Otras publicaciones:

12-3882t

12-4227t

Otras publicaciones:

12-2770t

9789877230253-frontcover

Gestionando el cuerpo y la experiencia frente a las instituciones sanitarias

El “trabajo de salud” de las gestantes, parturientas y puérperas

Sabrina S. Yañez

Introducción

Esta propuesta se enmarca en los análisis feministas sobre las tareas de cuidado, procurando hacer converger el abordaje del “trabajo maternal” (motherwork) de Patricia Hill Collins con las herramientas conceptuales y analíticas de la etnografía institucional de Dorothy E. Smith.

El concepto de “trabajo maternal” (motherwork) surge en el interior del feminismo negro estadounidense (Hill Collins, 1993) para impulsar un descentramiento de las miradas feministas sobre la maternidad, haciéndolas críticas de los efectos del racismo y la clase sobre las experiencias de las madres. Estas perspectivas permitieron desafiar las distinciones rígidas entre lo privado y lo público, entre la familia y el trabajo, entre lo individual y lo colectivo que habían caracterizado buena parte de la producción feminista occidental en torno a la maternidad. Analizar las tareas de cuidado y crianza como “trabajo maternal” implica una crítica tanto a la naturalización biologicista como a la individualización/reclusión doméstica del trabajo de las mujeres y su significación como no trabajo.

Planteamos retomar y ahondar esas perspectivas a través de la “definición generosa de trabajo” que ha propuesto la socióloga canadiense Dorothy Smith, aplicándola al campo de la salud durante los procesos reproductivos. El trabajo, según la autora, incluye todo lo que las personas hacen que es intencional, implica esfuerzo y habilidades, y se realiza en un tiempo y un espacio determinados (Smith, 2005). Debido a la naturalización de la maternidad, se invisibiliza socialmente todo el trabajo que las mujeres realizan para cuidarse y cuidar a sus criaturas durante el embarazo, el parto y el puerperio. Tomando como antecedente las indagaciones de Christina Sinding (2010), que apuntan a describir y comprender lo que ella denomina “trabajo de salud”, aduciendo a las actividades que las personas llevan a cabo para recibir atención y cuidarse, abordamos y ejemplificamos cinco tipos de trabajo de salud realizado por las mujeres durante su tránsito por los servicios de “salud materna”.

Motherwork: mucho más que tareas individuales de cuidado

En su trabajo “Shifting the Center: Race, Class, and Feminist Theorizing about Motherhood”, la socióloga estadounidense Patricia Hill Collins acuña el concepto de motherwork (trabajo maternal) para dar cuenta de la amplitud y profundidad de las actividades realizadas por las mujeres afroamericanas que maternan:

Uso el término “trabajo maternal” para suavizar las dicotomías existentes en las teorías feministas sobre la maternidad que postulan distinciones rígidas entre lo privado y lo público, entre la familia y el trabajo, entre lo individual y lo colectivo, entre la identidad como autonomía individual y la identidad que emerge de la autodeterminación colectiva del propio grupo (Collins, 2007/1993: 313).

A pesar de la exposición a los roles de género de la sociedad blanca occidental, durante la esclavitud y luego de la emancipación, las mujeres negras, forzadas al trabajo en el campo, no habrían podido cumplir con esos roles aunque hubieran querido. El trabajo y la maternidad siempre fueron parte simultánea de las vidas de las mujeres negras (Collins, 2007/1991: 279). La autora describe ese trabajo maternal como una labor atravesada por cuestiones de supervivencia, poder e identidad. Han debido bregar por la supervivencia de los hijos/as, tanto los/as biológicos/as como los/as de la comunidad, es decir, por el derecho de los/as hijos/as a existir en una sociedad que los/as margina y condena constantemente. Las mujeres afroestadounidenses han tenido que lidiar con los patrones de poder y falta de poder en el ejercicio de la maternidad, porque sus experiencias de maternidad han estado profundamente afectadas por este proceso dialéctico: poder en el interior de las comunidades y de las familias, opresión dentro de una matriz social de relaciones desiguales de clase, de raza, de género. Además, el trabajo maternal por la identidad también se ha dado en una situación dialéctica: el sistema de opresión racial les niega la identidad personal y el sentido de pertenencia a los grupos subordinados, pero, por otro lado, existen expresiones culturales de resistencia y pertenencia entre los grupos racializados y étnicos. En este contexto, las madres y otras-madres (othermothers, otro concepto acuñado por Hill Collins) deben “negociar la complicada relación de preparar a los/as niños/as para encajar en –pero a la vez oponer resistencia a– los sistemas de dominación racial” (Collins, 2007/1993: 322). A la vez que reconoce la importancia de este trabajo maternal para la supervivencia de las comunidades, Hill Collins no ignora el alto costo que este tiene para las mujeres negras, desnudando la correlación existente entre desigualdades y carga de trabajo maternal.

La propuesta de pensar las actividades de crianza como trabajo maternal implica una crítica tanto a la naturalización biologicista como a la individualización/reclusión doméstica del trabajo de las mujeres y su significación como no trabajo. Los aportes de las feministas afroamericanas ejemplifican la necesidad de pensar la maternidad desde múltiples perspectivas y posiciones dentro de los sistemas de poder y privilegio, para poder “dirigirnos hacia teorías feministas que incorporen la diferencia como parte esencial de la lucha común” (Collins, 2007/1993: 326-327).

El trabajo de “gestión” y cuidado del propio cuerpo durante los procesos reproductivos

Como parte del trabajo de campo para mi tesis doctoral, entrevisté a mujeres que habían transitado sus embarazos, partos y puerperios en el interior de los servicios públicos de salud de la provincia de Mendoza entre 2001 y 2013[1]. Al analizar estos relatos a la luz de las herramientas de la etnografía institucional[2], revelaron el trabajo de gestión del propio cuerpo para llevar a término un embarazo, transitar el parto en las instituciones y sobrellevar el puerperio y la lactancia.

La noción de “gestión del cuerpo” está inspirada en la definición “generosa” de trabajo propuesta por Dorothy Smith para la etnografía institucional, que incluye todo lo que las personas hacen que implica intencionalidad, esfuerzo y habilidades y se realiza en un tiempo y un espacio determinados (Smith, 2005). A causa de la naturalización de la maternidad, es decir, de la tendencia a considerar los procesos asociados a ella como meramente biológicos e impulsados por un instinto, se invisibiliza socialmente todo el trabajo que las mujeres realizan para cuidarse y cuidar a sus criaturas durante el embarazo, el parto y el puerperio. En el caso de las mujeres de sectores populares, todo este trabajo de gestión se desarrolla en un marco más amplio de trabajo por la supervivencia propia y de sus familias. Además, considerando que el 60% de los embarazos que llegan a término en Mendoza son no planificados[3] (y no podemos saber cuántos de esos son no deseados, debido a la falta de acceso al aborto libre y gratuito en nuestro país hasta hace unos pocos meses) a menudo este trabajo de gestión y de autocuidado es trabajo que debe ser “robado” de la vida, un trabajo que surge inesperadamente y que tiene que realizarse bajo tensiones emocionales y materiales.

Christina Sinding, quien ha investigado a través de una etnografía institucional las experiencias de mujeres con cáncer, propone describir y comprender el “trabajo de salud” que las personas llevan a cabo para recibir atención y cuidarse (Sinding, 2010: 1657). A partir de su investigación, la autora identifica dos tipos principales de “trabajo de salud”: el trabajo de hacer visibles las propias condiciones materiales e identidades sociales, y el trabajo de gestionar estas condiciones e identidades cuando no son atendidas por la institución (Sinding, 2010: 1658). En el caso de mi propia investigación, además de reconocer esos dos tipos de trabajo, emergieron también el trabajo de adquirir el conocimiento biológico y social necesario, el trabajo de ajustar la experiencia a las expectativas institucionales y, finalmente, el trabajo de oponerse a las regulaciones institucionales. A continuación, detallaremos cada uno de esos cinco tipos de trabajo, haciendo referencia a las experiencias narradas por las mujeres entrevistadas.

Hacer visibles las propias condiciones materiales e identidades sociales

El primer tipo de trabajo que abordaremos tiene que ver con cómo las mujeres deben hacer visibles sus identidades, sus condiciones de vida y sus necesidades, especialmente aquellas que no son factibles de ingresar en los textos institucionales[4], como la historia clínica perinatal (HCP), donde se priorizan datos biológicos, biométricos y clínicos sobre la evolución del embarazo y el parto. A diferencia de las historias clínicas tradicionales, en las cuales la anamnesis y la semiología aparecían como corazón del proceso de “conocimiento” del/de la paciente por parte del/de la agente de salud, el uso de formularios como matriz de registro de datos obtura la capacidad de dar cuenta de la singularidad de los procesos corporales. La historia clínica perinatal filtra las experiencias corporales y de vida en una serie de “antecedentes” y “datos actuales” que solo pueden completarse con información traducida en lenguaje abreviado, estandarizado y técnico. Haciendo un recorrido por las secciones que la componen, vemos desaparecer de la historia (de la mujer) algunos datos fundamentales, y otros quedan registrados inexactamente. Una de las ausencias más significativas en el interior de la historia clínica perinatal es que no dispone de ningún lugar para consignar si la mujer trabaja fuera del hogar, cuántas horas y en qué ocupación. Este dato parece no tener importancia para la gestación actual, o tal vez responde a la presunción de que las mujeres no trabajan o no deberían trabajar durante el embarazo. A modo de ejemplo, durante una de las jornadas de observación, presencié el control de embarazo de una mujer de 21 años que trabajaba en una fábrica de tomate envasado, con contratos estacionales. Su trabajo requería que estuviera de pie durante muchas horas, lo que le producía molestias. Al consultar y hacerse análisis, descubrieron que a la semana 22 de embarazo tenía el líquido amniótico disminuido, lo cual constituye una complicación seria, que tal vez podría haberse evitado si en consultas anteriores le hubieran preguntado por sus condiciones laborales.

Esto se ve empeorado por la fragmentación de servicios en la salud pública, que implica, como he analizado en una publicación anterior (Yañez, 2016b), una discontinuidad de profesionales en la atención de los distintos momentos del proceso reproductivo. De hecho, las escasas veces en que las mujeres entrevistadas expresan alivio o tranquilidad es cuando se encuentran con profesionales que ya las han atendido, que saben quiénes son. Una de ellas comentó su alivio al ser atendida durante su tercer embarazo por el mismo médico que la atendió durante su segundo parto, alguien que fue testigo de las complicaciones que presentó y que podía prever, sin mediar textos institucionales, el riesgo de ese nuevo embarazo. Otra de las entrevistadas sintió “paz” al llegar al hospital durante su tercer parto y encontrarse con la médica que había seguido su embarazo en el centro de salud. Otra de ellas expresó lo tranquila que estaba en la sala de partos porque al haber pasado días internada ya conocía a casi todos/as los/as profesionales que estaban presentes. Finalmente, el ejemplo más significativo es el de una de las mujeres que, en varias ocasiones durante sus idas a la guardia por complicaciones en su tercer embarazo, se encuentra con una enfermera vecina suya, que es quien termina defendiéndola cuando la acusan de haberse provocado un aborto, cuando en verdad había sido abandonada por la institución ante un embarazo inviable.

Sin embargo, muchas veces las mujeres no logran, o no pueden, realizar este trabajo de “hacerse visibles” como sujetos singulares –porque no saben cómo, o porque sus voces son subalternas en algunas instancias institucionales–, y esto repercute en la capacidad de adherir a las prescripciones. Karen MacKinnon (2006: 6), estudiando las experiencias de las mujeres con amenaza de parto pretérmino, descubrió que el sistema de salud las enviaba de vuelta a casa para abaratar costos de internación y las hacía cargo de su propia vigilancia, sin siquiera evaluar sus necesidades y posibilidades reales de hacer reposo. Las disposiciones de atención y servicios se basan en presunciones acerca del modelo estandarizado de familia nuclear heterosexual, donde el ingreso monetario de las mujeres se considera suplementario al de un varón proveedor, por lo cual se asume que la mujer puede dejar de trabajar para “cuidar” su embarazo sin que esto afecte los recursos disponibles para la supervivencia de la familia (MacKinnon, 2006: 7), incluyendo toda la carga de tareas domésticas y de cuidado de otros/as (hijos/as, familiares enfermos/as, personas mayores). MacKinnon (2006: 8) descubrió que el conocimiento del tipo de apoyo que las mujeres necesitan para hacer su trabajo de autocuidado no entra en los procesos institucionales de trabajo de manera sostenida y, más bien, sus necesidades y las de sus familias son subordinadas a las prioridades institucionales y discursos biomédicos por el personal de salud que las atiende.

En los relatos de las mujeres entrevistadas aparecen indicios de esta imposibilidad de acatar las prescripciones médicas. Por ejemplo, la indicación de reposo para una de ellas durante su tercer embarazo no halla anclaje en las condiciones materiales en que se encuentra viviendo, sin hogar propio, alojada temporalmente junto con su pareja e hijos en la casa de un familiar. Lo mismo sucede con otra entrevistada, a la que indican hacer reposo, sin considerar que está sola al cuidado de dos hijas pequeñas. Cuando las mujeres no cumplen con estas prescripciones, se las tilda de irresponsables y se las culpabiliza por los posibles resultados adversos.

Gestionar las propias condiciones materiales cuando no son atendidas por la institución

Ante la incapacidad de las instituciones de proveer servicios adaptados a las necesidades y posibilidades de las mujeres, ellas deben realizar un trabajo de reorganización de sus tareas cotidianas para procurarse el acceso a la atención. A fin de obtener un turno para iniciar el control del embarazo o hacerse de un método anticonceptivo durante el puerperio, las mujeres deben acomodar muchas variables: dónde dejar a sus otros/as hijos/as, cómo lograr permiso para ausentarse de trabajos informales como el servicio doméstico, cómo movilizarse a tempranas horas de la mañana sin acceso a transporte público por cuestiones monetarias o por vivir en zonas rurales o “marginales”, etc. Es decir que el acceso a la salud no depende exclusivamente de la disponibilidad y gratuidad de servicios, sino que requiere de una organización activa por parte de las mujeres, de “trabajo de gestión” de los tiempos, los recursos, las relaciones con otros/as (especialmente hijos/as, pero también empleadoras/es, vecinas, etc.).

Por otro lado, algunas veces los servicios no están disponibles, o se considera que la mujer no es merecedora de determinado tipo de atención, con lo cual la institución traslada a las mujeres la responsabilidad de hacerse cargo de sus complicaciones, incluso cuando han sido generadas por intervenciones de las mismas instituciones.

La experiencia de una de las entrevistadas revela numerosas ocasiones en las que es dejada a cargo de su propio cuidado por parte de la institución. Durante su segundo embarazo, un médico del hospital le realiza una ruptura de membranas, pero le pide que no diga nada y que vaya a su casa a trajinar para que el parto se produzca y no llegue a una nueva cesárea. O sea que ella misma queda a cargo de vigilar un proceso que entraría claramente en las definiciones de riesgo de los textos institucionales. Luego, en la internación posparto, el médico que la atiende es informado por ella de la inexistencia de loquios, pero igualmente le dan el alta y le recomiendan caminar para que se produzca la eliminación de los restos de la gestación; en esta ocasión termina internada nuevamente para un legrado, porque los restos le producen una infección. Durante su tercer embarazo (inviable debido a constantes complicaciones), la internan para un supuesto legrado, pero no permiten que su hijo de siete meses permanezca junto a ella para que pueda cuidarlo y amamantarlo durante la internación. Debe gestionar a través de sus familiares el cuidado y la alimentación de ese bebé. En esa ocasión, el legrado le es negado y un médico del hospital le dice que “la naturaleza se va a encargar de hacerla abortar” y le indica a su marido que la haga caminar, y la deja nuevamente a cargo de una situación profundamente contradictoria: velar por un embarazo que prácticamente no tiene viabilidad. Finalmente, el legrado que le realizan luego de un aborto espontáneo en su domicilio le deja secuelas que afectan su salud, sus relaciones interpersonales y su capacidad de trabajo.

La experiencia de otra de las mujeres que compartió su relato también da cuenta de esta necesidad de compensar con el propio trabajo los vacíos y las grietas de la institución. Cuando se descubre, al llegar a término su tercer embarazo, que la criatura en su vientre está muerta, ella ruega por una cesárea. Sin embargo se la niegan bajo el pretexto de que su embarazo no ha sido de alto riesgo, y prácticamente la obligan a pasar por un parto vaginal. Luego, ella debe gestionar sola el apoyo psicológico para sobrellevar los efectos de esa situación traumática, acudiendo a los servicios públicos de salud mental, ya que no existen servicios especiales para las mujeres con trastornos relacionados con el embarazo, el parto o el puerperio. Mientras realizaba mis observaciones, llegó a mi conocimiento el hecho de que una sola psicóloga estaba a cargo de las interconsultas del Servicio de Maternidad de referencia de la provincia. Aunque hubiera más, es muy posible que las mujeres se rehúsen a volver al hospital para ser atendidas si es allí donde han vivenciado los hechos traumáticos.

A lo largo de mi investigación quedó en evidencia el desplazamiento de la atención y los recursos institucionales hacia el/la recién nacido/a una vez producido el parto, lo cual convierte al puerperio en una etapa de enorme vulnerabilidad para el bienestar de las mujeres, tanto física como psíquicamente. Los cambios físicos, emocionales y/o sociales luego del embarazo y el parto, y más aún si han existido complicaciones, han de ser tramitados durante el puerperio. Se trata de un momento de reacomodo, en donde no hay retorno a un estado anterior, sino una reelaboración de la propia identidad, de la relación con el propio cuerpo, además de los desafíos que implica la construcción de un vínculo con el nuevo ser, o de un duelo en caso de pérdida. La depresión de una de las entrevistadas tras el fallecimiento de su tercer hijo, la angustia de otras dos ante el nacimiento prematuro de sus hijas y su internación neonatal y las dificultades para amamantar de una de ellas son todas expresiones de las problemáticas que las mujeres enfrentan durante el puerperio y que no tienen respuesta por parte del sistema de salud, que deben tramitar por su propia cuenta o movilizando el apoyo de sus redes familiares o amistades, si es que cuentan con esa posibilidad.

Otro ejemplo estremecedor de esta transferencia de la carga de autocuidado y cuidado del/de la recién nacido/a llegó a mi conocimiento durante el trabajo de campo. Una mujer internada en el servicio de maternidad provincial de referencia, luego de un parto de un bebé de casi cinco kilos (tras el cual debió ser suturada con 50 puntos y tuvo que recibir cuatro transfusiones), contó que le negaron que alguien de su familia pudiera acompañarla para ayudarla. Justificaron esta decisión diciéndole que como ya no tenía vía intravenosa consideraron que estaba en condiciones de cuidarse sola y atender a su bebé. Ella comentó que casi no podía moverse y que como su niño no se prendía al pecho le estaban dando leche del banco de leche y le exigían trasladarse allí, a otro piso del hospital, a sacarse leche, y dejara al bebé solo en la sala. Una licenciada en trabajo social la ayudó a escribir una nota para pedir que le autorizaran una acompañante. Es decir, que debió gastar de sus ya escasas energías para reclamar ante la institución y visibilizarse, a decir de esa licenciada, como una “situación especial”.

Incluso en temas relacionados con el amamantamiento, que se supone es prioridad institucional, la gestión de sus condiciones materiales y psíquicas es depositada en manos de las mujeres sin considerar el grado de desgaste que a menudo ya han sufrido.

Adquirir conocimientos

Otra de las facetas del trabajo de gestión es la necesidad de adquirir conocimientos específicos que les permitan a las usuarias moverse en el interior de las instituciones. La antropóloga norteamericana Ellen Lazarus ha indagado en torno a la estrecha relación entre el conocimiento sobre embarazo y parto, la hegemonía médica y la clase social. Según la autora, el conocimiento sobre la gestación y el nacimiento se compone tanto de conocimiento biológico como de conocimiento social. El biológico implica conocer los cambios que se producen en el cuerpo a raíz del embarazo, y durante el parto y el puerperio. El conocimiento social incluye “conocimiento de los procedimientos médicos que ocurren durante el embarazo y el parto además de conocimiento institucional del hospital como burocracia: quién es responsable de qué decisiones y de qué modo una paciente puede ejercer presión para obtener el tipo de cuidado que desea” (Lazarus, 1994: 27). En los relatos de las entrevistadas, se hacen visibles sus conocimientos sobre las formas en las que las instituciones de salud operan, ya que a menudo tienen que sortear obstáculos burocráticos tales como la peregrinación de un centro de salud a otro en busca de medicamentos y/o prácticas o el conocimiento y la aceptación de las intervenciones que se realizan sobre sus cuerpos durante el trabajo de parto y el parto, y también durante los legrados.

Las mujeres de sectores populares, en general, transitan por hospitales públicos que, a diferencia de los privados, atienden a una población más numerosa y suelen tener complejas estructuras de funcionamiento (cada servicio tiene su propia lógica, al igual que los sistemas de turnos, las residencias, los equipos de guardia, etc.). Moverse en el interior de estas instituciones es un desafío que muchas de ellas no logran superar, y caen en las grietas del sistema, como sugiere Lazarus (1994). El ejemplo brindado por una de las entrevistadas, que estuvo más de cinco horas en trabajo de parto sin observación ni contención debido a que el médico se había olvidado de hacer el “traspaso” al retirarse de su guardia, es paradigmático de estas grietas. Otras mujeres solo logran un conocimiento parcial del sistema, y acceden al servicio, pero con muy poco margen de decisión en cuanto a intervenciones y preferencias.

Otro aspecto importante del conocimiento social incluye saber de la existencia de programas especiales y de los derechos amparados por las leyes vinculadas a la salud sexual y reproductiva. Por ejemplo, una de las jóvenes madres comentó que nadie le habló de la existencia del Plan Nacer[5] y por tanto tuvo que pagar por las ecografías que debió realizarse durante el embarazo.

En nuestro país, la ley 25929 (aprobada en 2004 y reglamentada en 2015, conocida como ley de parto respetado) consigna como derechos de las mujeres durante el proceso de nacimiento, entre otros, los siguientes: el derecho a ser informadas sobre las posibles intervenciones, de modo que pueda elegir entre alternativas; el derecho a ser tratadas con respeto, y de modo individual y personalizado, que garantice la intimidad y considere sus pautas culturales; el derecho al parto natural, respetuoso de los tiempos biológico y psicológico; y el derecho a estar acompañada por una persona de su confianza y elección durante el trabajo de parto, parto y postparto. Sin embargo, no todas las instituciones han acondicionado sus servicios para el cumplimiento de esos derechos, ni brindan información sobre ellos durante los cursos de preparación para la maternidad. Una de las entrevistadas contó que, durante su primer parto, a los 17 años, vio carteles que hablaban del derecho a estar acompañada, pero en ese momento no tenía herramientas ni fuerzas para hacer valer dicho derecho. El conocimiento social, institucional es esencial para poder acceder a los servicios. Aunque estos estén allí, se requiere de un involucramiento activo –de un trabajo de indagación– por parte de las mujeres para garantizar el acceso en tiempo y forma a la atención.

Por otro lado, en cuanto al conocimiento biológico necesario, como ya ha demostrado MacKinnon (2006: 5), dejar a las mujeres a cargo de su propio cuidado, incluso ante complicaciones, constituye la exigencia de saber descifrar e identificar los síntomas que indicarían una emergencia. Muchas veces, las indicaciones emanadas del sistema se realizan en un lenguaje ajeno, que a menudo resulta indescifrable para las mujeres. Los eventos inesperados en el transcurso de los embarazos de dos de las mujeres entrevistadas implicaban tener que tomar decisiones por su propia cuenta ante la falta de claridad en los diagnósticos, y también las tareas de monitorear su propio estado. Estos son algunos ejemplos del trabajo de conocimiento y vigilancia del propio cuerpo que las instituciones esperan que las mujeres realicen. Algunas veces, de este trabajo depende la salud y hasta la vida de estas mujeres y sus criaturas.

Ajustar la experiencia a las expectativas institucionales

En su trabajo de análisis cultural de la reproducción, The Woman in the Body, la antropóloga estadounidense Emily Martin (2001: 89) describió los “esfuerzos atormentados” que las mujeres que entrevistó realizaban para reconciliar su experiencia con las expectativas médicas. Estos esfuerzos también pueden concebirse como trabajo de gestión. Un aspecto central de este trabajo implica la preparación activa para enfrentarse al parto institucional. Una de las licenciadas en obstetricia entrevistadas comentó que muchas mujeres sienten rechazo hacia su propio cuerpo (producto de experiencias de violencia, tanto en el ámbito de sus relaciones personales como en su contacto con el sistema de salud; por ejemplo, pruebas de Papanicolaou en las que terminan lastimadas o tactos dolorosos). Es decir que asocian lo sexual y reproductivo con experiencias de violencia, y por tanto se enfrentan a sus embarazos y partos anticipando nuevos episodios violentos. Según esta profesional, las mujeres se van preparando durante todo el embarazo para el maltrato que saben que van a vivir en el hospital. Algunas de las mujeres entrevistadas también hicieron referencia a los consejos que circulan entre sus congéneres para minimizar los niveles de maltrato durante el parto.

Si leemos los testimonios de las entrevistadas en esta clave, aparecen numerosas instancias en las que las mujeres tratan de ajustar sus experiencias a las expectativas y los mandatos institucionales. Dos de ellas hablaron de hacer un esfuerzo por quedarse calladas, quietas y “portarse bien” durante el trabajo de parto para evitar ser maltratadas como otras mujeres allí presentes. Otras describieron el trabajo de esperar, de aguantar un poco más para que sus niñas nacieran con más tiempo de gestación. También se hicieron evidentes esfuerzos por hablar del cuerpo en lenguaje médico para ser “registradas” por la institución. Esto se manifiesta claramente en los intentos, desafortunadamente infructuosos, de una de las entrevistadas por demostrar que tenía una hemorragia durante su complicado tercer embarazo, ante la desestimación de sus síntomas como un “leve sangrado” por parte de un médico de guardia.

Al no hablar del cuerpo en lenguaje médico se corre el riesgo de caer en las grietas del sistema: la sensación de una de las mujeres durante su primer parto de querer defecar no es interpretada a tiempo por el personal como sensación de pujo y casi pare a su hijo caminando hacia el baño. En otro de los relatos se hace evidente el esfuerzo constante de la parturienta por tratar de sentir lo que la doctora espera que sienta: dolor, contracciones, deseo de pujo, todo en medio del agotamiento a causa de una internación prolongada y de la constante administración de medicamentos.

Oponerse a las regulaciones de la institución

A pesar de las presiones para que ajusten sus experiencias a las regulaciones institucionales, las mujeres no siempre están dispuestas a ello. En casi todos los relatos hay momentos en donde prevalece, con mayor o menor claridad, la conciencia de las propias necesidades en oposición a cómo las instituciones las tramitan. Una de las entrevistadas contó que, durante su primer parto, con solo 17 años, gritó, lloró y pidió ayuda ante la negación de permitir a su madre acompañarla.

Otra de ellas pidió que le indujeran el parto, porque sentía que ya no podía esperar más. También dejó de amamantar tempranamente a pesar de la insistencia de la institución. Además, su relato refleja su capacidad de ver las falencias de la institución: el lenguaje poco claro de un ecógrafo, la falta de ginecólogo en el centro de salud para control puerperal y provisión de anticonceptivos, la vigilancia y las reglas, según ella absurdas, que les exigían cumplir a las madres internadas con bebés prematuros/as.

La entrevistada cuya criatura murió antes de nacer sentía que no podría enfrentarse a un parto vaginal, por lo cual intentó vehementemente convencer a su médica de que le hicieran una cesárea. Este trabajo de abogar por sí misma lo realizó en medio del dolor y el sufrimiento, del desconcierto y la culpa. Lamentablemente fue un trabajo infructuoso.

En otro de los relatos, durante una visita a la guardia por complicaciones en el embarazo, la mujer cuenta cómo discutió con el médico y los residentes por los reiterados tactos dolorosos y por la desestimación de sus síntomas.

Desafortunadamente, no siempre el trabajo de oposición resulta en un beneficio para las mujeres. Muchas veces, sobre quienes son más conscientes de sus derechos y sus necesidades y lo hacen explícito frente a los/as agentes institucionales, recae con más fuerza la violencia sobre sus cuerpos. Según se pudo observar en historias clínicas facilitadas por las mujeres, se las tilda de “madre descontrolada y agresiva”, “paciente que no hace caso a las pautas ni a las recomendaciones dadas”, “paciente con poca adherencia a las indicaciones médicas”. Muchas veces reciben maltrato verbal, mayores intervenciones y comentarios amenazantes de que sus acciones ponen en riesgo la vida de sus criaturas.

Consideraciones finales

Las herramientas conceptuales y analíticas de la etnografía institucional han sido útiles para conectar el concepto de “trabajo maternal” de Hill Collins con el relevamiento de las actividades cotidianas de cuidado del propio cuerpo y la propia salud y de los de sus criaturas que las mujeres llevan a cabo tanto fuera como dentro de las instituciones sanitarias durante los procesos reproductivos. La naturalización de la maternidad produce la invisibilidad social de estas actividades. Los relatos de las mujeres entrevistadas revelaron numerosas formas de trabajo de gestión del propio cuerpo sentipensante que han debido realizar para llevar a término sus embarazos, para transitar el parto en las instituciones y para sobrellevar el puerperio y la lactancia, especialmente ante la presencia de complicaciones.

A partir de los relatos pudimos dar cuenta de varios tipos de “trabajo de salud” realizado por las mujeres: hacer visibles las propias condiciones materiales e identidades sociales, gestionar estas condiciones e identidades cuando no son atendidas por la institución, adquirir conocimiento biológico y social, ajustar la experiencia a las expectativas institucionales y, finalmente, oponerse a las regulaciones institucionales. Además, el análisis de las experiencias de las mujeres en busca de las actividades que hemos descripto como “trabajo de salud” develó la confluencia entre la propuesta de la etnografía institucional y la de antropólogas feministas de la reproducción y la corporalidad como Emily Martin y Ellen Lazarus.

Todo el “trabajo de salud” detallado tiene un costo muy grande para las mujeres, pero es socialmente invisible y no ingresa en los cálculos ni en las evaluaciones de las políticas de salud. Si prestamos atención a sus relatos, las mujeres ofrecen material para lo que debería ser el trabajo institucional de escuchar sus necesidades y acomodar a ellas los servicios. ¿Qué necesidades expresan los relatos de las mujeres en relación con su interacción con las instituciones? La necesidad de estar acompañadas durante el embarazo, el parto/aborto y el puerperio. La necesidad de sentirse validadas en el conocimiento de sus propios procesos corporales y de sus deseos. La necesidad de ser tratadas como seres conscientes y presentes, y de no ser habladas en lenguajes institucionalizados, como si ellas no estuvieran ahí, que no se las trate como meros cuerpos/cosas. La necesidad de poder elegir efectores y no tener que adaptarse a los tiempos de las instituciones. La continuidad del cuidado y la valoración por parte del sistema a quienes sí dan continuidad. La creación de espacios más integrales, ampliamente disponibles: cursos preparto, contención psicológica, recuperación de saberes ancestrales y/o locales. Todas estas necesidades son factibles de ser incorporadas en los servicios sanitarios: no requieren de grandes inversiones, pero sí de profundas transformaciones en las prioridades institucionales, que pongan verdaderamente en el centro de la atención a las experiencias múltiples y singulares de quienes les ponen el cuerpo a los procesos reproductivos.

Bibliografía citada

Anzorena, Claudia C. y Yañez, Sabrina S. (2016). “¿Qué cuenta como salud materna? Notas sobre los programas y los servicios de salud pública para mujeres en situación de embarazo, parto-aborto y puerperio”. En Santillana, Alejandra (ed.), Vinculando la justicia de género, económica y ecológica: perspectivas feministas desde América Latina. Suva (Fiji): DAWN.

Collins, Patricia Hill (2007 [1993]). “Shifting the Center: Race, Class, and Feminist Theorizing about Motherhood”. En Andrea O’Reilly (ed.), Maternal Theory: Essential Readings (pp. 311-330). Toronto: Demeter Press.

Collins, Patricia Hill (2007 [1991]). “The Meaning of Motherhood in Black Culture and Black Mother-Daughter Relationships”. En Andrea O’Reilly (ed.), Maternal Theory: Essential Readings (pp. 274-289). Toronto: Demeter Press.

Lazarus, Ellen (1994). “What do Women Want? Issues of Choice, Control and Class in Pregnancy and Childbirth”. Medical Anthropology Quarterly, 8(1), 25-46.

Mackinnon, Karen (2006). “Living With the ‘Threat’ of Preterm Labor: Women’s Work of ‘Keeping the Baby In’”. Journal of Obstetric, Gynecologic, & Neonatal Nursing, 97.

Martin, Emily (2001). The Woman in the Body: A Cultural Analysis of Reproduction. Boston: Beacon Press.

Sinding, Christina (2010). “Using Institutional Ethnography to Understand the Production of Health Care Disparities”. Qualitative Health Research, 20(12), 1656-1663.

Smith, Dorothy (2005). Institutional Ethnography. Sociology for People. Toronto: Altamira Press.

Yañez, Sabrina S. (2011). “Develando la propuesta de Dorothy Smith: aportes epistemológicos y metodológicos para el abordaje de lo social”. Diálogos, 2(1), 111-126.

Yañez, Sabrina S. (2016a). De cómo las instituciones de salud pública regulan las experiencias de embarazo, parto y puerperio… y de lo que resta (Mendoza, 20012013) (Tesis doctoral). FFyL, Universidad de Buenos Aires.

Yañez, Sabrina S. (2016b). “Fragmentation and Hierarchies in Argentina’s Maternal Health Services as Barriers to Access, Continuity and Comprehensiveness of Care”. Health Tomorrow: Interdisciplinarity and Internationality, 4, 36-59.

Yañez, Sabrina S. (2016c). Una reflexión sobre la etnografía institucional como herramienta de análisis feminista. En V Encuentro Latinoamericano de Metodología de las Ciencias Sociales (ELMeCS). Mendoza, UNCuyo, 16-18 de noviembre.


  1. Mi tesis doctoral (Yañez, 2016a) tuvo como objetivo explorar la relación entre maternidad como institución y maternidad como experiencia (Rich, 1986) en un momento y un lugar determinados: a partir de la crisis que azotó al país en 2001 y hasta la actualidad, en el interior de los servicios de salud pública que atienden los procesos de embarazo-parto-puerperio en la provincia de Mendoza.
  2. La etnografía institucional es un abordaje metodológico propuesto por la socióloga feminista Dorothy Smith, sobre la base de una epistemología del punto de vista anclada en las experiencias. Su obra reciente no ha sido traducida al español, por lo que he escrito una reseña sobre los puntos centrales de su propuesta (Yañez, 2011).
  3. Según autoridades del Ministerio de Salud Provincial (Pérez, 2014).
  4. En los últimos años, un complejo dispositivo textual ha pasado a regular los cursos de acción en el interior de las instituciones sanitarias, estableciendo los procesos a través de los cuales se toman decisiones, se establecen prioridades y se disponen los recursos. Para un análisis más exhaustivo de los mecanismos de regulación textual de los servicios de “salud materna”, ver Yañez (2016c).
  5. El Plan Nacer, lanzado en 2004 y relanzado como Programa Sumar en 2012, brinda cobertura de salud a madres y niños/as sin obra social bajo un esquema de pago por desempeño. Para un análisis crítico del funcionamiento de esta política, ver Anzorena y Yañez (2016).


Deja un comentario