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4 Desarrollismo y tecnificación de la intervención con mayores

El capítulo inicia con el análisis de las características generales del período desarrollista en el que se lleva a cabo la tecnificación de la intervención social con mayores. Aborda los cambios en la Seguridad Social, la Salud y las Políticas Sociales destinadas a la población mayor desde 1956 hasta 1975 y las tensiones producidas en el Modelo de Intervención de Derechos de las Personas Mayores Trabajadoras a partir de las transformaciones ocurridas por la sucesión de distintos modelos de Estado y su impacto en las dimensiones teórica, institucional y ético-política del modelo.

Asimismo, se retoman los aportes de Mario Strejilevich como pionero en la construcción de un pasamiento crítico en gerontología y en la promoción en el desarrollo de una praxis adecuada a la realidad nacional y latinoamericana, al establecer una vinculación entre la vejez y el envejecimiento con las condiciones concretas del desarrollo de los países.

Se aborda la creación del Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados y la instalación del Programa de Atención Médica Integral (PAMI) como un hito en la Gerontología argentina realizando un análisis del material histórico referente a su creación y de los datos construidos a partir de entrevistas en profundidad realizadas a referentes. Se desarrolla la incorporación de la participación comunitaria en el trabajo con los mayores y el surgimiento de los centros de jubilados como espacios de participación de la población mayor.

4.1 Características generales del período

En nuestro país a partir del golpe de Estado de 1955 se sucedieron periodos de inestabilidad política caracterizados por una alternancia de dictaduras y democracias débiles. En la década de 1960 se desarrolla en nuestro país la segunda fase de industrialización por sustitución de importaciones hegemonizada por el capital extranjero. En este contexto, aumentaron las presiones para incrementar la productividad obrera y limitar los derechos sociales adquiridos durante el peronismo. A diferencia del período anterior caracterizado por una movilidad social ascendente, en este momento si bien se llevó adelante un aumento del salario en la clase media, se inició un proceso de desalarización de la clase obrera y se produjeron fluctuaciones de movilidad tanto ascendente como descendente. En este contexto, la alianza que mantuvo el gobierno desarrollista estuvo compuesta por la burguesía industrial nacional, capitales externos y sectores de las fuerzas armadas (Arias, 2012; Torrado, 1992; Feijó, 1990; Cardoso y Faletto, 2005).

Según el Censo Nacional de 1960 la población total alcanzaba a 20 millones de personas, entre los cuales la proporción de extranjeros continuaba en descenso y por primera vez, los provenientes de países latinoamericanos superaban a los europeos. El envejecimiento poblacional se encontraba en aumento, la expectativa de vida al nacer había pasado de 62.7 años en el quinquenio 50/55 a 64.7 en el quinquenio 55/60. En el Censo realizado en 1970 se registró una población algo superior a 23 millones. La proporción de extranjeros continuó disminuyendo (9.5%); los menores de veinte años representaban un 38.3% y los mayores de 60 un 11% de la población (Golbert, 2010).

Con respecto a la seguridad social, el proceso de ampliación de los beneficios previsionales que comenzó en 1944, se completó recién hacia fines de la década de 1960 con dos nuevas leyes: la Ley 18.038, sancionada en 1969, sobre la jubilación para trabajadores autónomos, que favoreció la afiliación voluntaria a personas que no realizaran actividad lucrativa alguna; y la Ley 18.916 sancionada en 1970, que incluyó a las amas de casa entre las personas que podían afiliarse voluntariamente al régimen de trabajadores autónomos. En este período se produjo un incremento vertiginoso del sector pasivo que en 10 años (1958-1968) duplicó la cantidad de afiliados, mientras que el sector activo creció en el mismo período un 15%, disparidad que producía fuertes desajustes en la relación entre aportantes y beneficiarios.

En relación con las políticas sociales, la dictadura militar instaurada promediando la década de 1960 lleva adelante un proceso de desmantelamiento del sistema de salud instrumentado durante la conducción del Ministerio de Salud por parte del Dr. Ramón Carrillo. A partir de la Ley de Obras Sociales, establecida a través del Decreto Ley 18.610 en 1970, se regula las obras sociales y determina una significativa transferencia de fondos hacia las organizaciones sindicales. Los fundamentos de dicha medida residen en la propuesta de brindar cobertura a los sectores que aún no se encuentren amparados por ninguna obra social (Paola, Samter, Manes, 2011). Algunos autores consideran también que “existió un retorno a la perspectiva filantrópica y moralizante de la asistencia social eliminando cualquier vestigio de la ‘ayuda social’ desarrollada por el peronismo” (Alayón y Grassi, En Parra, 2001; 219).

Con un fuerte impulso del gobierno nacional comenzaron a desarrollarse las obras sociales sindicales, cuyo avance considerable en la protección de la salud se produjo en un contexto de deterioro y retroceso de la salud pública. A partir de 1956 y específicamente en la década del 70 se favoreció la descentralización de servicios nacionales, muchas veces sin los recursos suficientes, y se fomentó el desarrollo del sector privado restringiéndose el campo de la salud pública. Esto contribuyó a que la atención de la salud comience a relacionarse con la lógica del mercado (Danel, 2007).

En materia de políticas públicas este período se caracteriza por un corrimiento de foco del anciano hacia la juventud, la familia y la comunidad, y se desarrollan intervenciones tecnificadas y despolitizadas. Asimismo, el movimiento obrero organizado logra sostenerse como un actor social con poder específico que continúa sentándose en la mesa de negociación con los distintos gobiernos constitucionales y de facto de turno.

El paradigma de intervención vigente en este período histórico e impulsado por las Naciones Unidas a partir de la década del ´50 va a ser el Desarrollo de la Comunidad que se va a consolidar en la argentina en 1966 durante el gobierno del Gral. Onganía con la creación del Ministerio de Bienestar Social y dentro de éste la Secretaría de Estado de Promoción y Asistencia a la Comunidad de quien dependía la Oficina de Hogares e Institutos. Los ancianos viven sus días en Hogares junto a niños y jóvenes ciegos con limitada capacidad y cupo (Mariluz, 2009). La vejez no pobre queda por fuera de la agenda de la política social, aunque es considerada responsabilidad primaria de la familia. El Estado debe dar respuesta ante las situaciones de indigencia e invalidez.

En el año 1955 se crea el Servicio Nacional del Anciano que respondía a la tecnificación de las respuestas a la problemática de la pobreza que continuaría con mayor firmeza durante todo el período. Este Servicio dependió hasta 1973 de la Dirección de Asistencia Social, dentro de la Secretaría de Promoción y Asistencia Social, y sus intervenciones eran esporádicas (Paola, Samter, Manes, 2011).

La década de los 70 implicó nuevos desafíos para las disciplinas del campo de lo social, con la búsqueda de nuevos marcos conceptuales y formas de explicación de los fenómenos. En este sentido el común denominador es “la preocupación por la desigualdad, la opresión y la elaboración de formas de intervención que sirvan para la construcción del “nuevo hombre” desde aquellos oprimidos que eran vistos como portadores de verdad” (Carballeda, 2006, 76).

En lo relacionado al campo gerontológico en marzo de 1974 se constituye el grupo CECBA, Centro de Estudios Gerontológicos de Buenos Aires, conformado por profesionales de distintas disciplinas, entre ellos, Mario Strejilevich. Este equipo contaba con la presencia de tres trabajadores sociales: Jorge Paola, Celestina Lalllone y María Waitz. Este grupo se reúne para compartir “la concepción de hombre como ser biopsicosocial, la preocupación por los problemas de los ancianos, y la elección del equipo interdisciplinario como forma de estudiar, abordar y resolver esta problemática” (Barca, Gastrón, Oddone, Salvarezza en Monk 1997, 3).En este período, el contexto socio político de la década del 70 en la región era particularmente propicio para el cambio, pero al mismo tiempo se recrudecían las respuestas surgidas de los sectores más conservadores, de esta forma, se planteaba una lucha entre la gerontología transformadora que “pretendía modificar la especialidad, incluyendo al mismo tiempo el mejoramiento en las condiciones de vida de los ancianos, entre los cuales la salud era sólo un aspecto” (4), y la gerontología oficial relacionada con una mirada biologicista del envejecimiento.

4.2 Creación del Instituto Nacional para Jubilados y Pensionados: servicios sociales y sanitarios integrales para los trabajadores mayores

El 13 mayo de 1971, por medio de la sanción de la Ley 19032, se creó el Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados, institución pionera y precursora a nivel nacional, especializada en la atención de las personas mayores, como parte de un sistema de protección de los trabajadores jubilados con servicios sociales y sanitarios integrales (Cesare, Ithurburu, 2015).

El Instituto tendrá como objeto otorgar -por sí o por terceros- a los jubilados y pensionados del régimen nacional de previsión y del Sistema Integrado de Jubilaciones y Pensiones y a su grupo familiar primario, las prestaciones sanitarias y sociales, integrales, integradas y equitativas, tendientes a la promoción, prevención, protección, recuperación y rehabilitación de la salud, organizadas en un modelo prestacional que se base en criterios de solidaridad, eficacia y eficiencia, que respondan al mayor nivel de calidad disponible para todos los beneficiarios del Instituto, atendiendo a las particularidades e idiosincrasia propias de las diversas jurisdicciones provinciales y de las regiones del país (Art. 2 Ley 19032).

Asimismo, la ley establece que la administración del instituto estará a cargo de un Directorio integrado por representantes de los jubilados, de los cotizantes activos y del Estado.

La creación del instituto constituyó una respuesta frente a las necesidades insatisfechas relacionadas con la salud de la creciente población mayor argentina. En este contexto, se profundiza la asociación de la cuestión de la vejez a la situación del jubilado quedando excluidos aquellos mayores que no cuentan con cobertura previsional. (Danel, 2007). Como señala el Decreto Ley 19032

[…] la mayoría de los beneficiarios del régimen nacional de previsión, entre ellos la totalidad del sector autónomo, no tiene derecho a servicios médico-asistenciales y otros complementarios de promoción y bienestar social.

Teniendo en cuenta que el sector denominado “pasivo” tiene mayor necesidad de prestaciones médicas debido a su edad y percibe haberes inferiores que el personal en actividad.

Con este hecho se pone en marcha en la Argentina, a pesar de las luchas y oposiciones, un sistema de corte corporativo que incidió directamente en el manejo de la salud de una parte importante de la población y que, a su vez, favoreció el desarrollo mercantil del sector (Paola, Samter, Manes, 2011, 64).

Asimismo, la creación del PAMI estuvo relacionada con los reclamos de las entidades de jubilados existentes, en relación con las falencias en la atención de la salud de la población mayor.

El Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados tuvo su razón de ser por las carencias que, en las prestaciones médicas, se producían en perjuicio de los jubilados y pensionados. La atención en los hospitales no era buena. Las obras sociales, en muchos casos no cubrían a los pasivos (Imaz, 1996, 40).

En 1971, año de creación del Instituto se desempeñaba como ministro de Bienestar Social Francisco Manrique, quien dirigió entre 1965 y 1970 el semanario Correo de la Semana, definido como una publicación de carácter social, desde donde comenzó a trabajar por los jubilados (Osuna, 2017). La creación del instituto forma parte de una estrategia para competir en las elecciones con el Partido Federal, que obtiene el tercer puesto en 1973 con 14,9 % de los votos, ya que Manrique contaba con mucha visibilidad durante el gobierno del presidente de facto Alejandro Lanusse, debido a su trabajo con los jubilados.

Ya en ese momento el peso de las personas mayores en Argentina era muy importante, Argentina ya había entrado en el proceso de envejecimiento poblacional. Había una parte importante del padrón que nadie estaba mirando y que Manrique tuvo la inteligencia de mirar (M. A. Arlegui, comunicación personal, 8 de mayo de 2018).

En el texto “Los primeros días del PAMI” Carlos Imaz, colaborador del primer directorio, afirma que en los inicios de la institución no se contaba con una orientación específica, “la responsabilidad es enorme y no tenemos modelos. Si fracasamos podemos arrastrar una gran oportunidad para los jubilados”. Durante los primeros meses “se les descontaba a los extrabajadores y no se le bridaban servicios médicos” (1996, 22). Se crea la ley con la idea de un gobierno tripartito, pero no estaba precisado el contenido. Durante el primer año del instituto se contaba con todos los fondos provenientes de los descuentos, pero sin un programa específico.

Imaz destaca que a través del contacto con los dirigentes de jubilados podía dar cuenta de las presiones que soportaban por defender el Instituto, en su primer año de funcionamiento.

No solamente de los supuestos beneficiarios –que se sentían defraudados- sino también de sectores médicos que se movilizaban para oponerse a lo que entendía era la socialización de la medicina (1996, 38).

Aquellos representantes “personeros de la industria de la salud” contaban con importantes recursos y acciones, a diferencia del incipiente manejo del instituto, que no tenía su disposición modelos locales para seguir.

Entre las entidades que contribuyeron a sostener el instituto en estos primeros años se destacaban: la Mesa Coordinadora Nacional de Organizaciones de Jubilados y Pensionados, la Agrupación Interasociaciones de Jubilados y Pensionados de la Argentina, la Confederación de Jubilados y Pensionados del País, la Asociación de Jubilados y Pensionados de Empresas Periodísticas, la Confederación de Jubilados y Pensionados Ferroviarios, Asociación Jubilados y Pensionados de Yacimientos Petrolíferos Fiscales, Asociación de Jubilados y Pensionados de la Industria y afines, Asimismo el autor destaca que la primera dotación del Instituto contaba con 101 personas entre ellas: médicos, abogados, arquitectos, gerentes, asistentes sociales, empleados y personal de servicio.

La creación del Instituto surge a partir de diversos conflictos, como un acuerdo que se hizo con las organizaciones sindicales, de absorber la masa de jubilados mayores por el instituto.

El PAMI es un instituto que no ha querido preservar su historia, no le ha interesado, porque lamentablemente está regido por dos grandes intereses: la pantalla electoral y su capacidad de intervenir en el mercado en relación al consumo de medicamentos y a las prácticas de los servicios de las personas mayores. La historia del Instituto es oral, no está escrita (M. A. Arlegui, comunicación personal, 8 de mayo de 2018).

Asimismo, Imaz describe las complejidades del escenario en los primeros años del PAMI de la siguiente manera:

Unos dirigentes de jubilados que defendían el Instituto, algunas veces en contra de otros miembros de su propia comisión directiva. Enfrentados con poderosos sectores médicos. Jubilados que pedían por cartas a los diarios la disolución del Instituto, por la falta de atención médica. Funcionarios que consideraban al organismo como de su propiedad. La prensa capitalina en contra (1996, 44).

La primera intervención del instituto sucede en el primer año de su creación. Luego toma el PAMI Palmiro Vanoli. En los inicios puede destacarse la figura de Arnaldo Torrens, médico sanitarista, de quien no queda memoria en la historia del PAMI, quien trae un equipo proveniente de la encuesta Nacional de Salud, y del INDEC. La historia del PAMI en general y en particular desde 1971 hasta el comienzo de la dictadura en 1976 estuvo atravesada por la historia política argentina, y por las disputas internas entre distintos sectores del gobierno.

Se genera esta política de médicos de cabecera y empieza a haber en el año 74 una serie de despidos masivos es un momento en que está en la oscuridad en la historia del PAMI  (M. A. Arlegui, comunicación personal, 8 de mayo de 2018).

El Instituto se organiza a partir de una red de médicos de cabecera, del primer nivel de atención con laboratorios y centro de diagnóstico, un segundo nivel conformado por sanatorios, hospitales y médicos especialistas en internación y un tercer nivel de alta complejidad

4.2.1 Programas de Atención Médica Integral

En los años 1972 se presenta el Programa de Atención Médico Asistencial en un documento perteneciente al “Ministerio de Bienestar Social, Ministerio del Pueblo” con los siguientes propósitos: proteger el riesgo de la enfermedad mediante el servicio adecuado para una pronta atención médica; proteger de las secuelas de estas, mediante una precoz rehabilitación y proporcionar las facilidades necesarias para la atención adecuada de las personas con secuelas no modificables. El efector del servicio es el médico clínico general.

En el Programa el nivel primario da atención responde a los problemas generales propios de la edad de la manera más simple, con el médico clínico general que más garantías le merezca al usuario del servicio. El profesional del primer nivel ha sido denominado Médico de Cabecera, entendido como sinónimo de médico de confianza, de libre elección. El segundo nivel de programa satisface dos necesidades importantes: la consulta especializada y la internación general programada y/o de urgencia. (Plan Médico Integral, 1972).

En los inicios del PAMI se destaca la estrategia, novedosa para la época, de trabajo grupal que fomentaba la participación de los mayores. En este sentido, fue central el trabajo de elaboración de los padrones, de darle cara, nombre y apellido a cada afiliado, tarea que se desarrollaba en escuelas. El instituto contaba con una gran inserción territorial que luego se va a convertir en una gran estructura burocrática a través de las agencias.

El formato del Instituto, plasmado en el Programa Médico Asistencial se gestó con un grupo de profesionales, entre los cuales se destaca Nélida Barrancos y Arnaldo Torrens.

4.2.2. Programa de Tercer Nivel

En el año 1973 se incorpora el Dr. Mario Strejilevich, en el diseño del programa de Tercer Nivel que complementa el Programa de Médicos de Cabecera. Este programa aborda los temas de la dependencia, del aislamiento, la problemática habitacional; y comienza la implementación de programas de prevención que eran muy incipientes con actividades de sociabilidad que funcionaban en la misma dependencia de PAMI.

El Programa tiene como objetivo:

Proveer atención adecuada a los beneficiarios que padezcan de afecciones prolongadas, médicas o médico-sociales de cualquier tipo, a fin de asegurarles el ejercicio de su derecho a una mejor salud y calidad de vida, lesionado por el hecho de no contar con el núcleo familiar con los recursos necesarios para afrontar la contingencia. Se considera que dicho derecho se asegura en mejores condiciones evitando el desarraigo del anciano a su medio familiar o micro grupo social (INSSJP, 1974).

Las modalidades del programa fueron elaboradas teniendo en cuenta una coordinación de niveles, y entendiendo además que el Tercer Nivel no es el final de un proceso, sino una eventualidad que puede ser temporaria o no, y que la satisfacción plena las necesidades de una persona mayor, no se da sólo con su internación.

El Tercer Nivel incluye dentro del Área de dependencia médico-social los siguientes dispositivos de intervención: Cuidado con ayuda a domicilio, Centro de Día, Residencias protegidas con Cuidado Médico con las modalidades de internación geriátrica y psiquiátrica; y dentro del Área de Dependencia Social: Prestación económica, Residencia para mayores, Pensiones y hoteles familiares, Viviendas en alquiler y Acciones complementarias referidas a organización social, actividades recreativas y culturales.

A lo largo de todo el Programa se hace referencia a la integración entre los aspectos biológicos y sociales, abordando a la persona mayor en relación con el entorno familiar y social. En este marco, es central el lugar que ocupa el equipo interdisciplinario. Los problemas son definidos como médico-sociales o económico-sociales y las acciones planteadas tienen como objetivo la solución de los problemas manteniendo a las personas en su núcleo familiar evitando la institucionalización, en los casos que sea posible.

A continuación, se detallan las características consideradas paradigmáticas de los programas incluidos en el Tercer Nivel, describiendo sus definiciones, objetivos y modalidades operativas que dan cuenta de los principales lineamientos del planteo que fue innovador para la época y del contexto de su formulación ya que logró plasmar las peculiaridades, necesidades y potencialidades de nuestro entorno.

Entre los lineamientos del Programa de Tercer Nivel se destaca en primer lugar, el Programa de Atención Domiciliaria Programada tiene como objetivo “brindar acciones integradas médico-sociales a pacientes no ambulatorios, manteniendo su integración en el medio familiar” (INSSJP, 1974). En la ejecución se prevé que el equipo interdisciplinario determine la necesidad, oportunidad y factibilidad de la prestación del servicio y se establecen las siguientes vías de ingreso al programa: por consulta del médico de cabecera, por egreso del Segundo Nivel, a propuesta del Servicio Social y/o enfermería. A su vez, el Programa de Auxiliar Domiciliaria presenta como objetivo “tender a superar el desamparo en que se encuentra el afiliado que carece de familia frente a una situación de enfermedad. Contribuir a la recuperación y rehabilitación del afiliado en su medio de vida” (INSSJP, 1974). En los destinatarios se incluyen a los mayores que atraviesan situaciones de semidependencia y afiliados con familiares que presenten problemas de trabajo, salud y/o económicos, con buena relación familiar. La modalidad operativa de este programa y la Atención Domiciliaria Programada, prevé la evaluación del equipo interdisciplinario como condición del acceso.

En segundo lugar, los Centros de Día son definidos como estructuras destinadas a discapacitaciones parciales o convalescencias físico- psíquicas. En los mismos se desarrollan actividades preventivas con un Programa Diario de Actividades:

[….] científicamente planificado para responder a cada necesidad, sino individual, al menos del microgrupo, lo cual a su vez requiere de personal de enfermería, kinesiología, licenciados en psicología con experiencia geriátrica, recreación educación sanitaria y preparación psicológica del grupo familiar que convive o trata con el beneficiario, pedicuría, transporte especializado, ayudantes de enfermería, cocineras, etc.(INSSJP, 1974).

En tercer lugar, las residencias geriátricas protegidas tienen como objetivo

proveer residencia transitoria o permanente con cuidado médico y de enfermería continuado, a beneficiarios con problemas médico-sociales, que no puedan ser resueltos por alguna de las modalidades programadas.

A su vez, las residencias geriátricas psiquiátricas presentan el propósito de proveer internación sanatorial a mayores “con problemas neuropsiquiátricos subagudos y crónicos y que por la índole misma de su afección no pueden recibir apoyo de alguna de las otras modalidades programadas” (INSSJP, 1974).

En cuarto lugar, la prestación económica está destinada a mayores solos con problemas de salud y económicos y a dependientes o semidependientes con familiares que atraviesen problemas de trabajo, salud y/ o económicos con buena relación familiar. El objetivo del apoyo es favorecer la atención a domicilio para concretar diversas acciones de la vida diaria.

En quinto lugar, el Programa de Pensiones y Hoteles Familiares, prevé su ejecución a través de la confección de un registro de hoteles y pensiones. La población destinataria contempla a los mayores solos con problemas económicos y/o de vivienda que requieran una solución de urgencia y a aquellos beneficiarios con familiares que presentan problemas económicos, o que requieran una solución de urgencia.

Por último, se destacan las acciones referidas a organización social, actividades recreativas y culturales, entre sus objetivos se describen los siguientes: utilizar la infraestructura social disponible para posibilitar la reincorporación del anciano a su medio, manteniendo a los individuos dentro de la comunidad tanto como sea posible; posibilitar la coordinación mutua entre las instituciones de Tercer Nivel y el medio social en que están instaladas; mantener la salud y capacidad funcional de los egresados de establecimientos asistenciales; detectar y tratar precozmente las causas que puedan generar necesidad de atención en Tercer Nivel; facilitar la programación local adaptado a las necesidades y formas culturales propias de cada zona.

La modalidad operativa está planteada en relación con los centros de día, residencias protegidas, pensiones y hoteles familiares y residencias para mayores; en conjunto con las instituciones barriales que tengan infraestructura adecuada y posibilidad de establecer convenios para implementar programas médicos, sanitarios, recreativos y culturales. El programa prevé conectar a las sociedades de fomento, sala de primeros auxilios, cooperadoras escolares, clubes, obras sociales sindicales, entre otras instituciones. Se incluye en el diseño la capacitación y supervisión técnica destinada al personal propio y de las instituciones que coparticipen en el programa, definiendo objetivos metas y plazos en una etapa previa de reconocimiento de necesidades y recursos a disposición. En las actividades se prioriza recurrir a profesores jubilados y pensionados. Las labores de orientación práctica: artesanías reparaciones decoración jardinería estarán dirigidas a relacionar a los beneficiarios con el resto de la población del área.

El Programa del Tercer Nivel es definido como una “unidad conceptual cuyos diversos aspectos deben ir incorporándose a fin de dar solución integral a los problemas planificados” (INSSJP, 1974). Sin embargo, se establecieron a nivel presupuestario una serie de prioridades en su ejecución. Como prioridad uno, de ejecución inmediata se incluyen la constitución de los equipos de orientación y evaluación en las delegaciones regionales, implementación del sistema de prestaciones económicas en todo el país, implementación de los programas de atención domiciliaria programada y auxiliares domiciliarios en región VI, VIII y Rosario y en una primera etapa con el 50 % del personal que prevén los programas, y atención institucional

La constitución de los equipos de orientación y evaluación en las delegaciones regionales tiene como resultado esperado ordenar la atención de pacientes con problemas médico-sociales y controlar los servicios contratados. Estas medidas asegurarán “una mayor racionalidad en el gasto que esta atención ocasiona, por lo que el costo adicional que generan estos equipos podrá ser absorbidos en una primera etapa por el ahorro en otros rubros” (INSSJP, 1974).

En el Tercer Nivel se destaca la figura del equipo interdisciplinario de campo conformado por: “médico de cabecera, enfermera y asistente social”. Las hipótesis en relación al funcionamiento del equipo son las siguientes

Solamente se puede lograr un eficiente sistema de servicios sobre la base de la descentralización de los mismos (…) los problemas planteados por nuestra población beneficiaria de acuerdo a sus peculiares características bio-psico-sociales, requieren para su correcta derivación y atención la evaluación de cada caso en particular un estudio de carácter eminentemente interdisciplinario donde el individuo sea tratado como un todo y no como partes divisas e independientes, físicas, psíquicas o sociales (INSSJP, 1974).

En el Programa tiene un lugar central la capacitación técnica al personal en todos los niveles del instituto con el objetivo de “mejorar la capacidad del servicio, aumentar la eficiencia y utilizar más racionalmente las prestaciones” (INSSJP, 1974). Asimismo, a través de la capacitación se busca estimular la motivación del grupo profesional que realiza una tarea caracterizada como ansiógena al trabajar con situaciones de penuria económica, invalidez, dependencia, enfermedad y finalmente la muerte.

Se destaca la necesidad urgente de contar con establecimiento del Tercer Nivel propios en todas las modalidades, para generar una distribución más equitativa de los mismos, superando la concentración propia de la lógica comercial. Con respecto a los Centros de Día se establece que se inicia una experiencia piloto, “en gran medida revolucionaria no puede concebirse librada a los avatares del lucro, correspondiendo a una institución como la nuestra, con fines sociales explícitos iniciar uso y perfeccionamiento a medida que se implemente” (INSSJP, 1974).

Con respecto a los alcances en la ejecución del Programa del Tercer Nivel en la práctica, se hace referencia a los derechos de las personas mayores y se crea un programa de subsidios de afiliados que tuvieran problemas habitacionales sobre todo los que vivían en hoteles, porque de lo contrario, el destino era el geriátrico. Se crea el servicio de atención a domicilio que estaba comandado por el servicio de enfermería y contaba con enfermeras del PAMI que iban a domicilio a aplicar inyecciones, derivadas por un médico de cabecera; se contaba con auxiliares gerontológicas que iban a ayudar en tareas de algunas cuestiones generales de la casa, terapistas ocupacionales, medicina física y rehabilitación. Asimismo, se desarrolló un programa de atención domiciliaria que era parte de este programa del Tercer Nivel que funcionó durante muchos años hasta la intervención de Alejandro Bramer Marcovich, en la década del 90, quien directamente cierra esos servicios.

De esta forma se puede concluir que el desarrollo del Programa del Tercer Nivel se llevó a cabo mediante un dispositivo propio, por medio de cargos rentados por la organización, profesionales y personal técnico calificado abocado a la atención directa de los mayores; con un enfoque interdisciplinario de la problemática de la vejez en la base. El Instituto conformó un ámbito privilegiado de formación de profesionales de diversas disciplinas, específicamente capacitados en la temática gerontológica.

“En las dos primeras décadas de funcionamiento el INSSJ y P se había conformado como el principal organismo efector de políticas sociales para la vejez en Argentina y constituía un modelo en su género para el conjunto de América Latina” (Paola, Samter, Manes, 2011, 64).

En síntesis, el PAMI se conforma en una institución modelo, formadora de profesionales y rectora de la política en salud de los mayores en nuestro país.

4.3 Aportes de Strejilevich al pensamiento nacional en gerontología

Mario Strejilevich fue un pionero en la psicogeriatría y gerontología en nuestro país, con una vasta producción de artículos y textos académicos desde 1962 hasta 1987. Los mismos han sido compilados en el libro “Temas de Psicogerontología” editado en 1990. Este texto fue considerado uno de los libros fundamentales para los gerontólogos argentinos que fundaron las líneas de pensamiento gerontológico local en cada disciplina a partir de la década del 80. Strejilevich trabajó en el Hospital Nacional Neuropsiquiátrico de Mujeres de Lomas de Zamora, se desempeñó como asesor de la Organización Mundial de la Salud, del Instituto Nacional de Salud Mental, y del Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados.

Como se señaló anteriormente en el PAMI propone la incorporación de Hospitales de Día Geriátrico y Centros Diurnos como alternativas a la institucionalización, a través del programa del Tercer Nivel. El grupo que trabajó con Strejilevich terminó su proyecto, pero no pudo concretarlo en su totalidad, debido a su interrupción por parte de la intervención al Instituto desarrollada por la dictadura cívico-militar en 1976. El proyecto fue descartado bajo la fundamentación de que el antecedente más cercano de los centros de día se ubicaba en Rusia y estaba relacionado con ideas nihilistas (Barca, 2011).

Asimismo, se desempeñó en el PAMI como director de investigaciones, realizó dos trabajos destacables: en primer lugar, una investigación colaborativa de prevalencia de trastornos demenciales en las personas de edad avanzada acordada en 1985 entre el Instituto y la Organización Panamericana de la Salud.; y en segundo, lugar redactó el Documento Técnico N.º 29 de la Organización Mundial de la Salud, sobre el perfil del Anciano en la Argentina (Molina, 2014).

Fue un impulsor de la construcción de un pensamiento crítico, trabajó por la defensa de los derechos humanos y sociales, promovió el desarrollo de una práctica adecuada al contexto nacional y latinoamericano, vinculando a la vejez con las condiciones del desarrollo de los países. Cuestionó mitos y prejuicios mostrando las posibilidades de vivir más y mejor a través del desarrollo de políticas públicas para la población mayor. Señaló el carácter diferencial de los procesos de envejecimiento a parti del abordaje de los aspectos singulares, familiares, interpersonales, intergeneracionales y sociales que se ponen en juego al momento de hablar de vejez. (Jaramillo, 2014).

A partir del análisis de los textos de Strejilevich encontramos categorías elaboradas por el autor para describir la situación de los mayores en el contexto nacional y latinoamericano reveladoras de las características particulares del proceso de envejecimiento en nuestro territorio. Asimismo, estas categorías permiten distinguen las singularidades de la intervención social con las personas mayores desde una mirada nacional y proponen el trabajo interdisciplinario y la intervención estatal para lograr la mejora de las condiciones de vida de la población mayor.

En ese sentido, se pueden destacar los siguientes aportes conceptuales: la crítica a la cosificación del envejecimiento; la postulación de la multiplicidad de las muertes: sociales, psicológicas y biológicas, que atraviesa la persona durante la vejez; el cuestionamiento a los modelos de intervención foráneos, los situaciones particulares atravesadas por los mayores migrantes, las peculiaridades del envejecimiento en América Latina, la propuesta del trabajo interdisciplinario y de diversos dispositivos de intervención para la asistencia de las personas mayores.

El trabajo de Strejilevich denuncia las desigualdades atravesadas por la población; específicamente relacionando la categoría edad con la pobreza, la “locura”, las condiciones individuales, familiares y socioculturales. Propone la intervención del Estado en la atención de la población mayor teniendo en cuenta las peculiaridades de este momento de la vida.

4.3.1 Concepto de envejecimiento y vejez desde una mirada diferencial y situada

Strejilevich considera al envejecimiento como un fenómeno asincrónico, es decir que su estudio requiere de una mirada histórica que incorpora las expectativas sociales acerca de las personas que envejecen. Resalta la importancia del estudio de la tipicidad y multiplicidad de formas de envejecer según la época, el lugar y el contexto social en que se inscribe esta etapa de la vida, “ya que muchas conductas del anciano no son sino la respuesta a lo que la sociedad espera de ellos y más aun lo que la familia y la sociedad les permite (lo que implica falta de opción).” (1970, 128)

Caracteriza a la vejez como una época con mayor cantidad de pérdidas y duelos: jubilación, casamiento de los hijos, muerte de cónyuge, secuelas de enfermedades, entre otros; situación que propicia la aparición de trastornos afectivos, que son los procesos psicológicos más frecuentes en esta edad. Destaca el componente social del proceso de envejecimiento y la falta de una preparación y aprendizaje para este momento de la vida.

Se envejece como se ha vivido (…) la generación añosa actual que suele venir a la consulta “no aprendió a envejecer” por las vías socioculturales naturales, que anticipan normalmente la aparición de ciertos momentos críticos. Si a ellos sumamos la rapidez con que se producen los cambios económicos, sociales, instrumentales, técnicos y humanos, en una época de la vida en que es más difícil aprender, e incorporar nuevas pautas de conducta, comprenderemos las descomposiciones dramáticas que se producen en muchos ancianos (Strejilevich, 1970, 140).

Da cuenta de la diversidad en las formas de transitar la vejez. Señala que los viejos en plural no existen. Si bien tienen muchas cosas en común, hay otras tantas distintas de acuerdo a cada país y latitud. El autor destaca que la eficiencia de los servicios destinados a los mayores está en permanente relación con el nivel socio económico de cada país, la estructura médico asistencial con la que cuenta y la actitud que la población tiene hacia los mayores.

Strejilevich destaca que los factores económicos, sociales y culturales son poderosas fuentes patogénicas para la salud mental de los mayores, “solo su eliminación brindará las bases sociales que permita la organización de planes de salud mental para personas de edad avanzada” (1963, 81). En este sentido, toda terapéutica para mayores debe abarcar los tres niveles en forma simultánea: biológico, psicológico y social. “Pobre, viejo y loco es una tríada existencial que permite anticipar una sutil eutanasia” (1972,180). Strejilevich presta especial atención a los problemas sociales atravesados por los mayores, y plantea como un ejercicio en el curso universitario de médico geriatra que les otorgue a los médicos el dinero equivalente a una jubilación mínima para vivir durante un mes. De esta manera los estudiantes podrían comprender que les pasa a las personas mayores.

El autor denuncia los prejuicios hacia la vejez a través del concepto de cosificación, señala que la palabra viejo es un adjetivo que no distingue objeto de persona, conlleva una respuesta negativa y está asociado a la inutilidad, irreparabilidad, abandono y muerte (1973, 1962). Esta idea se construye en el marco de la revolución industrial, ya que debido a la masividad de la producción los objetos son valorados en relación la “último modelo” y se deja de lado su utilidad real.

A su vez las personas no se miden por su capacidad, sino que esta comienza a ser deducida formalmente de la edad cronológica. Nuestra actual sociedad de consumo induce en la comunidad una actitud que, así como impulsa a reemplazar “lo viejo” (sirva o no), impulsa a reemplazar “al viejo” (sirva o no) presionada por un ejército de desocupados jóvenes. A su vez, ni proporciona al anciano oportunidad de ser un buen productor, ni recursos suficientes para ser un buen consumidor. Esta “cosificación” del anciano comienza a perfilarse en América Latina paralelamente a su urbanización, y especialmente en las grandes ciudades (Strejilevich, 1971, 169).

Otro concepto central planteado por el autor es el de muerte social, pensada como un producto de la sociedad que mantiene un tipo particular de vejez, y no está relacionada con la vejez en sí misma. Plantea el concepto de muertes en plural y diferencia las muertes que son consecuencia del proceso de envejecimiento “natural” de las muertes psicológicas y biológicas condicionadas por el medio social.

Yo creo que lo que se llama muerte es la detención de la actividad humana biológica y psicológica ultima como culminación de una serie de muertes parciales, y que no son iguales en todo el mundo, que son diferentes en los países y en los momentos históricos, que cada uno va absorbiendo esas muertes parciales de acuerdo con sus ideas religiosas y con su concepción consciente e inconsciente del mundo y de sí mismo. Y la manera de elaborar todo eso puede llevarlo a tener una actitud especial frente al proceso que se llama muerte en términos comunes (Strejilevich, 1976, 208).

Con respecto a la pertenencia a la sociedad y el mantenimiento de la inclusión social más allá del paso del tiempo, Strejilevich presenta una mirada crítica a los procesos de autosegregación de las personas mayores y desafía los postulados de la teoría del desapego[1] que estaba en circulación en la época. En sus textos presenta el ejemplo de las parejas de ancianos que en los países desarrollados se retiran a villas para viejos comparando esta práctica con quienes se retiraban en la antigüedad para morirse.

No mueren en el acto, sino que se autosegregan, porque es lo que espera la sociedad de ellos. No cumplen una necesidad intrínseca vinculada a su envejecimiento, sino que responden a una expectativa social de autoeliminación o de autosegregación (1976, 212).

En este sentido el desafío de los profesionales de la Gerontología es cuestionar la segregación de los mayores y “ayudar a los ancianos a bien vivir, y ayudarlos a bien vivir incluye ayudarlos a bien morir” (Strejilevich, 1976, 207) A diferencia de Carrillo plantea que la actitud de la geriatría no es prolongar la vida, sino favorecer el aumento de la calidad de vida a nivel social, biológico y psicológico. Señala que

[…] a los viejos les importa menos morir que quedar lisiados y dependientes. Lo que no quieren es vivir lisiados, vivir disminuidos, no ser dueños de sí mismos, de sus piernas, de sus brazos, de sus ojos, y fundamentalmente de su capacidad de decidir (212).

Asimismo, podemos señalar como un punto de encuentro en el pensamiento de Strejilevich y Carrillo el planteo de los condicionantes sociales de la salud y la enfermedad, en la idea de una medicina social que incluya los aspectos sociales psicológicos y biológicos en el aborda un de la salud y la enfermedad. Según el autor la calidad de vida está ligada a la autonomía y la capacidad de decisión por parte de las personas mayores. En ocasiones, las situaciones de dependencia física conllevan dependencia en otros aspectos de la vida y pueden producir diversas situaciones de muerte.

4.3.2 La vejez en clave latinoamericana: diagnóstico y propuestas de intervención

Entre los principales aportes de Strejilevich al pensamiento gerontológico desde una perspectiva crítica y localizada en nuestro territorio, es el diagnóstico y las propuestas de intervención para la vejez en América Latina.

Con respecto a nuestro país en su diagnóstico destaca la ausencia de establecimientos de larga estadía que dependan de instituciones oficiales, la insuficiencia de los servicios ambulatorios y las condiciones que generan múltiples situaciones de exclusión en la práctica cotidiana

el viejo es rechazado frecuentemente cuando requiere internación en establecimientos psiquiátricos (por ser viejo) y es rechazado en los establecimientos geriátricos si padece trastornos de conducta. (Strejilevich, 1970, 130).

Señala que el grupo de ancianos de nuestro país es discriminado y marginado en su acceso a fuente de trabajo, educación y recreación y especialmente en lo relacionado a los recursos de salud especializados.

Si bien esta discriminación existe por el solo hecho de ser viejo, si una persona añosa sufre trastornos psicóticos, su situación se vuelve dramática, dada la carencia casi total de medios de cuidado, asistencia y rehabilitación, especializados en gerontopsiquiatría (Strejilevich, 1971, 145).

Asimismo, plantea que la discriminación hacia ciertos grupos humanos está determinada por compartir algún elemento que los identifique y además por constituirse en una minoría, este es el caso de los mayores en América Latina, que conforman solo el 4 % de la población total. De esta forma, la población añosa es declarada en forma explícita o implícita no prioritaria en las políticas de bienestar social y salud pública.

En 1970, alrededor de 10 millones de habitantes de 65 y más años, de América Latina sobreviven, casi sin apoyo económico estatal, en momentos en que el grupo familiar de estructura patriarcal se resquebraja velozmente por la rápida industrialización y urbanización, dejando de constituir un apoyo psicológico y económico (Strejilevich, 1971,153).

La segregación se agrava cuando las minorías son débiles, en el caso de los mayores con problemas mentales puede pasar al rechazo total. En el continente la explosión demográfica de la población joven oculta el crecimiento de la población añosa, Strejilevich señala la dificultad para la obtención de estadísticas, ya que las mismas se detienen a los 60 años de edad.

El número cada vez menor de hijos, la carencia de apoyo estatal, y los miedos inconscientes que engendra la invalidez, la vejez, la locura y la muerte dificultan y hacen muy pesado el “encargo” que suele hacerse al grupo familiar para que se haga cargo de su padre o abuelo (Strejilevich, 1972,180).

En el diagnóstico de la región se destaca entre las similitudes con otros países “en vías de desarrollo” la falta de la producción diversificada, el limitado desarrollo industrial, la predominancia de la economía agropecuaria y la distribución feudal de la tierra. Dentro de América Latina las diferencias entre los países están relacionadas con numerosas modalidades socioculturales, con un mosaico que combina diversos niveles de desarrollo histórico, social, tecnológico y cultural; sobre un pasado común de colonización. La población adulta en la región tiene mínimos ingresos per cápita debido a que los montos jubilatorios son reducidos y están retraso con el proceso inflacionario.

La pobreza, la desnutrición y las endemias avejentan y tornan vulnerable a estos ancianos (Strejilevich 1971, 150).

El autor observa en la región una carencia de Hospitales de Larga Estadía y Centros de Rehabilitación. Destaca la escasa formación en geriatría que tienen los profesionales que trabajan con la población mayor.

El modelo institucional para ancianos más común en América Latina es el clásico asilo, patrocinado por instituciones privadas, filantrópicas, religiosas o de colectividades (como en Buenos Aires donde habitan muchos extranjeros) (Strejilevich 1971, 157).

Señala que la realización de los planes médico-asistenciales requieren un estudio de campo que describa las peculiaridades antropológicas, biológicas y psicológicas de la población anciana Latinoamérica que es extremadamente heterogénea, “sólo el registro de su necesidad de (manifiesta y latentes), su modalidades y expectativas, permitirá ofrecer soluciones adecuadas” (Strejilevich, 1977, 229).

El autor describe en su texto “Obstáculos para el desarrollo de la asistencia psicogeriátrica en América Latina” (1971) las causas económicas, socioculturales y psicológicas que dificultan la atención de la persona mayores en la región. Señala que los bruscos cambios del poder político generan inestabilidad en los distintos niveles institucionales, propiciando la interrupción de programas sanitarios, y en algunos casos existiendo una planificación rápida sin el estudio correspondiente de las tipicidades locales.

Strejilevich describe la ausencia de grupos de presión, o su escasa capacidad de acción como una de las causas a tener en cuenta para analizar la falta de asistencia psicogeriátrica en la región. En este sentido, describe en primer lugar a los ancianos como una minoría socialmente marginada con escasa posibilidad de asumirse como grupo y que en términos generales ha limitado sus reivindicaciones a nivel económico luchando sólo por el aumento del monto de los haberes jubilatorios; en segundo lugar, señala que las familias aún mantienen actitudes de cuidados de los mayores pero las obligaciones la vida urbana generan conductas ambivalentes, paralizando decisiones o no reclamando ayuda de las instituciones; y en tercer lugar, gran parte de los médicos y el personal conexo no se sienten atraídos por la psicogeriatría, debido a los bajos salarios, la discriminación que genera el bajo nivel asistencial y la dificultades para realizar investigaciones, entre otras causas.

Nos cabe a los profesionales vinculados a la salud mental de América latina tomar conciencia de este vacío, acercarnos a los millones de ancianos a través de su familia y médicos de cabecera, pero, sobre todo, luchar contra nuestras propias fobias y negaciones, para poder convertirnos en un grupo de presión que opere impulsando la psicogeriatría en nuestros países, desmitificando su contenido y objetivo (Strejilevich, 1971,170).

El autor plantea como desafío engendrar en el ánimo público pautas y disposiciones que permitan y estimulen la creación de un micro-mundo específico para los ancianos sanos o dementizados, no segregándolos y entendiendo que la senescencia y la senectud, con o sin demencia, son parte de la vida humana” (Strejilevich, 1972, 178).

Asimismo, retoma el valor de la jubilación, como conquista histórica de los que trabajan y señala las dificultades de las características que asume en muchos países como una decisión unilateral, impuesta obligatoriamente, sin alternativas en la elección de otro trabajo ni periodos de transición. Señala que en psicogeriatría existe el mito de enfermar o morir por jubilarse.

Y el jubilarse se entiende como la muerte social previa a la muerte biológica. Yo en cambio entiendo que la jubilación es una conquista histórica, útil, humana, lograda después de muchos años de evolución en la humanidad (Strejilevich, 1976, 214).

En muchos países de América Latina la jubilación implica una pérdida de la capacidad adquisitiva que puede conllevar una serie de cambios en las relaciones familiares y sociales. La situación de jubilación es considerada un posible condicionante social para la aparición de patologías, en relación con otros factores cuando se produce en forma unilateral y brusca. En este sentido, señala que la relación entre jubilación y enfermedad está mediatizada por diversos factores entre ellos: sociales, económicos históricos y de personalidad. El deseo de jubilarse está relacionado con tres situaciones distintas: “los que padecen de enfermedades físicas o psíquicas (tengan o no conciencia de ellas), lo que vivieron sus décadas de trabajo como una tarea desagradable y explotadora y los que saben que con su retiro percibirán una redistribución económica que no afectará fundamentalmente su existencia” (Strejilevich, 1977, 226). El autor señala que en las personas mayores es común que la relación con el mundo se haya desarrollado unilateralmente, es decir a través del trabajo o de un reducido ámbito de intereses lo que dificulta disfrutar del ocio o aceptar nuevas motivaciones.

Con respecto al concepto de vejez, es entendido como construcción social, esto implica el análisis de las significaciones que ésta adquiere de acuerdo con el contexto social. En este sentido, Strejilevich plantea que en otros tiempos la veneración a las personas mayores estaba relacionada con el saber que poseía esta población en tanto “bibliotecas vivientes”. Hoy en día el conocimiento se obtiene de otra manera.

De igual modo el autor señala el escaso valor que tienen los viejos como elementos productivos en el momento de la génesis de la sociedad capitalista.

Pero la tragedia de ese grupo humano, la verdadera tragedia, es que los viejos no tienen un mundo para ellos (Strejilevich, 1976,213).

De acuerdo con esta idea propone una serie de estrategias para propiciar un mundo para los mayores teniendo en cuenta las particularidades de sus necesidades y problemáticas.

4.3.3 Propuestas de intervención desde una mirada local: abordaje bio-psico-social desde las peculiaridades de la población añosa argentina

Strejilevich plantea que la actividad asistencial en psicogeriatría debe surgir del Estado, ya que distintas comunidades privadas solo pueden abarcar una pequeña parte de los mayores necesitados y con frecuencia desarrollan acciones filantrópicas y protectoras de carácter custodial. Se encuentra en este punto una continuidad con el pensamiento de Carrillo en lo referente a la centralidad del Estado y de las políticas públicas en la intervención con la población.

En este sentido, propone una infraestructura estatal que articule la ayuda familiar con la comunidad en su conjunto: enfermeras a domicilio, ayuda domestica a domicilio, voluntarias para compañía, Centros de Día para los más sanos y Hospitales de Día para los más enfermos, Centros de Orientación e Información Geriátrica, acceso a de internaciones de corta duración y un número suficiente de camas con personal especializado para Hospitales de Larga Estadía (Strejilevich, 1972). Asimismo, propone que toda acción terapéutica en psipatología geriátrica trabaje con los tres niveles: biológico psicológico y social.

Entre las propuestas de Strejilevich (1971) para la gerontología nacional se destacan las siguientes: en primer lugar, tener en cuenta en las investigaciones la importancia numérica de la población mayor y la repercusión que sus enfermedades tienen sobre el grupo familiar, debido a la escasez de instituciones para delegar cuidados. En segundo lugar, no copiar modelos foráneos y realizar más estudios de campo antes de crear modelos asistenciales psicogeriátricos, ya que las formas culturales y expectativas en cada lugar y momento son diferentes. En tercer lugar, evitar la creación de Servicios Geriátricos en hospitales psiquiátricos con bajos recursos ya que esta situación fomenta la “segregación entre los segregados”. Por último, destinar la mayor cantidad de esfuerzos en psicogeriatría a los grupos familiares que los rodean a los mayores, a través de la creación de “Escuelas de hijos” y capacitar a los médicos para tratar la mayor parte de la psicopatología senil a nivel psicoterapéutico y psicofarmacológico.

Consideramos que la comunidad debería brindar a los ancianos una gran gama de recursos sociales: techo, alimentación, recreación, asistencia médica, planificación del tiempo libre respetando la historia y disponibilidad de cada individuo (Strejilevich 1979, 64).

El autor plantea la necesidad de estimular a los gobiernos para que generen políticas para los problemas planteados por la población mayor con el objetivo de “promover el desarrollo de programas adecuados a la realidad de los países, según los resultados de los estudios locales, en lugar de importar modelos foráneos” (Strejilevich, 1971, 161).

En la actualidad, toda planificación de servicios de salud mental incluye a aquellos diseñados especialmente para la población de edad avanzada. Todo proyecto de este tipo debe estar basado en el análisis previo de las peculiaridades ecológicas del grupo humano al cual será destinado (…) Es necesario, por lo tanto, adaptar las instituciones dedicadas a los ancianos a las necesidades y expectativas de cada generación añosa en cada lugar (Strejilevich, 1970, 119).

En este sentido, advierte acerca de una imitación de modelos de atención en otros países no siempre adecuados a nuestro medio, como consecuencia de la facilidad del intercambio de información y destaca la importancia de incluir a los factores de la urbanización y la inmigración al analizar las situaciones que atraviesa la población añosa de la Argentina.

Señala que en los casos de los pacientes con deterioros avanzados se requieren de instituciones para su asistencia, como el Centro u Hospital de Día en Gerontopsiquiatría que puedan colaborar con la familia, que con frecuencia se encuentra agotada por los requerimientos de cuidados.

En nuestro país la opción es inhumana y dramática. Por un lado, la internación completa, o por otro que un miembro de la familia soporte la esclavitud que impone el cuidado de un ser querido en esta etapa de invalidez (Strejilevich, 1970, 133).

En este sentido, propone para estas instituciones un trabajo multidisciplinario de terapéuticas biológicas, psicológicas, rehabilitatorias y resocializantes. Promover la salud mental de la comunidad añosa desde instituciones que funcionen horizontalmente, permitiendo al personal y beneficiarios, intervenir en la discusión de objetivos, métodos, prioridades y programas.

Entre los distintos dispositivos de atención diferencia el Hospital de Día para Ancianos del Centro de Día. El primero está destinado a prestar servicios de evaluación y tratamiento rehabilitatorio, sus actividades conforman un acto terapéutico complejo, interdisciplinario, programado y progresivo. En el caso de los Centros de Día, predomina la actividad psico-social a través del trabajo recreativo, la laborterapia, la actividad grupal planificada que apunte a estimular la comunicación interpersonal y grupal, lo que indirectamente impactará en el grupo familiar.

Los Centros de Día son estructuras socioculturales, recreativas, con participación creadora de los beneficiarios que, orientados fundamentalmente por el Servicio Social y los profesionales del campo de la salud mental tienden a evitar el aislamiento, favorecer la actividad grupal, difundir normas de higiene médico-psicológicas, nutricionales, prevención de accidentes, etc., etc. (Strejilevich, 1990, 190).

Los Centros de Día son considerados fundamentales en relación con el buen funcionamiento de un Hospital de Día, ya que trabaja con las problemáticas que son predominantemente sociales. Strejilevich plantea que todo el personal debe percibir una buena remuneración, participar en las decisiones interdisciplinarias, tener oportunidad de evacuar las posibles angustias que el trabajo le produzca, contar con capacitación permanente y tiempo libre “amplios conceptos que le permitan mejorar sus técnicas de trabajo con lo que serán realmente (y así lo sentirán) creadores en su tarea, cualquiera sea la complejidad del sistema.” (1973, 196).

En lo referente a los problemas relacionados al tipo de organización y a la selección del personal plantea el peligro de que el servicio termine atendido por gerontofobos, es decir personal con prejuicios hacia la vejez, o gerontófilos, es decir, personal con tendencias a la sobreprotección y dependencia que actúan favoreciendo la cronicidad de la persona mayor. (Strejilevich, 1962).

Con respecto al personal de las instituciones el autor señala la importancia del aumento del presupuesto, y la inclusión de actividades de investigación y docencia.

Dotar de mayor presupuesto, cargos de médicos, psicólogos, técnicos, enfermeras, terapeutas ocupacionales, asistentes sociales y aparatos necesarios a los Hospitales, Institutos y Servicios ya existentes. Debe tenerse en cuenta que trabajar cotidianamente en gerontopsiquiatría es fatigante y angustiante, colocando a quienes lo hacen –en cualquier nivel- en forma permanente frente a la vejez, la invalidez, la locura y la muerte. Es un trabajo insalubre y depresógeno. Para evitar que estos establecimientos se conviertan rápidamente en “depósitos”, deben siempre cumplir funciones no solo asistenciales, sino también de docencia e investigación y sus participantes deben estar preferentemente remunerados y gratificados (Strejilevich, 1971, 152).

Se puede concluir que los diagnósticos, las propuestas y las categorías analíticas postuladas por Strejilevich son aportes centrales del período, conformando importantes antecedentes de la intervención con personas mayores en nuestro país. Asimismo, las tensiones presentes en el Modelo de Derechos de las Personas Mayores Trabajadoras se plantean a partir de la desmantelación de la salud pública como se conocía en el período anterior y a su vez la creación del PAMI como un hito en el trabajo con las personas mayores desde una mirada bio-psico-social a partir de la implementación de diversos dispositivos de atención, específicamente aquellos plasmados en los primeros programas rectores del instituto. Estos movimientos se encuentran en estrecha relación con los cambios políticos e inherentes a la sucesión de distintos gobiernos, a la vez que se contextualizan en un aumento demográfico de la población mayor junto con su capacidad de organización y voto.

4.4 Tensiones en el Modelo de Intervención de los Derechos de las Personas Mayores Trabajadoras

En este período continúa vigente el Modelo de Intervención de Protección de los Derechos de las Personas Mayores Trabajadoras y se producen diversas tensiones que presentan distintos matices en las dimensiones del modelo.

A lo largo del presente capítulo se desarrollaron las modificaciones producidas en la intervención con la población mayor, identificando las principales acciones realizadas en relación con la seguridad social, las políticas sanitarias y sociales. Estas transformaciones se encuentran en permanente relación con los modelos de estado que se fueron sucediendo a lo largo del período entre los gobiernos de facto y las democracias frágiles.

Asimismo, se produjeron movimientos contradictorios que tendieron a principios del período a una regresión en los derechos de los mayores a partir del desmantelamiento del sistema de salud pública y la precarización de sus servicios que impactaron en la población mayor acrecentando las condiciones de desigualdad. Por otro lado, a lo largo de estos años se unifica el sistema de seguridad social, constituyendo un importante avance en esta materia, sin embargo, gran parte de la población mayor continúa excluida del sistema.

A partir de 1971 con la creación del PAMI comienzan a desarrollarse nuevos aspectos del modelo que favorecen condiciones de igualdad entre la población mayor, incluida bajo la categoría de jubilados y pensionados. El Instituto comienza a brindar una serie de servicios sociales y sanitarios integrales para los mayores que gozaban de esa vinculación previa con el mercado formal de trabajo. La creación de esta institución constituyó un marco para la visibilización de la población mayor a partir la toma de conciencia social de la estructura de edades y del peso de los mayores con su correspondiente capacidad de voto y organización. El PAMI promovió desde sus orígenes el agrupamiento de los mayores y su participación en las distintas instancias de decisión.

A su vez, estas acciones presentan como contrapartida el ocultamiento de las necesidades y derechos de los mayores que no podían acceder a este beneficio aumentando en forma indirecta sus niveles de vulnerabilidad y legitimando la brecha de desigualdad entre las diversas trayectorias vitales.

En este sentido, la categoría de jubilados y pensionados puede considerase por un lado como una estrategia de re-clasificación y redefinición de fronteras y como una categoría incluyente que promueve la igualdad para aquellos que están incluidos en la misma, es decir, todas las personas jubiladas y pensionadas tienen el derecho a la atención de su salud y el acceso a diversos servicios, en igualdad de condiciones. Siguiendo a Reygadas (2015) podemos plantear que esta categoría se ubica dentro de las acciones simbólicas que disuelven, relativizan o suspenden las diferencias entre las personas que se encuentran incluidas, favoreciendo nociones de igualdad y solidaridad, al ser parte de una comunidad. Asimismo, podemos considerar el ser jubilado o pensionado como parte de una narrativa niveladora e igualitaria entre las personas mayores de diversas condiciones sociales. A su vez, estas categorías reproducen la desigualdad con aquellos mayores que no pueden acceder al sistema previsional y por consecuencia a los servicios que éste brinda.

Por otro lado, la consolidación de los derechos de los mayores trabajadores en la figura de los jubilados y pensionados plantean una igualdad con los trabajadores activos, garantizando la continuidad de los derechos más allá de la edad. De esta forma, se produce un proceso de inversión simbólica de las características negativas relacionadas con la vejez, a través de la visibilización de la población mayor, sus necesidades y capacidades: de asociación, participación y organización social.

A continuación, se presenta un cuadro, que permite sintetizar las principales características de las tensiones presentes en este período en el modelo de intervención

Cuadro Nº 2 Tensiones en el Modelo de Protección de los Derechos de las Personas Mayores Trabajadoras

Variable

Dimensiones

Subdimensiones

Valores

Tensiones en el Modelo de Protección de los Derechos de las Personas Mayores Trabajadoras

Dimensión Teórica

Definición del envejecimiento y la vejez

Tensión entre la homogeneización de la vejez: (mayores como jubilados y pensionados) y la problematización de las condiciones de desigualdad

Hegemonía del modelo relacionado al trabajo que excluye a los mayores vulnerables

Obstaculizadores para el cambio

Cosificación de los “viejos”

Mitos y prejuicios

Segregación múltiple: edad, salud mental, pobreza, etc.

Idea de sujeto de la intervención

Unidad bio-psico-social

Población con capacidad de:

Presión a través del voto

Organización a través de la grupalidad

Dimensión Institucional

Definición de la intervención social

Trabajo interdisciplinario

PAMI: articulación de los aspectos sociales y médicos

Técnicas e instrumentos de intervención

Seguridad social: consolidación del sistema

Salud: Tensión: Desmantelamiento de la salud pública/ Creación del PAMI

PAMI: Articulación políticas sociales y sanitarias.

Dispositivos institucionales:

Centros de Jubilados

Centros de Día

Hospital de Día

Ayuda domiciliaria

Hoteles y pensiones

Residencia geriátrica

Estrategias colectivas: grupalidad y organización de los mayores.

Dimensión Ético-política

Definición de los derechos de la población mayor

Ligados a los derechos del trabajador

“Un mundo para los mayores”

Fuente: elaboración propia

Dentro de la Dimensión Teórica de las tensiones del modelo de intervención se puede señalar el pasaje de una mirada centrada en la acreencia de los mayores en su condición de trabajadores a una postura basada en la promoción de la salud física, psicológica y social, como forma de intervención ante los cambios demográficos y sociales producto del aumento de los mayores y su modificación en la correlación de fuerzas. Los derechos de los mayores siguen vinculados fuertemente a la categoría de trabajo plasmada durante este periodo el acceso a los servicios brindados a los afiliados del PAMI en tanto jubilados y pensionados.

Asimismo, se destacan los aportes de Mario Strejilevich, como un pensador nacional que generó grandes contribuciones al campo gerontológico desde una mirada crítica y nacional. Con respecto a las definiciones del envejecimiento y la vejez se puede destacar la tensión entre un proceso de homogeneización de la vejez al equiparar la categoría de mayores con jubilados y pensionados y la problematización de las condiciones de desigualdad que propician diversas y desiguales formas de transitar este momento de la vida. En este sentido, continúa la hegemonía de la concepción relacionada al trabajo que excluye a los mayores vulnerables que por diversos motivos no pueden acceder a la jubilación y a los múltiples derechos que esta condición otorga. En este sentido, Strejilevich plantea una mirada diferencial del envejecimiento como continuidad del curso vital, las personas envejecen como han vivido, pero sin dispositivos sociales de andamiaje que permitan aprender a envejecer.

Asimismo, a partir de este autor, comienza a problematizarse la cosificación de los “viejos”, al ser catalogados por un adjetivo que no distingue personas de objetos; los mitos y prejuicios relacionados con la edad y la segregación múltiple que atraviesan muchos mayores ligadas a la vejez, la salud mental y las condiciones de pobreza, entre otros factores.

En términos generales, este momento histórico, definido en relación con las políticas públicas desarrollistas, los mayores son conceptualizados con frecuencia, como obstaculizadores para el cambio, el eje de discusión en las políticas sociales está puesto en la niñez, la juventud y la comunidad. Al mismo tiempo, comienzan a circular a partir de la creación del PAMI posturas críticas a esta visión se conceptualiza al sujeto mayor como una unidad bio-psico-social, integrando aspectos que históricamente estuvieron disociados en la intervención.

Strejilevich realiza un diagnóstico de la región, en el que establece a partir de un pasado común de colonización, similitudes con otros países “en vías de desarrollo” la falta de la producción diversificada, el limitado desarrollo industrial, la predominancia de la economía agropecuaria y la distribución feudal de la tierra. Las personas mayores presentan ingresos mínimos, los montos jubilatorios son reducidos y se encuentran desfasados con respecto a la inflación. Asimismo, se observa falta de dispositivos de atención para las personas mayores: Hospitales de Larga Estadía y Centros de Rehabilitación, junto con una falta de formación gerontológica en el personal. El autor pondera las múltiples causas que obstaculizan el desarrollo de la asistencia gerontológica: económicas, socioculturales y psicológicas. Hace énfasis en las cuestiones estructurales y los cambios del poder político que tienen como consecuencia la inestabilidad institucional, la interrupción de programas sanitarios, y propiciando una planificación institucional rápida, con frecuencia, sin el estudio correspondiente de las tipicidades locales.

Al mismo tiempo, se puede observar en este período los indicios del comienzo de un proceso de visibilización del peso relativo de la población envejecida y su capacidad de presión social y política a través del voto, junto con su potencial competencia para la organización a través de la participación en espacios grupales. Cabe señalar que el crecimiento de la esperanza de vida continúa en aumento y durante este período alcanza los 65.6 años.

La creación del PAMI y sus posteriores intervenciones muestran la permanente relación de los gobiernos con las modificaciones en las políticas públicas específicamente en el Instituto considerado uno de los espacios políticos por excelencia desde sus orígenes.

En lo referente a la definición de la intervención social se destaca la mirada interdisciplinaria, en el caso del PAMI, propiciando la articulación de los aspectos sociales, psicológicos y biológicos del envejecimiento. Un elemento central de este periodo lo conforman el diseño de los Programas Médico Asistencial y el Programa de Tercer Nivel, este último fue un programa pionero para su época por el diseño de diversos dispositivos de atención que articulaban lo mirada social y biológica, a partir de un enfoque integral del proceso de envejecimiento y la vejez.

Dentro de la Dimensión Institucional se generan diversos dispositivos institucionales que incluyen: Centros de Jubilados y Pensionados, Centros de Día, Hospital de Día, Residencias Geriátricas, Ayuda económica, Pensiones y Hoteles, Ayuda domiciliaria, entre otros. Se destaca la incorporación de estrategias colectivas de trabajo con personas mayores que promueven grupalidad y organización.

En la Dimensión Ético-Política del Modelo, las tensiones presentes están relacionadas con una continuidad de la definición de los derechos de la población mayor en relación con los derechos del trabajador y a su vez el ideal de generar un mundo para los mayores donde estén presentes las peculiaridades de esta población y la diversidad de sus necesidades y la complejidad de las problemáticas que atraviesan.

El pensamiento de Strejilevich plasmado en forma operativa en el Programa de Tercer Nivel postula una mirada integral acerca de la salud, que incluye sus dimensiones sociales y relacionales, desde esta mirada la participación social y la integración de los mayores es un elemento central de la prevención y promoción de la salud.

En este sentido se puede observar una continuidad con los planteos de Carrillo en su mirada acerca de los condicionantes sociales de la salud y la enfermedad y la vinculación de la política social con la política sanitaria y la salud, pero con el elemento innovador de atender a las particulares del envejecimiento desde una mirada nacional, adicionando al derecho a la longevidad los desafíos del aumento de la población añosa. En términos de Strejilevich es necesaria una sociedad con lugar para los viejos, este ideal conlleva una serie de desafíos económicos, educacionales, culturales; para la sociedad en su conjunto y específicamente para el Estado.

En síntesis, se puede señalar que en este período se destaca la creación del PAMI como un hito en las políticas gerontológicas que consolida la figura de jubilado y pensionado y la relación intrínseca entre seguridad social, salud y políticas sociales para mayores, en torno al trabajo y a los derechos que este conlleva.


  1. La teoría del desapego o la separación fue postulada por Cumming y Henry en 1961. El postulado principal de esta teoría es que las personas de edad avanzada disminuyen por sí mismas su interacción social y esta actitud beneficia a toda la sociedad (Salgado, 2000).


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