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4 Metilfenidato y TDAH[1]

En busca del remedio

Mariela Bianchi[2]

Todos los mayores
han 
sido primero niños
(pero pocos lo recuerdan)

El Principito – Antoine de Saint Exupéry

Introducción

En los últimos tiempos, la profesión del farmacéutico es concebida de una forma distorsionada, y con profundo dolor lo digo, asociada a la venta de cajitas de medicamentos. Es nuestro anhelo que el farmacéutico sea visto y valorado como profesional sanitario, comprometido con la comunidad y con un rol sumamente importante en la detección de problemas relacionados con medicamentos. Es por eso que este capítulo nos lleva a explorar un medicamento como el metilfenidato desde perspectivas opuestas a la venta de fármacos, y en este desafío, llevar al lector a un recorrido sobre el medicamento a partir de un análisis crítico, partiendo desde lo que se cree de él, lo que realmente es y los efectos de su uso. Y en este recorrido se entrelaza lo farmacológico con el contexto actual, con una historia que viene desde principios de 1900, con la intervención, o influencia, de la Organización Mundial de la Salud (OMS), con la industria farmacéutica, con el consumo de internet y fundamentalmente con la voz de aquellos que pertenecen a un mundo donde el medicamento dejo de ser un bien social para convertirse en un bien de consumo.

La metodología del trabajo es cuantitativa y cualitativa. En lo que respecta a lo cuantitativo se realizó un relevamiento de consumo de metilfenidato en una obra social de la provincia de Santa Fe a través de la base de datos de dicha Institución, de esta manera se logra brindar datos locales. En relación a lo cualitativo, se realizaron entrevistas semi-estructuradas a actores claves del proceso estudiado: padres de un niño con TDAH, una psicóloga, psiquiatras, una ex directora de escuela y psicopedagogas; profundizándose en el análisis de contenido a través de sinonimias, diferencias y ambigüedades; entre el discurso relacionado al TDA, y el análisis teórico de la problemática. Se realizó una amplia búsqueda bibliográfica, como así también se exploró, utilizando el buscador google, en los resultados obtenidos sobre palabras claves del tema en cuestión. Se indago en datos nacionales e internacionales de Farmacovigilancia y otros fueron brindados por el Programa Provincial de Farmacovigilancia.

Metilfenidato-TDAH. Datos locales y la construcción de un diagnóstico

¿Distraído? ¿Desorganizado? ¿Frustrado? ¿Vida moderna o TDA de adultos? Así comenzaba un anuncio de la farmacéutica Lilly en el US News & World Report. Lilly fue la primera compañía farmacéutica en tener luz verde en el mercado de adultos del Trastorno por Déficit de Atención (TDA), cuyo fármaco atomoxetina, marca comercial STRATTERA, vendió más de un millón de recetas en sus primeros 6 meses de funcionamiento en el 2003 (Moynihan, y Cassels, 2008).

Pero el boom del TDAH (trastorno por déficit de atención con hiperactividad) junto a la maquinaria de la industria farmacéutica, a finales del siglo XX y comienzos del XXI, va penetrando cada vez más en la población infantil y no precisamente difundiendo atomoxetina sino que aparece en escena el metilfenidato.

Innegablemente referirnos al TDAH provoca una asociación directa con la popular Ritalina (metilfenidato), fármaco muy difundido por diversos medios de comunicación como libros, revistas, diarios digitales, portales de internet, web de fundaciones, o la televisión en programas como los famosos Simpson o South Park.

La asociación tan naturalizada entre un medicamento y el TDAH no resulta arbitraria, sino que fue una construcción a través de años por diversos actores que “trabajaron duro” para que hoy día una pastilla mágica sea la mejor opción para “tratar” a estos niños/as con supuestos problemas de atención. Actualmente, el metilfenidato es el fármaco de uso más frecuente en el TDAH, siendo en Argentina consecuente con la incorporación, o presencia de este, en el Plan Médico Obligatorio[3], influyendo así en las políticas de medicamentos de Obras Sociales y Prepagas[4], ya que obliga a las mismas a incluirlo en sus formularios terapéuticos, lo que implica que a través de una prescripción se puede acceder a un porcentaje de cobertura con un piso del 40%, dependiendo del financiador.

Así lo documenta la Sociedad Argentina de Pediatría, que informa que en nuestro país el aumento de venta de psicofármacos para niños es muy intenso y se encuentra liderado por el metilfenidato (Ritalina) indicado para el TDAH. Su consumo se quintuplicó entre 1995 y 2010: su suministro pasó de 321.000 a 1.521.000 unidades (Braun, 2011).

Con el fin de obtener datos locales de nuestra provincia, se llevó a cabo un relevamiento sobre registros de metilfenidato dispensados en la Obra Social de la provincia de Santa Fe desde el año 2010 al 2018. Se tomó el período diciembre-enero y febrero, comenzando con diciembre de 2009, y marzo-abril-mayo, finalizando en mayo del 2018; intentando representar los períodos correspondientes al inicio del ciclo lectivo y al receso estival. Se consideraron las unidades dispensadas por el plan ambulatorio, el cual constituye la opción de adquirir medicamentos incluidos en formulario terapéutico con un determinado % de cobertura. Los datos se encontraron disponibles como cantidad de envases y presentación según marca comercial.

Para realizar el análisis, dicha información se calculó en miligramos (mg) de metilfenidato. Por otro lado, se tomaron los datos del consumo anual, por el mismo plan, que según disponibilidad de la información los mismos corresponden al período 2012 – 2017.

Con respecto a la información obtenida en los períodos establecidos como inicio de ciclo lectivo y estival se observó que la cantidad de mg de metilfenidato dispensados se duplica al inicio de clases con un promedio de 112.000mg, con respecto al período estival, que presentó un promedio de 52.000mg. La cantidad de metilfenidato dispensado anualmente, en promedio, asciende a 400.000mg. Estos datos permiten vislumbrar que el uso del fármaco resulta ser una suerte de ordenador y adoctrinador para las tareas escolares, donde parece que tomar vacaciones incluye también tomarlas del fármaco.

Una investigación llevada a cabo por Bianchi y Faraone (Bianchi y Faraone, 2018), muestra el mismo comportamiento a nivel nacional, donde de un análisis del promedio mensual en el período 2012-2016, muestra que tanto el consumo de metilfenidato como de atomoxetina, tiene su primer salto en el mes de marzo, manteniéndose un ascenso en abril, mayo y junio, cediendo la tendencia en el mes de julio y retomando en la segunda parte del año lectivo y nuevamente una baja de la tendencia en el mes de diciembre.

Resulta interesante indagar sobre los actores y circunstancias que colocaron al metilfenidato en este lugar principal para el tratamiento del TDAH, como así también indagar sobre un elemento clave que ha contribuido a posicionarlo en ese terreno, la incorporación del diagnóstico en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM) y en el manual de Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) N° 10 publicado por la OMS.

Remontándonos al año 1902, el pediatra británico George Still, en su artículo publicado en la revista “The Lancet”, describió a un grupo de 20 niños con síntomas similares a lo que hoy en día se diagnosticaría como TDAH del tipo combinado: niños que no dejaban de moverse constantemente y lo tocaban todo, que eran desconsiderados con los demás, no parecían preocupados por las consecuencias de sus acciones y tenían un carácter escandaloso y obstinado. Still, supuso que esta especie de “desviación social” era una “enfermedad neurológica” que no se debía a una “mala crianza” o a una “bajeza moral”, sino que más bien era producto de una herencia biológica o de una lesión en el momento del nacimiento (Ministerio de Educación, Cultura y Deporte, 2014). A propósito de esta suposición del pediatra, la mamá y el papá de un niño con TDAH, a los que entrevistamos, también mencionaron la posibilidad de una herencia:

[…] yo hacía lo mismo que hacía él (…) yo lo que no sé es si es hereditario. (…) La Dra. me lo explicó, hay herencias, genéticas (…) así como el parecido físico, también en la conducta, heredamos cosas, del padre, del abuelo, del bisabuelo. (…) Yo tampoco era tranquila cuando iba a la escuela, yo no tenía una hiperactividad pero era muy inquieta, pero sí hacia mis cosas, yo me concentraba en mis cosas.

Es la búsqueda de una respuesta a situaciones que no se pueden manejar, o el hecho de colocar una etiqueta, lo que posiblemente lleven al ser humano a un lugar más tranquilizador, de alivio. La incertidumbre, atravesada por el contexto en el que las personas viven, suele dificultar la toma de decisiones o, en ciertos casos, tomar las equivocadas, generando sufrimiento y malestar.

En sus inicios, el TDAH era una enfermedad en el mundo que se adaptaba a muchas personas. La idea de que el TDAH tiene causas genéticas y, por lo tanto, es innata, alivia a los padres. No podría estar a la altura de la educación, si el propio niño no funciona como se desea. Y ahora, estadísticamente, en Alemania, en todas las clases de la escuela primaria, un niño es diagnosticado con TDAH (Blech, 2012).

En la entrevista con el psiquiatra infanto juvenil también surgió el correlato biológico, dado por la relación con la existencia de un posible circuito neurológico vinculado al TDAH, nos decía: “(…) hay mucha tentación por muchas escuelas, ligadas a estos cuadros que responden de una forma tan contundente al psicofármaco (…) Para mí que haya circuitos neurológicos como parte del problema, a mí me suma no me resta”. En relación a esta cuestión biológica la psiquiatra entrevistada nos expresaba: “(…) si bien el TDA puede tener un correlato biológico, neurológico, que seguramente lo tiene, aunque no está demostrado puntualmente, yo creo que algo debe haber […]”

Particularmente, he indagado en los medios de comunicación masivos, puntualmente en sus redes sociales (clarín, rosario3, página 12, la Nación, infobae) y es claro que se esfuerzan en consolidar esta idea, publicando notas relacionadas a supuestos descubrimientos sobre cambios estructurales en el cerebro de los niños con TDAH.

Uno de los temas que también atraviesa este fenómeno es la formación de los profesionales, como en el caso de los médicos, que tendrán el “poder de la lapicera” para prescribir, y otros que integrarán equipos interdisciplinarios para el abordaje de la problemática. ¿Qué ocurre desde la Universidad? Cuando le preguntamos a la psicóloga sí el tema estaba incluido en la currícula de la carrera, nos decía:

(…) hay una materia en cuarto o quinto (…) optativa (…) vos hacías clínica A o B (…) en la B veías el DSM (…) se ven todos los abordajes de la psicología cognitiva o (…) neurociencias, los que hacen mapeos cerebrales de estos chicos para determinar por qué esta droga es mejor [… ] los docentes que daban esto lo transmitían pero me parece que no estaban de acuerdo (…) el acercamiento al DSM es para poner un diagnóstico en un papel para la obra social (…).

Con respecto a la carrera de psicopedagogía, una de las psicopedagogas entrevistadas aportaba:

(…) es una de las problemáticas más que ven cuando ven las patologías. Ven síndromes y bueno trabajan en algunas materias sobre eso y después hacen todo un trabajo de pensar estructuras y adecuaciones curriculares para trabajarlo en el acompañamiento en la escuela (…).

Es conocido actualmente, que en la currícula de la carrera de medicina, uno de los temas que se encuentra en auge es el relacionado al TDAH, donde toman los criterios de diagnóstico alineándose al DSM como tema central, sin cuestionamientos. Estas miradas muestran notablemente una estrecha relación entre el TDAH y un diagnóstico biologicista, en parte, contradictorio con el posicionamiento de algunos actores con respecto al contenido de la asignatura, pero el propio sistema es el que encamina una formación con dichas características.

Continuando con los antecedentes que nos llevan una construcción del TDAH, mencionemos que las enfermedades mentales en niños comenzaron a presentarse aproximadamente en el año 1935. Los médicos en EEUU trataban de unir la enfermedad mental con niños inquietos y desenfocados de escuelas primarias. En un primer momento se le atribuían estas conductas a la encefalitis letárgica, donde la lesión cerebral era la responsable del patrón conductual, pero muchos de los niños afectados nunca habían tenido encefalitis (Blech, 2012). Las investigaciones indicaban que estos síntomas también se manifestaban en niños que no tenían una clara evidencia de haber sufrido algún daño en el cerebro, por lo que se pensó que el “trastorno” estaba causado por un daño cerebral muy leve y apenas perceptible o, más bien, una disfunción en general, por lo que el TDAH pasó a llamarse en un principio Daño Cerebral Mínimo y después, Disfunción Cerebral Mínima (DCM) (Guerrero, 2016).

En 1944, el metilfenidato fue sintetizado por un químico de la empresa Ciba (precursora de Novartis). En 1955 se lanzó por primera vez al mercado. Durante varios años se administró solo a adultos para estados como cansancio, depresiones y cuadros confusionales. Durante los años 60 se empezaron a realizar pruebas en niños con problemas de aprendizaje (Arizaga y Faraone, 2008).

En los años 50 Stella Chess, psiquiatra infantil estadounidense, y otros investigadores separaron los síntomas de la hiperactividad de la noción de lesión cerebral y defendieron el “síndrome del niño hiperactivo” (Ministerio de Educación, Cultura y Deporte, 2014: 3).

El primer DSM, I, publicado en 1952, no contenía información del supuesto trastorno. El psiquiatra estadounidense León Eisenberg junto a Mike Rutter luchó, para incorporar el TDAH en el DSM I sin éxito. En 1967, en un seminario de la OMS, Eisenberg y su colega se esforzaron, para incluir el presunto trastorno cerebral como una enfermedad separada en el catálogo de enfermedades psiquiátricas. Algunos doctores en la ronda fueron demasiado lejos, pero Eisenberg y Rutter no cedieron, y prevalecieron. En los años 60 Eisenberg experimentó con dextroanfetamina, luego prescribió metilfenidato los estudiantes “difíciles”, y los niños enérgicos se volvieron dóciles (Blech, 2012).

Fue en el año 1968 cuando apareció en el DSM II como “Trastorno Hipercinético Impulsivo”, en parte, fruto del trabajo de Einseberg (Guerrero, 2016).

Leon Eisenberg, más tarde se hizo cargo de la gestión de la psiquiatría en el prestigioso Massachusetts Hospital General en Boston y era uno de los neurólogos más famosos del mundo. En su última entrevista, siete meses antes de su muerte por cáncer de próstata, a la edad de 87 años, Eisenberg se distanció de su pecado juvenil. Dicha entrevista, realizada para el artículo titulado “Schwermut ohne Scham”, de la revista alemana Der Spiegel, lo describe así:

(…) Él nunca habría pensado, dijo, que su invención llegaría a ser tan popular. “El TDAH es un excelente ejemplo de una enfermedad inventada”. “La predisposición genética al TDAH está completamente sobrevalorada”. Los psiquiatras infantiles deberían investigar mucho más a fondo las razones psicosociales que pueden conducir a problemas de conducta, dijo Eisenberg. Y agregó que eso tardaría demasiado tiempo, en cambio la pastilla se compromete mucho más rápido (Blech, 2012: 128).

Imagen 1

Leoneisenberg

Psychiater Eisenberg 1986, “ADHS ist eine fabrizierte Erkrankung“.
Fuente: WikiMedia, 2002 (Creative Commons Attribution – Share Alike)

Virginia Douglas, psicóloga canadiense, en 1972 encontró que la presentación del síndrome inatento podía ir acompañada o no de hiperactividad. Sus trabajos tuvieron gran influencia en el cambio denominación del TDA a TDAH en el DSM III publicado en 1987. En los 80 comienzan a surgir las primeras asociaciones de padres y madres de niños con TDAH (Guerrero, 2016).

En 1992, la OMS publica la Clasificación internacional de enfermedades (CIE), en su décima versión, CIE-10, donde se recoge el TDAH como una entidad diagnóstica y con el nombre de “trastorno hipercinético” (Guerrero, 2016), perteneciendo a la categoría “Trastornos emocionales y del comportamiento que parecen habitualmente en la niñez y en la adolescencia”, junto a trastornos de la conducta y trastornos mixtos de las conductas y de las emociones. Además, existe otra categoría“Trastornos del desarrollo psicológico”que incluye a los trastornos específicos del desarrollo de las habilidades escolares.

Las categorías mencionadas se agrupan dentro de un Capítulo denominado Trastornos Mentales y del Comportamiento (OMS, s.f).

En el DSM IV publicado en 1994, el TDA se encontraba dentro de la categoría “Trastornos de inicio en la infancia, niñez o la adolescencia”, subclasificado como Trastorno por déficit de atención y comportamiento perturbador. El recorrido muestra las distintas maneras en que fuera llamado el diagnóstico, aproximándose a como más se conoce hoy en día, TDA con o sin hiperactividad.

Un año después de su publicación, 500.000 niños en EE.UU. habían sido diagnosticados con TDAH. Hoy, uno de cada 7 niños recibe tratamiento. “Hay 10.000 niños de 2 a 3 años en EE.UU. con drogas estimulantes (BBC, 2017).

En 1994, se consumían, por año, alrededor de 40 kilogramos de metilfenidato en farmacias alemanas, en comparación con alrededor de 1.700 kilogramos en 2014. Más de 600.000 niños y adolescentes menores de 18 años en Alemania toman regularmente el medicamento, estima Barmer GEK (compañía alemana de seguro de salud) (Reub, 2016).

El vigente DSM V publicado en el año 2013, incluye dentro de la categoría “Trastornos del Desarrollo Neurológico” al Trastorno por déficit de atención con hiperactividad y lo define como un patrón persistente de inatención y/o hiperactividad-impulsividad. Además, se indican los criterios a reunir para alcanzar el diagnóstico. A su vez, subclasifica al trastorno como: combinado, predominante con falta de atención o predominante con hiperactividad-impulsividad, pudiendo ser leve, moderado o grave. El DSM V incluso presenta otras opciones de diagnóstico como: Otro Trastorno por déficit de atención con hiperactividad especificado y Trastorno por déficit de atención con hiperactividad no especificado (APA, 2013).

Los papás de un niño diagnosticado con TDAH, expresaron con mucha seguridad y claridad el diagnóstico de su hijo: “[…] a veces se da la hiperactividad sola y a veces se da la atención dispersional sola. Él es un TDA con hiperactividad y con atención dispersional. Combinado”.

A mediados del año 2018 se comenzó a difundir la nueva versión del CIE 11, aunque aún no ha sido publicada, circulan por la web algunos borradores que están siendo evaluados. Tal es así, que la Fundación CADAH, con sede en Santander-España, que trabaja activamente en el tema TDA, difundió a través de su página web, información sobre la nueva clasificación y dio a conocer la categoría en donde se ubicaría el TDAH: Trastornos del Neurodesarrollo, subclasificado como Trastorno por déficit de atención, en coincidencia con el DSM V. Incluso al final de la información brindada la fundación reflexiona sobre esta particularidad, destacando la importancia y beneficios de homogeneizar los criterios internacionalmente (Orellana Ayala, 2017).

En relación a los criterios de diagnóstico, una de las psicopedagogas entrevistadas nos comenta sobre el manual EDAH, que tal como lo dice su nombre, contiene escalas para la evaluación del trastorno por déficit de atención con hiperactividad, y es utilizado en el ámbito educativo, médico y psicológico, según el mismo manual lo expresa. Existe una 7ma versión, revisada en 2013. El full text no está disponible de manera gratuita on line, sólo pudo conseguirse un extracto (Riba, y Narbona García, 2013).

Acuerdo con el aporte de Claro (2011), en que el entendimiento del fenómeno al cual alude el TDAH debe partir de la concepción de una situación-problema y no de un niño-problema. Así lo deja claro la psicóloga entrevistada por el grupo de investigación: “(…) ya no es más el niño problema, todos los chicos tienen sus particularidades (…)”. En esta situación-problema un niño manifiesta un comportamiento, el cual es percibido y valorado por uno o más adultos como hiperactivo/impulsivo y/o desatento; esto se da en un entorno como el comedor de la casa, la sala de clase, entre otros, y en un contexto sociocultural. Esto, por ejemplo, lo manifiesta la psiquiatra infanto- juvenil entrevistada, “(…) la derivación comienza en la escuela (…) las quejas son de las maestras porque el chico es inquieto (…) no sigue el ritmo de la clase (…)”.

El contexto socioeconómico-cultural en el que están inmersos los niños de este milenio, no se puede dejar de lado en este análisis. El mundo rueda y rueda, los adultos trabajan más de 12 horas por día, el cansancio y el estrés con el que se vive en una sociedad que exige ser exitoso para pertenecer, no queda ajeno a los niños/as, sino que impacta directamente en ellos. El momento dedicado al ocio o al disfrute, es cada vez menor y la tecnología va reemplazando el afecto, o por ejemplo, el compartir la lectura de un cuento antes de ir a dormir; ocupando un lugar cada vez más relevante en la vida del niño/a. La psicóloga entrevistada hizo referencia a esto: “(…) tratar de hablar de chicos que crecieron en un ambiente lleno de estímulos, en donde quizás no pueden prestar atención, sino que están atorados de tantos estímulos que el chico no sabe a qué prestarle atención (…)”. Y la psiquiatra entrevistada manifestó:

(…) la situación actual es en el niño, esto de la play, la Tablet, el celular (…) todo eso lo estimulan en un cierto aspecto del chico y cuando no tiene eso el chico se mueve (…) yo veo que la criatura para quedar quieta a las 8 meses, 6 meses, 9 meses (…) le dan el celular (…) tienen los dibujitos y los jueguitos en el celular para el niño.

En este mismo contexto de “estar siempre activo” donde los adultos utilizan medicamentos para lograr una alta performance, ya sean ansiolíticos, estimulantes, antidepresivos, estabilizadores del estado de ánimo y muchísimas más opciones que son funcionales a las exigencias del mercado. Este ideal de perfomance es trasladada a la infancia y así se instalan las drogas para un mejor rendimiento académico o comportamental en la escuela. La exigencia hacia el rendimiento académico viene dada no sólo por el colegio sino por una demanda de los padres que no toleran un mal desempeño de sus hijos, más allá de la amenaza que perciben de tener que sacarlos de un colegio que ellos entienden como garantía de éxito futuro (Arizaga y Faraone, 2008; Arizaga, 2017).

(…) nosotros todo lo que hicimos lo hicimos en función a él, para que sea un chico feliz dentro de la escuela, que no sea dejado de lado, que no sea apuntado. Todo lo que hacemos es para él, para su calidad de vida, su felicidad digamos. Y hasta el día de hoy nosotros estamos conformes como lo fue llevando esta Dra. y con la medicación que le dio (…) A mí me interesa la escuela porque para eso se le dio la medicación, pura y exclusivamente para las horas de colegio. De seguir así, yo lo veo bien, lo veo muy favorable (…) (Mamá de un niño con TDAH).

La psiquiatra infantojuvenil entrevistada nos decía su criterio para medicar: “(…) solamente medico cuando las dificultades escolares son muy importantes y cuando está amenazado de echarlo de la escuela”. La psicóloga, un tanto preocupada nos decía: “(…) la mayoría de los casos que recuerdo de la escuela piensan que esté tranquilo en la casa, que se porte bien, que se adapte al sistema (…) porque si está adaptado, le dan la pastilla, está calmado (…) ya está (…) no molesta y a lo mejor el chico por dentro le pasa de todo (…)”

En una entrevista realizada por la revista Der Spiegel (Alemania) a padres de un niño con TDAH, se observa un relato en que muestra cierta duda en los padres cuando el psiquiatra prescribió ritalin, pero “el efecto fue absolutamente rotundo”, dijo el padre. Su hijo encontró mejor la clase, se tranquilizó y pudo leer más fácilmente. El reconocimiento lo hizo más seguro de sí mismo y contento. En sexto grado, pudo cambiar de escuela. Escuela secundaria que pasó sin problemas (Reub, 2016).

La utilización y el rol del medicamento en el TDAH dejan entrever un acercamiento a un abordaje exclusivamente farmacoterapéutico. Si bien en las entrevistas realizadas a los distintos profesionales, se destaca una sensación por partes de los padres, de cierta cautela o cierta resistencia al uso de la medicación; los datos mostrados a nivel nacional o provincial nos hablan de una importante utilización del fármaco. En relación con esto, el padre de un niño con TDAH nos manifiesta:

[… ] No es un invento que un día se nos ocurrió darle algo que lo tranquilice. Esto es un proceso, porque hemos probado diferente tipo de medicación (…) porque hemos ido a otros lugares que nos han recomendado otro tipo de tratamientos que no eran medicación y no funcionaron (…) él empezó a esa edad, con 5 años con el risperdal (…).

Vinculado a esto, un psiquiatra infantojuvenil enuncia de manera crítica: “(…) Medicalizar para mí es una forma de entender la enfermedad a nivel de sociedad, la gente necesita fármacos, desesperadamente (…) el fármaco entendido como una apuesta, como algo que calme (…)”.

Metilfenidato. Farmacología

Los padres de un niño con TDAH contaban con cierta tranquilidad: “(…) él fue concentrándose, terminando juegos (…)”. En esta oportunidad se referían al uso de risperdal, el primer fármaco que le indicaron al niño. El risperdal es una de las marcas comerciales de la risperidona, droga antipsicótica y que está aprobada para su uso en la esquizofrenia (sólo en mayores de 13 años), en el trastorno bipolar (solo en mayores de 10 años) y para la irritabilidad asociada al autismo (sólo en mayores de 5 años). Es decir que su seguridad no está garantizada en menores de 5 años ni tampoco su supuesto uso para el TDAH.

Recién después de ese tratamiento, el niño comenzó a utilizar metilfenidato, “(…) ella (por otra Dra.) le cambió la medicación y empezó con ritalina (…)”. En este caso también fue aumentando la dosis. Y mencionan “(…) hasta que llegamos al concerta (…)”, refiriéndose al mismo como si se tratara de un nuevo fármaco (ambos corresponden a metilfenidato). Atribuyen el efecto del medicamento a una mayor concentración, tranquilidad. Describen al problema como “(…) una hormona que va para todos lados y que la pastilla la activa, dándole la orden para la concentración y el acatamiento (…) la medicación se da para que él se concentre, que no se disperse (…)”.

El psiquiatra infanto juvenil presume acerca del mecanismo de acción del fármaco, aun cuando todavía hay dudas en este sentido:

(…) este fármaco tiene un blanco o los receptores, mejor dicho, de los neurotransmisores sobre el cual actúa que son las vías dopaminérgicas, que están muchas en el lóbulo frontal, ligadas (…) es un fármaco que, en muy corto tiempo, te das cuenta si sirve o no. Este fármaco es ¡uh cambió!! Lo sedo!, evidentemente hay un descenso de ese exceso de actividad y de activación (…).

A raíz de su experiencia, la psicóloga entrevistada, que trabaja en una escuela hace 8 años como tutora de nivel primario nos comentó su observación de niños medicados, y por uno de eso niños decía: “(…) en él la medicación no cambió en nada, de hecho, esto a veces venía, así como medio zombi (…)”, en otro caso ella observó que un niño estaba muy agitado y se debía a un cambio en la medicación. En referencia a otro caso comentó: “(…) el chico era lo mismo o peor, porque yo no sé bien el efecto farmacológico (…) era un chico que estaba quieto y a veces se le veía un hilito de baba que le quedaba en la boca (…)”.

En términos farmacológicos, el metilfenidato es un derivado de la piperidina, y guarda relación estructural con la anfetamina siendo un estimulante leve del Sistema Nervioso Central (SNC), con efectos más notables en las actividades mentales que en las motoras. Sin embargo, las grandes dosis producen signos de estimulación generalizada del SNC que pueden culminar en convulsiones (Goodman Gilman et al, 2009).

Su mecanismo de acción es desconocido; puede bloquear la recaptación de norepinefrina y dopamina en neuronas presinápticas; puede estimular el SNC similar a las anfetaminas; puede estimular la corteza cerebral y las estructuras subcorticales (MEDSCAPE, s.f.).

Sus propiedades farmacológicas son, en esencia, las mismas que las de las anfetaminas.

Dada la acción estimulante del metilfenidato, por su potencialidad adictiva está incluido en el listado de psicofármacos de alta vigilancia controlados por la Junta Internacional de Fiscalización de Estupefacientes (JIFE) de la ONU (Arizaga y Faraone, 2008).

También comparte la posibilidad de abuso de las anfetaminas y por dicha característica está incluido en la Ley de sustancias controladas de EEUU, dentro de la clasificación II, junto a la cocaína, algunos opiáceos, entre otros (Goodman, 2007).

En nuestro país, como psicotrópico se encuadra en la Ley Nacional de regulación de Psicotrópicos N°19303/71, dentro de la lista II. La prescripción de este medicamento debe realizarse a través de una receta oficial, tal como la utilizada para la prescripción de estupefacientes de lista I y II.

La anfetamina es una de las aminas más potentes para estimular el SNC y comparte con el metilfenidato posibles efectos adversos como: insomnio, dolor abdominal, anorexia y pérdida ponderal que puede acompañarse de supresión del crecimiento en niños. En términos de adicción, Anfetamina, dextroanfetamina, metanfetamina, fenmetrazina, metilfenidato y dietilpropión, producen efectos subjetivos semejantes a aquellos causados por la cocaína (Goodman, 2007).

En EEUU existen otros fármacos para el tratamiento del TDAH. La autoridad sanitaria Food & Drug Administration (FDA) aprueba la comercialización de dexmetilfenidato, focalinR (Novartis) y hasta el año 2005 el uso de pemolina, CylertR (Abbot), ya que en ese año fue ordenado el retiro de mercado debido a que el riesgo global de hepatoxicidad superaba los beneficios potenciales del uso del fármaco (Goodman, 2007; Colegio de Farmacéuticos de Santa Fe, 2016).

En nuestro país, ANMAT (Administración Nacional de Medicamentos y Tecnología médica) aprueba la comercialización del metilfenidato para el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) en niños mayores de 6 años y adultos, según los criterios del manual DSM, indicado como parte integral de un programa de tratamiento que incluye otras medidas terapéuticas ya sean psicológicas, educacionales y sociales. En niños menores de 6 años la seguridad y eficacia no han sido establecidas (MEDSCAPE, s.f).

El metilfenidato se absorbe con facilidad después de administración oral, y alcanza concentraciones máximas en el plasma en cerca de 2 h. El medicamento es un racemato; su enantiómero más potente (+) tiene semivida de unas 6 h, y el menos potente (–), de alrededor de 4 h. Las concentraciones en el encéfalo exceden las plasmáticas. El principal metabolito urinario es un producto desesterificado, el ácido ritalínico, que explica 80% de la dosis (Goodman, 2007).

Ante preguntas vinculadas sobre conocimiento de los posibles efectos adversos relacionados al metilfenidato, algunas respuestas resultaron en silencio, otras bastante escuetas, por ejemplo, los papás del niño diagnosticado con TDA nos decían:

(…) lo que notamos nosotros es que a él le disminuye el apetito, pero después llegado el momento que el efecto de la dosis (quiso decir va desapareciendo) (…) él la toma a las 7 am (…) después de las 4 y media/5 de la tarde a él le da hambre…y agarra todo lo que encuentra, lo que se le ocurra (…).

La psiquiatra entrevistada dijo observar que uno de los efectos adversos es la disminución del apetito, agregando: “(…) No es una exageración, pero sí te das cuenta de que la mamá dice: Come menos.

En el caso del psiquiatra infanto juvenil, mencionó también los efectos a nivel cardíaco:

(…) lo ideal es tener una evaluación previa, sobre todo para saber si es un chico que, al estar expuesto a fármacos que pueden aumentar la frecuencia cardíaca (…) puede quitar el apetito y disminuir el peso, también. Por ejemplo, un chico con una arritmia, con bajo peso no son candidatos para este tipo de fármacos.

Metilfenidato. Farmacovigilancia (FVG) nacional e internacional

En 1968 se puso en marcha el Programa OMS de Vigilancia Farmacéutica Internacional con la idea de aglutinar los datos existentes sobre las reacciones adversas a los medicamentos. En un principio se trataba de un proyecto piloto implantado en 10 países que disponían de un sistema de notificación de reacciones adversas (OMS, 2004).

Desde entonces la red se ha ampliado considerablemente, a medida que países de todo el mundo se iban dotando de centros nacionales de farmacovigilancia para registrar reacciones adversas a los medicamentos. Hoy son 131 los países que participan en el programa, coordinado por la OMS y su Centro de Monitoreo de Uppsala (CMU). El CMU, Suecia, tiene como objetivo fundamental ser una herramienta para una buena toma de decisión respecto a los beneficios y riesgos de los tratamientos farmacológicos[5].

La OMS define «farmacovigilancia» como la ciencia de las actividades relativas a la detección, evaluación, comprensión y prevención de los efectos adversos de los medicamentos o cualquier otro problema relacionado con ellos (OMS, 2004). A nivel nacional, la FVG está a cargo de ANMAT y en Santa Fe a cargo del Programa Provincial de FVG bajo la Dirección Provincial de Bioquímica, Farmacia y Droguería Central. La farmacovigilancia se lleva a cabo en la etapa de post-comercialización de los medicamentos, denominada Fase IV, luego de aprobarse las Fases 0, I, II y III correspondientes a las etapas de investigación de un nuevo fármaco.

Las reacciones adversas a medicamentos (RAM) de la población pediátrica son un importante problema de salud pública. Debido a las limitaciones de los ensayos clínicos en niños (etapas de investigación), los programas de farmacovigilancia y los estudios farmacoepidemiológicos son las únicas fuentes de información para poder establecer la relación beneficio-riesgo de los medicamentos en estos pacientes que requieren una atención especial (Sistema Español de Farmacovigilancia, 2013).

Los reportes afines a metilfenidato, que han sido difundidos por el CMU[6] provenientes de nuestro país son un total de seis, y se encuentran vinculados a:

  • 2009. Suicidio (sobredosis intencionada), concerta, 50 años.
  • 2011. Comportamiento impulsivo/Hiperactividad, ritalina, 10años.
  • 2012. Ampollas, uso con risperidona, 13 años.
  • 2012. Convulsiones, rubifen con risperidona, 7 años.
  • 2013. Candidiasis oral/Irritabilidad/Hiperglucemia, ritalina LA.
  • 2014. Agresividad/Reacción/Irritabilidad, 7 años.

A nivel mundial o global, sobre metilfenidato, el CMU informa un total de 39.939 (Centro de Monitoreo UPPSALA, s.f.) reportes de reacciones adversas desde 1969 a la actualidad. De aquellos con mayor número de reportes podemos mencionar: falta de efectividad (4.657), desórdenes cardíacos (1.948), desórdenes psiquiátricos (11.492) con mayor prevalencia para insomnio, agresión, ansiedad y comportamiento anormal. Con respecto al priapismo se encontraron 54 reportes. En relación a la distribución geográfica, América es el que posee mayor cantidad de reportes, seguido de Europa. Con respecto a la edad, la mayor cantidad de reportes (10.857) le pertenece al grupo 2-11 años. A partir de los 12 años, los reporten disminuyen en un 50%. La distribución según sexo, indica que la mayor cantidad de reportes (23.116) es en niños doblando la cantidad en niñas (10.504).

Según el boletín de alerta de farmacovigilancia de Andalucía, durante el período 2003-2007 las notificaciones de sospechas de RAM pediátricas a la FDA con mayor frecuencia, estaban vinculadas a los siguientes fármacos: antiepilépticos, medicamentos para el tratamiento del TDAH, fármacos anti-acné y medicación respiratoria. Con respecto a metilfenidato (TDAH), las advertencias de seguridad emitidas por las Agencias reguladoras para el período 2001-2007, fueron por eventos adversos cardiovasculares y síntomas neuropsiquiátricos (Sistema Español de Farmacovigilancia, 2013).

Para el período 2008-2013, las notas informativas de seguridad editadas por la AEMPS (Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios) (Sistema Español de Farmacovigilancia, 2013) sobre el metilfenidato se basaron en la Actualización de las condiciones de su uso:

  • Metilfenidato puede presentar efectos cardiovasculares (entre los que se encuentran incremento de la presión sanguínea y trastornos del ritmo cardiaco), por lo que se debe realizar un examen cardiovascular cuidadoso antes del inicio del tratamiento y un seguimiento durante el mismo.
  • Se debe hacer una evaluación sobre la continuidad del tratamiento al menos una vez al año.
  • Dado que el tratamiento con metilfenidato puede causar o exacerbar algunos trastornos psiquiátricos (como depresión, comportamiento suicida, hostilidad, psicosis y manía), se debe realizar un examen cuidadoso antes del tratamiento y un seguimiento regular a lo largo del mismo de los antecedentes y síntomas psiquiátricos que pudiera presentar el paciente.
  • Durante el tratamiento con metilfenidato, se debe monitorizar el peso y altura de los pacientes.

Una investigación publicada en la British Medical Journal (BMJ), reveló que el riesgo relativo de infarto de miocardio y arritmias se incrementa en el período temprano después del inicio del tratamiento con metilfenidato. Esta investigación se llevó a cabo con la base de datos del seguro nacional de Corea del Sur, en pacientes menores a 17años (Shin Ju-Young et al, 2016).

Según datos de FEDRA (Farmacovigilancia Española Datos de Reacciones Adversas), las notificaciones de sospecha de RAM registradas desde la comercialización en España de metilfenidato (MTF) y atomoxetina (ATX) hasta 2011 inclusive (MTF desde 1981 y ATX desde 2008) están relacionados en mayor medida a trastornos psiquiátricos, que incluyen: ansiedad, alteraciones de la percepción, del sueño, psicosis y tics nerviosos para MTF, mientras que en ATX se destacaron los comportamientos suicidas o autolesivos, ansiedad y alteraciones de la socialización. Le siguen los trastornos del sistema nervioso, para MTF se notificaron cefaleas, discinesias, alteraciones de la conciencia y para ATX alteraciones de la conciencia, y trastornos convulsivos. Luego siguieron trastornos cardíacos y gastrointestinales (Palomino Aguilar et al, s.f.)

También en el año 2013 la FDA advirtió sobre los efectos adversos relacionados a erecciones prolongadas y a veces dolorosas conocidas como priapismo, por dicho motivo se autorizó el cambio en el prospecto para todos los productos que contuvieran metilfenidato. En el año 2015 ANMAT emitió un comunicado de FVG notificando que la agencia canadiense Health Canada (HC) informa sobre casos de priapismo reportados con el uso de metilfenidato, al incrementar su dosis o incluso al suspender el producto por un corto periodo de tiempo. Aún así, nuestra autoridad sanitaria manifiesta en el mismo comunicado que en los últimos 3 años su Departamento de Farmacovigilancia ha recibido 26 notificaciones por metilfenidato, pero ninguna relacionada con priapismo (Colegio de Farmacéuticos de la Provincia de Santa Fe, 2015).

En nuestro país ni ritalinaR ni concertaR explicitan en su prospecto sobre dicho efecto adverso[7] [8].

Según la bibliografía consultada, también en el Reino Unido, en el año 2017, se ha incorporado este efecto adverso al prospecto del producto ritalina[9].

En el año 2010, el Comité de Reacciones Adversas por Medicamentos (MARC) de Nueva Zelanda había efectuado la recomendación de actualizar la información de Metilfenidato en el tratamiento de pacientes pediátricos incluyendo nuevas contraindicaciones: diagnóstico o antecedente de depresión severa, cuadro de anorexia, tendencias suicidas, síntomas psicóticos, trastornos emocionales severos, manía, esquizofrenia, trastorno de la personalidad psicopático (Plager y Cardozo, 2010).

Según la información brindada por una base de datos, los siguientes son los eventos adversos reportados para metilfenidato luego de su comercialización: rabdomiolisis, somnolencia, letargo, síndrome de serotonina, lesión hepática grave, trastornos hepatobiliares, convulsiones, aumento de la presión arterial y ritmo cardiaco, priapismo, fenómeno de Raynaud, supresión a largo plazo del crecimiento, dependencia de drogas (MEDSCAPE, s.f.).

Nuevamente, otro alerta de la agencia canadiense publicado en Boletín de Farmacovigilancia[10] de la provincia de Santa Fe informa:

(…) haber recibido notificaciones de pensamientos suicidas, intentos de suicidio y suicidios consumados en pacientes bajo tratamiento farmacológico para el TDAH. Se asociaron con el inicio del tratamiento, con la modificación de dosis e incluso con la interrupción de su administración. Las evidencias para establecer que estos productos sean su causa son escasas, sin embargo, es posible que puedan contribuir al riesgo, ya que las personas que padecen TDAH presentan un riesgo mayor de presentar ideación suicida e intentos de suicidio.

Sin embargo, el mismo boletín aclara “(…) En los últimos tres años, hemos recibido 22 notificaciones de reacciones adversas por metilfenidato y 2 por atomoxetina. Ninguna de ellas correspondió a reacciones adversas psiquiátricas.

Una revisión de Cochrane Database, publicada en mayo de 2018, con el objetivo de indagar sobre la relación entre la administración de metilfenidato y los efectos perjudiciales en niños y adolescentes con TDAH arrojo resultados que indican que la administración de metilfenidato podría dar lugar a eventos adversos graves como muerte, problemas cardíacos y trastornos psicóticos. Al parecer alrededor de uno en 100 pacientes tratados con metilfenidato presentó un evento adverso grave. El retiro del metilfenidato debido a los eventos adversos graves ocurrió en cerca de 1,2 de cada 100 pacientes tratados con dicho fármaco. El retiro del metilfenidato debido a cualquier evento adverso ocurrió en cerca de 7,3 de cada 100 pacientes tratados con metilfenidato (Storebø et al, 2018).

Por último, un estudio a largo plazo indica que pacientes pediátricos que se tratan con medicación estimulante para el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH), y que continúan la terapia en etapas posteriores, pueden presentar supresión de la talla en la edad adulta (Swanson et al, 2017).

La industria farmacéutica. El consumo de internet

Vivimos en un mundo donde aparentemente el desarrollo científico y tecnológico es innovador, rápido, que seduce y encanta, y al mismo tiempo inquieta. Las innovaciones son constantemente introducidas en la vida humana presentándose como nuevos desafíos y posibilidades de vivir mejor. Paradójicamente hay indicativos contundentes de que con el progreso no se han beneficiado partes significativas de la población. Estos avances científicos no siempre son acompañados de los valores éticos, promotores de la vida y respetadores de la dignidad humana (Porto et al, 2012).

La medicalización de la vida[11] denominada por Illich como un proceso de la colonización médica que ha alcanzado, en proporciones morbosas, tanto a los países ricos como a los pobres, con una gran dependencia hacia los profesionales, permite vislumbrar que la industria farmacéutica ocupa un lugar de dominio sobre nuestra sociedad (Illich, 1975).

El mercado es la mayor inversión de la industria farmacéutica: publicidad directa al consumidor, visitas de ventas a médicos, muestras gratis, y publicidad en periódicos y revistas científicas. La mayoría de los periódicos y las revistas se financian de los avisos de medicamentos para sobrevivir, y dicha dependencia probablemente también afecte al contenido de lo que publican. El verdadero objetivo de la industria son los médicos, ya que ellos son quienes prescriben. ¿Y cómo deciden los médicos que medicamentos usar? Algunos son dependientes de la oferta y otros leen periódicos y revistas médicas para informarse de las nuevas investigaciones (Angell, 2006).

Calificar al TDA como una enfermedad bioquímica o biológica, beneficia con mucho a las compañías que venden fármacos para tratarla. Estas compañías tienden a financiar grupos de pacientes, como es el caso de la CHADD en EEUU (Organización no gubernamental caritativa de Niños y Adultos con Trastorno de Hiperactividad con déficit de atención). Tanto la CHADD como las compañías colaboradoras promocionan la enfermedad como un trastorno “neurobiológico” que debe tratarse principalmente con medicamentos (Moynihan y Cassels, 2006). El DSM V resulta ser muy funcional en este sentido, ya que como mencioné anteriormente la nueva versión califica al TDA dentro de los trastornos del desarrollo neurológico.

En nuestro país y el resto del mundo, el metilfenidato es comercializado en una variedad de presentaciones y por distintos laboratorios, la tabla N° 1 muestra las que al presente se encuentran disponibles en el mercado argentino. Actualmente la presentación de 5mg, disponible hasta el año 2017 aproximadamente, se encuentra discontinuada. Como se mencionó anteriormente, la compañía Ciba (una de las predecesoras junto a Geigy y Sandoz, del laboratorio farmacéutico Novartis) fue quien lanzó el producto al mercado con el nombre de Ritalin.

TABLA N° 1: Metilfenidato- presentaciones en el mercado argentino

Laboratorio

Marca comercial

Concen-
­tración

Presentación

PVP al 20/12/18

JANSSEN CILAG

CONCERTA

18mg LP

Comp x 10

$176.17.-

Comp x 20

$610.04.-

Comp x 30

$1512.34.-

36mg LP

Comp x 30

$2163.-

54mg LP

Comp x 30

$2940.95.-

BAGO

RUBIFEN 10

10mg

Comp x 30

$750.05.-

RUBIFEN 20

20mg

Comp x 30

$1331.56.-

RUBIFEN SR

20mg

Comp x 30

$1699.51.-

SIDUS

MFD

10mg

Comp x 30

$273.73.-

Compx 60

$504.94.-

20mg

Compx 30

$507.99.-

NOVARTIS

RITALINA

10mg

Comp x 30

$740.09.-

RITALINA LA

10mg

Comp x 30

$1585.22.-

20mg

Comp x 30

$1585.22.-

30mg

Comp x 30

$1846.18

40mg

Comp x 30

$1846.18

Fuente: PAMI (s.f.).[12]

A propósito del lanzamiento de ritalina, en 1957 un impactante anuncio sobre la misma en Hospitales psiquiátricos, de la compañía CIBA, decía:

Puedes traer pacientes “fuera de la esquina”.

Con clorhidrato de RITALIN® (clorhidrato de metilfenidato CIBA)

Proporciona la estimulación necesaria… sin euforia ni rebote depresivo. Ritalin ha demostrado ser eficaz para despertar a los pacientes a la realidad, incluso en “esquizofrenia crónica de larga duración deteriorada”.

Los pacientes que responden mejor a Ritalin parecen ser los verdaderos depresivos (negativos, retraídos, aburridos, apáticos, apáticos), sin correlación con la edad o la duración de la hospitalización.

De 10 a 40 mg. Ritalin .i.d, tales pacientes se vuelven más susceptibles a la terapia, la sugerencia y la participación social.

En la actualidad, y en nuestro país, la publicidad de medicamentos se encuentra regulada en la legislación a través de las Disposiciones 2843/02 y 4980/05. Esta última indica, además de las normas generales y específicas de la publicidad, que, en materia de medicamentos, sólo pueden ser publicitados aquellos de venta libre, quedando excluidos los medicamentos que son venta bajo receta. Hecha la ley, hecha la trampa, la industria se las ingenia para dar visibilidad y marketing a sus productos de otras maneras.

Una investigación sobre el marketing farmacéutico en torno al TDA, llevada adelante en conjunto por investigadores argentinos y brasileros (Bianchi et al, 2016) muestra las nuevas estrategias utilizadas por la industria para promocionar sus productos. Según expresan, en Argentina, se verifica una mixtura entre un modelo de marketing orientado al médico (en el cual el profesional es el objetivo principal) y uno orientado al consumidor (que incluye a la familia y a la escuela) (Bianchi et al, 2015). Además, documentaron también el empleo de profesionales médicos como difusores de información, bajo la denominación de líderes de opinión o voceros (Bianchi et al, 2015).

Las asociaciones de familiares y pacientes son un nuevo actor relevante en estos procesos. En el TDAH, la asociación más importante a nivel mundial en la discusión diagnóstica y del tratamiento del cuadro es la antes mencionada Children and Adults with Attention Deficit/Hyperactivity Disorder (CHADD).

En Argentina, la alianza de la industria con asociaciones de pacientes/ padres y/o familiares es aún muy incipiente, y carece del desarrollo adquirido en Estados Unidos y algunos países europeos. Una investigación llevada adelante por Arizaga y Faraone (2008), documentó la tendencia de algunos laboratorios a organizar grupos de dos, tres o más familias con el objetivo de brindar información sobre el TDAH. Estas reuniones, denominadas “mesas de ayuda”, son frecuentemente promocionadas a través de las escuelas, y generalmente realizadas en recintos de tipo médico no asistencial, como asociaciones o confederaciones médicas, instalando un espacio de encuentro a cargo de representantes y/o médicos convocados por un laboratorio.

Con relación a esto, en la entrevista con una psicóloga le preguntamos sobre el tema y nos comentaba que una psicopedagoga, reconocida dentro de equipos que tienden a medicalizar, ofreció en el colegio donde ella trabaja, mostrarles como se hace el diagnóstico con un casco de realidad virtual, nos decía asombrada lo que había vivenciado:

(…) Entonces fuimos al consultorio de esta mujer y nos hizo poner un casco (…) Y ellos ven lo que vos ves por una computadora, lo que representa la realidad virtual es una situación áulica (…) te pones el casco y se supone que hay un una imagen de un profesor dando una clase explicando unas consignas que vas a tener que responder y de repente alguien te chista atrás, te hacen chi chi chi, y te das vuelta y hay otro chico que te quiere pasar un papelito, hay como muchos estímulos y ella supuestamente con eso evalúa a dónde va la atención del chico (…).

La psiquiatra entrevistada menciono que los laboratorios visitaban la facultad: “(…) Novartis, por ejemplo, y el rubifen ahora cambio, es de BAGO, pero ahora es de otro laboratorio, y antes venían a la cátedra para hacernos la presentación y todo eso, después no sé (…)”.

La industria farmacéutica y el consumo de internet están estrechamente vinculados. La información a la cual la sociedad tiene acceso es ilimitada y como tal, puede ser beneficioso pero también un gran problema en este siglo, no solo por las noticias falsas, sino lo que ello desencadena, conceptos equivocados y superficiales, aumentando más la grieta entre el conocimiento- seudoconocimiento.

En la actualidad, “googlear”, es una actividad que realiza la mayoría de las personas. La búsqueda de respuesta sobre un tema en particular demora no más de milésimas de segundos en aparecer. Como una especie de genio de la lámpara, google es hoy en día, quien devela las preguntas de la sociedad. Y el tema que nos convoca no está aislado de ello. Y en una suerte de experimento, indagué sobre este tema y comencé colocando las siglas TDAH en el buscador de google. Los 3 primeros links que aparecen corresponden a una web perteneciente al laboratorio farmacéutico Shire, llamada TDAH y tu, la misma brinda todo tipo de información sobre el diagnóstico, síntomas, tratamiento, consejos, TDAH en el colegio, e incluye un blog entre sus pestañas. Si bien el producto comercial de metilfenidato de esta compañía, equasym, no se comercializa en nuestro país, si está presente en el mercado farmacéutico de España, por ejemplo.

El cuarto link pertenece al Departamento de Salud de EEUU, que como hemos visto, país donde comienza a cocinarse el origen del trastorno. Y el quinto link pertenece a la ya mencionada fundación CADAH.

Si en lugar de colocar las siglas, colocamos el nombre completo del diagnóstico “trastorno por déficit de atención e hiperactividad” aparecen los mismos link relacionados.

Al colocar la palabra “metilfenidato”, aparecen en la web sitios más científicos y fidedignos como medline, intramed, cochrane. Ahora bien, si colocamos la palabra “ritalina”, el primer link que aparece te vincula a una página que brinda información general sobre diversos temas de salud de Brasil, llamada tuasaude.com y da una serie de respuestas a preguntas frecuentes sobre ritalina. En primer lugar, aparece la pregunta: ¿para qué sirve el ritalin y cómo usar? La autora del texto que aparece es una profesional farmacéutica. Posee un perfil en linkedin, el cual exploré. Dentro de sus intereses figuran las compañías Pfizer, Jansen, Johnson & Johnson, GSK y Novartis, entre otras.

El segundo link que aparece está vinculado a una página llamda WebMD. Su titular es “cómo el ritalin afecta el cerebro de los niños con TDAH”, y comienza diciendo: “(…) Una nueva evaluación dice que el Ritalin activa áreas específicas del cerebro en niños con el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH), imitando la actividad del cerebro de niños sin la enfermedad (…)”.

El tercer link que aparece vincula a la web vademecum.es, que brinda el prospecto del prospecto de ritalina. El mismo es un sitio reconocido por las autoridades sanitarias de España como un soporte válido para incluir publicidad de medicamentos dirigido a profesionales sanitarios.

Tanto ritalina como las siglas TDAH son mucho más populares que el nombre genérico de una droga o hablar en términos médicos para mencionar al diagnóstico. Parecería estar muy relacionado con el tipo de información que los vincula con lo hallado en el buscador. ¿Será una casualidad, o realmente podemos encontrarle un sentido a este fenómeno?

Actualmente contamos con libertad de acceso a la información a escala mundial, en cualquier momento y en cualquier lugar. Si bien podemos pensar, o encontrar más fácilmente evidencia en la bibliografía, que los adolescentes son los que más se aproximan al uso de la tecnología informática (Morduchowicz, 2018), los adultos o el colectivo social no están ajenos a esta realidad, la atraviesa indudablemente. La selección criteriosa de una página web es un ejercicio que lleva mucho tiempo descascarar y pulir, que dependerá de la capacidad y habilidades que se desarrollen para reconocer información científica y de calidad, entre éstas y páginas orientadas a publicitar o vender productos, donde el medicamento deja de ser un bien social para convertirse en un bien de consumo.

En internet la neutralidad no existe, las razones por las que Google coloca ciertos link en lugares de privilegio pueden estar vinculadas a temas económicos, políticos, ideológicos y demás intereses del mundo capitalista, direccionando al lector hacia lo primero que encuentra. Los ciudadanos tienden a leer o informarse del primer link que aparece en el listado que se ofrece. Este hecho limita la comprensión de la información olvidando un principio democrático fundamental: la necesidad de considerar siempre múltiples ideas. Esto justamente es lo que permite construir una sociedad plural. Pareciera que la procedencia de la información no es un tema de análisis (Morduchowicz, 2018).

La construcción del fenómeno del TDAH es atravesada por contextos, situaciones, circunstancias, intereses, cuestiones económicas, de poder; y citando a Braun (2011),

(…) es curioso observar cómo, en cada época, se incorporan nuevos ‘diagnósticos’, patologizantes por cierto, en el área infantil: TGD (trastorno general del desarrollo), ADHD (déficit de atención), TOD (trastorno oposicional y desafiante), TOC (trastorno obsesivo compulsivo) y la última enunciación nosológica, TBPI (trastorno bipolar infantil).

El trastorno bipolar o enfermedad maníaco-depresiva era prácticamente desconocido en los niños hasta la década de 1990; ahora es uno de los diagnósticos más comunes en psiquiatría infantil en los Estados Unidos. El número de visitas al médico debido a este trastorno ha aumentado 40 veces en menos de diez años, muchos de los pacientes tienen solo dos o tres años. Lanzar la enfermedad es el trabajo de la vida del neurólogo estadounidense Joseph Biederman. Él ha hecho estudios, dictado conferencias, ha recibido la enorme cantidad de $1.6 millones de compañías farmacéuticas solo entre 2000 y 2007, porque él aconsejó y actuó como creador de opinión. Muchos de los patrocinadores de la industria fabrican neurolépticos, que son los medicamentos que deben consumir los niños con el diagnóstico de trastorno bipolar.

(…) En esta marea de etiquetas y clasificaciones, ¿se escucha la voz del niño? El niño tiene un potencial inagotable. Cuando su integridad está herida, lo habitan sentimientos muy intensos: desesperación, rabia inconsolable, amarga decepción, rebelión y profunda tristeza. Presa de estos sentimientos, generalmente solo y obligado a callar, intenta encontrar una salida a sus conflictos, grita su dolor en un lenguaje cifrado que son sus síntomas. Como lo hacen los adultos. En lugar de generar procesos curativos y liberadores, se intenta encubrir estos síntomas con medicamentos o miradas condenatorias, disfrazadas de teorías. En lugar de procurar comprender el origen de la desdicha del niño y entender el idioma de los síntomas, se sofoca su voz perturbadora para un ‘eficiente y agitado’ mundo de adultos, aplicando una estrategia de ‘normalización” (Blech, 2011: 128).

La maquinaria del mundo del TDA no para y lamentablemente no va a parar, son demasiadas dimensiones que la constituyen y permiten que avance. La resistencia, por un lado, de los padres a comenzar con la medicación es boicoteada por todo el sistema perverso que tiene aceitado los mecanismos para que la toma de decisión se oriente a la elección un tratamiento con medicamentos. El sistema educativo, tan anticuado como inhumano, estigmatiza a los niños inquietos. La publicidad “Sé exitoso! un mundo mejor puede existir!” no hace más que llevar al ser humano a consumir todo lo que pueda para lograr ese éxito, trasladándolo del adulto al niño, ya que la industria entre más jóvenes tenga a sus clientes, más tiempo los tendrá.

Bibliografía

ANGELL, Marcia (2006). “La verdad acerca de la industria farmacéutica”. Bogotá, Norma.

ARIZAGA, Cecilia (2017). “La Sociología de la Felicidad”, Buenos Aires, Biblos, págs. 81-107.

ARIZAGA, Cecilia y FARAONE, Silvia (2008). “La medicalización de la infancia. Niños, escuela y psicotrópicos”, Sedronar-OAD-UBA- Instituto de investigaciones Gino Germani, Buenos Aires, págs. 10, 129-130, 218, en https://bit.ly/2w0PouD (08.02.2018).

ASOCIACIÓN AMERICANA DE PSIQUIATRÍA (APA) (2013). Guía de consulta de los criterios diagnósticos del DSM 5. Arlington, VA, 2013, págs. 17-48.

BIANCHI, Eugenia y FARAONE. Silvia (2015). “El Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDA/H). Tecnologías, actores sociales e industria farmacéutica”, en Physis: Revista de Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, 25, (1), págs. 75-98.

BIANCHI, Eugenia y otros (2016). “Medicalización más allá de los médicos: marketing farmacéutico en torno al trastorno por déficit de atención e hiperactividad en Argentina y Brasil (1998-2014)”, en Revista Saúde Soc. São Paulo, 25, (2) págs. 452-462.

BIANCHI, y FARAONE, Silvia (s.f). “Fármacos utilizados para el TDAH en Argentina. Comportamientos y tendencias 2003-2016”, en Faraone Silvia y Bianchi Eugenia (comp.), “Medicalización, Salud Mental e Infancias. Perspectivas y Debates desde las ciencias sociales en Argentina y el sur de América Latina”, Buenos Aires, Teseo, págs. 237-266.

BLECH, Jörg (2012). “Schwermut ohne Scham”, en Spiegel On Line, Der Spiegel, N° 6, pág.127-128, en http://magazin.spiegel.de/EpubDelivery/spiegel/pdf/83865282 (22.06.2018).

BRAUN, Rafael (2011). “Una visión holística de la pediatría”, en “Revista Arch Argent Pediatr”, 109(6), págs. 504-509.

BRITISH BROADCASTING CORPORATION (BBC) (2017). “El negocio multimillonario que hizo que vivir se convirtiera en una enfermedad”, en https://www.bbc.com/mundo/noticias-41749706 (08.02.2018).

CLARO, Sebastián (2011). “Clima escolar y desarrollo integral de niñas y niños. Historia, aprendizajes y proyecciones de una experiencia”, Santiago, RIL Editores.

COLEGIO DE FARMACÉUTICOS DE LA PROVINCIA DE SANTA FE- 1era Circunscripción (2015). “Sistema de Información de Medicamentos, Farmacovigilancia”, en http://www.colfarsfe.org.ar/newsfiles/junio2015/Farmacovigilancia.MetilfenidatoANMAT.pdf (03.09.2017).

COLEGIO DE FARMACÉUTICOS DE SANTA FE- 1era Circunscripción (2016). “Pemolina”, en http://colfarsfe.org.ar/2016/10/09/pemolina/ (07.02.2019).

Dirección Provincial de Bioquímica, Farmacia y Droguería Central (2015). Programa Provincial de Farmacovigilancia, Provincia de Santa Fe, “Boletín Informativo: N° 05/2015.

EMC (electronic Medicines Compendium), Ritalin, en https://www.medicines.org.uk/emc/product/1035/smpc (29.11.2018).

GOODMAN GILMAN, Alfred y otros (2007). “Goodman & Gilman. Las bases Farmacológicas de la Terapéutica”, México, Undécima Edición, McGRAW-HILL INTERAMERICANA.

GUERRERO, Rafael (2016). “Trastorno por déficit de atención con hiperactividad. Entre la patología y la normalidad”, Barcelona, Planeta.

ILLICH, Ivan (1975). “Némesis Médica. La expropiación de la salud”. Barcelona, Barral.

MEDSCAPE, “Methylphenidate”, págs. 1-3, en https://reference.medscape.com/drug/ritalin-sr-methylphenidate-342999 (22.11.2018).

MINISTERIO DE EDUCACIÓN, CULTURA Y DEPORTE. España. Instituto Nacional de Tecnologías Educativas y de Formación del Profesorado (2014). Evolución histórica del concepto de TDAH, pág. 3, en http://www.ite.educacion.es/formacion/materiales/186/cd/m1/evolucin_histrica_del_concepto_tdah.html (27.09.2018).

MORDUCHOWICZ, Roxana (2018). “Ruidos en la web. Como se informan los adolescentes en la era digital”, Penguin Random House, Buenos Aires.

MOYNIHAN, Ray y CASSELS, Alan (2008). Medicamentos que nos enferman e industrias farmacéuticas que nos convierten en pacientes”, Buenos Aires, Atlántida, pág.73-90.

ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD. OMS. Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud. Décima Revisión (CIE-10), Cap. V, en http://ais.paho.org/classifications/Chapters/ (30.01.2019).

OMS (2014). “La farmacovigilancia: garantía de seguridad en el uso de los medicamentos”, pág. 1, 4, en http://apps.who.int/medicinedocs/pdf/s6166s/s6166s.pdf (06.02.2019).

ORELLANA AYALA, Carlos, “CIE-11 y TDAH (II parte)”, págs. 1-3, en fundacioncadah.org, en https://www.fundacioncadah.org/web/articulo/cie-11-y-tdah-ii-parte.html (30.01.2019).

ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD. (2014). Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud. Décima Revisión (CIE-10), Cap. V, en

PALOMINO AGUILAR, M.D., y otros (s.f.). “Notificaciones de reacciones adversas de metilfenidato y atomoxetina registradas en la base de datos FEDRA del Sistema Español de Farmacovigilancia”, en farmacéuticoscomunitarios.org, en https://www.farmaceuticoscomunitarios.org/es/journal-article/notificaciones-reacciones-adversas-metilfenidato-atomoxetina-registradas-base-datos (18.02.2019).

PLAGER, Raúl y CARDOZO, Patricia (2010). “Efector Periférico de Farmacovigilancia- Unidad Toxicológica-HNRG”, en Revista Hosp. Niños B. Aires, 52 (237), pág. 431.

PORTO, D. y otros (2012). “Bioéticas, Poderes e Injustiçias 10 anos depois”. Brasilia, Cátedra Unesco de Bioética.

REUB, Anna (2016). “Krank im Verborgenen”, en SpiegelOn Line, Der Spiegel, n° 37, pág. 46, en http://magazin.spiegel.de/EpubDelivery/spiegel/pdf/146740070 (22.06.2018).

RIBA, Anna Ferré I y NARBONA GARCÍA Juan (2013). “EDAH-Escalas para la evaluación del trastorno por déficit de atención con hiperactividad”, Madrid, Tea, 2013, en http://www.web.teaediciones.com/Ejemplos/EDAH_Manual_EXTRACTO.pdf (19.12.2018).

SHIN JU-YOUNG y otros (2016). “Cardiovascular safety of methylphenidate among children and young people with attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD): nationwide self controlled case series study”, en BMJ; 353, i2550, en https://www.bmj.com/content/bmj/353/bmj.i2550.full.pdf

SISTEMA ESPAÑOL DE FARMACOVIGILANCIA (2013). Alerta de farmacovigilancia, en Boletín n° 45, pág. 16, 18, en http://www.juntadeandalucia.es/salud/servicios/contenidos/farmacovigilancia/up/b45.pdf (21.11.2017).

STOREBØ, OJ, y otros (2018). “Methylphenidate for attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) in children and adolescents – assessment of adverse events in non‐randomised studies”, en Cochrane Database of Systematic Reviews, en https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29744873 (07.02.2019).

SWANSON, JM y otros (2017). “Young adult outcomes in the follow-up of the multimodal treatment study of attention-deficit/hyperactivity disorder: symptom persistence, source discrepancy, and height suppression”, en Revista Child Psychol Psychiatry, 58 (6), págs. 663-678, en https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28295312 (30.01.2019).


  1. Este trabajo es producto de un abordaje interdisciplinario con eje central en la medicalización de la infancia, realizado en el marco de un proyecto de investigación radicado en la Facultad de Derecho de la Universidad Nacional de Rosario (UNR), bajo el nombre de “Una perspectiva jurídica compleja de la medicalización de la vida y la juridización de la salud”. El equipo está dirigido por el Dr. Elvio Galati e integrado por quien escribe, Esp. Mariana Gerbotto, Psic. Valeria Hernández y Juan Pablo Lattuca.
  2. Farmacéutica. Magíster en Salud Pública-Instituto Juan Lazarte-UNR. Jefe de Trabajos Prácticos-Área Farmacia Asistencial- UNR. Investigadora categoría V del Programa de Incentivo a docentes-investigadores del Ministerio de Educación de la Nación. Auditora Farmacéutica de la Obra Social de la Provincia de Santa Fe- IAPOS.
  3. El Plan Médico Obligatorio, bajo la Res 310/2004, se encuentra integrado por el conjunto de prestaciones básicas esenciales garantizadas por los Agentes del Seguro de Salud comprendidos en el art de la Ley 23660. El mismo propicia asegurar por parte de los Agentes del Sistema Nacional del Seguro de Salud la cobertura de algunos de los medicamentos de uso ambulatorio con un 40% a su cargo. El Programa es controlado y fiscalizado por la Superintendencia de Servicios de Salud.
  4. Las incluidas en la Ley 23660/88.
  5. De acuerdo a lo abordado en el Curso de Capacitación en Farmacovigilancia para el equipo de Salud de la Provincia de Santa Fe. Módulo II, Tema 1 “Farmacovigilancia Internacional”, 2018, pág. 1.
  6. Información suministrada por el Programa Provincial de Farmacovigilancia de la Provincia de Santa Fe a través del Centro de Monitoreo Uppsala. El acceso a esta información es restringido (07.02.19).
  7. Prospecto Ritalina, en https://servicios.pami.org.ar/vademecum/views/consultaPublica/presentacion.zul (29.11.2018).
  8. Prospecto Concerta, en https://servicios.pami.org.ar/vademecum/views/consultaPublica/listado.zul (29.11.2018).
  9. EMC (electronic Medicines Compendium), Ritalin, en https://www.medicines.org.uk/emc/product/1035/smpc (29.11.2018).
  10. Programa Provincial de Farmacovigilancia, Dirección Provincial de Bioquímica, Farmacia y Droguería Central, Provincia de Santa Fe, “Boletín Informativo”, n° 05/2015.
  11. Ver también capítulos de Mariana Gerbotto y Elvio Galati.
  12. Ver más en el siguiente link: https://servicios.pami.org.ar/vademecum/views/consultaPublica/listado.zul.


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