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2 ¿Infancia medicalizada?

Temporalidades a respetar e ideales que aplastan

Valeria S. Hernández[1]

Para dominar lo que está afuera
es preciso hacer cosas,
no solo pensar o desear,
y hacer cosas lleva tiempo.
Jugar es hacer

Donald W. Winnicott, 1994: 4

Qué modelo de infancia se espera como ideal social: sujeto y modelos de subjetividad

Abrimos con esta frase del psicoanalista inglés Winnicott, poniendo el foco en la importancia del valor del tiempo en la vida humana, y más en los tiempos de constitución de la infancia. El tiempo y el espacio que se van construyendo solidariamente para poder jugar e ir siendo. Esto debe ser respetado y no interferido, de lo contrario, el proceso quedará atrofiado y con él, el sujeto perderá potencial para hacer de su vida una experiencia creadora. Ahora bien, entre las diferentes prácticas que pueden irrumpir en dicho proceso, lo más brutal, nos parece, es lo que se llama medicalización. Con variaciones, ésta posee un consenso en el campo de la Medicina, la Educación, la Psicología y el ámbito familiar.

Pensamos la medicalización como una práctica clínico-política que se da en un contexto macro, que tiene como efecto, entre otras cosas, universalizar y homogeneizar subjetivamente a toda la población infantil que presenta supuestas ‘alteraciones’. Es decir, todos los niños y niñas que no se ajusten a lo establecido normativamente al ideal social, pueden aparecer “sospechados” como sujetos que portan una patología creada artificiosamente como Trastorno por Déficit de Atención (TDA).

Acompañar a la infancia en sus procesos de constitución supone, a nuestro entender, el respeto por lo singular de cada niño/a y sus tiempos de recorrido y pasajes por diferentes operaciones simbólicas. Apurar o interrumpir sus tiempos, exigirles responder a ideales adultocéntricos o demandarles en función de nuestros deseos, implica un forzamiento hacia el sujeto infantil y una interferencia, por qué no, violenta en su devenir como tal. El mismo es ya de por sí, complejo y conflictivo. Conflictivo como elemento constitutivo, a partir del encuentro con el otro maternante que cuida amorosamente a la vez que irrumpe en su cuerpo con intercambios higienizando, abrazando, abrigando, entonando musicalidades con su voz. Actos que despiertan y crean zonas de placer, llamadas erógenas, que excitan al bebé y lo humanizan. Existe un entramado complejo entre lo intrapsíquico, singular de cada uno y el mundo externo, cúmulo de estímulos caóticos para un bebé, que lo preexiste constituyendo lo ‘no-yo’. A medida que va conquistando y creando espacios internos, trabajo que en Psicoanálisis le atribuimos al Yo, se va complejizando la relación con lo que está afuera de su psiquismo. Es fundacional la relación o “el entre” el yo y el ‘no-yo’. Posteriormente, en el devenir subjetivo, podemos denominar ese ‘externo’ como lo social que acompañará y dará ‘texto’ a ese sujeto y también colisionará con él, entrando en conflicto. Una autora que trabajó, entre otros autores, este entramado interno-externo fue la psicoanalista Silvia Bleichmar (2001) quien demarcó especificidades teóricas con nominaciones conceptuales respecto de lo que pertenece a lo socio-histórico estudiado por la Sociología, Antropología, entre otras, y lo que pertenece a lo intrapsíquico que estudia el Psicoanálisis. Siguiendo su planteo (Bleichmar, 2001), pensamos el término SUJETO como categoría psicoanalítica en tanto universal que corresponde al orden trans-histórico. Es decir, el sujeto se constituye como tal, y este proceso llamado de subjetivación, es una constante a lo largo de la historia: invariante que todos atravesamos, si bien, hay diferencias singulares, todos pasamos por la conflictiva edípica: la pautación respecto de la prohibición del incesto y el parricidio como leyes simbólicas fundantes de las identidades y la intersubjetividad. Parafraseando a la autora, el sostenimiento de la ley de prohibición del incesto regula la apropiación gozosa del cuerpo de la cría humana por parte de las figuras parentales. Se trata de la interdicción intergeneracional del intercambio sexual y habilitación deseante del sujeto para otras posibles elecciones de objeto. El sujeto renuncia, así, a los objetos amorosos primordiales incestuosos.

Por otro lado, pensamos la PRODUCCIÓN DE SUBJETIVIDAD como categoría social, no psicoanalítica, pero que se irá entramando a la constitución subjetiva que es individual. Los modelos de subjetividad varían, mutan, al pertenecer al orden histórico-cultural. En suma, un niño o niña estarán constituidos desde estos universales, pero a la vez, atravesados por modelos de subjetividad imperantes imbricados con la organización yoica singular. En el tema que nos ocupa, esto es, la posibilidad de dar lugar en la infancia a la posibilidad de pensar y aprender, tanto los imperativos; la perentoriedad; el rendimiento; la intolerancia o la angustia de los padres y maestros en relación a tiempos más espaciados de los niños, atentan contra un pasaje temporal genuino, que habilite en el niño una propuesta sublimatoria. Esto estará interceptado y tal vez interrumpido por la medicación que calma subjetivamente la angustia de padres y maestros, y por qué no, de profesionales intervinientes en los campos de la salud y la educación. Hablamos de tiempos más espaciados para referirnos a la posibilidad de que cada niño pueda hacer espacio y esto implica, a la vez, hacer tiempo, hacerse tiempo y espacio. Desde lo psíquico, representa la construcción del tiempo-espacio para sentir-pensar y tal vez, poder expresar su experiencia. Una entrevistada, madre de un niño diagnosticado con TDA, nos decía lo contrario, cuando su hijo fue llevado a consulta a los 3 años:

(…) la consulta era hacia nosotros dos [ella y su marido] con el médico, porque el chico a esa edad qué va a hablar, qué va a decir, él lo observaba [el médico], dijo…’este chico es hiperactivo…’ le compran esta pastilla, porque sino, no va a funcionar[2].

Desde ambos dichos individuales, se marca un modelo de subjetividad en la infancia en cuyo caso, parece que no hay nada para decir y “hay que funcionar”: mandato que nos hace pensar más en una máquina que en un sujeto. Es decir, no se lo espera al niño en un lugar pensante y simbólico. Al insistir con la pregunta respecto de si este niño podía llegar a decir algo, añade: “Tenía 3 años, no, claro, yo qué le voy a preguntar, ¿sos hiperactivo?”.

Aquí tampoco se habilita ella a poder apostar por un diálogo, que si bien, es simbólicamente asimétrico –madre hijo- no deja de ser un espacio a construir de sujeto a sujeto. Otra entrevistada, ex Directora de escuela nos hablaba de la importancia de poder contar con el Legajo del alumno, a la hora de encontrase con niños con problemas de aprendizaje. Dice:

(…) si vos tenés un legajo del alumno, ahorrás mucho tiempo, porque acá la cuestión importante con esto, con cualquier problema de aprendizaje es el tiempo, y no hay mucho tiempo con el que contamos, nosotros contamos con el tiempo áulico [3].

Subjetividades sin tiempo: niños; padres; directivos; médicos, apremiados por qué, ¿por no quedar afuera del sistema?, ¿de cuál: el educativo, el laboral, el sistema de salud…? Preguntas e hipótesis que se abren para empezar a pensar la marca apremiante de tener que resolver urgente al no poder soportar, por ejemplo, que un niño no pase de grado o esperar para poder diagnosticar si es que hay patología o soportar la diferencia de lo que se espera de un niño y lo que este es: inquieto, activo, vital. En cuanto a producción de subjetividad, Silvia Bleichmar marcaba en el año 2000, cómo quedaba la imagen del niño… “anudada al fármaco, del cual se supone dependerán toda su vida –circulando del anti-hiperquinético al antidepresivo- cuando la vida los enfrente a la desocupación o el desarraigo”. Frase pronunciada un año antes del estallido del 2001 y a propósito de otra bastante común en algunos niños: “hoy estoy loquito porque no me dieron la pastilla” (Bleichmar, 2001:8). Naturalización de la medicalización en la infancia en una sociedad que, a la vez que sobreestimula, demanda estar tranquilo y atento. Incluidos también los adultos en esta demanda.

Constitución subjetiva: temporalidad social actual vs. temporalidades del sujeto

Pensamos al ser humano en su singularidad como su marca de diferencia e identidad subjetiva más que como un ser disciplinado que responda imperativamente a la norma, es decir a lo ‘normal’ que borra diferencias y riquezas y, por lo tanto, borra a los sujetos. El sostener las ideas de singularidad y constitución subjetiva como hilos conductores, nos permitiría darle lugar a la diferencia como posibilidad de ser y existir con otros. Y esto cobra más importancia desde el punto de vista ético en tiempos de constitución subjetiva como lo es la infancia, en cuyo caso, es necesario que el otro, el adulto, acompañe y ofrezca y se ofrezca para que el niño o niña pueda ir siendo.

La idea de constitución subjetiva, se entiende como la posibilidad de que aparezca un sujeto a partir de la fundación del aparato psíquico, del psiquismo, es decir, cómo un cachorro humano deviene sujeto capaz de nombrarse a sí mismo, sostener cierta identidad abierta, desear, pensar, hablar, establecer intercambios intersubjetivos, en síntesis, construir su propia alteridad, a la vez que va construyendo al otro.

Los tiempos de la constitución subjetiva o subjetivación no se corresponden con ningún orden cronológico o fenomenológico, es decir, los registros y procesamientos de las vivencias no responden a un ‘deber ser’ según lo esperado por otros: familia; escuela; etc. Son tiempos subjetivos que se despliegan como procesos internos y singularmente propios. Sea lo que sea que se espere de un sujeto: posiciones; pensamientos; aprendizajes; palabras, serán tiempos únicos que cada sujeto atraviese y construya. Esta dimensión subjetiva es opuesta al orden biológico, en cuyo caso, Adrián Grassi (Bleichmar, 2001) plantea la diferencia entre lo que sería la adquisición de la marcha en un bebé, diferente a lo que representa el deseo de caminar que supone, entre otras cosas, la separación y la distancia del cuerpo del otro materno. En síntesis, las articulaciones pueden estar ya preparadas y los músculos fortalecidos, pero en el plano subjetivo lleva OTRO TIEMPO, quizá más prolongado, el despegue de los cuerpos, como soportes literal y subjetivo, con el consiguiente, tal vez, duelo para los padres y el bebé.

A este tiempo singular que cada sujeto va construyendo, le oponemos la temporalidad material, real, cronológica que se corresponde con los tiempos sociales, actuales que, por momentos presionan con su perentoriedad tanto a los niños como a los adultos, imprimiendo una urgencia que interrumpe la posibilidad de estar en el tiempo, es decir, tener la vivencia de que ‘estoy aquí y ahora’ en determinada situación. Dice una madre de un niño medicado con Metilfenidato: “Son chicos muy inteligentes, pero que se aburren rápido. No pueden concentrarse más de veinte minutos en algo”. ¿Dónde está ese niño, en qué escena propia se instaló o “se fue” que no es ahí en el aula? Y también, ¿no sería un exceso establecer una normativa de tiempo ‘cronometrado’ en el cual cada niño deba responder: 20’, 15’? ¿Cómo pensar los tiempos curriculares en consonancia con los tiempos de pensamiento? Preguntas para instalar e investigar con maestros y psicopedagogos, pero que abra la posibilidad de desnaturalizar algunas situaciones. Por ejemplo, continúa la frase esta madre:

(…) después de un jardín o un preescolar…ya empiezan un primer grado, ellos terminan de hacer sus cosas y el maestro tiene que ocuparlos en algo inmediatamente porque su atención se va para otro lado [4].

Inmediatamente, dice esta madre: palabra que representa estar a contrapelo del tiempo, a la vez que ejerce una presión para ambos actores-niño y maestra. ‘Su atención se va’: psiquismo fuera de escena que implica que el otro, maestro, lo haga volver, pero ocupándolo, es decir, hacerlo hacer. Operatoria más de descarga impulsiva que actos y palabras pensantes o simbolizantes para el sujeto. Forzamiento donde un niño debe hacer venir la concentración, más que el dejar venir. Como contrapunto, en una de las entrevistas realizadas, una psicóloga nos señala:

Tratar de hablar de chicos que crecieron en un ambiente lleno de estímulos en donde quizá no es que no pueden prestar atención sino que están atorados de tantos estímulos que el chico no sabe a qué prestarle atención. Y por ahí no son chicos que tengan un déficit atencional (…).

En este enunciado se marca la dificultad de poder contar, a nivel psíquico, con la posibilidad de seleccionar los estímulos que entran. A propósito de la relación Sujeto-Objeto, Silvia Bleichmar apunta:

(…) la representación para el ser humano no es un calco de lo que está en el exterior. Se trata de una presentación para el ser vivo. Pero la información como tal no brota del objeto en su realidad material, aunque se sostenga en este objeto, y el ser vivo crea una información para él. Nada es información salvo para un ser capaz de transformar o no transformar en una X determinada el choque con el exterior (…) para que en este espacio haya información para mí, yo tengo que haber hecho una selección de estímulos atravesada por una constelación significante (Bleichmar, 1995: 27)[5].

Es decir, tiene que ser significativo para el que percibe, esto es, el encontrarse con un fenómeno interpelador que nos genere preguntas y nos represente un misterio: ¿por qué caen los objetos y no quedan suspendidos en el aire? De lo contrario, parafraseando a la autora, en lugar de estar atenta a lo que, en esa conferencia, ella quería comunicar, estuviera preocupada por la cantidad y multiplicidad de estímulos que hay, sería caótico e imposible organizarlos, cualificarlos y representarlos. Si se registra sin la operatoria psíquica de seleccionar, entrarían al psiquismo parcialidades, registro indiciario y fragmentado de la realidad, en cuyo caso habría sensaciones desordenadas más que pensamiento organizado. Si a un sujeto le sucediera esto:

(…) yo estaría viendo una diversidad incapturable. Hay azul, blanco o rosa, y hay pelo y narices…en los orígenes de la vida…la información tiene este carácter. De todos los estímulos que rodean al bebé, algunos son salientes, pregnantes ligados a espacios psíquicos que se van constituyendo (Bleichmar, 1995: 27).

En síntesis, en este caso, si el sujeto está o se siente ‘bombardeado’ de estímulos, estos entran desordenadamente, el sujeto algo percibe, siente, pero el/los estímulos que ingresaron no son cualificados y, por lo tanto, no serán representantes simbólicos, sino cúmulos de sensaciones inconexas, o sea, ya no se podría ni registrar cuánto entra y tal vez ni habría posibilidades ni conciencia de percepción. Por ejemplo, si hay mucho ruido en la calle, conversaciones simultáneas, ‘conversaciones‘ internas, un maestro intentando explicar un tema, una compañera que me toca el hombro para hacerme una pregunta, en suma, todo esto que acabo de enumerar y pude organizar en esta oración, para este capítulo, constituye un representante simbólico con un ordenamiento lógico. Es una situación áulica con cierto exceso de estímulos. Ahora bien, si cuando llegaban los estímulos, mi psiquismo no estaba disponible simbólicamente, o no estaba despejado para dar espacio e inscribir lo que entraba, la percepción se da por fragmentos o parcialidades y no como una totalidad: frenazos, bocinas, murmullo de voces humanas, una pizarra, una pluma que vuela, un vidrio de la puerta roto: un caos sin lógica. No puede el sujeto armar una totalidad con cierta coherencia. Situación, entonces, más rica y compleja que el imperativo de tener que ocupar a los niños inmediatamente: ¿más estímulos aún? En consonancia con esto, la medicación aparece, entonces, ‘resolviendo’ rápidamente la urgencia de que se preste atención y se ordene el estar ahí. Así, lo apuntaba un psiquiatra infanto- juvenil:

(…) es el freno de la conducta. Y el freno, muchas veces permite la planificación. Entonces este fármaco tiene, particularmente, un blanco o los receptores, mejor dicho, de los neurotransmisores sobre el cual actúa, que son las vías dopaminérgicas, que están, muchas, en el lóbulo frontal y están ligadas a todo este tipo de conductas inhibitorias, de planificación (…) es el único fármaco que, en muy corto tiempo, te das cuenta si sirve o no…porque hay fármacos como los antidepresivos que tardan meses. Y, en general, este es el relato: ‘lo sedó el fármaco’, pero no es un sedante. Entonces, evidentemente, hay un descenso de ese exceso de actividad cuando es ese estilo de TDH (…) uno sigue esas respuestas pensando que hay algunos chicos que sí se benefician de esto. Y es rápido[6].

Sobre la modalidad clínica decía:

Hay líneas que lo dan [al fármaco] de lunes a viernes, por ejemplo, porque entienden que la dificultad está más ligada a estos síntomas en la escuela. También es una problemática de salud mental, de lunes a viernes un fármaco, en lo personal, creo que es porque no tenés una estrategia no escolar de tratamiento sábado y domingo. Entonces, el fármaco, si sirve, sería lógico pensar que es la misma persona sábado y domingo.

Descentra el foco de la medicación, a la vez que ironiza sobre la no prescripción ‘de fin de semana’. Plantea su indicación como un problema más macro de salud mental, a la vez que, acota el tiempo de prescripción. En síntesis, problematiza el tema situándolo como algo más complejo aún de lo que aparenta. Cito:

Vamos a hacer un tratamiento con objetivos de inicio y de finalización. O sea, le vamos a poner un por qué lo empezamos y un por qué lo podemos ir dejando; y qué vamos a hacer, sobre todo para entender por qué esos síntomas se dan así. Entonces, va a haber un aspecto de la terapia familiar; un aspecto de la terapia individual, psicoterapia, psicodinámica, cognitiva, de Psicología Social, integrativa de la que le corresponda a la situación.

En suma, se contemplan diferentes variables psíquicas, familiares y sociales, a la vez que se indica el fármaco, en este caso, formando parte sólo de uno de los elementos de la estrategia clínica y no como tentativa de ‘calmar’ ansiedades diagnosticando, medicando y tapando rápido. Es notorio cómo la medicación es presentada ofreciendo resultados más rápidos que la posibilidad de atravesar un proceso en el tiempo para investigar qué sucede intrapsíquicamente. La posibilidad de una terapia psicoanalítica no ofrece ‘resultados’ al modo instantáneo o como si fuera una ecuación algebraica. En las sesiones, hay dos sujetos trabajando con tiempos de construcción, investigación, tiempos de espera y acompañamiento. Como tampoco se puede establecer a priori un tiempo estipulado cronológicamente. Pero, no por ello, se descalifica la realidad material ni los tiempos sociales, familiares y escolares, por el contrario, existen, pero no se los ubica por delante ni con apuro respecto del sujeto que consulta. En todo caso, se trabajará singularmente lo que ese niño o niña pueda llevar como material a sesión. A tal punto insisten algunos imperativos y urgencias que un papá de un pacientito de 7 años me contaba que le decía a su hijo: “Mostrále la tarea a Valeria, después jugás”. Este niño no tenía problemas de aprendizaje, ni fue llevado a consulta por eso. Y en sus jugares creaba y, a la vez, elaboraba la problemática por la cual había sido llevado. Aparece una dicotomía o un versus entre lo escolar/la tarea y el jugar, o más, la vida de ese niño y el jugar, como si jugando un sujeto no fuera constituyéndose y creándose otros escenarios posibles de relación consigo mismo y con los otros.

Podemos formular incluso, como hipótesis, la presencia en algunos casos, de angustia en el sujeto descripto con un trastorno de hiperactividad. Lo planteamos en términos conjeturales, dado que, en Psicoanálisis trabajamos caso por caso, es decir, se rescata la singularidad de cada sujeto, con lo cual, puede haber sujetos angustiados y en otros casos, no. En síntesis, hipotetizamos dicha angustia para cuestionar el diagnóstico TDH. Entonces, si hay tal afecto angustioso, existe un montante de energía psíquica destinada a la defensa de esas pulsiones. En este caso, hay captura del sujeto, es decir, el mismo está tomado por este trabajo psíquico y no puede decidir, por ejemplo, permanecer sentado en el banco y prestar atención: dos variables supuestamente mínimas y elementales para ‘estar’ en el aula. Esto al sujeto lo toma y no puede aplazar el moverse y dispersarse subjetivamente. Desplegando, así, conductas más de descarga que de movimiento y simbolización. En el conflicto neurótico hay tiempos subjetivos singulares porque la energía psíquica no está disponible para pensar, desear, interactuar, precisamente por haber captura de la posibilidad, por ejemplo, de sublimar. En el caso de la defensa, la energía está destinada a un trabajo psíquico que contrainviste fuerzas implicando para el sujeto un gasto, una exigencia de trabajo, un gasto ‘extra’, a diferencia de la sublimación que implicaría un ahorro de energía.

La sublimación es el destino más económico de la pulsión con la que cuenta el sujeto, justamente porque no le exige oponer fuerzas antagónicas que lo pulsan, sino, por el contrario, esas fuerzas serán desviadas a un destino intelectual, cultural, de creación. Ahora bien, en el caso de una angustia con un montante de intensidad insoportable para el sujeto, esto es, un traumatismo, por ejemplo, no hay tiempo, el sujeto está capturado por un tiempo pasado que más que retornar se instala en el presente, y en lo más extremo, arrasa al sujeto, encontrándose este destemporalizado. En este caso, la existencia de un trauma, supone el costoso trabajo psíquico que compulsa al sujeto a la descarga que podría traducirse fenoménicamente en hiperactividad; ‘verbalización’ evacuatoria; desatención. Para plantearlo de un modo general, el trauma se produce en la escena intrapsíquica en cuyo caso, el sujeto se encuentra imposibilitado para ligar y simbolizar aquello que entró al psiquismo. Se trata de un exceso de energía inligable que no encuentra serie simbólica para inscribirse. Cito a Silvia Bleichmar, descontextuando un poco la temática a la que se está refiriendo, pero que guarda pertinencia con el tema:

Al considerar que este aparato recibe constantemente elementos que ingresan desde lo real, se nos va a plantear la importancia del momento de una consulta respecto de la aparición de un síntoma: ¿por qué ahora y no antes? ¿Qué lo constituyó? Supongamos entonces que tenemos una representación traumática que por su carácter de inmetabolizable está destinada a vagar por ahí, como vagan las almas de los niños no bautizados por el limbo: hay que darle un estatuto, hay que bautizarla. Darle un estatuto no quiere decir reprimirla, quiere decir ligarla de algún modo, posibilitar o construir una articulación simbólica que la sostenga (Bleichmar, 2000: 63).

En otras palabras, de un modo muy general, se trataría de conectar, unir, ligar fragmentos de percepciones/inscripciones ‘sueltas’ para poder construir recuerdos entrelazados en una trama simbólica. Este es el trabajo de elaboración psíquica que proponemos como psicoanalistas y que, si el dispositivo y la relación transferencial lo permite, realiza cada paciente.

Ahora bien, nos encontramos con una situación que se complejiza al aparecer en la organización educativa tiempos apremiantes y perentorios en los cuales se inscriben o se desbordan las prácticas tanto de maestros como de alumnos y directivos. Según una madre entrevistada (hijo con diagnóstico TDH y medicación): “(…) la maestra inmediatamente le tiene que dar una actividad”[7].

Maestra que, tal vez, se ve compelida por la situación que al parecer ni siquiera le permite tomarse un tiempo para pensar cómo organizar el trabajo con este niño. Y el hecho de ocuparlo inmediatamente continúa el círculo de descarga y reacción en el niño, es decir, no lo interrumpe, sino, por el contrario, podría reforzarlo. Una Psicopedagoga dice: “Los tiempos de la escuela son distintos a los tiempos del consultorio”[8], resaltando que en la clínica se pueden desplegar temporalidades de una calidad diferente a la perentoriedad y a veces urgencia que recorre la atmósfera escolar y genera tanta ansiedad en esos cuerpos. En el consultorio, se puede esperar, se puede acompañar. Tiempos a construir en lo terapéutico, tanto en lo individual como en lo vincular.

Diagnosticar, ¿tiene valor clínico o estigmatiza? El TDA: concepciones y modos de intervenciones

Consideramos que un diagnóstico es una hipótesis de trabajo que en la clínica nos permite delinear un horizonte de investigación y análisis en el proceso terapéutico, siempre y cuando, el mismo nos permita operar y no clausurar o dejar de escuchar a quien viene a consultar. Si el diagnóstico se rigidiza, esto es, se vuelve un absoluto y deja de ser conjetural, perdemos de vista al sujeto y lo estigmatizamos patologizando su subjetividad. Cuestionamos una posición patologizante, más allá de donde provenga, pero es más delicado aún si la misma es sostenida por profesionales de la salud. Se deja de escuchar a un sujeto si se lo define al nivel del ser como “Es TDA”. Cito:

(…) el ordenamiento conceptual psicopatológico constituye un modo de recorte de la realidad que tiene que ver con la forma en que es pensada una teoría. Y se entra en un juego que es a veces un tanto espurio, al tomar las categorías definidas por otros campos, empíricos o del conocimiento, para amoldar nuestros conocimientos a modos diagnósticos que tienen muy poco que ver con lo que pensamos realmente de la producción del fenómeno psíquico. Y entre otros, no puedo dejar de referirme a ese famoso síndrome de desatención con hiperkinesis (o sin hiperkinesis), -ADD-, ese que padecen ahora todos los niños que no se quedan quietos en la escuela y en misa, que ha llevado a que esté medicado el 30 % de los chicos de Barrio Norte de Capital Federal (…) (Bleichmar, 2001: 8).

Se piensa la patología a partir de los lineamientos teóricos que fueron producidos para investigar ese objeto teórico, en Psicoanálisis, el Inconsciente. Esto supone una lógica de pensamiento específica que sería incompatible y hasta antagónica, desde lo epistemológico, con otras categorías que definen, en este caso, un diagnóstico de TDA. Para el Psicoanálisis, el ‘trastorno’ es una categoría que se enmarca en una modalidad de pensamiento que no abarca a todas las modalidades dentro del Psicoanálisis. Tiene, a la vez, un espesor teórico que no se reduce a lo fenomenológico ni se equipara a ‘problema’, un trastorno no es un problema, ni tampoco un síntoma, sino que, denota si un sujeto está constituido subjetivamente, es decir, si el Yo en lo estructural está constituido, esto es, si puede afirmarse sobre sí mismo, nombrarse, diferenciarse de otro y operar desde un pensamiento abstracto. Dicho esto de un modo general, dado que no es la temática específica de este capítulo ahondar desde lo teórico y clínico acerca de este concepto ‘trastorno’[9]. Por lo tanto, contar con un operador conceptual de otro campo de saber sin un retrabajo teórico- o, un trabajo teórico-extrapolando conceptos o nociones, en principio, sería una confusión que no ordenaría el abordaje clínico ni sería indiferente en la práctica. Consideramos que las teorías producen y generan prácticas, es decir, consecuencias materiales, como también, transformaciones en la vida de los sujetos. Si se antepone el diagnóstico al sujeto, se lo pierde de vista. Si intentamos pensar y escuchar a un sujeto desde una mixtura epistemológica ecléctica, se agrupan nociones opuestas entre sí, en cuyo caso, al sujeto se lo va a concebir en sí mismo en forma contradictoria.

En las entrevistas, las concepciones de diagnóstico van desde naturalizar el TDA,-apoyándose en la supuesta legitimación que ofrece el DSM- al cuestionamiento desde lo clínico y lo social. Inclusive, en un caso, se lo considera como un proceso que se despliega en el tiempo con marcas de cultura. Dice una Psicopedagoga y docente:

(…) y en el caso de déficit de atención, para nosotros en Argentina los criterios de diagnóstico son difíciles, porque atraviesan situaciones culturales. La media de nuestros chicos de desarrollo típico son mucho más movedizos, mucho más hiperactivos, mucho más desatentos (…).

En este enunciado, el ‘desarrollo típico’ que se menciona supondría la no patologización del despliegue de energía en la infancia. Es decir, este rasgo ‘movedizo’ es de la infancia y no implicaría necesariamente un diagnóstico. Continúa, refiriéndose a un niño argentino:

Es más movedizo. En Alemania el criterio diagnóstico, es un niño que se aleja mucho de la norma, pero los chicos adentro de la escuela son tranquilos y tienen una forma de comportamiento. La nuestra no es tan así, es siempre difícil el diagnóstico. Porque nuestros chicos son inquietos por situaciones emocionales, por dificultades familiares (…).

De todas maneras, se sostiene el diagnóstico planteando: “El déficit de atención es una falla en los mecanismos de inhibición”. Y propone una clínica:

Entonces lo que se trabaja mucho en la integración sensorial, que es más psicológico, es esto, que el chico logre como inhibir y seleccionar frente a un montón de estímulos, que logre seleccionar, y privilegiar algunos y dejar pasar otros (…) que [el niño] se autorregule.

Ahora bien, esta propuesta de selección e inhibición de estímulos no es voluntaria de parte del sujeto. Es decir, los estímulos entran desde el exterior a mi psiquismo, más allá de mi voluntad porque percibo; veo; escucho; siento, en suma, esto no es decidible intrapsíquicamente. Por lo tanto, no es tan libre esta operatoria subjetiva, del mismo modo en que no es posible querer recordar voluntariamente algún episodio de la vida o querer olvidarlo. Así, los recuerdos se nos aparecen o, por momentos, olvidamos.

Otra posición, opuesta en este caso, es de psicólogos que trabajan en el campo de la infancia en un Organismo Gubernamental. Se sostiene:

Los diagnósticos, de alguna manera, circulan socialmente. En algún punto, hay un manual de síntomas. Desde el Psicoanálisis se piensa como una enfermedad construida socialmente. El diagnóstico debe tratar de generar una pregunta: ¿por qué el niño ha llegado a esta situación? ¿Cuál es su contexto social? Comúnmente se dice: ‘Hay que tapar eso’, por ende, hay que medicarlo. En algún punto se pierde la singularidad del niño.

Hacen hincapié en la importancia de lo dinámico, en lo contextual referido al sujeto en su implicancia con los demás. Dicen:

(…) a veces cuando se hace foco en el niño como un individuo que está enfermo se pierde de vista la cuestión dinámica de la enfermedad. En realidad, se debe pensar al niño no sólo dentro de su particularidad, sino de su contexto. La enfermedad como una relación dinámica. (…) Ubicar su conducta con algo que le puede haber pasado en su vida. Ese trastorno, llamado así al menos por esas siglas, vienen importadas de la Psiquiatría más clásica.

Y al preguntarles sobre la etiología que le atribuyen al TDA la Neurología y la Psiquiatría respecto de lo genético, afirman:

Bueno, sí, dicen que el culpable es el cerebro del niño, o sus conexiones neuronales. Es un reduccionismo porque se pierde de vista la pregunta por el círculo del niño, ya que todo lo que tiene que ver con el orden del malestar no tiene que ser callado.

Se ubica en primer plano la singularidad del niño y el malestar que él pueda estar viviendo. Se cuestiona la perspectiva biologicista de algunas corrientes como un reduccionismo que soslaya otros posibles niveles de análisis que sobredeterminan la vida del niño. Como también, afirman un punto que me parece importante y he mencionado en este trabajo: la importación de la idea de ‘trastorno’ extendida de otro campo de saber: la Psiquiatría clásica. Este es un traslado para ser pensado desde el punto de vista teórico-clínico, más que tomarlo sin más.

Otra posición que sostiene una entrevistada desde la Psiquiatría infantil se centra en la afirmación del diagnóstico TDA en estos términos: “(…) yo te diría que dentro de la psiquiatría infantil es el motivo de consulta más frecuente…”

Respecto de su modelo de trabajo clínico plantea:

En mi experiencia –el viejo sabe más por viejo que por zorro-solamente medico cuando las dificultades escolares son muy importantes y cuando está amenazado de echarlo de la escuela. El chico de seis años tiene características lógicas de un chico de seis años, si es un chico sano, va a ser un chico inquieto.

Considera aquí la posibilidad de que el ser inquieto sea una característica saludable, pero a la vez, en algunos casos extremos, médica y ubica al TDA en términos de patología. Sin embargo, dice:

El chico con TDA no es una patología que aparece en la escuela. Esa patología aparece, digamos…lo enfocan a los padres por la maestra, pero es un chico que (…) era terrible de chiquito, que se caía, que tenía muchos accidentes.

Aparece un lenguaje fenomenológico que no explica causas, ni tampoco establece diferencias en los planos en los que formula su pensamiento, es decir, se expresa en términos coloquiales calificando a un niño como ‘terrible’ cuando en el mismo enunciado está hablando de patología. Es decir, que un niño sea terrible es un juicio de valor que obviamente, no da cuenta ni de patología ni del sufrimiento del niño. Cuestiona el exceso de estímulos que sufren los niños desde bebés cuando sus padres para calmarlos les ofrecen dibujitos; Tablet; jueguitos en el celular y concluye:

Yo lo que quiero decir que no es un solo factor, si bien el TDA puede tener un correlato biológico, neurológico, que seguramente lo tiene aunque no está demostrado puntualmente, yo creo que algo debe haber…Todo el entorno de cómo estamos criando a los niños contribuye a que el chico frecuentemente consulte con eso.

El hecho de que sostenga que no está demostrado que el TDA tenga o no un correlato biológico no es indiferente a la práctica clínica, ni a la indicación de Metilfenidato, ni a cómo se concibe al sujeto infantil. Esto genera consecuencias. Si no se sabe, entonces, por qué o cómo sostener y argumentar lo que se hace en la clínica. Un punto para rescatar en un sentido más humanizante de lo expresado por la entrevistada, es el pensar las condiciones sociales en que los adultos estamos criando a los niños. Al plantear la problemática en términos de ‘entorno’ y ‘crianza’, nos involucra e implica a los adultos, descentrando el foco de los niños como objeto. A la vez que se considera en qué condiciones sociales nos encontramos niños y adultos. Pero, ¿cómo conviven estos dos polos antagónicos en la misma práctica: niños con patología y/o niños con energía…?

Desde una lectura psicoanalítica, a la vez que sociológica y política, la Psicóloga y Magister Bettina Monteverde en su Tesina de Maestría en Salud Pública, cuestiona el diagnóstico TDA poniendo el eje en el texto del DSM IV. Dice:

La brújula conceptual de esta última edición [se refiere al año 1994] es lo observable, la descripción del síntoma es fáctica, recogida por un observador objetivo, se trata pues de ser un experto en la descripción de una superficie codificada- la del comportamiento humano-forjando de esta manera un lazo cada vez más fuerte entre el diagnóstico y una terapéutica del síntoma (Monteverde, 2008:30).

Continúa su texto planteando que lo observable es a-teórico y la lógica taxonómica que sostiene el Manual en su clasificación para, así, legitimarse en lo pretendidamente científico. Estatuto que cuestiona Monteverde, a la vez que, constituye la idea-fuerza de su Tesis: cómo dicha legitimación se corresponde con la normalización y la medicalización social. Al cuestionar la mera descripción de fenómenos, sitúa:

(…) la descripción de los comportamientos observables, piedra basal del DSM, en donde se fundamenta su a-teoricidad implica que lo observable tiene una vida independiente del ámbito histórico cultural y social donde, tanto el sujeto a diagnosticar como el diagnosticador, se encuentran insertos (Monteverde, 2008: 31).

Como si los hechos y las conductas observables ‘hablaran’ por sí mismos, más allá de lo político y social que atraviesa la relación médica o psicoterapéutica. En este caso, parece que son los hechos los que otorgan legitimidad científica sin mediatizaciones de ninguna lectura ni ideología ni fantasmática individual. Y de ahí, a la legitimación política que consolida la normalización social.

Existe, también, una práctica verdaderamente grave, de ‘constatación’ diagnóstica posterior a la medicación. Es decir, se saltea al ser humano y poniendo el foco en la ‘eficacia’ funcional de la medicación. Una profesional Psicopedagoga, Docente y Supervisora en hospitales, relata:

(…) la cresta de la ola de medicación aflojó muchísimo. Sí es cierto, que algunos neurólogos medican más que otros y que hay algunos que utilizan este criterio americano, que es usar la medicación para probar el diagnóstico. Le dan medicación y funciona quiere decir que hay trastorno de déficit de atención [10].

Podemos pensar, en este caso, en un uso pragmático de la medicación, práctica que es desubjetivada o deshumanizada, dado que se pierde de vista lo que le pasa al niño, es decir, la causalidad de lo que le acontece. Medicar para ratificar el diagnóstico, ni siquiera para curar, aunque cuestionemos el método de cura. Prevalece una Moral pragmática: tomar la medicación para hacer la tarea y antes de ir a la escuela y, si la toma, se queda quieto y se porta bien. Toda práctica pragmática sobre lo humano, por más que el fin sea necesario: estudiar, por ejemplo, no deja de ser una degradación de lo que le pasa al otro, o tal vez del otro. Como si este fuera una pieza funcional de una maquinaria social, escolar, o de mercado de medicamentos. Siguiendo una formulación de Silvia Bleichmar en este punto (Bleichmar, 2016), establecemos una diferencia con la Ética respecto al semejante. En este caso, es el amor y el cuidado al otro por identificación con él, lo que va a ser el pilar del lazo, y más aún si es niño, dada la asimetría respecto del adulto. Este último debe proveer y alojar a quien se encuentra a su cargo, tanto en lo biológico como en lo simbólico. Padres que, amando a sus hijos, y preocupados por ellos, se encuentran desbordados, ellos mismos, por la dificultad y la angustia de sentirlos excitados y, por tanto, desconcentrados. Consultan, entonces, a la Medicina, la Psicopedagogía y a la Psicología en función de ofrecer respuesta y alternativa para que estos niños no queden afuera del sistema escolar, productivo y social: aquí aparece, entonces, la medicación acallando también la voz de los padres. No es la intención de este trabajo abrir juicio de valor respecto a los padres, pero sí, el poder pensarlos a ellos también en su angustia o, por momentos, desesperación por la vida y el futuro de sus hijos. Es decir, que accedan a medicar a su hijo, implica un pragmatismo, pero que está atravesado por la angustia y no necesariamente por el desamor o la desubjetivación.

A propósito del debate en el campo Psi acerca de la existencia o no de nuevas patologías, Bleichmar reflexionaba:

Es indudable que algunos aspectos de la patología cambian, porque la patología es efecto de una transacción entre las modalidades de defensa y las relaciones que se articulan entre el yo y el inconsciente. A partir de esto, lo que no cambia es una invariante: la motivación libidinal de la patología, pero indudablemente cambia el destino de la pulsión, cambia el modo con el cual el yo se defiende del deseo a partir de la cualificación que el deseo tenga para el yo, lo cual hace que se generen nuevas formas de patologías, no globalizadas, no universales (Bleichmar, 2016: 13).

Este señalamiento es una toma de posición clínica en relación a la posibilidad de pensar un diagnóstico: el considerar la sobredeterminación existente entre lo intrapsíquico como constante universal que se sostiene en el tiempo y las variaciones históricas que se inscriben y se arman en lo singular de cada sujeto. Punto mencionado anteriormente en términos de diferenciación entre producción de subjetividad y constitución del psiquismo.

Humanización de las prácticas de los profesionales: posiciones subjetivas implícitas en actos y palabras

En este punto pensamos tanto en las modalidades clínicas de los profesionales del campo Psi (Salud Mental), como también, específicamente, en las prácticas clínico-pedagógicas y de gestión educativa. Obviamente, que no se trataría de pesquisar un mero hacer pragmático y sin fundamento, sino de indagar si el niño/a es considerado en su dimensión humana respecto de su sufrimiento. Aquí cuenta, fundamentalmente, la sensibilidad y receptividad del adulto que intervenga, a la vez que sus herramientas conceptuales para poder operar. Es decir, si bien los entrevistados marcan ‘la molestia’ que generan estos niños, tanto en sus compañeros, como en la clase y la familia: torpezas, ansiedad, también, le suponen un sufrimiento al estar con una energía incontenible para sí mismos y para otros. Uno de los entrevistados[11] se implica planteando: “(…) uno tolera menos a los chicos inquietos y tiene un sistema educativo que no aguanta mucho la desatención (…) otro ritmo para aprender”.

Al preguntarle si hay menor tolerancia con chicos inquietos que con chicos que estén atravesando por un tiempo depresivo, afirma:

Totalmente (…) El que está rompiendo todo, en general, es detectado (Ríe). El que está muy inquieto, el que es disruptivo para los demás, tiene de alguna manera, un diagnóstico más temprano. El que está callado, está inhibido, el que está ‘deprimido’, eso…pasa, porque no rompe un esquema. La preocupación viene más por lo que llaman los americanos, el estilo exteriorizante de la conducta, sobre todo, los desórdenes disociales, TDH, la psicosis agitada, todo lo que es interiorizante se diagnostica tardíamente, no es tan conflictivo para el entorno, es difícil la conciencia de la problemática por parte de la familia.

El sufrimiento humano en general, no por mudo es inexistente. No deja de resultar misterioso y enigmático el otro con su existencia y su sentir. Y más, con lo específico y singular que puede ir desplegando un niño. Lo que cada uno siente es intransferible, pero, parece que si irrumpe es ‘grave’. Continúa el entrevistado: “(…) uno se da cuenta de algo grave cuando es disruptivo. El TDA suele ser así, el estilo de síntomas…”

Oponemos la humanización del otro a la idea de rendimiento que implicaría una ‘ganancia’: hacer rendir el tiempo en la casa; en la escuela; en la vida. La idea de rendimiento proviene de una concepción empresarial, en cuyo caso, el pensamiento y el aprendizaje se conciben como mercancía, más que como potencialidad individual para ser vivida individualmente y como producción cultural colectiva. O también, como posibilidad futura de elección de actividad laboral independiente. A propósito de la indicación de la medicación, cito uno de los decires de una Psicopedagoga y Docente entrevistada: “El tema de la medicación es evaluar costo-beneficio”.

Apareciendo en este ejemplo un lenguaje emparentado con lo dicho anteriormente: la ‘relación costo-beneficio’, si bien, está utilizada respecto de lo humano, deriva más bien de operaciones de inversiones económicas. Podría pensarse, en todo caso, en el costo psíquico que implicaría sofocar estados emocionales con la medicación, que, si bien, desde lo fenoménico aparece el chico ‘aliviado’, no se apunta a la causalidad de su sufrimiento para que esto pueda ser elaborado y no le siga sucediendo. De todas maneras, en la posición de la Psicopedagoga arriba citada, surge, a la vez, cierta cautela y reparo al continuar diciendo: (…)”. Yo creo que si se llega a que el niño esté en riesgo o no puede aprender nada, es el neurólogo igualmente el que indica la medicación. Será conveniente en estos casos, no creo que sea conveniente siempre”.

Para terminar, pensamos que el Psicoanálisis es un campo de saber que investiga y trabaja sobre el dominio de lo Inconsciente, y con su método clínico puede aportar preguntas para conocer- junto a quien consulta- causas del sufrimiento humano. Ahora bien, si se levanta como la única voz posible, desoyendo a padres, maestros, psicopedagogos, se convierte en lo mismo que denuncia: un dogma o una práctica de poder desde una posición que no interpela nada ni a nadie. A la pregunta por si el Psicoanálisis sería condición indispensable en la vida de niños diagnosticados con TDA, una de las psicólogas entrevistadas nos relata:

No, necesita un andamiaje, no creo que sea…sí… por supuesto, el Psicoanálisis, que es mi experiencia, yo puedo decir que puedo hacer un andamiaje, pero a lo mejor, cada familia puede recurrir a otros andamiajes. Sí me parece necesaria la Psicología porque el aspecto emocional, en estos chicos, es algo que se tiene que trabajar, todo lo vincular.

Andamiajes, estructuras, sostenes, posibilidades de simbolización que cada sujeto pueda ir armando con sus propios recursos, incluido, a veces, si es necesario, el Psicoanálisis.

Bibliografía

BLEICHMAR, Silvia (1995). “Aportes psicoanalíticos para la comprensión de la problemática cognitiva”, en AAVV, “Cuando el aprendizaje es un problema”, comp. por Ons Schlemenson, Madrid, Miño y Dávila, págs. 19-40.

BLEICHMAR, Silvia (1999). “Clínica psicoanalítica y neogénesis”, Bs. As., Amorrortu, 1999.

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BLEICHMAR, Silvia (2016). “Vergüenza, culpa, pudor. Relaciones entre la ética, la psicopatología y la sexualidad”, Bs. As., Paidós, 2016.

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FREUD, Sigmund (1986). “Contribución a la historia del movimiento psicoanalítico. Trabajos sobre Metapsicología y otras obras (1914-1916)”, en “Obras completas”, Tomo XIV, Bs. As., Amorrortu.

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GRASSI, Adrián (1990). “De la adquisición de la marcha al deseo de caminar. Reflexiones que se sitúan entre el carretel y el espejo”, en “Diarios Clínicos 3 Cuerpo y subjetividad”, Bs. As., Lugar, 1990.

MONTEVERDE, Betina (2008). “DSM IV: problematización del estatuto científico del diagnóstico en Salud Mental. Su legitimación y su correlato con la Normalización y la Medicalización Social-AD/HD”, tesina de Maestría en Salud Pública, Instituto Juan Lazarte, Rosario, Centro de Estudios Interdisciplinarios (CEI), UNR.

RODULFO, (Comp.) (2012). “Trastornos narcisistas no psicóticos. Estudios psicoanalíticos sobre problemáticas del cuerpo, el espacio y el aprendizaje en niños y adolescentes”, Bs. As., Paidós.

RODULFO, Ricardo (1996). “El niño y el significante. Un estudio sobre las funciones del jugar en la constitución temprana”, Bs. As., Paidós.

TAGLE, Alfredo (2016). “Del juego a Winnicott. Una revolución silenciosa”, Bs. As., Lugar.

WINNICOTT, Donald W (1994). “Realidad y juego”, Barcelona, Gedisa.


  1. Psicóloga. Especialista en Psicología en Educación, Facultad de Psicología, Universidad Nacional de Rosario (UNR). Psicoanalista. Profesora Titular Ordinaria de la asignatura Sujeto y Lengua Extranjera del Profesorado de Enseñanza Primaria, Media y Superior en Portugués de la Facultad de Humanidades y Artes, UNR.
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  6. Entrevista del Equipo de Investigación. La cursiva es mía.
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  8. Entrevista del Equipo de Investigación.
  9. Para una lectura más profunda del tema, entre otros materiales, véase Rodulfo, Ricardo (comp.) (1995). “Trastornos narcisistas no psicóticos. Estudios psicoanalíticos sobre problemáticas del cuerpo, el espacio y el aprendizaje en niños y adolescentes”, Bs. As., Paidós.
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  11. Psiquiatra infanto-juvenil.


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