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Radicalizar el derecho social a la salud en respuesta a la determinación social para COVID-19 en México

Javier Marmolejo y Ricardo Galicia Soto

La emergencia sanitaria asociada a SARS-CoV-2 y COVID-19 en México analizada desde la perspectiva de la determinación social devela, entre otros procesos complejos, los efectos de una epidemia de enfermedades crónico-degenerativas vinculadas a la desigualdad social, un sistema de salud afectado por las políticas privatizadoras de los periodos de ajuste estructural y modernización del Estado (1983-2018) y la necesidad de avanzar en la construcción de un Sistema Único de Salud (SUS).

Por tanto, en este trabajo se aborda la articulación del panorama epidemiológico para COVID-19 con los procesos de empobrecimiento y deterioro de las condiciones de vida de la población mexicana; con la emergencia de la dieta neoliberal (Otero, 2018) impuesta por el capitalismo de las corporaciones y agudizada con la entrada en vigor del Tratado de Libre Comercio de América del Norte (TLCAN); con el desmantelamiento de las instituciones de salud producto del deliberado debilitamiento de lo público; y con la corrupción institucional (Sandoval, 2016) que, desde el impulso a lo privado, operó sus mecanismos de abuso de poder e impunidad.

La amplia victoria electoral en julio de 2018 de una fuerza política que abiertamente reconoce el fracaso del régimen neoliberal, y defiende la universalidad y la gratuidad en salud, otorga suficiente legitimidad al gobierno federal para radicalizar durante su periodo (2018-2024) la implementación de políticas sociales que garanticen el cumplimiento del derecho a la salud, a la alimentación y a la protección de la salud. La política, sin lugar a dudas, es uno de los principales determinantes de la salud (López, Escudero y Carmona, 2008).

Esa fuerza política, autodenominada Cuarta Transformación en alusión histórica a los procesos revolucionarios de Independencia (1810-1821), Reforma (1855-1863) y Revolución (1910-1917), asumió el ejercicio de gobierno el 1 de diciembre de 2018. En su toma de protesta como presidente de México, Andrés Manuel López Obrador definió a la Cuarta Transformación como un cambio profundo y radical de régimen político ante la corrupción, la impunidad y el fracaso del modelo económico neoliberal. Señaló a la corrupción como la principal función del poder político del neoliberalismo y al neoliberalismo, como un desastre y una calamidad para la vida pública del país, como la causa de la desigualdad económica y social.

En noviembre de 2019, el Senado de la República ratificó las reformas de su colegisladora a la Ley General de Salud y a la Ley de los Institutos Nacionales de Salud para crear el Instituto Nacional de Salud para el Bienestar (INSABI) y desaparecer el Seguro Popular (SP), paquete básico de servicios de salud de prepago y dirigido a población sin seguridad social que operó, no exento de escándalos de corrupción, desde 2003 y hasta 2019. En estas reformas se estableció que el gobierno de México está obligado a proveer servicios de salud de manera gratuita, sin ningún tipo de cuotas de recuperación, a quienes no cuenten con seguridad social y estén en territorio mexicano. El INSABI inició su operación en enero de 2020.

La presente reflexión confirma, además de la pertinencia del mirar teórico de la Salud Colectiva que identifica formas y jerarquías de la determinación de procesos de salud y enfermedad para entender ‒entre otros aspectos‒ el origen de las desigualdades e inequidades (Morales-Borrero et al., 2013) , la centralidad del derecho social a la salud en tanto ideal social de justicia y base conceptual para una reforma sanitaria de la que se espera deriven: 1) un sistema único de salud, de base pública, integral, solidario, equitativo y participativo, y 2) una política sanitaria intersectorial con incidencia en los determinantes de la salud (López Arellano y López Moreno, 2015).

Neoliberalismo, empobrecimiento y deterioro de las condiciones de vida en México

Las reformas neoliberales en México, incluyendo aquellas aplicadas al sector salud, no contribuyeron a mejorar las condiciones de vida. Por el contrario, impactaron negativamente en los modos de vida, los procesos de trabajo, los niveles de salud y de enfermedad de la población. Como señala Calva (2019), la estrategia neoliberal ha significado una mayor inequidad en la distribución del ingreso y un grave deterioro en el bienestar social.

En comparación al 6.1% anual de crecimiento del Producto Interno Bruto (PIB) real bajo la estrategia económica de desarrollo liderada por el Estado (1935-1982), el PIB real bajo la estrategia económica neoliberal (1983-2018) solo creció 2.3% anual. El empleo decente y el salario digno, elementos sustantivos para satisfacer las necesidades humanas esenciales, han sufrido severos embates durante las últimas cuatro décadas. Entre 1983 y 2018 se crearon alrededor de 14.7 millones de empleos formales; es decir, una tercera parte de los empleos formales que se necesitaban. Durante el periodo 1983-2016, los salarios mínimos generales perdieron 69.8% de su poder de compra. Para 2018, poco antes de la llegada a la presidencia de una fuerza política identificada con la izquierda, el 56.6% de la Población Económicamente Activa, equivalente a 32 millones de personas, participaba en el empleo informal; 5.7 millones en el desempleo encubierto y 2.5 millones en el desempleo abierto (Calva, 2019).

Para Araceli Damián (2019), el incremento sostenido de la pobreza multidimensional[1] durante el periodo 1984-2016, observable en la Tabla 1, está estrechamente relacionado a la puesta en marcha de reformas neoliberales radicales, primero en lo económico y luego en lo social, que afectaron los derechos sociales, como la reforma a la seguridad social. Al utilizar el método de medición integrada de la pobreza (MMIP) de Julio Boltvinik, basado en la noción de dignidad humana y vinculado a la satisfacción de los derechos económicos, sociales y culturales (DESC), Damián (2019) demuestra cómo el porcentaje de población en pobreza multidimensional en México pasó, progresivamente, de 68.8% a 76.6% entre 1984 y 2016, en contraste con el porcentaje de población en pobreza de ingresos que, a partir de tres distintas mediciones, se constata que bajó durante el periodo 1968-1981 (Tabla 2).

Tabla 1. Evolución de la pobreza multidimensional en México a partir del MMIP ajustado (1984-2016). Porcentaje de personas pobres
1984 1989 1992 1998 2012 2014 2016
68.8% 73.7% 75% 75.3% 75.7% 75.8% 76.6%

Fuente: Elaboración propia a partir de Damián (2019).

Tabla 2. Disminución de la pobreza de ingresos en México a partir de tres mediciones. Porcentaje de personas pobres
Medición 1968 1977 1981
Cepal 42.5% 39.5% 36.5%
Banco Mundial 49% 34% 25%
HLB[2] 72.6% 58% 48.5%

Fuente: Elaboración propia a partir de Damián (2019).

A pesar de utilizar una metodología que subestima la pobreza, los datos del Consejo Nacional de Evaluación de la Política de Desarrollo Social (Consejo Nacional de Evaluación de la Política de Desarrollo Social [CONEVAL]) del gobierno de México indican que, durante el periodo 1992-2012, la pobreza alimentaria[3] pasó de 18.6 a 23.1 millones de personas y la pobreza patrimonial,[4] de 46.1 a 61.4 millones de personas (CONEVAL, 2020).

Adicionalmente, el CONEVAL reconoce que para el periodo 2008-2018 la pobreza en México creció de 49,489,496 a 52,425,887 millones de personas, la población con ingreso inferior a la línea de pobreza pasó de 54.7 a 61.1 millones de personas y la población con ingreso inferior a la línea de pobreza extrema subió de 18.7 a 21 millones de personas. Para el mismo periodo la población con carencia por acceso a la alimentación se incrementó de 24.3 a 25.5 millones personas. Para 2018, a quince años de implementado el Seguro Popular, CONEVAL indica que el 57.3% de la población carecía de acceso a la seguridad social, mientras que el 16.2% de la población no tenía acceso a los servicios de salud (CONEVAL, 2019).

Régimen alimentario neoliberal y epidemia de enfermedades crónico-degenerativas asociada a COVID-19

Los procesos de empobrecimiento, pérdida acumulada del salario e incremento del empleo informal para el periodo 1983-2018, reflejados en los datos anteriormente presentados, constituyen una dimensión importante, aunque no la única, de la reestructuración neoliberal en México. Otra dimensión la observamos en los procesos de pérdida de soberanía laboral y alimentaria, de pérdida de autosuficiencia alimentaria, de monopolización del sector agroalimentario por parte de las grandes corporaciones trasnacionales, de destrucción de los modos de vida de pequeños y medianos productores agropecuarios, de migración laboral, todo ello consecuencia de la reestructuración neoliberal que, en el caso mexicano, fue aplicada a profundidad a partir de la entrada en vigor del Tratado de Libre Comercio de América del Norte (TLCAN).[5]

Gerardo Otero, quien propone los conceptos de dieta neoliberal y régimen alimentario neoliberal (Otero, 2018), analizó los efectos del TLCAN para México, Estados Unidos y Canadá desde una perspectiva estructural y, además de sustentar teórica y empíricamente los procesos de devastación nacional asociados a este acuerdo comercial y arriba enunciados, demuestra cómo dicha devastación modificó radicalmente los modos de alimentación en México de manera que se constituyó, la devastación en su conjunto, en proceso de determinación social central de la epidemia de enfermedades crónico-degenerativas, particularmente sobrepeso y obesidad, que afectan gravemente a millones de personas en el país (Otero y Pechlaner, 2014). Es decir, la reestructuración neoliberal, que también implicó desmantelamiento y privatización del sistema de salud público y sobre lo que hablaremos en el próximo apartado, constituye el proceso histórico que determina la alta tasa de letalidad para COVID-19 en México una vez que las principales comorbilidades a COVID-19 ‒hipertensión, diabetes y obesidad‒ se han intensificado a consecuencia del régimen alimentario neoliberal y de su dieta neoliberal (Otero, 2018; Otero, 2013; Otero y Asadi, 2020; Otero y Pechlaner, 2014).

El régimen alimentario neoliberal, propone Otero (2018), además de fincarse en los cimientos globales e industriales de los regímenes alimentarios que le antecedieron,[6] se fundamenta en la liberalización comercial cuyos marcos legales favorecen a las grandes corporaciones que se benefician de la dieta neoliberal; fundamentalmente, las empresas de la alimentación procesada y los agronegocios multinacionales. Este régimen articula, siguiendo a Otero, un conjunto de regulaciones e instituciones para la acumulación de un capital agrícola controlado por el poder corporativo agroalimentario, cuya principal forma tecnológica, desde la década de los años noventa del siglo XX ha sido la biotecnología agrícola.

La biotecnología agrícola, a su vez, representa uno de los principales componentes de la dieta neoliberal nutricionalmente degradada. Su carácter globalizado, y el acceso a esta principalmente por clases medias y bajas, explica Otero (2018), resultan centrales en su delimitación conceptual. Compuesta por alimentos altamente procesados, con alto contenido de grasas, sales y azúcares, la dieta neoliberal densamente energética tiene un bajo valor nutricional. Detrás de su fabricación se encuentra una amplia gama de empresas que diseñan sustitutos de ingredientes reales, y elementos para que su durabilidad facilite la reducción del precio de venta, así como saborizantes para atrapar el paladar de personas consumidoras privilegiando, de este modo, el sabor y el lucro por encima de la nutrición. La dieta neoliberal, además, engloba aquellos alimentos de alta calidad dirigidos al consumo de las clases altas cuyos ingresos les permiten pagar frutas, verduras, granos enteros y carnes no procesadas a precios del mercado mundial (Otero, 2018).

México, para Otero y Pechlaner (2014), podría representar el ejemplo más claro de adopción de doctrina neoliberal en materia agraria y alimentaria mientras que el TLCAN, además de una expresión sumamente acabada del régimen alimentario neoliberal, es “un buen ejemplo de los cambios que ocurren como resultado de la globalización neoliberal y sus efectos contrastantes entre países con diferentes niveles de desarrollo económico y poder estatal” (p. 71). Los efectos contrastantes entre México y sus socios comerciales derivarían, sobre todo, de una intervención del Estado y no de una desregulación, en la que gobiernos mexicanos retiraron apoyos a productores campesinos y desmantelaron ‒a través de la privatización o de la extinción‒ agencias estatales clave para la producción agrícola,[7] mientras que los gobiernos de Estados Unidos y Canadá mantuvieron prácticas proteccionistas y de subsidios para los procesos agrícolas de sus países (Otero y Pechlaner, 2014). Estas prácticas neorregulatorias implicaron una grave pérdida de autosuficiencia alimentaria en México y, en consecuencia, de soberanía laboral,[8] lo cual arrojó a más del 60% de la población a la informalidad y a millones a la migración laboral internacional (Otero, 2018). Respecto a la expansión de la dieta neoliberal en los tres países promovida por el TLCAN, y tomando en consideración su carácter de diferenciación de clase, México sufre consecuencias más graves que Estados Unidos y Canadá una vez que la expansión de la pobreza en México asociada al TLCAN, evidentemente, no se observó en estas dos economías norteamericanas que tradicionalmente han sido potencias agroexportadoras en la economía mundial (Otero, 2013).

Sin partir de una lógica unicausal, Otero demuestra cómo los procesos socioeconómicos resultan determinantes en el incremento global de sobrepeso y obesidad en la medida en que la dieta neoliberal, con origen en Estados Unidos, ha roto fronteras. A través de su índice de riesgo de exposición a la dieta neoliberal (NDR por sus siglas en inglés), diseñado para observar los determinantes socioeconómicos para sobrepeso y obesidad, ocho naciones emergentes[9] fueron analizadas por Otero para entender los incrementos en las tasas mundiales de sobrepeso y obesidad de 1985 a 2007. El NDR mide el incremento en dependencia a la importación de alimentos, en inequidad en el ingreso, en ruptura de sistemas agroalimentarios producto de la urbanización, en participación de la fuerza femenina en el mercado laboral[10] y en globalización económica. Los resultados de Otero muestran incremento del NDR en los ocho países emergentes, y México ocupa (44), después de Sudáfrica (49), el segundo lugar. Tal posición se explica, advierte el investigador, por la incorporación de México al bloque económico norteamericano, por la profundización de sus niveles de dependencia a la importación de alimentos y por el aumento de la fuerza laboral de las mujeres en el espacio público. La de Sudáfrica, por ser uno de los primeros países a nivel mundial en adoptar la agenda neoliberal, tener la tasa más alta de inequidad entre los ocho países del estudio y ahondar su dependencia alimentaria. Brasil (41) y Rusia (39) mostraron incrementos del NDR similares al de México y, con incrementos más bajos, resultaron Turquía (35), Indonesia (33), China (25) e India (20). Las cifras para estos últimos dos países descansarían en sus bajos niveles de incremento en urbanización, en comparación al universo del estudio, relacionados a una ruptura menos abrupta de sus sistemas agroalimentarios. Sudáfrica, México y Brasil, además de ocupar los primeros lugares en incremento del NDR, también se destacan entre los países del estudio que, para el periodo 1980-2008, registraron mayores aumentos en sobrepeso y en obesidad según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) contrastados por Otero.

La globalización neoliberal, concluye Otero, resulta central en la determinación social del sobrepeso y de la obesidad en tanto procesos históricamente determinados:

My main goal is to show that the issue of overweight and obesity is not just a matter of choice or personal lifesytle. Rather, it is a structural matter that is causally related to how neoliberal globalization affects people differently depending on their country’s level of NDR and a class-differentiated dietary convergence exacerbated by their economic class location within each country (Otero, 2018, pp. 201-202).[11]

Desde la década de los años ochenta del siglo XX, la obesidad en México comenzó a aumentar (Barquera, 2016) y su prevalencia, junto a la del sobrepeso, se triplicó de 1980 a la fecha (Dávila-Torres et al., 2015). La diabetes y la hipertensión, de modo similar a la obesidad, registraron incrementos progresivos en sus tasas de morbilidad durante el periodo 1984-2014 (Soto-Estrada et al., 2016). Es decir, las tres principales comorbilidades asociadas a COVID-19 en México crecieron de manera preocupante durante el periodo neoliberal.

La Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (ENSANUT) 2018, elaborada por la Secretaría de Salud del gobierno de México (SSA), por el Instituto Nacional de Salud Pública (INSP) y por el Instituto Nacional de Estadística y Geografía (INEGI), fortalece el cúmulo de evidencia empírica sobre la reestructuración neoliberal y enfermedades crónico-degenerativas. La inseguridad alimentaria,[12] por ejemplo, está presente en más de la mitad de los hogares en México una vez que el 22.6% de estos registra inseguridad alimentaria moderada y severa, mientras que el 32% registra inseguridad alimentaria leve (SSA et al., 2018).

Respecto a las comorbilidades asociadas a COVID-19 en México, la ENSANUT 2018 reporta que el 18.4% de la población de 20 años y más estaba diagnosticada con hipertensión y el 10.3% con diabetes. Un estudio reciente demuestra que casi la mitad de los adultos mexicanos en condición de “vulnerabilidad” tiene hipertensión, y de esta población, más de la mitad desconoce que la tiene (Campos-Nonato et al., 2019). Los porcentajes de población adulta con diagnóstico de diabetes (Tabla 3), así como con sobrepeso y obesidad (Tabla 4), han crecido significativamente durante los últimos años.

Tabla 3. Porcentaje de población de 20 años y más de edad con diagnóstico previo de diabetes
1993 2000 2007 2012 2018
4% 5.8% 7% 9.17% 10.3%

Fuente: Elaboración propia a partir de Hernández-Ávila et al.

Tabla 4. Porcentaje de población de 20 años y más de edad con sobrepeso y obesidad por año y por género
Año Mujeres Varones Total
2000 64.1% 59.5% 61.8%
2006 72% 66.8% 69.7%
2012 73% 69.4% 71.3%
2018 76.8% 73% 75.2%

Fuente: Elaboración propia a partir de Barquera et al.

A los efectos negativos de las reformas económicas, laborales, agrícolas y alimentarias de la reestructuración neoliberal, reflejados en los datos que hasta aquí hemos revisado, se suman aquellos de las reformas privatizadoras en salud y su escandalosa corrupción, para constituir la fuerza motora de la determinación social para COVID-19 en México.

Mercantilización de la salud en el periodo neoliberal

Durante el periodo de ajuste estructural y modernización del Estado (1983-2018), la política de salud en México transitó de una perspectiva pública de atención integral y extensión gradual de coberturas a una perspectiva de mercantilización de servicios. La descentralización, operada sin planeación y financiamiento adecuados, redujo la capacidad operativa de las instituciones de salud y así reforzó el discurso neoliberal sobre ineficiencia, mala calidad y burocratismo como inherentes a los servicios públicos, a la vez que legitimó el debilitamiento de lo público (López-Arellano y Blanco-Gil, 2001).

Las reformas neoliberales en salud frenaron el crecimiento de las instituciones sanitarias que, a pesar de su fragmentación de origen, habían incrementado para 1982, y de manera sostenida, la cobertura en todo el país (López-Arellano y Jarillo-Soto, 2015). La fragmentación histórica de las instituciones de salud se observa en la existencia de tres subsistemas: 1) subsistema de seguridad social con base en el empleo formal, 2) subsistema de atención a población sin seguridad social y 3) subsistema de servicios privados (López-Arellano y Jarillo-Soto, 2015). El Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) y el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado (ISSSTE), fundados en 1939 y 1959, respectivamente, forman parte del primer subsistema, así como Servicios de Salud de Petróleos Mexicanos, el Instituto de Seguridad Social para las Fuerzas Armadas Mexicanas (ISSFAM) e instituciones para trabajadores de gobiernos estatales. La Secretaría de Salud, los 32 Servicios Estatales de Salud, el programa IMSS-Prospera, el Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia y el INSABI atienden a población sin seguridad social conformando el segundo subsistema.

Para Laurell (2013), el ajuste fiscal instrumentado en 1983 marca el inicio de las reformas neoliberales en salud implementadas en, al menos, cuatro etapas: 1) la descentralización de los servicios de primer y segundo nivel de la Secretaría de Salud a las 32 entidades federativas, 2) la reforma del IMSS (1995-1997), 3) la reforma del ISSSTE (2007) y 4) la introducción del Seguro Popular a partir de 2004. La primera etapa comenzó durante el periodo de ajuste estructural (1983-1995), cuando el recorte del gasto social significó el desfinanciamiento de los servicios en salud. Posterior al ajuste estructural, el período de la reforma neoclásica-neoliberal de salud tendría su fundamento en la “competencia administrada” o “pluralismo estructurado”:

El modelo conceptual que se persigue es la competencia administrada o el pluralismo estructurado. O sea, se pretende instalar la competencia y el mercado en el sector salud bajo la premisa, nunca comprobada, de que mejorarían la calidad y contendrían los costos. La primera manifestación de esta política fue la reforma del IMSS en 1995-97, que se instrumentó plenamente en la reforma del ISSSTE en 2007 y es el modelo conceptual del SNPSS[13] (Laurell, 2013, p. 111).

La entrada directa del mercado en el sector salud se da a partir de la privatización de los fondos de pensiones del IMSS y, posteriormente, del ISSSTE, los institutos de seguridad social más grandes del país. Las reformas a la Ley del IMSS aprobadas en 1995 y que entraron en vigor en 1997, y las reformas a la Ley del ISSSTE de 2007, permitieron que administradores de fondos y de servicios comenzaran a lucrar con los ahorros de las y los trabajadores. A través del Sistema de Ahorro para el Retiro (SAR), se estableció que los fondos de pensión se depositaran en cuentas individuales únicas administradas por entidades privadas, lo que rompió así con el régimen de solidaridad intergeneracional. De este modo, surgen las Administradoras de Fondos para el Retiro (AFORES) (Ordoñez y Ramírez, 2018).

En 2003, y en seguimiento a la política de competencia y participación de mercado propia del modelo de pluralismo estructural, fue aprobada una reforma a la Ley General de Salud para crear el Sistema de Protección Social en Salud (SPSS), posteriormente Sistema Nacional de Protección Social en Salud (SNPSS). El principal instrumento operativo de ese sistema fue la Comisión Nacional de Protección Social en Salud Seguro Popular (SP), seguro voluntario financiado con recursos públicos y recursos de los beneficiarios que ofrecía, a las personas sin seguridad social, un paquete básico de servicios. El Seguro Popular (SP), como señala Oliva López Arellano (2017), profundizó el proceso de mercantilización en salud al subsidiar la demanda y no la oferta de servicios, y al imponer al beneficiario una contribución económica conocida como prepago.

El estudio de Laurell (2013) sobre el impacto del SP en el sistema de salud mexicano encontró que 35.5 millones de personas, equivalente al 32% de la población, no estaban afiliadas en 2010 a ningún seguro médico en contraste con lo expresado en el Informe 2011 de la Comisión Nacional de Protección Social en Salud (CNPSS), donde se reportó haber logrado la “cobertura universal”.

El informe sobre el sistema de salud mexicano publicado en 2016 por la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE) reconoce que, para 2012, el 21.5% de la población seguía sin cobertura en salud. Respecto al SP y para 2013, este informe señala que enfermedades importantes, como ataques cardíacos en personas mayores de 60 años, infartos, diálisis después de fallas renales, esclerosis múltiple y cáncer de pulmón, no eran cubiertas por el SP. Sobre el número de recetas médicas no surtidas debido a falta de inventario, se ubicó en 33% en el SP y en 14% en el IMSS (OCDE, 2016).

Los gobiernos emanados del conservador Partido Acción Nacional (2000-2012) prometieron que entre los seguros médicos del SP y de los institutos de seguridad social se alcanzaría, para 2010, la cobertura universal en salud. La meta, como demuestran los estudios de Laurell (2013) y de la OCDE (2016), no fue alcanzada en 2010; tampoco en 2018, año en el que concluyó el último gobierno impulsor del SP.

Corrupción estructural, doble fraude y participación ciudadana

El SP, además de no haber alcanzado sus objetivos, estuvo acompañado de escándalos de corrupción. Entre 2007 y 2015 se registraron fugas acumuladas de alrededor de 9.000 millones de pesos y, para 2016, la Auditoría Superior de la Federación (ASF) detectó en 28 de las 32 entidades federativas del país malos manejos de recursos asignados al SP por casi 6.000 millones de pesos y, en algunos estados, los desfalcos llegaron al 55% de los fondos (Hernández, 2018). El desvío de recursos como práctica generalizada del SP ha sido ampliamente documentado (Copo, 2018).

La corrupción en salud durante el periodo neoliberal no se limitó al SP. El desvío de recursos públicos a través de empresas fantasma se observó en 30 de 32 estados y a nivel federal. Entre enero de 2014 y diciembre de 2018, por ejemplo, se emitieron 22,933 facturas falsas en el sector salud con un valor total de $4,179,046,254 pesos (Tron et al., 2020).

Tras analizar el periodo 2010-2018, Hernández (2018) concluye que la corrupción estuvo presente en las seis áreas del sistema de salud mexicano, al menos hasta 2018, y enumera los actos y hechos ilícitos hallados: 1) abuso de autoridad, 2) abuso de autoridad pública, 3) captura del Estado, 4) cohecho propio (Estado), 5) cohecho impropio, 6) nepotismo, 7) malversación de fondos, 8) despilfarro y desperdicio, 9) peculado, 10) soborno, 11) tráfico de influencias y 12) opacidad y negativa a compartir bases de datos generadas con fondos públicos. Señala, además, despilfarro de recursos en Hospitales Regionales de Alta Especialidad, situación agravada en unidades operadas bajo el modelo de Asociación Público-Privada (APP), modelo que para el caso mexicano ha implicado corrupción, subcontratación laboral y endeudamiento público como parte de la agenda política privatizadora (López-Toache et al., 2018).

El enfoque de corrupción sistémica (Vian, 2008) empleado por Hernández para el análisis de la corrupción en el sistema de salud en México nos resulta insuficiente. Consideramos que el enfoque de la corrupción estructural propuesto por Irma Eréndira Sandoval (2016), que parte de reconocer el carácter histórico de la corrupción y cuyas prácticas concretas se observan, sobre todo, en periodos de deficiencia de la relación Estado-sociedad, particularmente cuando dicha deficiencia implica oposición a los principios de justicia y legitimidad que deberían caracterizar dicha relación, resulta de mayor congruencia con la perspectiva teórica y política de la Salud Colectiva.

Al análisis sobre el lugar que la corrupción ocupa en la determinación social para COVID-19 en México, apuntalado por el enfoque de la corrupción estructural, se suma la teoría del “doble fraude” también de Sandoval (2016). El doble fraude hace referencia al fraude financiero-estructural y al fraude político-electoral que obstaculiza el desarrollo democrático:

El primero operaría a favor del enriquecimiento de oligarquías y grupos económicos privilegiados, a través de defraudaciones fiscales, manipulaciones bancarias, fraudes inmobiliarios y continuos rescates financieros a costa del erario público. El segundo lo haría a favor del enquistamiento en el poder de los operadores burocráticos, tecnocráticos y judiciales de esas mismas oligarquías y élites financieras vía la compra y coacción del voto, los recurrentes financiamientos ilícitos y criminales en los procesos electorales, el rebase de topes de campaña, las guerras sucias en los medios de comunicación y muchas otras formas de inequidad en las contiendas para la continua defraudación de la voluntad popular. Esta tóxica interacción, como es evidente, obstaculiza el desarrollo de estructuras estatales justas, limpias, transparentes y democráticas (Sandoval, 2016, p. 133).

La articulación, siguiendo a Sandoval, de doble fraude y corrupción estructural, no es otra cosa más que el acceso a la propiedad a través del acceso al poder y el acceso al poder a través de la propiedad. Los fraudes electorales presidenciales contra la centro-izquierda implementados por el Partido Revolucionario Institucional (PRI) en 1988, y por el Partido Acción Nacional (PAN) en 2006 oxigenaron el arranque turbulento de la política neoliberal y, 18 años más tarde, ahondaron su desastre. Estos fraudes, desde la propuesta de Sandoval (2016), explican tanto la hegemonía de intereses oligárquicos nacionales y extranjeros representados a través de la tecnocracia del PRI y del PAN en las estructuras del Estado, como el saqueo permanente a las arcas del Estado para el enriquecimiento ilegítimo de dichas oligarquías que, a su vez, aportaban los recursos materiales para operar la maquinaria propagandística, el clientelismo electoral y toda aquella estrategia para mantenerse en el poder simulando transiciones electorales democráticas sexenio tras sexenio. El descontento de amplios sectores de clases bajas y medias frente al desastre neoliberal asociado a la corrupción empresarial-tecnócrata impidió el tercer fraude electoral presidencial del periodo neoliberal. La avalancha de votos a favor de la coalición Juntos Haremos Historia, encabezada por el Movimiento de Regeneración Nacional (Morena) y desplegada el 1 de julio de 2018 a lo largo y ancho del país, además de otorgar el 53.19% de la votación a Andrés Manuel López Obrador, frente al 22.27% de su más cercano competidor, el conservador Ricardo Anaya Cortés, significó constituir por primera vez desde la imposición neoliberal[14] una mayoría parlamentaria identificada con ideales nacionalistas en Senado y Cámara de Diputados. Esta mayoría, como señalamos en el primer apartado, aprobó la creación del INSABI en 2019 al extinguir el Seguro Popular. De su agenda contra la corrupción y la impunidad, Morena y sus aliados avalaron en octubre de 2020 la desaparición de 109 fideicomisos públicos que representaron uno de los mecanismos emblemáticos de la opacidad y de la discrecionalidad en el manejo de recursos públicos. Buena parte de esos recursos públicos acabaron, en coherencia con las prácticas operadas por el PRI y por el PAN para el periodo 1983-2018, ilegítimamente en los bolsillos de representantes del sector privado.

La corrupción en México, asociada a los procesos de privatización y a la participación del sector privado en lo público, es una constante en todas las áreas del poder público. No es fortuito, en consecuencia, que el combate a la corrupción en su vínculo con el neoliberalismo sea el principal elemento discursivo del nuevo gobierno y que dicho combate forme parte de planes y programas de gobierno.

El combate a la corrupción requiere de una participación ciudadana crítica, profesional y comprometida con la defensa de lo público. Si bien empresas privadas contrarias a la salud tuvieron durante los últimos años una importante participación en espacios privilegiados para el diseño, la ejecución y la evaluación de políticas públicas en salud, la información sobre mecanismos de participación ciudadana en el sector salud refleja una realidad distinta para la sociedad civil. Más allá de algunos consejos consultivos, y de avales ciudadanos para la calidad de los servicios de salud, no hay evidencia suficiente que demuestre una activa participación ciudadana en salud alejada de legitimar acríticamente ejercicios de gobierno y, más aun, de una participación ciudadana alejada de la opacidad (Hevia et al., 2011).

Derecho social a la salud y determinación social para COVID-19 en México

La participación ciudadana crítica es necesaria, además, para radicalizar la exigibilidad del derecho a la salud y de todos aquellos derechos sociales, económicos, culturales (DESC) y colectivos que los Estados precisan garantizar en el reducido marco de las democracias capitalistas. Por otro lado, el arribo de fuerzas críticas al neoliberalismo al timón ejecutivo de países latinoamericanos, inclusive si cuentan con el control legislativo, no basta para echar atrás las reformas impuestas. La acción colectiva de movimientos populares emerge indispensable ante la fragilidad de naciones desmanteladas por la reestructuración neoliberal, el doble fraude y la corrupción estructural en un sistema de negociaciones políticas con participación protagónica de representantes tecnócratas de las oligarquías.

La determinación social para COVID-19 en México descansa, principalmente, en los procesos de devastación de la reestructuración neoliberal agudizados con la entrada en vigor del TLCAN. Para profundizar la extracción de capital a costa de violentar los derechos de la población se implementó el mecanismo del doble fraude y, perversamente, se actualiza el discurso de responsabilizar a las personas en lo individual de su enfermedad, pobreza, inequidad y desigualdad. La epidemia de enfermedades crónico-degenerativas en México no es capricho individual sino sobre todo resultado de la imposición del régimen alimentario neoliberal. La respuesta institucional del Estado ante la epidemia, en su obligación de garantizar el derecho a la protección de la salud, menguó cada vez más en un sistema de salud que, conforme avanzaba la política neoliberal, su desmantelamiento se profundizaba. A la par del avance de la epidemia y del desmantelamiento, actividades propias del mecanismo del doble fraude ‒y de las que precisamos dar cuenta a detalle en próximos estudios, como la participación del sector privado en salud y en alimentación asociada a actos y hechos ilícitos, algunos de estos descritos por Hernández (2018) y por Calvillo (2020)‒, minó la capacidad de respuesta a la epidemia. No es casual, en consecuencia, que (…) ex secretarios de salud durante el periodo neoliberal (1983-2018), salgan a la luz pública a pretender dinamitar la estrategia de la Cuarta Transformación frente a SARS-CoV-2 y COVID-19, estrategia que de modo general reconoce a la reestructuración neoliberal, al menos, como determinante social para COVID-19. Los ex secretarios, en tanto grupo de poder político impuesto por el doble fraude y colocado en la burocracia para privatizar y desmantelar el sistema de salud, son parte operativa del problema.

Radicalizar el derecho social a la salud implica reconocerlo en su amplia dimensión e interrelación con otros derechos y como derecho humano fundamental. El derecho a la salud incluye el derecho a la protección de la salud para garantizar el acceso universal y equitativo a los servicios de salud y, por otro lado, la responsabilidad del Estado para otorgar las condiciones para el disfrute de una vida plena, entre otras: alimentación sana, trabajo decente, ingresos adecuados, acceso a la tierra, sustentabilidad de recursos naturales, vivienda digna, saneamiento ambiental, participación ciudadana democrática, acceso universal a la educación, políticas sociales inclusivas y relaciones sociales no sexistas ni racistas (López Arellano y López Moreno, 2015).

Actuar en consecuencia para radicalizar el derecho social a la salud en respuesta a la determinación social para COVID-19 significa, además, poner en marcha todas aquellas políticas fiscales progresivas, laborales, educativas, agrícolas y alimentarias que hagan frente a la desigualdad; fortalecer al INSABI y al sistema de salud en general y así avanzar en la construcción del Sistema Único de Salud (SUS) y, sobre todo, escuchar y valorar las exigencias legítimas de movimientos populares que, desde su acción colectiva, dan la espalda a la desesperanza y son faro ético de referencia obligada.

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  1. Damián (2019) indica que, a diferencia de la conceptualización sobre pobreza unidimensional donde el ingreso es el único elemento a considerar, la conceptualización sobre pobreza multidimensional incorpora, además del ingreso, el rezago educativo promedio en el hogar, acceso a los servicios de salud y a la seguridad social, calidad y espacio de la vivienda, servicios básicos en la vivienda, alimentación, cohesión social y accesibilidad.
  2. HLB hace referencia a la medición de Enrique Hernández-Laos y Julio Boltvinik.
  3. Pobreza alimentaria, para CONEVAL, es la incapacidad para obtener una canasta básica alimentaria, aun si se hiciera uso de todo el ingreso disponible en el hogar para comprar solo los bienes de dicha canasta.
  4. Pobreza patrimonial, para CONEVAL, es la insuficiencia del ingreso disponible para adquirir la canasta alimentaria, así como realizar los gastos necesarios en salud, vestido, vivienda, transporte y educación, aunque la totalidad del ingreso del hogar fuera utilizado exclusivamente para la adquisición de estos bienes y servicios.
  5. El TLCAN entró en vigor el 1 de enero de 1994, y el 1 julio de 2020 fue substituido por el Tratado entre México, Estados Unidos y Canadá (T-MEC).
  6. Al régimen alimentario neoliberal le anteceden, acorde con la propuesta de Friedmann y McMichael que rescata Otero en el contexto de relaciones globales para la agricultura y la alimentación (Otero y Pechlaner, 2014), el “régimen alimentario mercantil-industrial” y el “régimen alimentario colonial” (Otero, 2018). Este último, basado en la expansión de la frontera agrícola para la acumulación de capital, habría iniciado a finales del siglo XIX y concluido en la Primera Guerra Mundial. Mientras que el mercantil-industrial, dominado por Estados Unidos y ya no por Inglaterra como el anterior, tuvo su origen en la agricultura moderna de petroquímicos, maquinaria y semillas híbridas (Otero, 2013).
  7. La Compañía Nacional de Subsistencias Populares (CONASUPO) fue extinta en 1999 mientras que Fertilizantes Mexicanos (Fertimex) fue privatizada entre 1991 y 1992.
  8. Otero retoma el concepto de “soberanía laboral” propuesto por Armando Bartra, entendido como la capacidad de una economía nacional, gestionada por el Estado, para ofrecer empleos bien remunerados en beneficio de su población (Otero, 2018).
  9. Brasil, China, India, Indonesia, México, Rusia, Sudáfrica y Turquía.
  10. Sobre la participación de la fuerza laboral femenina, Otero señala que la incluyó en la conformación del NDR no porque apoye la permanencia de las mujeres en casa como mandata el patriarcado, sino porque dicha participación se relaciona con la insuficiencia salarial de quienes anteriormente eran los principales proveedores para la reproducción de las familias. Sin compensar el tiempo dedicado al trabajo doméstico, añade Otero, hay menos tiempo para la preparación de las comidas saludables inclusive si la preparación se distribuyera de forma más equitativa entre mujeres y varones (Otero, 2018).
  11. Traducción libre: “Mi principal objetivo es mostrar que los problemas del sobrepeso y de la obesidad no son apenas una cuestión de elección o estilo de vida personal. Sobre todo, es un asunto estructural causalmente relacionado con el modo en que la globalización neoliberal afecta, de manera diferenciada, a las personas dependiendo de los niveles de NDR de sus países y de la convergencia alimentaria diferenciada por clase y exacerbada por el lugar de clase económica que ocupan al interior de cada país”.
  12. El concepto de inseguridad alimentaria empleado en la ENSANUT 2018 hace referencia a la “disponibilidad limitada o incierta de alimentos nutricionalmente adecuados o inocuos; o la capacidad limitada e incierta de adquirir alimentos adecuados en formas socialmente aceptables” (INSP e INEGI, 2018).
  13. Sistema Nacional de Protección Social en Salud.
  14. El 1 de diciembre de 1982, día en que tomó protesta Miguel de la Madrid Hurtado como presidente de México para el periodo 1982-1988, se considera la fecha de inicio del neoliberalismo en México.


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