Pensando la salud en términos de derechos
Ana Rita Castro
La pandemia causada por el coronavirus SARS-CoV-2 pone en jaque a los sistemas nacionales públicos de salud de América Latina, de por sí ya con abiertas señales de agotamiento y de insuficiencia en la prestación de sus servicios. Reflexionar desde la Salud Colectiva en diálogo con otros campos críticos del conocimiento nos ayuda, como sociedad, no solo a tejer más lazos de solidaridad y a hacernos más conscientes de las grandes brechas de desigualdad; sino también a alimentar el debate por la recuperación del Estado como sujeto obligado en cuanto a ejercicio del derecho a la salud.
Estado-salud-derechos en contextos de emergencia sanitaria es el hilo conductor de la presente reflexión, la cual se encuentra organizada en dos apartados. El primero, denominado “Hablando en claves”, comprende premisas, herramientas conceptuales y categorías de la Medicina Social-Salud Colectiva (MS-SC), de las ciencias políticas y de los derechos humanos, para argumentar la recuperación del Estado desde un amplio marco del derecho a la salud y del derecho a la protección de la salud en contextos de epidemias-pandemias. El segundo, a manera de cierre, plantea “Viejas conclusiones en una nueva pandemia” para pensar la salud en términos de derechos y transitar, en el contexto de la actual emergencia sanitaria, hacia una igualdad plena por grupos
Hablando en claves
Antes de exponer algunas claves analíticas, me permito plantear tres premisas de la cuales parto. Considero que bien podrían calificarse como arbitrarias y lo acepto, solo intento explicitar mi lugar de enunciación y la postura ético-política que me acompaña en esta reflexión.
La primera premisa sirve de marco general. Resulta necesario señalar, para ubicar cualquier discusión sobre derechos en México, la existencia de una desigualdad estructural e histórica (Mancini, 2015; Solís, 2012) que constituye obstáculos y hasta barreras en el ejercicio efectivo de los derechos. En salud, este aspecto cobra vital importancia porque la desigualdad de derechos y las inequidades pueden agravar padecimientos y hasta ocasionar la muerte. Entonces, en México hay desigualdades sociales en salud y desigualdades en el acceso a los servicios de salud y resultados en salud, que son injustas y evitables. Por lo tanto, su estudio puede ayudar a comprender que son modificables, es decir, objeto de políticas públicas (Secretaría de Salud y Observatorio Nacional de Inequidades en Salud, 2019).
La segunda premisa es que hemos venido asomando una crisis sistemática en cuanto al sector salud en general y a la respuesta social organizada en particular, un desmantelamiento constante, en sexenios pasados, bajo una óptica gubernamental de privatización de servicios, de selectividad y focalización de la población, así como la implementación de un aseguramiento individual (López-Arellano y Blanco-Gil, 2001; López-Arellano y Jarillo-Soto, 2017; Tetelboin, 2009) como parte del proyecto político neoliberal ‒que en México se dio de forma ininterrumpida desde 1983 hasta 2018‒ de contraer al Estado y debilitar su institucionalidad pública para fijar al mercado como el principio organizador de la vida societal.
La tercera premisa apunta a una prestación de servicios insuficiente y de calidad discutible debido a una infraestructura deteriorada, falta de mantenimiento y déficit en el personal de salud traducida en un ejercicio limitado de derechos relacionados con la salud de la población que reside en México.
En este panorama nada alentador irrumpe en la cúspide del Poder Ejecutivo un nuevo grupo que, por lo menos en el plano discursivo, asume abandonar la gubernamentalidad neoliberal predominante y plantea una urgencia por la transformación profunda de México a través de la reestructuración de instituciones y bajo una política de austeridad republicana. A estos cambios su líder y actual presidente de los Estados Unidos Mexicanos, Andrés Manuel López Obrador (AMLO), los ha denominado la 4T, que significa la Cuarta Transformación, haciendo alusión a sucesos históricos vividos antes, a los cuales se sumaría un cuarto para revertir procesos de desigualdad y de pobreza dejados por gobiernos antecesores.
Claves en un contexto de emergencia sanitaria
En este México que me he permitido describir a grandes rasgos, bajo estas premisas, me encuentro en un contexto de epidemia, que adquirió el carácter de pandemia declarada como tal en marzo de 2020 por el máximo organismo de salud, la Organización Mundial de la Salud (OMS).
La “emergencia de salud pública de importancia internacional” es aquel evento extraordinario que constituye un riesgo para la salud pública de otros Estados a causa de la propagación global de una enfermedad, y podría exigir una respuesta coordinada (OMS, 2016). Esta no es una definición menor, puesto que la respuesta a la emergencia sanitaria rebasa el ámbito nacional, demandando acciones globales articuladas, lo que exige una cooperación con otros Estados, por lo menos los más próximos geográficamente.
Este trabajo no trata específicamente este punto, sin embargo, me parece importante denotarlo, porque sería una tarea interesante ubicar cómo desde las diferentes burocracias estatales de cada país, por ejemplo, de la región de América Latina, se gestionó la pandemia, si hubo articulación o no, en cuáles aspectos y ámbitos, lecciones aprendidas, experiencias compartidas. No se trata de un asunto estrictamente de cierre y apertura de aeropuertos. Otro aspecto a destacar es el de recuperar la centralidad del Estado y del gobierno. Sobre este punto, volveremos en seguida, puesto que es una de las claves que propongo en contextos de emergencia sanitaria.
Antes me gustaría realizar algunos señalamientos en cuanto al estado de la cuestión. Es decir, las condiciones en el sector salud previa llegada de la pandemia a México. Por una parte, la creación en 2019 del Instituto de Salud para el Bienestar (INSABI), que vendría a sustituir al Seguro Popular que se encargaba de ofrecer cobertura a través de servicios a la población abierta, no se dio de forma clara. Aunado a ello, se dieron variaciones en las reglas de operación para la distribución de medicamentos, lo cual ocasionó desabasto de algunos medicamentos por falta de acuerdos en las licitaciones (Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo [PNUD], 2020a).
Por otra parte, en 2018 y de acuerdo con cifras de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE), la capacidad instalada total de camas hospitalarias en México alcanzó el ratio de 0.98 camas por cada 1,000 habitantes. Este ratio resulta el más bajo entre los países de la OCDE. Al mismo tiempo, con relación a la infraestructura instalada en el sector público de salud del país persiste otro problema, un importante sesgo de centralización:
De acuerdo con los datos desagregados, de las 32 entidades, solo la Ciudad de México se encuentra por arriba del estándar internacional del número de camas por habitantes, con 837 camas de cuidados intensivos y más de 15 mil camas hospitalarias, duplicando prácticamente las del Estado de México, segunda entidad en capacidad y primera en términos de población (PNUD, 2020a, p. 17).
Con relación al personal de salud, en 2018 el sector público de México contaba con 174,536 médicos y médicas generales y especialistas, y con 316,096 personas enfermeras en contacto con pacientes (PNUD, 2020b). Si se estima con la población total en el país, que es de 127.2 millones de habitantes, lo anterior equivale a 1.4 persona médica y 2.5 personas enfermeros y enfermeras en instituciones públicas por cada 1,000 habitantes. Los hospitales aglutinan a la gran mayoría del personal de salud. Los datos anteriores muestran que, en el sistema público, hay más personal que camas. En las unidades hospitalarias no hay una falta pronunciada de personal de salud para cubrir la capacidad instalada:
El problema es que no hay suficientes recursos físicos disponibles para atender a la población, ni siquiera en circunstancias normales. El sistema emplea menos personal médico y de enfermería del requerido por cada mil habitantes, porque carece de recursos físicos para ubicar más personal, especialmente en unidades hospitalarias y camas (PNUD, 2020b, p. 30).
Por supuesto que este diagnóstico de cómo se encontraba el sistema de salud en México ha cambiado; particularmente, producto de la gestión de la pandemia a través de los Lineamientos de la Reconversión Hospitalaria (Gobierno de México, 2020) publicados en abril de 2020 y también por las contrataciones masivas que se han realizado del personal de salud, principalmente de medicina y de enfermería, así como por el lamentable número de contagios sufridos por este personal y sus fallecimientos.
Ahora bien, pensando en algunas claves analíticas en un país como México en contexto de emergencia sanitaria, postulo las siguientes.
Clave 1. Recuperar una centralidad del Estado en el campo político de la salud y en las políticas públicas
La literatura respecto al estudio del Estado desde diversas disciplinas como las ciencias políticas, la sociología política y la economía es abundante. Para la MS-SC resulta central el concepto de Estado, al ser un actor relevante en el campo de la salud y en el sector de la salud pública y porque, desde la defensa de la salud como derecho fundamental y humano, es el Estado el sujeto obligado.
La definición que vamos a emplear de Estado nos permite diferenciar analíticamente otros niveles que están interrelacionados. Además, nos consiente luego relacionar todo el campo de la salud y el derecho a la salud que, sin duda, es una relación que se modela en gran parte por el tipo de Estado y por la democracia como sistema de gobierno o régimen político. Retomo la idea de “campo” como ese “espacio social de conflicto y competencia, donde los agentes luchan por apropiarse de los recursos de poder que les permitan colocarse mejor dentro del mismo campo” (Bourdieu y Wacquant, 2005, citado en Hincapié, 2014, p. 64).
Siguiendo de cerca lo anterior, es el campo de la salud una arena de disputas políticas y de intereses, con varios agentes y actores que luchan por posicionarse y obtener más recursos de poder. Suele pervertirse, la salud y su mercantilización terminaron siendo un “gran negocio”, “muy rentable”.
Entonces, retomaremos los niveles de análisis que propuso O’Donnell: Estado, régimen y gobierno. El Estado es “el conjunto de instituciones y relaciones sociales [cursivas de la autora] (casi todas ellas sancionadas y respaldadas por el sistema legal de ese Estado) que normalmente penetran y controlan la población y el territorio que ese conjunto delimita geográficamente” (O’Donnell, 2004, citado en Cantamutto et al., 2017). Incluye tres dimensiones: burocracia, sistema legal y la idea compartida de nación.
El régimen se compone de los
patrones, formales e informales, y explícitos e implícitos, que determinan los canales de acceso a las principales posiciones de gobierno, las características de los actores que son admitidos y excluidos de ese acceso, los recursos y las estrategias que le son permitidos para ganar tal acceso, y las instituciones a través de las cuales el acceso es procesado y, una vez obtenido, son tomadas las decisiones gubernamentales (O’Donnell, 2004, citado en Cantamutto et al., 2017, p. 17).
Por último, gobierno son las
posiciones en la cúspide del aparato del Estado; el acceso a dichas posiciones se realiza a través del régimen, el cual permite a quienes las ocupan tomar, o autorizar a otros funcionarios del Estado a tomar, decisiones que son normalmente emitidas como reglas vinculantes sobre el territorio delimitado por el Estado (O’Donnell, 2004, citado en Cantamutto et al., 2017, p. 18).
Aunque pueden existir objeciones a estas definiciones, y los límites o fronteras pueden ser difusos, me permiten por lo menos dos cosas: como recurso analítico, ubicar discusiones y nivel de responsabilidades de los diferentes actores; y diferenciar al Estado, que suele solapársele con el régimen político, o con el propio objeto de su práctica política.
Hay que decir que el Estado estuvo olvidado en gran parte por el debate académico de la década de los 50 y hasta mediados de la década de los 70 del siglo pasado, pues el interés estaba en el sistema político, el gobierno o la burocracia. Fue hasta finales de la década de los 80, y a inicios de la siguiente, en la que retornó un creciente interés por el Estado. Lo anterior se puede explicar por las reformas económicas de la época, siguiendo de cerca lo propuesto por el Consenso de Washington, por una preponderancia para fortalecer los mercados y por un recorte sustancial del papel del Estado (Chudnovsky, 2015, citado en O’Donnell et al., 2015).
Esta recuperación del Estado se complementó
con el renovado interés que por él que muestran los organismos internacionales preocupados por el fortalecimiento institucional, producto de la reflexión en torno al fracaso de las políticas del “Estado mínimo” de la década de los noventa [cursiva de la autora] (cf. Banco Mundial, 1997) (Chudnovsky, 2015, citado en O’Donnell et al., 2015, p. 17).
Esta primera clave me permite acercarme a justificar la recuperación de la centralidad del Estado en el campo de la salud, que evidencia su multidimensionalidad, con énfasis en lo político, para establecer un espacio democrático de interacción con otros actores sociales, institucionales y comunitarios y que compete a él esencialmente la titularidad de las políticas públicas (Canto, 2002). Las políticas públicas son el Estado en acción (Jobert, 1994; Muller, 1994), pues se refieren precisamente a esos cursos de acción que se emprenden desde la institucionalidad pública para resolver o solucionar una situación que se ha problematizado, que ha logrado colocarse en la agenda como un problema, en este caso, de salud pública. Importante enfatizar que se busca una gestión de proximidad entre Estado-personas ciudadanas u organizaciones y grupos de la sociedad civil (Cabrero, 2006, citado en Castro, 2020), y esto es aún más importante en tiempos de epidemias y pandemias.
En este trabajo, aunque pretendo ir más allá del término de ciudadanía ‒por su acotación histórica al tema de haber nacido en un determinado territorio‒, se reivindica nuestro derecho a la recuperación del Estado, el cual es irrenunciable. Es cierto que se pueden construir otras opciones de autonomía, y aun en esas considero que hay una relación con el Estado, aunque sea de negación en algunos casos, pues también los procesos de autonomía son diversos en su naturaleza e implementación. Por supuesto que no niego las violaciones sistemáticas de derechos por parte de un Estado que, a lo largo de su desarrollo histórico y desde su concepción de dominación y hegemonía, así lo ha instrumentalizado.
Construir un Estado que permita ser habitado por la diversidad de personas y grupos que lo interpelen, y que pueda generar diálogos en espacios altamente democratizados. Ser parte de esas relaciones sociales, a las que se refería O’Donnell, para develar contradicciones y relaciones asimétricas de poder. Se necesita en salud y pandemia un Estado fortalecido no para que pueda aplastarnos con la visión de riesgos y de un gobierno que haga de policía médica, sino que, por el contrario, pueda garantizar que todas las personas en su diversidad y los conjuntos sociales puedan tener un mayor control sobre su salud y mejorarla.
Un “buen” Estado, es decir, un Estado consistente con la democracia, es un Estado que inscribe en su propia legalidad, implementa por medio de burocracias y, junto con una sociedad civil presente y activa, apunta a consolidar y expandir los derechos de ciudadanía implicados y demandados por la democracia. Esto a su vez significa que los ciudadanos tenemos un derecho público e irrenunciable al Estado [cursiva de la autora], pero no a cualquier Estado sino a uno consistente con la democracia, un Estado de y para la democracia (O’Donnell, 2007, p. 27).
Que defienda la centralidad del Estado en salud no significa tampoco que pase por alto la doble faceta de éste, a la que se refería Lechner, que constituía su tensión estructural. Esta da cuenta, por una parte, del Estado como instrumento de dominación y, por la otra, como una promesa no inocua de bienestar (Lechner, 1985, citado en Cantamutto et al., 2017). Es una tensión que está presente y que es variante, es decir que estos dos elementos que la constituyen no permanecen fijos ni en igual proporción. La mayor o menor presencia de uno es lo que origina un tipo de Estado en un determinado momento. La mayor confluencia de uno ‒con referencia al otro‒ nos da lugar a la construcción de cierta tipología con respecto al “campo político”.
Se entiende lo político como aquella “dimensión de antagonismo que considero constitutiva de las sociedades humanas” (Mouffe, 2007, p. 16); en palabras de Lefort “es lo que da forma a una sociedad, lo que estructura un espacio de relaciones sociales; por lo que preguntar por lo político implica preguntar por la institución misma de lo social” (Macisse, 2012, p. 35). Y la política, “como el conjunto de prácticas e instituciones a través de las cuales se crea un determinado orden, organizando la coexistencia humana en el contexto de la conflictividad derivada de lo político” (Mouffe, 2007, p. 16).
Tabla 1. Tipología de campos políticos en salud
| Tipo de campo político en salud | Características | Tipo de Estado |
| Cerrado | Menos actores. Menos oportunidades de incidencia. Un poder del Estado más personalista y particularista. Políticas públicas sin consulta ciudadana. | Estado como instrumento de dominación. |
| Semicerrado | Presencia de otros actores sociales, con poca capacidad de incidencia. Un poder particularista (principalmente desde la burocracia y el sistema legal).Políticas públicas o programas con poca participación de actores sociales. | Estado sigue como un instrumento de dominación con algunos intersticios. |
| Abierto | Mayor presencia de diferentes actores, así que mayor capacidad de incidencia. Mayor apertura en el campo e inclusión. Políticas públicas con interacción entre Estado- personas y grupos sociales. | Estado como promesa de bienestar. |
| Semiabierto | Un campo que da la posibilidad de inclusión de ciertos actores sociales. Intentos de construir un “nosotros” como proyecto de país. Políticas públicas en conjunto con alguno de los actores que logró incluirse. | Estado como un instrumento de bienestar. |
Fuente: Elaboración propia.
Con esta tipología podemos construir diferentes escenarios en los que se dan las disputas políticas. Además, nos ayuda a identificar qué elementos registran mayor presencia siguiendo la doble faceta del Estado. Así, en contextos de emergencia sanitaria, permite una revisión de la acción estatal en función de los elementos identificados y una actuación al hacer los ajustes pertinentes o necesarios que, como sujetos sociales, nos corresponda. Debemos procurar que el campo político en salud sea abierto, con una mayor capacidad de incidencia y donde la promesa de bienestar general sea una realidad. Es decir que se articule el campo de la salud a otros campos, al caminar hacia un “nosotros” compartido donde la salud no sea solo un asunto del ámbito hospitalario y de personas expertas, sino que entre las personas y las colectividades produzcamos salud. Apostar por el Estado como instrumento del bienestar colectivo.
Clave 2. Pensar la salud en términos de derechos. Derecho a la salud y derecho a la protección
La salud es un derecho humano fundamental desde mediados del siglo pasado. Y que lo sea no ha garantizado su disfrute ni su cumplimiento. Los derechos humanos son:
horizontes normativos y proposiciones éticas que sirven de marco tanto para la acción estatal, al traducirse en mecanismos que generan expectativas y posibilidades de exigibilidad a través de los dispositivos jurídicos establecidos nacional e internacionalmente, como también para la acción colectiva (…) como recursos de movilización (Hincapié, 2017, p. 100).
Los derechos humanos pueden ser puentes entre la acción estatal y la acción colectiva. Hay que enfatizar que los derechos no son dádivas del poder del Estado, son producto de movilizaciones colectivas, de disputas políticas de ciertos grupos en un momento histórico determinado.
El jurista italiano Ferrajoli establece una distinción entre los derechos humanos y los derechos fundamentales, la cual permite argumentar que el derecho a la salud va más allá de ser persona ciudadana o no. Le otorga realmente un carácter de universalidad al corresponder a toda persona. El derecho a la salud es un derecho humano y un tipo de derecho fundamental (Tabla 2).
Tabla 2. La salud como un tipo de derecho fundamental y derecho humano
| Salud | |
| Derecho fundamental | Derecho humano |
| Es un derecho subjetivo, que corresponde universalmente a todos los seres humanos en su estatus de personas. Es indisponible, se sustrae del intercambio mercantil, inviolable, inalienable, intransigible. | Primarios de todas las personas, sean o no ciudadanas o tengan o no capacidad de obrar. Por subjetivo, exige prestaciones, porque es un derecho social de expectativa positiva. |
| Resumen: La salud es un derecho fundamental, de carácter universal. La salud es un derecho humano, no sujeto a la condición de ciudadanía. La salud como derecho fundamental y derecho humano va a exigir al Estado (sujeto obligado) que realice prestaciones a las personas (todas titulares) para perseguir como valores la dignidad, la libertad, la vida y la supervivencia. | |
Fuente: Elaboración propia sobre la base de Castro (en prensa).
El derecho a la salud y el derecho a la protección de la salud: no son sinónimos
Aunque en variados y numerosos discursos oficiales suele equiparárseles, son diferentes. La salud es un concepto en disputa que ha cambiado a lo largo del tiempo. Por eso, se hace difícil decir qué es lo que el Estado expresamente está protegiendo cuando se refiere al derecho a la salud. Este derecho es más amplio que el derecho a la protección de la salud, tiene que ver con la multidimensionalidad de la salud. Se relaciona con los determinantes sociales de la salud (alimentación, trabajo, vivienda digna, ambiente sano) que “producen” los otros derechos, dándose el principio de la interdependencia.
La apuesta de la MS-SC es considerar a la salud como “la capacidad humana para tomar decisiones e involucrarse en proyectos de transformación, incluida la acción política”. La acción política, a su vez, es una capacidad humana articulada con otras capacidades y se relaciona, precisamente, con la capacidad de elegir mis opciones de “vida buena” que permiten un florecimiento humano, y no solo la ausencia de enfermedad. El derecho a la salud es, por tanto, un “gran derecho”.
El derecho a la protección de la salud se perfila más con la atención sanitaria oportuna y efectiva. Guarda relación con los servicios de salud. En el ejercicio del derecho a la protección de la salud, para conseguir un enfoque relacional, es necesario mirar el papel del Estado como el sujeto obligado que está establecido en la propia norma constitucional, así como a las personas que lo ejercen.
No obstante, como en México hubo una reforma constitucional en 2011, en la cual se equipararon las normas constitucionales con los tratados y convenios internacionales que ha suscrito México, pasan estos a tener el mismo rango y a ser obligaciones del Estado. El artículo primero constitucional lo ejemplifica al incorporar el Derecho Internacional de Derecho Humano (DIDH). Este hecho significó un aporte al constitucionalismo mexicano. Por lo tanto, aunque en México esté establecido constitucionalmente el derecho a la protección de la salud en el artículo 4, también está contemplado el derecho a la salud, pues éste se encuentra en otros instrumentos normativos, adheridos y/o ratificados por el Estado mexicano. Estos son el Pacto Internacional de los Derechos Económicos, Sociales y Culturales (PIDESC) de 1966 (artículo 12); el Protocolo Adicional a la Convención Americana sobre Derechos Humanos en materia de DESC, “Protocolo de San Salvador” de 1988 (artículo 10); y la Observación general Nº 14 (sobre el artículo 12 del PIDESC) de 2000 que, sin tener carácter vinculante, establece orientaciones claras sobre uno u otro derecho y sus elementos esenciales.
Si adoptáramos la metodología del desempaque (Serrano y Vázquez, 2013), podríamos decir que el derecho a la protección de la salud es un subderecho del derecho a la salud. Esta metodología permite pensar la salud tanto en término de derechos como de acción estatal y de acción colectiva, parte de pensar los derechos desde las obligaciones ‒lo cual depende en gran medida de cuál es el bien jurídico que protege el derecho‒, así como de los procesos de exigibilidad, que en un caso u otro serán diferentes. Dicen Serrano y Vázquez (2013) que no es necesario desempacar todas las obligaciones de un derecho, basta con aquellas que son importantes para el diseño de la política pública.
La exigibilidad, en tanto “proceso social, político y legal cuyo objetivo es lograr que el Estado cumpla con sus obligaciones en materia de derechos” (López Arellano y López Moreno, 2015, p. 46), puede ser de dos tipos: 1) la política, que es de presión en calles, redes sociales virtuales, reportes, y 2) la jurídica, que trata sobre la justiciabilidad y se realiza por las vías procesales, jueces y tribunales u organismos no jurisdiccionales de protección de derechos humanos.
Las diferencias en cuanto al derecho a la salud y al derecho a la protección de la salud se traducen, además, en qué van a exigir las personas al Estado para la satisfacción de un determinado derecho.
La salud está relacionada con el Estado y con la propia categoría de derechos, pues las condiciones de salud de una población son en gran medida resultado de la capacidad que tienen las personas y las poblaciones para ejercer sus derechos y que a su vez también reflejan el grado en que el Estado ha cumplido con sus obligaciones (Sánchez Pérez y Arana Cedeño, 2014).
Asimismo, los procesos de exigibilidad son generadores de democracia. Si un derecho no puede ser exigible con un desempaque de las obligaciones que atañen al Estado, entonces, queda como una mera buena intención. La exigibilidad interpela no solo al propio Estado, también a las personas, grupos y demás colectividades que buscan mejorar su salud, apropiarse de la salud como derecho para exigir servicios dignos con calidad de atención. Por eso, la participación social resulta fundamental en contextos de emergencia sanitaria como a continuación se indica.
Clave 3. Participación social en salud: desafíos en pandemias
Dentro del campo político en salud existen distintos actores. Mientras más incluyente el campo, mayor capacidad de incidencia para instrumentalizar la promesa del bienestar general. Sin embargo, el que sea incluyente no significa que esté libre de conflictos y antagonismos. El pluralismo debe ser una condición en este campo. La participación social en salud es otra clave a tener en cuenta en este engranaje Estado-salud-derechos.
Sin embargo, son necesarias algunas puntualizaciones sobre la participación social en salud, concepto ambiguo y al mismo tiempo complejo, polisémico. Su uso puede estar impregnado de imprecisiones y de la ideología de quien lo está proponiendo. Asimismo, como lo señala Muñoz, el ejercicio para delimitarlo no debe ser solo conceptual ni teórico, sino que todo requiere que se rastreen sus trayectorias históricas en el lugar donde se le utiliza (Muñoz, 2019). Como no es el propósito de este trabajo la reconstrucción exhaustiva que hace la autora de este concepto, retomo de ella los elementos que exponen la definición que ofrece cuando se trata del campo de la salud.
El primero es que es “un proceso social, dinámico y complejo, que plantea un tipo particular de interacción entre diversas posiciones en torno a los problemas de salud-enfermedad-atención” (Muñoz, 2012, citado en Muñoz, 2019, p. 32). ¿Entre quiénes?, entre el Estado y los grupos de la sociedad en un momento histórico determinado. Por ello, este tema adquiere una relevancia mayor en el contexto actual. ¿Cómo participamos en tiempos de pandemia con el confinamiento en tanto medida obligatoria o voluntaria?, ¿son compatibles las posiciones del Estado mexicano (su burocracia) y las personas que integramos la llamada sociedad civil?, ¿cómo nos podemos hacer notar cuando este virus, por su alta contagiosidad, no permite el acercamiento físico? Creo que estas interrogantes son válidas y guardan relación con el segundo elemento que retomo de Muñoz.
La participación social en salud significa “un ejercicio de poder en la sociedad por parte de actores y movimientos sociales que se da en una arena política en que estos luchan” (Muñoz, 2012, citado en Muñoz, 2019, p. 32). La disputa es ¿contra quién? Dice la autora que contra la hegemonía en salud por parte del Estado. ¿Cómo se puede traducir este ejercicio de poder en una pandemia como la actual? Pensar la participación social en salud como ejercicio de poder representa, por ejemplo, la constitución de redes entre personas de vecindarios propios y aledaños, o la identificación de lógicas de ayudarnos (compra de comida y elaboración de algún platillo para dar a las personas adultas mayores que previamente he identificado, pláticas de educación para la salud, contar con los números y dispositivos creados por los gobiernos en caso de existir sospecha de contagio). Se trata de disputar el campo de la acción social en salud con el Estado (su burocracia) y el gobierno.
Un tercer elemento que nos señala Muñoz es que su “expresión va desde modos de menor a mayor complejidad e incluye: información (…)” (Muñoz, 2012, citado en Muñoz, 2019, p. 32). Es clave contar con información, un asunto que no es nada fácil en estos tiempos en que la OMS ha denominado al flujo del volumen de información masiva como infodemia. Eso, por un lado. También está el acceso a la información veraz, confiable y con evidencia científica. Por ello, he venido a lo largo de este trabajo proponiendo pensar la salud en términos de derechos. La participación se erige como un derecho y el acceso a la información también.
Ha quedado demostrado en este milenio que la participación dejó de ser un asunto estrictamente presencial. Las redes sociales virtuales, los dispositivos electrónicos y la tecnología permiten estar simultáneamente en varios lugares y participar, aunque esto tenga que ver, antes bien, con un tema de organización sociopolítica y de la construcción de intersubjetividades en salud. A pesar de que la brecha de la tecnología es otra de las desigualdades presentes en México, la creatividad se pone en juego en contextos como el actual. Por otro lado, apoyar ciertas organizaciones autónomas o aquellas promovidas por los organismos gubernamentales (Muñoz, 2019) estará sujeto a las racionalidades políticas de los actores y sus intencionalidades.
Los marcos de acción colectiva dependerán, en gran medida, de la interacción entre el Estado y las colectividades sociales, y esta, a su vez, de la apertura o cierre del campo político en salud. El mapeo de actores y sus componentes serán necesarios, por ejemplo, en la operatividad de las políticas públicas para saber cuáles son los tipos de recursos y habilidades que poseen las colectividades.
La salud requiere de sociedades de naturaleza democrática donde se puedan establecer derechos y libertades que permitan dar contenido al proceso de salud-enfermedad-atención-cuidado desde el pluralismo. Esto solo es posible a través del diálogo, de la creación de un espacio comunicativo en salud altamente democrático, del ejercicio de derechos.
Viejas conclusiones en una nueva pandemia
La salud como metacapacidad para generar otras capacidades, y contar con la posibilidad de definir cada persona con su grupo más próximo sus opciones de elegir la “vida buena” que desea, sigue siendo una tarea pendiente en México. ¿Qué “vida buena” nos plantearemos como sociedad en el contexto de una pandemia como la que seguimos experimentando? ¿Acaso seguiremos con un sentido de “sobrevivencia” como si fuera el devenir histórico, en especial de aquellos grupos que han sido vulnerabilizados y que han acumulado históricamente desventajas? ¿Acaso hay vidas que importan más que otras?, ¿muertes que importan más que otras? Sí, pues al hablar de muerte estamos necesariamente refiriéndonos a la vida, a las condiciones de vida (trabajo, vivienda, educación, recreación, entre otras).
Estamos conscientes de que no es fácil revertir tantas décadas de adelgazamiento del Estado, de un campo en salud erosionado por intereses altamente utilitaristas y mercantilistas. Sin duda que esto se agravó en tiempos de la actual pandemia, pero pensamos con ese optimismo histórico que nos acompaña que pudiera ser un contexto para repensarnos, y recuperar el Estado. Habitarlo de manera diferente, con la inclusión de politicidades diversas, de construir y abonar espacios democráticos, para más y mejor salud, más y mejores procesos de democratización. No estamos hablando de tolerancia, estamos hablando de reconocernos en el conflicto, y asimismo en el pluralismo, estos dos principios son los que dan origen y constituyen la democracia y a ese Estado que tanto anhelamos.
Necesitamos mejorar como país y sociedad las condiciones de vida en general. La desigualdad no es un asunto solamente de personas pobres, sino que nos afecta a todas y todos. Por supuesto, que a unos grupos más que a otros. La igualdad de derecho requiere transitar a una igualdad sustantiva que comprenda el pleno ejercicio de los derechos y la capacidad de hacerlos efectivos en la cotidianeidad. Y requiere, además, del establecimiento de programas de cursos de acción, de políticas públicas con enfoque de derechos humanos, género y perspectiva de curso de vida.
Este “estado de pandemia” no se va a acabar con la llegada de la vacuna, la cual representa apenas una parte para enfrentar los desafíos y retos que ha develado de la forma más trágica esta pandemia. Se necesita una comprensión multidisciplinaria de la realidad y desde el Estado y su andamiaje institucional. Asimismo, una apropiación de los derechos, un proceso de interiorización en las diferentes formas de vida y en el día a día. Abandonemos ser “pacientes del Estado”.
La respuesta social organizada debe transformarse hacia un Sistema Único de Salud, con un modelo de salud con perspectiva territorial que incorpore la acción estatal y la acción colectiva, con enfoques de capacidades y de derechos que prioricen a los diferentes sujetos y su salud con sus opciones de vida buena, donde la estrategia de atención y cuidado sea de promoción a la vida y la prevención de enfermedades infecto-contagiosas y crónicas no transmisibles. La salud como bisagra entre el Estado y los derechos no solo va a depender de la naturaleza y dinámicas político-institucionales, sino que debe apuntalar a incorporar la dimensión subjetiva de las personas y grupos, sus vivencias, sus formas de vida, transitando por las escalas de justicia que años atrás nos refirió Fraser.
El discurso de los derechos solo puede tener eco en una forma de sociedad que da espacio para el debate; en palabras de Lefort, que otorga el derecho a cuestionar el derecho. Por lo tanto, solo tiene cabida en un régimen democrático, con el derecho público al Estado. Así, el Estado como derecho, no para aplastarnos, sino como un producto histórico de luchas que se erige, luego, en un marco para garantizar nuestros derechos.
Referencias
Cantamutto, F., Hernández, A. y Vázquez, D. (2017). Imaginar un país. América Latina, procesos constituyentes y proyecto de nación en México. Fundación para la Democracia, Alternativa y Debate A.C., y CLACSO. https://doi.org/10.2307/j.ctvtxw3rg.
Castro, A. R. (2020). “Políticas públicas y epidemia”. En D. Dávila García y R. C. Rocha Manilla. (coords.). Guía para la intervención y gestión social ante la contingencia epidemiológica por COVID 2019. Versión 02 (pp. 44-47). Benemérita Universidad Autónoma de Puebla, Licenciatura en Sociología / Colegio Mexicano de Sociología.
Castro, A. R. (en prensa). “La salud cosida con el derecho. Derecho fundamental y derecho humano, según la propuesta de Ferrajoli”. Jurídica Ibero, Revista del Departamento de Derecho de la Universidad Iberoamericana (8).
Canto, M. (2002). “Introducción”. En M. Canto (comp.). Participación ciudadana y políticas públicas en el Municipio (pp. 17-55). Siglo XXI.
Ferrajoli, L. (1999). Derechos y garantías. La ley del más débil. Trotta.
Gobierno de México (2020). Lineamiento de Reconversión Hospitalaria. https://bit.ly/36djvhL.
Hincapié, S. (2017). “Acción colectiva de las mujeres y derechos humanos en México: movilizando el dolor en medio del conflicto armado”. Estudios Socio-Jurídicos, 19 (2), 97-127. https://bit.ly/39nieXK.
Hincapié Jiménez, S. (2014). “Estados débiles o conceptos fallidos. Por una definición teórica del orden estatal”. Espiral, XXI (61), 51-83. https://doi.org/10.32870/eees.v21i61.264.
Jobert, B. (1994). “El Estado en acción: la contribución de las políticas públicas”. Ciencia Política: Revista trimestral para América Latina y España (36), 79-104. https://bit.ly/33pAcot.
López Arellano, O. y López Moreno, S. (2015). Derecho a la salud en México. Universidad Autónoma Metropolitana, Unidad Xochimilco.
López Pacheco, J. A. e Hincapié Jiménez, S. (2015). “Campos de acción colectiva y las ONG de derechos humanos. Herramientas teóricas para su análisis”. Sociológica (85), 9-37. https://bit.ly/39nj3Qk.
López-Arellano, O. y Blanco-Gil, J. (2001). “La polarización de la política de salud en México”. Cadernos de Saúde Pública, 17 (1), 43-54. http://dx.doi.org/10.1590/S0102-311X2001000100004.
López-Arellano, O. y Jarillo-Soto, E. C. (2017). “La reforma neoliberal de un sistema de salud: evidencia del caso mexicano”. Cadernos de Saúde Pública, 33 (Supl. 2), 1-13. doi: 10.1590/0102-311X00087416.
Mancini, F. (2015). “Riesgos sociales en América Latina: una interpelación al debate sobre desigualdad social”. Revista Mexicana de Ciencias Políticas y Sociales, 60 (223), 237-264. https://bit.ly/2J5UjkR.
Muller, P. (2002). Las políticas públicas. Universidad Externado de Colombia.
Maccise, M. (2012). El derecho a cuestionar el derecho: la teoría democrática de Claude Lefort. Ediciones Coyoacán.
Mouffe, C. (2003). La paradoja democrática. Gedisa.
Muñoz, C. (2019). La Salud en Chile. Una historia de movimientos, organización y participación social. Ediciones Universidad Austral de Chile.
O’Donnell, G. (2007). “Hacia un Estado de y para la Democracia”. En R. Mariani (coord.). Democracia/Estado/Ciudadanía. Hacia un Estado de y para la Democracia en América Latina (pp. 25-62). Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo. https://bit.ly/3lfAvIz.
O’Donnell, G., Cárdenas, M., Mann, M., Ziblatt, D., Oszlak, O., Geddes, B., Evans, P., Rauch, J. E., Hendrix, C. S., Fearon, J. D., Laitin, D. D., Weaver, R. K. y Rockman, B. A. (2015). Capacidades estatales. Diez textos fundamentales. Corporación Andina de Fomento. https://bit.ly/3lfwTpZ.
Organización Mundial de la Salud (2016). Reglamento sanitario internacional (2005). https://bit.ly/36edFNt.
Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (2020a). Desarrollo humano y COVID-19 en México: Desafíos para una recuperación sostenible. https://bit.ly/36bQMdg.
Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (2020b). Desafíos de desarrollo ante la COVID-19 en México. Panorama desde la perspectiva de la salud. https://bit.ly/39khwdx.
Secretaría de Salud y Observatorio Nacional de Inequidades en Salud (2019). Primer Informe sobre Desigualdades en Salud en México. https://bit.ly/33r2Ju2.
Sánchez Pérez, H. J. y Arana Cedeño, M. (2014). “La muerte materna en Chiapas: una historia inacabada”. Medicina Social, 9 (1), 42-4. https://bit.ly/37uPdXB.
Serrano, S. y Vázquez, D. (2013). Los derechos en acción. Obligaciones y principios de derechos humanos. Facultad Latinoamericana de Ciencias Sociales.
Solís, P. (2012). “Social Mobility in Mexico. Trends, Recent Findings and Research Hallenges”. Trace (62), 7-20. http://dx.doi.org/10.22134/trace.62.2012.454.
Tetelboin, C. (2009). Evaluación de las reformas a la salud y a la seguridad social en América Latina. XXVII Congreso de la Asociación Latinoamericana de Sociología. VIII Jornadas de Sociología de la Universidad de Buenos Aires. Asociación Latinoamericana de Sociología, Buenos Aires. https://bit.ly/3fGafWR.
Universidad Autónoma Metropolitana (2011). Observatorio de la salud pública en México, 2010. https://bit.ly/3fHz1pq.
