético, lo que debe buscarse es la cultura del debate moral en torno a la ciencia y la tecnología”. LOLAS, Fernando, “El desafío bioético de la equidad: su relevancia en la salud pública”, en Revista Española Salud Pública, 75(3), 2001, pág. 188, en http://goo.gl/HCyxbj (29/10/2010). “El método proporciona el marco para la adopción de decisiones de índole ética que garantiza que se tengan en cuenta los datos pertinentes”. DRANE, op. cit., pág. 189.
  462. MARTÍNEZ MIGUÉLEZ, op. cit., pág. 43.
  463. RODRÍGUEZ, op. cit., pág. 241.
  464. NICOLESCU, Nous…, cit., págs. 210-211.
  465. “[…] un ordenamiento correctamente estructurado debe respetar la superioridad de la justicia, como único valor absoluto del Derecho, sobre los valores jurídicos relativos (poder, cooperación, etc.). Cuando […] no […] es un ordenamiento axiológico falso” (CIURO CALDANI, “Los criterios…”, cit., pág. 96).
  466. GAGNON, op. cit., pág. 20. “Para que los comités puedan ponerse en su lugar y expandirse en los hospitales, los primeros promotores debieron encontrar un apoyo entre los administradores hospitalarios, asociaciones profesionales y el gobierno” (trad. del autor).
  467. RESWEBER, op. cit., págs. 83-84. “Pero el diagnóstico no termina siempre revelando la enfermedad de manera tan clara, por la buena razón de que seguidamente el enfermo es en primer lugar expectante de una disfunción que no comporta lesiones orgánicas. […] la coordinación de métodos juega aquí espontáneamente, de tal manera que el método de una especialidad dada suple la insuficiencia del método de otra, sea que la causa de la enfermedad que afecta al órgano sea buscada en el plano del funcionamiento de otro órgano, sea que un mismo órgano, como el cerebro o el aparato digestivo, sea considerado según otro aspecto” (trad. del autor).
  468. Sobre el tema véase el punto 27 e.
  469. VIDAL, “Los comités…”, cit., pág. 435.
  470. BECA y KOTTOW, op. cit., pág. 11.
  471. NICOLESCU, “Transdisciplinarity – Past…”, cit.
  472. “La ética médica es muchas cosas, pero en esencia es, […] una estrategia o método” (DRANE, op. cit., pág. 189).
  473. Y enfermeros también.
  474. ¿Acaso los psicólogos no tienen esta incumbencia?
  475. Parece muy difícil encontrar a dichos profesionales, salvo que ostenten un título de postgrado en bioética, por ejemplo.
  476. VIDAL, “Los comités…”, cit., pág. 434.
  477. El caso “Bahamondez, Marcelo, s/ medida cautelar” del 6/4/1993 nos enseñó que no todo es cuerpo, sino que las creencias son las que realmente “sostienen” el esqueleto. En realidad, ambas se sostienen recíprocamente. Cuando se analiza la capacidad del paciente para tomar decisiones también se supo reducir todo a nivel psicológico habiendo también un sustrato biológico de tal elemento (SIMÓN-LORDA, op. cit., págs. 338-339). El afásico severo y el que padece el Síndrome del Lóbulo Frontal presentan alteraciones neurológicas que alteran las actividades mentales (íd., pág. 339).
  478. Se utiliza también esta categoría en BRENA SESMA, op. cit., pág. 153.
  479. Las tres ramas en que Hegel dividía el espíritu absoluto. Véase HEGEL, G. W. F., Enciclopedia de las ciencias filosóficas, t. 3, Filosofía del espíritu, trad. de Eduardo Ovejero y Maury, Madrid, Librería General de Victoriano Suárez, MCMXVIII (1918). Vale destacar aquí lo que señala Ciuro Caldani respecto de un componente de la humanidad: nada de lo que es humano le es extraño, citando a Terencio. “La ciencia…”, cit., pág. 52. De manera que la humanidad tiene que abarcar su componente misterioso.
  480. En contra GÓMEZ VELÁSQUEZ y GÓMEZ ESPINOSA, op. cit., pág. 164; RODRÍGUEZ, op. cit., pág. 245. Mucho menos se puede recomendar que dicho clérigo sea de una religión determinada. Véase BORDIN y otros, op. cit., pág. 65.
  481. MONNIER, op. cit., pág. 34.
  482. BORDIN y otros, op. cit., pág. 55.
  483. Mi camino…, cit., pág. 68.
  484. NICOLESCU, “Transdisciplinarity – Past…”, cit.
  485. VIDAL, “Los comités…”, cit., pág. 434.
  486. KIPMAN, Daniel, “Deuxième entretien”, cit., pág. 95.
  487. GEPPERT, Cyntia y COHEN, Mary Ann, “Consultation-Liaison Psychiatrists On Bioethics Committees: Opportunities for Academic Leadership”, en Academic Psychiatry, nº 30, 2006, pág. 417.
  488. PIAGET, “L’épistémologie…”, cit., pág. 138. “[…] la psicología que es una disciplina en buena parte biológica es también considerada una ciencia natural como una ciencia del hombre […]” (trad. del autor).
  489. Íd. “[…] percepción, de motricidad, de afectividad y asimismo de inteligencia […]” (trad. del autor).
  490. ANGUITA M., op. cit.
  491. NICOLESCU, La transdisciplinarité. Manifeste, cit., pág. 81; NICOLESCU, “Le tiers inclus…”, cit., pág. 137. Véase también NICOLESCU, “Toward…”, cit. “Cada manifestación del deber ser de nuestra condición humana se interrelaciona con todas las demás” (CIURO CALDANI, “La ciencia…”, cit., pág. 52).
  492. RESWEBER, op. cit., pág. 105.
  493. NICOLESCU, “Transdisciplinarity – Past…”, cit.
  494. Si se trata de un diagnóstico preimplantatorio de un embrión en una fertilización asistida, será necesaria la presencia de un genetista; si se trata de una enfermedad terminal como el cáncer, un oncólogo y un especialista en cuidados paliativos. “Si es necesario, se puede solicitar la presencia de algún especialista de manera de aclarar posibles problemas técnicos” (ANGUITA M., op. cit.). En el mismo sentido, BECA y KOTTOW, op. cit., pág. 10.
  495. SOMMERMAN, op. cit.
  496. BECA y KOTTOW, op. cit., pág. 10.
  497. BERTOMEU, “Comisiones y Comités de Bioética. Una mirada retrospectiva”, en Perspectivas Bioéticas, 6(11), pág. 39.
  498. Véase el punto 26 l.
  499. NICOLESCU, Quest-ce que la réalité…, cit., pág. 37. “El desequilibrio del tercio, la realización preferencial de una dirección o de otra por la supresión de la contradicción equivalen, según la lógica y la filosofía de Lupasco, a una temible patología” (trad. del autor).
  500. RESWEBER, op. cit., pág. 92.
  501. GUSDORF, op. cit., pág. 49. Tal como lo señala Morin.
  502. MONNIER, op. cit., pág. 22. “El mandato impone el respeto de una conducta de manera obligatoria, la recomendación indica lo deseable. […] ella no es obligatoria por ella misma, ella deja un margen de apreciación a los interesados […]” (trad. del autor).
  503. NICOLESCU, Nous…, cit., pág. 196. “[…] la realidad entera no es sino una perpetua oscilación entre actualización y potencialización” (trad. del autor).
  504. GRACIA, Bioética clínica, Colombia, El Búho, 1998, pág. 124.
  505. Véase también el punto 30.
  506. GRACIA, Bioética…, cit., pág. 125.
  507. RESWEBER, op. cit., pág. 90.
  508. Íd., pág. 92. “El método interdisciplinario termina entonces en una síntesis obtenida no por totalización ideal sino por reducción hermenéutica. […] las separaciones obtenidas y expresadas en el concepto permanecen problemáticas: ellas explicitan y llevan sobre un frente más general el mensaje concluyente de cada disciplina” (trad. del autor).
  509. MONNIER, op. cit., págs. 160-161. Véanse también los puntos 27 f y 28 h.
  510. NICOLESCU, Nous…, cit., pág. 215. “La tolerancia es la aceptación de lo contradictorio, renunciando a la vanidad destructora de transformar todo ‘contradictorio’ en ‘contrario’ […]” (trad. del autor). “Un ensemble biologique est d’autant plus résistant qu’il est plus divers”. Íd. “Un conjunto biológico es más resistente si él es más diverso” (trad. del autor).
  511. GRACIA, Fundamentación…, cit., pág. 115.
  512. REN-ZONG QIU, op. cit., pág. 2. “Julia Tao-Lai Po-Hwa señala que el cuidado de la salud y la ética biomédica en el siglo XX ha venido creciendo en dos principios extensos, el principio de lo correcto y el principio de necesidad” (trad. del autor).
  513. RESWEBER, op. cit., pág. 74. Así también define Goldschmidt el Derecho, en cuyo centro se halla el reparto, luego captado por la norma, y cerrando el círculo se halla la valoración.
  514. Íd., pág. 60. “[…] situado en el centro axial de la encrucijada, puede reglamentar según el tiempo y las necesidades la circulación de varias maneras, privilegiando ciertos pasajes, repartiendo uniformemente el flujo de vehículos, condenando ciertas vías o imponiendo un rodeo obligado… Tal es la estrategia: ocupando una posición central, ella se diversifica según la manera por la cual comprende y reacciona a las coordenadas móviles y múltiples de la experiencia” (trad. del autor).
  515. Véase también el punto 42.
  516. RESWEBER, op. cit., pág. 85. “No hay lugares propios para el discurso interdisciplinario, si no esa escena móvil y confeccionada con los armazones de los métodos desunidos” (trad. del autor).
  517. Íd., pág. 88.
  518. Íd.
  519. Íd., págs. 89-90.
  520. PATENAUDE y BÉGIN, op. cit., pág. 125. “[…] la dificultad de articular una perspectiva en la cual los diversos contextos (personal, profesional, legal) serían enfocados en relación unos con los otros en una coherencia real de conjunto” (trad. del autor). Véase también el punto 27 ñ.
  521. BERTOMEU, op. cit., pág. 39.
  522. Sobre los modos de fundamentar en la ciencia, véase GALATI, “Notas sobre investigación jurídica cuantitativa”, en Investigación…, n° 39, Rosario, FIJ, 2006, págs. 187-206; también en http://goo.gl/5TFggU (10/2/2008).
  523. FLACSO, op. cit.
  524. Sobre el tema véase también el punto 39.
  525. Véanse los casos del Hospital Pureza, en la última carta dirigida hacia mí y en el correo electrónico de la presidenta del comité del Hospital Dos Cincuenta. Hago referencia al correo electrónico porque nunca pude obtener por escrito la negativa del Hospital. Hasta el día del envío a publicación de esta investigación, el comité rechazó el acceso a la documentación y la observación de sus casos, lo que motivó el pedido a la dirección, que lo reenvió al comité y éste a la dirección. Tampoco la dirección de dicho hospital pudo darme una respuesta, pedida en junio de 2011, y que esperé hasta enero de 2013. En febrero de 2013 informalmente me dijeron que podría tener una entrevista con la nueva directora del hospital, que no se dio.
  526. FOURNIER y POUSSET, op. cit., pág. 966. “[…] la composición multidisciplinar del grupo de ética clínica aporta un esclarecimiento particularmente apreciable […] porque la diversidad es susceptible, por su polivalencia, de enriquecerlos” (trad. del autor).
  527. NEITZKE, op. cit., pág. 293.
  528. Íd., pág. 299.
  529. Al respecto, la responsable designada por el Ministerio de Salud de la Provincia de Santa Fe para que entreviste sólo me señaló una página de internet de la Provincia vinculada a comités de ética de la investigación. Véase el punto 27 e.
  530. LE MOIGNE, “La connaissance…”, cit.
  531. Por la presencia de los abogados en los comités, véase GÓMEZ VELÁSQUEZ y GÓMEZ ESPINOSA, op. cit., pág. 164.
  532. “Ubicación…”, cit., págs. 20-21.
  533. Íd., pág. 31.
  534. Véase “Derecho…”, cit., págs. 18, 27.
  535. GUSDORF, op. cit., pág. 41.
  536. GÓMEZ VELÁSQUEZ y GÓMEZ ESPINOSA, op. cit., pág. 164.
  537. Sobre el tema véase ARIAS, Rosa María; CASTRO SÁNCHEZ, Laura; GARCÉS PÉREZ, María Eva y otros, “Comunicación mediante imágenes entre enfermera y paciente en estado crítico”, en Revista de Enfermería del Instituto Mexicano del Seguro Social, 7(1), México, 1999, págs. 49-51. Aquí se explica cómo a través de un código de tarjetas con distintas imágenes con colores que representan distintas necesidades, pacientes que no pueden expresarse verbalmente pueden manifestar sus inquietudes en casos de estados críticos, mostrándose la importancia de la comprensión del paciente por parte de la Enfermería.
  538. GAGNON, op. cit., pág. 11. “Los enfermeros van a unir la afirmación de sus competencias y de sus responsabilidades con los intereses de los pacientes, haciendo valer su sensibilidad y su situación privilegiada por conocer y comprender los deseos y voluntades de los pacientes” (trad. del autor).
  539. RACINE, op. cit., pág. 30.
  540. RODRÍGUEZ, op. cit., pág. 244. “Es recomendable la presencia de aquellos quienes presentaron la consulta al comité”. BRENA SESMA, op. cit., pág. 154.
  541. GÓMEZ VELÁSQUEZ y GÓMEZ ESPINOSA, op. cit., pág. 164. En el mismo sentido véase MATEOS GÓMEZ, op. cit., pág. 198. Véase también NICOLAU, op. cit.
  542. CATALDI AMATRIAIN, op. cit., pág. 131.
  543. Véase FERRER, op. cit., pág. 33.
  544. BORDIN y otros, op. cit., pág. 65.
  545. NICOLESCU, “Le tiers inclus…”, cit., pág. 132.
  546. RARI y FOURNIER, op. cit., pág. 154.
  547. Véase http://goo.gl/GZyr3u (7/9/2011). “La situación es entonces presentada y discutida por un staff compuesto por la mitad de sanitaristas (médicos, enfermeros, psicólogos, etc.) y por la mitad de expertos en ciencias sociales y humanas (juristas, filósofos, sociólogos, etc.) u otros representantes de la comunidad civil” (trad. del autor).
  548. BECA y KOTTOW, op. cit., págs. 9-10.
  549. BATEMAN, Simone, “Regard de sociologue: au-delà de la polarisation des conflits”, en Regards croisés sur l’éthique clinique, Centre d’Ethique Clinique de l’Hôpital Cochin, cit., pág. 14.
  550. MONNIER, op. cit., pág. 160. “[…] el terreno de la expresión y de la confrontación de intereses y de opiniones contradictorias” (trad. del autor).
  551. ANGUITA M., op. cit.
  552. ARNAUD, André-Jean, “Le droit comme produit. Présentation du dossier sur la production de la norme juridique”, en Droit et Société, 27, 1994, pág. 299.
  553. NICOLESCU, Quest-ce que la réalité…, cit., pág. 32. “[…] sin que podamos llegar jamás a un elemento único que unificaría […] la identidad perfecta y la no-contradicción absoluta […] y que reduciría entonces todo a un elemento único […]” (trad. del autor).
  554. BECA y KOTTOW, op. cit., pág. 14.
  555. GÓMEZ VELÁSQUEZ y GÓMEZ ESPINOSA, op. cit., pág. 163.
  556. BEAUCHAMP y McCULLOGUGH, Ética médica. Las responsabilidades morales de los médicos, Barcelona, Labor, 1987, pág. 69.
  557. Íd., pág. 72.
  558. Íd., pág. 84.
  559. “Los disensos se anotan también en el informe” (RODRÍGUEZ, op. cit., pág. 244).
  560. MARTÍNEZ MIGUÉLEZ, op. cit., pág. 45.
  561. MORIN, El Método 4…, cit., pág. 90.
  562. CIURO CALDANI, “Ubicación…”, cit., pág. 25. “Una excesiva reglamentación suele producir trabas burocráticas para su mejor funcionamiento, a la vez que la falta de formalidades lleva a menor valoración y al posible desprestigio de los CEH [Comités de Ética Hospitalaria]” BECA y KOTTOW, op. cit., pág. 11.
  563. Véanse los puntos 26 l y 42.
  564. BÉGIN, op. cit., pág. 55. “Los cuadros de referencia normativos impuestos por el medio hospitalario y la práctica profesional refuerzan generalmente la tendencia a meterse en la rutina semejante a lo que concierne al conjunto de los otros comportamientos” (trad. del autor).
  565. LECLERC y PARIZEAU, op. cit., pág. 92. “[…] el comité de ética sería una estructura flexible a los contornos más o menos precisos, puesto en un contexto de evolución de los valores sociales y de las prácticas médicas” (trad. del autor). Véanse también los puntos 27 b y 28 d.
  566. VIDAL, “Los comités…”, cit., pág. 425.
  567. Se confía caprichosamente que la justicia ha de realizarse por sí misma. CIURO CALDANI, “Ubicación…”, cit., pág. 26. “[…] entre los [valores] más relacionados con la humanidad está el amor”. CIURO CALDANI, “La ciencia…”, cit., pág. 53.
  568. CIURO CALDANI, “Notas…”, cit., pág. 39.
  569. Íd.
  570. DRANE, op. cit., pág. 190.
  571. Parece que así lo prevé la Ley de Derechos del Paciente 26529.
  572. “[…] con frecuencia, los clínicos tienden a pensar que, cuando un paciente es incapaz, entonces son ellos los que deben retomar el control de la situación y decidir unilateralmente”. SIMÓN-LORDA, op. cit., pág. 330.
  573. “[…] no siempre la misma solución es válida para todo lugar o cualquier momento. De aquí los errores que se producen frecuentemente cuando se exceden los alcances generales de los criterios y asimismo la conveniencia de tener en cuenta los criterios y las valoraciones de los propios protagonistas de los casos, conocedores de la realidad con una perfección que a los terceros es muy difícil alcanzar”. CIURO CALDANI, “Los criterios…”, cit., pág. 97.
  574. DREIFUSS-NETTER, op. cit., pág. 22.
  575. PIAGET, “L’épistémologie…”, cit., pág. 136.
  576. Sobre el tema véase GALATI, “Consideraciones…”, cit. Véase también lo resuelto por la CSJN en el caso “Asociación Civil Mujeres por la Vida c. Ministerio de Salud y Acción Social de la Nación”, del 31/10/2006, donde se dijo que los ideales (católicos) de una asociación no se pueden colectivizar, imponer a la sociedad, ya que se pretendía por un amparo la inconstitucionalidad del programa nacional de salud sexual y procreación responsable.
  577. NICOLESCU, La transdisciplinarité. Manifeste, cit., pág. 225. “[…] la economía debe estar al servicio del ser humano y no a la inversa” (trad. del autor).
  578. Véase MONNIER, op. cit., pág. 145.
  579. BEGIN, op. cit., pág. 50.
  580. FOURNIER, “Les enjeux…”, cit., págs. 2210-2211.
  581. BEGIN, op. cit., pág. 36. Un ejemplo de esto se puede ver a lo largo de toda mi investigación por las idas y vueltas para aceptarme como observador, y más precisamente en el caso del Hospital Dos Cincuenta. Véase el punto 30.
  582. Íd., pág. 37. “La eficacia de la institución, considerada desde el exterior de ella como medio, deviene […] un fin en sí desde que se ubica al interior de la institución” (trad. del autor).
  583. BRENA SESMA, op. cit., pág. 153.
  584. BEGIN, op. cit., pág. 39. “[…] una formulación clara de los problemas a discutir por el comité de ética necesita habitualmente ser menos atenta al juicio médico, es decir, a lo que resulta de una práctica médica respetuosa de las normas de la tecnociencia” (trad. del autor).
  585. Sobre el tema véase GALATI, “Perspectiva compleja de la medicalización de la vida y la juridización de la salud”, inédito.
  586. NICOLESCU, “Transdisciplinarity – Past…”, cit. “[…] la realidad es la fluctuación continua de la experiencia capturada por la conciencia. […] nunca puede ser identificada con un sistema cerrado […]” (trad. del autor). Lo que tomó del libro de Werner Heisenberg Philosophy – The manuscript of 1942. “La relativité a rendu vivant le tissu cosmique en montrant que son activité est l’essence même de son être”. DESCAMPS, ALFILLE y NICOLESCU, op. cit., pág. 38. “La realidad devolvió vivo el tejido cósmico mostrando que su actividad es la esencia misma de su ser” (trad. del autor).
  587. “[…] las funciones normativas se refieren a la elaboración de protocolos”. BENÍTEZ, op. cit., pág. 353.
  588. Véase el punto 28 h.
  589. “On découpe, on isole la dimensión éthique d’une conduite pour en faire un ‘problème’ à résoudre par un comité spécialisé”. GAGNON, op. cit., pág. 23. “Se corta, se aísla la dimensión ética de una conducta por hacer un ‘problema’ a resolver por un comité especializado” (trad. del autor).
  590. Íd., pág. 25. “[…] puede demandarse si, antes de poder solucionar los problemas o dar sus opiniones, el comité no debe en primer lugar suscitar cambios de actitudes en el personal hospitalario, llevarlo a preocuparse de las cuestiones éticas, a tomar consciencia de su importancia, a reflexionar y, en cierta medida, a filosofar” (trad. del autor).
  591. Íd., pág. 8.
  592. Véase también el punto 26 l.
  593. Íd.
  594. Íd., pág. 10. “[…] no se puede evaluar la calidad de vida sin la apreciación del principal interesado o de aquellos que pueden mejor ponerse en su lugar […]” (trad. del autor).
  595. RACINE, op. cit., pág. 35.
  596. Íd., pág. 36. “¿Cómo puede facilitarse el intercambio entre la visión de la ética implícita del terreno y la visión de la ética explícita que encontramos en los eticistas?” (trad. del autor).
  597. Íd., pág. 31.
  598. LECLERC y PARIZEAU, op. cit., pág. 91.
  599. MATHIEU, “Préface”, cit., pág. 12. “[…] su legitimidad de naturaleza oligárquica tiende a sustituir a aquella democrática del legislador.” El trialismo le llamará “aristocrática” en lugar de “oligárquica”, en tanto la aristocracia alude más a una superioridad ligada al saber, y no tanto al dinero, como la oligarquía. Supo decir la Real Academia Española que oligarquía es una “forma de gobierno en la cual el poder supremo es ejercido por un reducido grupo de personas que pertenecen a una misma clase social”. Véase www.rae.es (22/5/2012).
  600. DIGILIO, op. cit.
  601. Íd.
  602. PATENAUDE y BÉGIN, op. cit., pág. 124. “[…] los miembros de esos comités de ética no parecen tener ni más grandes ni menos grandes aptitudes que el resto de la población […] porque el reclutamiento de los miembros no se efectúa sobre la base de competencias particulares de razonamiento moral” (trad. del autor).
  603. Véase también VIDAL, “Los comités…”, cit., pág. 424.
  604. Véase GALVANI, op. cit., pág. 41.
  605. GAGNON, op. cit., pág. 15. “Los comités de ética aparecieron como siendo instrumentos útiles para asegurar una mediación entre los médicos y sus pacientes, y para negociar ciertos cambios” (trad. del autor).
  606. GALVANI, op. cit., pág. 40. “[…] el saber no es liberador si no une la experiencia, la acción y la teoría […]” (trad. del autor).
  607. Íd., pág. 41. “La regla de la co-construcción tiende al hecho de que cada uno de los actores-autores posea una experticia indispensable a los otros” (trad. del autor). Véanse también los puntos 5 y 10.
  608. No forma parte de esta investigación el estudio de la filosofía económica en materia sanitaria, donde podría cuestionarse cómo las distintas leyes de salud (derechos de los pacientes, comités, medicamentos, etc.) regulan aspectos vinculados únicamente a la relación médico-paciente. Por esta misma razón, es difícil que accedan a los comités, ubicados en los grandes centros urbanos, temáticas de contenido social, como las que aluden a la distribución de los recursos sanitarios y al acceso a las prestaciones de salud en sus aspectos más básicos.
  609. DIGILIO, op. cit.
  610. Íd.
  611. LECLERC y PARIZEAU, op. cit., pág. 90.
  612. VIDAL, “Los comités…”, cit., pág. 423.
  613. PARIZEAU, op. cit., pág. 4.
  614. APOSTEL, “Les instruments…”, cit., pág. 149.
  615. Íd.
  616. Sobre el tema véase el punto 28 h.
  617. APOSTEL, “Les instruments…”, cit., pág. 149. “[…] la interdisciplinariedad será aceptada, incluso exigida, pero únicamente como un medio que permite acrecentar la productividad” (trad. del autor).
  618. Íd. “Resultarán seguido fuertes diferencias de estatus y una organización deliberadamente autoritaria de la ciencia, que conducirá a una ciencia organizada, pero no interdisciplinaria” (trad. del autor).
  619. Tan remarcada en este trabajo y que pensé en GALATI, “La teoría trialista…”, cit. Véase también GALATI, “Introducción…”, cit.
  620. APOSTEL, “Les instruments…”, cit., pág. 150. “Que el sistema económico sea socialista o capitalista, reinarán siempre tensiones entre los grupos de productores de la ciencia y la sociedad global, entre los organizadores que buscan establecer la más grande cantidad de combinaciones y aquellos que tienden a permanecer en el más grande aislamiento. Estas contradicciones se encuentran por todos lados y no se llegará jamás a conciliarlas” (trad. del autor).


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