Otras publicaciones:

9789871867974-frontcover

Book cover

Otras publicaciones:

9789877230130-frontcover

frontcover1

6 Complejidad y transdisciplinariedad en los medicamentos[1]

Elvio Galati[2]

Introducción

El medicamento y la farmacia han estado unidos desde siempre, sobre todo en el imaginario social, así como también el hecho de pensar que con el remedio el paciente se curaría, dejando de lado el hecho del impacto de esa droga en ese paciente, como el hecho de que para el avance o retroceso de la enfermedad coadyuvan muchos factores, así como la combinación en una misma persona de varios medicamentos. Todo lo cual genera lo que se llaman “problemas relacionados con medicamentos”, que es lo trata la Unidad de Optimización de la Farmacoterapia[3] (UOF). Este punto es expresivo de todo un sistema reductor, que es en el que se encuentra también el abogado que solo cree que estudiando normas accede al conocimiento del Derecho; o el médico que cree que restableciendo la función de un órgano sana al paciente, tanto como si mantiene la vida a cualquier precio[4]. El medicamento no puede ser visto aisladamente, compartimentalizadamente, sino en relación con distintos aspectos, y para ello, tanto el pensamiento complejo como el pensamiento transdisciplinario son fundamentales. El objetivo de este trabajo es encontrar aspectos, rasgos, líneas de complejidad y transdisciplinariedad en la UOF (Colautti et al, 2014). Lo que redundará en el objetivo general de evidenciar el fenómeno de la medicalización de la vida y la juridización de la salud[5].

La metodología es documental para dar cuentas de los marcos teóricos (complejidad, transdisciplinariedad, y UOF) y de grupos focales (Bertoldi, Fiorito y Álvarez, 2006) para confirmar los lineamientos de complejidad y transdisciplinariedad en la UOF, sirviendo a este objetivo. Este trabajo se asienta en el previo encarado por el grupo de Farmacia Asistencial de la Facultad de Ciencias Bioquímicas y Farmacéuticas de la UNR, encabezado en este caso por Mercedes Salamano (Bianchi et al, 2014). Participaron del grupo focal: Mercedes Salamano, Marisel Colautti, Jorgelina Pacciaroni, Vanina Tassone, Nadia Pires, Mariela Bianchi, Nora Quaglia, Gastón Lillini, Emilia Mulet, Fátima Fratessi, Analía Minaglia, Martina Foglia y Cecilia Fernaud, a quienes agradezco por colaborar y tratarme como un par. También retomo y me apoyo en la idea de la medicalización de la vida[6]:

Les médicaments ont contribué de manière décisive au recul de la maladie et à la hausse de l’espérance de vie en bonne santé. Cependant, l’offre médicale doit répondre aux besoins réels des usagers, être de qualité et faire l’objet d’évaluations régulières (Etienne y Corne, 2012: 13).

La fetichización de la salud toma cuerpo en el medicamento y torna fanática la visión de aquellos para quienes la salud lo es todo y el medicamento lo es todo.

En cuanto a la estructura del trabajo, lo dividiré en dos títulos que aluden, por un lado al pensamiento complejo, y por otro lado al pensamiento transdisciplinario. Al comenzar el abordaje de un rasgo de cada marco teórico, lo introduciré con preguntas destinadas a ver si el mismo se encuentra presente en el fenómeno en estudio.

El pensamiento complejo[7]

Cabe preguntarse si hay espacios para cuestionar el paradigma que mueve nuestras acciones. De todas las actividades rutinarias del espacio en cuestión, ¿cómo darle espacio a la reflexión filosófica, paradigmática? Lo que lleva a identificar el paradigma y compararlo con otros, que existen o han existido. Si en Psicología identificamos el psicoanálisis, el conductismo, y hoy las neurociencias, el transpersonalismo, el humanismo, la gestalt, la sistémica, etc.; y en el Derecho la Escuela Analítica, el jusnaturalismo y el neoconstitucionalismo, el realismo jurídico, las posiciones críticas (Bourdieu, Foucault, Critical Legal Studies), y los tridimensionalismos (egología, tridimensionalismo propiamente dicho y trialismo), ¿cuáles serían los marcos teóricos de la Farmacia? De aquí hay un paso hacia la Historia de la Ciencia que, integrante de la Epistemología, nos ayudará a recorrer la Historia para encontrar distintas maneras en que se ha hecho ciencia y, en este caso, logrado la salud del ser humano. Durante la entrevista al grupo focal, se dijo sobre este tema que la UOF surgió para cuestionar al paradigma biomédico, o médico-hegemónico. Se lo cuestiona en la forma de trabajo: conjunta, discutiendo sobre el caso en particular con distintas miradas. A pesar de que son en su mayoría farmacéuticos, se tienen en cuenta todos los matices que pueden ir surgiendo. Se atiende el punto de vista de la clínica, la salud pública, y el punto de vista social. El farmacéutico trabaja aislado del equipo de salud (hospital, por ejemplo). Se señala que el enfoque no es el diagnóstico, sino la persona, a partir de una entrevista que muestra una problemática en particular, que la hace única. Aquí se ve cómo el medicamento, hecho para todos, difiere en su funcionamiento de una persona a otra. Por ello la fuente primaria es la entrevista. Nótese cómo difiere del tratamiento clásico, en donde el médico, en su relación con el paciente, apunta a develar el diagnóstico, para aplicar como solución la terapia.

La complejidad moriniana establece un fuerte lazo entre la ciencia y la filosofía[8]. ¿Cómo se une la ciencia con la filosofía? En este caso hay que dar cuentas del concepto de salud que se aborda y su relación con el tema. Si la salud es pensada como el auto-cuidado[9], en donde el individuo tiene una fuerte participación en su logro, gran parte del recupero de la salud tiene que ver con tomar consciencia de las causas que llevaron a la enfermedad, y cómo ello se evita, en tanto el remedio ataca el síntoma, el signo, cuando en verdad hay que ir a la causa de la situación. Si la salud viene desde fuera, como lo representa el medicamento, ello por sí solo no agota el problema de salud[10]. Recuérdese cuando Sócrates hacía “parir” el conocimiento que cada uno llevaba dentro de sí. Identificada la pauta promotora de libertad y auto-desarrollo, cabe preguntarse cómo la logro en los casos que me toca tratar, es decir, ¿cómo promuevo el auto-cuidado en el paciente que me toca tratar?

Cabe preguntarse cómo lograr la comunicación entre esta ciencia y la filosofía. ¿En qué vemos la comunicación o la relación entre esta ciencia y la filosofía?, ¿podría ser de otra manera? En este caso se percibe la falta de comunicación entre la medicina científica y el resto de las terapias[11]. Ante este problema, hay que prestar atención a un abuso de la descalificación de ciertas prácticas como “pseudocientíficas”, lo que me recuerda a los muros que se construyen en las sociedades, el que separaba a San Fernando de San Isidro, o al que se encuentra en Israel, para separar a judíos de palestinos. Guardan relación con este tema las escasas investigaciones que hay sobre los efectos terapéuticos de la marihuana, por su histórica demonización. En el grupo focal se trató el concepto de salud, como lo señalo al hablar de la unitas multiplex. Hay que recordar al epistemólogo Paul Feyerabend como un represente de los cuestionamientos a los saberes oficiales como absolutos y únicos[12].

La Filosofía nos atraviesa y no podemos escapar de ella y, más aún, no está recluida en las “humanidades” y mucho menos encerrada en alguna Facultad o Departamento. Al ser la filosofía un cuestionamiento, a los modelos tradicionales, en este caso de salud, la idea será ver si tras el medicamento se esconde una mercancía que como tal necesita y procura ganancias que son buscadas por empresas que venden todo, y en este caso enfermedades y remedios. Hay un indudable contacto entre la salud y la economía y aquella se verá teñida por ésta. El mundo necesita de las empresas, pero no puede someterse a ellas, así como cuando se dice luchar contra los monopolios que deforman la competencia pero al fin se cree en ella. Como la complejidad integra la filosofía, debería haber un espacio en el que se replanteen las bases de la medicina occidental, tan medicalizadora y unidimensional, sin olvidar que la finalidad es lograr la salud del paciente, no su cuerpo funcionando ni el medicamento indicado. Para ello, la ética de la investigación científica es una herramienta fundamental, al formar parte de la Epistemología, que pone en cuestión las bases del conocimiento científico, ya que el medicamento tiene base científica. Piénsese que alguien seguramente aprobó el medicamento, a fin de que salga al mercado, y antes hubo un proyecto de investigación que lo promovió y aceptó. ¿Cómo lograr hacer ingresar a Oriente en mi práctica? “La medicina occidental da prioridad a los medicamentos de la industria farmacéutica y al uso de la cirugía” (Feyerabend, 1990: 172).

Cabe preguntarse qué aspectos contradictorios se reflejan en mi campo, proceso u objeto de estudio. Una vez identificados, habría que señalar si son concurrentes, meramente indiferentes, o antagonistas e irreconciliables. Hay que cuestionarse también si son complementables. La contradicción es otro aspecto que resalta la complejidad y que en el caso se traduciría en el planteamiento, para el enfermo, de la medicina tradicional, en la que se engloba el medicamento, y la medicina no tradicional o convencional, donde cabe apuntar el ayurveda, la acupuntura, la herboristería, la homeopatía, etc. E incluso se debería averiguar acerca del efecto benéfico de sustancias como el cannabis[13]. Las llamadas “plantas medicinales” son todo un mundo que llama a la investigación, ya que son de fácil acceso por su bajo costo de producción, y de mayor calidad por los menores efectos secundarios (Tría et al, 2014)[14]. Morin critica la actitud defensiva del positivismo: “toda una enorme institución burocratizada -la ciencia-, todo un cuerpo de principios, resiste al menor cuestionamiento, rechaza con violencia y desprecio como ‘no científico’ todo lo que no corresponde al modelo” (Morin, 2005: 79). A la vez que se refiere específicamente a dicha medicina como “alternativa”: “Desde finales del siglo XX únicamente se prescriben productos de la industria farmacéutica, que contribuyen al olvido total, por parte de casi todos los médicos actuales, de la antigua y rica farmacopea de las plantas curativas” (Morin, 2011: 168).

La finalidad en el campo de la salud, no es respetar la medicina “científica”, sino lograr la salud del paciente, y si, como lo veremos, el ser humano es lo orgánico o lo biológico, más lo mental y lo espiritual[15], hay aspectos que las drogas no pueden alcanzar, tornándose insuficientes. Además, la complejidad señala que cada aspecto es decisivo pero insuficiente[16]. La prueba de la existencia de estos ámbitos o aspectos de lo humano se ve cuando alguien no comprende que un Testigo de Jehová puede renunciar a su vida física rechazando una transfusión de sangre, por creer que su mayor vida es la espiritual, siguiendo a su religión. Así como hay una muerte digna, hay también una vida digna, no siendo la vida, como ningún derecho, ni sagrada, ni de valor absoluto. Tener en cuenta estos flancos que se complementan a la hora de abordar la salud es fundamental para lograr un abordaje complejo. De ahí la importancia de la inscripción del medicamento en el marco más amplio de la salud, y de la salud en el marco político/filosófico del laicismo.

Reconocer la contradicción en Farmacia es pensar también en los efectos secundarios de los medicamentos[17]. Es decir, reconocer que una misma entidad puede a la vez generar beneficios y perjuicios. Como se decía, todo depende de la dosis. Asimismo, Morin habla del carácter ambivalente de la ciencia[18]. Pensar en la contradicción en la UOF es tener una escucha atenta, en tanto las palabras del paciente solo expresan su consciente, pero sus gestos y actitudes hablan también. Si el ser humano es un ser contradictorio, aquí expresará dicha contradicción. Al hablar del sujeto, mencionaremos cómo una simple escucha puede ser sanadora.

En el grupo focal surgió la difícil tarea de etiquetar, encasillar los problemas relacionados con medicamentos. Si bien el medicamento es el mismo, en su interacción con el individuo las consecuencias son distintas, y por la necesidad de protocolizar se uniformiza. Se señala la necesidad de juntar, uniformizar esas acciones, lo que hace perder riqueza y diversidad a la hora de que ingresen los datos a una base; pero se apunta a no llegar a ese resultado y se dice que para “ellos” no son iguales. Lo fabuloso de la respuesta ante la pregunta “¿cómo se salva?”, dice que no se hace, sino que son contradicciones propias del proceso, necesarias para el trabajo de la UOF, porque de otra forma no se podría cargar la base de datos. Cada paciente es único, pero para mostrarlos hay que agruparlos. Se recalca la necesidad de la consciencia de la limitación, se pone hincapié en la devolución, que es individual. Lo que me recuerda a cómo Foucault, citando a Nietzsche, caracteriza al conocimiento: “El conocimiento esquematiza, ignora las diferencias, asimila las cosas entre sí (…)” (Foucault, 1996: 25).

Hay que tener consciencia de aquello que nos indica que tenemos que revisar los protocolos, es decir, modificar lo que es estándar. La diversidad en la unidad es otra marca registrada de la complejidad, que en este caso se ve en la necesidad de patentar preguntas fundamentales y operaciones básicas. Siempre va a haber entrevistas, búsqueda bibliográfica, informe, seguimiento del paciente, que son elementos constantes. Pero el seguimiento y la rapidez de la respuesta dependen del paciente, si es dializado o semi-ambulatorio. Hay distintos tipos de pacientes, contemplados en formularios comunes; hay distintos tipos de terapias para pacientes, una de las cuales es el remedio; hay distintos tipos de profesionales interactuando. En cada elemento hay rasgos en común y rasgos particulares, y dar cuenta, en el momento preciso, de cada uno de ellos, es signo de éxito.

En cuanto al grupo focal, se señala que lo que hace revisar un protocolo es la existencia de alguna actualización, incorporación. Se expresa que la revisión implica un crecimiento. Se apunta que el debate es impulsor de cambios.

¿Cuáles son los factores que confluyen a la solución de los problemas que abordo? La unitas-multiplex[19], que hace referencia a la unidad en la diversidad, al conjunto de factores que forman una unidad, en este caso la salud, nos es útil para mostrar que ella se logra no solo por el restablecimiento de un órgano, sino con el concurso de una multiplicidad de factores. Cuando se habla de la determinación o los determinantes de la salud, se mencionan “(…) problemas como crisis alimentaria, discriminación, precarización, acoso laboral, etc (Tamez González, 2011: 23). Los integrantes del grupo focal fueron críticos del concepto clásico de salud como “completo estado de bienestar bio-psico-social”. Lo que influye en la UOF para hacer referencia a las condiciones de vida de los entrevistados, de manera flexible y abierta, dando cuenta de cómo viven, de qué trabajan, cómo es el grupo familiar (viudo, soltero), su profesión, la cobertura de salud; todo lo cual es tenido en cuenta. Se expresa también en el grupo que la propia persona condiciona la solución, por ejemplo, en cuanto a la naturalización del uso del medicamento, como solución más rápida, efectiva e inocua. Goldschmidt diría que la salud es pantónoma, es decir, la comprenden complejidades de tipo material, personal y temporal que llaman la atención de sus distintos aspectos. En efecto, la salud se logra teniendo adecuada participación del ciudadano en la elaboración de un presupuesto de gastos, una adecuada jubilación cuando se llegue a viejo, una digna educación, que lo libere de ataduras y que haga de él un hombre probo y trabajador, que haya condiciones dignas y equitativas de labor, hospitales adecuados y funcionando, médicos y profesionales de la salud bien pagos, y que haya libertad para que el espíritu elija cómo desarrollarse como persona. Al rozar la salud al ser humano es ya infinita como él… todo él es salud. Si bien se entiende lo que influye en la salud, el pensamiento complejo no miraría con buenos ojos a la determinación, en tanto se asemeja a una fuerza que conduce inexorablemente a algo, cuando en la vida confluyen inmensos factores. Justamente, la determinación es una aliada de la simplificación y la reducción. Así,

(…) la disyunción (…) en el seno de nuestra cultura, domina su modo de conocimiento. No pueden percibir más que o bien una unidad abstracta, o bien diversidades en catálogo. (…) el hombre desaparece en provecho de los genes para el biólogo, en provecho de las estructuras para el estructuralista demasiado bueno, en provecho de una máquina determinista para el mal sociólogo (Morin, 2006: 73).

La explicación tiene que llegar hasta las causas reales de los problemas, cuestionando incluso las características de la sociedad y las relaciones sociales en las que está establecida (Tamez González, 2011). Incluso la economía[20] y cómo ella impacta en la producción y distribución de la propiedad, en la producción y distribución del trabajo, y en el papel del Estado en la ayuda a la hora de brindar oportunidades o crear dependientes[21], influye en lo que la salud finalmente sea. En el grupo se señaló que las leyes influyen en la polimedicación, en tanto las personas se creen portadoras de derechos y exigen en consecuencia. Se expresa el caso de la nueva ley de diabetes. Luego, que ante un certificado de discapacidad hay que dar todos los medicamentos que se piden sin importar su interacción o presencia. Lo que influye en la presión al médico que se vale entonces del mecanismo del buzón para prescribir, en PAMI por ejemplo, es decir, sin el debido control, o la secretaria es quien prescribe el fármaco.

El pensamiento complejo me preguntará si es posible identificar un sistema en mi campo de estudio, para lo cual funcionarán como indicadores las partes o elementos que pueda señalar como integrantes de aquel. Siempre que vea alguna relación entre dos elementos, podré identificar partes, y seguramente se sumarán otras que también formarán nuevas relaciones, de manera de ver cómo una no puede existir sin la otra. Y también de las interacciones se generarán elementos que antes no existían, los emergentes y las restricciones[22]. Si se habla de problemas relacionados con medicamentos, uno de ellos es su interacción en el organismo de un individuo. En cuanto a las interrelaciones, cabe plantearlas entre la alimentación, el ejercicio físico y la ingesta de drogas. Estos tres aspectos influyen uno en el otro, como dimensiones de una misma entidad: el ser humano es lo que come, el ser humano es movimiento, y su sedentarismo influye en él, y las sustancias químicas modifican sus componentes biológicos. La química también está en los alimentos, el movimiento -el paso del tiempo- altera la química de los alimentos y la alimentación favorece o perjudica el movimiento del ser humano. Todos estos aspectos, cuando interaccionan, generan buena o mala salud. “Para combatir las enfermedades, especialmente las infecciosas, es esencial asegurar a los afectados un buen nivel alimentario (…)” (Escudero, 2011: 157). Un buen cuidado de las relaciones entre ellos es fundamental. Según el caso, habrá que balancear cada uno de los componentes, en función de las posibilidades del paciente, porque habrá alguno de ellos en donde el movimiento, por la patología de base, tal vez sea limitado. Por ello el trabajador social, como parte del equipo de una UOF es tan importante como un farmacéutico, ya que una persona es su trabajo, además de sus órganos funcionando[23].

Se curará el dolor, las afecciones psicosomáticas y los trastornos psíquicos con tratamientos a medida basados en la nutrición, el ejercicio y en terapias psicocorporales, y la medicación tendrá un papel complementario adaptado a cada caso. Es la lección de la medicina china: se consulta al médico para mantenerse sano más que para curarse de una enfermedad (Morin, 2011: 172).

Lo cual guarda relación con el cuestionamiento a nuestra filosofía, en este caso, la de la medicina occidental. En cuanto al resultado del grupo focal, se señala que la UOF está en un lugar muy incómodo desde el punto de vista político, económico, social. Hay muchos actores en juego: la medicina, la farmacia, las obras sociales, la publicidad, el paciente. Se expresa que la UOF tuvo una buena relación con PAMI, en tanto se suelen derivar pacientes para consulta por la polimedicación tan común entre los ancianos. Aunque otros médicos dicen que prefieren que los pedidos vuelvan a ellos con el mecanismo del buzón. Lo que a su vez se explica por la condición del médico como trabajador, que tiene que correr de un lado a otro por distintos trabajos, a lo que contribuye su secretaria, como la vicaria de Dios en la Tierra, que entonces hace las recetas que luego aquel solo firma, lo que implica una gran precarización laboral. También se señala que la salud funciona sobre la base errónea de creer que el médico hace todo bien -como un Dios- para el paciente. Se piensa que no se equivoca, que escucha y entrevista a la enorme cantidad de pacientes que tiene; cuando en realidad es más fácil que sea influido por el paciente, la industria farmacéutica, porque no tiene tiempo. “Los médicos son seres humanos como usted”. Si se ve la planilla de PAMI, es imposible que el médico atienda como corresponde a todos, lo que equivale a mentir o “dibujar” datos, dicen en el grupo focal. Agrego entonces que es muy similar a lo que ocurre cuando las normas mienten también diciendo, por ejemplo, que todos los enfermos mentales tendrán lo que la ley 26657 dice[24], o que los presos serán resocializados en cárceles sanas y limpias, que serán para su seguridad y no para su castigo, como dice la Constitución Nacional. Entonces sería esperable que el farmacéutico se pregunte, ante todo los medicamentos que el paciente lleva, si los toma, cómo los toma; cayéndose en la cuenta que tampoco puede hacerlo por la falta de tiempo.

¿Qué relaciones se dan entre los elementos de mi sistema?: oposición, coincidencia, complementariedad, combinación, asociación, jerarquización, matices. Hay muchos aspectos y elementos a interrelacionar, ya que cada elemento puede ser parte de un todo, según qué parte y qué todo se consideren. Por ejemplo, partes pueden ser la farmacia, la Universidad, el Colegio, el Estado y la industria. Si ellos funcionan desarticuladamente, poco se puede esperar para beneficio del paciente, ya que no hay relación entre lo que el paciente necesita, lo que el profesor enseña, lo que el farmacéutico espera o hace, y lo que la industria vende. Si todos no colaboran articuladamente, puede ocurrir que uno de ellos domine al resto. ¿De dónde provienen entonces los pacientes para la UOF si no se relaciona? También hay que relacionar la burocracia, que conspira para la fragmentación y la reducción, contra las cuales lucha la complejidad. Lo fragmentado es el sistema de salud, y ello influye en el enfermo, porque tiene que deambular entre instituciones y personas que tenderán a evitar problemas, permaneciendo en sus zonas de comodidad, lo que implica responder con soluciones limitadas a sus visiones. Tanto el subsector público como el privado, y el de las obras sociales tendrían que interactuar a los fines de optimizar el uso de los medicamentos[25]. Esto que parece tan abstracto se concretiza con la historia clínica del paciente, multiplicada en tantos lugares como aquellos a los que accede para atenderse. Si se supo centralizar la emisión del carnet de conducir, para evitar manipulaciones y ventajas arbitrarias, ¿por qué no hacer lo mismo con la información sobre la salud del paciente? Repetir información es dispendiar recursos económicos y tiempo, y más cuando el tiempo es dinero y más que nunca salud. Lo que es una forma de medicalizar.

¿Puedo observar un eje en dicho sistema? Siguiendo a Lakatos (1993) podría llamarse epistemológicamente el núcleo del programa de investigación, que es incuestionable. Encontrar un eje me puede ayudar a no perder mi norte, es decir, la finalidad que persigo, lo que ayudará en caso de contradicciones, vacíos e incertidumbres. En el Derecho, visto desde el pensamiento jurídico complejo, dicho eje está constituido por el valor justicia, ya que ella es el combustible que alimenta el funcionamiento de cada una de las dimensiones: sociológica, normológica y dikelógica propiamente dicha. Esto tan romántico significa, en hechos concretos, que ante cada duda, vacilación, el auxilio será acudir a cómo lo habría resuelto la justicia. En el caso de la Farmacia, como profesión dedicada a la sanidad, el valor aglutinante será la salud, es decir, será nuestro eje[26]. Para lo cual, dicho espacio debe dedicar tiempo al debate acerca de qué se considera salud. Esto llama a reflexionar, por ejemplo, sobre el papel que cumplirá el Estado en la salud, o dicho de otra manera, cómo lograr salud en quienes no la tienen, qué papel cumplirá la empresa y el hospital, ya que nada es gratis, y tampoco la salud, para lo cual hay que preguntarse si se cobrará o no por ella, si el hospital será de libre acceso o no. ¿Cómo abordar el cobro de los famosos plus?, que a pesar de que se prohíben, siguen existiendo. También se ha debatido si la UOF debe o no cobrar las recomendaciones que brinda ante las consultas recibidas.

Incluso la medicina y la farmacia pueden volverse burocráticas en el seno universitario si contribuyen a la compartimentalización evitando el contacto y la integración entre las materias de la curricula. En efecto, “(…) disciplinas especializadas que impiden concebir los problemas globales y fundamentales, así también el progreso en la hiperespecialización médica oculta las relaciones e interacciones entre el órgano o la enfermedad tratada y el conjunto del organismo”[27] (Morin, 2011: 164).

Cabe preguntarse qué esfuerzos puedo hacer para evitar que el caso que tengo frente a mí sea atrapado por las redes de la generalidad, la abstracción y la burocracia. Hablar de complejidad es hablar de singularidad[28]. Puede traerse a colación a Néstor Femenía, de la comunidad Qom, que murió de tuberculosis en Argentina, pudiendo haberse evitado dicha muerte[29]. La singularidad es esa cosa concreta, gran abstracción, que es continuamente olvidada por la ciencia occidental, monumento a la generalidad, heredera del Teeteto de Platón. La esencia de la UOF es volver al paciente, al ser humano que interactúa con el remedio. Por ello, la historia del paciente, su vida, sus contactos, sus temores, sus ansiedades, sus limitaciones, sus ventajas, sus errores, jugarán un papel clave en el funcionamiento de él o los medicamentos en su organismo. De ahí el hincapié que hace el grupo focal en la entrevista como fuente primaria. Si Savigny y Montesquieu dijeron que cada pueblo tiene sus leyes, y Darwin pensó que cada lugar tiene su flora y fauna influyendo en la adaptación, cada persona/paciente hospeda a su remedio y le hará más o menos fácil el desarrollo de su acción terapéutica. De ahí que antes de demonizar al cannabis haya que analizar cómo impacta en cada organismo, tanto a los fines terapéuticos como recreativos o sociales. Incluso hay variantes, en cuanto a los efectos, entre marcas de un mismo genérico. La misma singularidad es la que nos llamará a jerarquizar también el papel del farmacéutico, a fin de que él mismo sea una UOF, en tanto no puede limitarse a expender un remedio, como si fuera una mercancía más, que espera ser vendida una tras otra en el menor tiempo posible. En este sentido, el grupo focal destaca el escaso tiempo que puede dedicar al paciente, por la presión de la industria, la fragmentación del sistema de salud y la formación compartimentalizadora. Una crítica de la medicalización de la vida se da cuando desde el propio sistema se toma al paciente como un número, a fin de ser atendido en el menor tiempo posible. En este caso se hablaría del medicamento que tiene que ser expendido en el menor tiempo posible. Ya se roza la irresponsabilidad si además del “venda ya”, el medicamento es expendido sin receta o por quien no es farmacéutico.

¿Cómo logro, como profesional, romper la barrera de la desconfianza, del desconocimiento, que si bien existe, no por ello hay que rendirse ante ella? La participación del sujeto, es fundamental también, para tomar el rol de paciente, darle la singularidad eclipsada por la norma a la que se apunta con la filosofía del remedio, y para que elija junto con el profesional, qué es lo mejor para él[30]; sobre todo si tanto se quiere jerarquizar la autonomía del paciente ante la nueva ley (26529) argentina que garantiza sus derechos[31]. Lo propio hace la ley 41/2002 española, reguladora de la autonomía del paciente, y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.

El propio enfermo tiene un saber que puede verse oscurecido en muchos casos, pero que también puede ser lúcido sobre sí mismo, sus propios males y la evolución que está sufriendo. Como enseña la etnometodología, cada paciente dispone de una experiencia de vida, de un saber que debería activarse (Morin, 2011: 178).

Hay que evitar que el farmacéutico se convierta en un mero dispensador de medicamentos[32].

La UOF, al ser pensada entonces como un servicio a la comunidad, tiene como telón de fondo el compromiso social de la Universidad con la sociedad en la que se inserta y la relevancia de que tal prestación surge, fundamentalmente, del fracaso que la práctica de AF tiene entre los profesionales, sea porque (la AF) no es una tarea remunerada, como por la falta de tiempo y/o espacio físico que pueda asegurar la privacidad necesaria para llevarla a cabo (Colautti, Bianchi, y Salamano, 2014: 145).

Si hay apatía, triunfa la industria farmacéutica[33], que centra y reduce la salud a la venta de un medicamento. Las entrevistas de la UOF suelen tener un formato, que es el esqueleto que sustenta una idea. Pero no hay que olvidar que lo importante es la idea, y ella debería adaptarse a la complejidad. Por ello hay que pensar que la entrevista es un medio para conocer al paciente, pero no es el paciente. De ahí que pueda ser modificada, complementada, sustituida de ser necesario, en casos particulares.

En la singularidad cabe involucrar el problema de la burocracia, ese monstruo despiadado que mata sin cesar las mejores iniciativas por no cumplir perfectamente con las exigencias, paranoicas muchas veces, del sistema. Aquí se ve cuando se reclama por “(…) el volumen de tareas administrativas que debe afrontar el profesional farmacéutico, disminuyendo así el tiempo disponible para centrarse en el paciente” (Bianchi y otros, 2014: 183). Lo propio ocurre con

otras limitaciones [que] las constituyen los límites de comunicación impuestos, entre profesional-paciente, por la necesidad de colocar algún mecanismo de seguridad como rejas o vidrios aislantes entre el mostrador y espacio de espera de las personas, impidiendo además contar con espacio privado donde puedan llevarse a cabo las entrevistas (Bianchi y otros, 2014: 183).

Algo similar ocurre con el médico, que se ve atrapado en la relación burocrática de la entrevista de 10 minutos[34], corrido por la lista de pacientes que le espera, uno luego del otro, lo que afecta la comunicación, la relación y, como tal, el adecuado diagnóstico y tratamiento. En esto coinciden el pensamiento complejo y la UOF: “el individuo tratado es percibido como paciente, pero ignorado como persona” (Morin, 2011: 165). Y justamente, cuando es tratado como persona, cuando se ingresa a través de la parte emocional, ahí ocurre el desbloqueo de la parte racional que algunas veces impide la llegada a lo fundamental, tal como Freud lo señalaba con respecto a la consciencia, que vendría a ser nuestra muralla, que todo lo racionaliza, lo previene y tamiza. “Ninguna enseñanza de la medicina muestra que para comprender al prójimo es necesaria la simpatía, el querer-vivir (Nietzsche) (…)” (Morin, 2011: 168).

Lo dicho por Morin respecto del médico puede aplicarse perfectamente al farmacéutico: “(…) también desempeña un papel curativo, no solo por los medicamentos que recomienda, sino por la confianza que inspira su bata blanca, su lenguaje esotérico y por el carácter casi jeroglífico de su receta [que solo entiende el farmacéutico]” (Morin, 2011: 166).

¿Qué factores pueden perturbar el normal desarrollo de la acción que emprendo y cuyos efectos espero se den, según el curso ordinario de las cosas? Es decir, qué puede perturbar el consejo que da la UOF. La idea de la ecología de la acción se ve en funcionamiento con el remedio lanzado a la vida del paciente, inserto en un medio.

(…) ¿cómo se trabaja concretamente en la UOF? Algunos pacientes se acercan derivados por profesionales y otros lo hacen por motus propio. Uno de los motivos de consulta que recibe la unidad es: ‘no conseguir mejoría a pesar de estar tomando muchos medicamentos’ y en esta declaración queda expuesta la complejidad en el centro de la escena (Colautti, Bianchi, y Salamano, 2016: 189).

La complejidad se observa cuando luego de la prescripción, el remedio entra en la cotidianeidad de la vida del paciente, interactuando con su vida entera, su trabajo o falta de él, sus actividades, su edad, otras enfermedades sobrevinientes, el olvido, sus parientes y allegados. Así, “(…) las personas mayores polimedicadas toman una pastilla en vez de otra sin darse cuenta, o toman el medicamento bajo investigación de una manera diferente a la recomendada, sin ser conscientes de la importancia del cambio” (Ugalde, y Homedes, 2011: 137). De ahí la necesidad de remarcar al paciente en su contexto:

A diferencia del médico de familia, que realizaba sus visitas a domicilio, el médico de hospital o de ciudad trata al paciente fuera de su espacio doméstico, aislado de su entorno, de su familia, de su medio profesional, urbano y social[35]” (Morin, 2011: 165).

Campra (2014) nos muestra, a nivel global o colectivo, cómo el medicamento se convierte en un tóxico que afecta a la población que no necesariamente lo tomó directamente sino a través de la contaminación del agua que ingerimos. Al volcarse al medio en una cantidad más de la esperada, afectan al ecosistema, del cual formamos parte, ya que no todos se degradan[36]. Tres especies de buitres de Asia del Sur casi desaparecen por la ingesta de animales tratados con diclofenac, un tóxico hepático y renal para ellas (Campra, 2014).

En el grupo focal se señaló que al ser el paciente un actor del sistema UOF, viene justamente porque no encuentra en el medicamento lo que esperaba. Lo que a su vez tiene que ver con la limitación de la ciencia, con el endiosamiento del que es investida, y la eventual frustración de expectativas que genera por su acción, últimamente finita, humana. Quien suele perturbar el funcionamiento de la UOF es el médico, que suele rechazar la sugerencia. En el grupo focal se dijo que una psiquiatra expresó que el informe era “simple”, ante lo cual se dice que no puede ser muy técnico lo que la UOF devuelve porque es el paciente quien tiene que comprenderlo. Con otra actitud, ese mismo profesional podría tomar a esa respuesta como el primer paso hacia otro informe más técnico. Algunos pacientes se enojan, como el que reaccionó así a las recomendaciones por su toma seguida por 20 años de “migral”.

Incluso el cosmos nos influye: “las interacciones entre los planetas podrían tener una cierta repercusión sobre nosotros, aunque no sea la que pretende la astrología clásica[37]” (Morin, 2011: 167). La mente del sujeto quiere, reacciona ante la prescripción y el remedio. Interactúan así medicina, farmacia, sociología, derecho, filosofía, psicología, trabajo social, etc. La complejidad y transdisciplinariedad dan espacio entonces para el trabajo con la incertidumbre, el sujeto, la ecología de la acción, las restricciones y emergentes resultantes de la visión del medicamento como un elemento del sistema humano. Puede ocurrir que un remedio pensado para curar termine haciendo algo distinto o contrario a lo inicialmente querido. De ahí que sea fundamental, a nivel global o macro la fármaco-vigilancia, y que a su vez los profesionales hagan los informes, y que éstos sean tenidos en cuenta. Y a nivel micro o particular, hacer hincapié en la atención farmacéutica.

El paciente no llega a ver a veces el total de los remedios que toma, por la cantidad de especialistas que visita. Y a veces la alimentación influye, para lo cual será tarea fundamental la incorporación de un nutricionista. Al ingresar en un organismo, el medicamento ingresa al mismo lugar donde ingresan los alimentos, y ambos interactúan.

¿Cómo acceder a lo enigmático, lo que no se puede definir, lo ininteligible, incoherencias, brechas, carencias, lo imprevisto, ambiguo, impreciso? Parece una pregunta paradojal, incoherente, en tanto se pretende acceder a lo que no se puede arribar. Nos recuerdan las objeciones nihilistas a la teoría del conocimiento. En el campo de la salud, ello se traduce en “(…) poseer una virtud que no se enseña en ninguna escuela: el ojo clínico u olfato, ese ‘no sé qué’ (…)” (Morin, 2011: 167). Ese “no sé qué” aumenta a medida que el profesional de la salud se enriquece mediante el diálogo con otros saberes, o tomando contacto con la ecopidemiología, la filosofía o el arte. En efecto, cuando Morin habla del ojo clínico retoma ideas acerca de la incertidumbre: “El arte, el ojo clínico, (…) permiten discernir, entre síntomas ambiguos o casi imperceptibles, la naturaleza del mal que se manifestará inequívocamente cuando se produzca la ‘crisis’ (…)” (Ariza, 2004: 142). El propio Estado reconoce esta incertidumbre cuando regula la ética de las profesiones como “arte de curar”. La otra cara de la pregunta puede tomar cuerpo cuando cuestionamos aquello que consideramos cierto, indubitable, verdadero. La contemplación de la incertidumbre es otro rasgo de complejidad que, a nivel global, hay que percibir en los problemas derivados de medicamentos. El principio de precaución nos enfrenta a la incertidumbre, porque el peligro de daño es algo incierto. Si hay que reflexionar sobre el principio de precaución y el medicamento, es que el remedio ya está en circulación en el mercado, para lo cual la pregunta pertinente se refiere a cuándo hay que retirarlo. Si presenta un riesgo objetivo y serio, no una mera duda, miedo o elucubración, sino que el riesgo tiene que estar documentado (Noiville, 2008). En efecto,

(…) la recomendación de una espera de siete años es una afirmación de que los ensayos clínicos no establecen con seguridad el riesgo/beneficio de un medicamento y que los criterios económicos influyen en cómo se aplica la ciencia (Ugalde y Homedes, 2011: 138).

No todo puede estar controlado:

(…) sin que los investigadores lo sepan, un paciente puede participar en dos ensayos clínicos al mismo tiempo; situación que se ha documentado en EE.UU., en donde se compensa al paciente por el tiempo que pierde durante el ensayo (…). Para un número de participantes, tales como estudiantes o desempleados, la participación en ensayos puede ser una fuente atractiva de ingresos (Ugalde y Homedes, 2011: 137).

En el grupo focal se advierte que escasean herramientas para la contención emocional del paciente, lo que acarrea inseguridades a los entrevistadores, por lo menos en el momento de la entrevista; ya que luego los casos se discuten en seminario. Se menciona una entrevista en donde la consultante fue acorralada por su esposo que no quería que trajera a su mamá a su casa, lo que torna conflictivo expresar la recomendación frente al otro problema. También se menciona a una mujer que dice estar sola. En otros casos aumenta la ansiedad del consultante.

¿Cómo se involucra la ética (de la ciencia) en mi problemática? ¿Cómo operacionalizo el valor en mi práctica? Hablar de complejidad es volver a unir los juicios de hecho con los juicios de valor, es decir, volver a unir la ética con la ciencia[38]. En un caso se plantea el uso compasivo del cannabis ante ataques epilépticos (Devilat, Manterola, y Moya, 2014) o tumores. Y si hablamos de uso compasivo es que no hay autorización nacional de la droga en cuestión[39]. Es necesario comprender que estamos frente a una persona, lo que lleva a priorizar su buen trato, en lugar de vender más o cumplir con un trabajo. Así como hay consentimiento informado en la investigación farmacológica, también lo hay en la atención farmacológica, explicando costos y riesgos del medicamento al paciente, para que su participación sea indispensable a la hora de cumplir la indicación médica. No todo se logra a cualquier precio, lo que implicará decir la verdad cuando tenga que ser dicha y cuestionar la receta si tiene que ser cuestionada. En efecto,

Se han documentado falsificaciones de datos clínicos, pacientes inventados, equipos de diagnóstico en malas condiciones, reclutamiento de pacientes que de acuerdo con los criterios de exclusión no deberían haber sido reclutados, y manipulaciones en el análisis de los datos que exageran los beneficios terapéuticos y minimizan la gravedad de los efectos secundarios” (Ugalde y Homedes, 2011: 137)[40].

¿Se da en mi práctica algún caso de medicalización de la vida? Que es un ejemplo de cómo una minoría goza de los progresos de la ciencia, mejorando aspectos no sustanciales o innecesarios de su vida, mientras que ello implica para otros falta de acceso a recursos de salud, o no derivar esfuerzos hacia verdaderas enfermedades[41]. Sin nombrarla Morin da cuentas de ella:

La inflación tecnológica por radiografías, resonancias magnéticas, escáneres, etc., deberá yugularse volviendo a la destreza del médico en el examen clínico: visual, auditivo, táctil; volviendo, en definitiva, al ojo clínico. Ante la carrera desenfrenada en busca de beneficios por parte de la industria farmacéutica capitalista, habrá que implementar dispositivos moderadores. Volvemos al axioma: menos, pero mejor (Morin, 2011: 182)[42].

Puede verse aquí la medicalización de la infancia[43], de la transexualidad, de la mujer, de la muerte, de las drogas, etc.

Un ejemplo de cómo el valor se conecta con la profesión médica y farmacéutica es la manera en que se accede a la prescripción o administración de un medicamento; o desde el lado de la investigación, el famoso conflicto de intereses, que antepone a la actividad científica la consecución de la venta del producto a investigar. Para ello, un proyecto de “Código de ética para la promoción del medicamento[44]” establece en su artículo 12:

No podrán otorgarse, ofrecerse o prometerse obsequios, ventajas pecuniarias o en especie a los profesionales sanitarios implicados en el ciclo de prescripción, dispensación y administración o al personal administrativo, para incentivar la prescripción, dispensación, suministro y administración de medicamentos, salvo que se trate de objetos de valor insignificante. Se exceptúa la entrega de objetos como libros o material en soporte óptico, magnético, electrónico o similar, bajo el patrocinio de la compañía, sobre temas de medicina o farmacia, siempre que cumplan los requisitos legales establecidos. No se podrán obsequiar viajes u hospedajes en el extranjero ni en la Argentina con motivo de congresos o reuniones de estudio o de cualquier otro motivo. En estas circunstancias se podrá aceptar como obsequio, el pago de la inscripción al evento a expositores, ponentes o moderadores de estas reuniones.

El grupo focal dio cuentas de cómo la lógica del mercado y la mercadotecnia se colaron en la dispensa del medicamento, haciéndolo más venta que suministro, señalando los estímulos hacia aquellos farmacéuticos que venden más. Por ello el artículo 16 señala: “El diseño y seguimiento de estos estudios, deberán reflejar que no llevan simplemente la intencionalidad de promoción de un producto o la finalidad de inducir a la prescripción a los profesionales sanitarios”.

En el grupo focal se señaló que no existen en la UOF conflictos de intereses, frecuentes en el ámbito de la salud. Lo que da libertad a su funcionamiento. Se recalca que no es la actividad de la UOF una tarea paga ni tiene ligazones con el laboratorio, la industria, el sistema. Esto hace pensar que el dinero es una variante posibilitadora de la corrupción. Lo que llama a pensar en su equilibración en tanto puede funcionar, medidamente, como un estímulo a la actividad científica, tal como funciona en la vida empresaria. También se señaló que es el propio paciente quien, formando parte del sistema medicalizador, demanda el medicamento y, si no lo logra de un médico, visita a otro para alcanzarlo. Lo que también ocurre en la práctica cotidiana de la farmacia cuando no se quiere vender un antibiótico sin receta y el paciente va a otra para conseguirlo. Así se expresa que hay un corrimiento de la salud como derecho a la salud como mercancía[45]. En tanto hay que comprender que el paciente exige porque a su vez él es exigido por un sistema que le pide un alto rendimiento, por ejemplo, debiendo asistir a su trabajo cuyo salario será descontado si falta. Es ejemplificativa la propaganda del analgésico/antifebril “Next”, en donde el paciente debe salir de la bañadera, el sillón y la cama. He tratado el caso de los niños medicados con metilfenidato, que son exigidos por padres y maestros, y de cuya exigencia se aprovecha la industria farmacéutica[46]. Hoy también se ve a la mujer como madre y profesional/trabajadora. Lo que implica una determinación social al medicamento. Se menciona el caso de PAMI, en donde el paciente consume el medicamento si está descontado en un 100%, sin importar si lo necesita o no, lo que está avalado por leyes. Esto revela que la utilidad copa o absorbe indebidamente a la salud, funcionando estos valores en oposición[47]. También se señala que más que ética o deontología se trata de una bioética, en tanto la UOF es pensada como un dispositivo de acercamiento a la persona y su contexto de trabajo, de país, subdesarrollado o no, lo que lleva a cuestiones de género, patriarcales, de acceso a la salud. Se menciona el caso del misoprostol, como problema ético, ya que, pensado para una función, la protección gástrica y la hiper-estimulación uterina, se utiliza, fuera de prospecto –off label– como abortivo[48]. La píldora del día después es usada como anticonceptivo ordinario, por el exceso de acceso y falta de control, ya que nadie le pregunta al usuario. También se señala el caso de quienes toman anticoncepción hormonal y estando en la semana de descanso quieren tomar la pastilla del día después. Se remarca que la UOF solo le responde al paciente, sin influencias o condicionantes para la comunicación. Sobre este tema se señala que si bien el farmacéutico debería actuar con esa finalidad, al ser un trabajador del sistema de salud fragmentado y desarticulado, su labor es absorbida por las cargas burocráticas, administrativas, que son mayores -90% de su trabajo- al ser mayor la fragmentación del sistema de salud, haciendo la UOF un trabajo que deberían hacer los farmacéuticos. Conspira contra la finalidad de la salud -compleja- el hecho de que los honorarios del farmacéutico aumenten si aumenta la cantidad de medicamentos que vende. Al estar cerca de las personas, son los más indicados para hacer las entrevistas. Hay que pensar que la UOF rosarina no tenía a la fecha un profesional de la comunicación ni de la psicología como asistentes regulares. Aquí se ve la UOF como un espacio disruptor de un sistema fragmentador y que apunta a iluminar y rescatar la complejidad de la salud. Se menciona también la canallada de algunas promociones en donde se establece que cuanto más se venda de un producto se obtienen extras, donde sobreactúa la industria farmacéutica. Se ve entonces a la farmacia como el engranaje de una rueda en tanto en un caso una persona consumía un mismo medicamento -ribotiroxina- por 15 años y nunca nadie la controló en su dosaje, pudiendo derivarlo, y sin embargo la farmacia necesita vender para mantenerse económicamente al ser un trabajo, no alcanzando el tiempo para todo.

Incorporar el aspecto humano es sinónimo de complejidad[49]. Si podemos lograr una relación de afecto y confianza, dialogando, el paciente podrá contarnos todo, y si nos cuenta toda la información que necesitamos, nuestro accionar podrá ser mejor. De allí que un paciente “cómodo”, a gusto, es garantía de la efectividad del tratamiento a dispensar. Así como se dice que si la metodología fuera una cuestión de manual, las investigaciones las harían las máquinas, si el remedio fuera una cuestión similar a reparar un automotor, ellos serían dispensados en un quiosco o máquina expendedora. Será fundamental entonces que el farmacéutico se preocupe por lograr la confianza y comodidad del paciente. De lo contrario, solo priorizará la atención del próximo cliente, entre los que volverá a estar el inadecuadamente tratado. En este sentido, si hay formularios en la UOF, deben reflejar la voz del paciente, en al menos algunos renglones.

En el grupo focal se dijo que en la entrevista, el paciente se sienta a hablar de lo que primero le parece que le preocupa, para que se sienta cómodo, sin llevarlo directamente a un cuestionario estructurado. Se lo orienta hacia la pregunta que permita sacar más provecho. Se menciona que se registra todo, aún si se trata de un paciente que agradece por haber sido escuchado al estar “solo”, incluso viviendo con su familia, lo que no es un dato menor en relación a su tratamiento. Se expresa que en ese caso, su problema en realidad es la falta de escucha, y entonces se lo deja hablar, no se le pregunta. El sentirse solo no está relacionado con la farmacoterapia, pero a partir de allí se abre la entrevista. Y las oportunidades de optimización serán entonces actividades recreativas, lugares donde podrá modificar aquella cuestión. Observaciones que muestran la riqueza y complejidad del ser humano expresada en un problema de salud. Se aclara también que se trabaja con la entrevista, que humaniza, y no con la historia clínica, que no habla de la persona, sino de un órgano. La humanización es mayor si dicha entrevista es hecha y trabajada por un equipo de salud.

Cabe preguntarse qué aspectos de la UOF la exceden, sea por su inmensidad, o por encontrarse en una visión más amplia, global. En cada problema hay un aspecto planetario, es decir, la contemplación de lo local y lo global. El narcotráfico puede rozar a la UOF, si hubiera una droga “ilícita” que interacciona en la vida de un paciente, como cuando un dializado dijo en una entrevista que consumía cocaína. Este es un problema global, ya que Estado alguno puede emprender una acción solitaria para combatirlo, si no cuenta con el apoyo del resto de los países, sea particularmente o como conjunto a través de los organismos supranacionales. Dicha consciencia planetaria del problema debería tener un farmacéutico, reportando, por ejemplo, su accionar a la gran UOF que son o deberían ser las Naciones Unidas, directamente, o a través del Estado del que forma parte. Si el Estado francés tiene el Comité Consultivo Nacional de Ética para las Ciencias de la Vida y la Salud[50], y España la Comité de Bioética[51], podría incorporarse una sala donde se traten los problemas relacionados con medicamentos; lo que constituiría un modelo replicable en Argentina. Si bien la industria farmacéutica influye, y se hace imposible un abordaje individual, no por ello debe dejar de tratarse este problema, en tanto puede planteárselo y avanzar en líneas de acción globales, grupales o investigativas.

¿Cuáles son los problemas a los que da lugar el funcionamiento de la UOF? ¿La manera en que ella se expresa, si se dirige al paciente, farmacéutico o médico tratante, da lugar a las vías de acción como recomendaciones, o las sugerencias son unidireccionales? La visión de la temática como problemática es otro signo de complejidad: “se define (…) por la relación antagónica, complementaria, activa, de las ideas y verdades opuestas. (…) es la ‘problematicidad’ permanente (…)” (Morin, 2002:112)[52]. ¿A qué problemas da lugar la UOF?, ¿se expresa de manera problemática?, a fin de que sea el paciente quien tome la decisión, si es que apuntamos a que se desarrolle -su salud- como persona. “Las aporías (…) no pueden resolverse, (…) [según Hartmann] en sentido propio [con la lógica clásica], y cabe únicamente incluirlas en una totalidad superior que ‘reduzca’ su perfil problemático” (Ferrater Mora, 1994: 205). Así como el comité de ética hospitalario ayuda al profesional de la salud sugiriendo vías de acción, no revelando la verdad como única respuesta correcta[53]. Tampoco hay que olvidar que la autonomía es propiciada por la ley de derechos del paciente[54] y el nuevo Código Civil y Comercial. Y ella se da cuando el paciente no solo elije, sino cuando, a largo plazo, se gobierna sanitariamente a sí mismo.

Para culminar la complejidad y dar paso a la transdisciplinariedad, cabe preguntarse cómo se da lugar a la renovación constante de la teoría que sustenta mi práctica.

Lo inesperado nos sorprende porque nos hemos instalado con gran seguridad en nuestras teorías, (…) y, estas no tienen ninguna estructura para acoger lo nuevo. Lo nuevo brota sin cesar, nunca podemos predecir cómo se presentará, pero debemos contar con su llegada (…) (Morin, 1999: 11).

La complejidad es uno de los pilares de la transdisciplinariedad, y para renovar las teorías, nada mejor que ir más allá de la que se quiere renovar.

El pensamiento transdisciplinario[55]

La transdisciplinariedad forma parte de la familia de la multidisciplinariedad que, como filosofía, piensa que problema alguno puede ser abordado por una única disciplina. La ventaja de la transdisciplinariedad por sobre la interdisciplinariedad se exhibe en la trama de relaciones que se dan entre profesionales, temas de estudio, técnicas de investigación, bibliografía, instituciones, etc., de manera que a mayor nivel de relacionamiento, mayor quiebre de las barreras disciplinares. Piénsese que lo “trans” es ir más allá, ¿de qué?, de las divisiones disciplinares. La complejidad es la filosofía de la transdisciplinariedad en tanto aquella apunta a volver a unir lo separado, precisamente aunque no únicamente por las disciplinas. Nicolescu la señala como uno de sus pilares, junto con el de los niveles de realidad y el tercio incluso (Galati, 2015)[56]. Aquí se tratará entonces de contextualizar y no absolutizar al medicamento.

Cabe preguntarse, si hablamos de la disciplina y sus afines, ¿en qué veo un abuso o reduccionismo (miopía) de mi disciplina? En el grupo focal se dijo que cuesta mucho a los profesionales de la salud trabajar en equipo. Ni que hablar a los abogados. En el caso de la UOF, las entrevistas se ponen a consideración del grupo que discute los planteos del ponente y sugiere cursos de acción. En cuanto a la articulación de saberes y disciplinas, cabe preguntarse cuál es el nivel de involucramiento, es decir, si hay mero trabajo junto, yuxtapuesto, con coordinación, con transferencias, con interrelaciones, con creación de categorías nuevas, no existentes antes en las disciplinas de origen, con creación de procedimientos nuevos de actuación.

Adopto aquí por pertinentes las consignas transdisciplinares que viera en oportunidad de estudiar la enseñanza de la internacionalidad, las cuales pueden funcionar como primeros pasos en el camino hacia la transdisciplinariedad:

¿cuáles serían los temas que considera vinculados a la temática en estudio pero que no se considera apto para tratar?, ¿conoce libros vinculados a la temática pero no relacionados directamente con (…) [el objeto/proceso de estudio]?, ¿conoce grupos o foros en los que se discuta la temática encarada?, ¿qué le preguntaría la Filosofía a su tema ?, ¿podría hacer un informe o brindar sus opiniones o críticas acerca de su asistencia a un encuentro académico vinculado a la temática en estudio?, ¿qué contribuciones relevantes podrían trasladarse a las disciplinas?, ¿hay presupuestos, puntos de vista, lenguajes compartidos? Piaget se preguntaría por los intercambios que serían posibles, como los desplazamientos, las proyecciones, las afinidades, similitudes. ¿Son los detalles en algún dominio susceptibles de aclarar otro? Como la didáctica se plantea transdisciplinar y esta metodología incluye al sujeto, hay que hacer hincapié en él, por ejemplo, estudiando la obra y la vida de algunas figuras célebres, a las cuales se comprenderá y criticará (Galati, 2013: 312-322).

¿Qué disciplinas pueden ser las interesadas en mi fenómeno/problema de estudio? ¿Cuáles son los aspectos de mi objeto/proceso de estudio? No deben engañarnos las diferenciaciones que no tomen en cuenta un criterio ontológico, que sí habilitaría una diferenciación de entidad. La transdisciplinariedad se expresa en los niveles de realidad del problema en cuestión[57]. Lo que recuerda a la pregunta moriniana acerca de cuáles son los niveles ontológicos en juego, es decir, qué representa la materialidad y qué representa la formalidad en la Farmacia. Cabe preguntarse aquí qué es lo dado y qué es lo construido. Como se trata de medicamentos y de salud humana, hay un nivel de realidad biológico, sobre el que interactúa el medicamento, indispensable en muchas enfermedades que tienen una base orgánica, y un nivel de realidad psicológico[58], fundamental para la conformación y búsqueda de la salud ya que el paciente es voluntad, de curarse o enfermarse. A lo que hay que sumar un nivel de realidad espiritual que anima al sentido de la vida, de gran relación con el nivel anterior, a manera de puente y organizador de la vida de la persona. Una falla en uno de ellos es una falla en el sistema total, y en la salud de cada uno se puede ver la salud del resto. De ahí que sea fundamental la interacción entre profesionales que puedan tratar cada uno de estos niveles, lo que es un requerimiento disciplinar para la UOF y transdisciplinar para articular eficazmente su funcionamiento.

¿Hay niveles de realidad materiales y formales en mi objeto/proceso de estudio?, ¿cuáles son? Existe el nivel de realidad biológico, en el que actúan la medicina, la farmacia, la biología, pero está el nivel de realidad psíquico, en el que trabajan la psicología, la psiquiatría. Como todo se trata de comunicación, de diálogo, es necesario un comunicador. A veces el médico o el farmacéutico dice una cosa y el paciente entiende otra. Y hay entonces problemas de comunicación, de lenguaje. En el nivel de realidad espiritual[59] trabajan la religión, el arte y la filosofía. Si un farmacéutico no entiende que por su idea religiosa un paciente puede hacer cualquier cosa, intentará a cualquier precio lograr lo que para él es salud, pero no para su paciente[60]. Allí la autonomía recibió un empoderamiento normativo, y en la práctica implica que el paciente puede rechazar tratamientos.

Otra etapa del proyecto podría incorporar sugerencias no derivadas de medicamentos, para el tratamiento de la afección del paciente, que puede ser psicológica, “medicina alternativa”, deporte, nutrición, etc. Todo lo cual se ubicaría en el nivel “no biológico”, sino psíquico[61] o espiritual, pensando en las tres entradas de las enfermedades de las que habla Morin: la somática, la psíquica y la civilizacional[62]. Esta puede ser una línea de investigación[63], en consonancia con la multidimensionalidad del medicamento. No hay que descuidar las

(…) enfermedades psicosomáticas de todas clases que derivan del estrés, de la contaminación, de la propia aceleración de la vida. Hay enfermos que van de médico en médico, quejándose de fatiga, y recibiendo complejos vitamínicos como remedio. Médicos y enfermos ignoran que esas afecciones son enfermedades propias de la civilización que resultan de la vida urbana (Morin, 2011: 167).

Cuánta relación hay con la medicalización de la infancia a través del TDA, que reprime a los niños por ser desatentos e inquietos, desconociendo que es el propio sistema el que contribuye a ello. Recuérdese también la premisa de relacionar la práctica con otras visiones, en este caso, Oriente.

A su vez, cada nivel de realidad tiene distintos niveles de organización[64]. Hay que destacar que decir farmacia es decir colegio, universidad, hospital, etc. Decir Universidad es decir, docencia, investigación, extensión, promoción[65]. A su vez la Escuela de Farmacia interactúa con la Escuela de Bioquímica, y ambas con la de Medicina. Decir hospital es decir centro de salud, clínica, sanatorio, establecimiento farmacéutico, etc. Cada elemento es una complejidad de otra complejidad, y es indispensable tener en cuenta su organización. En el grupo focal también se hizo alusión a la fragmentación del sistema de salud, dividido en los subsectores público, privado y de obras sociales, los cuales influyen en la vida cotidiana del farmacéutico, como lo vimos al hablar de la singularidad. Hablar de organizaciones como divisiones es útil a los fines de tomar consciencia de ellas, pero luego hay que volver a articularlas.

En el grupo focal se marcó la deficiencia del abordaje de la temática de la UOF por la Universidad, en tanto los currículos médicos están aislados del resto. Además, la UOF solo pudo obtener financiamiento a través de becas de extensión y no desde la investigación. Lo que lleva a pensar que sea la “hermana pobre” de la investigación -la extensión- la que termine pensando y jerarquizando la complejidad de la salud/farmacia. Se señaló que cada profesional es formado en un feudo universitario, en su laboratorio, sin mirar por la ventana, como si la química no tuviera que ver con la política, y sin embargo hay guerras de armas químicas.

La organización de la UOF no es piramidal, ni jerárquica. Y es auspicioso que así sea porque si el líder falla, falla la UOF, y ello no es recomendable, ya que todos deberían ser capaces de ocupar el lugar de todos, y el de coordinador cuando corresponda, para que viva la Unidad, no el líder. En caso de ausencias, errores, imposibilidades, es más fácil entonces el reemplazo, y la multiplicidad de miradas aumenta la riqueza, es decir, nótese cómo el número influye, complementariamente, en la calidad. Flexibilizar la organización se ve en el papel y el rol a asignar a los POE (procedimiento operativo standard), que contempla el de entrevista, procedimiento e informes, lo que da un manual de organización y procedimientos (MOP). Esto tiene como ventaja que se reproduzcan las UOFs, e impacta en la planificación, que es un elemento importante, pero no el único a la hora de llevar adelante un proyecto o mensaje. Son necesarias también las estrategias, que flexibilizan el accionar de la UOF. Los seminarios y las reuniones del núcleo operativo replantean los POEs y cambian los manuales o los formularios. Lo que es fundamental, ya que hay que contar con estructuras rígidas, que le den cimiente a la UOF, pero también es importante contar con elementos que le permitan variar en función de las circunstancias, como los grandes edificios cuentan ahora con dispositivos a fin de amortiguar el impacto de los terremotos.

Conclusión

El trabajo permitió ver distintos rasgos de complejidad y transdisciplinariedad en la UOF, así como el armado de una estructura de preguntas que bien pueden trasladarse, con las adecuaciones y renovaciones del caso, a fin de detectar complejidad y transdisciplinariedad en otros fenómenos, al menos sociales[66]. En la UOF se ve su coincidencia con la complejidad como camino y renovación constante, y con la transdisciplinariedad, en tanto espacio que necesita de la articulación de saberes priorizando al ser humano.

La complejidad es una apelación a la inmensidad de la vida. Hemos intentado desvelar algunos de los aspectos de los medicamentos, al tratar el funcionamiento de la UOF, y ello ha sido una excusa para encontrar más dimensiones de lo humano. La complejidad es imposible de lograr pero a la vez imposible de ocultar. Así como cuidamos que la transdisciplinariedad no devenga transdisciplina, es decir, se burocratice y termine funcionando como disciplina, y haya entonces expertos en transdisciplina, la UOF no debería burocratizarse y perder su humanidad en la multiplicación, aunque será fundamental su expansión para llamar a quebrar la rigidez del paradigma biomédico y medicalizador dominante.

Así como cada médico debería llevar en sí un comité de ética, cada farmacéutico debería llevar en sí una UOF. En suma, cada profesional debería llevar en sí a la transdisciplinariedad…

El pensamiento complejo no es nunca una llegada, sino más bien un desafío, una tarea constante, y vemos que la UOF, al haber nacido como crítica de un modelo dominante, lleva en sus raíces la complejidad, faltando que su tronco y sus ramas no culminen solamente en sus frutos, sino que sean a su vez semillas de nuevas complejidades.

Bibliografía

ARIZA, Elsa y otros (2004). “Ecoepidemiología: el futuro posible de la epidemiología”, en “Revista Facultad Nacional de Salud Pública”, vol. 22, n°1, págs. 139-145.

BERTOLDI, Sandra, FIORITO, Ma. Elisa, y ÁLVAREZ, Mabel (2006). “Grupo focal y desarrollo local: aportes para una articulación lógico-metodológica”, en “Ciencia, docencia y tecnología”, n°33, año XXVII, págs. 111-131.

BIANCHI, Mariela, COLAUTTI, Marisel, SALAMANO, Mercedes, TRAVERSO, Ma. Luz, PALCHIK, Valeria, PACIARONI, Jorgelina (2014). “Unidad de Optimización de la Farmacoterapia de Rosario (UOF): un dispositivo para el mejor uso de los medicamentos en la comunidad”, ponencia en “XI Jornadas Salud y Población”, Buenos Aires, Instituto Gino Germani de la Fac. de Cs. Sociales de la Universidad de Buenos Aires.

CAMPRA, Luis (2014). “Contaminantes xenobióticos emergentes: productos farmacéuticos en agua”, en “Revista Ambiental. CUPA-UNR”, año 11, n°11, págs. 121-138.

COLAUTTI, BIANCHI, Mariela, y SALAMANO, Mercedes (2016). “La Unidad de Optimización de la Farmacoterapia de Rosario desde la perspectiva del Pensamiento Complejo”, en AAVV, “Transitando en presente la universidad compleja”, comp. por Josefa García de Ceretto y Carlos Arcocha, Rosario, UNR Editora, págs. 184-192.

COLAUTTI, Marisel y otros (2014). “Génesis de una Unidad de Optimización de la Farmacoterapia en Argentina”, en “Revista Eletrônica Gestão & Saúde”, vol. 5, n°1, págs. 156-165.

DEVILAT, Marcelo, MANTEROLA, Carla, y MOYA, Juan (2014). “Tratamiento compasivo y de acompañamiento con Cannabis en niños con Epilepsia Resistente. Una presentación de dos pacientes y revisión de la literatura”, en “Revista chilena de epilepsia”, año 14, n°3, págs. 6-17.

ESCUDERO, Juan Carlos (2011). “Problemas éticos: desigualdad, inequidad e injusticia en la salud”, en AAVV, “¿Determinación social o determinantes sociales de la salud?”, comp. por Catalina Eibenschutz, Silvia Tamez González y Rafael González Guzmán, México DF, Universidad Autónoma Metropolitana, págs. 151-168.

ETIENNE, Jean-Claude y CORNE, Christian (2012). “Les enjeux de la prévention en matière de santé”, Paris, Journal Officiel de la République Française, págs. 1-54.

FERRATER MORA, José (1994). “Diccionario de Filosofía”, Barcelona, Ariel, t. 1 (A-D).

FOUCAULT, Michel (1996). “La verdad y las formas jurídicas”, trad. por Enrique Lynch, Barcelona, Gedisa.

GALATI, Elvio (2016). “El Código Civil y Comercial de 2015 ante la complejidad del Derecho de la Salud”, en “Cartapacio de Derecho”, vol. 29, Azul, Fac. de Derecho, UNICEN, págs. 1-109; en http://www.cartapacio.edu.ar/ojs/index.php/ctp/article/view/1490/1830 (14.3.2016).

GALATI, Elvio (2013). “El pensamiento complejo y transdisciplinario en la enseñanza de ‘la internacionalidad’”, en “Anuario Argentino de Derecho Internacional”, t. XXII, Córdoba, Asociación Argentina de Derecho Internacional – Lerner, págs. 279-341.

GALATI, Elvio (2012). “Introducción al pensamiento jurídico complejo. La teoría trialista del mundo jurídico y el pensamiento complejo de Edgar Morin”, en “Revista de la Facultad de Derecho”, nº20, Rosario, UNR, págs. 157-215.

GALATI, Elvio (2011a). “La Bioética y el Bioderecho y las relaciones entre valores. Propuestas de soluciones para los comités de ética”, en AAVV, “Derecho y complejidad”, coord. por Eduardo Lapenta y Fernando Ronchetti, Azul, Fac. de Derecho, UNICEN, págs. 383-391.

GALATI, Elvio (2009). “La teoría trialista del mundo jurídico y el pensamiento complejo de Edgar Morin. Coincidencias y complementariedades de dos complejidades”, tesis doctoral, Facultad de Derecho, UNR, 2 t.

GALATI, Elvio (s.f.). “Líneas epistemológicas complejas en la medicalización de la infancia”.

GALATI, Elvio (2015). “Los comités hospitalarios de bioética. Una comprensión trialista y transdisciplinaria desde el Derecho de la Salud”, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Teseo-Universidad Abierta Interamericana, 2015, en http://ciret-transdisciplinarity.org/biblio/theses.php (9.2.2016).

GALATI, Elvio (2018a). “Los principios del derecho de la salud”, en “Jurisprudencia argentina”, XX, núm. especial de Bioética, págs. 66-81, del 18.7.2018. AP/DOC/467/2018.

GALATI, Elvio (2018b). “Otra introducción al pensamiento complejo”, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Teseo-Universidad Abierta Interamericana, 2018, en https://www.uai.edu.ar/media/111542/galati-otra-introducci%C3%B3n-al-pensamiento-complejo.pdf (17.12.2018).

GALATI, Elvio (2011b). “Un cambio paradigmático en la salud. Consideraciones sociales de la ciencia jurídica a partir de la Ley Argentina de Derechos del Paciente”, en “Eä – Revista de Humanidades Médicas & Estudios Sociales de la Ciencia y la Tecnología”, vol. 2, nº 3, abril 2011, Ciudad de Bs. As., ISO-CYTE – Instituto de Estudios en Salud, Sociedad, Ciencia y Tecnología, en http://www.ea-journal.com/art2.3/Un-cambio-paradigmatico-en-la-salud.pdf (28.4.2011).

LAKATOS, Imre (1993). “La metodología de los programas de investigación científica”, trad. de Juan Carlos Zapatero, Madrid, Alianza.

MACHUCA, Manuel (2013). “Unidades de optimización de la farmacoterapia”, del 30.1.2013, en http://www.elfarmaceutico.es/index.php/ya-viene-el-sol/item/3021-unidades-de-optimizacion-de-la-farmacoterapia#.V6JL1fnhDIU (3.8.2016).

MORIN, Edgar (1993). “El Método 1. La naturaleza de la naturaleza”, trad. de Ana Sánchez en colab. con Dora Sánchez García, 3ª ed., Madrid, Cátedra.

MORIN, Edgar (2006).“El Método 5. La humanidad de la humanidad. La identidad humana”, trad. de Ana Sánchez, 2ª ed., Madrid, Cátedra.

MORIN, Edgar (2002). “El Método 6. Ética”, trad. de Ana Sánchez, Madrid, Cátedra, 2006.

MORIN, Edgar (2002). “Introducción a una política del hombre”, trad. de Tomás Fernández Aúz y Beatriz Eguibar, Barcelona, Gedisa.

MORIN, Edgar (2005). “Introducción al pensamiento complejo”, trad. de Marcelo Pakman, Barcelona, Gedisa.

MORIN, Edgar (2002). “La cabeza bien puesta. Repensar la reforma. Reformar el pensamiento”, 1ª ed., trad. de Paula Mahler, Bs. As., Nueva Visión.

MORIN, Edgar (2004). “La epistemología de la complejidad”, en “Gazeta de Antropología”, nº20, 2004, en http://www.ugr.es/~pwlac/G20_02Edgar_Morin.pdf (1.6.2013), págs. 1-14.

MORIN, Edgar (2011). “La vía. Para el futuro de la humanidad”, trad. de Núria Petit Fontseré, Barcelona, Paidós.

MORIN, Edgar (1999). “Los siete saberes necesarios para la educación del futuro”, trad. de Mercedes Vallejo-Gómez, París, UNESCO, en http://www.complejidad.org/cms/files/7saberes.pdf (18.09.2008).

NOIVILLE, Christine (2008). “Principe de précaution et santé. Le point sur quinze années de jurisprudence”, en “Lex electronica”, vol. 13, n° 2, págs. 1-11.

PIRES, Nadia, FERRUCCI, Ivana, y GIORDANI, Julieta (2016). “Incremento en el uso de Misoprostol en Hospital Público de Rosario. ¿Ampliación del concepto de salud?”, ponencia al “V Congreso Argentino Latinoamericano de Derecho Humanos”, Rosario, UNR.

TAMEZ GONZÁLEZ, Silvia (2011). “Mensaje de bienvenida al Taller Latinoamericano sobre Determinantes Sociales de la Salud”, en AAVV, “¿Determinación…”, cit., págs. 21-24.

TRÍA, Mónica y otros (2014). “Plantas con valor medicinal: saberes y prácticas que circulan en atención primaria de la salud”, en “Revista Ambiental. CUPA-UNR”, año 11, n°11, págs. 103-112.

UGALDE, Antonio, y HOMEDES, Nuria (2009). “Medicamentos para lucrar. La transformación de la industria farmacéutica”, en “Salud Colectiva”, 5(3), págs. 305-322.

UGALDE, Antonio, y HOMEDES, Nuria (2011) “Cuatro palabras sobre ensayos clínicos: ciencia/negocio, riesgo/beneficio”, en “Salud colectiva”, 7, (2), págs. 135-148.


  1. Trabajo presentado en las “XII Jornadas Nacionales de Debate Interdisciplinario en Salud y Población”, llevadas a cabo del 3 al 5/08, organizadas por el Área Salud y Población del Instituto Gino Germani de la Facultad de Ciencias Sociales de la Universidad de Buenos Aires (UBA). Agradezco a Mercedes Salamano la lectura del texto.
  2. Posdoctor en Derecho por la Universidad de Buenos Aires. Doctor en Derecho por la Universidad Nacional de Rosario (UNR). Profesor titular regular en la Universidad Abierta Interamericana (UAI). Jefe de trabajos prácticos regular en la UNR. Investigador científico 1b en UAI. Categoría II del Programa de Incentivo a docentes-investigadores del Ministerio de Educación de la Nación. elviogalati@gmail.com www.elvioacademia.wordpress.com.
  3. Creada por el español Manuel Machuca.
  4. Sobre el tema p. v. Galati, 2011.
  5. “La confianza absoluta en el trabajo en equipo, haciendo cada cual lo que tiene que hacer y sabe hacer, sin entrometerse en aquello que no conoce; y la esperanza en que ser capaces de disminuir la morbimortalidad asociada a medicamentos (uno de los más graves problemas de salud pública del medicalizado mundo actual) abrirá caminos de esplendor profesional a los farmacéuticos” (Machuca, 2013: 1).
  6. Sobre el tema p. v. Galati (2018). “La eutanasia y la medicalización de la muerte desde una perspectiva jurídica compleja”, en “Revista Latinoamericana de Bioética”, vol. 18, nº34-1, págs. 68-86, Bogotá, Universidad Militar de Nueva Granada, en https://revistas.unimilitar.edu.co/index.php/rlbi/article/view/1833/2817 (8.5.2018).
  7. Sobre el tema p. v. Galati, 2015; Galati, 2013; Galati, 2012; Galati, 2011a. He utilizado como aspectos de la complejidad los títulos desarrollados en Galati, 2009. V. tb. Galati, 2018b.
  8. “(…) la unión de una y otra [ciencia y filosofía], por más difícil que sea, es posible, y no me resigno al estado de disyunción o de divorcio que reina y que es, generalmente, sufrido o aceptado” (Morin, 2005: 155).
  9. “El desarrollo de la autoobservación personal fomentado por la reforma de la educación y la reforma de vida también incluiría el autoexamen del funcionamiento, los hábitos y los fallos del propio cuerpo. El ‘conócete a ti mismo’ sería biológico además de psicológico” (Morin, 2011: 171).
  10. “(…) en la medicina occidental ha predominado la idea de que el mal provenía del enemigo exterior (patogenia) más que de la debilidad de las defensas internas. Se han subestimado las causas internas de los fallos inmunológicos, especialmente las causas psíquicas (estrés, depresión) (…)” (Morin, 2011: 164).
  11. “(…) las diferentes medicinas están incomunicadas, en parte porque pertenecen a pueblos de regiones alejadas unas de otras y no hay intercambios entre ellos y también a causa del modo de pensar de la medicina occidental, que se considera la única verdadera y excluye aquello que le es ajeno” (Morin, 2011: 175).
  12. Sobre el tema p. v. Feyerabend, Paul (1990). “Diálogo sobre el método”, trad. de José Casas, Madrid, Cátedra.
  13. Sobre el tema p. v. Camí, Jordi (1987). “Farmacología del cannabis”, en “Comunidad y Drogas”, 7, págs. 31-60.
  14. El trabajo también señala que tiene que quedar registrada su administración, y no ser tratada la planta con valor medicinal como alternativa o complemento. (Tría et al, 2014). Como signo de complejidad, Morin da cuentas de esta práctica: “Se la puede llamar medicina de las abuelas, practicada por las campesinas que se transmitían recetas de hierbas, utilizando determinadas plantas o diversas sustancias animales para curar. Así, unas anginas banales se curaban con agua y limón o, mejor aún, con agua y vinagre rosado. Estos casos no requerían de análisis para establecer una causa bacteriana o vírica. La medicina oficial también ignora, por ejemplo, que la hoja de olivo reduce la hipertensión. Muchas fórmulas eficaces siguen desapareciendo con la muerte de la cultura campesina, aunque empiezan a recuperarse con el éxito creciente de las fitoterapias y la persistencia de la herboristería” (Morin, 2011: 173). En efecto, “(…) la acupuntura china penetra incluso hasta en los hospitales” (Morin, 2011: 174). Y la ayurveda de la India (Morin, 2011: 174).
  15. “Se han subestimado las causas internas de los fallos inmunológicos, especialmente las causas psíquicas (estrés, depresión) que actúan, a través del cerebro (…) Si el enemigo exterior penetra en la fortaleza es porque en el interior hay fallos que le permiten entrar” (Morin, 2011: 164). Así, “(…) se necesitará la opinión de las disciplinas vinculadas con la realidad y el espíritu de manera permanente, es decir, será necesaria la opinión de un médico y un psicólogo que dictaminen acerca de la realidad biológica, fisiológica y psicológica del paciente, y por otro lado un religioso/teólogo, artista o filósofo, para que abarquen el lado espiritual” (Galati, 2015: 315-316).
  16. “Existen instancias que permiten controlar los conocimientos; cada una es necesaria; cada una es insuficiente” (Morin, 2004: 9-10).
  17. “(…) ambivalencia de tratamientos y medicamentos que, pese a su eficacia local, tienen efectos secundarios perversos (…) los corticoides alteran el sistema digestivo; los antibióticos provocan micosis o alergias; la aspirina, tan saludable, puede originar hemorragias” (Morin, 2011: 165).
  18. “Las mentes formadas por un modo de conocimiento que repudia la complejidad, por tanto la ambivalencia, no saben concebir la ambivalencia inherente a la actividad científica, en la que conocimiento y manipulación son las dos caras del mismo proceso” (Morin, 2006: 80). V. tb. Morin (1984), “Ciencia con consciencia”, trad. de Ana Sánchez, Barcelona, Anthropos.
  19. “El sistema se presenta en principio como unitas multiplex […] considerado bajo el ángulo del Todo, es uno y homogéneo; considerado bajo el ángulo de los constituyentes, es diverso y heterogéneo” (Morin, 1993:128).
  20. “(…) el bajo gasto de bolsillo en salud es un mejor indicador de justicia social” (Escudero, 2011: 154).
  21. Sobre lo que hay que debatir y reflexionar es acerca de “[…] ofrecer a la población satisfactores en salud o nutrición subsidiados o directamente gratuitos […]” (Escudero, 2011, 154).
  22. “Se trata de modelar relaciones multidimensionales muy complejas, auto-organizativas y dinámicas, donde lo que se estudia no se constituye como una parte u otro subsistema más dentro de la estructura compleja, sino que ‘emerge’ de la interacción de los diferentes sistemas que forman la estructura. La dinámica compleja que ofrecen los estudios multinivel en ecoepidemiología ha de abordarse, entre otras alternativas, mediante el modelamiento de sistemas adaptativos complejos” (Ariza et al, 2004: 143).
  23. “(…) el médico especialista ve un órgano, una parte del cuerpo y prescribe un medicamento que actúa sobre él sin pensar en el resto del sistema, o en las consecuencias negativas, o interacciones con otros fármacos en un mismo sujeto” (Colautti, Bianchi y Salamano, 2014: 186).
  24. En el fallo “Centro de Estudios Legales y Sociales (CELS) c. Prov. de Bs. As. s. amparo” de 2014 se puede comprobar que los hospitales no son como los piensa o quiere la ley 26657. En el caso se muestra la deplorable situación en que se encontraba el hospital neuropsiquiátrico Alejandro Korn de Melchor Romero.
  25. En el mismo sentido v. Bianchi y otros (2014). “La estructura del sistema de salud argentino profundiza esta perversidad de la medicina occidental, de modo que al ser un sistema sumamente fragmentado, con tres subsistemas de salud: público, obras sociales y prepagas, muestra a cada uno con su lógica, normativas e intereses diferentes, donde se gastan muchísimos recursos pero no se logran buenos resultados en la salud de la población” (Colautti, Bianchi y Salamano, 2016: 186).
  26. Nótese que el fundamento de la existencia de la rama “Derecho de la Salud” es la protección del paciente. V. Galati, 2011a. “En este caso el débil es el paciente, en relación al médico –profesional de la salud– y al Estado, por un lado, y por otro lado, el paciente, el médico y el Estado son débiles con relación a la industria farmacéutica. Además, los profesionales de la salud suelen ser débiles con relación a los funcionarios del sistema de salud. Sería una apreciación simple, por reduccionista y binaria, la creencia de que el paciente es el único débil en relación con un único fuerte como el médico” (Galati, 2018a: 66).
  27. “La especialización hace progresar los conocimientos, pero tiende a separar saberes que deberían estar relacionados” (Morin, 2011:164).
  28. “(…) el amor abstracto hacia la humanidad es tan aterrador como el odio, o incluso peor, pues se convierte fácilmente en odio hacia los hombres reales, como vio Dostoievski” (Morin, 2002: 44).
  29. Aunque esta noticia originó una pelea entre kirchneristas y anti-kirchneristas, la muerte del niño subsiste, y no hay que perder el foco en eso, alegando números, intereses o cualesquiera otras situaciones. V. Giardinelli, Mempo (2015). “Chaco, la muerte del niño y la canalla mediática”, en “Página 12”, del 10.9.2015, en http://www.pagina12.com.ar/diario/contratapa/13-281320-2015-09-10.html (3.8.2016). Cfr. tb. “Néstor Femenía, el niño qom tenía 7 años y pesaba solo 20 kilos”, en “La Nación”, del 8.1.2015, en http://www.lanacion.com.ar/1758344-nestor-femenia-el-nino-qom-tenia-7-anos-y-pesaba-solo-20-kilos (3.8.2016).
  30. “Lo que se puede discutir es el nivel de seguridad que debe tener porque todos los medicamentos tienen efectos secundarios. Por ello, es necesario decidir si el efecto adverso compensa al efecto beneficioso que produce. El prescriptor, si ha sido bien informado, puede transferir su opinión al paciente, quien debe ser en último término el que decida si usa o no un medicamento” (Ugalde, y Homedes, 2011: 136).
  31. El Código Civil y Comercial de 2015 también habla de la autonomía en el artículo 17: “Derechos sobre el cuerpo humano. Los derechos sobre el cuerpo humano o sus partes no tienen un valor comercial, sino afectivo, terapéutico, científico, humanitario o social y sólo pueden ser disponibles por su titular siempre que se respete alguno de esos valores y según lo dispongan las leyes especiales”. Sobre el tema p. v. Galati, 2016.
  32. El mecanicismo atraviesa y llama la puerta de todas las disciplinas. Ya lo he visto en el ámbito del Derecho cuando se quería o pensaba que éste podría asemejarse a una máquina, por ejemplo, un parquímetro, lo que haría las necesidades y deseos del cliente, como la imaginación y el genio del abogado, inútiles. V. Galati, 2018b:351, 360, 367, 372.
  33. “La evolución de la industria farmacéutica es quizá el ejemplo más concentrado y flagrante de invasión de espacios de la salud colectiva por parte del capitalismo” (Escudero, 2011: 157).
  34. “[…] el médico generalista urbano, que, a su vez, se ha visto reducido al rango más bajo y debe recibir a sus pacientes con rapidez sin tomarse siquiera el tiempo necesario para conocer su biografía” (Morin, 2011: 168).
  35. De ahí que Morin habla de la importancia de la familia y el carácter del paciente. (Morin, 2011:165). “La familia influye, pero también hay que contar con el entorno, por ejemplo, el entorno urbano”. (Morin, 2011:166). “Los estilos de vida y los comportamientos se consideran como hechos de libre elección individual y disociados de los contextos sociales que los modelan (Ariza, 2004:141).
  36. Esto explica la importancia de hoy en día de la “ecoepidemiología”: “(…) el proceso salud-enfermedad no solo es individual y biológico sino también social, cultural, político, económico y ético (…) Se acusa a la epidemiología actual de haberse alejado de la salud pública y desdeñado el estudio de los sistemas de interacciones sociales que dan lugar a los patrones de enfermedad en las poblaciones (…)” (Ariza, 2004: 141). Nótese que la interacción es una palabra clave del pensamiento complejo.
  37. “(…) las antiguas medicinas tradicionales para las cuales el agua, el cielo, la tierra y el aire eran presencias activas en el propio ser humano” (Morin, 2011: 167). En efecto, “(…) todos los determinantes que están por encima del individuo, como el ambiente, las dinámicas interpersonales, las fuerzas sociales, la raza, la etnia, la política y la economía, así como aquellos que se encuentran por debajo de él, como los sistemas orgánicos, las células, los genes, las proteínas, los átomos, los quarks, deben incluirse en las explicaciones causales epidemiológicas” (Ariza, 2004: 142).
  38. “(…) la medicina plantea cada vez más problemas bioéticos desconocidos en el pasado, entre ellos la contradicción entre el imperativo hipocrático (que es preservar la vida a cualquier precio) y el imperativo de humanidad (que exige ahorrar atroces sufrimientos a un enfermo cuando pide que se recurra a la eutanasia), (…) los progresos de la medicina respecto a la procreación, el nacimiento, los anticonceptivos, el aborto, las donaciones de esperma anónimas, las madres de alquiler, los padres y madres homosexuales plantean unos problemas éticos lógicamente insolubles en los que sólo se pueden establecer compromisos inciertos y provisionales (…)” (Morin, 2011: 170).
  39. V. la disposición 840/95 de ANMAT.
  40. “(…) incluso cuando saben que el medicamento conlleva riesgos graves y/o es de eficacia limitada y que por lo tanto, tarde o temprano, acabará siendo retirado del mercado (…) La empresa sabe que si consigue que el producto permanezca unos pocos años en el mercado podrá recuperar los costos e incluso conseguir beneficios. Así se entiende el esfuerzo de la industria farmacéutica innovadora en mantener secreto todo lo relacionado con los ensayos clínicos”. Íd. Piénsese en el caso de Vioxx (rofecoxib), un analgésico y antiinflamatorio que fue retirado por el número elevado de muertes y eventos cardiovasculares (infartos de miocardio y accidentes cerebrovasculares). (Ugalde y Homedes, 2011: 137). V. tb. Ugalde, y Homedes, 2009: 307. También es mencionado el caso del “Gardasil”, una vacuna para el cáncer cervical, uterino y vaginal causado por el virus del HPV, recomendada a las adolescentes. En efecto, “(…) hay investigadores que afirman que se ha exagerado la eficacia y costoefectividad de la vacuna, que se han reportado efectos secundarios graves si bien raros, y que la vacuna puede dar un falso sentido de seguridad ya que no se sabe la duración de su efectividad y por otra parte solo protege contra cuatro tipos de virus. Esta falsa seguridad puede ocasionar que se debiliten los programas de detección temprana, las colposcopias y el Papanicolau, y/o que las mujeres pospongan estos exámenes que siguen siendo necesarios y pueden ser de gran efectividad para prevenir los cánceres cervicales, uterinos y vaginales. El fortalecimiento de estos programas es una opción económicamente más asequible para los países de bajos y medianos ingresos que la vacuna (Ugalde y Homedes, 2009: 310).
  41. “Si partimos de la mirada de Organizaciones Internacionales como la Organización Mundial de la Salud, que en 1948 en el marco de posguerra mundial define a la salud como ‘el completo estado de bienestar físico, mental y social y no sólo como ausencia de enfermedad’, se ve que esta definición es actualmente criticada porque favorecería la medicamentalización. La pregunta entonces es ¿quién se encuentra en completo estado de bienestar? ¿Qué se entiende por completo?, para alcanzar el completo estado parece que la única manera es recurriendo al arsenal terapéutico”. (Colautti, Bianchi, y Salamano, 2016: 184-192).
  42. También da cuentas de ella en “Estamos en un Titanic”, en http://www.edgarmorin.org/images/publicaciones/edgar-morin-estamos-en-un-titanic.pdf (8.11.2015).
  43. Galati, “Líneas epistemológicas complejas en la medicalización de la infancia”.
  44. Presentado el 11.3.2016 por la Diputada Nacional Graciela Camaño, expte. 580-D-2016.
  45. Nótese que cuando la Constitución nacional aborda la salud, lo hace desde la perspectiva del consumo. “Los consumidores y usuarios de bienes y servicios tienen derecho, en la relación de consumo, a la protección de su salud, seguridad e intereses económicos; a una información adecuada y veraz; a la libertad de elección, y a condiciones de trato equitativo y digno” (art. 42). Es por esta misma razón que la Comisión Nacional de Evaluación y Acreditación Universitaria (CONEAU) no tiene como un contenido curricular básico a exigir a las carreras de abogacía el “Derecho de la Salud”, y sí el “Derecho del Consumidor y del Usuario”. V. la resolución del Ministerio de Educación 3401/2017. Es una pena que se aprecie más el consumo que la salud.
  46. Galati, “Líneas epistemológicas complejas en la medicalización de la infancia”.
  47. Sobre el tema p. v. Galati, 2011a.
  48. V. Pires, Nadia, Ferrucci, Ivana, y Giordani, Julieta (2016). “Incremento en el uso de Misoprostol en Hospital Público de Rosario. ¿Ampliación del concepto de salud?”, ponencia al “V Congreso Argentino Latinoamericano de Derecho Humanos”, Rosario, UNR.
  49. “(…) en diálogo constante con lo real, es decir, con el paciente hic et nunc. Este modelo permitiría el retorno a lo cualitativo, injustamente expulsado por la medicina basada en la evidencia” (Morin, 2011: 169).
  50. V. http://www.ccne-ethique.fr/ (2.8.2016).
  51. V. http://www.comitedebioetica.es/ (23.3.2017).
  52. “En múltiples dominios y múltiples casos no se puede superar la aporía ética; hay que vivir con ella y saber, sea hacer compromisos de espera, sea decidir, es decir apostar” (Morin, 2006: 59).
  53. V. Galati, 2015: 293.
  54. “El paciente tiene derecho a aceptar o rechazar determinadas terapias o procedimientos médicos o biológicos, con o sin expresión de causa, como así también a revocar posteriormente su manifestación de la voluntad” (art. 2, e, ley 26529). Sobre el tema p. v. Galati, 2011b.
  55. Sobre el tema p. v. Galati, 2015.
  56. “(…) rompiendo con el principio de ‘tercero excluido’ de la lógica clásica aristotélica” (Ariza, 2004: 143). Lo curioso de este trabajo es cómo toma ideas de Morin y Nicolescu sin nombrarlos, así como también mencionan que la ecoepidemiología es una rama de la ecología (Galati, 2015: 144), y no de la medicina, como lo sería la epidemiología.
  57. “(…) la epidemiología del nuevo siglo, para que retome su verdadera naturaleza: la de ciencia ecológica entendida en el sentido original como el estudio del proceso de salud-enfermedad del sujeto humano en su ambiente interactivo multinivel (…)” (Ariza et al, 2004: 141).
  58. Que se ve en la fibromialgia, que es un trastorno que causa dolores musculares y fatiga, lo que genera cansancio y dolor en todo el cuerpo. Se debe a acontecimientos estresantes o traumáticos, lesiones recurrentes, malestares o dolencias, y ciertas enfermedades. V. http://www.niams.nih.gov/portal_en_espanol/Informacion_de_salud/Fibromialgia/default.asp (1.8.2016).
  59. Sobre el tema p. v. Galati, E. (2010), “Notas jurístico-dikelógicas del Derecho del Arte. Hacia una armonía entre Arte, Religión y Filosofía”, en “Investigación y Docencia”, nº43, Rosario, Fundación para las Investigaciones Jurídicas, págs. 107-126, en http://www.cartapacio.edu.ar/ojs/index.php/iyd/article/viewFile/1281/1378 (10.10.2010).
  60. Por ello es tan importante comprender el cambio que significa la ley de derechos del paciente. Sobre el tema p. v. Galati, 2011b.
  61. “Concentrarse exclusivamente en el estudio del organismo, es decir, de todo lo que tiene que ver con el cuerpo y la fisiología, anula el papel eventual del psiquismo […] la mente puede actuar sobre el cuerpo, para mal y para bien” (Morin, 2011: 165).
  62. “Las enfermedades corporales no son sólo corporales. Las enfermedades psíquicas no son sólo psíquicas. Todas ellas tienen las tres entradas: la entrada somática, que tratan los médicos con medicamentos e intervenciones quirúrgicas; la entrada psíquica, que tratan brujos y chamanes, después confesores y gurús, y hoy psicoterapeutas y psicoanalistas; la entrada ecológica y/o social, donde penetran las perturbaciones del medio, urbano por ejemplo, que debería tratar una política de civilización. Se puede cuidar por una de estas entradas, llegar a lo psíquico por la química, llegar a lo bioquímico por lo psíquico, y en ocasiones llegar a uno y otro cambiando las condiciones de vida. La conversión histérica, tan frecuente, indica que podemos inconscientemente fijar y exhibir un mal del alma en un órgano del cuerpo. El debilitamiento inmunológico puede proceder de un duelo o de una tristeza. Una voluntad feroz o una intervención aparentemente mágica pueden traer la curación de un cáncer” (Morin, 2006: 60).
  63. También fue un resultado, en tanto salió de las clasificaciones de los problemas relacionados con medicamentos.
  64. “La ecoepidemiología considera que los diferentes niveles de organización aportan elementos causales y patogénicos disímiles al proceso salud-enfermedad, por lo que la elaboración de teorías distintivas explicativas en los diferentes niveles permite entender específicamente la enfermedad y su prevención” (Ariza et al, 2004: 142). El texto citado guarda una coincidencia maravillosa con el trabajo que he hecho siguiendo a Nicolescu (v. Galati, 2015), aunque como dije, no nombra a este autor ni a Morin.
  65. “La UOF tiene como objetivo prestar servicios de Atención Farmacéutica a la comunidad de manera gratuita, generando un espacio de asistencia, docencia, investigación y extensión” (Colautti, Bianchi y Salamano, 2014).
  66. Lo que sistematiza la labor del autor en trabajos anteriores, principalmente la investigación sobre complejidad y derecho, y la otra sobre complejidad, transdisciplinariedad y comités de bioética. V. Galati, 2009; Galati, 2015.


Deja un comentario