Diez años de investigaciones acerca del TDAH en Argentina

Silvia Faraone, Eugenia Bianchi y Flavia Torricelli

Introducción

Este capítulo sistematiza algunas líneas de análisis, trabajadas durante diez años, sobre la problemática vinculada a los procesos de diagnóstico y tratamiento por TDAH en Argentina (Faraone et al., 2018; Bianchi; Faraone, Oberti y Leone, 2020).

Diferentes estudios académicos de los cinco continentes (Bergey, Filipe, Conrad y Singh, 2018) dan cuenta de un doble engarce entre las tendencias más globales y coincidentes, ligadas a la penetración en todo el mundo de procesos de medicalización de diagnósticos como el de Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH), y las particularidades que los mismos adquieren en cada país, donde el campo de actores sociales, fuerzas intervinientes, saberes, prácticas, tecnologías y dispositivos se configura de modos específicos y dan pie a múltiples efectos.

Argentina no es ajena a este doble movimiento, ya que algunas características del proceso en nuestro país remiten a tendencias más amplias ―sean estas globales o regionales― y, en otras cuestiones, Argentina supone una nota disonante respecto de los procesos generales (Faraone y Bianchi, 2018; Bianchi et al., 2016; 2017). Esta circunstancia, verificada en nuestras investigaciones ―realizadas tanto de manera individual como formando parte del Grupo de Estudios sobre Salud Mental y Derechos Humanos del Instituto de Investigaciones Gino Germani de la Facultad de Ciencias Sociales de la Universidad de Buenos Aires― y refrendada en las colaboraciones con otros equipos de investigación, se vincula con que “la medicalización no es un proceso unívoco, homogéneo o general” (Bianchi et al., 2016: 459) y con la necesidad de remarcar, por ello, el carácter complejo, no armónico ni definitorio del proceso.

En este capítulo presentamos una sistematización de algunos elementos de la problemática vinculada a los procesos de diagnóstico y tratamiento por TDAH en niños y niñas en Argentina.

Desde una aproximación cualitativa, se analizan libros y revistas especializadas, sitios de Internet y artículos periodísticos de prensa escrita, normativa vigente y entrevistas semiestructuradas, individuales y grupales. Enfocamos la presentación de resultados en dos ejes: actores médicos y actores no médicos vinculados a los procesos.

Respecto de las investigaciones acerca de actores médicos de los procesos de medicalización en niños y niñas con diagnóstico de TDAH, realizamos un diseño cualitativo, con análisis de libros y revistas especializadas, sitios de Internet y artículos periodísticos de prensa escrita, normativa vigente, y ochenta y cuatro entrevistas semiestructuradas, individuales y grupales, efectuadas entre 2007 y 2017. Durante todo el periodo señalado se entrevistaron profesionales de la salud que ejercían su actividad en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires y en la provincia de Buenos Aires, mientras que durante el período 2007 y 2008 se incluyeron entrevistas a profesionales de salud y educación de las provincias de Salta, Tierra del Fuego y Corrientes. Las mismas se seleccionaron como puntos muestrales porque representaban a regiones del país con diferentes intensidades de dispensación de metilfenidato y atomoxetina en relación a la población de entre 5 y 19 años.

Respecto de las investigaciones acerca de actores no médicos de los antedichos procesos, nos enfocamos en la industria farmacéutica y en la prensa escrita online. En el periodo abarcado se entrevistaron informantes clave del campo médico y la industria farmacéutica, entre ellos, agentes de propaganda médica, farmacéuticos y líderes de opinión de laboratorios. Además, entre 2009 y 2013, se asistió a reuniones científicas y profesionales, bajo la modalidad de congresos, seminarios, jornadas, simposios, convocatorias y presentaciones de libros, que giraron en torno a la problemática de la infancia y la salud mental, y el TDAH en particular, con un total de veintiún jornadas.

Adicionalmente, analizamos 236 artículos online de periódicos argentinos de alcance nacional y provincial entre 2001 y 2017. Para el relevamiento se diseñaron mecanismos cualitativos de selección y filtro, con criterios y herramientas de búsqueda y procesamiento de noticias. Se efectuaron estimaciones de regularidad de tópicos emergentes y procesamientos parciales de información, incluyendo, entre otras dimensiones, año, jurisdicción, medio, fecha, sección, título, categoría, características de la nota, palabras clave, concepto o nombre del problema, fármaco/droga, tratamiento, actores sociales y recomendaciones.

En nuestra investigación arribamos a resultados en torno a vectores de los debates que se caracterizan por ir “más allá de los médicos” (Bianchi et al., 2016) e involucrar a otros actores sociales. En estos vectores los profesionales médicos tienen injerencia pero se constituyen también otros actores sociales como relevantes, sobre los que precisamente nos interesa poner el foco en este capítulo. Con esta estructura de análisis abordamos, por una parte, las discusiones en torno al tratamiento medicamentoso y la industria farmacéutica, puntualmente en lo referido a las estrategias de marketing de psicofármacos para niños y niñas. Nos interesa puntualizar sobre la mixtura de las estrategias de marketing, que tienen un polo orientado hacia los médicos, pero otro que toma como blanco a otros actores, principalmente docentes y padres.

Por otra parte, ofrecemos resultados del análisis acerca de la prensa escrita online (nacional y provincial), que muestran que la misma se constituye en un actor no médico relevante tanto en la institucionalización de la problemática como en la presentación de líneas terapéuticas a seguir y en acciones orientadas al impulso de leyes por patologías, entre ellas la del TDAH.

Las investigaciones se ajustaron a normativas y resguardos éticos vigentes para los estudios sobre salud humana. Los datos se obtuvieron atendiendo a la Resolución del Ministerio de Educación, Ciencia y Tecnología N° 2857/2006 y a la Resolución 1480/2011 del Ministerio de Salud. Se utilizaron consentimientos informados (CI) para la realización de las entrevistas. Los mismos se documentaron a través de formularios escritos y fechados que se entregaron a los involucrados, explicitando que la información obtenida en la entrevista revestiría carácter absolutamente confidencial y anónimo. Los planes de trabajo de las investigaciones y consentimientos informados (CI) en el marco de los cuales fue elaborado el artículo fueron evaluados y avalados por el Comité de Ética del Instituto de Investigaciones Gino Germani, de la Facultad de Ciencias Sociales de la Universidad de Buenos Aires.

Las conclusiones incluyen que el caso de Argentina es un ejemplo emblemático de cómo se están dando los procesos de globalización del TDAH, y que el mismo se está configurando con características diferentes en cada país, dada la consolidación y penetración diferencial de actores y vínculos entre ellos. A este respecto, Argentina evidencia un doble engarce entre tendencias compartidas con otras experiencias nacionales y singularidades que no se observan en otros países.

La historia del metilfenidato en Argentina

El metilfenidato es un psicoestimulante del sistema nervioso central que había dejado de comercializarse en Argentina décadas atrás. A principios de los años noventa se reinició su venta en el país, en respuesta a la demanda de padres y médicos “interesados en acceder a la droga sin tener que gestionar su compra en Estados Unidos” (Carbajal, 2007: 238).

Con matices, este acontecimiento surge en las entrevistas realizadas. Profesionales de diferentes disciplinas refirieron que el metilfenidato se había dejado de comercializar en los años setenta, cuando era indicado para el tratamiento de la obesidad (aunque bajo otra forma farmacológica) y fallecieron algunas mujeres que lo utilizaban. Estos efectos en la población adulta derivaron en alarmas elevadas desde la Asociación de Cardiología y el metilfenidato dejó de venderse. Además del uso como anorexígeno era empleado, ya desde entonces, por estudiantes universitarios, previamente a sus exámenes, dada su acción estimulante.

De acuerdo a las entrevistas, a mediados de los años noventa un laboratorio multinacional con filial en Argentina reunió a un grupo de neurólogos para que presionaran al Ministerio de Salud para que permitiera la reincorporación de la droga en el vademécum nacional. Otra línea convergente documentada también en las entrevistas ubica, para la misma época, la realización de diversas presentaciones sobre el metilfenidato y su utilización para el TDAH por parte de un neurólogo argentino ―formado en Estados Unidos―, y auspiciadas por el laboratorio que luego comercializaría el fármaco.

El diagnóstico y el tratamiento farmacológico del TDAH tuvieron amplia recepción en la zona que abarca el norte tanto de la ciudad de Buenos Aires como del Conurbano Bonaerense, todas áreas de alto poder adquisitivo. Esta circunstancia marca un perfil específico del fenómeno en Argentina, ya que, si bien los procesos por los cuales se diagnostica y trata a niñas y niños por TDAH se encuentran aún en curso (y por ello no cabría hacer señalamientos concluyentes), algunos profesionales consideran que se configuraron como problemas vinculados a sectores medios y altos urbanos, y a la educación privada de alta exigencia (Faraone et al., 2008).

Así, laboratorios farmacéuticos, neurólogos, y padres de niñas y niños con diagnóstico de TDAH, aparecen en el entramado de actores en torno a la adquisición de un insumo que consideran esencial en ciertas terapéuticas, que abrieron la posibilidad para la emergencia y proliferación de diagnósticos y tratamientos para el TDAH en Argentina e instituyeron el uso de esta medicación como tratamiento de primera línea. Estas alianzas de actores, frágiles e inestables, se conformaron en torno a objetivos no totalmente equiparables, aunque convergentes, y, entre sus efectos, se cuenta que lograron delinear los contornos de un enlace que anuda el diagnóstico de TDAH tal como lo tipifica el DSM, con el tratamiento medicamentoso con metilfenidato. Pero esta misma reintroducción del metilfenidato habilitó, a su vez, toda una serie de discursos y prácticas que, tal como se desarrolló, ofrecieron y ofrecen una fuerte resistencia (Bianchi, 2010; 2012).

Políticas públicas, cobertura de medicación y TDAH

La complejidad del sistema de salud en Argentina marca una amplia variabilidad de coberturas de fármacos, lo que impacta directamente en la adquisición de los medicamentos. Este país cuenta con un sistema por demás diferente al resto de los países de la región, ya que está conformado por un subsector estatal (nacional, provincial y municipal), un subsector de la seguridad social médica (con más de trescientas obras sociales nacionales organizadas por rama de actividad, y obras sociales provinciales) y un subsector privado (Iriart, 1997).

En lo que respecta específicamente al metilfenidato, esta droga no estuvo incorporada al programa de medicación suministrada por el Estado Nacional (REMEDIAR) que funcionó hasta el año 2016, y que proveía a los centros de primer nivel de atención del Subsistema Estatal. Por otra parte, la Seguridad Social Nacional y el subsector privado cubren por vademécum el 40% de su precio (Superintendencia de Servicios de Salud, 2012). Solo algunas obras sociales provinciales elevaron la cobertura hasta un 70% de su valor. Sumado a su empleo regular en periodos escolares, esto lo convierte en un medicamento de elevado costo para los sectores que no disponen de una cobertura social o que no pueden cubrir el valor diferencial.

En este punto reside una de las diferencias con la problemática en Uruguay, que Míguez (2010) trabajó y que retoma, junto al equipo de ese país, en Faraone et. al (2018). Sus estudios en Uruguay arrojan que la medicación abusiva con metilfenidato está destinada a poblaciones infantiles pobres, y orientada a mantenerlas en la pasividad.

El devenir de la problemática en Argentina presenta la particularidad, hasta ahora, de enfocarse en una infancia que no está caracterizada por presentar una situación de vulnerabilidad o exclusión socioeconómica, de privación de derechos de acceso a la salud. Antes bien, quienes reciben la medicación son descriptos por los profesionales como niños y niñas de familias de clase media y alta, escolarizados muchas veces en instituciones de alta exigencia académica y que asisten regularmente a la consulta con los profesionales de la salud, particularmente del subsector privado.

Sin embargo, en Argentina la asociación del TDAH con los diferentes niveles socioeconómicos emergió especialmente en el campo escolar. En la investigación de Faraone y equipo (2008), se halló una cierta naturalización en el consumo de psicofármacos en niños y niñas diagnosticados con TDAH en sectores con situación socioeconómica media o alta. Según los médicos entrevistados, las niñas y los niños de sectores medios y altos estaban expuestos a expectativas de exigencia y rendimiento social y académico, y el consumo de psicofármacos aparecía directamente asociado al cumplimiento de tales expectativas. Por el contrario, en la población en situación de mayor vulnerabilidad social, tanto la desatención como la hiperactividad de una niña o un niño fueron nominadas por los entrevistadas o bien como “problemas de conducta” o bien como “características de la personalidad del niño o niña”. Este enunciado podría estar asociado a que a estas niñas y estos niños, según expresan algunos entrevistados, no se les atribuyen expectativas o posibilidades para aprender, sino que solo se espera de ellos y ellas que no provoquen disturbios o desorden en el aula y que puedan sostenerse para transitar en el sistema escolar primario (Faraone et al., 2008).

La industria farmacéutica: un actor clave para la penetración del tratamiento medicamentoso

Otro eje investigado por este grupo y sus integrantes sistemáticamente en estos años remite al análisis de los procesos vinculados a los laboratorios farmacéuticos. En varios artículos (Faraone et al., 2009, Faraone et al., 2010; Bianchi et al., 2016) se profundizó en el estudio de diferentes estrategias de marketing, algunas de las cuales están relacionadas especialmente con el metilfenidato.

El análisis de esta arista del fenómeno redundó en un contrapunto con los estudios anglosajones en varios sentidos. Por un lado, es importante tener en cuenta que los estudios sobre la medicalización en el siglo XXI jerarquizan la incidencia de actores no médicos en los procesos de medicalización del TDAH (Conrad, 2005). De hecho, la medicalización vio remozada su potencialidad crítica al incorporar a las tecnologías como uno de los motores del cambio (shifting engines) en detrimento de los profesionales médicos como actores principales de la medicalización de la sociedad, y a la luz de la pérdida de algunos aspectos vinculados a su capacidad de ejercer soberanía y dominio frente a otros actores vinculados a tales procesos. Específicamente, algunos autores ubican en la década de 1980 el inicio de un doble movimiento que en el siglo XXI consolidó ya su especificidad. Por un lado, los pacientes fueron adquiriendo prácticas asociadas a una lógica de consumo en lo atinente a las políticas de salud y la búsqueda de servicios médicos (Conrad, 2005) y por otro lado, las organizaciones de atención gerenciada, la industria farmacéutica y algunas especialidades médicas, concibieron a los pacientes como consumidores o mercados potenciales (Conrad, 2007; Iriart, 2008).

Los estudios anglosajones, además, remarcan la necesidad de atender a diferentes casos nacionales para comprender la migración del diagnóstico de TDAH por fuera de Estados Unidos. Conrad y Bergey (2014) esbozaron algunos rasgos de lo que denominan la “inminente globalización del TDAH”, en el marco de la expansión de la categoría por fuera de Estados Unidos. El TDAH es ilustrativo en este sentido ya que es un diagnóstico pionero en el empleo de psicofármacos para los problemas de conducta infantil, que redunda en altísimos beneficios para la industria farmacéutica (Conrad, 2005). En este panorama, Internet y los grupos de apoyo a pacientes y familiares se constituyen en actores insoslayables de los procesos de medicalización (Conrad y Leiter, 2004; Conrad y Rondini, 2010).

Sin embargo, y por otro lado, los fenómenos documentados en los países de América del Sur para Faraone et al. 2018, marcan la pauta de la especificidad de las configuraciones propias de cada país y que se están suscitando en relación a la globalización del TDAH como diagnóstico medicalizado, y permiten matizar social y culturalmente las argumentaciones realizadas por los autores anglosajones. En Argentina el sector salud ha experimentado una reforma silenciosa desde la década de 1990 (Iriart et al., 2000: 62). Se han producido profundas transformaciones sin un proyecto general explícito y sin una declaración ostensible de objetivos de parte del gobierno o de los organismos multilaterales de crédito. Es en este marco de micro y macro políticas, y con desarrollos contradictorios, que los procesos de medicalización y biomedicalización en Argentina constituyen un caso paradigmático para el contexto de América Latina.

En segundo lugar, y analizando el caso argentino, para el TDAH, las asociaciones y grupos de apoyo a pacientes y familiares en este país no alcanzan todavía ni la escala, ni la articulación con las empresas farmacéuticas, que tienen en Brasil, Estados Unidos y otros países europeos. Tampoco es asimilable a la experiencia chilena, en la que organizaciones como Asociación Nacional de Padres y Amigos de Niños con Déficit Atencional han incidido en el diseño de políticas educacionales.

Lo distintivo del caso argentino, en lo que refiere a la incidencia de actores no médicos en los procesos de medicalización, reside en un modelo de marketing farmacéutico basado en una orientación múltiple y a la vez articulada. El modelo que se delinea de acuerdo a lo relevado consiste en una mixtura versátil entre un marketing orientado al médico, en el cual el profesional es el objetivo principal, y uno orientado al consumidor, que incluye a la familia y a la escuela (Bianchi y Faraone, 2015).

Esta mixtura del modelo de marketing psicofarmacéutico infantil en Argentina pone en evidencia que las periodizaciones realizadas en los estudios anglosajones que postulan el predominio de actores médicos en el siglo XX, y el paso a actores no médicos en el siglo XXI en los procesos de medicalización, deben ser reconsideradas en los análisis del TDAH, ya que en nuestro país no es asimilable como un proceso de sucesión de etapas. En esta estrategia al menos bifronte, se mantiene un eje en el médico como destinatario primordial, pero se completa la estrategia de marketing con campañas que se dirigen a actores no médicos, con fuerte incidencia en el ámbito docente y gabinetes psicopedagógicos y entre las familias ingresando, de esta manera, en la comunidad educativa y en los hogares.

En el citado capítulo referido a Brasil del libro “Medicalización, Salud Mental e Infancias” antes mencionado, se analiza cómo la industria farmacéutica incide en los grupos de apoyo al TDAH. Si bien los procesos de medicalización “más allá de los médicos” (Bianchi et al., 2016) en los dos países expresan una palpable diferencia de alcance en el desarrollo del marketing farmacéutico, contribuyen a la configuración de una mirada panorámica en tanto desde ambos equipos hemos documentado aspectos de una estrategia más amplia verificada en la región.

Argentina: antiguos y nuevos actores. Un diálogo posible

Según Conrad y Bergey (2014), la industria farmacéutica identifica ciertos países como mercados potenciales para la expansión del TDAH. Algunas compañías de investigación sugieren que el mercado global de fármacos para TDAH está contenido porque todavía no existe conocimiento suficiente acerca del trastorno en aquellos actores sociales que forman parte del proceso de diagnóstico y tratamiento de este cuadro. Frente a un mercado sobresaturado como el estadounidense, los denominados “mercados emergentes”, como China, India y Brasil, pueden contribuir al crecimiento global de la industria farmacéutica en el corto plazo. De ello se desprende la necesidad de profundizar campañas de marketing y publicidad, dirigidas tanto a los médicos como a los consumidores actuales y potenciales.

Aunque las modalidades de promoción de productos de parte de las industrias farmacéuticas involucran una variedad de actores, aún hoy los médicos siguen siendo un baluarte histórico y son irremplazables cuando los fármacos requieren prescripción (Conrad y Leiter, 2004; Jara, 2007; Lakoff, 2004); pero también en Argentina, y respecto del TDAH, se documentó el empleo de profesionales médicos como difusores de información bajo la denominación de “líderes de opinión” o “voceros”.

Sobre el primer frente de estrategias se verificó que la dinámica de la misma ha sufrido variaciones respecto de la modalidad ya clásica de visitas regulares al médico de parte de los agentes de propaganda médica. En salud mental infantil se pudo establecer que estos agentes prácticamente no realizan visitas a pediatras y que la información sobre psicofármacos circula vía publicaciones de los laboratorios y las llamadas Guías de Consenso. Estas consisten en acuerdos sobres las prácticas clínicas a seguir y están confeccionadas a partir de lo que se denomina “evidencia disponible”. El consenso deriva de reuniones de expertos, muchas veces bajo patrocinio de los laboratorios (González Pardo y Pérez Álvarez, 2007), y con aval de sociedades científicas. Esto hay que incluirlo en un marco en el que los protocolos y la medicina basada en la evidencia se transformaron en reglas a seguir y a invocar para no quedar fuera del consenso científico hegemónico (Iriart, 2008). En términos generales, estas Guías de Consenso están orientadas a la psiquiatría infantojuvenil y a la neurología infantil, especialidad que es la más relevante en el caso específico del TDAH en Argentina (Faraone et al., 2008).

La segunda arista de este frente queda constituida por la participación de líderes de opinión, voceros o speakers, cuyas acciones son tan influyentes que están incorporadas a los cálculos de rentabilidad de las campañas farmacéuticas (Moynihan y Cassels, 2006). Los agentes de propaganda médica detectan y valoran a los médicos según su rol dentro del colectivo de la especialidad, y luego estos elevados por las propias empresas a la categoría de expertos. Su difusión de las novedades en relación a diagnósticos y terapéuticas en reuniones científicas, medios de comunicación y publicaciones especializadas, así como el reconocimiento de otros profesionales, los ubica como actores relevantes en la difusión de las estrategias de marketing. En el caso del TDAH, en las fuentes y entrevistas se observó que los líderes de opinión son psiquiatras infantojuveniles y neurólogos infantiles, pertenecientes tanto a instituciones públicas como privadas, con acreditado prestigio asistencial en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires y otras jurisdicciones del país (Faraone et al., 2009).

Como parte de la expansión de objetivos de la industria farmacéutica, Conrad y Bergey (2014) subrayan que los educadores se posicionan como otros profesionales no médicos a los que se destinan las campañas. De hecho, los señalan como potenciales “agentes de la enfermedad y el tratamiento” y “detectores de la enfermedad” (de los originales en inglés sickness and treatment brokers y disease spotters, respectivamente).

En este contexto, la escuela se torna un actor destacado en el inicio del circuito de derivación y tratamiento del TDAH y los docentes contribuyen, mediante el llenado de cuestionarios y otros instrumentos, en la evaluación diagnóstica del cuadro. En la investigación sobre Argentina se documentaron cuatro modalidades de publicidad y marketing farmacéutico orientadas a la comunidad educativa, lo que constituye el segundo frente de estrategias relevado. La primera modalidad, también denominada “mesa de ayuda”, consiste en encuentros y charlas informativas en las escuelas, especialmente en gabinetes psicopedagógicos, llevadas a cabo por representantes de ventas de laboratorios y, en ocasiones, con participación de especialistas médicos. La segunda modalidad identificada opera a través de la edición de cuadernillos y gacetillas destinadas a educadores. Estas publicaciones contienen consejos para docentes e información detallada acerca de los fármacos empleados en la terapéutica del TDAH, datos estadísticos y consejos generales para la detección del cuadro (Faraone et al., 2010). La tercera forma verificada reside en la distribución de merchandising en establecimientos educativos, tales como útiles escolares con eslóganes e imágenes del psicofármaco y el logo del laboratorio. Por último, se documentó, como cuarta estrategia del frente, la inclusión en revistas especializadas para docentes y psicopedagogos de artículos de difusión de fármacos para el tratamiento del TDAH ―en ocasiones dedicándose números completos al tema―. La autoría de dichos artículos y dossiers es, por lo general, de líderes de opinión vinculados a laboratorios que producen los psicofármacos difundidos.

No es ocioso mencionar que estas modalidades de campañas de marketing no están permitidas en Argentina; existe legislación vigente que establece que la medicación psicotrópica solo debe ser prescripta para propósitos terapéuticos y nunca reemplazar al acompañamiento terapéutico o a los cuidados especiales (Ley 26.657, Art. 12). Hay, además, normativa vigente que prohíbe cualquier forma de publicidad directa para los productos medicinales que requieren prescripción médica (Ley 16.463).

Conrad y Bergey (2014) marcan que la existencia de normativas restrictivas de la comercialización de psicofármacos indicados para el TDAH desalienta la penetración de las compañías farmacéuticas; e inversamente, países como Francia o Italia, con barreras legales menos robustas, ofrecen mayor accesibilidad y atractivo a la industria farmacéutica. El análisis de las estrategias de marketing farmacéutico para el TDAH en niñas y niños en Argentina, sin embargo, permite matizar estas consideraciones, dado que la normativa nacional existente, aunque contempla prohibiciones, restricciones y una perspectiva de derechos para las personas que son diagnosticadas con algún padecimiento psíquico, no ha redundado per se en una limitación o desaliento a las estrategias de marketing farmacéutico; antes bien, estas han demostrado una notable capacidad de respuesta, ya que diversificaron las propuestas, acciones y ofertas y se afianzaron en los diferentes resquicios normativos existentes.

Este accionar intersticial, a través del cual la industria farmacéutica sostiene y amplía sus estrategias de marketing, constituye una expresión fenoménica específica que, creemos, aporta a un análisis más profundo del accionar de este actor en los procesos de medicalización en el siglo XXI.

Prensa escrita online y actores sociales

El análisis de los artículos periodísticos permite delinear un mapa cambiante de múltiples actores sociales en torno a temáticas que hacen al diagnóstico y tratamiento del TDAH en niños y niñas en Argentina. Identificamos dos periodos diferenciados en cuanto a los actores sociales cuyas voces son incluidas en los artículos periodísticos.

Los resultados del primer periodo (2001-2008) arrojaron, en términos generales, una primacía de abordajes de tipo médico, científico y, en menor medida, de salud mental y/o educación en cuanto al problema del diagnóstico y el tratamiento del TDAH en niños y niñas. En estos abordajes, la medicación como tratamiento aparece desde la primera nota relevada en 2001.

Del análisis emergió que los niños y niñas, principales sujetos involucrados en la problemática, no tuvieron voz en las notas y que solo se aludió a ellos como objeto del problema o como protagonistas pasivos de diferentes casos presentados.

En cuanto a los actores sociales relevados en el segundo periodo de análisis (2008-2017), se observó una tendencia similar al primer periodo examinado. El lugar central en las notas corresponde a declaraciones, afirmaciones, entrevistas y citas de profesionales, especialistas y expertos locales y extranjeros, entre los que se destacan profesionales médicos de diferentes especialidades (neurología y pediatría) y de la salud mental (psiquiatría, psicología, psicopedagogía).

Sin embargo, y a diferencia del primero, en el segundo periodo analítico los docentes y familiares ocupan un lugar central como destinatarios de actividades, responsables de tratamientos y entorno de las niñas y los niños diagnosticados por TDAH. Emergieron, a diferencia del primer periodo, las madres y familiares como actores organizados en torno a asociaciones y fundaciones que cobraban relevancia, particularmente en los medios locales.

Al igual que en el primer periodo, es generalizada la ausencia en las notas de voces de niñas y niños. Solo dos de ellas aluden a sus vivencias.

Los resultados obtenidos respecto de la prensa escrita online nos permiten contextualizar los cambios ocurridos en los procesos de medicalización a partir del análisis de actores no médicos que inciden en la agenda de salud, tanto internacional como regional, nacional y local. Analizamos el caso de la prensa escrita online de Argentina considerando que la naturaleza de estos procesos en el ámbito internacional no puede entenderse sin hacer referencia a expresiones nacionales.

En este contexto se observó que, en los procesos de medicalización, particularmente a partir del estudio del caso del TDAH en niños y niñas, la prensa escrita argentina ―nacional y provincial― se constituyó en un actor no médico relevante tanto en la institucionalización de la problemática como en la presentación de líneas terapéuticas a seguir y en acciones orientadas al impulso de legislaciones específicas.

En el conjunto de notas analizadas, la escuela y la familia, así como otros profesionales no médicos del campo de la salud mental, los psicólogos y los psicopedagogos, son, junto a los médicos (psiquiatras, neurólogos y pediatras), los principales referentes consultados. Esta tendencia es consonante con la observada en investigaciones de otros países marcando una línea que trasciende las fronteras nacionales y se posiciones a nivel internacional.

En las notas periodísticas de Argentina, a diferencia de estudios sobre otros países, como Brasil, Estados Unidos y Francia, no se ha documentado en la prensa escrita online la presencia de la industria farmacéutica como voz directa o su vinculación explícita con asociaciones o grupos de apoyo a niños y niñas con TDAH.

Sin embargo, y en línea con el accionar intersticial antes referido, otras voces ponen en escena el medicamento como vector relevante en los procesos de medicalización del TDAH en niños y niñas. Se documentó que son particularmente los padres y madres, las asociaciones de padres y los médicos quienes dan centralidad a las terapias medicamentosas y pujan para instalar, a través de normativas específicas, la provisión por parte del Estado o la Seguridad Social de estas terapéuticas. Cabe destacar que las denominadas leyes por patologías están en creciente expansión a nivel internacional.

Los hallazgos aquí presentados se orientan en un sentido afín al de otras investigaciones que establecen que, a nivel internacional, se encuentra una multiplicidad de nuevos actores que contribuyen a la extensión de procesos medicalizadores. En este sentido, la incidencia de Internet, en términos generales, y de la prensa escrita online, en forma particular, dotan a los procesos de medicalización de una escala internacional ineludible que permea a los ámbitos locales.

Conclusiones

La globalización del TDAH se está configurando con características diferentes en cada país, y con la consolidación y penetración diferencial de actores y vínculos entre ellos. El caso de Argentina es un ejemplo de cómo se están dando estos procesos, en un doble engarce entre tendencias compartidas con otras experiencias nacionales y singularidades que no se observan en otros países.

En este marco, los procesos de medicalización de la sociedad constituyen una problemática que pone en escena disputas de intereses sociales, culturales y económicos, que reconfiguran y radicalizan los procesos de farmacologización y biomedicalización. El incremento de casos diagnosticados por TDAH y el consecuente consumo de psicotrópicos resulta emblemático para reflexionar acerca de estos procesos, en los cuales el consumo de fármacos emerge como terapéutica casi excluyente.

El auge y consolidación del diagnóstico del TDAH en las dos últimas décadas en la población infantil argentina, se verifica en los datos recabados, a través del análisis de las diferentes estrategias de marketing que la industria farmacéutica utiliza para ampliar sus mercados, y en los relatos de las entrevistas realizadas a los profesionales de la salud y la educación. También se documenta una robusta y organizada oposición de numerosos profesionales a que los procesos de diagnóstico y tratamiento por TDAH en niñas y niños se lleven a cabo de manera estandarizada y con una lectura centrada, casi excluyentemente, en un abordaje médico-biológico de la problemática. En estas posturas críticas, el psicoanálisis como discurso y como abordaje de los padecimientos subjetivos cumple un ineludible rol aglutinador. Esto marca una especificidad de la experiencia argentina que también evidencia un proceso de vinculación entre el diagnóstico del actual TDAH en niñas y niños y la prescripción de metilfenidato más acelerado y compactado en apenas más de una década, con una marcada alza de importación y dispensación desde 2005, respecto del más longevo proceso estadounidense, verificable desde la década de 1950 del siglo pasado.

La industria farmacéutica en Argentina consolida estrategias de marketing en el mercado psicofarmacológico infantil. El modelo de marketing documentado para este capítulo tiene dos características principales. Por un lado, exhibe su especificidad en la mixtura de estrategias de marketing, ya que mantiene un eje en el médico como destinatario principal ―algo que, desde las producciones científicas anglosajonas, es considerado como propio de momentos históricos precedentes en los procesos de medicalización de la sociedad–. Por otro lado, y simultáneamente, amplía su penetración hacia actores no médicos, con fuerte incidencia en el ámbito docente y entre los padres de niños y niñas diagnosticados por TDAH. Esto último es consonante con un movimiento que ha sido entendido como una característica propia de la medicalización de los diagnósticos psiquiátricos en el siglo XXI y su globalización por fuera de Estados Unidos y algunos países europeos.

Un dato relevante es que, aunque en Argentina existe normativa de larga data que restringe la publicidad de medicación, así como legislación reciente que brega por los derechos de las personas con padecimiento mental en general, y de niñas y niños en particular, la industria farmacéutica lleva a cabo un accionar intersticial a través del cual sostiene y amplía sus estrategias de marketing.

En un plano más teórico, la normalización sigue vislumbrándose en el horizonte de estos procesos y, en el caso de niñas y niños, el despliegue de estas modalidades encuentra en el empleo de psicofármacos a un instrumento insoslayable. Los resultados expuestos en Argentina marcan la pauta de la particularidad de las configuraciones locales que se están suscitando en relación a la globalización del TDAH como diagnóstico medicalizado. Asimismo, ponen de relieve la importancia de llevar adelante investigaciones que, como la presente, sostengan a la vez una aproximación rigurosa a los estudios sobre otras zonas del mundo, pero que contemplen los aspectos singulares en cada caso nacional empírico y sus múltiples vinculaciones con entramados más amplios y siempre en tensión, de saberes, dispositivos, normativas y actores involucrados en los procesos de medicalización en el siglo XXI.

Bibliografía

Bergey, M.; Filipe, A.; Conrad, P. y Singh, I. (2018). Global Perspectives on ADHD: Social Dimensions of Diagnosis and Treatment in 16 Countries. Baltimore: Johns Hopkins University.

Bianchi, E. (2010). “La perspectiva teórico-metodológica de Foucault. Algunas notas para investigar al ‘ADHD’”. Revista Latinoamericana de Niñez y Juventud, 8, 43-65.

Bianchi, E. (2012). ADHD y discursos de la salud sobre la infancia en el AMBA (1994-2011). Configuraciones discursivas y efectos de poder. (Tesis de maestría no publicada). Universidad de Buenos Aires.

Bianchi, E. (2016). “Diagnósticos psiquiátricos infantiles, biomedicalización y DSM: ¿hacia una nueva (a)normalidad?”, Revista Latinoamericana de Ciencias Sociales, Niñez y Juventud, 14, 417-430.

Bianchi, E.; Faraone, S. (2015). “El trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDA/H). Tecnologías, actores sociales e industria farmacéutica”, Physis Revista de Saúde Coletiva, 1, 75-98.

Bianchi, E.; Ortega, F.; Faraone, S.; Gonçalves, V. P. y Zorzanelli, R.T. (2016). “Medicalización más allá de los médicos. Marketing farmacéutico en torno al Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad en Argentina y Brasil (1998-2014)”. Saúde e Sociedade, 25, 452-462.

Bianchi, E.; Faraone, S.; Ortega, F.; Gonçalves, V. P. y Zorzanelli, R.T. (2017). “Controversias acerca del diagnóstico de TDAH y la prescripción de metilfenidato en los debates sobre la medicalización en Argentina y Brasil”. Physis Revista de Saúde Coletiva, 641-660.

Bianchi, Eugenia; Faraone, Silvia; Oberti, Milagros y Leone, Costanza (2020). “Medicalización como problema de salud internacional. La prensa escrita online sobre TDAH en Argentina (2001-2017)”. Astrolabio, 24, 17–51.

Carbajal, M. (2007). “ADD y ADHD, una mirada desde el periodismo”, en L. Benasayag (Comp.). ADDH. Niños con déficit de atención e hiperactividad. ¿Una patología de mercado? Una mirada alternativa con enfoque multidisciplinario. Argentina: Noveduc.

Conrad, P. (2005). “The shifting engines of medicalization”. Journal of Health and Social Behavior, 46, March, 3-14.

Conrad, P. (2007). The medicalization of society: on the transformation of human conditions into treatable disorders. Baltimore: Johns Hopkins University.

Conrad, P. y Leiter, V. (2004). “Medicalization, markets and consumers”. Journal of Health and Social Behavior. 45, Extra Issue, 158-176.

Conrad, P. y Rondini, A. (2010). “The Internet and Medicalization: Reshaping the Global Body and Illness”, en E. Ettorre (Ed.), Culture, Bodies and the Sociology of Health. United Kingdom: University of Liverpool.

Conrad, P. y Bergey, M. (2014). “The impending globalization of ADHD: Notes on the expansion and growth of a medicalized disorder”. Social Science and Medicine, 122, 31-43.

Faraone, S., Barcala, A., Torricelli, F., Bianchi, E., Ballesteros, I., Tamburrino, M.C., López Casariego, V., Leone, C. (2008). “Campo salud”. En C. Arizaga y S. Faraone La medicalización de la infancia. Niños, escuela y psicotrópicos. SEDRONAR–II.GG. Recuperado de: https://bit.ly/3aE8qW4

Faraone, S.; Barcala, A.; Bianchi, E. y Torricelli, F. (2009). “La industria farmacéutica en los procesos demedicalización/ medicamentalización en la infancia”, Revista Margen, 1-10.

Faraone, S.; Barcala, A.; Torricelli, F.; Bianchi, E.; Tamburrino, M.C. (2010). “Discurso médico y estrategias de marketing de la industria farmacéutica en los procesos de medicalización de la infancia en Argentina”, Interface, 14, 34, 485-497.

Faraone, S. y Bianchi, E. (2018). “The Journey of ADHD in Argentina: From the Increase in Methylphenidate Use to Tensions among Health Professionals”, en M. Bergey; A. Filipe; P. Conrad e I. Singh (2018). Global Perspectives on ADHD: Social Dimensions of Diagnosis and Treatment in 16 Countries. Baltimore: Johns Hopkins University.

Faraone, Silvia; Bianchi, Eugenia; Leone, Costanza; Torriceli, Flavia; Oberti, Milagros y Valero, Ana (2018). “Actores sociales en torno TDAH en la infancia. Una década de investigaciones en Argentina”, en S. Faraone y E. Bianchi Medicalización, salud mental e infancias. Perspectivas y debates desde las ciencias sociales en Argentina y el sur de América Latina (pp. 267–304). Buenos Aires: Teseo.

González Pardo, H. y Pérez Álvarez, H. (2007). La invención de los trastornos mentales. ¿Escuchando al fármaco o al paciente? Madrid: Alianza.

Honorable Cámara de Diputados de la Nación (2006). “Pedido de informes al Poder Ejecutivo sobre el diagnóstico del síndrome de déficit atencional con o sin hiperactividad y cuestiones conexas. Ríos y otros. (6.228-D.-2005.)”. Comisión de Acción Social y Salud Pública, de Educación y de Familia, Mujer, Niñez y Adolescencia, Sesiones Ordinarias. Orden del día n° 750. Recuperado de: https://bit.ly/2KCA8Ik

Iriart, C. (1997). La reforma del sector salud en Argentina. En Reforma en salud: lo privado o lo solidario (pp. 127-150). Ecuador: Centro de Estudios y Asesoría en Salud.

Iriart, C. (2008). “Capital financiero versus complejo médico-industrial: los desafíos de las agencias regulatorias”, Ciência e Saúde Coletiva. 13, 5, 1619-1626.

Iriart, C.; Faraone, S. y Waitzkin, H. (2000). “Atención gerenciada: La reforma silenciosa”, Nueva Época. Salud Problema. 5, 9, 47-75.

Jara, M. (2007). Traficantes de salud. Cómo nos venden medicamentos peligrosos y juegan con la enfermedad. Barcelona: Icaria-Antrazyt.

Lakoff, A. (2004). “The anxieties of globalization: antidepressant sales and economic crisis in Argentina”, Social Studies of Science. 34, 247-269.

Ley 16.463 (1964). Normas sobre Contralor Técnico y Económica de los Medicamentos, Drogas y todo otro producto de uso y aplicación en la medicina humana. Congreso de la Nación Argentina, julio 23.

Ley 23.849 (1990). Apruébase la Convención sobre los Derechos del Niño. Congreso de la Nación Argentina, septiembre 27.

Ley 26.657 (2010). Derecho a la Protección de la Salud Mental. Congreso de la Nación Argentina, noviembre 25.

Míguez, M.N. (2010). La sujeción de los cuerpos dóciles. Medicación abusiva con psicofármacos en la niñez uruguaya. (Tesis de doctorado). Universidad de Buenos Aires. Recuperda de: https://bit.ly/3aLuuOQ

Moynihan, R. y Cassels, A. (2006). Medicamentos que nos enferman e industrias farmacéuticas que nos convierten en pacientes. Barcelona: Terapias Verdes.

Superintendencia de Servicios de Salud (2012). Buscador de genéricos con cobertura del 70%. Ministerio de Salud, Argentina. Recuperado de: www.sssalud.gov.ar/index/index. php?cat=consultas&opc=busgene [Se consigna el link, aunque pueda haber sido desactivado y/o modificado con posterioridad a la fecha en que fue registrado en el marco de la investigación.]