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3 “Papi, hoy no me diste la pastilla”

Una aproximación al proceso de medicalización de la infancia. El singular caso del TDA

Mariana Gerbotto[1]

Cuando alguien con voz rendida piensa
que ‘así son las cosas’, toda rendondez se vuelve
terco cuadrado, la lluvia fina se hace torrencial,
los senderos se tornan fronteras y la ternura
demora demasiado en regresar

Carlos Skliar

 Siempre está en las nubes”, “no para ni un minuto”, “pasa una mosca y se distrae”, “¿para qué tomas la pastilla? Para portarme bien” son construcciones de sentido que comúnmente circulan en torno al Trastorno por Déficit de Atención (TDA) con o sin hiperactividad. El incremento en el número de diagnósticos de dicho trastorno es muy importante y, aunque no hay cifras oficiales, Zelmanovich afirma que numerosos estudios ya en el 2002 planteaban que 4 de cada 20 niños/as eran medicados con Ritalina (metilfenidato) en las escuelas de Buenos Aires, San Pablo, Río de Janeiro y Porto Alegre (Zelmanovich, 2008). Estas cifras se han incrementado a lo largo de los últimos años, este dato se constata por la difusión y masificación que ha adquirido el diagnóstico del TDA, se evidencia en el aumento en la prescripción del metilfenidato[2], y además emerge del relato de los diferentes profesionales entrevistados durante ésta investigación.

Este escrito es producto de un trabajo de reflexión en el marco de un proyecto de investigación colectivo acerca de la medicalización de la infancia. El equipo de dicho proyecto está constituido de un modo interdisciplinario, conformado por profesionales que venimos de diferentes campos del saber, de este modo las miradas propias de cada disciplina han contribuido a la construcción de una lectura más profunda y exhaustiva de la problemática de la medicalización. En este sentido, creemos que la descripción y el análisis del incremento de los casos de TDA requieren comprender las múltiples dimensiones que atraviesan a dicha cuestión en sus aspectos sociales, culturales, emocionales, farmacológicos, normativos y jurídicos.

Durante la investigación se realizaron entrevistas semi-estructuradas a padres de un niño diagnosticado y medicado por TDA, a psiquiatras infantiles, a psicopedagogas, a una directora de escuela y a una psicóloga intentando recuperar las voces de los diferentes actores sociales involucrados en este asunto. Para poder construir una lectura integral y compleja, el trabajo de investigación se realizó desde una perspectiva cualitativa el cual supuso una revisión bibliográfica exhaustiva además de las mencionadas entrevistas. El proceso de investigación se construyó desde la articulación dialéctica entre el trabajo teórico y el trabajo de campo.

Según diversos autores, el análisis -en la investigación cualitativa- no es la última etapa de la investigación sino que forma parte de todo el proceso (Schettini y Cortazzo, 2015). Este enfoque se fundamenta en un proceso inductivo, es decir, explora y describe para luego construir lecturas teóricas yendo así de lo particular a lo general. El investigador entrevista a una persona, analiza los datos que obtuvo y saca algunas conclusiones; del mismo modo, efectúa y analiza más entrevistas para comprender lo que busca. Es decir, aborda caso por caso, dato por dato, hasta llegar a una perspectiva más general (Sampieri Hernández, 2003).

Una mirada antropológica de la medicalización de la infancia

Las comunidades humanas construyen y asignan sentidos singulares al proceso “salud-enfermedad”, a los modos del “bienestar-malestar”, y del “cuidado-atención” a partir de una concepción particular de la relación “vida-muerte” que se erige como fundamento de la propia existencia. Desde ésta perspectiva, toda comunidad posee saberes y conocimientos que dotan de sentido a un conjunto de prácticas y relaciones orientadas tanto al “cuidado de sí” como al “cuidado del otro” frente a la enfermedad, en virtud del cual desarrollan diversos dispositivos y estrategias en pro de la cura, o bien del acompañamiento en el padecimiento. En las sociedades occidentales actuales este conjunto de saberes, sentidos y prácticas se construye en clara articulación con el saber biomédico. En este sentido, Eduardo Menéndez plantea la existencia de un “pluralismo médico” que expresa de qué modo se han construido diversas formas de atención para combatir las enfermedades (Menéndez, 2003). Asimismo, se considera que las distintas formas de atención que operan en un contexto particular se vinculan con las condiciones culturales, económicas y políticas que son propias de dicho contexto.

Siguiendo la propuesta del mencionado autor, la oposición entre las diversas formas de atención se da fundamentalmente a través de las representaciones técnicas y sociales de los curadores, ya que los conjuntos sociales son quienes las integran e incluyen en su vida cotidiana. De este modo, resulta siempre pertinente trabajar la mirada de los sujetos y los conjuntos sociales porque es a partir de los mismos -especialmente desde la “carrera del enfermo”- que podremos analizar el modo singular en que las diversas formas de atención operan en un contexto particular. “La carrera del enfermo” nos permite observar a quién, cómo y dónde recurren los sujetos para resolver un problema de salud. En relación con este planteo, Menéndez afirma que las enfermedades y los malestares, al ser fenómenos sociales cotidianos que afectan la vida de las personas, se constituyen en objeto de interpretaciones y explicaciones colectivas -por lo tanto, culturales- y que las respuestas construidas socialmente para afrontar estos problemas vía el diagnóstico y la instrumentación de acciones para aliviarlos y/o resolverlos, constituye una estructura necesaria e indispensable que permite la reproducción de toda la sociedad (Menéndez, 2003).

La biomedicina se expande y en nuestras sociedades, las diversas significaciones acerca del proceso salud-enfermedad-atención son construidas por los conjuntos sociales en permanente articulación y tensión con el sistema explicativo del modelo biomédico (Gerbotto, 2007). La medicalización del lenguaje, postula Mainetti (2006), se desprende de la mirada instituida por la medicina, la cual supone una particular concepción del mundo, de la vida y de la muerte, de la salud y de la enfermedad, con la consecuente creación de un objeto propio y de una singular perspectiva de la realidad social. En este sentido, el discurso médico-técnico se va entramando con las percepciones respecto de qué es saludable y qué no lo es, propias de los distintos sujetos sociales, colonizando así las diversas esferas de la vida cotidiana. La medicalización de la infancia es parte de este proceso político-social y, por lo tanto, cultural, que delimita qué es sano y qué es patológico para un niño/a.

Distintos autores conceptualizan a la medicalización como el proceso por el cual la medicina moderna se ha propagado y abarca muchos problemas que antes no estaban considerados como entidades médicas (Aguilar Fleitas, 2015). En este sentido, Márquez y Meneu (2007) afirman que puede adoptar tres grandes modos: redefiniendo la percepción sobre algunos procesos, caracterizándolos como enfermedades; reclamando la eficacia sobrevalorada de las intervenciones médicas; y/o marginando cualquier otro modo de lidiar con los malestares y dolencias Márquez y Meneu (2007). Un pediatra y psiquiatra infanto-juvenil nos lo define así:

(…) la gente necesita fármacos desesperadamente, como una apuesta a algo que calme, la gente necesita calmar algo rápidamente, uno tiene esa demanda todo el tiempo como médico y cada vez más como pediatra.

La realidad que construye este discurso médico dominante, se inmiscuye cada vez más en diversos aspectos de la vida cotidiana y ubica algunos comportamientos y actividades de los niños/as como parte de sus incumbencias. En este sentido, hoy se resuelven en un consultorio médico conflictos, malestares y situaciones que antes se trataban en el ámbito familiar-doméstico, en ámbito escolar o se acompañaban con otro tipo de abordaje.

Una psicopedagoga plantea en torno al TDA:

(…) hubo un boom, una generalización, al punto que a cualquier persona uno le dice TDAH y sabe de qué se está hablando o supone de qué se está hablando y opina…como una masividad en estos términos que se popularizaron a ese punto sin saber muy bien de qué estamos hablando en cada caso.

 La medicalización se expresa con fuerza cuando los sujetos y los conjuntos sociales comienzan a percibir sus vivencias desde el marco de referencias que el modelo médico hegemónico instituye. Siguiendo a Menéndez, dicho modelo se sostiene -principalmente- en el biologicismo a partir del cual se piensa a la enfermedad como un hecho natural.

El modelo médico hegemónico ha construido una particular interpretación del proceso salud-enfermedad, desde la cual asigna sentido y -por lo tanto- legitimidad a un conjunto delimitado de prácticas respecto de otros, a los cuales se opone. De allí surge que entendamos dicho proceso como un campo de fuerzas, constituido por relaciones de poder (Gerbotto, 2007). En este sentido, Foucault postula que el poder es entendido como el ejercicio estratégico de múltiples relaciones de fuerzas, que no actúan de modo simplemente represivo y destructivo, sino que contribuyen a la conformación de subjetividades particulares (Foucault, 1976). Como ya mencionamos, la construcción de significaciones y sentidos opera de distintas maneras sobre el proceso salud-enfermedad, y es por ello que creemos que la biomedicina, al desconocer e ignorar las significaciones y prácticas que la exceden, sabotea la posibilidad de un análisis más complejo de dicho proceso.

Díaz Berenguer postula que si antes el chamán era el vehículo que conectaba los males del enfermo con el mundo de los espíritus y con el resto de la comunidad, ahora es el médico el vehículo para la conexión con la mitología del frío mundo de la tecnociencia, en la que el médico y el paciente creen ciegamente. A diferencia del primero, sentencia el autor mencionado, este mundo permanece deshabitado. El paciente se reubica en su nueva circunstancia vital, según lo que cree entender del discurso médico, pero permanece solo, aislado, excluido (Díaz Berenguer, 2014). El modelo médico hegemónico propone una salida individual y biologicista que despersonaliza y homogeniza a partir de diversos protocolos, diagnósticos y tratamientos. El TDA no es la excepción. El análisis, el diagnóstico y tratamiento se reducen a explicaciones que intentan -aunque no lo logran fehacientemente- dar una explicación positivista. Desde la mirada biomédica se desvelan por encontrar los mecanismos neurológicos que -a falta de evidencias- no pueden ser establecidos como causa, pero que si son considerados el soporte del malestar. Afirma una psiquiatra: “(…) si bien el TDA puede tener un correlato biológico, neurológico, que seguramente lo tiene aunque no esté demostrado puntualmente, yo creo que algo debe haber…”

Luego, agrega que el TDA “es el motivo de consulta más frecuente en el ámbito de la psiquiatría infantil”, y una psicopedagoga pone en evidencia que: “…los papás iban a consultar a los médicos por otras cosas y terminaban con el papelito y el protocolo del TDAH para llevarlo a la escuela”.

La biomedicina posee el aval del Estado y de una sociedad que -mayormente- consensua en este modelo de atención, asignándole una “doble legitimidad” capaz de operar -de algún modo- en la restricción de otros modos de atención.

El planteo es que la medicina no sólo fue contagiando con su jerga técnica el lenguaje cotidiano, es mucho más que eso, el conocimiento médico es una de las perspectivas dominantes desde las cuales se construye la lectura y la comprensión de lo que nos sucede (Mainetti, 2006). “Nosotros empezamos a investigar a ver qué profesional lo podía ver para tener un diagnóstico”, dice una madre en una entrevista. Consultar al médico es el camino para paliar, aliviar, tratar y resolver lo que aparece como malestar en los niños y niñas; que éste sea el camino que se encuentra legitimado socialmente y no otros, supone cierta naturalización de este proceso medicalizador.

El modelo biomédico ha instalado así un proceso que regula y normatiza diversos aspectos de la vida cotidiana de los sujetos sociales. En este sentido, su “éxito y prestigio” han acelerado el proceso a partir del cual sus incumbencias crecen y se expanden (Gerbotto, 2007). De este modo, este discurso va matizando saberes y valoraciones propias de los conjuntos sociales hasta fusionarse con ellos. “El médico nos dijo: este chico es hiperactivo, le compran esta pastilla porque si no…no va a funcionar”, nos dice un papá entrevistado.

Cuando se plantea que el modelo médico es hegemónico se lo plantea en este sentido, justamente, porque es parte dominante de las representaciones y significaciones propias de los profesionales y de la población en general. Se enlazan así los saberes y tradiciones de los conjuntos sociales y los conocimientos técnicos proporcionados desde la medicina, produciéndose un sincretismo que sitúa al modelo médico hegemónico como “el gran oráculo” de la vida. Entonces “sí lo dice un médico…debe ser así”, el saber-poder y el status social que dicho saber le otorga al profesional subordinan otras miradas y posiciones, suprimiendo o descalificando otras derivas posibles. Una de las psicopedagogas entrevistadas relata que: “…hubo un terrible abuso de estos diagnósticos, desde mi lugar creo que hubo diagnósticos demasiados tempranos…”

El proceso medicalizador generó que la medicina se protocolizara y, de este modo, se estandarizaran todos sus modos de intervención diagnóstica; dejando de lado aquello del “arte de curar” en tanto proceso concebido de un modo más artesanal y singular. De esta manera, y en este mismo movimiento, la medicina entra en un bucle del cuál es difícil salir, le otorga una carga moral a aquello que es considerado desde su perspectiva como lo “normal-sano” significando como “desvío-anormal” todo lo que se escape de lo que ella misma instituyó. En palabras de Stolkiner, la presencia dominante del discurso médico en la vida colectiva y en las vidas singulares cotidianas de los sujetos forma parte del proceso de medicalización (Stolkiner, 2013). Es en la trama que enlaza las historias personales-singulares a la historia social-colectiva donde se manifiesta el avance compulsivo del diagnóstico del TDA. No se puede entender de otro modo el crecimiento exponencial de los diagnósticos sin el contexto de este “clima de época”. Así, las historias personales quedan atrapadas en este discurso medicalizador: “…a veces tenemos la necesidad de ponerle nombre a todas las cosas que nos pasan y también ponerle un nombre o un rótulo a cada uno es tranquilizador”, dice una psicopedagoga. Aporta una psicóloga: “El diagnóstico tranquiliza, yo creo que la situación es lo que desespera, cuando el padre dice ‘no para, no para’ y alguien le dice: ‘tiene TDAH, quédate tranquilo’…es como que calma un poco la situación poder darle un nombre”.

Siguiendo este planteo, Vasen postula que definir, nombrar, etiquetar de alguna manera alivia, ya que existe -además- una gran necesidad de respuestas rápidas propio también del clima de época en el cual vivimos (Vasen, 2005).

En este sentido, se ha naturalizado el diagnóstico del TDA y se acepta -acríticamente- que el tratamiento es necesariamente la prescripción de un fármaco, excluyendo otros modos de lectura e intervención posibles para aquellas situaciones que se escapan a lo normado. Para el tratamiento del TDA comúnmente suele prescribirse metilfenidato. Como lo afirman diferentes autores, el metilfenidato es un estimulante de acción similar a las anfetaminas, que por su potencialidad adictiva está incluido en el listado de psicofármacos de alta vigilancia controlados por la Junta Internacional de Fiscalización de Estupefacientes (JIFE) de la ONU (Faraone et al, 2009) (aspecto profundizado en otro de los trabajos de este libro)[3]. Uno de los psiquiatras entrevistados afirma que:

El tratamiento farmacológico para el TDA, en general, tiene que ver con la intensidad de los síntomas (…) El fármaco aplaca o estimula o propone muy concretamente al estilo de un antitérmico, muchas veces, el manejo de síntomas.

De este modo, la díada -diagnóstico/tratamiento farmacológico- son parte de lo que se ha instituido en el imaginario colectivo en torno al TDA, y esta idea del “manejo del síntoma” justificaría la prescripción farmacológica. Precisamente, se observa que el síntoma en vez de ser considerado como un emergente posible de ser trabajado, problematizado e interrogado se ubica en el lugar de lo que hay que “manejar” muchas veces como sinónimo de acotar, acallar y/o desmontar. Tomando la metáfora del antitérmico, la fiebre es un síntoma que nos propone estar atentos porque puede ser signo de una patología; en el caso del TDA, desde la mirada médica, esa “fiebre” serían la desatención y la hiperactividad, caracterizaciones que consideramos por demás de inespecíficas. El problema es que cuando dichas caracterizaciones -aún siendo inespecíficas- se fijan a un diagnóstico, son difíciles de quitar y pasan a ser un rasgo a partir del cual se identifica al niño/a. Y así, en muchos casos, a dichas identificaciones responden las conductas de los chicos/as, constituyéndose un círculo vicioso, un espiral de sentidos, significaciones e identificaciones del cual una vez instalado el diagnóstico es complejo salir.

El diagnóstico del TDA se construye teniendo como marco de referencias al Manual Diagnóstico y Estadístico de Salud Mental de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría (APA) (DSM-IV, 1994; DSM-V, 2013), el cual describe con criterios definidos los trastornos que registra[4]. Según dicho manual el TDA se manifestaría a través de comportamientos inquietos, desatentos y distracciones recurrentes, algunos de cuales son enumerados de la siguiente manera: con frecuencia parece no escuchar cuando se le habla, tiene dificultades en prestar atención en forma sostenida, pierde cosas, se distrae por estímulos irrelevantes, es olvidadizo, mueve en exceso manos y pies, abandona el banco en clase, habla en exceso, corre o da saltos en situaciones inapropiadas, responde en forma precipitada, tiene dificultades para aguardar su turno en una fila, etc. En este sentido, una madre narra lo que la condujo hacia la consulta médica: “… la actividad en él está muy exacerbada”, “corría, saltaba, era correr, correr, correr”, “él no acataba órdenes de nadie…”

Sin negar que existan niños/as que tienen dificultades y que deben ser acompañados de la mejor manera posible, la descripción antes realizada se solapa bastante con la imagen de cualquier niño/a “normal”. Relata la misma mamá: “(…) él estaba en su mundo de niño, de juegos, de correr, de saltar, correr, colores, todo… música, luces, viste, es así (…) la que sugirió (la consulta) fue la maestra del jardín que nos dijo: ‘mira, yo veo una hiperactividad exacerbada”.

En principio, no aparece en esta breve descripción del niño algo disruptivo o patológico, más bien parecería que el TDA -en este singular caso- sería una exacerbación de las características propias de la niñez. Demasiada niñez para esta época. Momento donde los discursos hegemónicos proponen evaluaciones estandarizadas y el rendimiento académico como parámetros del bienestar infantil en la escuela. En este punto, sería pertinente preguntarnos de qué modo alojamos a las infancias en la actualidad; qué se le estaría específicamente demandando a un niño/a de tres años cuando se lo describe con ‘actividad exacerbada’. El criterio legitimado sería, cuanto menos “activo” ¿más saludable?

Pareciera que -como mínimo- falta consistencia en los criterios para construir el diagnóstico, sobre todo por el carácter definitorio del mismo, ya que no supone una mirada provisoria abierta a sucesivas lecturas sino más bien una sentencia inapelable. Además, otros médicos que han observado a algunos de estos casos, les han planteado a los padres: “Este chico neurológicamente está diez puntos, es un chico hincha pelotas”. Volviendo a centrar en lo biológico el núcleo duro de la cuestión, en este caso para descartar cualquier diagnóstico médico. Entonces, aún dentro de la misma medicina existen miradas más matizadas en relación a esta temática. 

De todos modos, el enfoque médico dominante instaló la naturalización de este diagnóstico, un padre de un niño medicado nos plantea lo siguiente: “Ahora de grande me dicen, vos sí que eras terrible, eras terrible y capaz yo hacía lo mismo que hace él pero en esa época no se miraba la cuestión médica”.

El posicionamiento y las miradas respecto de las infancias es parte de un entramado de significaciones producidas en un espacio y tiempo histórico determinado, el modelo médico ha colonizado dichas miradas apropiándose de escenas cotidianas, familiares y escolares desbordadas, ofreciendo un nombre y un tratamiento para dichas escenas. En este sentido, coincidimos con Conrad y Schneider cuando postulan que las designaciones médicas son juicios sociales y la adopción de un modelo médico de conducta una decisión política (Conrad y Scheneider, 1985).

El prediagnóstico del TDA se ha incluido en las prácticas habituales de maestros y familiares que decodifican ciertas expresiones de los niños/as en términos patológicos. Este singular hecho se manifiesta por la incorporación en el imaginario colectivo de algunos criterios que se identifican con lo propuesto por el DSM. Juan Vasen señala que a dicho etiquetamiento se arriba a través de métodos clasificatorios (Vasen, 2007), tal es el caso de los tests que se utilizan, los cuales consisten en una serie de preguntas sobre la conducta escolar de los chicos que suele entregarse a los maestros (el “cuestionario de Conners” es un ejemplo)[5].

El TDA es un particular trastorno que necesita de las voces de varios actores sociales para su inscripción: el médico diagnostica a partir de los relatos de los maestros, padres y adultos que describen al niño/a. El TDA no se puede “detectar” ni en el consultorio ni a través de estudios clínicos. No existen indicadores objetivos para su identificación, a dichos “indicadores” hay que construirlos. En este sentido, las guías de observación para maestros son uno de los dispositivos que se tienen para poder crear el diagnóstico. El médico diagnostica algo que no puede percibir en el espacio de la consulta por lo que requiere de la participación de otros en el registro de las conductas consideradas desatentas. Los cuestionarios y guías que se le dan a los docentes no describen al niño/a, describen la mirada de la maestra sobre el niño/a. Desde nuestra lectura epistemológica, consideramos que el observador por el mero hecho de ser testigo influye en la realidad que está observando, la altera. Por lo tanto, el planteo es que el sujeto puede aproximarse a la realidad, pero siempre lo está haciendo desde un posicionamiento particular que condiciona su mirada. El lugar de quien observa, su posición, su mirada singular y subjetiva, se cuela en la descripción de lo que observa. En este sentido, lo que le llega al médico a través de las guías no es una descripción de las conductas del niño/a sino la mirada de un adulto sobre él/ella. Dicha mirada se toma como una certeza y no como lo que es, una perspectiva. Se menciona este punto por considerarlo decisivo, ya que éstas guías y la intervención de las maestras inauguran la carrera hacia el diagnóstico y ubican al menor en el ámbito médico. Las guías pretenden detectar “desvíos” en las conductas infantiles. Este posicionamiento supone una pretensión de homogenización de las conductas de los niños/as en el aula que no contempla la diversidad y las diferencias que nos constituyen como humanos.

Una de las psicólogas entrevistadas nos comentaba que también existen modos diagnósticos a partir del uso de un casco de realidad virtual:

Ellos ven lo que vos ves por una computadora, es una situación áulica, lo que representa la realidad virtual es una situación áulica, entonces vos te pones el casco y se supone que hay un profesor o una imagen de un profesor dando clase, explicando unas consignas que vas a tener que responder y de repente alguien te chista de atrás… hay otro chico que te pasa un papelito, hay como muchos estímulos y (la psicopedagoga) así evalúa a dónde va la atención del chico… con la realidad virtual y una batería de test, diagnostican.

Este modo diagnóstico supone, por un lado, prácticas poco sensatas e imprudentes y, por el otro, una mirada profesional y adulta que despersonaliza lo singular de cada caso al sostenerse en métodos tan poco reflexivos.

Otro ejemplo, en torno al TDA y a los modos de intervención para la construcción del diagnóstico es a partir de un test, dice un psiquiatra en este sentido:

(…) es medio brutal si se quiere (haciendo referencia al test) propone a los chicos que manejen un hotel. Por ejemplo, ‘sí vos tuvieras que manejar, sos el capo y tenes este juego y los panchos y para vender los muñecos’… Y empieza un entusiasmo que después empieza a desbordar, empieza a ponerse muy complicado porque eso que está ahí para darse, no se puede hacer, no se puede usar porque vos tenes…hay que organizar…no digo que hay un fármaco para organizar pero el efecto a veces lo posibilita (…).

Este test intenta detectar dificultades en torno a la organización de tareas y sus resultados, junto con la historia clínica del paciente, pueden conducir al diagnóstico. Del mismo modo, existen cuestionarios que completan los padres, una psicopedagoga entrevistada, plantea:

(…) son una serie de afirmaciones donde (el adulto) tiene que ponerle un puntaje, en la medida que observa este comportamiento en el niño. Esto nos permite ver si el déficit de atención con hiperactividad existe y si hay predominio de desatención o si es combinado, o sea, hay desatención e hiperactividad y si hay asociado también un trastorno de conducta.

La naturalización de estos modos diagnósticos ha habilitado también tests y cuestionarios “on-line” que se inscriben en la misma lógica; existen en diversas páginas referidas a temas de maternazgo-paternazgo y recomiendan la consulta médica para comenzar un tratamiento.

 Posicionamientos más matizados y postulados menos masivos podrían incluir las diferencias que se pretenden anular cuando se habla de “desvío”. “Se distrae fácilmente, está en continuo movimiento, cambia de actividad sin terminar la anterior, se hace el gracioso, habla en exceso, contesta atropelladamente a preguntas antes que éstas puedan ser completadas”.

Son las “fallas” que describen a un niño/a diagnosticado con TDA. Dichas características, que se solapan con los modos propios de esta singular etapa de la vida, son valoradas si aparecen en los siguientes términos: Mucho, Poco o Nunca (Navarte, 2011). Así se va construyendo el rótulo que ubica a un niño/a en un lugar definitivo aun cuando esas características -suponiendo que en sí mismas fueran un dato- podrían haber sido pasajeras.

Lo que llama la atención es el lugar de certezas desde donde se mira al mundo infantil. No hay dudas, no hay preguntas… hay sentencias. El modelo biomédico propone una mirada universalista respecto de esta temática que desconoce las particularidades, reduciendo la complejidad de lo diverso a procedimientos estandarizados y esquemas homogeneizantes. La interpretación médica a través de algoritmos se ha globalizado y están de moda las decisiones basadas en la evidencia. La omnipotencia del saber científico desplazó así a la duda, a la incertidumbre, a las infinitas posibilidades del destino postula Díaz Berenguer (2014).

La mirada biomédica, y el control que dicha mirada supone, estigmatiza y fija a un diagnóstico que resulta difícil de desmontar. En el mismo movimiento en el que se deshumaniza al niño/a, a partir del borramiento de la subjetividad y singularidad, también se deshumanizan aquellos que solo se convierten en meros aplicadores de protocolos pre-configurados y pre-elaborados que alejan a padres, maestros y médicos de sus respectivos roles, ligados tradicionalmente a otros modos de cuidar, de acompañar, de enseñar y de curar. En el marco de esta época se construyen subjetividades que se enredan con las valoraciones propias de este paradigma médico-técnico, el cual borra las marcas singulares al situar algo de lo vivido en una cruz en un casillero.

En el caso del TDA, uno de los criterios diagnósticos más relevantes es la desatención, en este sentido y en relación al planteo de Vasen, se considera la atención como algo que está y no como algo que se presta y que se presta a alguien, lo vincular no emerge en estos apartados (Vasen, 2007). Es el niño/a el que carecería de la disposición de atender como si esa disposición no necesitara de otro que la convoque. No emergen en las descripciones de lo que sucede en el aula, nada que enuncie y describa ese contexto escolar particular, ni apele a lo vincular y relacional. La mirada individualiza y descontextualiza las actitudes y modos de estar del niño/a en el ámbito escolar. Las guías describen sus conductas como si estás acontecieran aisladas y desprovistas de otros a quienes enlazarse. La lectura que se inicia ubica al niño/a sin un marco de referencias de su estar en el aula, así en las guías emerge la descripción de un chico/a aislado y en una escena que aparece despoblada de otros.

Las mencionadas guías reducen la complejidad de las dimensiones que atraviesan a un niño/a a lo conductual, a lo observable como si eso fuese un espejo transparente que dice algo sobre lo que le está pasando al sujeto. Esas conductas que son consideradas “desviadas” podrían hablar de sufrimiento, de malestar o incluso podrían ser expresiones meramente circunstanciales, que como se mencionó, no son ajenas a las actitudes esperadas en un niño/a.  En la construcción del diagnóstico están presentes las voces de los padres, de las maestras, de los diferentes profesionales pero llamativamente está ausente la palabra del niño/a, quien es ubicado en un lugar de objeto de intervenciones y no de sujeto de cuidado. El TDA se sostiene en esta alianza silenciosa entre adultos que definen que le pasa al niño/a sin el niño/a.

Carlos Skliar, postula que existen dos enfoques bien diferentes en relación a las políticas educativas, los que continúan pensando que el problema está en la “anormalidad” y los que consideran la “normalidad” el problema.

El primero, sigue ocupado en definir aquello que es pensado y producido como ‘anormal’, vigilando cada uno de los desvíos, describiendo cada detalle de lo patológico, cada vestigio de anormalidad y sospechando de toda deficiencia. El otro enfoque, aquel que considera la ‘normalidad’ el problema, podría socavar la pretensión altiva de la normalización que no es más que la imposición de una supuesta identidad única, ficticia y sin fisuras de aquello que es pensado como lo ‘normal’ (Skliar, 2005: 11).

La medicalización de la infancia se presenta en el caso particular del TDA con una fuerza inusitada adquiriendo un carácter prácticamente epidémico. Juan Vasen, en su libro “Fantasmas y Pastillas” plantea que la tendencia a la medicalización del malestar y la extensión de las fronteras de lo terapéutico hacia cada vez más aspectos cotidianos es insoslayable. En este sentido, dicho autor afirma que el medicamento puede ser pensado como una herramienta que intenta mejorar el desempeño o sustituir conductas no necesariamente “anormales” por otras que se juzguen socialmente más aceptables (Vasen, 2007). “Solamente medico cuando las dificultades escolares son muy importantes y cuando está amenazado de ser echado de la escuela”, postula una psiquiatra entrevistada. Expresa otra psicopedagoga entrevistada: “Se piensa en la medicación cuando ya además vemos que está afectada la calidad de vida, cuando la situación familiar está muy tirante o los riesgos dentro de la escuela son más grandes”.

La misma también plantea que “algunos neurólogos utilizan el criterio americano, que es usar la medicación para probar el diagnóstico, le dan la medicación y si funciona, esto quiere decir que hay trastorno de déficit de atención”. En el mismo sentido, “tengo buena experiencia con los padres”, agrega la psiquiatra mencionada anteriormente, “ellos, generalmente, te hacen caso…una vez que vienen al consultorio es porque están dispuestos tanto a aceptar la medicación como las pautas. Están dispuestos porque ya no tienen otra salida”.

El metilfenidato se convierte en el medio para que el chico “funcione” como los otros esperan. El acento se pone en el rendimiento y en el desempeño escolar, esto se confirma por el hecho de que los pacientes toman la medicación -generalmente- sólo durante el período escolar y en el horario escolar fundamentalmente. La misma psiquiatra postula: “…trato que la medicación la tomen durante el año escolar, de marzo a noviembre”. El carácter pragmático que se le otorga a la medicación y la idea, antes mencionada, del “manejo del síntoma” vuelven a emerger en relación a su particular modo de prescripción.

En el mismo sentido y como ya lo mencionamos, es en la escuela -en muchos de los casos- donde se reconocen los primeros “signos de alarma” y son las maestras quienes sugieren las consultas pertinentes a los padres. Lo prejudicial es el efecto rotulador de esas especulaciones lanzadas a la ligera, las cuales no son posibles de olvidar con facilidad, aunque finalmente se descarte el diagnóstico. Hay que tener en cuenta que la palabra de una psicopedagoga, una psicóloga, una maestra o un médico puede tener una gravitación enorme sobre cualquiera, más aún si el destinatario es una persona poco habituada a tratar con estos profesionales, afirma Mónica Müller (2014). En este contexto, los informes escolares son para muchos chicos/as la puerta de entrada a un proceso medicalizador. Estas infancias medicadas para no escaparse de la norma son el preámbulo de lo que el sistema premia en la vida adulta: rendimiento y efectividad (Müller, 2014).

Susana Brignoni plantea que los que ponen a circular la palabra lo deberían hacer bajo un acto de responsabilidad debido a que la palabra es un medio a través del cual se opera sobre la realidad, se la dibuja, se la construye, se la designa y condiciona (Brignoni, 2013). Analizar estas formas de nombrar a los niños como “hiperquinéticos”, “hiperactivos”, “hiperinquietos” supone revisar ciertos modos que están instalados, naturalizados. El prefijo “hiper” supone una carga intencional que le otorga a la definición de una palabra otra intensidad, que en este caso particular, intenta describir con fuerza la pretendida actitud desbordada del niño/a. El aumentativo actúa dando un golpe de impacto en la caracterización del infante. El trabajo que habría que realizar y que en muchos casos se omite, supondría abrir preguntas en torno a qué lo inquieta, qué lo mueve, en qué situaciones esto se manifiesta. Abrir el foco de la mirada y analizar en relación a quiénes estas manifestaciones emergen también habilitaría un camino hacia una reflexión más profunda y cuidadosa. En este sentido, el planteo sería identificar en qué contextos se expresan dichas manifestaciones y entonces, luego de tener en cuenta todos estos aspectos, poder particularizar más respecto de lo que le sucede a este niño/a en singular. Así, desde un posicionamiento crítico respecto de estos etiquetamientos masivos, podríamos plantear que es posible que otro sujeto emerja -aunque sea el mismo niño/a- sí los adultos haciendo este ejercicio de reflexión los desetiquetamos, los desclasificamos[6].

La cuestión de fondo es que el sentido que le damos a un hecho pasa a formar parte del mismo, de alguna manera el diagnóstico obtura otras derivas para una situación que incluso podría haber sido pasajera y que al desplegarse otros modos, otros espacios, otras escuchas podría tener otros recorridos. El diagnóstico fija, cristaliza y estigmatiza al niño/a. Es difícil volver atrás una vez que esto se define: “es hiperactivo”. El diagnóstico y el tratamiento masivo, “TDA-Ritalina” borra, desdibuja la singularidad de los sujetos y en este punto, deshumaniza. Reflexionando en torno a dichos aspectos, creemos que el desafío es poder vaciar los sentidos que emergen en las maneras en que se presentan a los niños/as que son etiquetados bajo el diagnóstico del TDA. El medicamento abona al silenciamiento del malestar pero poco dice de lo que le está sucediendo al niño/a y a su familia. Abrir una pregunta que indague acerca de qué le estaría pasando y a quién le estaría pasando esta desatención y/o hiperactividad nos podría acercar más a su posición personal y subjetiva.

Hebe Tizio postula que una interpretación siempre es de alguien, por lo tanto, nadie está ajeno de las lecturas que construye. Dicha autora plantea que la interpretación que hacemos de las situaciones en las que nos toca intervenir, implican la actitud que se adoptará frente a las mismas y de allí se derivarán modos de operar, cursos de acción a seguir (Tizio, 2013). De allí, emerge la necesaria preocupación ética en torno a la responsabilidad que supone la práctica profesional, más aún en el campo de la salud y en relación con la infancia.

Desandando el camino

Consideramos que las ciencias sociales en general y la antropología en particular tienen interesantes herramientas para desnaturalizar situaciones que por estar internalizadas se dan por obvias y pasan a ser parte de los imaginarios colectivos. En nuestro mundo social existen una cantidad de fenómenos que nos parecen inevitables, como sí los mismos hubiesen sido siempre así en toda época y lugar. Sin embargo, cuando se cuestiona esta idea de “lo natural”, de “lo normal” se comienza a observar que no siempre las cosas funcionaron de la misma manera, ni se piensan, sienten y viven en todos los grupos humanos en el mismo sentido. Así, se puede visualizar que ciertos “lugares comunes” no son tan comunes, ni tan incuestionables, ni inmodificables.

La realidad es una construcción social, política y por lo tanto, cultural. Desde una perspectiva crítica se tienen en cuenta tanto las concepciones “oficiales” como las concepciones “no oficiales” de la realidad para comprender qué grupos, y en nombre de qué intereses se esfuerzan por imponer como oficiales sus miradas (Estruch I Gibert, 2003).

A modo de reflexiones finales, consideramos que la búsqueda por parte de las madres y los padres de la atención biomédica expresa -en parte- lo que implica el proceso de medicalización de la vida cotidiana, el cual se manifiesta -en principio- a partir de la adhesión directa y sin cuestionamiento de los mismos al modelo de atención propuesto por la biomedicina. La constitución asimétrica de la relación médico-paciente es otro ejemplo de la institución de este proceso: al profesional se lo ubica “por su saber” en un lugar diferencial, lo cual imprime -desde el comienzo- asimetría en la relación. Este saber opera en los conjuntos sociales instituyendo lo legítimo y lo ilegítimo en relación con los procesos de salud-enfermedad. El saber médico hegemoniza en términos de una relación de poder, estableciendo así un vínculo asimétrico entre los profesionales y los pacientes (Gerbotto, 2007).

La aceptación de los tests, estudios y la medicación, constituye parte de la “carrera del enfermo” en estos casos. La aprobación de los mismos por parte de todos los actores sociales involucrados, expone como la biomedicina condiciona las prácticas y representaciones que construyen los conjuntos sociales respecto del TDA. Al mismo tiempo, se visualizó que en este proceso se instituyen prácticas rutinarias de atención con un sentido normatizador.

En relación al discurso de los médicos, se pudo observar que es recurrente en sus relatos la cautela respecto del uso del medicamento. Si bien podemos afirmar que el conjunto de significaciones que establecen estos médicos respecto del TDA emana del sistema explicativo del modelo biomédico, reconocemos que los mismos crean un conjunto de estrategias para complementar la mirada que promueve dicho modelo, utilizando el medicamento como “último recurso”.

Por último, y tal como será desarrollado en otro de los capítulos de este libro, el lugar de la industria farmacéutica no es menor en todo este proceso, la medicalización de la vida necesariamente implica hablar de un proceso de mercantilización de la salud. La salud se ha convertido en un objeto de consumo más entre otros, la publicidad y el marketing que tienen los medicamentos es altamente llamativo y preocupante, en los medios masivos de comunicación se encuentran variados ejemplos en este sentido. Emerge, de este modo, un uso del medicamento como si fuera una mercancía más sin el debido cuidado que debería tener un consumo que nunca es inocuo y que siempre tiene contraindicaciones, muchas veces desconocidas por la gran mayoría de la población.

Bouguerra plantea que se estima que las inversiones en marketing y ventas, incluyendo los costos administrativos, representan en promedio un 35% de la facturación de los laboratorios, el doble de los presupuestos medios de investigación y desarrollo. Este dato pone en evidencia que el interés primordial de la industria farmacéutica es vender y que para lograrlo no escatima en medios (Bouguerra, 2001). Esto sería absolutamente comprensible, salvo por la particular dimensión ética en cuestión, los laboratorios venden remedios y para expandir o hacer crecer este particular mercado se necesitan enfermos y diagnósticos que supongan tratamientos con medicamentos. Coincidimos con Márquez y Meneu cuando postulan:

Sin dejar de lado el beneficioso papel desempeñado por la investigación y desarrollo impulsados por las industrias médico-farmacéuticas, que ha dado lugar a múltiples tratamientos efectivos que mejoran la vida de las personas, es necesario reflexionar sobre su papel en la medicalización innecesaria de la vida (Márquez y Meneu, 2007: 55).

Vivimos en un mundo desigual e injusto en el cual demasiadas personas están sobreexpuestas a procesos de medicalización y reciben tratamientos que no modifican el pronóstico ni la calidad de vida de quienes lo reciben, y por otro lado, existen muchas otras personas que siguen sin poder acceder a los cuidados más primarios en torno a la salud, muriéndose de causas prevenibles y tratables.

En este sentido, la medicalización innecesaria se expresaría no sólo por caracterizar como enfermedad-trastorno a un conjunto de comportamientos y actitudes sino que también se manifiesta a través de la marginación de otros modos de lidiar con los malestares que no provengan del modelo biomédico. En el particular caso que abordamos, la masificación en el diagnóstico del TDA debería llamar la atención de todos los actores sociales involucrados en dicho proceso. La intencionalidad de este trabajo es colaborar con la problematización de esta temática que da cuenta de un aspecto social muchas veces invisibilizado por su naturalización.

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  1. Prof. Lic en Antropología. Especialista en Ciencias Sociales con mención en Psicoanálisis y Prácticas Socio-Educativas, FLACSO. Maestranda en Educación en Ciencias de la Salud, Instituto Universitario Italiano de Rosario. Docente e investigadora en UAI y UCEL.
  2. Ver trabajo de Mariela Bianchi.
  3. Ver trabajo de Mariela Bianchi.
  4. Ver trabajo de Elvio Galati.
  5. Como ejemplo de los errores a los que pueden conducir tales métodos diagnósticos, el autor menciona una experiencia realizada por el Policlínico de Neuquén y presentada en el 34º Congreso Argentino de Pediatría, en Córdoba en el 2006: sobre 1300 alumnos evaluados mediante este test nada menos que 48% padecería TDA (Vasen, 2007).
  6. Ver trabajo de Valeria Hernández


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