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7 El paciente crónico hipertenso

Sus características

1-EoA. Bueno, por lo general el paciente hipertenso, si es muy joven, se rebela contra el tratamiento: ante comer sin sal, ante la pastilla que toma (el enalapril o la droga que le dé el médico). Porque si es varón, a lo mejor le genera un poco de impotencia y tira el tratamiento, y si es mujer, dice me olvidé. Siempre pasa, porque el que está enfermo también tiene que ver, porque no sólo está enfermo de presión sino que esto trae a colación un montón de cosas más; porque el sistema nervioso y la parte pensante de la persona te genera un montón de cosas, porque el que está hipertenso dice: “Ay, capaz que me quede hemipléjico, […] capaz que me pasó esto, me pase esto otro” Entonces, claro, no es fácil manejarlo. Tiene que ser una persona muy dócil, que no se encuentra; porque por lo general todos queremos estar sanos y estar bien estar de 10. Y eso a veces no es posible, porque para la enfermedad no hay edad.

46-EoLE. Dentro mío, me da bronca. Pero vuelvo a mirar esto: yo no estoy dispuesta a esperar a nadie; bueno, por algo lo habrá dejado. Y bueno, te dan un poco dolor de cabeza estas cosas, de insatisfacción personal, profesional, pero lo elaboré con los años, al principio no, al principio era: “No lo hiciste, jódete, problema tuyo”. Ahora lo siento como elección del otro, por la razón que fuere, por la ignorancia, la circunstancia o lo que fuera. Si vuelve, vuelve, se empieza de nuevo, de cero, y se trata de reflexionar, que yo tampoco me siento poseedora de la verdad absoluta.

2-EoE. En la mayoría de los casos, los pacientes no se cuidan. Toman la medicación un par de días, por diferentes motivos lo dejan: porque no tienen plata, no hacen caso al médico. No es lo mismo para ellos lo que ofrece el médico a lo que le ofrece el enfermero. A veces, también nos vamos a la casa y le podemos explicar lo que es la hipertensión, la importancia de la medicación… y el paciente no lo respeta.

“No se cuidan”, “la parte pensante de la persona”, “no es lo mismo para ellos lo que ofrece el médico”… El paciente piensa, siente, tiene miedo y ubica al médico en el lugar de ese otro capaz de alivianar el sufrimiento, como si las enfermeras no pudieran hacer nada al respecto.

Si bien se acuerda que es el paciente, con su forma de vivir y sobrellevar su enfermedad, quien va a decidir los cambios de hábitos, afianzando en su interior el estatus de la cronicidad y los riesgos que implica, es la enfermera quien despliega su abanico de conocimientos y en cierta forma construye la trama vincular a través del rol.

Isaac Abecasis (2006), médico y psicoanalista, plantea que todo paciente hipertenso tiene como eje patogénico, desde lo biológico, la disfunción endotelial, pero, desde el mecanismo psicopatológico, lo que sostiene el carácter del hipertenso es la renegación con la escisión del yo”. Es decir, se reniega lo percibido y se rechaza lo que se siente, ingresando a una instancia de aceptación y negación. Este mecanismo, que es característico del paciente hipertenso, plantea también que el carácter del hipertenso está definido por una serie de rasgos. Estos rasgos determinan, por una parte sus hábitos; y por otra, la resistencia al tratamiento, y establece, con fines prácticos, una clasificación desprovista de tecnicismos psicológicos que a continuación se transcribe junto con la explicación textual.

Tipos de carácter

  • Distantes o ensimismados
  • Adhesivos acríticos (alienados)
  • Adhesivos críticos (neuróticos)
  • Flexibles o críticamente adaptados

El primer tipo corresponde a los que Hipócrates llamaba flemáticos. Son personas con una pobre expresión emocional y vínculos frágiles con el mundo exterior. Viven como “observadores no participantes” y encontramos muy pocos hipertensos entre ellos.

El segundo tipo corresponde a sujetos con una sólida adhesión a otras personas, situaciones, lugares e instituciones, independientemente de su calidad de benéficas o nocivas para su salud y bienestar. Tienen fuertes emociones, pero con dificultades para discriminarlas y nombrarlas. Pertenecen a esta clase la mayoría de los hipertensos, sobre todo los severos.

El tercer tipo es intermedio entre el segundo y el último. Desarrollan cierta capacidad de crítica, pero como viven catastróficamente la posibilidad de cambio, construyen mecanismos neuróticos para ocultarse a sí mismos lo que saben. Encontramos hipertensos entre ellos, habitualmente leves, a veces paroxísticos, como la llamada “hipertensión de guardapolvo blanco”, que no es sino una neurosis fóbica que hace crisis frente a figuras revestidas de autoridad, entre ellas el médico.

El último tipo comprende sujetos sanos capaces tanto de ensimismarse para pensar como de vincularse sólidamente con el mundo social, siempre que sea adecuado para su bienestar. Cuando no es así, no vacilan en emprender acciones para modificar las características del vínculo y si no es posible, lo rompen, haciendo el duelo correspondiente antes de reemplazarlos.

Desde el punto de vista de la complejidad humana, pueden pensarse los cuidados de la salud del paciente hipertenso que la enfermería ofrece desde el sentido de la bio-lógica, es decir, de la lógica de lo viviente. Este enfoque resalta la autonomía del ser vivo en un contexto de dependencia ineludible. Una paradoja imposible de sostener desde un modelo lineal paternalista (Morin, 1994).

Esta idea constituye un desafío para la enfermería, en la medida que exige el respeto por la autonomía del paciente hipertenso, que se presenta con un mundo de ideas y emociones a partir del cual se despliega un repertorio de decisiones y hábitos, beneficiosos o perjudiciales. El desafío consiste en comprender ese mundo, en pos de la recuperación de una mejor calidad de vida y de la relación enfermera-paciente.

Siguiendo la clasificación de Abecasis (2006), las características personales del paciente hipertenso influyen en la forma de percibir la enfermedad. Hay que tener en cuenta que una vez confirmada la adherencia al tratamiento, la enfermedad puede continuar su curso y allí la mirada debe estar centrada en la correcta medición y la forma particular de percibir la propia enfermedad.

Con respecto a la correcta medición, en las encuestas, a pesar de que en un determinado momento aparece el tensiómetro como un “juego”, se infiere que el 51,2% toma la tensión arterial al paciente sentado, el 90,1% afirma que no es indistinto y el 93,4% sostiene la conveniencia de que el paciente esté debidamente sentado. El 88,4% toma la tensión sin que el paciente hable, fume o coma.

Estos datos visualizan una técnica limpia, respetando los pasos de la misma. Incluso en aquellos pacientes obesos, con brazos voluminosos, el 52,9% realiza la medición en el antebrazo, el 84,3% coloca la campana del estestocopio sobre la arteria humeral y el 71,9% a 2 o 3 cm del pliegue del codo. Datos que permiten pensar en una intensa formación técnica y una existencia de conciencia centrada en el control de la cifra. Es decir, claridad en el aspecto cuantitativo, que es tan importante para el paciente y que reanuda la importancia del control. Continuando con la técnica en el análisis bibliométrico, si bien el tema más abordado fue el diagnóstico, en el cuidado de la enfermería se vislumbra claramente el papel que juega la educación. En las entrevistas se observa que el 72,7% de las enfermeras lleva adelante la dimensión educativa propia de su rol, y que el 11,6% recomienda algún tipo de medida a seguir. Se infiere que la apropiación del rol educativo es mayor a medida que aumenta el nivel de instrucción (P-value= 0,000). En otras palabras, la incumbencia del rol en torno al eje de la educación es menos abordada que otros aspectos inherentes a la patología.

Hablando de Argentina

Desde 1902, fecha de creación de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), los gobiernos han trabajado juntos para abordar los problemas de salud y medio ambiente buscando estrategias en el intento de solucionar los desafíos que se presentaron. Particularmente la Argentina, en los últimos 30 años, ha sufrido crisis económicas recurrentes[1]. Si bien los periodos de crisis se cristalizaron en los años 1988-1990, continuaron en movimientos cíclicos, y durante los últimos meses del 2001 y la primera mitad de 2002, la situación derivó a una crisis socioeconómica, política e institucional sin precedentes históricos, dando como resultado pobreza y desocupación.

Las desigualdades en los ingresos generaron inequidad en materia alimenticia, sanitaria, educativa y de seguridad social[2], con lo que se experimentó una crisis colectiva de carácter cultural que afectó al ciudadano en su posibilidad de tener acceso a un sistema de referencia que lo contenga en todos sus aspectos. Un ejemplo válido son las enfermedades del sistema circulatorio, cuyo riesgo de morbilidad y discapacidad en la población ha ido en aumento.

Si se examina el Boletín Epidemiológico periódico del Ministerio de Salud del año 2006, que realiza un análisis de las causas de mortalidad entre 2004 y 2005, se observa que durante el año 2005 las principales causas de muerte en la Argentina fueron los tumores y las enfermedades cardiovasculares para ambos sexos mientras que en el año 2004 constituyeron la cuarta causa de muerte.

El riesgo de morir por causas cardiovasculares en la Argentina no tiene una distribución uniforme. Debido al impacto de este tema, el sector Salud, especialmente los ministerios de Salud, abordan la problemática con un sentido estratégico y desde la óptica de la prevención y promoción. A tales fines, se debe definir el problema, examinar riesgos, planificar programas y evaluarlos.

El sistema de salud de la Argentina tiene la característica propia de un país federal, donde las provincias conservan las atribuciones correspondientes a la rectoría y atención de salud en su territorio. Está compuesto por 3 subsectores: público, privado y de seguridad social. Estos dos últimos están muy relacionados entre sí porque responden a las políticas sanitarias de la seguridad social (obras sociales). La heterogénea oferta de cobertura afecta a más de 24 obras sociales provinciales, a decenas de medicinas prepagas, a seguros privados de salud y al Instituto Nacional de Servicios Sociales conocido con la sigla PAMI.

Desde 1993 se desregularon las obras sociales, induciendo a la libre elección del trabajador adherido a ese régimen para lograr mayor eficiencia. La fragmentación y la falta de coordinación han limitado la formación de un sistema de salud sólido, eficiente y universal. Por lo tanto, las respuestas actuales del mismo en políticas sanitarias nacionales señalan como eje fundamental nuevos roles. Por un lado, existe la descentralización hacia el nivel provincial y, por otro lado, el movimiento obrero constituido por entidades sindicales a cargo de las llamadas obras sociales, con una muy despareja efectividad.

Actualmente, el Ministerio de Salud emite normas básicas sobre las prestaciones de los servicios de salud y las condiciones de funcionamiento, orientadas en muchas direcciones, fundamentalmente al terreno de la prevención y al control de enfermedades. En asistencia de salud individual, todas las provincias tienen redes de servicios hospitalarios y ambulatorios. También existen prestaciones de atención primaria, no siempre integradas a las redes provinciales −que cuentan con respuestas y capacidades más amplias−, pero unidas a redes municipales y municipios saludables.

A pesar de los esfuerzos y las reformas, las inequidades a nivel salud existen. Enfermería, como actora en el sistema de salud, también ha sido afectada por la crisis del país. Pero, a pesar de que desde lo político se generan lineamientos para salir de la crisis, es una profesión que continúa ligada al poder mediante una relación ambigua. Un enfermero, con 5 años de antigüedad en la profesión, expresó en su entrevista:

33-EoE. Depende mucho del lugar, cuando me viene a Rosario entré trabajar en un privado y fue como que el enfermero tiene que rendir reverencias al médico. Lo que el enfermero decía no servía de nada, el que tenía la voz sólo era el médico. Yo le decía que tenía fiebre, no le importaba nada, no lo tenía en cuenta, iba y volvía a tomar la temperatura. Yo trabajé en el Centenario un mes en neonatología y ahí la cosa era un poco diferente, le prestan más atención al enfermero, lo que uno observa con el paciente, los cambios que puedan darse. Y en el HECA tengo un compañero que me cuenta que le prestan aún más atención al enfermero y hay muchos independientes y, ya te digo, pasa en todos lados. Y con respecto a la pregunta de si no se hacen muchas cosas que nos ofrece la facultad, es cierto.

Eor. En el privado…

EoE. En mi experiencia, mi palabra no servía de nada, porque era muy poco. ¿Nunca te pasó que fuiste a tomarle la presión arterial a un paciente y tienes atrás tuyo al médico controlando?

Eor. Muy poco.

EoE. Sí, sí. Me sentí muy mal. Y todo el tiempo que estuve, varios médicos lo hacen.

Eor. ¿Fue en el privado o en el público?

EoE. En el privado. La relación médico-enfermero la veo como que el rol del enfermero está creciendo, pero supongo que será porque hemos dado un paso a capacitarnos. Con la capacitación nos respetan un poco más, eso es bueno. Y la relación, ya te digo… En el privado hace 4 años que no trabajo, pero tengo un amigo que todavía está trabajando en un privado y sigue siendo parecido a cuando yo me fui. En el público (en el PAMI, por ejemplo), muy buenas relaciones, donde le digo las cosas al médico, lo que observo… Hasta ahora, ninguno me ha cuestionado mal. Anoche tuve un paciente que lo veía muy agitado, le comenté al médico: “Mirá, tengo un paciente que está un poco disneico, lo noto agitado. Le puse el oxígeno. Vení a verlo porque no está bien, el paciente está haciendo un edema agudo”. Entonces, el médico viene a ver al paciente, lo medica, lo controlamos. Una comunicación bastante fluida, por lo menos con los médicos de PAMI. Acá todavía no tengo mucha relación; hace poquito que estoy acá.

En otra entrevista, un enfermero con 12 años de antigüedad en la profesión, quien primero fue auxiliar de enfermería y luego realizó enfermería profesional, en un escritorio de la institución donde trabaja, expresó:

54-EoE. Depende, yo me siento que tengo voz dentro de la institución con respecto a los médicos, me siento que puedo plantear algo y puedo ser escuchado, pero frente a la sociedad es diferente. El médico sigue siendo el doctor y nosotros seguimos siendo los empleados ya sea en la clínica o municipal. Es más, hoy en día te preguntan: “Ah, sos enfermero, ¿cuánto te falta para ser médico?”. Hay mucha gente que te dice que es algo menor y uno tiene que dar explicaciones que no tendría que dar.

Eor. ¿Algo menor?

EoE. Sí. Y les explico, les hablo de que me gusta. Y hay más gente que te pregunta, que no lo ven como profesión, lo ven como algo empírico.

Eor. ¿Empíricos?

EoE: Sí, pero somos profesionales de la salud.

Al analizar estos fragmentos emergen dos niveles paralelos, en la sociedad en general y en la profesión en particular: lo público y lo privado en una relación dicotómica. Se puede leer como una supremacía de lo público sobre lo privado. Como si lo público le permitiera a la enfermería un lugar más abierto, donde las opiniones fueran escuchadas, pero siguiera existiendo una distinción conceptual, entendida en términos de poder, entre su imagen social y la del médico.

Esta dicotomía público-privado se reflejó en las entrevistas. En la actualidad, la inserción en los sistemas de atención de salud está concentrada en el ámbito nacional, provincial o municipal (74,4%), que también agrupa el mayor nivel académico de grado: licenciados en enfermería. Es escaso el porcentaje de profesionales que trabaja en el sector privado, que también incluye a los farmacéuticos.

Enfermería, históricamente, admiró al médico y dejó que su paradigma se confundiera con el de él. Pero ahora, a través de voces apenas audibles, angustiadas o indignadas, reclama su espacio, perdiéndose también en la dicotomía de lo público y lo privado: “entré a trabajar en un privado y fue como que el enfermero tiene que rendir reverencias al médico”, “trabajé en el Centenario un mes en neonatología y ahí la cosa era un poco diferente, les prestan más atención al enfermero”. Se puede leer en este texto que, detrás del reclamo, está latente la obediencia, la actitud de sumisión hacia el superior. El buen súbdito debe comportarse como el hijo con su padre. Este es el fundamento del paternalismo, se debe hacer lo que el médico dice, sin disentir.

El auge religioso que siempre rodeó a la enfermería, sobre todo en la Edad Media, exigió el cuidado de los enfermos sin recompensa terrenal y respondiendo a un orden y justicia sagrados. La Iglesia encarnaba el bien común y el cuidado de los desprotegidos y enfermos, respondiendo al estado de misericordia y de amor que procuraba brindarse.

En esta obediencia deja entrever las redes de poder existentes. Aquí no cabe la justicia conmutativa, sino la distributiva. Se paga en concepto de honor. Es ese el orden justo, donde se identifica el bien común, pero que no es idéntico para todos sino que depende del lugar donde cada uno se encuentra Si bien las normas institucionales y los lineamientos económicos pueden diferir en las distintas instituciones, porque dependen de los presupuestos anuales, la enfermería, al adoptar las reglas de cada lugar, pierde su esfera profesional.

Una colega sentada al lado de la ventana de un bar, reflexionaba:

37-EoE. Esto pasa igual a cuando un vecino te pide que le tomes la tensión arterial, le cobrás… Yo he trabajado con una tía que es enfermera y tiene un servicio domiciliario, y le cobro lo que ella dice. Pero hay gente que veo que se rompe el alma para trabajar y, si puedo, no le cobro. Esta es la parte humanitaria nuestra. La parte solidaria para nuestro vecino, para nuestro amigo; por ahí las demás profesiones no, porque si viene el médico le va a cobrar, si viene un bioquímico, por más que sea conocido, le va a cobrar. Por otro lado, si le cobramos a nuestro vecino, se enoja [risas]. Y sí, seguro… Es como que ya se sabe que enfermería no cobra, ¿cómo lo va a hacer para tomar la tensión?

47-Eor. ¿Los roles no cambian?

EoLE. No, porque la diferencia de enfermería con el médico es lo humano. La enfermera se involucra mucho más. Y a ellos, a los médicos, se lo meten en la formación, a nosotros no. Ellos no tienen ningún empacho de decirte que la obra social no te cubre una parte y la otra, que tenés que pagar vos en cambio. Nosotros siempre lo hacemos por humanidad.

El cobro de los honorarios es parte del devenir de la enfermera. Las encuestas realizadas a 33 profesionales que cobran para tomar la tensión arterial nos informan que el 93,9% cobra entre $1 y $5, y es mayor el porcentaje de varones (77,8% versus 39,6%), diferencias estadísticamente significativas (P-value=0,006).

Una enfermera jubilada conocida en el barrio como “la enfermera de antes”, que trabajó en el hospital y ahora trabaja para mantenerse “porque su jubilación no le alcanza”, dice:

38-EoA. Yo les explico, en primer lugar, cuando tomo la presión Yo le digo al paciente la presión que tiene, no le miento, porque eso ya no se acostumbra más, ya pasamos a otra etapa. El paciente tiene que saber que tiene 21/11 y después la familia. Le digo a la familia: “Mirá, si es una cosa así 22/11 o 21/11, hay que llamar la emergencia o algo de lo que el paciente tenga, porque no vas a esperar… Vos sabés que no puedo medicar porque soy enfermera, entonces que venga alguien responsable de emergencia para que te lo medique y no lo dejen así o cuidarlo en la sala”. Y le digo a la familia: “Todo lo que tenés que hacer es cuidarlo, no le hagan problema, no le digan nada para que el sistema nervioso también se tranquilice”. En algunos hipertensos eso repercute mucho.

El paciente debe conocer cuáles son las cifras de su tensión, y luego debe saberlo la familia. Esta enfermera jubilada refiere que primero debe saberlo el paciente, quien tiene la responsabilidad sobre su vida, y luego el médico. Sin embargo, en relación a la devolución de la información de la cifra de la tensión arterial, las encuestas refieren que el mayor porcentaje le informa al médico, el 32% sólo al paciente, el 18% a ambos, y sólo el 3% le informa a la familia. El 62% lo hace por escrito y el 94,2% lo asienta al finalizar la medición.

Continuamos con el testimonio.

38-EoA/Eor. ¿No medicamos?

EoA. No, no. Tiene que decirme qué le tengo que dar. A mí particularmente no me sucede nunca porque, ni bien llega la emergencia, me retiro porque hay médicos y a la enfermera no le dan ni voz ni voto. Eso es auténtico, te lo digo yo que tengo 77 años y 25 años de hospital con extras, y todo pasa a ser más de 30 en todas las extras que he hecho. El médico no… son muy raros los médicos que te dejan opinar; es muy raro. Los médicos primero le preguntan al paciente, después te dicen lo que tenés que hacerle.Eor. ¿Y por qué pensás esto del médico?

EoA. Porque yo tuve mucha experiencia, mucha experiencia, mucha experiencia. También es muy raro que el médico tenga una relación con la enfermera. Yo he visto casos en que el médico trabaja por un lado y la enfermera por otro. Hay situaciones donde había un paro, había una fibrilacion o cualquier cosa y la enfermera era la primera que corría para esto, para el otro. Pero hay lugares donde la enfermera está pegada al pie de la cama del paciente y el médico le dice: ¿Vos qué estás haciendo? Porque ellos no lo podían sacar de acá, y ¿vos cómo te sentís? Como sapo de otro charco. No sé si será la palabra de lo que estás grabando, pero es auténtico. Lo que yo te digo, te lo digo y te lo afirmo también. Es así. Estoy hablando con vos que sos una profesional y si estuviera hablando con mi médico, se lo digo también, se lo digo al medico […] Y si −por ejemplo, en el caso del tiempo en que yo estaba trabajando− tiene cualquier error la enfermera, era una cosa brutal; y el error del médico era ahí nomás. Nosotros comentábamos todo, es lógico, pero más que eso no. La enfermera se equivocaba y ya te daban con todo.

La igualdad es el contenido ético del sentido de justicia. La injusticia es lo que subleva y vuelve frágil al ser humano. Ya sea bajo formas evidentes o de modos poco reconocibles, se hacen referencias reiteradas respecto a la situación histórica, social y cultural, campo que define el lugar de los hombres, el futuro y el espacio de poder.

La enfermera tiene una función única, que comienza con un plan de cuidados, valorando las necesidades alteradas. Este plan es ejecutado junto a la terapéutica propuesta por el médico. El espacio que la enfermería merece ocupar dentro del sistema de salud debe garantizar condiciones socioeconómicas igualitarias en relación a los demás espacios de poder, escribiendo así una historia en la que se supere la discriminación que actualmente recae sobre dicha profesión.


  1. La más notable fue en los años 1988-1990 y tuvo como consecuencia la caída del régimen de convertibilidad. Durante el año 1990, el país consiguió superar el problema crónico de la inflación. Un régimen de convertibilidad de moneda ancló la paridad cambiaria en la relación 1 peso = 1 dólar y el Estado Nacional privatizó parte de su estructura. No obstante, estos cambios no dieron calidad de vida, sobre todo en salud (Organización Panamericana de la Salud, 2006).
  2. La tasa de actividad para el total de aglomerados urbanos en el segundo trimestre de 2004 fue de 46,2. En el mismo periodo, la tasa de empleo de aglomerado fue de 39,4, mientras que la desocupación alcanzó el 14,8, considerada aún muy elevada, y teniendo en cuenta que en la tasa de empleo se habría incorporado la población que recibe subsidio del Estado y el trabajo de remuneración del tiempo parcial (Organización Panamericana de la Salud, 2006).


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