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6 ¿Hacia un escenario híbrido?

El vínculo entre usuarios/as y profesionales de la salud a partir de la Ley de Identidad de Género

En este último capítulo analizo las discusiones en torno al vínculo entre los y las trans y los saberes y prácticas médicas desarrolladas a partir de la aprobación de la Ley de Identidad de Género. Sostengo que la sanción de la Ley de Identidad de Género habilitó las condiciones para la conformación de un escenario de carácter híbrido en el que los discursos expertos de la medicina se vieron interpelados por las demandas de los/as usuarios/as trans del sistema de salud, Afirmo que dichas demandas adquirieron las características de la “biociudadanía biológica”. Frente a los/as profesionales e instituciones de la salud, los/as usuarios/as trans reivindicaron su libertad y autonomía para decidir sobre el curso de los tratamientos. Frente a las autoridades públicas, reclamaron la cobertura de los mismos y el diseño de planes de capacitación y sensibilización de los/as profesionales de la salud.

En respuesta a estas iniciativas, los/as profesionales de salud reafirmaron su rol de expertos/as y su autoridad en la definición del tipo de tratamiento y evaluación de riesgos. No obstante, incorporaron a su discurso nociones acerca de la importancia de escuchar y respetar las necesidades y deseos de los/as usuarios/as trans. Las acciones de los/as trans promovieron la puesta en crisis de la autoridad médica y generaron como respuesta un reforzamiento de la jerarquía médico-paciente por parte de los/as profesionales de la salud[1].

Biociudadanías trans

La Ley de Identidad de Género aprobada en 2012 permite a cualquier persona cambiar de nombre y sexo registral en su documento de identidad. Para mayores de edad, ello requiere presentarse en una sede del registro civil con la partida de nacimiento y completar un formulario de declaración jurada en el que se manifieste el pedido de cambio de nombre y sexo registral. El trámite estipula la confección de una nueva partida de nacimiento en la que consten los datos modificados. Una vez que la misma es emitida, la persona puede solicitar un nuevo DNI en el que consten los mismos datos. No requiere instancia de evaluación ni la presentación de material probatorio de ninguna índole[2]. La Ley también dispone que quienes así lo deseen puedan acceder a intervenciones quirúrgicas y/o tratamientos hormonales para adecuar el cuerpo a su identidad de género y que dichos tratamientos sean cubiertos por los efectores de los tres subsistemas de salud (público, privado y obras sociales) sin necesidad de acreditar autorización judicial, médica o administrativa.

Para menores de dieciocho años, la Ley establece que el trámite de cambio registral sea realizado por intermedio de sus representantes legales, con la expresa conformidad del/a menor involucrado/a y contando también con la asistencia del abogado del niño[3]. En caso en que los/as representantes legales no presten su conformidad, podrá presentarse el pedido ante un juez, quien evaluará el caso “teniendo en cuenta los principios de capacidad progresiva e interés superior del niño/a de acuerdo con lo estipulado en la Convención sobre los Derechos del Niño y en la Ley 26.061 de protección integral de los derechos de niñas, niños y adolescentes” (Ley 26.743, art. 5º). Para acceder a las intervenciones quirúrgicas, en el caso de menores de dieciocho años sí es requisito obligatorio contar con la autorización judicial.

En lo que refiere a los tratamientos médicos de construcción corporal, la Ley estableció dos innovaciones respecto a los criterios legales anteriormente vigentes. En primer lugar, los tratamientos dejaron de ser requisito para el cambio de nombre y sexo registral. Al no existir instancia evaluadora que indague en la corporalidad de las personas, la identidad legal fue escindida de la apariencia corporal. En este sentido, la Ley desarticuló los criterios médico-legales de asignación sexo-genérica basados en la genitalidad. En segundo lugar, la Ley legalizó las intervenciones quirúrgicas genitales anteriormente ilegales en virtud de lo dispuesto por el Código Penal y la Ley Nacional de Ejercicio de la Medicina. La Ley incorporó esas y otras prácticas médicas que tuvieran por objeto “adecuar” la corporalidad a la identidad de género al Plan Médico Obligatorio[4].

El Decreto del Poder Ejecutivo Nacional Nº 903/2015 que reglamentó el artículo 11º de la Ley de Identidad de Género fue aprobado pasados tres años de la sanción de la misma. El Decreto estableció que el Ministerio de Salud nacional llevara a cabo, en conjunto con las autoridades jurisdiccionales, la preparación necesaria de los servicios públicos para garantizar el cumplimiento del contenido de la Ley en términos de infraestructura, equipamiento e insumos. También dispuso la coordinación e implementación de un programa de “capacitación, actualización y sensibilización para profesionales de la salud del sub sector público, a fin de poder dar respuesta al abordaje integral de la salud y a las intervenciones y tratamientos, dispuestos por el artículo 11º” (Decreto Nº 903/2015).

La aprobación de la Ley de Identidad de Género reconfiguró el espacio de negociación, diálogos y tensiones entre profesionales de los servicios de salud y los/las trans, tanto los/as nucleados/as en organizaciones como los/as independientes. En ese marco, se reactualizó el debate respecto a la responsabilidad profesional sobre la gestión de los riesgos en los tratamientos de construcción corporal trans y el margen para el ejercicio de la autonomía de decisión de las personas sobre sus propios cuerpos. Estos no eran debates aislados, por el contrario, se encontraban a tono con procesos de alcance global en los que la autoridad médica y el rol de los pacientes en el ámbito de la salud se vieron reconfigurados.

Siguiendo a Conrad (2007), a partir de la década de 1980 se dieron cambios en la organización de la práctica médica que alteraron el régimen biopolítico vigente, es decir, el modo en que lo biológico se constituye como eje de las tecnologías y dispositivos de poder. Conrad (2007) destacó tres aspectos de este proceso: la erosión de la autoridad médica, la mercantilización de la atención y la incorporación de los avances científico-tecnológicos al campo de la salud.

En lo que refiere a la reconfiguración de la autoridad médica, si bien los/as profesionales de la salud mantienen su dominio y soberanía en el campo de la salud, nuevos actores comienzan a incorporarse o a reconfigurar su rol: la industria farmacéutica y los/as usuarios/as. Estos/as últimos/as comienzan a actuar como consumidores/as activos/as en la búsqueda de tratamientos, profesionales y servicios en base a sus deseos, necesidades y posibilidades. Los avances en la industria farmacéutica reconfiguraron el rol de los/as profesionales, en especial en los tratamientos psicoterapéuticos (Conrad, 2007).

Muchos de estos cambios fueron subsidiarios de avances en la investigación médica y la tecnificación de los tratamientos. Para Adele Clarke et al (2003), la integración de los desarrollos de las tecnociencias al campo de la salud promovió un cambio de peso: el pasaje de la medicalización a la biomedicalización. Los dispositivos médicos de producción, control y regulación de las subjetividades propios de la modernidad se vieron modificados frente a la transformación del estatus de la materialidad biológica, su concepción y sus posibilidades de transformación en base a los avances tecnocientíficos. La biología, cada vez más, deja de ser destino: es materia cognoscible, mutable y modificable a escala molecular (Haraway, 1995; Franklin, 2003; Rose y Novas, 2003; Preciado, 2008; Rose, 2012). Estos procesos tienen efectos en la subjetividad, en las formas de colectividad y sociabilidad, en la relación entre usuarios/as y profesionales de salud y en las políticas públicas.

Para Novas (2006), que los/as usuarios/as tomen un rol activo en la producción y avance del conocimiento transforma las reglas del juego de la medicina[5]. A partir de la década de 1980, este proceso se vio acompañado por el desarrollo y expansión de nociones y sentidos morales acerca de la responsabilidad de los individuos sobre su propia salud. Esto puede ser leído como un llamamiento neoliberal al manejo y gestión individual de los riesgos (Rabinow, 1996; Rose y Novas, 2003; Novas, 2006). Para Nikolas Rose (2012), permite la emergencia de nuevas formas de ética somática en las que el sujeto se concibe a sí mismo como un emprendedor de su propia vida. Es decir, un sujeto que se autogobierna.

En el contexto latinoamericano, otros factores se sumaron a los procesos de alcance global. Ayres, Paiva y Buchala (2012) afirman que la epidemia del VIH provocó una crisis de los conceptos que tradicionalmente guiaban las prácticas de los/as profesionales de la salud, y obligó a revisarlos. Ello llevó -de modo no lineal ni progresivo- al desarrollo de perspectivas que atendieron a las diferenciales situaciones de vulnerabilidad en las que se encuentran las personas: factores sociales, culturales, económicos, condiciones de acceso a la información, así como situaciones individuales que aumentan la exposición a situaciones de riesgo. Estas perspectivas fueron extendiéndose a otras sub disciplinas del campo clínico, en especial aquellas centradas en grupos poblacionales específicos tales como pueblos originarios, mujeres, población LGBT, etc.

En este marco emergió la llamada corriente de “humanización de la atención de la salud” (Deslandes, 2004) que busca la elaboración de cursos de acción clínicos en base a los deseos y “proyectos de felicidad” de las personas (Ayres, 2004a). Una atención de salud guiada por criterios humanitarios trastoca el sentido y la aplicación de la técnica médica, ya que la felicidad no necesariamente tiene como horizonte la construcción de un cuerpo “sano” como forma idealizada del cuerpo “normal”. Implica, por el contrario, contemplar que los sujetos y sus comunidades son quienes imprimen sentidos a los conceptos de salud y enfermedad y que los/as profesionales de salud, antes que prescribirlos, deben adaptarse a ellos (Ayres, 2004b). Muchos de esos sentidos fueron configurados por los/as usuarios/as organizados/as cuyo accionar frente a las instituciones de salud puede ser caracterizado como la expresión de formas de biociudadanía[6].

Distintos/as autores/as utilizan la noción de ciudadanía biológica o biociudadanía para referir a aquellos grupos identificados en base a una condición somática común (Rabinow, 1996; Rose y Novas, 2003; Novas, 2006, Rose, 2012). Estos demandan una participación activa en el desarrollo de tratamientos, movilizan demandas y colaboran en la producción y avance del conocimiento médico. Los individuos se vinculan con ellos mismos a través del conocimiento de su condición somática. Al mismo tiempo, en base a categorías y procesos de vulnerabilidad corporal, sufrimiento o riesgo, se conforman espacios de sociabilidad cuyo objetivo puede ser la demanda de políticas públicas específicas, de investigaciones médicas y/o la elaboración de campañas para promover que la población conozca las características de su condición somática (Rose y Novas, 2003).

En Argentina y América Latina, las organizaciones homosexuales y gays conformadas a partir de la década de 1980 pueden entenderse como experiencias de biociudadanía, ya que delinearon estrategias de respuesta al VIH cuando ningún programa estatal lo hacía (Teixeira, 1997; Biehl, 2007). El avance de la epidemia profundizó la estigmatización y discriminación hacia las sexualidades no heterosexuales pero también propició la conformación de grupos de personas con necesidades y demandas comunes frente al Estado (Pecheny, 2012). Sus iniciativas fueron la antesala de los primeros programas de salud pública focalizados en la prevención, testeo y tratamiento del VIH. Biehl y Eskerod (2013) destacan el modo en que a partir de la década del 2000 los Estados, lejos de diseñar políticas de salud frente al VIH de modo universalista, segmentaron a la población destinataria y limitaron el acceso de aquella con menores recursos. Estos sectores poblacionales debieron generar estrategias informales y colectivas para llevar adelante sus tratamientos. En este marco, Nguyen (2010), elaboró el concepto de “ciudadanía terapéutica” para describir aquellas situaciones en las que la incorporación a programas de salud específicos -limitados en el número de beneficiarios/as- constituían el único medio para acceder a los derechos básicos (Nguyen, 2010).

En lo que refiere a las posibilidades de ejercicio de la autonomía por parte de los/as usuario/as del sistema de salud, Pecheny y Manzelli (2003) elaboraron una tipología. Afirmaron que el ejercicio de la autonomía se encuentra condicionado por dos dimensiones, una estructural y otra subjetiva. En lo que refiere a la primera, señalaron la estructura demográfica y socioeconómica de cada país, el modo en que cada Estado se encuentra organizado, los recursos económicos que posee cada usuario/a, su acceso al sistema educativo, el lugar ocupado en las relaciones de género (sexo, orientación sexual e identidad de género) y las características del subsistema de salud por el cual accede a la atención médica. En lo que atañe a su dimensión subjetiva, señalaron las experiencias particulares que signan su condición somática y los recursos simbólicos para construir vínculos sociales y relacionarse con los/las profesionales de la salud. Este esquema analítico se compone de tres tipos: sujetos pasivos, usuarios de servicios de salud e interlocutores-ciudadanos (Pecheny y Manzelli, 2003)[7]. Este último tipo se caracteriza por atravesar un proceso de expertización. Es decir, conoce sus opciones de tratamientos, sus derechos y forma parte de grupos y redes que le permiten construir y acumular un “capital de paciente” que se pone en juego tanto en el vínculo con los/as profesionales de la salud como por fuera de los ámbitos de salud (Pecheny et al, 2006).

Las tensiones entre el sistema médico y los/as trans dieron un nuevo giro con la sanción de la Ley de Identidad de Género –cuyos pilares son la descriminalización, la desestigmatización, la desjudicialización y la despatologización- y la demora en la reglamentación del artículo 11º. La puesta en práctica por parte de un sector del activismo trans de acciones y discursos que adquirieron las características de las demandas de biociudadanía tuvo como antesala la demanda de políticas de prevención del VIH cuya respuesta fue la creación de “consultorios amigables”. Estas dinámicas adquirieron nuevas formas tras la aprobación de la Ley de Identidad de Género. La sanción de la Ley de Identidad de Género planteaba un nuevo interrogante: ¿de qué modo va a hacerse efectiva la despatologización al interior de los consultorios médicos?

A continuación, abordaré las principales demandas elaboradas por parte usuarios/as y activistas trans hacia los/as profesionales de la salud. Estas se caracterizaron por sostener una mirada de sospecha y crítica al aparato médico y a los criterios de atención propios de los protocolos diseñados en la década de 1960, en particular al rol asignado a la psicoterapia. Luego, describiré los modos en los que los/as profesionales locales se hicieron eco de esas demandas.

Desafíos para la atención sanitaria trans a partir de la Ley de Identidad de Género

El sistema de salud argentino se compone de tres subsistemas: el público, el de las obras sociales y el privado. El Ministerio de Salud Nacional es el organismo que se encarga de la regulación, organización, planificación y evaluación de la totalidad del sistema de servicios de atención médica (Belmartino, 1999). El Programa Médico Obligatorio creado en la década de 1990 establece las prestaciones mínimas que deben cubrir sus tres subsistemas[8].

El subsistema público se financia a través de los recursos del Estado en sus tres niveles (nacional, provincial y municipal). Provee atención de forma gratuita en hospitales y centros de salud. Dado que la mayor parte de la población del país se encuentra bajo la cobertura ofrecida por las Obras Sociales, el subsistema público es utilizado, en general, por la fracción poblacional de menos recursos. Luego, el subsistema de Obras Sociales forma parte de un seguro social que coloca bajo cobertura a trabajadores/as asalariados/as y sus familiares directos. Su financiamiento se compone de las contribuciones de los/as empleadores/as y de una parte del salario de los/as trabajadores/as. Este subsistema se consolidó por medio de la sanción de la Ley nacional Nº 18.610 en 1970. El Ministerio de Salud, a través de la Superintendencia de Servicios de Salud (SSS)[9] coordina y supervisa sus servicios. Por último, el subsistema privado se compone de un conjunto de empresas de medicina prepaga con fines de lucro. Dado el elevado costo de sus servicios, accede a ellos la porción de la población con mayores recursos y asalariados/as cuyas obras sociales los contratan (Acuña y Chudnovsky, 2002).

Típicamente, el acceso a tratamientos e intervenciones médicas se produce ante la presencia de algún tipo de enfermedad o riesgo de contraerla. Las personas trans que consultan con el fin de llevar adelante tratamientos de construcción corporal son pacientes sanos/as. En lo que refiere a los tratamientos de construcción corporal disponibles más comunes, los hormonales se asemejan a tratamientos de pacientes con enfermedades crónicas por la duración de los tratamientos y el vínculo entre usuarios/as y profesionales que dichos tratamientos habilita. Las intervenciones quirúrgicas genitales guardan continuidad, por ejemplo, con los partos medicalizados de mujeres sanas, ya que se trata de una circunstancia vital que no implica la presencia de una enfermedad y requiere de atención médica acotada en el tiempo. El hecho de que no constituyan patologías no implica que el Estado se desentienda de acompañar y cubrir los procesos requeridos. También comparten algunas características con los procedimientos estéticos quirúrgicos, salvando las distancias en lo que refiere al carácter más o menos experimental de las vaginoplastías y las faloplastias.

El factor económico juega un rol de importancia aunque no es definitorio en el acceso a dichos tratamientos e intervenciones. Quienes tienen la posibilidad económica de acceder en forma privada gozan de beneficios en términos de celeridad en la atención y un acceso más directo a los/as profesionales. Dado que existe un número acotado de profesionales que realizan los tratamientos e intervenciones de construcción corporal solicitados por la población trans y que en su mayoría se desempeña en el ámbito público, el capital económico no marca la diferencia en lo que refiere al acceso a profesionales más capacitados.

A partir de la sanción de la Ley de Identidad de Género hubo un aumento en las consultas médicas sobre tratamientos hormonales y quirúrgicos, en especial la de las masculinidades trans (Álvarez, 2013). Ello se explica, en parte, porque la legalización de los tratamientos promovió el “destape” de una demanda contenida y también porque el debate público en torno a la Ley aumentó la visibilidad y difusión de las experiencias de las personas trans y los tratamientos disponibles para modificar sus cuerpos. Sin embargo, la demora en la reglamentación del artículo 11º de la Ley fue el argumento utilizado por algunos/as profesionales para evitar la atención y, en el caso de las obras sociales y prepagas, para no dar cobertura a las intervenciones y tratamientos[10].

En paralelo a la demanda por la reglamentación, organizaciones y usuarios/as trans se acercaron a los servicios de salud para solicitar la atención a profesionales que en algunos casos no estaban al tanto de la sanción de la Ley ni de las características de los tratamientos de construcción corporal. Al mismo tiempo, denunciaron que algunos/as profesionales seguían exigiendo un certificado emitido por un/a profesional del campo de la salud mental como requisito obligatorio para el ingreso. En base a este panorama, esperaban que la reglamentación avanzara en los siguientes aspectos: disponer financiamiento público para cubrir medicación, prótesis y recursos hospitalarios, planificar la capacitación profesional a nivel federal y establecer la obligatoriedad de cobertura por parte de obras sociales y prepagas. También se esperaba que la reglamentación incluyera la elaboración de un protocolo o guía de atención que unificara los criterios de acceso y tratamiento frente a la heterogeneidad de perspectivas y criterios de atención. Así lo expresaba un activista entrevistado al comparar la atención en dos hospitales en la Provincia de Córdoba:

Bueno, la atención es totalmente distinta en los dos hospitales. En el hospital “A” no hemos tenido ningún tipo de inconveniente. Nos dan los medicamentos gratuitos, nos hacen los controles, el tratamiento psicológico es optativo como establece la Ley. Uno puede ir a tratamiento psicológico no por cuestiones trans, sino por lo que sea. En cambio, en el Hospital “B” el consultorio de sexología es sumamente patologizante (….) Al no haber protocolo, se bajan protocolos de otros países: lo que dice la (Ex) Asociación (Internacional Harry Benjamin) o el DSM y nosotros nos quedamos sin ese derecho y estiran las terapias (con) el psicoanálisis (Diego, activista).

El artículo 11° de la Ley de Identidad de Género eliminó las exigencias administrativas y judiciales para el acceso a los tratamientos y estableció como único requisito el consentimiento informado de las personas. Ello no le impidió a los/as profesionales de la salud elaborar sus propios criterios clínicos de atención y solicitar el diagnóstico o la psicoterapia de modo obligatorio para ingresar a los tratamientos. Por ello, usuarios/as y activistas trans demandaron que la reglamentación estableciera explícitamente la despatologización y que asegurara la atención de calidad de modo integral. En lo que refiere a los tratamientos hormonales demandaban:

Que exista un protocolo previo al tratamiento hormonal (…) y que los propios servicios de salud puedan empezar a hacer un seguimiento sobre qué pasa… por ejemplo, un pibe trans diabético, que es que el páncreas no le reconoce el azúcar ¿no? En el caso de tomar testosterona, el páncreas trabaja dos o tres veces más forzado ¿qué pasa con eso? Una pregunta que me hago ¿se entiende? No sabemos qué pasa con todo eso. Entonces, el protocolo lo que va a poder es escribir y dejar en claro determinadas cosas. Alguien que tiene problemas cardíacos no puede hacer un tratamiento hormonal, como de la misma forma un médico no va a intervenir a alguien que tenga las defensas más bajas que (…) bueno, todo bien, vos podés querer tener más barba, ahora, previo a eso, la responsabilidad del médico es informarte que vas a tener un problema de salud. (…) Muchos médicos no saben ni siquiera todos esos cambios (Nicolás, activista).

Frente a la escasez de profesionales formados/as en faloplastias, reclamaban ante el Ministerio de Salud el diseño formal de un plan capacitación que sistematizara las iniciativas locales de formación que venían llevándose a cabo a partir de la sanción de la Ley:

Lamentablemente hay una sola persona, un solo médico (…) que es el que hizo también la operación acá en Córdoba a una chica trans, siempre las operaciones de chicas son más simples, digo, son tremendas las operaciones pero son más simples que las nuestras (…) trajeron también al Dr. Mac Millan que es de Chile e hicieron una operación en Mar del Plata a una chica trans y dos operaciones más en Santa Fe, en Rosario, una de las operaciones fue por videoconferencia (Diego, activista).

El coordinador de una organización de masculinidades trans profundizó sobre el tema en una entrevista periodística en la que expuso la necesidad de cubrir las vacancias formativas de los/as profesionales locales mediante capacitaciones en el exterior para llevar a cabo las cirugías genitales en varones trans:

En la Argentina no hay una cirugía genital que sea funcional: no se tiene sensibilidad, no se puede realizar el conducto urinario, no se tiene erección naturalmente. Lo ideal sería que los cirujanos pudieran capacitarse en el exterior donde hay operaciones que recubren la prótesis con todas las terminaciones nerviosas, por ende hay sensibilidad, erección natural y a parte se realiza el conducto urinario (Jiménez España en Página/ 12, 19/04/2014).

Estos activistas destacaron el interés de los/as cirujanos/as por formarse e incursionar en nuevas técnicas pero, dado el carácter experimental de algunas intervenciones, eran críticos el rol de “conejillo de indias” que debían asumir los/as primeros/as en realizarlas. En este caso, la necesidad o el deseo de intervenir sus cuerpos profundizaba su vulnerabilidad corporal frente a los/as profesionales de la salud que aún estaban formándose o desarrollando las técnicas:

Los cirujanos quieren hacer, les encanta. Lo primero que piensan es reasignación sexual. Bueno está bien, yo me voy a poner en la camilla, pero ¿Qué capacidad tenés, cuántas personas trans operaste ya? Yo no me voy a meter en la camilla y me vas a dejar sin sensibilidad. Digo, yo quiero acceder a mi derecho pero de la mejor forma, que se garantice ese derecho y que no me genere a mí un mal (Diego, activista).

Este entrevistado hacía foco en las garantías de sensibilidad genital tras la intervención quirúrgica. Es decir, reclamaba acceder a las prácticas médicas para construir su corporalidad sin por ello tener que renunciar al placer sexual genital. Para ello, era necesario contar con profesionales capacitados/as en estas intervenciones. Otros/as entrevistados/as destacaban la importancia de la colaboración entre usuarios/as y profesionales. Contribuir al desarrollo de las técnicas permitiría que futuras generaciones pudieran acceder a intervenciones de mejor calidad aunque ello implicara exponerse a ciertas consecuencias no deseadas de las intervenciones. En lo que respecta a las mastectomías otro entrevistado afirmaba:

A mí me quedó una cicatriz que me cortaron hasta la espalda un poco más… tengo el corte hasta la espalda y el otro lo tengo hasta abajo del brazo, es una guasada lo que hicieron, por eso sé que a pesar de esos errores se van perfeccionando. Y otros van a quedar mejor, que es la idea porque para mí todo va avanzando (…) pero es cuestión también de nosotros mismos ayudarlos a los médicos a que se perfeccionen un poco más (Julián, activista).

Frente a estas experiencias y debates, algunos sectores del activismo se orientaron a promover la importancia del autocuidado y la participación activa en las decisiones respecto a los tratamientos. La concientización sobre los riesgos y posibles consecuencias no deseadas se desarrolló a través de las redes sociales y en notas en medios gráficos. En una nota periodística publicada en un suplemento de diversidad sexual de un diario de distribución nacional, un activista trans difundió la existencia de un grupo de varones trans creado en una red social tras la sanción de la Ley de Identidad de Género. Allí saldaban dudas y ponían en común sus miedos respecto a los tratamientos. Si bien afirmaban su derecho a conocer las características de los mismos, no recurrían a profesionales para ello sino a sus propios pares:

Si sos un trans masculino/hombre trans, podés buscar información en un grupo de Facebook que se llama “data de cirugías/ tratamientos hormonales para chicos trans de Argentina”. Esta página fue creada por Francisco, un compañero de la provincia de Santiago del Estero que vio y entendió la necesidad de estar más informados sobre lo que está pasando con las operaciones y los tratamientos, la necesidad de colectivizar la información, de compartir fotos de cómo van evolucionando las operaciones, qué equipo médico las realizó, experiencias y opiniones de cosas a tener en cuenta previo a realizarse una cirugía o un tratamiento, ya que muchas personas han expresado disconformidad luego de la intervención médica porque no les dijeron qué técnica iban a utilizar, cuánto tiempo iba a llevarles el posoperatorio, cómo iba a quedar el pecho, cuánto tiempo tarda en desinflamar, cómo iba a ser reconstruida la tetilla, en qué lugar, entre otra infinidad de cosas que debemos y tenemos el derecho de saber (Prieto, 2014).

Como afirman Rose y Novas (2003), el ejercicio de la ciudadanía biológica suele implicar la adquisición de conocimiento experto y su difusión entre pares. Las herramientas virtuales tales como listas de correo, comunidades virtuales, redes sociales y sitios web favorecen el contacto entre individuos con las mismas inquietudes, deseos y necesidades corporales. Este proceso es caracterizado por los autores como formas de biociudadanía digital. Como también afirman Pecheny et al (2006):

Los ámbitos de sociabilidad de las redes constituyen también espacios privilegiados para obtener información y multiplicar sus conocimientos tanto sobre los aspectos médicos de la enfermedad como sobre los derechos de los pacientes. De esta manera, la participación en redes posiciona a los pacientes de otra manera ante el médico y ante las dificultades de la vida diaria (Pecheny et al, 2006: 212).

Las campañas recién mencionadas tenían como destinatarios a los/as usuarios trans de los servicios de salud, mientras que otros materiales y actividades tenían como destinatarios/as a los/as profesionales. En ese mismo período, la organización Capicúa elaboró una Guía denominada “Aportes para pensar la salud de las personas trans”. Una primera versión fue presentada en 2013 en la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires (La Nación, 2013, octubre 15). El documento se componía de tres secciones principales: “Buenas prácticas e información”, “La construcción del cuerpo trans: técnicas no invasivas, tratamientos de hormonación y cirugías” y, por último, “Familias diversas”, en la que se describían las técnicas disponibles de reproducción médicamente asistida. Incluía un apartado final con teléfonos y direcciones de profesionales y servicios que llevaban a cabo los tratamientos. El material buscaba sensibilizar e informar a profesionales de salud y también estaba dirigido a potenciales usuarios/as de los servicios de salud. En paralelo, la organización comenzó a dictar charlas informativas para profesionales de distintas instituciones de salud. Uno de los integrantes de la organización describió los objetivos de estas iniciativas del siguiente modo:

Hay que generar sensibilización en todo el servicio, en todo el equipo médico, desde la persona que te atiende en la mesa de entrada, el de seguridad, (…) servicio de maestranza, enfermeros, médicos, todo el mundo. Porque vos caíste internada porque tuviste un accidente ¿Dónde caés? En la guardia. Y cuando estás en la guardia ¿Cuál es el relato de muchas compañeras y compañeros trans? Que sos el chiste, que vienen a mirarte y a ver qué hay ahí y pasás a ser el circo (Nicolás, activista).

Por su parte, durante 2014 la organización Hombres Trans Argentinos de la Provincia de Córdoba llevó adelante la campaña “Normatrón” con el objetivo de concientizar a los/as profesionales sobre la perspectiva despatologizante de la Ley de Identidad de Género. En palabras de uno de los activistas involucrados, se trataba de un “trabajo cultural” para promover que revisaran sus prácticas y concepciones en torno a las experiencias trans. La actividad se desarrollaba en los pasillos de los hospitales y consistía en la entrega de un envase similar al de un medicamento, denominado “Normatrón” (Mendieta en Página/12, 21/11/2014). La distribución de este medicamento apócrifo (que contenía un prospecto similar al de un medicamento y un confite mentolado que emulaba un comprimido) era una oportunidad para el diálogo entre profesionales y activistas:

Normatrón surgió por estos problemas que estamos teniendo en los hospitales, en el trato, en qué tipo de atención están brindando y algunas dificultades… y en disconformidad con algunas políticas que se vienen bajando desde los ministerios y ahí vimos que era y que es importante hacer un trabajo cultural (…) nos pusimos a pensar en cómo nos tratan y que permanentemente nos quieren normalizar y nos quieren ajustar a los estándares más allá de la transición corporal que uno pueda llegar a hacer. Así que así nació Normatrón, que es el medicamento que nosotros le damos a la gente que nos quiere medicar (Diego, activista).

Frente a la falta de reglamentación del artículo 11º de la Ley, las organizaciones tomaron en sus manos su implementación en los ámbitos de salud por carriles informales y autogestionados: contactaron a los/as profesionales para que comenzaran a formarse en los tratamientos, realizaron campañas de concientización sobre el contenido de la Ley de Identidad de Género y su perspectiva despatologizante en las instituciones de salud, denunciaron la vigencia de dinámicas patologizantes en ciertas instituciones y pusieron a circular información entre sus pares.

A diferencia de algunas de las posturas del activismo travesti desarrolladas en el capítulo 4 que entendían a las intervenciones corporales como formas de internalización de los mandatos hegemónicos de género, estas campañas se proponían que, más allá del debate respecto a la reproducción o subversión del orden genérico, se desarrollaran de modo informado y consciente respecto al cuidado de la salud.

Las demandas trans al campo médico reclamaban la cobertura de las prestaciones y una atención de calidad sin que ello implicara entender a los tratamientos de construcción corporal como la respuesta a una patología. La intervención médica pasó a ser entendida como necesaria para el ejercicio del derecho humano a la identidad de género, concepto que contemplaba la autonomía de decisión sobre el propio cuerpo y la propia vida. Esto trajo tensiones y desafíos para los/as profesionales de la salud.

A continuación, desarrollaré el modo en que el proceso de modificación de los manuales y protocolos médicos de uso mundial y la sanción de la Ley de Identidad de Género local generó entre los/as profesionales de la salud la revisión de algunos de los conceptos que guiaban sus prácticas y la reactualización de ciertas miradas instituidas sobre el vínculo entre usuarios/as y profesionales.

¿Una autoridad médica reconfigurada?

En el período transcurrido entre 1994, año en que se realizó la primera cirugía genital voluntaria bajo el amparo legal, hasta la sanción de la Ley de Identidad de Género en 2012, los/as profesionales de la salud locales ganaron experiencia y trayectoria. Adaptaron sus prácticas a las actualizaciones de las guías de atención de la salud trans de la WPATH y de los manuales diagnósticos (el DSM de la APA y la CIE de la OMS). En algunos casos, también se capacitaron para profundizar su conocimiento de las técnicas quirúrgicas. En paralelo, nuevos/as profesionales se incorporaron a la atención de la población trans desde otras perspectivas y formaciones.

Aunque los/as profesionales de salud no fueron convocados/as a los debates en las comisiones parlamentarias previos a la sanción de la Ley de Identidad de Género, la valoraron positivamente. Su aprobación facilitó su trabajo cotidiano y le dio un marco legal a sus prácticas. Algunas de las demandas del activismo local argentino fueron tomadas y otras duramente rebatidas, en particular las que criticaban el ejercicio de la autoridad médica en los procesos de toma de decisión en torno a los tratamientos o que se pudiera acceder sin lapsos de reflexión a procedimientos irreversibles.

En lo que sigue del capítulo, resumiré las características y enfoques desarrollados por distintos/as profesionales de salud que iniciaron sus prácticas en tratamientos de construcción corporal con anterioridad a la sanción de la Ley de Identidad de Género. Luego, abordaré las principales modificaciones en los criterios de atención realizadas a lo largo de su trayectoria profesional[11].

La mayoría de los/as profesionales entrevistados/as atendían de modo interdisciplinario en servicios de endocrinología, cirugía urológica, cirugía plástica, ginecología, otorrino-laringología y salud mental, tanto de hospitales públicos como de centros privados y obras sociales. Algunos de estos equipos preexistían a la Ley de Identidad de Género y otros se conformaron con posterioridad, sea por iniciativa de profesionales específicos o de las direcciones médicas de las instituciones. Eran equipos coordinados de modo centralizado por un/a profesional que en general pertenecía a la especialidad de psiquiatría, cirugía o endocrinología. Este/a profesional organizaba el trabajo entre las distintas especialidades y realizaba las entrevistas de admisión, evaluación y derivación de los/as usuarios/as.

Ni la Ley o su reglamentación, ni el Ministerio de Salud Nacional a través de ordenanzas u otros instrumentos regulatorios, establecieron taxativamente un modelo de atención, por lo cual cada equipo diseñaba sus propios protocolos de atención basados en las guías locales e internacionales, la experiencia clínica acumulada y las concepciones y valoraciones de sus integrantes.

Los principales desplazamientos discursivos respecto a los primeros protocolos de la WPATH desarrollados en el capítulo 1 respondían a las modificaciones en los mismos a partir del 2011 y a los cambios legislativos locales. También se hacían eco de algunas de las demandas del activismo global y local por la despatologización. Los mismos pueden ser sistematizados en tres pasajes: del diagnóstico al acompañamiento, del protocolo a la personalización-customización[12] y de la minimización del riesgo al cálculo costo-beneficio.

En 2015, una de las principales directrices que guiaba la atención era la evaluación integral (física y psicológica) de los/as usuarios/as trans a fin de determinar en qué medida se encontraban preparados/as para iniciar los tratamientos solicitados, en especial los quirúrgicos. Los criterios que anteriormente tenían como fin corroborar o descartar el diagnóstico de “Transexualismo” o “Trastorno de la identidad de género”, se traducían al lenguaje de la integralidad: los/as profesionales consideraban que era necesaria una evaluación integral para conocer las condiciones físicas, emocionales y psicológicas de los/as potenciales usuarios/as.

La evaluación tenía varios objetivos. Los principales eran entender o ayudar a construir la configuración identitaria de la persona y, a partir de allí, ofrecer las distintas opciones de tratamientos para la construcción corporal, informando sus potencialidades y riesgos. También ofrecían herramientas para elaborar las implicancias de esa “transición corporal” en sus círculos sociales:

Lo que hacemos es detectar la necesidad de cada persona y a partir de su necesidad acompañamos, pero primero aclarar la situación de momento vital de que la persona tenga claro quién es y qué necesita y a partir de eso acompañamos el tipo de tratamientos, hormonales, quirúrgicos, totales, parciales, eso se ve en cada caso en particular (Jorge, psiquiatra).

Se orientaban a corroborar que la persona se encontrara emocionalmente “apta” para realizar los tratamientos a fin de minimizar los riesgos de arrepentimiento. Para eso, construían indicadores contextualmente elaborados de la estabilidad o inestabilidad en la toma de decisiones a lo largo de la vida. Al respecto, un endocrinólogo relataba el método utilizado:

Hablando con él y preguntándole primero su historia, su acompañamiento familiar, su acompañamiento social, su inserción laboral, su aceptación en el entorno, viendo el aspecto que tiene, si tiene aspecto de hombre o de mujer, cómo se viste y preguntándole cómo son sus expectativas, si hizo algún otro tratamiento y tratando de ver un poco… hay ciertos patrones que te pueden hablar de la persona. Por ejemplo una persona que te puede llegar a decir “empecé abogacía y dejé, empecé arquitectura y dejé, empecé medicina y dejé, me gusta el teatro pero no soy constante”, entonces vos podés inferir que por ahí no va a ser constante en su tratamiento (Leonel, endocrinólogo).

Si bien no se amparaba en un diagnóstico, la evaluación se basaba en la percepción y valoraciones subjetivas del/a profesional respecto a la trayectoria de vida de los/as usuarios/as trans, instituyendo un protocolo contextual e informal de evaluación de propensiones y riesgos.

Siguiendo a los/as profesionales entrevistados/as, luego de la primera entrevista, el tratamiento psicoterapéutico podía ser obligatorio u opcional, dependiendo del servicio o el/la profesional. Cuando se demandaba una cirugía genital, la interconsulta psicoterapéutica era obligatoria. Su indicación continuaba obedeciendo a las dudas o inseguridades de los/as profesionales antes que a las demandas de los/as usuarios/as trans. En caso que ya se encontraran realizando un tratamiento psicoterapéutico, no indicaban el cambio de profesional sino que procuraban contactarse a fin de realizar una evaluación conjunta. En este sentido, el jefe del Servicio de Cirugía Plástica de un hospital público refería:

Se entrevista con uno de nosotros que somos los responsables del grupo de las operaciones y después lo pasamos… Hay algo que yo no cambio: lo fundamental es con la psicología, con la psiquiatría, porque algunos me dicen “yo no necesito, por la Ley” y yo digo “¿Cómo hacemos para volver para atrás de una cirugía de estas? Imposible. Así que tenemos que estar seguros de que vos estas bien para la cirugía. Si te hacemos mujer ¿Cómo volvemos para atrás? Imposible” (…) Si esta tratándose ya hace dos o tres años en otro lado, bueno, (pedimos) el certificado del otro psicólogo o psiquiatra que diga que está en condiciones de operarse (Roberto, cirujano plástico).

Del mismo modo, un médico urólogo relataba las características de la atención en forma privada:

Si ya vienen con una evaluación psiquiátrica de años y todas esas cosas y yo noto que está bien llevado me parece agresivo cambiarle de terapeuta al final del camino, entonces charlo con el terapeuta que lo está llevando y si me genera dudas sí lo hago evaluar por el equipo que yo trabajo. Si viene el paciente a la deriva y no tiene ningún tipo de evaluación lo enfoco y lo pongo en el sistema nuestro de evaluación (Rodrigo, médico urólogo, resaltado propio).

Cuando se demandaban tratamientos hormonales, la indicación de tratamientos psicoterapéuticos dependía del criterio del/a profesional en función de cada caso particular:

Yo no pido la autorización en todos los casos, solamente en los casos donde hay, donde yo noto algún tema de duda con el tratamiento o… no duda, sino mucha ansiedad. Entonces cierto apoyo psicológico necesitan, para eso o cuando no tienen por ahí muy claro los efectos del tratamiento entonces yo se los explico pero todavía están con muchos miedos (Leonel, endocrinólogo).

Siguiendo los discursos de estos/as profesionales, en ambos casos –obligatorio u opcional- el objetivo de las entrevistas psicoterapéuticas no era corroborar un diagnóstico, sino más bien acompañar el proceso de toma de decisión respecto a los tratamientos y que los/as profesionales/as tuvieran garantías sobre la estabilidad emocional de los/as usuarios/as trans. La necesidad de garantías no respondía a una responsabilidad legal sino de ética profesional.

Otro de los desplazamientos identificados fue el pasaje de un modelo de atención protocolizado compuesto de tres etapas lineales y sucesivas (psicoterapia-hormonización-cirugía genital) a una personalización o customización de los tratamientos en función de las necesidades de los/as usuarios/as. Para los/as profesionales, esta modalidad permitía maximizar las probabilidades de “éxito” de las intervenciones en lo que refiere a los resultados no solo orgánico-funcionales sino también “simbólicos”, término utilizado para referir a la auto representación corporal y el placer sexual. Así lo explicitaba un médico urólogo entrevistado:

No es una cirugía nada más. Los cirujanos estamos acostumbrados a pensar en cirugía y nada más, pero si uno se pone a decir que esto es sacar los testículos, sacar el pene, hacer una vagina, no… Tiene un montón de simbolismo. Hay que hablar antes con los pacientes. No todos los pacientes quieren el mismo tipo de cirugía. Hay un tema de customización e individualización de esto, feroz. Creo que no es nada más que una cirugía (…) Nuestras pacientes como cualquier mujer nativa puede tener quilombos sexuales, nuestros pacientes también los tienen “no me siento, no me encuentro, no llego al orgasmo” cualquier cosa habitual, bueno, en estos pacientes tiene un simbolismo muchísimo mayor (Rodrigo, médico urólogo).

Los/as profesionales asumían que para ser “exitosos/as” en las intervenciones necesitaban desarrollar una sensibilidad que excedía las meras capacidades técnicas. Requería de una escucha atenta y comprometida de las necesidades y expectativas de las personas. Expresaban que la práctica médica debía estar guiada por las necesidades y expectativas de las personas, antes que por las de los/as profesionales. Como contraparte, sostenían que ninguna guía ni protocolo podía suplir la sensibilidad necesaria para llevar adelante la tarea, ya que se trataba de prácticas que se ubicaban a medio camino entre lo terapéutico y lo estético (su resultado en términos estéticos era un factor de mucha importancia en la evaluación del “éxito” o “fracaso”) e intervenían en un aspecto esencial para la constitución subjetiva de las personas, como lo es la identidad y la sexualidad.

Finalmente, en los protocolos anteriormente vigentes el principal riesgo a ser sopesado era el de arrepentimiento o suicidio, mientras que en tras la sanción de la Ley de Identidad de Género la atención se realizaba en base a un amplio mapa de riesgos posibles. Se sopesaban una multiplicidad de consecuencias posibles, desde las físicas hasta las de no intervenir la corporalidad. Los/as profesionales partían de la idea de que no existía situación ideal de riesgo cero. Desde allí discutían con la idea de que un cuerpo ideal era aquel no intervenido ni hormonal ni quirúrgicamente. Tanto la intervención como la no intervención tendría un costo, sea físico o subjetivo. Así lo explicaba un endocrinólogo entrevistado:

Hay mucha conmoción entre los profesionales por el hecho de decir “si vos le vas a dar estrógenos lo estás predisponiendo a la trombosis, si le vas a dar progestágenos lo estás predisponiendo al cáncer de mama y a la osteoporosis” (…) O sea, piensan generalmente en el ideal, o sea, en su ideal… “Mejor no le doy nada y lo eximo de riesgo” pero se olvidan que si los deja en las condiciones en las que está tiene otro riesgo. Entonces hay realidades donde hay que asumir riesgos, porque si vos tenés una persona que no está contenta con su sexo tenés que elegir entre el riesgo del deterioro de su salud mental o entre el riesgo de una trombosis, no existe la opción del no riesgo (Leonel, endocrinólogo).

El uso de la noción de riesgo a partir de la década de 1980 implicó el pasaje del sujeto peligroso en el siglo XIX y el grupo de riesgo en el siglo XX, a los factores de riesgo en el siglo XX tardío (Castel, 1986; Foucault, 2006). Desde la perspectiva de los factores de riesgo, evaluar sus posibilidades requiere visualizar una multiplicidad de hechos en el marco de una ecuación de costo-beneficio de carácter abstracto y conjetural. Para la mirada médica, los factores de riesgo no se encontrarían definidos de antemano, ya que se inscribirían en una serie de posibilidades aleatorias de futuro. Su identificación depende de la experiencia acumulada y la percepción de los/as profesionales (Mantilla, 2010; Bianchi, 2012). El interrogante que emerge tras la aprobación de la Ley de Identidad de Género es quién sopesa esos riesgos y quién tiene la última palabra en torno al curso de acción a seguir.

Como se mencionó previamente, al eliminarse el requisito legal o la potencial denuncia por violación de la Ley de Ejercicio de la Medicina, para los/as profesionales la responsabilidad ético-profesional ocupaba un lugar de peso en el proceso de toma de decisión:

Yo puedo llegar a hacer un tratamiento, el paciente me lo pide, yo estoy avalado por la Ley, lo puedo hacer, pero muchas veces decido no hacerlo, no por mí sino por el paciente. Por ejemplo, porque no lo veo decidido, porque sé que hay efectos que son irreversibles. Entonces, aunque el paciente venga y me lo pida y me dice “Dr. yo le firmo lo que quiera”, si yo no lo veo decidido… O sea, no todo es cumplir o no cumplir la Ley. La idea es que el paciente esté bien (Leonel, endocrinólogo).

Partiendo de la idea de que no hay una situación ideal y que siempre hay riesgos a sopesar, los/as profesionales continuaban reclamando su autoridad sobre la definición del curso de los tratamientos apelando a su responsabilidad ético-profesional y a una experiencia clínica insustituible.

Al identificar estos desplazamientos discursivos, la pregunta que surge es: ¿hasta qué punto la autoridad médica se vio reconfigurada, si quien continúa teniendo la última palabra respecto a los tratamientos era el/la profesional? Si bien la atención en salud en occidente se basó tradicionalmente en la mirada y criterios médicos, el rol del/a paciente viene reconfigurándose desde mediados del siglo XX y sigue siendo asunto de controversias. Como afirma Armstrong (1984) en su análisis de los cambios en discursos y prácticas médicas británicas, hasta la década de 1930 la voz de los/as pacientes era solicitada solamente para adquirir información sobre la historia y recorrido del síntoma. Hacia la década de 1960, se pasó a hablar de personalidades, grupos y situaciones de riesgo medibles en términos de comportamientos y hábitos. Para identificarlos se tornaba necesario establecer un vínculo y una escucha activa del/a paciente. Para el autor, la incorporación de la voz de los/as pacientes al examen clínico no necesariamente implicó la modificación de la relación jerárquica entre profesionales y pacientes, sino que más bien complejizó el examen de salud tradicional e inauguró nuevas esferas de intervención (Armstrong, 1984).

Los/as profesionales entrevistados/as criticaban cualquier legislación que tuviera por objeto regular el ejercicio de la medicina ya que desde su perspectiva se trataba de una práctica en la que en el “ojo clínico” poseía un rol fundamental e irremplazable. Criticaron una formulación del concepto de autonomía del paciente que lo entendía como un individuo consumidor de bienes y servicios biotecnológicos, donde el criterio clínico no tenía entidad ni razón de ser:

La ley tampoco nos va a decir a nosotros cómo atender al paciente, ni decir cuál es el momento oportuno de indicar tal estudio, o cuál es el momento de darle o no darle la aprobación para operarse, o decirle cuándo no puede realizar tal tratamiento. Todo lo que vos tenés, o todo lo que el médico hace, tiene indicaciones, contra indicaciones, efectos adversos, etc. (…) Entonces, hay un montón de cuestiones que (se) contraindican. Por más que haya una Ley, hay cuestiones médicas. (…) la gente cree que como en el papel dice, “a mí me tienen que dar…” y de repente el médico es un quiosquero que se planta ahí y viene el paciente y le dice: “deme esto, deme lo otro” (…) vos como médico no existís y no tenés ningún rol (Matías, endocrinólogo).

Así como los grupos activistas fomentaron entre los/as usuarios/as prácticas de autocuidado, agencia y responsabilidad sobre sus tratamientos, los/as profesionales de la salud reafirmaron la importancia de su saber experto para reposicionarse como autoridad, en particular en lo que refiere a la identificación y evaluación de riesgos. Se posicionaron en contra de una idea del ejercicio de la autonomía que implicara que la consulta médica se transformara en un mero “quiosco de hormonas”.

Es posible identificar varias sospechas o acusaciones cruzadas entre activistas y profesionales de la salud. Para los/as activistas, los/as profesionales no se interesaban por transmitir correctamente los posibles riesgos para la salud de la realización de los tratamientos. En algunos casos podían llegar a exigir un proceso de evaluación cuyas etapas y duración respondía a criterios y prejuicios personales, alargando los tiempos de espera para el ingreso a los tratamientos. Por su parte, los/as profesionales consideraban que los/as usuarios trans les exigían comportarse como meros/as expendedores/as de hormonas y tratamientos, incluso sin estar plenamente seguros/as de sus deseos o sabiendo que los tratamientos solicitados implicaban riesgos para su salud.

La circulación de información, el agenciamiento y empoderamiento de los/as usuarios/as trans tendía a poner en crisis la autoridad médica y generaba como respuesta un reforzamiento de la jerarquía entre profesionales y usuarios/as por parte de los/as profesionales de la salud. Sin embargo, el campo médico no es homogéneo y la incorporación de nuevos/as profesionales en la atención de la salud de la población trans permite la incorporación de otras miradas y perspectivas. El desafío radica en la posibilidad de abrir canales de diálogo directo entre usuarios/as, organizaciones trans y profesionales de la salud.

Estos cambios en los discursos tanto de usuarios/as y activistas como de profesionales de la salud se inscriben en un mapa más amplio de transformaciones en el orden biopolítico contemporáneo. Como afirma Nikolas Rose (2010), se asiste a mutaciones en los discursos de verdad sobre el carácter biológico de los seres humanos, las formas de conocimiento, regulación e intervención sobre esa materialidad y los modos específicos de formación de subjetividades.

El 20 de mayo de 2015, el artículo 11º de la Ley de Identidad de Género fue reglamentado por medio del Decreto 903/2015 del Poder Ejecutivo Nacional. El mismo incluyó un listado orientativo de las prestaciones y tratamientos que debían ser contemplados en el marco de la Ley de Identidad de Género por parte de efectores del sistema público, obras sociales y prepagas. Determinaba la puesta en marcha de un programa de capacitación, actualización y sensibilización de profesionales de la salud del sector público, así como campañas de información a fin de promover el acceso a la salud de las personas trans en los tres subsistemas de salud.

El 17 de junio de ese mismo año, el Ministerio de Salud de la Nación lanzó la guía titulada “Atención de la salud integral de personas trans. Guía para equipos de salud”. Se trató de un material informativo elaborado por el Programa Nacional de Salud Sexual y Procreación Responsable de dicho Ministerio, dirigido a los/as profesionales de la salud. La guía retomaba muchas de las demandas de los colectivos activistas. Incluso, en sus apartados se mencionaban algunos de los materiales elaborados por aquellos. La misma se encontraba organizada en cinco capítulos: “El derecho a la identidad de género y a la atención de la salud integral de personas trans: nuevo marco legal”, “Expresiones e identidades de género”, “Población trans: mapa de la situación sociosanitaria en Argentina”, “Salud integral de las personas trans: abordaje desde el equipo de salud” y “Atención de la salud en relación con procesos de modificación corporal”. En dichos capítulos se detallaban las características técnicas de algunas de las prácticas médicas de construcción corporal trans disponibles. Incentivaba el desarrollo de un enfoque despatologizador por parte de los/as profesionales de salud, el reconocimiento de la singularidad de experiencias y deseos, así como la escucha activa, el acompañamiento y la no coacción. También establecía la importancia de fortalecer el primer nivel de atención y el trabajo articulado entre los distintos niveles, a fin de favorecer el acceso de los y las trans al sistema de salud más allá de los servicios de infectología, urología y endocrinología a los que en algunos casos ya accedían. También sugería la creación de espacios de diálogo y articulación entre los equipos de salud y las organizaciones trans. En lo que refiere a los tratamientos de construcción corporal, sugería la individualización de los tratamientos, que los/as profesionales informaran ampliamente sobre los posibles riesgos, efectos adversos y contraindicaciones, así como potenciales consecuencias para la fertilidad. Luego, que propiciaran un espacio de diálogo para la puesta en circulación de sus dudas, temores, expectativas y deseos, y que recuperaran las prácticas previas y autoagenciadas de construcción corporal.

Por tratarse de una guía informativa y no obligatoria, un desafío futuro será conocer su circulación y recepción entre los/as profesionales de la salud. Si futuras gestiones gubernamentales a cargo del Ministerio de Salud profundizarán o no estas líneas de trabajo aun es una incógnita.

Recapitulación y conclusiones

En este último capítulo desarrollé que las tensiones entre el sistema médico y los/as usuarios/as trans dieron un nuevo giro con la sanción de la Ley de Identidad de Género. Se reconfiguró el espacio de negociación, diálogos y tensiones entre profesionales de los servicios de salud y los y las trans, y se reactualizó el debate respecto a la responsabilidad profesional sobre la gestión de los riesgos en los tratamientos y el margen para el ejercicio de la autonomía de decisión de los y las trans sobre sus cuerpos en el marco de los tratamientos de construcción corporal.

Argumenté que dichas tensiones se dieron en el marco de un proceso de alcance global en el que la autoridad médica y el rol de los/as usuarios/as en el ámbito de la salud se vio reconfigurado. Los/as usuarios/as del sistema de salud comenzaron a actuar como ciudadanos/as activos/as en la búsqueda de tratamientos, profesionales y servicios en base a sus deseos, necesidades y posibilidades. En lo que refiere a los/as usuarios/as trans, este involucramiento tuvo como antesala la demanda de políticas de prevención, testeo y tratamiento del VIH, y adquirió nuevas formas tras la sanción de la Ley de Identidad de Género. En este marco, el activismo se orientó a promover la importancia del autocuidado y de tener una participación activa en las decisiones respecto a los tratamientos, desplegando acciones y discursos que adquirieron las características de las demandas de biociudadanía.

Entre los/as profesionales de la salud se identificaron cambios en los discursos que guiaban sus prácticas, así como resistencias a las demandas activistas. Los principales desplazamientos discursivos, que responden a las modificaciones en los protocolos y manuales internacionales a partir del año 2011 y a los cambios legislativos locales, fueron resumidos en tres pasajes: del diagnóstico al acompañamiento, del protocolo a la personalización-customización y de la minimización del riesgo al cálculo costo-beneficio.

En el capítulo identifiqué sospechas o acusaciones cruzadas entre activistas y profesionales de la salud. Para los/as activistas, los/as profesionales desconocían o tenían poco interés en transmitirles correctamente los posibles riesgos para la salud de la realización de los tratamientos. En algunos casos, exigían un proceso de evaluación cuyas etapas y duración respondía a criterios y prejuicios morales, alargando a través de las terapias psicológicas los tiempos de espera para el ingreso al los tratamientos. Para los/as profesionales, por su parte, los/as usuarios trans les exigían comportarse como meros/as expendedores/as de hormonas y tratamientos, aunque no siempre supieran exactamente cuáles eran sus deseos o sabiendo que los tratamientos buscados podían implicarles riesgos para su salud. A pesar de los cambios en los discursos que orientan sus prácticas, los/as profesionales continuaban reclamando su autoridad sobre la definición del curso de los tratamientos, apelando a su responsabilidad ético-profesional y a una experiencia clínica insustituible.


  1. Partes de este capítulo fueron publicadas en Farji Neer (2016c; 2018d; 2019; 2020a).
  2. Acorde a lo dispuesto en el Decreto del Poder Ejecutivo Nacional Nº 1007/2012.
  3. Figura creada en la Ley Nacional Nº 26.061.
  4. Algunas de las prácticas comprendidas dentro de la Ley según el decreto del Poder Ejecutivo Nacional Nº 903/2015 son: mastoplastía de aumento, mastectomía, gluteoplastía de aumento, orquiectomía, penectomía, vaginoplastía, clitoroplastía, vulvoplastía, anexohisterectomía, vaginectomía, metoidioplastía, escrotoplastía y faloplastía con prótesis peneana y los tratamientos hormonales definidos como “aquellos que tienen por finalidad cambiar los caracteres secundarios que responden al sexo gonadal, promoviendo que la imagen se adecue al género autopercibido” (Decreto del Poder Ejecutivo Nacional Nº 903/2015).
  5. Como caso paradigmático, el avance de la genética abrió un sinnúmero se posibilidades de tratamientos a futuro, articulando dinámicas de organización de pacientes en base a una condición biológica común que movilizan acciones e investigaciones a partir de la esperanza de obtención de cura para sus padecimientos (Fox Keller, 2000; Novas, 2006).
  6. En el contexto de estos debates, en 2009 el Congreso Nacional argentino sancionó la Ley Nacional Nº 26.529 que garantiza los “Derechos del Paciente en su Relación con los Profesionales e Instituciones de la Salud”. Esta legislación, entre otras cosas, reconoce la autonomía de la voluntad para a aceptar o rechazar tratamientos o intervenciones médicas. Luego, en 2012, usuarios/as organizados promovieron su modificación mediante la Ley Nº 26.742 para que quienes se encuentren en un estadio terminal puedan rechazar tratamientos o procedimientos que tengan como único objetivo prolongar su condición.
  7. El “sujeto pasivo, ejerce una menor autonomía relativa en cuanto a la toma de decisiones. Aquí, en la relación paciente-médico, el cuerpo es objeto del saber/poder médico, y se inserta en un orden simbólico, social, político y legal que legitima la heteronomía corporal y psíquica del paciente. El segundo, que definimos como usuario de servicios de salud, está caracterizado por la autonomía propia de los clientes o consumidores de un servicio dentro de un mercado competitivo más o menos oligopólico (…). El paciente como un interlocutor legítimo, que es el tercer modelo construido, refiere a la autonomía en términos de derechos, responsabilidades y obligaciones individuales y comunitarias. En este modelo, la relación paciente-médico se transforma en un campo de negociación, donde el paciente, consciente de sus derechos y responsabilidades, ejerce su capacidad de voz y decisión en lo vinculado a su estado de salud, terapéuticas y opciones vitales, a la manera de un ciudadano participativo” (Pecheny y Manzelli, 2003: 567).
  8. Creado por medio del Decreto del Poder Ejecutivo Nacional Nº 492/95.
  9. Creada por medio del Decreto del Poder Ejecutivo Nacional Nº 1615/96.
  10. Uno de los casos que cobró mayor relevancia mediática fue el de la artista trans y performer Elizabeth Chorubczyk (Effýmia), quien con veinticinco años solicitó a su prepaga, OSDE, la cobertura de la intervención quirúrgica genital. La obra social denegó el pedido argumentando que la Ley de Identidad de Género no había sido reglamentada y por ende la intervención solicitada no formaba parte del Plan Médico Obligatorio. Elizabeth radicó una denuncia en la Superintendencia de Servicios de Salud, organismo que se expidió a su favor, pero ante la demora en la respuesta de la Obra Social, pagó la intervención por su cuenta. Posteriormente le reclamó sin éxito el reintegro del monto (Máximo, 2013).
  11. Partes de este apartado son resultado de una investigación financiada por el Programa de Becas Carrillo-Oñativia, Comisión Nacional Salud Investiga, Ministerio de Salud de la Nación.
  12. Anglicismo utilizado para expresar que algo fue diseñado a la medida de las necesidades del consumidor. Proviene del término en inglés customer que significa consumidor.


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