Natalia Luxardo, Leila M. Passerino, Fernando Sasseti, Candela Heredia, Cecilia Palermo, Javier Billordo, Eugenia Brage, Leandro Alva, Francisco López y Teresita Calzia

Introducción

El capítulo se inscribe en el seno de discusiones que formaron parte de proyectos financiados por la Universidad de Buenos Aires, entre 2016 y 2018, y por el Instituto Nacional del Cáncer entre 2018 y 2020, cuyos resultados son abordados en otra publicación^[1]. En ellos se comparte el interés por la revisión crítica de categorías que actualmente se utilizan en pos de repensar el lugar de las desigualdades en la salud de las poblaciones, mientras se las aborda empíricamente para el estudio de realidades concretas.

El estudio de las desigualdades ha tomado notoriedad especialmente a partir del año 2005, cuando la Organización Mundial de la Salud (OMS) forma una comisión exclusivamente para su estudio de manera global e integral. Pese a este impulso, se ha señalado una escasa conceptualización existente sobre los “determinantes sociales de la salud” (DSS) como responsable, al menos parcialmente, de una falta de claridad, justificación y criterios explícitos para las intervenciones en Salud Pública con el objetivo de mitigar las desigualdades en salud registradas entre países y en el interior de estos (Mikkonen y Raphael, 2010).

Algunos autores (Syme, 2005) relacionan el surgimiento de los modelos de los DSS a partir de estudios realizados desde la epidemiología social anglosajona, que retoma el legado dejado por la medicina social europea del siglo XIX, olvidado después de la “era de oro” de la bacteriología, las vacunas y la tecnología sanitaria pero que, sin embargo, menos aportaba para otro tipo de enfermedades como las no transmisibles, y en contextos en los que las brechas socioeconómicas entre poblaciones se iban profundizando. Esta subdisciplina combina el estudio del rol de los factores sociales en las etiologías de las enfermedades, vinculando marcos sociológicos con las experticias de la indagación epidemiológica (Krieger, 2001).

Una serie de estudios empíricos fueron decisivos para ir instalando este tema en la agenda sanitaria. En los años 80, un informe del Departamento de Salud del Reino Unido, conocido como el Black Report (Alleyne, 2000), mostraba que las amplias diferencias que existían en la morbi-mortalidad de clases bajas y altas persistían pese al acceso universal y que los mayores responsables estaban fuera del sistema de salud, porque la salud, básicamente, estaba definida por los ingresos, las condiciones de trabajo, la educación y otros factores sociales. Al mostrar el papel limitado que tiene la atención médica en la esperanza de vida, se transforma en un trabajo seminal para impulsar el interés de la salud pública en los determinantes sociales de la salud. En este informe Black et al. (1982) destacan la importancia de las condiciones materiales como una explicación de las desigualdades sociales en salud, haciendo hincapié en los peligros a los que algunas personas están expuestas cuando no tienen otra opción dada la actual distribución de ingresos y oportunidades. Otro estudio clave es el de Marmot et al. (1991), The Whitehall Study. Realizado también en el Reino Unido, con empleados públicos, permite mostrar la relación entre las categorías que estos trabajadores tenían en el empleo y las tasas de mortalidad por diversas causas: cuanto más baja era la categoría, peor la salud. Una última investigación decisiva en el campo de la salud pública, nuevamente realizada en el Reino Unido, conformada por investigadores como Marmot, Acheson, Whitehead, entre otros, fue el Acheson Report (Alleyne, 2000) de finales de los 90, en el que se demuestra que, pese al acceso universal, las desigualdades continúan y aún cuando había una tendencia general de descenso en la mortalidad de la población, en las clases más bajas este cambio resulta más lento.

Estos últimos estudios muestran que los factores responsables de la salud de las poblaciones son más amplios que simplemente las condiciones materiales, e incluyen influencias psicosociales inherentes a la posición en la sociedad. Se toma, por ejemplo, como una de las medidas, el control percibido sobre la propia vida. La evidencia que se fue generando sobre el peso de estos factores como componentes de las diferencias sociales en la enfermedad comenzó siendo más fuerte para enfermedades cardiovasculares y enfermedades mentales que para el cáncer. A su vez, revistas académicas como Social Science & Medicine, o bien la American Journal the Public Health, hacen de las desigualdades sociales en salud los ejes de debates académicos de la época. En los trabajos de estos epidemiólogos se veían las limitaciones de los abordajes biologicistas para poder explicar por qué algunas poblaciones y grupos sociales permanecían con peores indicadores de salud pese a recibir las mismas intervenciones sanitarias que otros. Incorporan marcos teóricos basados en teorías sociales que después serán operacionalmente testeados a través de modelos como el de los determinantes sociales de la salud.

Con respecto a nuestra región, Briggs (2017) sostiene que antes del interés anglosajón en este tema estuvo la Medicina Social Latinoamericana/ Salud Colectiva (MSL/SC) reconociendo en las desigualdades sociales el eje que estructura la salud de las poblaciones. Este movimiento comienza a gestarse en la década del 60 bajo el influjo del pensamiento marxista y en contextos de luchas revolucionarias (Morales Borrero et al., 2013). La MSL/SC es caracterizada como una perspectiva regional que condensa una diversidad de escuelas que, desde la década del 60, emergen en América Latina con críticas estructurales a la salud pública funcionalista y a las concepciones tecnocráticas de las intervenciones estatales, con la idea central que orienta su accionar de que los procesos de salud-enfermedad deben entenderse dialécticamente (Breihl, 2006)

Cuestiona el núcleo del positivismo en salud, el causalismo y la teoría del riesgo, anclando sus fundamentos en el materialismo histórico, las teorías del conflicto y las teorías críticas en ciencias sociales (Eslava-Castaneda, 2017). Justamente, el postulado de la causalidad social del proceso salud-enfermedad es lo que luego deviene en determinación social de la salud que, como notan Morales Borrero et al. (2013), es la base de las discusiones sobre las desigualdades sociales en salud. Sin embargo, lejos de tratarse de un bloque homogéneo, es un movimiento que contiene en su interior epistemologías y marcos teóricos distintos, que no siempre coinciden (Almeida Filho, 2004).

Encuentran que las inequidades sociales y sanitarias están el corazón del capitalismo y su modelo de concentración de la riqueza y de destrucción de la naturaleza. Por eso aboga por otras formas y modelos de desarrollo justo, sustentables, en los que exista una distribución equitativa de la riqueza material, del poder político, del conocimiento, que garantice los derechos humanos, civiles, políticos, económicos, sociales, culturales, ambientales, sexuales y reproductivos (Breihl, 2006). El papel de la academia acompañando y fortaleciendo este proceso de cambio es destacado, a través de una ciencia crítica, con capacidades teóricas, competencias técnicas, comprometida con la transformación de las condiciones colectivas de salud, enfermedad y atención (Granda, 2000).

A grandes rasgos ―ya que pueden establecerse múltiples versiones de cada uno de ellos―, pueden reconstruirse dos enfoques epidemiológicos en torno a la comprensión social de la salud: 1) la epidemiología social anglosajona derivada de la epidemiología clásica ―que, posteriormente, será la base del enfoque de los “determinantes sociales de la salud”―; y 2) la propuesta alternativa, nacida en la medicina social y salud colectiva latinoamericana, que es la base del enfoque de la “determinación social de la salud”. Realizada esta distinción, advertimos que en este capítulo nos detendremos principalmente en el primer enfoque, en los DSS; aunque nos valemos de algunas de las críticas del segundo enfoque a los DSS a los fines de esbozar sus principales limitaciones.

Reparar en los determinantes sociales como categoría explicativa y herramienta heurística abona a complejizar el origen de las desigualdades en salud que, más allá de la biología, supone incorporar aspectos económicos, sociales, políticos, culturales en distintas escalas y niveles. Este capítulo tiene el objetivo de examinar algunos presupuestos del modelo teórico de los determinantes sociales, a los fines de indagar alcances, limitaciones y críticas desde que “desembarcaron” en el campo de la Salud Pública. Asimismo, se trata de recuperar las discusiones que subyacen a los diferentes modelos, con sus presupuestos epistemológicos, a fin de contribuir a usos críticos en las discusiones en el campo de la salud pública.

En términos metodológicos, el capítulo parte de una revisión bibliográfica desde una meta-síntesis ―o meta-análisis― cualitativa, siguiendo a Timulak (2014), a través de la identificación, comparación, selección y síntesis de los estudios y discusiones teóricas de la literatura de las últimas cuatro décadas. Desde el uso de descriptores como “desigualdades”; “inequidades”; “disparidades”; “determinantes sociales de la salud”; “determinación social de la salud” en bases de salud pública (MEDLINE/Pubmed, LILACS, ISI) y ciencias sociales (Sociological Abstracts, Latindex y Scielo) se procedió a la jerarquización y selección de algo más de quinientos textos completos en revistas académicas incluidos por su relevancia en la literatura. Jerarquizamos las fuentes de datos a partir de la lectura del material de seminarios específicos cursados sobre desigualdades (anglosajones y de la medicina social latinoamericana/ salud colectiva). Así definimos la selección de algo más de ciento veinte textos completos en revistas académicas incluidos por su relevancia e impacto en la literatura académica. Se buscó profundizar algunas perspectivas con la inclusión de libros, especialmente concernientes a la medicina social latinoamericana/ salud colectiva. Estos textos fueron resumidos, comparados en cuanto a su perspectiva, complementados en los casos en los que se trataba de algún enfoque común, para hacer una única versión más completa.

A partir de la revisión, estructuramos el capítulo en tres apartados. En el primero, realizamos una revisión de la agenda de la salud pública global referido al interés en las inequidades, desigualdades y disparidades en salud, retomando las principales acepciones y discusiones en juego. En el segundo, esbozamos, en primera instancia, algunas corrientes teóricas que dan soporte a lo que serán diferentes modelos de DSS, señalados posteriormente y delimitados en función de sus alcances y a los aspectos clave que involucran. Se destaca allí la multiplicidad de dimensiones y variables que intervienen en el campo de la salud. Finalmente, en el último apartado, esbozamos algunas de las principales críticas a los DSS desde la perspectiva de la Medicina Social Latinoamericana, la Salud Colectiva y la Antropología Médica Crítica, como los límites que presentan para el estudio de las desigualdades y la equidad en el ámbito de la salud.

La agenda de la salud pública global y su interés en las inequidades y desigualdades en salud

Los DSS fueron concebidos como vector explicativo de las desigualdades en salud a través del monitoreo específico de distintas variables. Procuramos aquí desentrañar algunos aspectos semánticos de estos conceptos, a los fines de comprender e interpretar las consecuencias prácticas que encarnan. Por ejemplo, reparar en la noción de desigualdades, implica definir desde qué mediciones serán monitoreadas por gobiernos nacionales y agencias internacionales, qué actividades serán financiadas y qué prioridades establecerá la agenda dominante.

En los últimos tiempos hubo un interés en la Agenda de la Salud Pública Internacional sobre las desigualdades en salud. Recientemente, Naciones Unidas y otras agencias internacionales promovieron un abordaje integral para el establecimiento de los objetivos del desarrollo sustentable, con acento en las desigualdades globales, a través de estrategias intersectoriales, comprehensivas y globales, reconociendo los amplios determinantes socioeconómicos de la salud y el bienestar, la fuerte dependencia entre el desarrollo socioeconómico y la salud. Sin embargo, con anterioridad, el Informe de la CDSS (2008) incluye a la equidad en todas las políticas y programas, no solamente centrados en el sector salud, sino refiriendo también a la educación, el empleo, el transporte, las finanzas y viviendas.

La equidad en salud, entendida como derecho humano, está desde las definiciones de la OMS de los años 40 y sus resoluciones del siglo XXI, en la que se sostiene que todas las personas tienen derecho a gozar de la salud con independencia de su raza, religión, grupo político y clase social. El principal fundamento para la equidad en la salud es la Declaración Universal de los Derechos Humanos de 1948 en sus artículos 2 y 25. Desde este enfoque se hace hincapié en la necesidad de identificar cuáles son los sesgos y discriminaciones que conducen a las diferencias en el acceso a los recursos y oportunidades en salud entre los grupos, vinculando la equidad en salud con la justicia social y la libertad.

Más recientemente, otros autores y autoras nutrieron este marco global para pensar la equidad en salud. Los desarrollos de Amartya Sen (1992) ponen el eje en la salud como una manera de promover la libertad de las personas y las sociedades. La problemática de la justicia distributiva de John Rawls (1971), con su horizonte en la equidad y en las razonables limitaciones de las elecciones, pone el énfasis en las razones morales. También en el Pacto Internacional de Derechos Económicos Sociales y Culturales (ONU, 1966)^[2] que entran en vigor en 1976 se refiere expresamente a la salud vinculada al contexto en el que las personas viven. Para los propósitos de las acciones que haya que tomar, las personas que mejor viven resultan el indicador de los estándares de salud alcanzables y los estándares a los que las políticas deberían apuntar.

Desde finales del siglo XX y principios del siglo XXI, los conceptos de inequidad y equidad se transformaron en uno de los más debatidos en la bibliografía de la salud, especialmente los relacionados a la formulación de políticas e intervenciones en salud^[3]. Las asunciones tácitas del concepto de desigualdades e inequidades en salud asumen que se trata de diferencias entre los grupos socioeconómicos con mejores y peores indicadores, siendo esta posición una de las medidas más utilizadas, conocidas y monitoreadas y, en menor medida, el género, grupo étnico y lugar de origen.

En la revisión que realizan Bouchard, Albertini, Batista y Montigny (2015), será en las décadas de 1970 y 1980 ―salvo excepciones en los 70― cuando las desigualdades resulten reconocidas como un problema de salud pública de relevancia mundial. Esto sucede fundamentalmente a partir de la publicación del informe del Departamento de Salud del Reino Unido conocido como el Black Report (Alleyne, 2000). En dicho informe se demuestra que las desigualdades en salud se expandieron desde la creación del Departamento Nacional de la Salud, en 1948, y que los mayores responsables estaban afuera del propio sistema de salud, porque esta, básicamente, estaba definida por los ingresos, las condiciones de trabajo, la educación y otros factores sociales. Desde ese momento, el lugar otorgado a la noción de desigualdad crece exponencialmente, junto a los conceptos de inequidades ―que, en ocasiones, se usa como sinónimo de desigualdades― y de disparidades. A mediados de 1990, en el Reino Unido, la equidad en salud aludía a igual acceso, disponibilidad, utilización y calidad de atención ante las mismas necesidades. También es importante mencionar, que en el Reino Unido, el Acheson Report (Alleyne, 2000) mostró que, pese al acceso universal, las desigualdades continuaban.

En el contexto europeo de la década del 90, se produce un debate internacional sobre los significados de los conceptos de desigualdades e inequidades en salud, como así también cómo debían medirse. Margaret Whitehead (1992) definirá a las inequidades como diferencias innecesarias, evitables y por lo tanto injustas. Aunque posteriormente se consensúa utilizar de manera indistinta las nociones de desigualdades e inequidades, la inequidad en salud es un concepto que expresa un juicio normativo y moral que repara en las diferencias en salud derivadas de la injusticia.

Por su parte, también en la década del 90, la OMS refiere a la inequidad en salud como disparidades evitables, articulado a pensar los determinantes, pero no limitándolos a la atención entre grupos por poseer diferentes niveles, ventajas o privilegios debido a sus posiciones en sociedad respecto a otros (WHO, 1995; 1996). Esta definición permitió incluir otras dimensiones como el estatus socioeconómico, el género, la localización geográfica, las diferencias raciales, étnicas, religiosas, la edad. Buscar la equidad significa tratar de reducir las brechas evitables en el estatus de salud y en los servicios de todos los niveles sociales. Asimismo, los desarrollos de Mooney (1983) distinguen entre equidad horizontal (igual servicio/tratamiento para igual necesidad) y equidad vertical (distinto servicio/tratamiento para diferentes necesidades), destacando la necesidad de discutir sobre los conceptos y las bases éticas que encarnan.

A finales de los noventa la International Society for Equity in Health (ISEqH) define a la equidad como la ausencia sistemática de diferencias potencialmente remediables en uno o más aspectos de la salud entre poblaciones y subgrupos definidos social, económica, demográfica y geográficamente; aunque la relevancia de la justicia social no resulta clara (Alleyne, 2000). También a fines de la década del 90, desde la rectoría de organismos internacionales como la OMS, se produce un vuelco hacia un enfoque más “tecnocrático”, criticado por sustraer la iniciativa de los valores y principios éticos de los derechos humanos. En este contexto Murray et al. (1996 en OMS, 2003) definen a las inequidades como diferencias entre individuos y no como grupos a priori. A partir de ello, recomiendan no agrupar de acuerdo a variables sociales ―salvo la localización geográfica― porque reproduciría prejuicios, enfatizando que, al no necesitar datos desagregados por características sociales, habría una menor dificultad para medir. Es evidente que esta visión reduccionista, pragmática y tecnocrática sustrae las consideraciones éticas y de derechos humanos del concepto y su medición, sin reflejar ningún tipo de preocupación y relación con la justicia social. No era, sin embargo, la única versión que circulaba. Vale mencionar, que en 1999 la OPS organizó el primer foro de discusión de equidad, aludiendo a la multiplicidad y complejidad en sus definiciones, como así también a la dificultad de circunscribirlas dada las diferentes disciplinas participantes ―como la filosofía, epidemiología, economía, política, geografía, sociología, antropología―.

Hacia el año 2005, se recupera el espíritu de la justicia social para el estudio de las inequidades/desigualdades y la OMS crea una comisión específica para promover la equidad en salud adoptando un modelo global para hacerlo. Se nutre de definiciones pasadas, vinculadas a las inequidades en salud, como diferencias sistemáticas de oportunidades que tienen los grupos para alcanzar una salud óptima, y que conducen a distinciones en los resultados de la salud injustos y evitables (Braveman, 2006). Si bien el concepto de desigualdad no tendría el tono moral de la inequidad en general, se los utiliza de manera indistinta a partir de acuerdos en la comunidad de la salud pública (OMS), nociones que serán sustituidas, reemplazadas o bien complementadas por otras de connotaciones similares según contextos. Por ejemplo, los National Health Institutes refieren a disparidades y las definen como disimilitudes que existen entre grupos específicos de poblaciones en la incidencia, prevalencia, mortalidad y carga de enfermedad y otras condiciones de salud que derivan de diferencias sistemáticas, prevenibles e injustas entre grupos y comunidades que ocupan posiciones desiguales en la sociedad. La proposición de Braveman (2006) las define como un tipo de diferencia en la salud que podría ser potencialmente modificada por políticas públicas, en la cual los grupos sociales desventajados sistemáticamente ―como pobres, minorías étnicas, mujeres y otros grupos que persistentemente experimentaron desventajas sociales o discriminación― tienen una peor salud o mayores riesgos que los grupos aventajados.

Modelos sobre los Determinantes Sociales de la Salud (DSS)

Como señalamos en la introducción, la evolución de las perspectivas sobre los determinantes sociales de la salud debe rastrearse, principalmente, vinculada a la epidemiología social, que relacionan el medioambiente y la salud de las poblaciones y que lleva a la teoría social al campo de la salud pública (Yen, 2005). Desde las décadas del 70 y del 80, a partir del Black Report, fue ganando terreno en la literatura de la salud pública del Reino Unido y Canadá el concepto de los DSS, enfoque que excede un nivel individual para centrarse en las comunidades y los aspectos sociales (Syme, 2005). Esta noción sirvió como marco para las investigaciones de las desigualdades en salud, con el foco en las condiciones materiales y las conductas de las poblaciones.

Los determinantes refieren a las situaciones en que las personas viven, trabajan, configuradas por políticas, por la historia, la cultura y las normas. Básicamente ayudan a responder: ¿cuáles son las principales teorías para comprender y explicar cómo las condiciones sociales determinan las diferencias en la salud que existen entre las distintas poblaciones?

El desarrollo conceptual de los DSS se nutrió de distintas iniciativas, mencionaremos las principales: 1) el Informe Lalonde (1974), en el que se reconoce la influencia del ambiente, del estilo de vida, de lo social en la salud. Se trata del primer documento gubernamental de occidente que pone el foco fuera del sector salud, para alcanzar la misma; 2) la Declaración de Alma Ata (PAHO, 1978) en la que se sostiene que la salud es un derecho humano, por lo tanto universal; 3) la primera conferencia de la OMS sobre promoción de la salud y la Carta de Otawa (PAHO, 1986) que identifica ocho elementos necesarios para la salud: paz, ambientes ecosustentables, comida, abrigo, ingresos, educación, justicia social y equidad, siendo la acción colectiva y la reorientación del sistema de salud dos de los cinco campos centrales para la acción (Marchiori Buss, 2008); 5) la segunda conferencia internacional sobre promoción de la salud y la Declaración de Adelaide de 1988 que identifica como áreas prioritarias el apoyo hacia la salud de la mujer, la alimentación y nutrición, el tabaco y el alcohol y la creación de ambientes favorables. En esta declaración explícitamente refieren a la necesidad de superar las desigualdades en el acceso, las relaciona con las inequidades en salud llamando a priorizar a grupos vulnerables y toma a las políticas públicas como derechos de ciudadanía (Marchiori Buss, 2008); 6) la tercera conferencia internacional sobre Promoción de la salud y la Declaración de Sundsval de 1991 en Suecia, con el énfasis en la interdependencia entre salud y ambiente favorable como su condición, poniendo como desafío los ambientes degradados. Nuevamente aparece el tema de las desigualdades sociales de la salud, y se incluye, además de la dimensión física, la social, política, económica, con énfasis en la búsqueda de la equidad y de garantizar la biodiversidad (Marchiori Buss, 2008); 7) la cuarta conferencia internacional sobre promoción de la salud y la Declaración de Yakarta en 1997 en Indonesia, en la que se refuerza el énfasis en la acción comunitaria y el surgimiento de nuevos determinantes sociales de la salud, como los factores transnacionales, la integración de la economía global, los mercados financieros, el acceso a los medios de comunicación, la degradación ambiental (Marchiori Buss, 2008); 8) diversas iniciativas canadienses desarrolladas durante los años 2000-2004; 9) la comisión de la OMS sobre los determinantes del año 2005 y la publicación en el año 2008 de las recomendaciones para mejorar las condiciones de vida y de trabajo, y cambiar la distribución inequitativa de dinero, poder y recursos, además de medirla y monitorearla (CDSS, 2008); 10) el informe de Canadá sobre las funciones esenciales de la salud pública del año 2009 (Mikkonen y Raphael, 2010); 8) la reunión en Río de la comisión de la OMS, que culmina con un acuerdo no vinculante entre los Estados y la Declaración Política de Río (OMS, 2011).

Existen a su vez diversas corrientes teóricas que le dan soporte a los distintos modelos de determinantes existentes. Para desarrollarlas, recurrimos a la epidemiología social contemporánea y señalaremos: 1) la Teoría Psicosocial; 2) la producción social de la enfermedad y la economía política de la salud; 3) la teoría ecosocial y las perspectivas dinámicas multi-nivel.

1. La teoría psicosocial esbozada en los años 20 y refinada en los 50, tiene a John Cassel (1974) como uno de sus principales exponentes. En esta teoría se vincula la vulnerabilidad y la enfermedad con el estrés físico y psicológico, al sostener que para explicar la distribución de las enfermedades debemos investigar los factores que afectan la susceptibilidad. Desde esta posición proliferarán estudios que dieron origen a especialidades como la psiconeuroendocrinología, la psicoinmunología, la teoría biopsicosocial, la perspectiva del curso de la vida. Si bien esta orientación pone el foco de atención a las respuestas endógenas biológicas de las interacciones humanas, le presta menos atención, tanto teórica como empíricamente, a quiénes y qué es lo que generan estos factores protectores o “de riesgo” psicosociales. Tampoco atiende a cómo esta distribución es configurada por las políticas sociales y económicas.
2. La segunda corriente teórica, de la producción social de la enfermedad y la economía política de la salud, parte de los análisis sociales de la salud del siglo XIX en el contexto europeo y re-emerge en la década del 60 ―también en América Latina―. El análisis subraya explícitamente el papel de los determinantes sociales de la salud y la enfermedad de orden económico y político, incluyendo las barreras estructurales que intervienen para que las personas puedan vivir vidas saludables, priorizando los procesos de acumulación del capital y su reproducción desde el Estado. Es crítica de las teorías de los estilos de vida por el énfasis en la responsabilidad individual. En este marco teórico, los estudios empíricos se focalizan en las desigualdades de clase, raciales/étnicas, de género, la posición socioeconómica, la discriminación y los movimientos de justicia ambiental que denuncian la complicidad de los gobiernos al transferir lo tóxico a los países pobres (Krieger, 2001).
3. La teoría ecosocial y las perspectivas dinámicas multinivel, incluyen a la teoría ecosocial de la distribución de las enfermedades (Krieger, 2001), la eco-epidemiología (Susser y Susser, 1996) y la perspectiva de sistemas socio-ecológica (McMichael, 1999). Lo que tienen en común es la crítica a la corriente anterior de inspiración marxista, por menospreciar e ignorar el papel de la biología en la generación de las desigualdades. Esta orientación propone generar una serie integral de hipótesis que puedan ser contrastadas empíricamente, útiles para guiar indagaciones específicas. Sus preocupaciones versan sobre la escala, el nivel de organización, los estados dinámicos, los modelos matemáticos, la comprensión del fenómeno con relación a procesos generales. Promueve una perspectiva de la producción social de las enfermedades mientras busca también un análisis comparativo biológico y ecológico.

Esta sintética descripción, nos sirve para esbozar las principales corrientes sobre las que se apoyan y fundamentan los distintos modelos de determinantes, que, como mencionamos, se ubican en el centro de la Salud Pública a partir del año 2005, cuando la OMS crea una comisión específica para estudiarlos (CDSS) ―formada por tomadores y tomadoras de decisión, investigadores e investigadoras y la sociedad civil―, adoptando una visión holística de la salud. En el informe allí realizado se insiste en el gradiente social de la salud que muestra la evidencia generada entre países. También exhorta en las marcadas inequidades de salud causadas por la distribución desigual de ingresos, poder, bienes y servicios; como las consecuencias de las injusticias a nivel nacional y global, circunstancias visibles de las vidas de las personas –el acceso a la educación, atención médica, etc.– y sus chances de tener vidas dignas. El Informe sostiene que esta desigual distribución no es algo natural, sino la tóxica combinación de malas políticas, falta de programas y arreglos económicos injustos, que hace que se requieran distintos niveles para su intervención. Además, menciona al cambio climático y sus implicancias para el sistema global y la vida de las personas, al crecimiento económico ―que sin las apropiadas políticas sociales que distribuyan con justicia los beneficios, no contribuye a la equidad―, al sistema de salud, también como determinante social.

Para este modelo, las inequidades se manifiestan en la intersección de categorías: clase social, género, educación, discapacidad, etnia, edad y geografía; siendo signo de jerarquías que reflejan profundas desigualdades en el poder adquisitivo, en el prestigio y en el poder. Finalmente, el informe enuncia que las desigualdades en salud son evitables e injustas y provee tres lineamientos principales como recomendaciones para mejorar la equidad en salud: 1) mejorar las condiciones en las que las personas nacen, viven, crecen y envejecen; 2) enfrentar la desigual distribución inequitativa de poder, dinero y recursos; 3) medir y entender el problema y brindar recomendaciones para intervenir. Una posición que descansa en principios universales aparece en este discurso de la salud pública, al mencionar que “reducir las inequidades es un imperativo ético porque la injusticia social está matando a gran escala” (Informe OMS, CDSS 2008).

Otro de los modelos a destacar es la valiosa tarea realizada por el Consejo Canadiense sobre los Determinantes de la Salud (CCSDH, 2015), que identificó y comparó treinta y seis marcos teóricos con sus diferentes perspectivas. Pese a la diversidad, todos tienen en común un aspecto clave: involucrar actores de afuera del sector salud. Nos valemos de lo revisado por este Consejo, para recuperar algunos de estos modelos.

1. Uno de los pioneros es el llamado Modelo Mandala de la Salud de Hancock y Perkins (CCSDH, 2015), basado en el Informe Lalonde de 1974. Refleja un enfoque ecológico mostrando cómo las interacciones entre la cultura y el ambiente afectan la salud. Este modelo muestra cómo el estilo de vida es influido y constreñido por el proceso de socialización y lo psicosocial, incluida la familia, la comunidad y los valores culturales.
2. Otro modelo que describen es el de las primeras naciones (CCSDH, 2015), que utiliza un enfoque intersectorial en el que se reconoce la exclusión social y el rol de los individuos y las comunidades. Se detiene especialmente en el reconocimiento de las inequidades sociales de los aborígenes, distinguiendo factores como el ambiente, el desarrollo sustentable, la cultura; y rescatando el autogobierno y las medicinas tradicionales. Lo importante de este enfoque es su foco en la comunidad, contemplando la relación con otras, con la vivienda y el empleo.
3. El siguiente, es el modelo para comunidades saludables (CCSDH, 2015), que enfatiza las esferas de los determinantes de la salud y su participación en la construcción de comunidades saludables. Incluye los factores de la salud y la construcción de un medio ambiente natural, proponiendo enfoques colaborativos basados en acciones intersectoriales que se apoyan en el aporte de sistemas de información geográfica para generar evidencia. Distingue entre factores macro a nivel de las ciudades ―el medio ambiente, las políticas―, los factores intermedios o meso ―el contexto social o las comunidades― y los factores próximos o nivel interpersonal micro ―las conductas, estresores, integración social y soporte―.
4. Otro modelo a destacar, es el orientado a la equidad de Daghofer y Edwards (en CCSDH, 2015), en el que se describen las prioridades ―de poblaciones aborígenes, de vivienda, de educación, de desarrollo en la primera infancia― y el contexto para el que fue pensado (Canadá). Utilizan un enfoque intersectorial y puntúan como central la intervención en acciones.
5. El último modelo que mencionaremos es el de Whitehead y Dahlegren (2006), que suele ser representado por cinco niveles en un medio círculo. Cada nivel representa factores que refuerzan la salud, desde los factores inmediatos que están representados en el medio del círculo hasta las condiciones sociales más amplias. Parten de la edad y los factores ambientales; después, los factores relativos al estilo de vida individual; luego, las redes sociales y comunitarias; posteriormente, las condiciones de vida y trabajo, agricultura, producción de alimentos, educación, ambiente de trabajo, desempleo, agua, sanidad, servicios de salud, vivienda―; finalmente, las condiciones socioeconómicas, cultura, condiciones ambientales. Este es el más usado y conocido de los modelos.

Críticas a los modelos de los Determinantes Sociales de la Salud (DSS)

Pese a la multiplicidad de modelos de DSS, el informe promovido por la Comisión de Determinantes Sociales de la Salud de la OMS (CDSS, 2008) ha sido una de las expresiones más reconocidas a nivel mundial donde se explicitan y reconocen las principales preocupaciones, tanto como los lineamientos para abordar la problemática de los DSS. Sin embargo, este no ha sido ajeno a las críticas, sino más bien, referencia central para las discusiones de varios sectores y posiciones de la arena política, que se extienden, a su vez, a otros modelos que comparten varios de sus presupuestos. Enumeramos y sistematizamos aquí algunas disquisiciones desde la antropología médica crítica (Baer, Singer y Susser, 2013), como de algunos exponentes de la Medicina Social y Salud Colectiva (Breihl, 2006; Almeida Filho, 2004; López Orellano, Escudero y Carmona, 2008).

1. Una de las primeras discusiones es que se halla ausente una elaboración teórica explícita sobre la sociedad. La definición de determinantes es relativamente ambigua, pues hace referencia a los determinantes estructurales sin desarrollarlos suficientemente y a las condiciones de vida, que, en conjunto, constituirían los DSS.
2. Limita el problema de las desigualdades sociales a un problema distributivo: la distribución injusta de bienes, ingresos, servicios y poder afectan la vida de las personas. Su crítica al orden social se reduce a señalar que la mala distribución es tolerada e incluso favorecida por normas, políticas y prácticas sociales.
3. La postura de reunir evidencia sobre los factores sociales que generan desigualdades en salud, reproduce las limitaciones del paradigma dominante en la epidemiología y la salud pública (Almeida Filho,, 2004; Breihl, 2006), pues fragmenta la realidad en factores, suponiendo que, aislados, mantienen su capacidad explicativa y son susceptibles de ser modificados.
4. Los determinantes sociales, al ser convertidos en factores, pierden su dimensión de procesos sociohistóricos, expresión de formas específicas de las relaciones entre los hombres y de ellos con la naturaleza. Esto, a su vez, facilita su simplificación al ser entendidos y expresados como factores de riesgo, elecciones inadecuadas de estilos de vida, etcétera, aspectos que también tienden a ser individualizantes y moralizantes.
5. Expresa una visión limitada de la configuración, dinámica y momento de desarrollo de las sociedades capitalistas, por lo que genera recomendaciones políticas abstractas para reducir las desigualdades sociales, limitándose al plano de “mejorar las condiciones de vida” y “repartir recursos”.
6. Realiza recomendaciones sin contexto y sin advertir las diversas complejidades que atraviesan los territorios, reducidos a resolver problemas de gerencia.
7. Están ausentes las reflexiones críticas y el análisis sobre la fase actual de desarrollo capitalista, sobre la globalización neoliberal y la recomposición geoestratégica del mundo, que impone un orden depredador y lesivo para la vida y la salud de los pueblos e impulsa procesos que ponen en riesgo la viabilidad del planeta ―el cambio climático global, las guerras por recursos renovables y no renovables y, más recientemente, las crisis alimentaria y financiera―.
8. Existen silencios sobre problemas que provocan destrucción, muertes masivas y enorme sufrimiento a las poblaciones. Las guerras imperiales, el genocidio y la manipulación de las transnacionales farmacéuticas y agroalimentarias, entre otros.
9. No se problematiza que la reducción de las desigualdades sociales y de las desigualdades en salud tiene los límites del capitalismo en general y de las formaciones capitalistas particulares. Es decir, no se discuten las contradicciones entre lo “políticamente correcto” como preocuparse de la pobreza, proponer la reducción de brechas sociales y sanitarias, y simultáneamente, defender ferozmente la economía de mercado.
10. Aunque se plantea la reducción de las desigualdades en salud como un imperativo ético, no hay una discusión explícita sobre los principios y valores de una ética de la salud y de la vida, que trascienda la perspectiva bioética, que cuestione la tanatopolítica que impera en el mundo globalizado y que coloque el debate en el plano de la biopolítica.
11. Presenta la actividad de los diversos actores como un asunto de voluntades y desconoce las relaciones de poder y las desigualdades entre ellos. Invisibiliza el papel de actores transnacionales y su participación en la salud y la alimentación de las poblaciones.
12. Desconoce a un actor central con gran capacidad política para incidir en las decisiones nacionales e internacionales en el marco del proceso de globalización: las empresas transnacionales. No definir estrategias frente a este poderoso actor resta enormes posibilidades a una acción que transforme los determinantes de las inequidades sanitarias e impacte en la concentración de poder económico, político y de conocimiento que generan estas empresas.

En síntesis, el informe de la OMS (CDSS, 2008) cumple con amplitud su propósito de reunir evidencias sobre las desigualdades socioeconómicas y las desigualdades en salud y en destacar la importancia de los determinantes sociales, pero es insuficiente para avanzar en la comprensión del origen de los problemas, las llamadas “causas de las causas”. Por ello, la epidemiología crítica se propone no hablar de determinantes sino desarrollar una teoría de la determinación social, sosteniendo que, para lograr reducir las desigualdades en salud, deben producirse cambios en la estructura socioeconómica desigual de la sociedad.

Breihl (2006) señala la necesidad de crear condiciones para una intersectorialidad ética, aclarando que no se trata solo de fortalecer sistemas de salud sino de realizar un trabajo intersectorial. Entiende que la equidad es insuficiente para pensar en un nuevo modo de vivir, porque es comprendida solamente como acceso o consumo, cuando se necesita la equidad como civilización solidaria, aboliendo una reproducción. La epidemiología crítica refiere a una salud sustentable, soberana, solidaria y segura en todos los espacios de la vida. Por eso, las epidemiologías empírico analíticas, por más sofisticación que contengan, no nos permiten mirar las relaciones entre el sistema social, los modos de vida, la distribución por clases a las exposiciones, entre otras problemáticas. Breihl (2006) expresa entonces las limitaciones de este modelo y la posibilidad de conocer la realidad para transformarla. Estudia la causalidad pero tardíamente, ya que no la amplía a las estructuras sociales y tampoco las considera como categoría de análisis.

La Asociación Latinoamericana de Medicina Social (López Orellano, Escudero y Carmona, 2008) se refiere a la necesidad de apuntar a un cambio estructural, ya que el problema de las inequidades sociales y sanitarias se encuentra en la base de la sociedad capitalista. Apuestan a la promoción de un movimiento continental y global por la equidad en salud, inscripto en el marco amplio de las luchas regionales y mundiales por el derecho a la salud, con formas de desarrollo justo y distribución equitativa de la riqueza material, del poder político, del conocimiento; rompiendo con el modelo hegemónico de la concentración de la riqueza. Por eso, más que escindir por determinantes, señalan la necesidad de focalizarse en las raíces estructurales de la producción y distribución desigual del poder, la riqueza y los recursos culturales, de conocimiento y ambientales, que generan múltiples inequidades y que afectan la salud, y plantear estrategias para enfrentarlas y transformarlas.

Comentarios finales

A lo largo del capítulo nos hemos centrado en el concepto de DSS desde diferentes perspectivas. Examinamos, en primera instancia, diversos antecedentes, discusiones y el lugar cada vez mayor que fue adquiriendo en la agenda de salud pública. También revisamos algunas implicancias de su uso para dar cuenta de su impacto en el estudio de las desigualdades en salud, procurando referir a concepciones implícitas, versiones enfrentadas, corrientes teóricas y epistemológicas que lo sostienen. A esto atendió el señalamiento de distintos modelos que participan, en la actualidad, como algunas de las teorías subyacentes a este modelo. Finalmente, aludimos a algunas de las principales críticas que se realizan y que atienden a repensar, fundamentalmente, los contextos, las condiciones estructurales, las relaciones de poder, la participación de diversos actores y la necesidad de abordar integralmente las determinaciones sin recaer en aspectos autoexplicativos en el interior de un modelo capitalista en su fase global y neoliberal.

Queremos contribuir con reflexiones críticas comprometidas con la transformación de las condiciones de desigualdad ―resultado de las contradicciones de esta fase capitalista― y sus consecuencias negativas sobre la calidad de vida y la salud de las poblaciones como nota desde la MSL/SC (López Orellano, Escudero y Carmona, 2008; Breihl, 2006). Aunque investigar desde la lógica de los determinantes sociales de la salud puede operar de manera reduccionista o limitante, advertimos que también puede abrir otras posibilidades en el estudio de las desigualdades y, permite incorporar otros colectivos críticos insertos en el propio sistema sanitario que, gracias a la popularidad de los modelos de los determinantes sociales de la salud, pueden reconocer un modelo diferente de salud pública en el que se afirma que “la injusticia social está matando a gran escala” (CDSS, OMS 2008). Sostenemos que, inclusive con las limitaciones que fueron mencionadas, no deja de ser un modelo más que habilita a cuestionar, incorporar otros componentes, denunciar, y, sobretodo, sumar a colectivos insertos en el propio sistema disconformes con un modelo médico asistencial centrado exclusivamente en la enfermedad. Por último, permite dialogar con otras partes del “Sur-Global” que también utilizan esta perspectiva.

Apostamos, también, a promover la toma de decisiones en política sanitaria de modo más consciente, explícito y fundado, pensando en aportes que permitan refinar estrategias para contribuir con las intervenciones en defensa de la salud pública, como lo sostienen diversos académicos (Cohen y Marshall, 2017). Creemos que se pueden enriquecer categorías analíticas que actualmente se usan para abordar un tema tan acuciante por su vigencia como el de las desigualdades en salud, sin tener que empezar cada vez de cero, aportando a la construcción o adaptación de los modelos que existen, adecuándolos críticamente a nuestras realidades y problemáticas concretas, sobre todo cuando los abordajes son con poblaciones en posiciones de vulnerabilidad estructural en las que no hay tiempo y las intervenciones ―incluidas las investigaciones― no deberían dejar de hacer también algún tipo de aporte para achicar las brechas. De aquí que la presentación de estas discusiones resulten un primer paso en esta dirección.

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