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5 Escenas de la vida cotidiana

Metodología para comprender
y disminuir la vulnerabilidad en la perspectiva
de los derechos humanos

Vera Paiva[1]

Muchos textos que reflexionan críticamente sobre las prácticas en salud insisten en la urgencia de considerar la subjetividad de los usuarios y su contexto sociocultural – en especial los contextos de pobreza, relaciones de género, raza y religiosidad. Sin embargo, luego de décadas de esta evaluación, llama la atención cuán raramente se valorizan, en el planeamiento y dinámica misma de los procesos de trabajo de prevención y cuidado, los datos sobre las determinaciones sociales, psicosociales y estructurales relevados en la investigación.

Este texto aborda la metodología que ha producido narrativas como la del episodio referido más abajo, compartida por una mujer negra, y pretende contribuir en esa dirección. La primera parte sintetiza los rasgos de las principales referencias teóricas de la metodología de las escenas – la perspectiva emancipadora y multicultural de los derechos humanos, la vulnerabilidad y el construccionismo social. La segunda parte incluye ejemplos de (inter)acciones en el campo de la prevención y el cuidado cuyo proceso de trabajo incluyó el relevamiento, descripción y descodificación de escenas, sus escenarios y contextos socioculturales, para ilustrar cómo la metodología de las escenas puede contribuir a la comprensión densa de la dinámica de la vida cotidiana y sus determinaciones sociales, en cuanto establece modos de interactuar en la prevención y promoción de la salud que amplían la participación de usuarios y comunidades.

El día que él volvió a casa

Fue un día importante para mí… estaba con él acostada en el piso, para que las aberturas por los paños que separan la cama del resto de nuestra habitación no estropeasen nuestra intimidad. No había nadie, los niños estaban en casa de [amiga], pero aún sentía en la punta del seno la presencia de [hija] que amamantaba… ¿o era excitación? Él me agarraba duro y medio rápido… [Cuando se pidió salir y mirar la misma escena de fuera] Vi… prefería más delicadeza; él era mi hombre y yo “su” mujer, no una mujer cualquiera… Entendía la prisa en su lugar. Tantos meses fuera de casa, sintiendo deseo. No sé qué hacía en la prisión con eso… Yo le gusto, pero no sé si me percibe, yo, ¿sabe? Extraño… veía claramente. Como si los tipos de la prisión estuviesen allí con nosotros, un ruido de hombres, constante… que se mezclaba con los niños jugando allá fuera. Al momento de la escena, no vi nada de eso… estaba allí sintiendo el abrazo… Como si yo quisiese que él fuese un hombre del tipo que usa crema en las manos… como hago después que lavo los platos, cuando tengo más dinero… Cuando nos pediste [imaginar la misma escena y] volverse más rico o más pobre, fue como si la imagen de la escena que veía explotase en la pantalla y apareciese otra inmediatamente… me gustó ver cómo sería rica así, y tener un cuarto separado sólo para nosotros dos, y aquella cama inmensa con sábanas de seda, tal vez una media luz, así “chic”, y una empleada paseando con los niños en un parque mientras hacíamos amor… [Después de imaginar la misma escena y cambiar la raza] Ser blancos fue difícil de imaginar. Sentí una rabia… pensar que entonces él, probablemente, no habría permanecido en la prisión… [Después de imaginar cambiarle el sexo, si él fuese mujer] Encuentro difícil estar con una mujer, pero conseguí imaginarme echada ahí, mm… No sé si iría a gustarme. Sería posible, pero no ahí, ¡no en mi casa!… [E imaginar que él podía ser una persona viviendo con VIH?]… ¡Qué idea esa!, pensé. Y, por dentro, grité, me helé, ¡y lo empujé sin querer! ¡Se terminó cualquier excitación y clima! Claro, ¿cómo no pensé en eso? Fui diciendo: ‘Idiota, ¿cómo haces eso conmigo?’ ¿Por qué… por qué? ¿Dónde anduviste, no pensaste en mí ni en tus hijas? ‘En la prisión!’ Creo que decía eso… Me quedé muy sorprendida con mi reacción… no tengo prejuicio, ni de mujer que hace sexo con mujer, ¿no? Pero, fue lo que sentí… ¡Y voy a tener que hacerme el análisis! ¿Dónde se hace? Vi la campaña de la televisión, pero no me acuerdo más.

(Narrativa compartida en un grupo de capacitación de multiplicadoras en prevención, resultado de la imaginación activa sobre una escena sexual)

En los enfoques de derechos humanos y vulnerabilidad a la enfermedad, la participación es un principio fundamental y, en consecuencia, los proyectos de intervención que ilustran este texto tuvieron como objetivo colaborar con personas, grupos y comunidades en la reflexión crítica sobre sus interacciones cotidianas y sus sentidos, los personajes que habitan sus vidas y sus prácticas, así como sobre la experiencia con acciones y programas de salud. En esta perspectiva, se concibe los participantes del encuentro con profesionales como sujetos de su vida cotidiana y sujetos de derechos, en la prevención o el cuidado. Esta metodología, desde sus primeras experiencias en la década del noventa, busca contribuir a la renovación de las prácticas en salud que definen usuarios como “blancos (targets)” de sus propuestas pre-diseñadas que no consideran sus contextos específicos. Es decir, conciben a las personas o grupos como consumidores de prácticas y valores predefinidos por el profesional (Paiva, 2000, 2002).

El objetivo de este capítulo es inspirar la práctica. Aunque no pretenda recuperar la historia de los campos teóricos, conceptos y autores comprendidos en esta metodología, se espera orientar al lector en esa lectura.

Concepciones implicadas en la metodología de las escenas

La metodología de las escenas fue producida en el interior del movimiento llamado construccionismo social, que se ha dedicado a desnaturalizar, comprender y analizar la desigualdad social, especialmente en el campo de los estudios de género y sexualidad (Paiva, 2008). La respuesta brasileña al sida estuvo inspirada por las pedagogías constructivistas y críticas en la salud, en especial por la tradición representada por Paulo Freire,[2] y podría incluirse en el campo de las prácticas de investigación e intervención psicosocial desde una vertiente dramatúrgica de la psicología social construccionista,[3]

En el campo de las teorías y modelos para la interpretación e intervención social y psicosocial mencionados arriba, raramente se afirma que las metodologías sean verdaderas o falsas. Es más interesante identificarlas como más o menos útiles (Cuadro 1).

Cuadro 1: ¿Qué es una metodología?[4]

Metodología es el camino escogido para ajustar las prácticas a lo largo de una acción o interacción. Está apoyada en teorías y principios que le permiten comprender un fenómeno antes de intervenir. Es decir, es el modo en que planeamos y ejecutamos ese camino, donde se ajustan acciones y técnicas, la organización de las dinámicas y la interacción. La metodología elegida implica:

a. una preferencia sobre el foco, la unidad principal de análisis y de la acción y los tipos de casos y eventos que escogemos;

b. una fina sintonía y articulación con la teoría o con el campo teórico que abrazamos para interpretar la realidad social, la vida cotidiana y los contextos intersubjetivos;

c. una definición de dispositivos y estrategias para enfrentar los problemas identificados;

d. una definición de pasos a seguir, un plan y sus procedimientos.

La claridad sobre la metodología utilizada permite evaluar cada acción de salud, mantener una guía en el proceso permanente de corregir su rumbo, redefinir los pasos. Contribuye a innovar la práctica, la técnica y la teoría delante de cada obstáculo o nuevo descubrimiento.

La metodología de las escenas aspira a facilitar la escucha profesional, garantizar un diálogo informado por el saber del profesional de salud, de un lado, y por la comprensión conjunta y profunda de la realidad del usuario, del otro. En una sesión de consejería en enfermedades de transmisión sexual/sida, por ejemplo, la charla sobre las escenas de sexo sin preservativo vividas estimula, con el apoyo del profesional, a compartir la dinámica de la vida sexual y a que cada persona comprenda mejor sus prácticas sexuales más o menos seguras. El usuario del servicio puede, con el apoyo del técnico, adaptar el discurso de la prevención a su escenario cotidiano y las relaciones que está viviendo. En el ámbito del cuidado de la persona viviendo con VIH, la charla sobre escenas de tomas de medicación promueve el diálogo sobre la dinámica de la adherencia al tratamiento, que siempre implica algo más que seguir una receta. Por ejemplo, se relevan episodios en que no se tomó la medicación, cuáles han sido las escenas “fáciles” que garantizaron la toma de medicación en aquella semana, analizadas en conjunto con cada persona y desde diversos ángulos – del punto de vista de su trayectoria personal en los servicios, de los sentimientos presentes en cada escena de toma, así como de la comprensión de la discriminación y estigmatización social asociadas al sida, en el contexto familiar y el trabajo (Nemes, Santos, Nasser y Basso, en la antología). La discusión pública de las escenas observadas y relevadas por los “agentes locales” en los procesos de trabajo con las comunidades ha ilustrado vivamente la vulnerabilidad social y programática específicas de un segmento poblacional o territorio. Por ejemplo, en proyectos de prevención en municipios turísticos, la discusión de escenas de interacción entre turistas y residentes locales movilizó acciones inmediatas, no gubernamentales y de sectores gubernamentales, para garantizar el derecho a la prevención y atención integral de los jóvenes de dichas comunidades.

Al abordar las escenas de la vida cotidiana, la inspiración de la vertiente dramatúrgica de las teorías construccionistas, que aspiran a desnaturalizar la desigualdad social, se traduce en una herramienta para procesos de trabajo cuya referencia ético-política es la protección y promoción de los derechos humanos para la disminución de la vulnerabilidad a la enfermedad (Ayres, Paiva, y França Jr., en este volumen). Con el apoyo de la perspectiva emancipadora y multicultural de los derechos humanos discutida más abajo, las personas son tratadas dialógicamente como “sujetos de derecho en escena”, manteniendo el foco en la dinámica psicosocial y estructural que produce la enfermedad.

El enfoque emancipador y multicultural de los derechos humanos

El preámbulo de la Declaración Universal de los Derechos Humanos establece que las personas nacen libres e iguales en dignidad con derechos inalienables que fundamentan la libertad, la justicia y la paz en el mundo. En el momento de su proclamación por la Asamblea General de las Naciones Unidas en 1948, se afirmaba como autoevidente la noción de dignidad; evidencia que desde entonces ha sido debatida en varias arenas políticas.

A lo largo de la segunda mitad del siglo XX, por ejemplo, las experiencias latinoamericanas y africanas de resistencia a las dictaduras militares y al colonialismo europeo enfatizaron nociones de dignidad asociada a la justicia social, definida en términos de derechos y ciudadanía. En la década del ochenta, la mayor parte de esos países incluía el acceso a la prevención y al tratamiento en materia de salud como derecho universal, parte esencial de la ciudadanía que se quería construir basada en la amplia garantía de derechos civiles y políticos. En la década siguiente, el fin de la Guerra Fría y la caída del Muro de Berlín estimularon nuevamente el debate sobre derechos de los dos lados del muro y en los diversos organismos de las Naciones Unidas. En las varias Conferencias de la ONU y en los países miembros en donde el debate trató la condición de las mujeres, por ejemplo, quedó clara la coexistencia histórica, más o menos tensa, de diferentes nociones de autonomía y dignidad asociadas a la noción de humanidad.[5] Al mismo tiempo, la emergencia de la pandemia del sida dejaba claro que el campo de la sexualidad es uno de los terrenos más representativos para la disputa sobre nociones de igualdad, libertad y dignidad. En los noventa, se fortaleció la noción de que la dignidad y libertad de las mujeres dependen de la ampliación de su autonomía, de su derecho a la no discriminación en el acceso a la educación, el trabajo, la salud y a la sexualidad libre de restricciones, entre otros derechos. La noción de “derechos sexuales”, por otro lado, permaneció polémica (Paiva, Ayres y Gruskin, 2010).

El mundo cambia por acción de hombres y mujeres que hacen la historia, y el lenguaje de los derechos humanos expresa bien el debate sobre la construcción social de la realidad. Es decir, deja claro que los parámetros de la organización social, de lo que definimos como deseable o inaceptable en cada época, será siempre una construcción discursiva y expresiva de un tiempo histórico. En el campo de la sexualidad, el debate sobre el matrimonio entre personas del mismo sexo en el Supremo Tribunal Federal de Brasil en 2011, por ejemplo, validó el discurso de los derechos como más relevante para las políticas de un estado laico que el discurso de la religiosidad cristiana, o el discurso académico que recurría a una “verdad natural” sobre el sexo “normal”. El voto vencedor del Ministro Ayres Brito legitimó otras referencias para las nociones de humanidad y sociabilidad brasileras: “propósitos de felicidad” diferentes a ser respetados.[6]

En ese contexto, permanece la cuestión: por un lado, el análisis de la vulnerabilidad a la enfermedad describe la desigualdad entre los sexos como importante para su producción social, al tiempo que asumimos que es política y éticamente inaceptable la discriminación de derechos basada en una idea de naturaleza universal y normal para los sexos. Por otro lado, reconocemos que las personas abrazan valores y religiones diversos, libertad también garantizada por ley. ¿Cómo sostener nociones de igualdad y garantizar la protección de derechos en las prácticas en salud?

En el debate sobre derechos desde los años noventa, Boaventura de Sousa Santos propuso una “concepción multicultural de derechos humanos” que adoptamos en la metodología de las escenas. [7]Como sintetizaremos en los próximos párrafos, su concepción reconoce el dilema que enfrentamos entre las exigencias de reconocimiento de la diferencia y la afirmación de la igualdad en la promoción de derechos, sin perder de vista la dimensión al mismo tiempo universal y particular, global y local, de los derechos humanos.

De Sousa Santos (2003) interpela la pretensión universalista de la Declaración de los Derechos Humanos de 1948 al recordar que existen diferentes concepciones de dignidad humana que coexisten en grupos caracterizados por tradiciones culturales diferentes, como el dharma, de la tradición hindú, o la umma de la tradición islámica.[8] Llama la atención sobre el hecho de que todas las culturas y tradiciones tienden a distribuir a las personas y grupos sociales en dos principios jerárquicos: el de la igualdad entre unidades homogéneas (por ejemplo, la definición de ciudadano o extranjero) y el de la diferencia que producirá una jerarquía entre diferentes identidades sociales (entre los sexos, entre las etnias, entre las religiones). Por otro lado, las tradiciones culturales consideran sus valores válidos (y mejores), independientemente del contexto de su enunciación. O sea, en la perspectiva de cada cultura, cualquier otra será siempre incompleta.

Entonces, el autor propone reinventar los derechos humanos como un lenguaje de emancipación, y con un sentido distinto dado al alcance universal de la Declaración producida en el siglo XX. La emancipación no sería únicamente la liberación de la opresión de los estados totalitarios (dictaduras) o de la opresión de un pueblo sobre el otro (colonialismo), o aun, de la opresión de clase; la emancipación, en este nuevo enfoque de los derechos humanos, definiría un proceso permanente de develamiento de opresiones y exclusiones que expresan jerarquización (De Sousa Santos, 2005).

La definición plural de la globalización es de gran interés para comprender la epidemia del sida, cuya expansión o respuesta institucional no puede ser pensada fuera del contexto global. Boaventura de Sousa Santos la caracteriza de cuatro formas: (1) el localismo globalizado: un proceso por el cual un determinado fenómeno local es globalizado con éxito, como por ejemplo la marcha del orgullo gay; (2) el globalismo localizado: un proceso de interferencia transnacional en las condiciones locales, como el impacto del turismo internacional que consume las culturas locales y estimula el turismo sexual, aumentando la vulnerabilidad al VIH en pequeñas localidades turísticas; (3) el cosmopolitismo: una forma de solidaridad internacional estimulada por la revolución de la tecnología de la información y la comunicación, un modo de globalizar iniciativas y movimientos contra la discriminación social como, por ejemplo, las redes de personas seropositivas por derecho al tratamiento; (4) la defensa del patrimonio común de la humanidad: de la biodiversidad, la cultura tradicional o las recién inventadas por las tribus urbanas.

Según el autor, los derechos humanos, tal como fueron predominantemente concebidos en la década de 1940, serían una forma de localismo globalizado, ya que no todas las culturas poseen nociones de dignidad humana en términos de derechos humanos. La reinvención del uso de los derechos humanos debería, en consecuencia, tomar en cuenta que vivimos en un mundo en proceso de crecientes globalizaciones (en plural), en el cual interactúan diferentes tradiciones culturales, todas con alguna ambición de validez universal. Por ejemplo, para realizar la ambición de igualdad, paz y justicia consagrada en la Declaración de 1948, dependeríamos siempre del diálogo entre diferentes concepciones de dignidad humana, de un diálogo intercultural.[9] En el contexto histórico en que se procesan las globalizaciones, tendremos siempre el reto de dar cuenta de la diferencia y la igualdad en la humanidad que compartimos, entre la exigencia del reconocimiento de la diferencia y el imperativo de la redistribución que no produzca y reproduzca las desigualdades, que compatibilice derechos colectivos con derechos individuales, que permita la realización de la igualdad.

Tomemos esa perspectiva emancipadora y multicultural para pensar el trabajo con diferentes grupos religiosos en el ámbito del Sistema Único de Salud (SUS) y la prevención en el ambiente escolar, donde se debe garantizar la equidad y laicidad. [10] ¿Cómo promover el derecho a la prevención entre estudiantes jóvenes con diferentes filiaciones religiosas? ¿Cómo dialogar con las diferentes concepciones sobre femenino, masculino y conyugalidad? ¿Cómo considerar la prevención del sida deseada por las autoridades católicas, sea para el trabajo con adolescentes, sea para parejas serodiscordantes y, al mismo tiempo, promover el uso de preservativos, una obligación del estado laico y un derecho del ciudadano? [11] ¿Cómo respetar posiciones que rechazan la homosexualidad y, al mismo tiempo, garantizar el derecho a la información de los jóvenes que tienen sexo con personas del mismo sexo, adeptos o no al discurso de la emancipación homosexual? El discurso de la prevención, cuyo foco en Brasil ha sido el uso consistente del preservativo en todas las relaciones sexuales, ¿no será incompleto y menos valioso en la perspectiva de los que creen que la actividad sexual debe esperar al matrimonio? ¿Y en la perspectiva de quienes desisten del preservativo como expresión de amor conyugal o de emancipación del control de la vida sexual?[12]

El reto será siempre garantizar encuentros para la prevención y promoción de la salud que reconozcan las diferencias sin promover la desigualdad y la violación de derechos – el acceso a los insumos para la prevención, por ejemplo. Dicho de otro modo, serán más útiles las metodologías que posibiliten que el saber técnico-científico, personificado en el/la profesional, dialogue con el conocimiento sobre la vida cotidiana de los usuarios, sujetos-ciudadanos que abrazan valores diversos. Entonces, ¿cómo, compatibilizar la exigencia del reconocimiento de la diferencia (entre hombres y mujeres, cristianos y ateos) con acciones que permitan la realización de la igualdad y la promoción de la equidad?

Una de las respuestas más interesantes es la valorización del proceso, como proponen los enfoques en salud en la perspectiva de los derechos humanos (Gruskin y Tarantola, 2012), en contraste con las prácticas que valorizan principalmente un resultado preestablecido, un producto, un comportamiento adecuado que buscan recetar y modelar: “¡use condón!” Como vimos, la Declaración Universal de Derechos Humanos consideró la dignidad como elemento central en su definición de humanidad con derechos, aunque sin avanzar sobre la cuestión de la diversidad. El enfoque de la “hermenéutica diatópica de Boaventura de Sousa Santos, sintetizada en el Cuadro 2, puede ayudar al profesional a considerar las distintas nociones de dignidad que son abrazadas por diferentes personas, que conviven en el mismo barrio y ciudad, en la misma sala de clase o de espera, como en los ejemplos mencionados arriba.

Cuadro 2. El encuentro sobre la base de la hermenéutica diatópica

Todo encuentro sobre la base de la hermenéutica diatópica debe estimular la práctica de la interpretación y traducción de las diferentes posiciones comprendidas en el diálogo. Comienza con el reconocimiento del carácter incompleto de todas las tradiciones culturales y, en consecuencia, de todos los discursos sobre sexualidad y salud. ¡El discurso técnico sobre prevención también es incompleto!

Ese tipo de diálogo, tomado como intercultural, debe tornar mutuamente inteligibles y habilitantes las diferentes concepciones de dignidad humana implicadas en discursos y tradiciones diversas. Al tomar en cuenta lo incompleto de cada posición comprendida en el diálogo, se crea la disponibilidad para la construcción de formas híbridas de dignidad humana. Esas formas serán compartidas más ampliamente.

Por lo tanto, luego de admitir que hay una historia social que construye hegemonías, poderes y desigualdades, para realizar la hermenéutica diatópica dependemos de la adopción de dos imperativos interculturales capaces de enfrentar la tensión inevitable en dicho proceso de diálogo:

  1. de las diferentes versiones, debe elegirse la que representa el círculo más amplio de reciprocidad, la versión que va más lejos en el reconocimiento del otro;
  2. defender la igualdad siempre que la diferencia genere inferioridad y defender la diferencia siempre que la igualdad implique descaracterización.

Fuente: De Sousa Santos (2003) y Santos y Nunes (2003).

La metodología que utiliza las escenas de la vida cotidiana, comprendida en procesos basados en una hermenéutica diatópica, presupone diálogos referenciados en esa concepción de derechos humanos, así como en el reconocimiento recíproco de prerrogativas y deberes de los individuos como personas libres e iguales. Presupone, como diría França Jr. (2003), la comprensión de que somos compañeros de derechos; o sea, cuando una persona se pretende sujeto de un derecho, debe reconocer, simétricamente, que los otros también lo son. Caso contrario, ¡sería desear un privilegio! Ese enfoque es especialmente útil en el campo de la salud sexual y reproductiva, en que la intolerancia a la diferencia se torna radical rápidamente.

En Brasil, el sector salud está regulado por las normas del SUS y la educación de los futuros profesionales de salud, la capacitación profesional y el control social deberían garantizar la calidad del proceso, especialmente la aceptabilidad y accesibilidad, la calidad y disponibilidad de los servicios. Pero, ¿cómo debe planearse el proceso, la participación y control social? Sugerimos que, además de esa concepción multicultural y modelo de encuentro sobre la base de la hermenéutica diatópica, el proceso de trabajo en tal perspectiva respete por lo menos cinco momentos, que sintetizamos en el Cuadro 3.

Cuadro 3. Momentos del enfoque emancipador de los derechos humanos en salud

La interacción salud – derechos humanos deberá dar cuenta de cinco momentos:

1. Analizar la interacción salud-derechos humanos para cada grupo y comunidad

Los indicadores de salud sexual y reproductiva son marcadores bastante buenos de la protección y/o promoción de los derechos sexuales en una comunidad o segmento específico – por ejemplo, en comunidades receptoras de turismo, entre homosexuales, entre jóvenes de la iglesia evangélica o entre trabajadoras del sexo, de una ciudad. Serán también indicadores del grado probable de vulnerabilidad individual, programática y social de las personas que viven ahí y conviven con la enfermedad.

2. Considerar que la vida cotidiana, foco central del análisis, expresa desigualdades

Las escenas de la vida cotidiana son la puerta de entrada más interesante al análisis de la vulnerabilidad y están siempre permeadas por diferencias de poder y jerarquías; por disputas sobre valores y tradiciones culturales; por el contexto político y económico; por diferencias entre personas y grupos de la misma generación y de diferentes generaciones; por relaciones étnico-raciales y de género, entre otras dimensiones de la vida que producen desigualdades. La desigualdad producida socialmente debe ser considerada en el planeamiento de las acciones de salud, porque producen la vida cotidiana y, casi siempre, más enfermedad y sufrimiento.

3. Concebir las acciones en salud como un encuentro de especialistas

Cada sujeto en interacción es visto como un ciudadano especialista en su propia experiencia cotidiana en todos los contextos (de prevención, de Cuidado, de educación en salud, en la comunidad, etc.). Los profesionales son portadores del conocimiento tecnocientífico que, hasta por definición, es también provisorio y debe poder relacionarse con el saber cotidiano de las personas.

4. Concebir al usuario como sujeto portador de derechos

La participación como especialista dependerá de que cada persona se reconozca y sea reconocida como ciudadana y portadora de derechos; sujetos-ciudadanos, y que su ciudadanía sea reconocida por los servicios de salud, sin discriminación de ninguno de los derechos garantizados por la Constitución. En el marco de los derechos humanos, la ciudadanía no se reduce a derechos del “consumidor” y la salud no se considera únicamente como un producto a ser consumido.

5. Analizar la calidad de los servicios en por lo menos siete dimensiones:

  1. la disponibilidad de los servicios, que deben existir en cantidad suficiente para todos los ciudadanos del municipio, garantizando el acceso universal a la salud;
  2. la accesibilidad de los servicios, que deben ser físicamente accesibles y no deben discriminar; o sea, violar el derecho a la salud integral;
  3. la actuación de profesionales calificados, remunerados de modo justo, que garanticen información completa al usuario, mantengan sus prácticas y acciones técnicas basadas en reflexiones sobre su sentido ético-político y técnico-científico basadas en evidencias, en el sentido definido por Diniz (2012), con espacio para la reflexión constante que les permita evaluar y repensar las técnicas y prácticas en salud;
  4. la aceptabilidad de los servicios como la que define su calidad; garantizar que se respete los valores de las personas y la tradición cultural de una comunidad y grupo, así como los acuerdos sobre la ética de cuidados médicos;
  5. la participación de las personas y grupos afectados por determinadas enfermedades, para que puedan describir y contribuir a la comprensión profunda del contexto de la violación de derechos que produce la enfermedad e interpelar a los responsables de su promoción y protección;
  6. la difusión del conjunto de derechos garantizados en la Constitución para que sean relevantes para cada problema de salud.
  7. la transprogramación y la integración multisectorial – especialmente con el sector de la educación, asistencia social, trabajo, medio ambiente y judicial – permiten comprender las diversas caras de la desigualdad. La integración, como sabemos, dependerá de acuerdos políticos realizados comúnmente a nivel local.

En consecuencia, el primer obstáculo a superar en la organización de las prácticas en salud en esta perspectiva, es habilitar tiempo. La charla que aborda la vida cotidiana descrita y testimoniada por usuarios requiere de tiempo y disposición para conversar y escuchar historias. La metodología de las escenas valoriza la producción de narrativas densas y depende de contextos intersubjetivos que produzcan encuentros donde sea posible la traducción de valores distintos. Consultas de menos de 15 minutos raramente producen esos contextos; los programas de prevención necesitan conocer y valorizar las historias de las personas participantes.

Es delante de la vida real de las personas, de cada contexto y comunidad, y sobre la base de la noción de derechos como prerrogativa y deber de todos, que el conocimiento técnico admite su carácter incompleto y deja de ser recetador y moralizador – igual para todos y todas. La participación de las personas y grupos afectados, concebidos como sujetos-ciudadanos de las acciones de salud, por consiguiente, es el elemento clave que garantiza todas las otras dimensiones del enfoque, especialmente la aceptabilidad de las acciones de prevención y/o Cuidado.

Además de esos principios para la acción, existen otros campos teórico-prácticos que necesitan ser movilizados. Como veremos, fue a comienzos de los noventa, al experimentar un modelo de prevención del sida con jóvenes integrado a las concepciones construccionistas sociales de la sexualidad, que probamos la metodología de las escenas.

El construccionismo social: guiones sexuales, escenas, escenarios y contexto sociocultural

Los autores del campo socioconstruccionista que, en las últimas décadas y en todos los continentes, han producido evidencias sobre la construcción social de los géneros y la sexualidad, lo hicieron interpelados por su compromiso con la desnaturalización de la desigualdad entre varones y mujeres, y la protección de las personas afectadas por la discriminación de sus derechos, especialmente asociada a las identidades de género y su actividad sexual. [13] Para validar ese nuevo paradigma de concepción sobre los sexos – los femeninos o masculinos, las sexualidades y los erotismos – la eficacia de las nuevas prácticas de prevención y cuidado en salud reproductiva y VIH/sida intensificaron la reflexión crítica sobre los límites de las concepciones esencialistas.

La reflexión crítica sobre la desigualdad de género se asoció a la investigación construccionista que describió la inmensa diversidad en las prácticas sexuales, creencias y sabidurías “nativas” de varios países (Aggleton y Parker, 2010; Parker y Aggleton, 1999, 2007). Además de documentar diferentes discursos y prácticas, singulares o hasta relativamente aisladas en varias regiones del mundo, ese campo ha descrito variaciones locales significativas que reinterpretan matrices de larga tradición, como la de la religiosidad cristiana. Desde el final del siglo XX, las sexualidades inéditas – en general producidas en territorios urbanos o en el ciberespacio – despertaron especial interés. Éstas se multiplicaron contemporáneas a los discursos técnicos de la prevención, y son diseminadas en redes de sociabilidad locales o, a veces, internacionales. En consecuencia, el trabajo académico de ese campo ha sido crucial para la comprensión de la vulnerabilidad social y culturalmente específica a la infección sexual por el VIH en el marco de los derechos humanos.

El construccionismo social se afirmó en oposición al paradigma sexológico (Paiva, 2008). Desde el siglo XIX y a lo largo del siglo XX, la aspiración de la sexología fue descubrir o revelar “la” verdad sobre la “esencia” o la “naturaleza del sexo” inscrito en el organismo psicobiológico. Se buscaba describir un sexo “normal” en oposición al “anormal/enfermo/perverso” para fundamentar prácticas técnico-científicas y políticas en el campo del control del crecimiento poblacional y de la promoción de la salud mental y, más recientemente, sexual. El paradigma sexológico se interesó primero por la sexualidad definida como problema, como “disfunción” sexual o mental (el “homosexualismo” es una de ellas), o por la epidemiología de “comportamientos de riesgo” o de los “grupos de riesgo”, como en el caso del sida. Las prácticas y procesos de trabajo derivados de esa sexología son casi siempre inspirados en psicologías socio-cognitivistas, que buscan entrenar actitudes y cambio de comportamientos, o en los psicoanálisis hegemónicos, que focalizan la dinámica de la libido y la subjetividad intrapsíquica basándose en la interpretación de la escucha del paciente. Los comportamientos sexuales a modificar en dirección al sexo seguro, o la “disfunción sexual” son las unidades de análisis. Cuando esas vertientes definen educación sexual, tratan de la promoción del desarrollo psicosexual “sano” (genital y heterosexual o sin riesgo), por medio de pedagogías que no consideran las desigualdades sociales – de clase, raza/color o de género, por ejemplo.

¿Sería aceptable definir positiva y sustantivamente “la” salud sexual?[14] Desde la perspectiva de la hermenéutica diatópica, es verdaderamente extraño afirmar que hay una opción más “sana” para todos y todas en el campo de la sexualidad.

De modo alternativo, el campo construccionista discute la centralidad de los diversos escenarios culturales que operan como guías, escenarios siempre en movimiento porque son socialmente construidos. En un texto publicado originalmente en 1984, Simon y Gagnon (1999), autores canónicos de este construccionismo que aborda la sexualidad, definieron los escenarios culturales como una sintaxis operante para la sexualidad a nivel de la vida colectiva, donde las instituciones y los arreglos institucionalizados son también sistemas de signos y símbolos. Dijeron que la sexualidad se realiza por medio de guiones, guiones de tipo interpersonales, intrapsíquicos, o abstraídos al nivel de los escenarios culturales, para que la conducta sexual – el comportamiento sexual necesariamente inmerso en sentidos y significados – pueda suceder. Los guiones son “metáforas para entender la producción de los comportamientos comprendidos en la vida social”. En la actividad social, dicen los autores, “la puesta en acto de virtualmente todos los papeles debe, directa o indirectamente, reflejar el contenido de escenarios culturales apropiados” (Simon y Gagnon, 1999: 29).[15]

En la metodología de las escenas, el escenario cultural a entender comprende hasta el espacio físico que enmarca cada escena, su acción dramática en el escenario (material) cargado de sentidos (la cama en casa, el cuartito alquilado, la calle, el parque, el cuarto oscuro, el baile). Los guiones que compartimos en cada escenario cultural no son resultado de instintos corporales o impulsos que tendrían un sentido universal o normal, como concebiría la sexología. Sus significados fueron interiorizados en base al escenario cultural de la socialización desde la infancia – en casa, la escuela, la iglesia o por los medios de comunicación. Sabemos que se adaptan a lo largo de la vida a diversos estados conyugales, expresan la especificidad cotidiana de un grupo social, se singularizan a lo largo de la trayectoria de una persona y cada encuentro interpersonal, en aquel escenario material (palco) de aquel escenario (cultural), a las personas presentes, al sentido que se atribuye a cada personaje en escena (marido, amante, pareja sexual que se ve a menudo, “la seductora”, la trabajadora sexual), a las prácticas y acciones que aquel contexto intersubjetivo particular moviliza, cargado de sentidos (placer, obligación, hábito, traición, violencia, poder). La actividad sexual no puede, por consiguiente, reducirse al cuerpo anatómico y fisiológico ni a un comportamiento extraído de su dimensión simbólica y contextual.

Si una persona se distancia de su primera socialización en sexualidad, precisará familiarizarse con los guiones sexuales típicos del nuevo escenario cultural. En algunas trayectorias – la de un brasileño que se identifica como homosexual o se convierte a una religión fundamentalista – el proceso es de resocialización. Los guiones para el sexo varían según los escenarios de distintos segmentos sociales.[16] Una misma cabina de camión, por ejemplo, puede ser el escenario de diferentes escenas congruentes con el escenario sexual específico de la cultura camionera brasilera. El camionero al tener sexo en la cabina, muy probablemente, practicará sexo anal solamente con la amante, y usará preservativo mucho más frecuentemente con la prostituta quien, a su vez, nunca será besada como la esposa, que usa píldora y no condón. Según un estudio hecho con camioneros de rutas cortas (Villarinho, Bezerra, Lacerda y Paiva, 2002), los guiones sexuales variaban de modo semejante según cada uno de estos “tipos” de compañera, también entre los hombres que trabajaban en rutas de un único día, no sólo los que permanecían muchos días fuera de casa.[17]

Ese es el reto: cuando esperamos que las personas informadas sobre la epidemia del sida se prevengan, generalmente estamos pidiendo que modifiquen escenarios culturales y los guiones incorporados en la interacción social, a veces por siglos. El amor conyugal se entiende como protector de todos los males, exige entrega y confianza, discurso que dificulta el uso del preservativo, aunque éste ya sea parte del escenario cultural donde los jóvenes del siglo XXI fueron socializados y, en consecuencia, haya sido ensayado como guión intrapsíquico. Los muchachos homosexuales también fueron socializados en ese sentido del amor y, en este caso, el discurso de la prevención no cuenta con el temor a la gestación vivido en la escena sexual por jóvenes novios heterosexuales. Las chicas, por otro lado, no usan ellas mismas el preservativo masculino y dependen más intensamente de otro recurso-insumo, momento fundamental del guión sexual: el convencimiento del compañero. Todavía estamos socializados en guiones típicamente femeninos y masculinos, guiones de género (Paiva, 1999).

En otras palabras, cuando se espera la incorporación del discurso de la prevención, el reto para cada persona es tornarlo congruente con su formación religiosa, la socialización en una identidad social de género, un contexto conyugal o de clase social, más o menos recursos programáticos y sociales. En muchos casos, ¡se trata de resocialización!

Simon y Gagnon ya identificaban en la década de 1980 que los valores y sentidos de la sexualidad, cada vez menos compartidos de modo general en las sociedades de escenario cultural menos coercitivo, raramente predicen el comportamiento real. [18] Para comprender la falta de coherencia entre el escenario cultural abstracto y la situación concreta, idearon los guiones interpersonales que transforman cada actor social en guionista de sus guiones, actor-guionista que adapta material cultural en contextos particulares y toma en cuenta la calidad también pautada del comportamiento de los otros. Adicionalmente, el actor ensaya internamente sus deseos multifacéticos y considera sus voces internas usando la imaginación y fantasías, guiones intrapsíquicos (Simon y Gagnon, 1999).

En tiempos del sida, la perspectiva construccionista, que concibe la sexualidad como una actividad social como cualquier otra, y en consecuencia una performance socialmente construida en cada momento histórico, nos ayudaba a pensar en el desafío de la resocialización para el sexo seguro y la negociación del preservativo como el reto de cada escena. El construccionismo ha sido útil a la ambición de respetar derechos, concibiendo la experiencia humana como diversa, sin la pretensión de moralizar o normativizar a priori cualquier práctica o concepción de lo que sea bueno, sin la presunción de definir técnico-científicamente qué comportamientos “sanos” deben ser indicados, resistiendo a cualquier jerarquización sustantiva de la humanidad.

La metodología de las escenas, con la cual trabajamos desde el proyecto desarrollado en la década de 1990 (Paiva, 1996, 1999, 2000), fue resultado de nuestra colaboración con jóvenes en ese cuadro conceptual. Técnicos y usuarios dependen de la comprensión profunda de los escenarios culturales y redes relacionales que sostienen los guiones que hacen circular el virus. Entonces, el proceso busca traer la vida sexual cotidiana y las escenas sexuales de las personas concebidas como sujetos de derechos sexuales que, con autonomía y libertad, utilizarán los varios discursos sobre la sexualidad a los que tienen acceso en su escenario cultural como guionistas, que llamamos sujeto sexual. Concebimos a ese actor-guionista como sujeto de derechos en escena, tomando la escena sexual (y no los guiones o el escenario cultural) como la unidad más interesante para pensar la prevención.

Cuadro 4. Sujeto sexual y ciudadanía

La noción de sujeto integra la noción de agente con el horizonte de construcción de la ciudadanía, derecho a la e influencia en la sociedad. El sujeto sexual inicia la comunicación, se defiende de abusos, busca activamente informaciones y servicios a los que tiene derecho, actividades que, seguramente, definen su mayor probabilidad de usar el preservativo – adherencia que debe ser parte importante del trabajo con comunidades más vulnerables, pero no su único indicador de éxito o foco exclusivo. El dominio del sujeto sexual incluye en la práctica:

  • Desarrollar una relación consciente y negociada con la cultura sexual y de género;
  • Desarrollar una relación consciente y negociada con los valores familiares y del grupo de pares y amigos;
  • Explorar (o no) su sexualidad, independientemente de la iniciativa del/de la compañero/a;
  • Ser capaz y tener el derecho de decir “no”;
  • Ser capaz de negociar prácticas sexuales y su placer, consensuales y aceptables por el/la compañero/a;
  • Ser capaz de negociar sexo más seguro y protegido;
  • Conocer y tener acceso a las condiciones materiales para hacer elecciones reproductivas y sexuales (servicios de salud, análisis, preservativos, anticonceptivos, consejería e informaciones imparciales).

Se trata de un dominio específico del yo, de una singular integración de los diferentes discursos sobre la sexualidad a los que se tiene acceso, movilizada por las interacciones de la vida cotidiana, que expresa el modo como los sujetos realizan su ciudadanía.

Fuente: Paiva (1996, 1999, 2000).

En esa perspectiva metodológica consideramos la escena, el foco y la unidad psicosocial a abordar, para que el escenario (más abstracto) sea descrito (codificado) y decodificado (comprendido). El “sujeto en escena” ha sido la puerta de entrada más interesante a la observación y auto-observación de guiones interpersonales en su contexto, así como del contexto implicado en los guiones intersubjetivos que hacen que la vida acontezca.

Observamos que la dinámica de una escena es única, aun considerando el curso de una misma vida, una trayectoria personal. Si, comparadas a las de otra persona en un mismo escenario cultural, muchas escenas pueden parecerse, se debe prestar atención al modo en el que son representadas en cada contexto intersubjetivo, marcadas por el lugar donde se desenvuelven, por el momento de la vida de cada actor, los sentimientos y sentidos que movilizan. Ese proceso de trabajo está facilitado por la focalización en el sujeto en escena (en contraste con el foco en el comportamiento o en la dimensión estrictamente discursiva).

Las descripciones densas de eventos y episodios comunicados de modo más completo como una experiencia, ahondan la comprensión de la vida cotidiana compartida, como nos enseñaban los científicos sociales (Geertz, 1983, 2000; Turner y Bruner, 1986). Así, la inspiración de la psicología social interaccionista y la microsociología dramatúrgica concebida por E. Goffman, especialmente en su libro sobre el estigma (Goffman, 1988), fue más valiosa e interesante para entender la intersubjetividad específica de cada escena sexual que las psicologías comportamentalistas o psicodinámicas,

En el primer trabajo de prevención con ese enfoque, con jóvenes de San Pablo entre los años 1990-1993, escenas densamente descritas nos permitían comprender la vida sexual referida a un mismo y contradictorio escenario sociocultural, producido por las instituciones y discursos que trataban la sexualidad en aquella época.[19] Los programas de prevención todavía no pertenecían a ese tipo de enfoque. Al comenzar a construir discursos y acciones de prevención en una epidemia que crecía a la vista de todos, comprendimos que era necesario un tiempo más largo de conversación y de diálogo, más allá de una conferencia, así fuese interactiva.[20] Los “talleres de sexo seguro”, una invención tecnológica, y la escena programática más importante entre las que fueron producidas en aquel período, fueron un modo de trabajar que adaptamos a esos contornos éticos y teóricos.

Escenas programáticas: talleres, sociodrama y la pedagogía de Paulo Freire

Típicamente, los talleres son sesiones más largas de trabajo con participantes en proyectos de prevención o con usuarios del servicio de salud, con el objetivo de, por ejemplo, aumentar la adherencia al preservativo o a la medicación entre personas viviendo con VIH. Como sostienen Terto (1992), Cavalheiro y Raizer (1992) y Aldana (1992) en textos pioneros que diseminaban los guiones de los talleres de sexo seguro para varones homosexuales y para mujeres adultas, se trataba de una metodología basada en ejercicios de comunicación grupal y debate, dedicada a educar sobre los riesgos de la infección y modos de transmisión del virus, apoyar a las personas participantes para que identificasen las opciones más aceptables para sí y para sus parejas, además de promover prácticas más seguras y apoyar a las personas en su organización. Pueden desarrollase con grupos de diversos tamaños –estudiantes jóvenes en el aula, con sus profesores, con profesionales de salud en capacitación, con líderes y comunidades movilizadas para la prevención, en sesiones que duran, en promedio, entre 90 y 180 minutos (Paiva, 2000; Rios; Blessa, 2012; Antunes y Garcia, 2012).

En 1989 comenzamos a adaptar los modelos existentes de taller de sexo seguro para estudiantes. Buscábamos un modelo más corto que el de la actividad semanal y curricular de educación sexual que se desarrollaba en las escuelas de la ciudad de San Pablo y abarcaba otros temas además del sida (Sayão y Silva, 1992). El reto era estructurar una metodología y derivar técnicas informadas por las concepciones construccionistas y dramatúrgicas sobre la vida sexual. Para esto, recurrimos a las técnicas del psicodrama de Moreno (1997), en especial al sociodrama (Blessa 2012)AÑO, cuya práctica más común se destinaba a enfrentar el sufrimiento mental stricto sensu. En los términos únicos de cada joven con quien trabajábamos y en el contexto específico que compartían, el reto era introducir el sexo protegido por el preservativo como guión para su consideración; una propuesta derivada del saber técnico sobre prevención del sida.

Comenzábamos usando escenas de la vida cotidiana para deconstruir los estigmas asociados al sida y extendidos al preservativo. Como en todo lugar donde se abordaba la prevención, los jóvenes asociaban el condón con promiscuidad o traición. Su uso los identificaría con los “grupos de riesgo” – homosexuales y prostitutas –, con quienes no querían identificarse. Rápidamente, comprendimos que si las chicas hablasen de condón, saldrían del guión esperado para lo femenino al que fueron destinadas en el escenario cultural de su socialización: deberían ser o “hacerse” las ignorantes, ingenuas y/o “difíciles” cuando se trataba de sexo. Además, la preocupación por el embarazo era mucho mayor que por el sida, y en caso de usar anticonceptivo, el preservativo era abandonado. En aquella época los jóvenes homosexuales ni soñaban con discutir o plantear sus escenas para el debate en la escuela. Como hasta hoy, la prohibición y la clandestinidad del sexo y las escenas de sexo obstaculizaban la prevención.

La mayoría de las mujeres relataba su dificultad para negociar el uso del preservativo con los hombres; los jóvenes negros nos contaban escenas donde se sentían extraños con el uso de los preservativos, porque “emblanquecían el pene”; los más pobres explicaban que no tenían dinero para comprar el preservativo que distribuíamos durante el proyecto. Estábamos abordando así más que sus deseos o la denominada “explosión hormonal de la adolescencia” – la fase rebelde descrita como parte de cualquier desarrollo psicosocial y definida como universal por la sexología. La perspectiva construccionista y de los derechos humanos con que trabajábamos para interpretar y comprender el proceso en los talleres fue evidenciando, por medio de una multiplicidad de escenas, las relaciones de género y de poder, las relaciones étnico-raciales y de clase, el sexismo y la homofobia, que estaban implicadas en la sinergia social que los exponía al riesgo de infectarse.

Al mismo tiempo, rápidamente descubrimos que la sexualidad en la vida cotidiana era raramente pensada, vivida y descrita como consistiendo en actitudes y prácticas coherentes con opiniones y conocimientos sobre el sida. Esto tiene sentido en los términos de los factores y constructos de la literatura epidemiológica y la psicología de la salud, como “grado de autoestima”, “nivel de información”, “autoeficacia para usar el preservativo”. Son abstracciones necesarias para que los investigadores analicen las respuestas a los cuestionarios pero no resultan suficientemente útiles en contextos de desigualdad. Por otro lado, una escena completa es más expresiva de la dinámica de factores psicológicos y sociales que se actualiza en la actividad sexual.

La pedagogía crítica representada por el trabajo de Paulo Freire (que valorizaba el escenario sociopolítico y pensaba la desigualdad) fue incorporada luego como contribución a las escenas programáticas. En la dimensión pedagógica del trabajo de prevención que utiliza la metodología de las escenas, se sustituye la tradicional exposición sobre la transmisión del virus y el “sermón” acerca del uso del preservativo por la interacción en base a las palabras usadas por los jóvenes para describir la sexualidad, que codificábamos (materializábamos en diálogos o textos) en escenas – reales o imaginadas, descritas en redacciones, inventadas sobre la base de la imaginación activa. Juntos las decodificábamos a nivel de la trayectoria personal, la interacción viva en la escena, o como expresión del escenario sociocultural. La decodificación, definida por Freire (1978), es un proceso de análisis crítico de la situación concreta que busca la concientización. En el caso de la prevención, decodificábamos escenas de la vida cotidiana que sintetizarían la interacción social focalizada – escenas de exposición al VIH – y valorizábamos los inéditos viables, o sea, todo lo que creaban para reinventar la dinámica de la vida cotidiana.

La noción de concientización, propuesta por Freire, busca la comprensión profunda de la realidad social decodificada que conforma la vida, y la capacidad para transformarla. Análogamente, y resaltando la dimensión psicosocial, lo que buscábamos con la metodología de las escenas era la ampliación de la conciencia, en los dos sentidos de la palabra. Por un lado, se estimula la auto-observación del sujeto en escena y, por el otro, con la contribución del profesional de la prevención, se produce el análisis del escenario sociocultural comprendido en la escena decodificada, que implica conocimiento y comprensión, que juzga y hace juicios normativos.[21]. La conciencia buscada es algo más que el resultado psicológico resultante de la auto-observación del deseo, los afectos, las prácticas y episodios de la vida cotidiana de las personas, pues tiene el sentido de comprender para,eventualmente cambiar actitudes o conductas considerando esos proyectos y valores personales. En el diálogo, los participantes se definen como sujetos de derecho a la prevención y al Cuidado, o sea, actores en la emancipación psicosocial de su vulnerabilidad al sida, especialmente en los casos de violación o negligencia de derechos.

Dicho de otro modo, escenas vivas recolectadas por los participantes, codificadas al ser transformadas en narrativas compartidas, sintetizan la experiencia viva, traen el ritmo y el movimiento de la vida real de cada persona hacia el centro del debate, permiten al técnico abordar la persona en el contexto y el contexto en la persona. La comprensión conjunta de cada escena permite colaborar con cada persona para que se localice en su escenario sociocultural y también programático (de los aparatos sociales y las políticas públicas). En el proceso de ampliación de la conciencia y movilización colectiva, la metodología de las escenas contribuye a iluminar los caminos para la realización de las elecciones cotidianas a nivel personal y colectivo, así como identificar recursos sociales y personales que puedan apoyar cada decisión. Permite, también, identificar responsabilidades en caso de la violación del derecho a esos recursos. Entonces, los escenarios culturales y las decisiones personales son interpretados a la luz de una hermenéutica diatópica, como propuesta por Boaventura de Sousa Santos, y en términos de la violación o protección de derechos.

La metodología de las escenas en el marco de la vulnerabilidad y los derechos humanos

La concepción sincrónica y dinámica de la vida cotidiana diferencia la perspectiva construccionista de los enfoques psicosociales más comunes en el campo de la salud, como aquellos basados en un uso descontextualizado del concepto epidemiológico de riesgo, que busca asociar “prácticas” (independientes de sus escenas y sentidos) a “mayores riesgos de enfermarse”. La metodología de las escenas, producida desde el campo construccionista, ha sido uno de los enfoques más útiles como contrapartida tecnológica para los análisis del proceso salud-enfermedad en el marco de la vulnerabilidad, marco que amplió la epidemiología del riesgo e introdujo más radicalmente la importancia de la dimensión programática y estructural.

Sabemos, sobre la base del análisis de la vulnerabilidad, que los obstáculos para el cuidado y autocuidado de la salud son más frecuentes en los contextos de mayor violencia simbólica y estructural que resultan en desigualdad. El mayor desafío de los procesos de trabajo en esta perspectiva ha sido reconocer el límite de las acciones en pequeños grupos o en encuentros cara a cara para, entonces, innovar a nivel de la producción cultural y las acciones estructurales y programáticas; ya que, para mitigar la “sinergia de plagas” (Parker y Camargo, 2000), dependemos de una sinergia de intervenciones.

En el desarrollo del marco de la vulnerabilidad en Brasil, en consecuencia, comprendimos la necesidad de significar la dimensión individual – inseparablemente de la programática y la social – como la del nivel del ciudadano, concibiendo al individuo como sujeto de derechos. Las reflexiones en el marco de la vulnerabilidad han señalado, por ejemplo, que la información para la prevención debe considerar el derecho a la información completa y multidisciplinar, aspecto en el que las ciencias sociales tienen un papel importante. Si conocemos el impacto de la desigualdad en las relaciones de género y raciales, así como el de la pobreza en el aumento de la vulnerabilidad social a la enfermedad, esa información debe estar disponible para las personas que buscan atención a su salud, o a quienes abordamos en los proyectos de prevención. Las informaciones del tipo “los más pobres, menos escolarizados y los negros tienen menos acceso al análisis del VIH”; “los menos escolarizados usan menos el preservativo y saben menos sobre las formas de transmisión del VIH”; “la estigmatización y la discriminación de homosexuales, travestis y usuarios de drogas pueden afectar su Cuidado”, son importantes para planear la prevención, o para que personas y grupos reivindiquen igualdad de acceso.

La metodología que trabaja con escenas de la vida cotidiana nos permite considerar las tres dimensiones, dinámicamente comprendidas, de la vulnerabilidad a la enfermedad. Todas las dimensiones que atraviesan la vida cotidiana están impregnadas de sentidos construidos históricamente, sentidos que se actualizan en contextos intersubjetivos, escenas y escenarios locales. Algunas preguntas han ayudado a la comprensión de las dimensiones individual, social y programática de la vulnerabilidad a la enfermedad en el proceso de decodificación.[22]

  1. Vulnerabilidad individual. ¿Qué discursos sobre el cuerpo están presentes en cada escena? Por ejemplo, ¿cuál es el sentido atribuido a la lipodistrofia – “feo”, “enfermo de sida”? Y los deseos, ¿pueden ser contradictorios? ¿Cómo se expresa el poder en la interacción entre las personas presentes en la escena? ¿Cómo éstas encarnan su sexo, su raza/color, su edad e historia personal? ¿Cómo interpretar diálogos y gestos en acción, o qué expresan del momento emocional? ¿Cuál es el nivel de información de las personas en escena? El nivel individual es también la dimensión del sujeto de derechos y, por lo tanto, está comprendida en la vulnerabilidad social y programática. Las personas tienen derecho a información adecuada a su nivel de escolaridad así como información sobre su derecho a la prevención y medicación.
  2. Vulnerabilidad social. ¿Cuáles son las concepciones de ciudadanía que circulan en aquel escenario social? ¿Hay garantía de trabajo y vivienda dignos? ¿Derecho a la circulación que facilita el acceso a los servicios de salud? El sentido de “matrimonio”, ¿incluye a personas del mismo sexo? ¿Los negros y las mujeres tienen iguales derechos que los blancos y los varones, pero sufren más abuso y violencia, sin tener a quien recurrir? ¿Se les garantiza la libertad de expresión y organización? ¿Los medios de comunicación divulgan sus demandas? ¿Hay estigma y discriminación? ¿Existen mecanismos institucionales para protestar y pedir protección?
  3. Vulnerabilidad programática. ¿Los usuarios de drogas o las trabajadoras sexuales tienen el mismo acceso a la salud integral de calidad? ¿Consiguen conversar y aclarar dudas? ¿Se les respeta su religiosidad? El habitante de zonas rurales, ¿tiene acceso a los medicamentos que necesita, la consejería y el análisis? ¿Se respeta el deseo de tener hijos de la persona con VIH? ¿Su seguridad alimenticia está garantizada? ¿Las mujeres y los jóvenes tienen acceso al preservativo? ¿Un muchacho homosexual que fue expulsado de su casa tendrá donde vivir, ¿fue abordado acerca de la prevención específica para su orientación sexual? ¿El gobierno municipal reconoce el sida como un problema de salud?

Todas las dimensiones de la vulnerabilidad pueden analizarse en una escena, como veremos en los ejemplos y sintetizamos en la figura abajo. Al colocar la escena en el centro y foco del trabajo, al decodificarla, puede observarse también la violación y negligencia de derechos que aumentan la vulnerabilidad a enfermarse, así como comprender los sentidos que las personas atribuyen a diversas dimensiones de su vida cotidiana.

Figura 1. La intersubjetividad en escena nos permite analizar las tres dimensiones de la vulnerabilidad

globitos cap 5

Pautas de sesiones interactivas con la metodología de las escenas

Entonces, ¿cómo producir una escena? Como la del episodio que abre este texto, la narrativa sobre una escena debe construirse por la persona que formó parte de ella, o que, de algún modo, es capaz de colocarse en el lugar de un personaje de una escena probable. Puede producirse en un encuentro educativo o clínico – de un paciente con un nutricionista, ginecólogo, infectólogo, asistente social, enfermeros o de cualquier otra especialidad – e incluso ser fruto de conversaciones individuales en una consejería.

La producción de la escena se inicia por el coordinador que estimula la imaginación activa de los participantes con preguntas que garanticen la construcción de una narrativa dramatúrgica recuperando la espontaneidad de lo vivido en un ejercicio “mental” e “interno”. El coordinador incita la actividad imaginativa buscando la descripción detallista del espacio de la escena, la especificación del horario, tiempo y ritmo de la acción, la descripción sobre cómo son y quiénes son los personajes. Entonces, se estimula la descripción del movimiento – de lo que cada personaje/actor presente en la escena hace, dice o siente – y la investigación sobre los sentidos de la acción. Es muy útil explorar cómo cada personaje daría significado a los otros participantes en la escena. Se busca la evocación o la imaginación activa con riqueza de detalles acerca de prácticas e interacciones intersubjetivas en la perspectiva del sujeto en escena y, hasta donde sea posible, también de los otros significativos en aquella dinámica.

El momento siguiente es el de compartir la narrativa, el de su codificación para posterior decodificación. Lo ideal es pedir al autor que dé un título a la escena movilizada, a partir de lo cual se establece una conversación procurando no perder su dinámica dramatúrgica más próxima a la experiencia. El hecho de compartir los “títulos de escena” en grupo articula el teatro de la vida vivida por todos: “yo le di lo que él quería”; “fue una noche peligrosa”; “percibí que ella es única”; “yo no podía resistirme…” Organizar la memoria o la imaginación sobre futuros eventos, a través de una escena, resumida en un título, produce una “llamada” que evoca la sinergia de elementos de la experiencia.

Así, el profesional-coordinador explora y amplía los detalles de la narrativa compartida. Destacamos que la escena es única y nunca será la misma después de la descripción; decodificarla, aumentará la probabilidad de modificarla.

En el caso de una actividad en grupo, la escena es escogida por el grupo sobre la base del título y con acuerdo del autor. Se invita también a el(los) participante(s) a preguntar y explorar otras dimensiones, tales como los deseos y sentimientos en acción y los antecedentes de la escena. Como leemos en la escena que abre este texto, la descripción gana profundidad cuando se comprende a los personajes en acción, colocándose en su lugar, inclusive aquellos presentes-sin-estar-presentes (hijos, compañeros de celda, “el ex”, los amigos). Los valores y discursos en conflicto son experiencias cotidianas y deben ser acogidos.

Entonces, la decodificación se amplía hasta el escenario social y programático: el grado de acceso a los insumos para el sexo protegido (preservativos, anticonceptivos), a servicios de educación/orientación y salud, o cualquier otro factor importante en aquel escenario cultural, escenario material e interacción intersubjetiva. Esa decodificación del escenario programático permite incluso definir a quién responsabilizar por la violación de derechos, o entender por qué la acción en defensa de derechos no se realiza.

En lo que sigue, presentamos dos pautas de sesiones interactivas sobre la base de la metodología de las escenas desarrollas en diversos contextos en las últimas décadas. Esas pautas-base han sido utilizadas con grupos de diferentes tamaños, más o menos homogéneos – en sesiones de consejería para la adherencia, con estudiantes de la misma clase, con jóvenes de diversos niveles de escolaridad, en talleres con fieles de la misma religión o interreligiosos, con líderes comunitarios, funcionarios públicos de educación, de salud, operadores de derecho, funcionarios.

La comprensión de cantidades, probabilidades, calidad y posibilidades

Esta es una pauta interesante para discutir la vulnerabilidad de un determinado grupo a un problema de salud y el escenario sociocultural que lo construye. Líderes comunitarios y profesionales de varias áreas consiguen, a lo largo del trabajo, comprender cómo los datos cuantitativos expresan esquemáticamente la vida cotidiana, y logran utilizarlos para sensibilizar y movilizar a la comunidad, líderes y funcionarios en acciones de prevención.

Aunque es posible trabajar con informaciones disponibles en bases de datos y artículos científicos, lo ideal es utilizar un estudio preliminar hecho con aquel segmento o comunidad. Aun personas con poca escolaridad comprenden lo que representan los datos así presentados. En el caso de estudios preliminares, se puede trabajar a partir de escenas escogidas de redacciones realizadas por alumnos en una clase de lengua, usar respuestas a cuestionarios o a entrevistas en profundidad (como en el caso del estudio sobre camioneros), motivadas a partir de recortes de diarios o películas, o episodios que fueron producto de observación etnográfica de la vida cotidiana. Para la actividad en grupo, éstas acostumbran ser narradas o hasta representadas, con todos los cuidados éticos correspondientes.

Después de un acuerdo ético de funcionamiento, comenzamos afirmando que toda persona es siempre un “especialista en su vida cotidiana, nadie conoce mejor su escenario social”. Pedimos que reaccionen a los datos que presentamos, por ejemplo, los datos de la Tabla 1. La tabla presenta los resultados de dos investigaciones, realizadas en 1998 y 2005, sobre el uso de preservativo en la primera relación sexual, en población urbana brasilera.

Resaltamos que los elementos centrales del programa del Ministerio de Salud del Brasil, desde la mitad de los años 1990, son el aumento del uso del preservativo, el examen voluntario del VIH acompañado de consejería, complementado por el acceso al tratamiento gratuito para los que tienen serología positiva para el VIH. La tabla permite observar el resultado de este esfuerzo. Preguntamos: ¿qué muestra la tabla 1 sobre el resultado de ese esfuerzo en el período de siete años?

Tabla 1: Diferencias en la proporción del uso de preservativo en la primera relación sexual entre jóvenes de 16 a 19 años, según el tipo de relación con la pareja en 1998 y 2005.

Perfil del entrevistado

Pareja estable

Pareja eventual

Totales

Análisis**

#

Sexo

1998

2005

1998

2005

1998

2005

Total

Hombre

50,0

73,8

44,2

65,0

45,0

68,3

0,000

Mujer

48,0

64,5

58,5

36,4

51,1

62,5

0,048

Raza/color (autodefinida)

Blancos

45,2

72,4

56,2

72,7

51,2

72,3

0,000

Morenos / Negros

53,8

64,0

27,9

53,4

39,8

59,5

0,001

Religión

Católica

52,2

71,7

47,0

72,4

49,3

71,6

0,000

Protestante Tradicional

60,0

69,2

25,0

66,7

40,0

63,3

0,178

Pentecostal

57,9

52,2

50,0

41,2

55,2

47,5

0,529

Ninguna

12,5

57,7

50,0

50,0

40,3

52,9

0,18

Escolaridad (número de series)

< que 8 series

43,9

59,8

31,4

50,0

36,6

56,6

0,001

8 -12 series y Univ.

53,7

72,7

62,0

69,3

58,5

71,1

0,01

Ingreso familiar

mensual

(en salarios-mínimos)

Hasta 1

12,5

59,1

40,0

53,3

23,1

56,8

0,037

de 1 a 3

45,0

64,5

29,6

45,9

35,4

59,2

0,005

de 3 a 5

32,1

77,5

7,7

50,0

20,4

64,0

0,000

de 5 a 10

82,4

76,2

46,2

92,3

66,7

83,3

0,089

+ de 10

54,5

76,9

57,9

83,3

56,7

78,1

0,041

Edad a la 1ª relación sexual (en años)

Hasta 13

62,5

40,0

51,9

17,6

54,4

26,6

0,001

14 a 15

27,1

69,6

51,1

83,3

43,1

75,5

0,000

16 o +

59,7

74,8

29,4

67,7

49,0

73,1

0,000

Fuente: Paiva y Grupo de Estudos en População, Sexualidade y Sida (2008).
** Prueba chi-cuadrado de Pearson.

Los participantes siempre logran identificar las diferencias entre las respuestas de los hombres y mujeres, entre los diferentes niveles de escolaridad e ingresos familiares, entre distintas religiones y entre las respuestas obtenidas en 1998 y 2005. Explicamos lo que sintetiza el test estadístico que indica diferencias significativas en todos los casos, menos para los que no declararon religión católica. Enseguida, preguntamos: ¿cómo explican ustedes esas diferencias?

Sin la interferencia del/de la coordinador/a, el grupo suele traer su experiencia y sentido común. Debaten los peligros del sexo casual, porque las mujeres son menos propensas a pedir preservativo. Consiguen reflexionar sobre la falta de equidad en el acceso a la información y al preservativo entre no blancos, reconocen los resultados de las campañas sobre el uso del preservativo y llegan a señalar los desafíos que los programas de sida todavía deben enfrentar – los jóvenes que comienzan la vida sexual antes de los 13 años.

Después del debate espontáneo, los participantes incorporan la contribución activa del/de la coordinador/a que introduce preguntas adicionales, tales como: ¿Qué segmento tiene más probabilidad de que esté descuidado su derecho a la prevención? ¿Cuál es la responsabilidad del Estado ante los jóvenes que se inician muy precozmente o que son cristianos, en la tradición evangélica o pentecostal? ¿Cómo trabajar con la religiosidad de evangélicos que usan menos preservativos en 2005 de los que usaban en 1998?

Los participantes se suelen impresionar con el alto índice de jóvenes que tienen sexo protegido y consideran que la sexualidad de los jóvenes puede ser menos problemática de lo que generalmente se cree. Reconocen que al final de cuentas, “las hormonas y deseos” de jóvenes y hombres se acomodan al uso de preservativo; o que el sexo no es una fuerza incontrolable de la naturaleza, sino que puede ser transformado por acciones de prevención, que disminuirán programáticamente su vulnerabilidad social e individual. Observan que la escolaridad es un factor de protección, y discutimos que el número de años que un joven permanece en la escuela puede ser un indicador de sus condiciones de vida, del status socioeconómico de la familia y también de sus valores.

Para ampliar la discusión, presentamos un segundo conjunto de datos más focalizados en un segmento en el cual se va a intervenir. La Tabla 2, por ejemplo, muestra un estudio preliminar entre líderes religiosos, que fue utilizado en un taller interreligioso (Paiva, Garcia, Santos, Terto y Munoz-Laboy, 2010). Los datos de la tabla fueron recolectados por jóvenes agentes de cada comunidad religiosa, especialmente capacitados para tal fin, respetando los principios de ética en investigación según el marco de los derechos humanos – los principios de secreto, adhesión voluntaria, confidencialidad sobre la identidad de los entrevistados, compromiso con la realización de un taller para discutir los resultados. En la perspectiva del proyecto de prevención que organizó esa investigación formativa, los entrevistados deberían ser “jóvenes típicos, jóvenes-ejemplo de los frecuentadores de sus iglesias y terreiros[23]”. Por consiguiente, la tabla no presenta una muestra representativa en términos epidemiológicos.

Tabla 2: Edad y parejas en la primera relación sexual entre jóvenes que participan en las actividades de su iglesia o terreiro.

Católicos Evangélicos Umbanda/ Candomblé

¿Tiene vida sexual?

Mujer

Hombre

Mujer

Hombre

Mujer

Hombre

Total

No

12

15

21

16

11

1

76

22

16

6

8

25

22

99

Si sí, ¿quién fue la pareja de la 1ª vez?

Cónyuge

1

0

1

2

1

0

5

Novio/a

20

10

5

4

16

7

52

Amigo

1

6

0

1

6

13

27

Otro

0

1

0

1

2

3

7

¿Cuántos años tenía usted?

< de 13

1

0

1

0

5

1

8

14-15 años

9

9

1

1

18

14

52

> de 16

11

7

3

5

6

3

35

Fuente: Paiva, Garcia, Santos, Terto y Munoz-Laboy (2010).

En el taller en que presentamos esos datos a los jóvenes religiosos que los recolectaron y, después a los adultos de sus iglesias y terreiros, todos se sorprendieron. La diferencia entre hombres y mujeres, y entre las diferentes religiones fue menor de lo que se esperaba; así como la proporción de los que ya habían tenido sexo, y la edad promedio de la primera relación sexual no era diferente de la media nacional. Llamó la atención que entre evangélicos, quienes son más rigurosos en cuanto al inicio de la vida sexual antes del matrimonio, la primera relación haya sido con novios/as y no con el esposo o la esposa.

La propuesta de esta pauta de trabajo es superar la condición social abstraída en categorías o estereotipos comunes en el trabajo de prevención e ilustrar, con ejemplos cotidianos, el panorama sociocultural que esos datos expresan. Dicho de otro modo, partir de los factores que permiten estudiar grandes muestras para la comprensión de la realidad dinámica de la vida de las personas pertenecientes a los grupos que se quiere abordar.

Entonces, se pide a los participantes que imaginen cómo sería una escena sexual de una de las personas entrevistadas de cada uno de los estudios presentados, “realista, verosímil, para describirla tal como las de una novela de televisión”. En esa escena, el trabajo de prevención pretende “introducir” el autocuidado o el condón. Se espera cerca de cinco minutos para que el grupo ofrezca espontáneamente algunas escenas imaginadas para la discusión.

Generalmente se imagina la escena de jóvenes que viven en un contexto de pobreza y no usaron preservativo en la primera relación sexual. Quien “personifica” la estadística es, con mayor frecuencia, un/a joven negro/a que abandonó la escuela y vive en un barrio marginal, como en la escena recolectada en un encuentro público en 2003 con aproximadamente 300 participantes de todas las edades y niveles de escolaridad.

Tuvo su primera relación sexual en una callejuela, muy tarde en la noche. Ella vive en un único cuarto compartido con otras personas, no tiene expectativas para el futuro, ni acceso a información sobre cómo usar píldoras o preservativos, y está embarazada.

Raramente las personas tienen raza y preguntamos: ¿es blanca? Los hombres comentaron la escena con frases como “la chica decidió quedarse embarazada”, mientras que otros presentes resaltaron su “ignorancia” o “ingenuidad”, que “la familia no cuidó de ella”. La mayoría, más atenta al contexto, sugería que “los padres de ella trabajaban mucho”, “no tenían dinero”, “vivían cansados y no podían prestarle mucha atención”.

La reflexión crítica sobre una escena viva como esa, imaginada sobre la base del saber práctico y cotidiano de los presentes, sigue con la ayuda del coordinador hasta la identificación de la violación de derechos, la ausencia de iniciativas de la sociedad civil y poderes públicos, la falta de programas de prevención o centros de apoyo, de acceso a análisis, tratamiento o educación que respete la diversidad de credos y valores coexistiendo en una misma comunidad o grupo. Identifica cómo se construye la vulnerabilidad social y programática a la enfermedad, o a la violencia simbólica y estructural compartida por un mismo grupo de personas.

Movilizar una escena personal

Esta pauta produjo la escena que inicia este capítulo (“El día que él volvió a casa”) que depende de situaciones de gran confianza – en grupos menores, de capacitación profesional o en sesiones individuales. Después del calentamiento necesario,[24] se pide a los participantes que mantengan los ojos cerrados o que miren al suelo “para garantizar la privacidad y estar cómodos para evocar o imaginar una escena da su vida”. Seguimos la pauta del Cuadro 5, con los participantes sentados o de pie. (Lector, ayudaría a su comprensión que hiciese el ejercicio de la pauta más abajo).

No es necesario hacer todos los detalles del ejercicio. Se puede explorar solamente los primeros “cambios de cuerpo y personaje” y tornarlo más corto. El formato depende del tiempo disponible, de los valores compartidos (o en conflicto), del espacio; ciertamente, depende de la confianza establecida con el facilitador. Es raro que alguien deje de participar, no quiera o no consiga hacerlo, y esa situación debe ser respetada. Siempre es posible que alguien permanezca con los ojos bajos, sentado en un rincón, y no hay problema en ello, siempre que no perturbe la actividad. Hay personas que no tienen vida sexual y, por lo tanto, se debe resaltar que ese no es un problema, ni anormalidad. Durante el ejercicio se sugiere que aquellos sin experiencia sexual o que no quieren pensar en una escena sexual personal, hagan el ejercicio partiendo de una escena de novela o de película, se identifiquen con un personaje y sigan imaginando. Como sea, se debe estar cómodo con esos escenarios y escenas para trabajar en prevención.

Cuadro 5. Decodificando un encuentro sexual (pauta básica)

Después del calentamiento que estimule la comodidad y la espontaneidad, con los ojos cerrados.

Este es un ejercicio “mental e interno”, no lo compartiremos en el grupo, a no ser que usted quiera. Evoque una escena sexual que usted vivió… puede ser la primera en su vida, la última, o imagine una potencial y deseada [……] [tiempo entre las preguntas]

  1. ¿Evocó? ¿Dónde está usted? […] ¿Qué día de la semana y qué hora es? […]¿Con quién está usted? […] ¿Haciendo qué? [……]

EXPLORAR. ¿Cómo definiría usted a su pareja? ¿Como “alguien con quien se ve”, un/a novio/a, amante, marido/esposa, el amor de su vida, alguien para el momento? [……] ¿Le está gustando? […] ¿Para qué lo están haciendo? […] ¿Están hablando? […] ¿Qué hablan? [……]

Ahora “deje su cuerpo” como si volase, hacia el techo, hacia el cielo, hacia lo alto del árbol, hacia donde quiera que usted pueda ver la escena fuera de ella. ¿Qué ve que está pasando? ¿Cuál es el ritmo, el tiempo, los colores que usted ve? ¿Existe cualquier otro personaje ahí […]vecinos, los niños en la puerta al lado […]?

EXPLORAR DESDE OTRAS PERSPECTIVAS. Retorne a la escena, esta vez hacia el cuerpo de su pareja, sea su pareja por un momento… Ahora, en la piel de él/ella, ¿cuál es el significado de este encuentro, cuáles son los sentimientos de él/ella? [……]

Vuelva hacia el techo… y hacia su cuerpo y hacia usted mismo/a, su personaje inicial. ¿A Usted le gustaría que su pareja fuese otra persona? ¿Quién? O, ¿diferente? […]

  1. Ahora, cambie la edad de su pareja, más edad o más joven (…) ¿Cómo se sentiría usted? ¿La escena sería la misma?
  2. Ahora, imagine que usted es mucho más pobre de lo que usted es / mucho más rico… […] ¿Esa escena sería en el mismo lugar, de la misma manera, sería posible con esa persona?
  3. Ahora, cambie la raza de su pareja. ¿Sería posible que ustedes estuviesen en la misma escena, usted estaría en el mismo escenario? […]
  4. Ahora, cambie el sexo de su pareja, haga de él una mujer o de ella un hombre […] ¿Qué sucede?
  5. OTRAS PREGUNTAS POSIBLES:

¿Será que personas que usted no invitaría, como el pastor, el médico, la profesora, su mamá, su “ex”, su futuro compañero estaban virtualmente presentes en la escena?

¿Había preservativo en la escena? ¿Era necesario?

Imagine que su pareja le cuenta que tiene el VIH.

FINALIZACIÓN DEL EJERCICIO: pedir a los participantes que abran los ojos y coloquen al personaje que vivieron en la escena enfrente suyo (sentado es mejor).

¡Hagan lo que quieran, hablen lo que quieran! [……] Guarden sus observaciones, acogiendo en la memoria lo que aprendieron con el ejercicio. […..] Estando todavía delante del personaje de la escena, ahora usted es un profesional de la prevención, ¡actúe como tal!

Finalizar y, antes de iniciar el debate, comentar que esa finalización del ejercicio es “cuidado” necesario; que el ejercicio asume que cualquier persona es sujeto de su vida cotidiana y, en consecuencia, capaz de enfrentar lo que aprende sobre ella. ¿Será que el profesional siempre tiene la respuesta?

Compartir públicamente la escena personal imaginada no es el objetivo, cuando ese ejercicio es realizado en grupo y el tema es la sexualidad. Siempre hay personas que se sienten cómodas con el ejercicio y lo manifiestan, relatando trechos de la escena y experiencias. En algunos espacios es más probable o deseable que las escenas sean compartidas para el debate: en encuentros clínicos, en contextos de consejería para el análisis del VIH,[25] en trabajos con pequeños grupos, en espacios terapéuticos, o cuando el tema es menos íntimo (adherencia a la medicación, por ejemplo). En grupo, el cuidado de la privacidad aumenta cuando, primero, se crean oportunidades para un compartir más íntimo con “una persona de su elección en el grupo”.

Con este ejercicio, las personas notan cómo, cuando se cambia la condición social del personaje, el escenario se transforma casi automáticamente, “como si la mente trabajase sola”, en las palabras de un participante. No existe escena sin escenario cultural y escenario material; las interacciones sociales están comprendidas en el contexto – más pobre, más rico, heterosexual, homoerótico. Dicho de otra manera, no existen comportamiento, condición e interacción social aislados, independientes del escenario que los encuadra. Cuando proponemos el cambio de papel con la pareja, buscamos mayor comprensión sobre la dinámica específica de aquella interacción, de aquel contexto intersubjetivo singular, dislocado para y por la visión del otro. Se alienta la reflexión densa sobre las experiencias sexuales personales para ahondar la comprensión de lo que es la singularidad que define cada escena, dependiente del momento emocional y de contextos intersubjetivos específicos. Al cambiar la raza y el sexo de las personas en escena, el deseo puede desaparecer o emerger espontáneamente. La interacción, todos lo comprenden, cambia de sentido; depende de la perspectiva del actor en la escena, de su condición social o serológica.

Este ejercicio deja más claro que las categorías analíticas de la epidemiología del riesgo son abstracciones, una aproximación a la realidad representada en la forma de números y tablas. En la vida cotidiana, esas categorías tienen otro color y tonos que varían rápidamente, una dinámica que depende de sinergias, sincronías y síntesis. La sinergia dinámica que interesa a la prevención es absolutamente diferente de la independencia de factores necesarios para el análisis epidemiológico o estadístico, o de las categorías separadas que colocamos en una tabla. Al mismo tiempo, el escenario descrito detalladamente facilitará la comprensión conjunta sobre las escenas vividas o imaginadas por otras personas que están lejos de ser “tipos fijos” o estereotipos. Las escenas, como discutimos, dependen de la trayectoria y los recursos de cada persona, de su compañía en aquel momento, de su condición social – su género, clase, estado emocional o serológico y, especialmente, de los programas a los que tiene acceso. O sea, de la mayor o menor vulnerabilidad social, personal y programática que se expresa en cada escena.

Este esbozo básico puede o no focalizar la exploración del uso de preservativos en la escena, ya que el objetivo es fomentar la reflexión, estimular y compartir el efecto de decodificación y la ampliación de la conciencia, comenzando con una escena real (o plausible). Diversas escenas definidas como sexuales no son necesariamente escenas sobre una relación con penetración; puede ser la escena de un encuentro en una fiesta, o sobre una mirada, o un beso.

Un muchacho de 16 años, por ejemplo, compartió, espontáneamente, sus dificultades para enfrentar la presión del grupo para probar su virilidad; otro pensó que se emborrachaba solamente para estar menos tímido y más acorde con el guión masculino. Los chicos y las chicas se pueden identificar con otros participantes que tampoco saben cómo usar un preservativo o no tienen dinero para ir hasta el puesto de salud donde es distribuido (Paiva, 1999, 2000). En el trabajo con personas seropositivas son muy productivas las escenas compartidas sobre la revelación, sobre el proceso de aprender a usar condón 100% del tiempo, sobre los artificios para reducir los riesgos de exposición para los que están cansados de usarlo.

No se define, a priori, cuál es el problema de cada escena. Puede ser que el participante no entienda como “problema” el hecho de que el sexo no sea protegido, y que esté correcto en muchos contextos – ambos se hicieron el análisis, están casados y son monogámicos. Las escenas sexuales no son problemáticas por definición, según los términos de quienes las viven.

Con la metodología de las escenas se pretende ampliar la comprensión sobre cómo se produce o construye subjetivamente la vulnerabilidad personal al VIH en la socialización para la masculinidad o feminidad. Las personas se sentirán menos acusadas cuando, a pesar de su intención de usarlo, no alcanza el dinero para el preservativo, o porque no toman la medicación cuando están en un ambiente de trabajo hostil. Es difícil “comportarse como corresponde”. Se puede descubrir que no tienen acceso a los recursos para protegerse (condones), a los que tienen derecho. En otras palabras, pueden reinventar la vida y enfrentar todas estas dimensiones personales de la experiencia, incluyendo sus deseos y proyectos, conscientes de las barreras estructurales, de la necesidad de movilización social.

Cuanto más ampliamente explorada la descripción de la escena, más sofisticada puede ser su decodificación y la ampliación de la conciencia. A través de ejercicios de imaginación activa y creación dramática, se refina la observación del contexto social donde acontece la sexualidad, se comprende cómo actitudes, habilidades y comportamientos son delineados “en escena”, a partir de cada contexto intersubjetivo singular; lo que es bastante productivo para renovar los repertorios para la vida cotidiana de los participantes. Las personas consiguen reflexionar con mayor profundidad sobre los guiones en acción, así como sobre deseos y derechos encarnados en la vida cotidiana. La metodología de las escenas facilita la producción de innovaciones viables, invenciones personales y de grupo, y el planeamiento de la movilización social.

Trabajar con prevención y promoción de la salud, en la perspectiva construccionista de los derechos humanos y de la vulnerabilidad es, por consiguiente, colocar la cotidianidad en el centro del debate. La metodología de las escenas ha apoyado la colaboración entre técnico y usuario, estimulando el diálogo, la autonomía y la participación. Como ya discutimos en otro texto (Paiva, Ayres, y França, 2004), una comunicación efectiva sobre la base de escenas cotidianas permite que el pensar informado por la normalidad técnica dialogue con la normatividad compartida históricamente en cada lugar, y estimule la mutua inspiración de profesionales y usuarios. Permite que los valores, significados y sentidos, en cada contexto sociocultural que son referencia para cada persona o grupo, encuentren espacio de expresión y debate.

La evaluación como un momento especial del proceso: escenas que cambian

Los talleres y programas en esta perspectiva se conducen en colaboración con la comunidad y no en la comunidad. Así también será su evaluación. La evaluación compartida es parte productiva del proceso de cambio de los escenarios y escenas sexuales. El profesional dedicado a la prevención, por ejemplo, no debe ser externo al proceso y no sería bueno que interpretase los resultados a distancia del grupo que los produjo o de la interacción colectiva. Realmente, no existe un momento final de la acción preventiva, ya que ella debe intervenir principalmente en el nivel cultural y en la interacción. Además de estar más cómodos con la auto-observación y reflexión cotidiana sobre las escenas singulares y su escenario, uno de los resultados anhelados es justamente el desarrollo del proceso de decodificación, que es en sí mismo educativo y movilizador. El cambio en la vida cotidiana de cada persona demora un poco más.

Desde este punto de vista, la promoción de la salud sexual, no puede comprenderse como una intervención quirúrgica o una intervención al estilo de una prescripción médica o moral; aunque alguna noción de urgencia epidemiológica presione en este sentido. La gran mayoría de las acciones para la promoción de la salud sexual, cuando tiene impacto, modifica primero el nivel simbólico y cultural, y no las conductas individuales. Las personas afectan personas en sus redes de interacción por el “efecto viral” de las narrativas y performances cargadas de sentidos, así como los programas pueden afectar otros programas – los del sida, con certeza, ayudarán a validar los principios del SUS. Cuando se consigue promover cambios importantes, se renuevan los escenarios culturales y programáticos, más allá de modificarse actitudes y prácticas personales. En consecuencia, cada escena singular – aumentaría la chance de que aconteciesen escenas de sexo más seguro entre los jóvenes si las chicas cargasen condones en la cartera y pudieran acceder a ellos en la escuela. El éxito esperado jamás será resumido en un producto representado por la antítesis SI/NO, sino por la dirección del movimiento, colectivo e individual, cultural y programático.

Podemos evaluar programas de promoción de la salud y prevención analizando críticamente su proceso y relevando nuevas escenas compartidas en las sesiones devolutivas y de evaluación en grupo (Benzaken, Garcia, Sardinha, Pedrosa y Paiva, 2007; Paiva, 1999, 2000; Paiva et al., 2010; Santos y Paiva, 2007; Tunala, 2005). Si un programa comienza por la descripción de escenas personales (reales o imaginadas) y trabaja colaborativamente con los participantes para decodificarlas, las escenas podrán relevarse de nuevo en intervalos de tiempo – de preferencia después de un tiempo superior a cuatro meses. Entonces, se observan los cambios en las escenas (o la ausencia de ellos) – ampliados hasta su dimensión social, programática, sin perder de vista la dinámica que tienen en la trayectoria individual.

La interpretación de resultados a nivel de las prácticas individuales se organiza en un conjunto diferente del que se observa en la investigación comportamental o epidemiológica no construccionista. Los comportamientos se entienden teórica y empíricamente como fenómenos intersubjetivos, impregnados por la forma en que se organiza el cuidado de la salud o de la sexualidad en los contextos sociales y culturales locales.

La evaluación se da al observar con los participantes la dirección de los cambios. El foco del análisis no será, por consiguiente, la consistencia y frecuencia de los “comportamientos deseables”. Serán las interacciones intersubjetivas en las diversas experiencias y escenas, y la dinámica misma de las escenas personales, así como escenas de movilización en dirección a cambios del escenario (innovación o resistencia de la comunidad, más acceso, nuevos servicios).

El cambio es visto y esperado no solamente mediante las transformaciones individuales. Especialmente en comunidades empobrecidas o estigmatizadas, cambiar implica desafiar escenarios locales (Antunes y Garcia, en este volumen). Aunque el proceso de cambio cultural o institucional sea muy lento, este enfoque desafiará al fatalismo y la pasividad, y aumentará la fuerza de las aspiraciones de las personas, creando espacios sociales diferentes e innovadores. Un indicador del éxito esperado es el hecho de que los especialistas invitados o elegidos para conducir talleres y encuentros, así como los conocimientos que en ellos se movilizan, se hicieron progresivamente presentes en las escenas sexuales de un grupo, como se detalla en el Cuadro 6.

Cuadro 6. Cambios en las narrativas de escenas algunos meses después de participar en un taller de prevención contra el VIH
  • Ana incluyó en su escena el material educacional: “Yo recuerdo aquel cartel que habla sobre colocar el preservativo con técnicas eróticas especiales… ¡y coloqué mi boca en eso!”
  • “…y entonces, yo pensé en usted [el especialista] discutiendo sobre el uso del preservativo con uno y ¡paré todo! Yo presté atención a mis sentimientos como nosotros discutimos en el grupo, no a los otros en mi cabeza, ‘al grupo’ (de amigos). Pensé que prefería esperar un poco más antes de que copulemos.” (João, en la sesión de evaluación)
  • María recordó a su amiga en el taller: “Yo recordé a S. diciendo que cuando su novio se emborracha, ella se levanta, apaga la luz ¡e inventa una manera para que él duerma antes de forzarla a tener sexo!”
  • Cuatro meses después, en otra sesión de evaluación, María nos contó: “Yo comencé la conversación así: ¡Usted sabe, yo oí decir [menciona el programa de prevención] que hay una mujer que contrajo VIH de su marido! ¡Eso es horrible! Esos hombres salen y se acuestan con otras personas en la calle, no usan preservativo y vuelven a casa borrachos e infectan a sus esposas y madres de sus hijos… ¡Vieron! Ustedes no deberían hacer eso con sus novias (…) O entonces, todo el mundo debería hacerse el análisis antes de comenzar una nueva relación. ¿Saben que ellos acaban de inaugurar un puesto para eso? ¡Y ellos también dan preservativos allá!… Bien, los cuatro [hermanos y el padre] se quedaron ruborizados como pimientos, y no podían mirarme a la cara… ¡Pero yo pensé que hice mi parte! También espero que mi hermano vaya a conversar con mi novio… como ellos juegan en el mismo equipo de fútbol.”

Carteles y diálogos introducidos por los programas de prevención participan de la escena. João entendió que ser sexualmente activo a los 16 años no es un hecho “natural” y que podría ser una elección. María comprendió que la violencia no es parte necesaria del guión. El grupo discutió sobre sus diferentes valores y se habló sobre grupos de apoyo para el abuso de alcohol en la iglesia de la comunidad, y que en el sistema de salud debería existir…

Es posible acompañar cambios en el ritmo de la escena, en las nuevas articulaciones del deseo. Algunos meses después, se puede recolectar escenas en las cuales los coordinadores del trabajo desaparecen pero los participantes incorporan el papel del especialista, hablando con otras chicas/mujeres en su vecindad sobre el uso de preservativo o indicando dónde denunciar la violencia, transformándose en personajes presentes en escenas de otros.

Se puede registrar el impacto de intervenciones programáticas o aun estructurales en las escenas de algunas personas, y de otras no. Por ejemplo, observar el impacto de una campaña en la televisión para hacerse el análisis del VIH, la instalación de una ONG que distribuye condones en un barrio marginal, la articulación del centro de atención primaria de la salud con la escuela de la región. Se puede haber pretendido ampliar el acceso a los preservativos en la ONG localizada en la comunidad, pero las escenas de los residentes nos indican que el lugar permanece abierto durante muy poco tiempo, y que ellos todavía no creen que el preservativo pueda protegerlos del sida. ¡Nunca usaron uno! El cambio de escenarios sexuales puede ser el foco de la sesión de evaluación, como ya relatamos en diversos proyectos con jóvenes (Belenzani, Blessa, y Paiva, 2008; Paiva, 1999, 2000; Paiva et al., 2010; Santos, 2004).

Palabras finales: ¿quién es el especialista?

En este marco, una sesión de discusión de resultados es obligatoria. El resultado de un proyecto que observa un aumento de 10-20% en el uso de preservativos, por ejemplo, seis meses después de talleres de sexo seguro, puede ser considerado un resultado razonable desde el punto de vista de quien realiza “intervenciones comportamentales”. No obstante, no será suficiente para el grupo o comunidad comprometida en un proceso conducido dentro de esta propuesta pensada como emancipadora y en el marco de los derechos humanos.

En otras palabras, en esta perspectiva, los resultados del programa no son problema de los especialistas que vienen de afuera y que algún día volverán después del análisis, con la solución publicada en algún informe para el funcionario o en la literatura académica, que tal vez sea leída. Hemos observado que cuando la evaluación llega a sus participantes, la mayoría de ellos comenzará a analizar inmediatamente por qué algunos encuentros sexuales no incluyeron el uso del preservativo.

Como vimos, las personas son valorizadas en este enfoque como especialistas en sus propias vidas y en los contextos sociales locales, ¡porque de hecho, lo son! Ellas no dejan de vivir, de educar a sus hijos o de cambiar sus vidas, porque todavía estamos lejos de un consenso sobre cuál es el camino más directo y verdadero para ser feliz, o sobre cuáles son los valores más adecuados para vivir la vida como portador de algún problema de salud o en dirección a una sexualidad definida por alguien como más sana. O todavía no desisten, porque estamos lejos de un consenso en la comunidad científica sobre cómo funcionan los mecanismos para el cambio social, cultural y comportamental, de tal manera que todos puedan aprender con los especialistas, de una vez por todas. Todas las personas pueden inventar cómo alcanzar su realización personal soñada, todos los días. También deben reinventar modelos de prevención y producir tecnologías para reaccionar a las amenazas a la salud, como la epidemia del sida.

El mejor ejemplo fue la innovación en el uso de los preservativos, que hasta la emergencia del sida era un dispositivo contraceptivo. Fue el activismo de la comunidad homosexual, cuya práctica sexual no precisaría del cuidado ante la concepción, que resignificó al condón. Como escribió Altman (1993), las personas pueden incorporar datos de investigación, inclusive de la epidemiología, enriqueciendo interpretaciones que no están disponibles directamente para la “ciencia”. Pericia y ciencia no son siempre sinónimas.

En este enfoque, la validación del conocimiento acumulado en los proyectos de promoción de la salud dependerá del compartir y reflexionar críticamente sobre los resultados con los participantes de los programas, y de recolocarlos en sus propios términos. La orientación de un programa, especialmente cuando involucra salud y sexualidad, no es solamente una cuestión de habilidad técnica, sino el resultado de debates públicos sobre prioridades, valores y derechos, discusión sobre “jerarquías” y normas locales. Los significados de la sexualidad, de las definiciones colectivas de calidad de vida y de los caminos para ser feliz, tal como las personas y comunidades las definen, deberían ser los criterios finales de éxito. Todo esto puede ser, después, calificado, categorizado y cuantificado (Buchalla y Paiva, 2002).

Finalmente, las iniciativas y el diseño de esos encuentros cara a cara descritos en este capítulo han sido posibles en Brasil, en función de la cultura e historia brasileras, porque se garantizó el apoyo social para programas de educación sobre sexualidad bastante abiertos y francos como parte de la currícula escolar. Eso puede cambiar. Como nos enseñó Paulo Freire, los experimentos no pueden ser trasplantados, sino que deben ser reinventados siempre.

Agradecimientos

Agradezco a José Ricardo Ayres y a Ivan França Jr. por el debate y el constante compañerismo en cotidianas aventuras onírico-conceptuales.

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  1. Profesora del Instituto de Psicología y Co-coordinadora del Núcleo de Estudios para la Prevención del Sida (NEPAIDS) de la Universidad de San Pablo.
  2. Seffner, Donato y Monteiro (en antología, vol. 3).
  3. Algunos autores categorizan la posición epistemológica construccionista, marcada por la obra seminal de Berger y Luckman (1973) y por los autores que se oponen a las teorías objetivistas del significado, en dos vertientes. En la clasificación de Schwandt (2006) localizaríamos la metodología de las escenas que llama de “construccionismo débil”, porque evita la visión fuertemente relativista del “construccionismo fuerte”, donde cualquier interpretación puede ser adecuada.
  4. Esa definición refleja definiciones sobre metodología de la investigación. El recurso de las escenas ha sido bastante productivo en el proceso de colecta de datos que antecede a la intervención psicosocial.
  5. Me gusta pensar en la fuerza de la expresión mujeridad.
  6. El texto del voto de Ayres está disponible en:
    http://www.stf.jus.br/arquivo/cms/noticiaNoticiaStf/anexo/ADI4277.pdf.
  7. Desde su juventud, Boaventura de Sousa Santos participó de la resistencia a las cuatro décadas de dictadura portuguesa salazarista y del reconocimiento de la autonomía y la libertad de las colonias africanas.
  8. De Sousa Santos (2003) cita a Panikkar para definir que, en la tradición hindú “dharma es lo que sustenta, da cohesión”. En esa tradición “la justicia da cohesión a las relaciones humanas; la moralidad mantiene a la persona en armonía consigo misma; el derecho es el principio del compromiso en las relaciones humanas; la religión es lo que mantiene vivo al universo; el destino es lo que nos vincula al futuro; la verdad es la cohesión interna de las cosas. Un mundo, donde la noción de dharma es central y casi omnipresente, no está preocupado en encontrar el “derecho” de un individuo ante la sociedad, sino antes en evaluar el carácter dharmico (correcto, verdadero, consistente) o adharmico de cualquier cosa o acción en el complejo teantropocósmico total de la realidad” (445). Usando otra definición del mismo autor, la umma en la cultura islámica se refiere “a la comunidad étnica lingüística o religiosa de personas que son el objetivo del plan divino de salvación” (446). Afirma que, “vista a partir del lugar de la umma, la incompletud de los derechos humanos individuales reside en el hecho de que, sobre la base de ellos, es imposible fundar los vínculos y las solidaridades colectivas sin los cuales ninguna sociedad puede sobrevivir, ni mucho menos prosperar” (447).
  9. Ese diálogo intercultural parte de un presupuesto diferente de la noción de “tolerancia [que] no exige un involucramiento activo con los otros y refuerza el sentimiento de superioridad de quien habla de un auto-designado lugar de universalidad.” (De Sousa Santos y Nunes, 2003: 31).
  10. Sobre ese tema ver también De Sousa Santos, Almeida y Paiva, en este volumen.
  11. Una pareja es serodiscordante cuando un/a compañero/a o cónyuge vive con VIH y el/la otro/a no.
  12. Esas prácticas son conocidas como barebacking, término utilizado para referirse al sexo sin protección, sin preservativo. En inglés el término indicaba originalmente cabalgar sin montura.
  13. En inglés también se usa constructivism y social constructivism, que algunos traducen como constructivismo.
  14. Puede leerse un debate sobre salud sexual en Paiva, Ayres y França Jr (2004).
  15. En inglés: “The enactment of virtually all roles must either directly or indirectly reflect the content of appropriate cultural scenarios.” (29). Esta y otras citas de los autores son traducción nuestra.
  16. Algunos llamarían esa multiplicidad de guiones y escenarios que surgen en el mundo globalizado como “subculturas sexuales”, término que en portugués nos resultaba extraño y estigmatizante.
  17. La literatura epidemiológica y sexológica internacional identifica las rutas largas como factor que determina “comportamientos de riesgo” entre camioneros, sin comprender su dinámica psicosocial.
  18. A las sociedades de escenario cultural menos coercitivo los autores llaman “sociedades post-paradigmáticas”.
  19. Sobre el proceso de desarrollo de ese proyecto, ver el libro Fazendo Arte com Camisinha [Haciendo Arte con el Condón], Paiva (2000).
  20. No estamos proponiendo aquí largas sesiones particulares de psicoterapia individual para todos, las cuales pueden ser útiles en varios contextos. Estamos proponiendo que los 30-60 minutos, de conversación individual o en grupo, sean aprovechados principalmente para hablar sobre la vida cotidiana con la metodología de las escenas.
  21. En inglés hay dos palabras para esos dos sentidos de conciencia: consciousness y conscience.
  22. Tablas e imágenes en el capítulo de Ayres, Paiva y França Jr., en este volumen, completan esa discusión.
  23. Nota de Traducción: Templos de religiones afrobrasileras
  24. Dos ejemplos: (a) calentamiento en la silla: de pie, sacudir el cuerpo, estirarlo, hacer HA HA HA, pasar una pelota de papel para los colegas de los lados, cambiarse de lado, centralizar el cuerpo, cerrar los ojos, y respirar a fondo tres veces…; (b) calentamiento que usa la sala de aula, con sillas móviles o espacios al aire libre: andar saludando a los presentes, caminar más rápido, más lentamente, permitirles que se rían, relajarse, después, pedirles elegir un lugar confortable, todos de pie o sentados.
  25. Este tipo de trabajo es fundamental frente a los resultados negativos, que son una ventana de oportunidad que no debe desperdiciarse. Cuando la persona recibe el diagnóstico positivo, no siempre es posible conversar sobre sexualidad en el primer encuentro.


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