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3 La dimensión psicosocial del cuidado

Vera Paiva[1]

Por más de un siglo, los estudios y teorías de la psicología han orientado prácticas en el campo de la salud y la educación. En dichos campos, se estimulan acciones de atención “psicosocial” a pesar de que pocos profesionales tengan acceso a la formación sobre el sentido de la dimensión psicológica comprendida en las acciones y procesos de trabajo en salud, conducidos por médicos, enfermeros, educadores, asistentes sociales, recepcionistas, entre otros.

En este texto haré una breve revisión histórica de los sentidos y modelos comprendidos en la dimensión psicosocial de la atención y del cuidado, tomando como ejemplo el sida. Comenzaré por la relación entre la psicología social y el área de la salud, teniendo como telón de fondo la literatura académica internacional y brasileña de la última década.[2] En esa literatura, son dos las vertientes más frecuentes: la perspectiva intraindividual y la de la psicología de la salud, que trabaja con factores asociados a la enfermedad y considera variables sociales. Sobre la base de la reflexión crítica acerca de esas dos vertientes, describiré el Enfoque de la Dimensión Psicosocial del Cuidado incluido en el campo construccionista de la psicología social, la referencia más interesante para procesos de trabajo cuyo objetivo es disminuir la vulnerabilidad a la enfermedad desde la perspectiva de los derechos humanos.

Lo psicosocial en el campo de la salud

Spink (1992) identifica dos tipos de interfase de la psicología con la salud que se destacan en la literatura de los primeros años del siglo XX: como práctica centrada en la experiencia del paciente/cliente con su enfermedad y como teoría explicativa del proceso salud-enfermedad. Como disciplina explicativa del proceso salud-enfermedad, Spink observa que, durante mucho tiempo, las teorías psicológicas abordaron la salud desde una perspectiva únicamente intraindividual y, al incorporar la dimensión social, lo hicieron “mecánicamente”. La autora nota un tercer tipo de interfase, que llama “postura constructivista”, que permite una incorporación más dinámica de la dimensión social en la psicología.

La perspectiva intraindividual se desarrolló sobre la base de cuestiones que focalizaban en la psicogénesis del proceso de salud-enfermedad. En el campo del psicoanálisis, busca comprender, por ejemplo, cómo la “psicodinámica” genera tensiones emocionales crónicas, que resultarían en disfunciones que afectan a los órganos y al funcionamiento del cuerpo. La misma perspectiva intraindividual en el campo de las teorías de personalidad todavía asocia ciertos “tipos de personalidad” a ciertas enfermedades, ejemplos de lo cual son las expresiones que se escuchan en los servicios de salud: “Fulano ‘hizo’ un cáncer”; o “la vida urbana, cargada por la competitividad, hostilidad, tensión muscular e impaciencia ‘produce’ cardíacos”. Los enfoques psicosomáticos son herederos de esa perspectiva intraindividual.

La introducción de las variables sociales en la psicología social de la salud en la década de 1950 construyó otra vertiente que, como sostiene Spink (1992), ambicionaba identificar los aspectos psicosociales de la cadena multicausal responsable de la enfermedad. Los estudios sobre el estrés en la década de 1970, por ejemplo, investigaban los nexos causales por medio del estudio de asociaciones estadísticamente significativas entre experiencias de vida cotidiana y enfermedad, focalizando en la relación entre comportamientos y enfermedades.

Las teorías que se organizan sobre la base de variables sociales y comportamentales dominan la mayor parte de la literatura internacional en el campo de la promoción de la salud y la prevención de enfermedades y daños, desde fines del siglo XX. Los estudios típicos de dichos enfoques socio-psicológicos en salud[3]analizan asociaciones entre factores sociodemográficos (como edad, raza/etnia, religión) y las creencias, percepciones y opiniones, o incluso los niveles de información y conocimiento de los individuos sobre cómo prevenir la enfermedad. Por medio del análisis estadístico, ese conjunto de factores puede ser asociado a tendencias para la acción (actitudes en dirección a una práctica). O sea, indicar la mayor o menor probabilidad de que ocurran los comportamientos (prácticas y acciones) considerados de riesgo o protectores, en relación a una probable enfermedad. Por ejemplo, se acumulan las evidencias en estudios poblacionales para afirmar que los individuos que fuman, son sedentarios, comen de modo inadecuado, no adhieren al tratamiento indicado o tienen sexo anal desprotegido, tienen mayor probabilidad de enfermarse. O sea, tales hábitos mostraron ser dañinos para la salud. Los estudios comportamentales con muestras de determinados segmentos poblacionales (latinoamericanos, negros, jóvenes con baja escolaridad, mujeres casadas, homosexuales) pueden indicar que esos grupos tienen más probabilidades de adoptar esas prácticas, y por lo tanto, de enfermarse. Bandura y Proshaska, Lazarus y Folkman, entre otros, son los autores más conocidos de esa vertiente, que permanece como la más citada en la literatura internacional de la llamada “psicología de la salud”.

Con la emergencia del sida no fue diferente pues ésta era la perspectiva hegemónica cuando la epidemia se generalizó. En la primera década de respuesta a la epidemia (1986-1996) -cuando ya se sabía que el sida era resultado de la infección por el VIH pero no se contaba con la medicación antirretroviral (ARV)- las propuestas de cuidado para las personas que vivían con sida heredaron las cuestiones, metodologías y técnicas de dicha vertiente, en especial de los estudios sobre estrés y estrategias de manejo o afrontamiento (“coping”, en inglés).

Desde 1970, se desarrolló la investigación sobre eventos estresantes de la vida -interpretados como fuentes generadoras de malestar físico y psicológico – para explicar problemas de salud tales como las enfermedades cardíacas y respiratorias. Otra línea buscó comprender la relación entre estrés y la baja inmunidad inherente a las infecciones – factor importante en el caso de la infección por el VIH, como en los estudios de psico-neuro-inmunología (Ulla y Remor, 2002; Vasconcellos, 1992).[4] Ya en la década de 1980, Lazarus y Folkman planteaban que los eventos de la vida no producen por sí solos el estrés patológico, sino que las evaluaciones que el individuo hace de tales eventos son mediadoras del estrés. Por ejemplo, el juicio sobre los cambios en el ambiente social o en el ámbito biopsicológico afectados por enfermarse (en el caso del sida, el miedo a morir, el temor a ser estigmatizado y discriminado).

Por muchos años, Folkman concentró su investigación en las cuestiones relativas a cómo ofrecer cuidado a las personas que viven y mueren de sida, y a sus cuidadores. Ha sido la autora más influyente en esa vertiente, que sustenta varias propuestas del proceso de trabajo para responder a los factores psicosociales estudiados. La teoría de las Estrategias de Afrontamiento (“coping”), como es conocida esa teoría psicológica, clasifica la dimensión social en dos categorías: la de las relaciones sociales en la familia (con cónyuges, por ejemplo) y las estrategias de afrontamiento comunitarias, definidas por la relación (positiva o negativa) con otras personas afectadas por la misma situación. En una revisión realizada por su grupo, Folkman y Moskowitz (2004) definieron las modalidades de estrategias de afrontamiento como cognitivas y fuertemente asociadas con la regulación de las emociones que afectan aspectos fisiológicos, psicológicos y comportamentales. Las terapias socio-cognitivas y comportamentales son el enfoque psicosocial más indicado en psicología de la salud.

En el ámbito del cuidado, esa vertiente también se dedica a investigaciones cuantitativas con muestras -grupos de personas que, con rigor metodológico, deben representar una población dada. Ese método tiene por objetivo la descripción y análisis estadístico de los “factores psicosociales” asociados a los eventos en cuestión –por ejemplo, factores que dificultan al paciente reestructurar su vida cotidiana post diagnóstico o adherir al tratamiento. Sobre la base de esos estudios, se organizan categorías de “problemas” psicosociales a abordar que serán objeto de intervención de cuño socio-cognitivo, cuyo objetivo es cambiar las respuestas (actitudes y comportamientos) de los individuos.

La crítica hecha a ese enfoque en Brasil, desde el marco de la vulnerabilidad y los derechos humanos adoptado en este volumen, denuncia el alcance limitado de la vertiente de la Social Psychology, sin dejar de valorar su contribución al introducir las variables sociales en la psicología de la salud. Tunala-Mendonça (2002), por ejemplo, observó que la mayor parte de esos estudios sobre estrés y estrategias de afrontamiento fue desarrollada inicialmente “con hombres” y “para hombres” en cargos ejecutivos, o que vivían con sida. Sin embargo, sus instrumentos y conclusiones fueron extendidos sin mayor reflexión a otros contextos y segmentos de la población. Tunala-Mendonça (2002) sostiene que los eventos vitales que las mujeres viviendo con VIH identificaban como fuente de estrés al final de la década de 1990 en San Pablo ­– tales como la familia, el futuro de los hijos y la vida afectiva- estaban ausentes en esos enfoques. Las relaciones de género, su construcción sociocultural y la organización de los servicios que de ella resulta, tema central del marco de la vulnerabilidad y derechos humanos, no son abordadas en esa perspectiva.

El límite de las prácticas de la psicología de la salud se produce en la medida en que los modelos de intervención propuestos tienen como foco al individuo – definido en contraste con la sociedad, con el grupo, con el ambiente. O sea, extrae a las personas de su contexto sociocultural o político. Aun más, en los varios modelos de ese campo, el individuo es concebido como un conjunto de factores intrapsíquicos o biológico-comportamentales, en contraste con la noción de persona en interacción, concebida como intersubjetividad y, especialmente en el caso de las prácticas de salud, como un sujeto de derechos, como preferimos entenderlo en el marco de la vulnerabilidad y los derechos humanos.

La interpretación de las asociaciones estadísticas resultantes de los estudios de psicología de la salud busca indicar cuáles son los factores asociados a las variables de interés como, por ejemplo, “la no-adherencia al tratamiento”, “el uso consistente del preservativo” o incluso “la iniciativa de hacerse el test del VIH”. A su vez, tales estudios orientan el saber técnico-operativo de los programas de salud a establecer parámetros de evaluación (variables, categorías, constructos) acerca de qué deben hacer los individuos para alcanzar y proteger su salud. El problema está en transformar la categoría analítica “factores de riesgo”, observada en estudios de epidemiología comportamental, o estrés, en una propuesta de intervención sin mediación, que reduce la persona a un individuo “factorizado”. Por ejemplo, aprendimos en esos estudios que las mujeres se hacen el test del VIH con más frecuencia durante el período prenatal; que el uso del preservativo es mucho menor en parejas estables y mucho mayor y más consistente entre los más jóvenes; y que hay menor uso del preservativo y menor acceso al testeo entre los hombres que se definen como negros (Paiva, Pupo y Barboza, 2006). Esas son, sin duda, informaciones útiles e importantes. Sin embargo, interpretadas y utilizadas en esa vertiente de la psicología de la salud, acaban por definir el encuentro del profesional con el usuario – usando los términos del Sistema Único de Salud (SUS) – como un encuentro del técnico con “el factor de riesgo personificado” en el paciente: “un” no adherente, “una” persona sin estudios, “un” usuario de droga, un “blanco” “deprimido”, “la” travesti, “la” mujer, “un” evangélico. Es decir, abordan una persona “genérica” al desconsiderar su trayectoria singular y, especialmente, la dinámica cotidiana de una persona que vive su vida (con VIH/sida, por ejemplo). La persona singular y su vida cotidiana desaparecen. El modo como viven la raza/etnia, la orientación sexual, la condición de género, su religión, su estado emocional es, en la mejor de las hipótesis, estereotipado y abstraído de su concreción. Ese modo de interpretar datos y derivar de ellos acciones de salud que buscan modificar o recetar actitudes y prácticas simplifica el camino y, al mismo tiempo, favorece la inercia en dirección al viejo modo de trabajar con la noción de grupos de riesgo, calificada como un enfoque poco productivo para el control de la epidemia y perjudicial para las personas que viven con VIH (Ayres, Calazans, Saletti Filho y França Jr., 2006; Ayres, Paiva y França Jr., capítulo segundo del presente libro). Recién en los últimos años, los estudios de esa vertiente de la psicología social comenzaron a incluir las dimensiones psicosociales y el cuidado psicosocial (psychosocial care), aunque generalmente sólo en la discusión y conclusiones, y como factores adicionales.

La vertiente psicosocial construccionista que concibe al proceso salud-enfermedad en el marco de la vulnerabilidad y los derechos humanos, se diferenciará al adoptar una concepción de persona en interacción y al pensar cada interacción de la vida cotidiana como comprendida en la vida social: en las relaciones de género, las relaciones raciales, los procesos de estigmatización y discriminación que instituyen la vida cotidiana de las personas (que no son lo mismo que sexo, raza/etnia, o seropositividad, entre otros). El foco en las interacciones de la vida cotidiana resalta necesariamente el dominio psicosocial. Las interacciones cotidianas producen la trayectoria, la socialización y la sociabilidad de cada persona a lo largo de la vida. Destacan la presencia de cada persona como sujeto, como “agente-activo” y no “paciente-pasivo”, en el caso de su interacción con los servicios de salud. Expresan la dinámica de las personas en contextos.

Los autores que consideran la reducción de la vulnerabilidad a la infección por el VIH y a enfermar de sida en el marco de los derechos humanos, en lugar de abordar al individuo como un conjunto de factores o como identificado con un grupo específico (en mayor o menor riesgo), comprenden las dimensiones sociales y programáticas como dinámica e inseparablemente incluidas en la dimensión individual de la vulnerabilidad, nociones que la perspectiva construccionista de la psicología social de la salud permite abordar de modo más interesante a nivel de la persona.

Spink (1992) planteaba que la arena de actuación de esa perspectiva sería el campo entre el individuo y la sociedad. En esa perspectiva construccionista, definía la autora, para responder al “binomio salud-enfermedad” se abandona la dicotomía individuo-sociedad y se admite la autonomía relativa de la esfera individual, sin caer en los reduccionismos que conciben al individuo ya sea como un producto del mundo social que lo cerca o como un producto sólo de la dinámica de sus características, concebidas como individuales. En la perspectiva construccionista, se privilegia la perspectiva del paciente y usuario del servicio (más que la del médico y del profesional de salud), concibiéndose la enfermedad y el enfermarse como fenómenos psicosociales necesariamente implicados en las ideologías vigentes sobre la enfermedad en una determinada sociedad. Para la autora, las prácticas en ese campo deberían, consecuentemente, sustituir la tarea de educar por la de concientizar: comprender los eventos de la vida a partir del sentido que las personas dan a la experiencia, y recuperar la psicología comunitaria como la más adecuada para la atención primaria.[5]

La psicología social de la salud en Brasil tomó una dirección particular como consecuencia de varios movimientos sociales que surgieron en el período 1978-1988 y que interpelaron la producción académica: los movimientos por los derechos de los trabajadores y su dignidad, por las reformas psiquiátrica y sanitaria, por los derechos sexuales (feministas y de la comunidad de Lesbianas, Gays, Bisexuales, Travestis, Transexuales y Transgéneros – LGBT), el movimiento negro, además del movimiento ecológico que trabaja sobre la vida en las ciudades. La extensión de este texto no permite profundizar sobre esa historia pero sí cabe resaltar que esos movimientos han tenido impacto en el modo en que se piensa y se organiza la dimensión psicosocial de la promoción de la salud y de la prevención de enfermedades en Brasil, en particular la respuesta a la epidemia del sida, además de retomar el enfoque psicosocial producido en el movimiento por las reformas psiquiátrica y sanitaria.

El enfoque psicosocial, el Sistema Único de Salud y el cuidado

Para la comprensión de los diversos sentidos atribuidos al término “psicosocial” en el campo de la salud en Brasil, es especialmente notable la emergencia de un nuevo modo de pensar la promoción de la salud. Sintéticamente, en la década del setenta surge un nuevo modo de pensar el proceso salud-enfermedad que reconoce a la salud como derecho fundamental, sostiene que las desigualdades en este campo son política y socialmente inaceptables, y defiende un enfoque integral de la misma. El movimiento brasileño por la Reforma Sanitaria defendía esos principios en el proceso de redemocratización, y consiguió pautar un cambio de paradigma al incluir la salud como derecho fundamental en la Constitución Brasileña de 1988. En los años siguientes fueron instituidos los principios para la implantación del Sistema Único de Salud (SUS): promover la igualdad y la equidad (a cada cual según sus necesidades); la universalidad (el acceso de todos); la participación de los usuarios; y, especialmente, el principio de la integralidad, que propone el acceso articulado y continuado a las acciones de prevención, tratamiento y rehabilitación en diferentes niveles de complejidad del sistema y a partir de diferentes enfoques disciplinarios y sectoriales. Para garantizar esos principios, se requieren procesos de trabajo que aborden la enfermedad más allá de sus dimensiones biológicas e individuales, y que presupongan su dimensión psicosocial e institucional (programática).

Parte significativa del Movimiento por la Reforma Sanitaria se dedicaba a la reforma psiquiátrica y a la institución de nuevas prácticas dedicadas a la atención del sufrimiento mental, en dirección a la humanización y a la sustitución del modelo asilar que internaba y profundizaba la condición crónica de las personas con diagnóstico de enfermedad mental. Se definió, entonces, un enfoque psicosocial de atención al sufrimiento mental en oposición al modo manicomial. Desde entonces, los hospitales de día, las experiencias comunitarias y el compromiso de las familias en el tratamiento fueron legitimados como modalidades de atención al sufrimiento mental e instituidas en las políticas públicas en el ámbito del SUS.

En muchos textos publicados en Brasil entre 2000 y 2010, el término psicosocial incluye la noción de atención psicosocial definida en el ámbito de un nuevo paradigma en el campo de la salud mental, construido en dos Conferencias Nacionales de Salud Mental (1987 y 1992), cuyas decisiones están sintetizadas en el Cuadro 1. Como se puede observar, ese modo de definir la atención psicosocial tiene la marca de los derechos humanos: está comprometido con la protección y la promoción del derecho a la no-discriminación de las personas con sufrimiento mental, con su derecho al trabajo, a una vivienda digna y a la convivencia familiar, entre otros, además del derecho al cuidado integral de calidad.

Cuadro 1: Las Conferencias Nacionales de Salud Mental y la Atención Psicosocial

En síntesis, las dos conferencias propusieron:

  • un concepto de salud que considera las condiciones de vida y el contexto macrosocial;
  • la integralidad de las acciones de salud que debe ser implementada sobre la base de la noción de territorio, entendido

“no como espacio geográfico, sino como el lugar donde acontece la vida de la comunidad, la interacción de distintos actores sociales con calificativos sociales, económicos, culturales, políticos, epidemiológicos e históricos diferentes”(Tancredi, Barrios, y Ferreira, 1998, pp. 16-17);

  • la horizontalización de las relaciones entre los diversos profesionales comprometidos, o sea, el trabajo en equipo, en oposición a la actividad centrada en el médico;
  • la valoración de la implicación subjetiva del usuario; o sea, la valoración de la sabiduría popular, la participación social y el control social previsto en el SUS.[6]
  • Como puede leerse en el Informe Final de la Conferencia (Brasil, 1988b), que defendió la integralidad en el contexto de la democratización del Estado y el control por parte de la sociedad:

“el proceso salud/enfermedad mental deberá ser entendido a partir de una perspectiva contextualizada, en la cual calidad y modo de vida son determinantes para la comprensión del sujeto, siendo de importancia fundamental vincular el concepto de salud al ejercicio de la ciudadanía, respetándose las diferencias y diversidades”

Como en el caso de la respuesta al sida,[7] la perspectiva contextualizada contrasta con aquella focalizada en la dimensión intraindividual: incluye las condiciones de vida, considera la ciudadanía, y orienta la acción en la dirección de los principios del SUS. Las referencias de la atención psicosocial, que han sido organizadas como resultado de la Reforma Psiquiátrica, son ahora compartidas por los enfoques de salud en el marco de los derechos humanos (Gruskin y Tarantola, 2012).

De todas formas, si la literatura publicada sobre cuidado y prevención de enfermedades y daños en salud raramente define el sentido del término psicosocial, menos aún detalla el proceso de trabajo implicado en la noción de atención psicosocial. Encontramos más frecuentemente esa noción, aunque vaga, en los textos del campo de la salud mental.

Ayres analizó esa falta de atención a los aspectos psicosociales en el cuidado como resultante de la excesiva segmentación del paciente por el conocimiento especializado, del intervencionismo exagerado y de los cambios acelerados de la medicina contemporánea en dirección a la incorporación acrítica de la sofisticación tecnológica. Propuso la noción de Cuidado (Ayres, 2000, 2004, 2009) para inspirar prácticas en salud que amplíen el sentido más tradicional de la asistencia a la salud y contemplen intercambios personales y apoyo al “bienestar social y psicológico de los pacientes”. La propuesta de Cuidar que él defiende reconoce su dimensión necesariamente técnica que justifica y establece la presencia de uno delante del otro – el sujeto profesional de salud y la persona sujeto de las acciones de salud. Al mismo tiempo y de modo indisociable, presupone, como en la psicología social construccionista, que los servicios no pueden sustraer del individuo, grupo o comunidad la última palabra sobre sus necesidades.

Cuando cuidamos, es forzoso saber cuál es el proyecto de felicidad; esto es, qué concepción de vida exitosa orienta los proyectos existenciales de los sujetos a quienes prestamos asistencia. Ahí, en aquel encuentro de sujetos en y por el acto de cuidar, ¿cómo aparecen los proyectos de felicidad de quien quiere ser cuidado? ¿Qué papel desempeñamos nosotros, los que queremos ser cuidadores, en las posibilidades de concebir esa felicidad en términos de salud? ¿Qué lugar podemos ocupar en la construcción de esos proyectos de felicidad de cuya concepción participamos? (Ayres, 2004: 85).

Esas preguntas pueden orientar los enfoques psicosociales de la atención enriquecidos con una noción de Cuidado, con mayúscula. El Cuidado valoriza el encuentro del saber técnico con la sabiduría práctica y en consecuencia, la participación del usuario, como propone el autor:

Se trata de una sabiduría que no crea productos, no genera procedimientos sistemáticos y transmisibles, no crea universales, pues sólo cabe en el momento en que los juicios se hacen necesarios. Cuando el científico y/o profesional de la salud no puede prescindir de la auscultación de lo que el otro (paciente o grupos poblacionales asistidos) desea como modo de vida, y cómo, para alcanzar ese fin, puede echar mano de lo que está disponible (saberes técnicos inclusive, pero no solamente, pues están también los saberes populares, las convicciones y valores personales, la religión, etc.). Entonces, de hecho, no hay más objetos, sino sujetos y sus objetos. Ahí, la acción asistencial se reviste, efectivamente, del carácter de Cuidado. (Ayres, 2004: 86)

El (los) construccionismo(s) y la respuesta al VIH/sida

Se observan aspiraciones en sintonía con la ética del Cuidado y con el marco de la vulnerabilidad y los derechos humanos en la obra de autores denominados construccionistas: teóricos de las ciencias humanas de varios países que inspiraron la construcción de modelos alternativos a la literatura epidemiológica y comportamental hegemónicas en los primeros años de la respuesta al sida. Los más significativos son los enfoques construccionistas de la sexualidad (Paiva, 2008), los estudios sobre las relaciones raciales y de género, y del campo de la educación inspirados en la obra de Paulo Freire, ejemplificados en varios capítulos de la antología Vulnerabilidade e Dereitos humanos (Monteiro y Donato (2012) y Seffner (2012). Tales producciones teóricas se caracterizan por su ambición de derivar consecuencias para las políticas públicas, inspiradas en el marco de los derechos humanos, y de contribuir al debate sobre cómo concebir y realizar la promoción y protección de la ciudadanía.

Fue en el ámbito de los programas y proyectos en el campo del sida que se organizaron por primera vez en Brasil políticas públicas con el objetivo de mitigar la discriminación de las sexualidades no heterosexuales: programas gubernamentales y no gubernamentales de prevención de las ETS/sida en la escuela, la comunidad, o la atención a la salud de las personas viviendo con VIH concibieron modos de acoger la diversidad sexual y los diversos modos de vivir identidades de género y deseo sexual. Ese enfoque produjo técnicas y metodologías de prevención alternativas a las propuestas moralizadoras que, con las acciones de prevención, temían estimular una sexualidad “no natural” o “perversa”; modelos de acción en salud que adoptan las nociones psicogénicas o biológico-comportamentales, o sea, que conciben un único camino para el desarrollo “normal” de la sexualidad.

Por otro lado, en la perspectiva construccionista, la identidad personal se comprende como una permanente construcción psicosocial, en contraste con nociones de femenino y masculino, de mujeres y varones, blancos y no blancos, en posiciones sociales y papeles naturalizados o hasta como destino biológico. Los programas de sida en Brasil fueron también los primeros en introducir la categoría raza/etnia y en promover el debate sobre el racismo institucional, estimulando la discusión sobre la equidad universal en las prácticas de salud.

En Brasil y otros lugares donde también se adoptan políticas sobre la base de los derechos humanos, esa producción técnica y académica se compromete con un llamado a la responsabilidad del Estado, la protección de derechos y la promoción de la ciudadanía sin discriminación (Ayres, Paiva y França Jr., capítulo segundo del presente libro; Paiva, capítulo quinto del presente libro). La dimensión psicosocial concebida en el campo construccionista, en consecuencia, está comprometida en una noción de persona con autonomía, libertad y dignidad a ser respetadas. De esa forma, todas las personas son reconocidas como sujetos de derecho, y tal concepción debe ser incorporada a los procesos de trabajo.[8] Sin embargo, el ejercicio pleno de derechos será siempre contextual, dependerá de cada interacción interpersonal en esos procesos de trabajo, del escenario histórico e institucional. Los usuarios dependerán de profesionales que en el ejercicio de un programa público se coloquen como agentes de una política social gubernamental, y como corresponsables por su protección y ejecución.[9]

Además de la ampliación de la noción de individuo biocomportamental hacia la concepción de persona portadora de derechos, la vertiente construccionista desarrollada en la respuesta al sida, siguiendo una característica de los enfoques construccionistas en general, valoriza la sabiduría práctica y el conocimiento cotidiano, cuestionando la retórica de una verdad a ser “revelada/descubierta por la razón científica”. Esa perspectiva de la psicología social considera que las explicaciones y descripciones sobre el mundo son históricamente determinadas, y por lo tanto, no se pretende llegar a “descubrimientos” sobre “esencias” y “naturalezas” en el ámbito psicosocial. Se asume que las verdades construidas estarán marcadas por el lugar y contexto desde donde hablan los autores que producen las interpretaciones, así como por los sentidos de sus preguntas o del ‘para qué’ produjeron datos, análisis o reflexiones críticas. La comprensión densa acumulada sobre la vida social y cotidiana, necesaria para las prácticas en salud en esa perspectiva no se pretende aplicable en cualquier momento de la historia, en cualquier región del mundo, independientemente de las contingencias de la clase social, sexo, edad, raza/etnia y creencias de las personas, grupos o comunidades con quienes se quiere colaborar en las prácticas de salud.

Como enseñaron los pensadores considerados fundantes de ese modo de concebir la dimensión psicosocial de la vida humana,[10] somos al mismo tiempo productores y producto de la realidad. Según esa perspectiva, cada persona interpreta activamente el mundo que la rodea. No se entiende la vida y el comportamiento humanos como reacciones automáticas a estímulos, tampoco como expresión de sometimiento a discursos: las personas son sujetos de lenguajes y discursos que adquieren vida encarnados en gestos y diálogos en su vida cotidiana. Los discursos con los cuales tomamos contacto desde la infancia a lo largo de los procesos de socialización son recreados activamente mientras que los reproducimos o innovamos transformando nuestro mundo psicosocial y la vida social. Sintetizaremos, en lo que sigue, algunos conceptos de la tradición de esa psicología social construccionista que merecen ser revisados dada su importancia para la formulación de procesos de trabajo que abordan el dominio psicosocial en el Cuidado.

La socialización, los otros significativos y el sujeto plural

Mead (1992), uno de los pensadores fundantes de la psicología social construccionista, afirmaba que ni el sujeto ni la situación social constituían la realidad primaria (elemental), sino que ambos se constituyen en y por medio de reiteradas prácticas simbólicas. El ser humano actúa construyendo su acción en la medida en que interactúa con los otros, en cuanto self. En los juegos (de mesa y otros) en la infancia, tenemos que interpretar el sentido del contexto y sus reglas para actuar, interiorizándolos al asumir o presumir el lugar del otro en los dramas representados cotidianamente. Los papeles cargados de sentidos, desempeñados por los actores en la representación cotidiana, son sus interpretaciones de las normas culturales, de los mitos y de las formas de conocimiento encarnadas en las personas en acción. Por lo tanto, no son respuestas automáticas a estímulos, impulsos biopsíquicos o expresión pura de las normas socioculturales que las sujetan, reprimen y modelan.

Los constructos teóricos de esa tradición, como el de proceso de socialización, que discutiremos luego, se revelan como conceptos más interesantes para instrumentar los enfoques de la dimensión psicosocial del Cuidado y de la Prevención, que los de “desarrollo psicológico”, “desarrollo psicosocial”, o incluso “desarrollo saludable”, con pretensiones universales para cualquier sujeto y contexto. El concepto de proceso de socialización permite mayor sintonía con definiciones de identidad personal y social, self intersubjetiva e históricamente construidas, fluidas y no fijas (ver Cuadro 2). [11]

El self, como la sociedad, es para Mead (1992) proceso y no sustancia. Cada experiencia social es responsable por la movilización del self, que no existe independientemente de esa experiencia y de la intersubjetividad. La sociedad y culturas a las que se tiene acceso en las interacciones subjetivas al crecer producen el otro generalizado. El desarrollo de la autoconciencia sucede por medio de los otros, y requiere también colocarse en el lugar del otro generalizado, que conjuga la generalización de las normas y expectativas valorativas de los otros. Lo que se concibe como mente emerge de la comunicación, que ya está presente en la conversación de gestos sin habla estructurada de los primeros años de vida. De esa interacción depende todo el proceso social y todo el contexto de experiencia humana.

La sociedad humana, insistimos, no imprime patrones de comportamiento organizado en sus miembros individuales como modelo de self individual simplemente. Al mismo tiempo que produce una mente (mind) que le permite conversar conscientemente consigo mismo en los términos de las actitudes sociales. (…), la actividad mental permite al individuo imprimir desarrollo a su self y, en cierto grado modificar, en términos de su self, el patrón general de comportamiento social y de grupo en los términos en los cuales su self fue originalmente constituido. (Mead, 1992: 263)

Valorada por el autor, la innovación permanente de la vida de cada uno y de la sociedad será fruto del flujo continuo de la consciencia espontánea que surge de la individualidad (el “I”) relacionada a la individualidad que fue configurada o moldeada por la sociedad (el “Me”). El self es el proceso individual que ocurre en la relación de “Me” con “I”; o sea en la relación intra e intersubjetiva de la espontaneidad a lo largo de la socialización. En consecuencia, el self es conversación y también lenguaje originados en los gestos que, desde el nacimiento, participan de la comunicación. Para Mead (1992), la comunicación discursiva depende de los sentidos y significados compartidos disponibles en cada interacción y grupo social, y permanece integrada al gesto sin palabra. El pensar se constituye como comunicación, conversación entre el individuo y el “otro generalizado”.

Berger y Luckmann (1973), inspirados en la obra de Mead, concibieron el proceso de socialización primaria y secundaria de modo especialmente interesante para el enfoque psicosocial construccionista, como se sintetiza en el Cuadro 2.

Cuadro 2. Socialización primaria, secundaria y alternación

La socialización primaria es aquella que el individuo experimenta en la infancia, en virtud de la cual se torna miembro de la sociedad. Se trata del proceso de interiorización comprendido como aprehensión inmediata de acontecimientos de la vida dotados de sentido, sentidos mediados por otros significativoslas personas que se encargan de la socialización del infante. Los sentidos de la vida social y del mundo se presentan como “la” realidad, una realidad no problemática – usualmente mediados por la familia, por la escuela primaria; o sea, por el mundo social significativo de la primera infancia. En el siglo XXI, incluiríamos entre los otros significativos las diversas modalidades de medios de comunicación electrónicos que comúnmente compiten con los otros significativos en la socialización infantil.

La socialización secundaria se refiere a la interiorización de submundos institucionales, que definen, por ejemplo, el mundo del trabajo, de las carreras, que pueden comenzar con la escolarización en el caso de nuestra sociedad. Se interiorizan recortes de la sociedad, mundos que expresan, por ejemplo, la complejidad de la división sexual y del trabajo, y una concomitante distribución social del conocimiento necesario a la integración en esos diversos mundos, que componen realidades más o menos coherentes, con vocabulario específico y conductas específicas. Se depende de cierta iniciación para integrarse a esos submundos, pero los otros significativos necesarios para tal inserción tienen una carga de identificación emocional menor, siendo más intercambiables. Por ejemplo, se depende de capacitación e iniciación al mundo de los “psicólogos”, los “educadores” o los trabajadores del SUS o, aun, a las redes sociales.

La alternación es un proceso que se asemeja a la socialización primaria, pues depende nuevamente de personas significativas con fuerte carga emocional (y del diálogo con ellas). Se trata de una resocialización porque implica revisar la coherencia de valores y conductas aprendidos en la primera infancia, como en el caso de la conversión religiosa o de la asunción de una identidad social estigmatizada como la travesti, gay, entre otras del universo LGBT, más radical todavía en el caso de la transexualidad. Es importante notar que la resocialización de la alternación se da casi siempre en el sentido inverso de la “adaptación” a las normas hegemónicas de la cultura, los modos normativizados por la sociedad de las cualidades humanas, tratadas como “normales” por una sociedad determinada.

Fuente: Adaptado de Berger y Luckmann (1973) y Gagnon (2006).

El más importante mecanismo de co-construcción y mantenimiento de la realidad socialmente construida y subjetivada en el proceso de socialización, según ellos, es el diálogo (de gestos y palabras), que iniciamos con los otros significativos de la primera infancia y que se va constituyendo en un coro de otros generalizados. Es importante notar en la utilización de la noción de coro, cómo los autores de esa vertiente del campo construccionista adoptan generalmente metáforas de la dramaturgia. Muchos autores de las ciencias sociales llamarían “cultura” a ese coro, para referirse a la subjetividad compartida en cada sociedad.

El diálogo también será fuente de permanente modificación de la vida subjetiva. Berger y Luckmann (1973) señalan que cambios radicales en la socialización primaria y secundaria son posibles por medio de procesos de resocialización, que los autores llaman alternación, cuyo ejemplo clásico sería la conversión religiosa. Para reinterpretar la realidad (subjetiva y objetiva) construida en los años anteriores de una trayectoria personal, se necesita siempre de una base social que sea “laboratorio” de la transformación, un grupo de apoyo. Un ejemplo vivo de las últimas décadas ha sido la asunción de identidades personales y políticas de personas que se identifican con las redes de personas seropositivas, que definen su identidad como personas que viven con VIH. O sea, produciendo cambios en la realidad psicosocial que las identificaba como “sidosos” o las reducía a “portadores del virus”, con repercusiones para la vida colectiva e individual (Paiva y Zucchi, 2012).

Los autores dedicados a comprender la dimensión performativa de la subjetivación y de la socialización observan que en el siglo XXI ésta pasó a ser cada vez más fragmentaria, debido a las diversas tradiciones culturales y discursos a los que tenemos acceso desde la infancia. En ese sentido, han valorizado la obra de Mead por su intuición de lo que llamó “personalidad múltiple”, comprendida en cada una de las distintas relaciones que establecemos al producir nuestra vida: en el mundo del trabajo, la familia, la iglesia, el barrio, las redes sociales, las organizaciones no gubernamentales (ONGs) o el sindicato.[12] Esa perspectiva nos permite adoptar una concepción que trasciende las nociones de sujeto unitario, presupuesta en muchas teorías sobre cambio social y transformación personal.

Como nota Costa (1995:3), el sentido común imagina que existe “un sujeto” que será descubierto con el proceso de autoconocimiento como si el sujeto fuese una “especie de núcleo de cebolla cuyas capas son retiradas poco a poco, cuando deshacemos las sucesivas capas de nuestra ignorancia sobre nosotros mismos”. El autor recuerda que Freud ya había adelantado que, al llegar al tan esperado “núcleo” de la verdad encontraríamos un vacío. O sea, somos en realidad las “capas”.

Cada una de esas capas puede ser entendida como tramas narrativas de creencias y deseos. El sujeto es una tesitura, un movimiento constante de redescripciones de sí y de los otros. En cada momento de la vida se invoca una de esas redes de creencias y deseos de asumir la hegemonía de nuestras conductas, pensamientos y actos conscientes, en respuesta a los estímulos ambientales o causas de los cambios subjetivos. Tales estímulos – que pueden ser físicos o lingüísticos, con o sin sentido normatizado por el uso – son causalmente eficaces porque el lenguaje tiene poder performativo. (Costa, 1995: 3)

Costa admite un “sentimiento de yo” o sentimiento de identidad, ya que no podemos prescindir del pronombre “yo” o de los predicativos indicativos de características personales. No podríamos vivir en comunidad sin artefactos de fijación de la identidad, sin pasado, presente o futuro, sostiene el autor. Las fijaciones son siempre puntuales, provisorias, establecidas como “reacciones a contingencias personales e históricas” (Costa, 1995: 4). La noción de identidad sexual sería una de ellas. La contribución del autor, que se define como neopragmático y psicoanalista, puede ser situada en el campo de las teorías construccionistas cuando sostiene que la llamada “diferencia originaria de los sexos” y la división de los sujetos en “homosexuales y heterosexuales”, por ejemplo, no resulta de verdades naturales o de descubrimientos sobre las personas, revelados por la razón científica, sino de teorías construidas socialmente a lo largo de la historia.[13]

La producción social de las identidades sexuales y de género, de cualquiera de las letras que representan los grupos incluidos en el segmento LGBT, es un ejemplo de cómo, casi un siglo después de las clases de Mead en la Universidad de Chicago, se multiplicaron exponencialmente los discursos que participan de la conversación y la socialización en el mundo globalizado y conectado electrónicamente. Como diría Appadurai (2003), la cultura no pertenece más a un pueblo, ya no está localizada en el espacio (de un discurso científico, un ritual religioso o una obra de arte) y esa dinámica moviliza un archivo virtual de referencias y diferencias que son conscientemente utilizadas por la fantasía individual. La producción cultural LGBT es un ejemplo de cómo la imaginación colectiva diseminada masivamente es combustible para la acción e innovación social; se disemina como proyecto de sociabilidad, de conyugalidad y sexualidad, innovada localmente en todo el mundo desde la década de 1970. La respuesta al sida en Brasil es ejemplo vivo del trabajo de esa imaginación personal y colectiva, de la pluralidad de mundos colectivamente imaginados que produce, además de nuevos discursos sobre la sexualidad, políticas de Estado en la salud y en la educación.

La dimensión psicosocial del cuidado, en consecuencia, debe responder a nuevos proyectos de felicidad reiteradamente imaginados, debe proporcionar un proceso de trabajo que acoja esa imaginación creadora y no la moralice con tradiciones discursivas, como las de cierta producción conceptual que habla de “desarrollo normal” o de “naturaleza”, especialmente cuando tratamos de la sexualidad y demás proyectos de calidad de vida (cotidiana).

Por lo tanto, los autores del campo construccionista enfatizan las prácticas discursivas en interacción y lo simbólico en las interacciones sociales. En las últimas décadas se dedicaron a fundamentarlas en los macrodeterminantes que reproducen la desigualdad en la vida social, resaltando el compromiso ético-político con la promoción de la equidad y justicia social. La discusión sobre el proceso de estigmatización y discriminación en el campo del sida, por ejemplo, amplió la obra original de Goffman hasta la discusión de las desigualdades estructurales (Paiva y Zucchi, 2012). En el campo de los estudios sociológicos sobre sexualidad, Gagnon (2006) es uno de los autores que, inspirados por la noción de self de Mead, concibió la actividad sexual como actividad social, en sinergia o conflicto con “otros generalizados” disponibles en el proceso de socialización; sexualidad también coproducida por los macrodeterminantes que construyen la desigualdad (en las relaciones de género, raciales, entre generaciones o de clase).

Finalmente, resaltamos una vez más que la psicología social construccionista prescinde de cualquier noción de desarrollo psicosocial normal con sentidos fijos para cada etapa, o de desarrollo psicosexual, concebido como el desarrollo energético o psicodinámico universal, esencial y por ende, observable en cualquier escenario sociocultural. Especialmente en el caso de la sexualidad, ¿sería posible afirmar la existencia de un desarrollo “normal”? ¿Sería éste un desarrollo en dirección a la sexualidad “genital, heterosexual y conyugal” que superaría una “original bisexualidad”, y la fiebre hormonal de la adolescencia, una de las “fases normales” del desarrollo psicosocial antes de la “normalidad adulta”?

La dimensión psicosocial del cuidado

Varios autores de la psicología social en la salud definieron como su campo específico de estudio y actuación la relación individuo-colectivo o individuo-grupo-sociedad. En el caso quienes adoptan la perspectiva de la vulnerabilidad y los derechos humanos e inspirados especialmente por las extensas obras de Arakccy M. Rodrigues y Sylvia L. de Mello, el campo construccionista de producción de conocimientos y de prácticas dependerá de la contribución de varias disciplinas que focalizan la esfera psicosocial y la vida cotidiana, los procesos que consideran la persona en el contexto y el contexto en la persona (Sato, 2003).[14] Como campo de prácticas, priorizan el diálogo sobre escenas de la vida cotidiana, cuyo escenario a ser comprendido conjuntamente es también el contexto social, cultural y político.

En la vida cotidiana todos somos sujetos, agentes en interacción.[15] La persona-sujeto-de-vida cotidiana es mejor abordada como sujeto en escena y como sujeto plural: sujetos de discursos contradictorios en diferentes escenas de la vida cotidiana. Los estudios en el campo de la sexualidad o de las prácticas de prevención del VIH han ofrecido numerosos ejemplos de la pluralidad del sujeto en escena y de cómo abordarla.

En el trabajo de prevención con jóvenes católicos, observamos que ellos/as usaban (y promovían) el condón, al mismo tiempo que participaron de las actividades de la visita del Papa, que lo prohíbe, saludándolo como a su líder máximo. En otro proyecto de prevención, los muchachos compartían los dilemas vividos en sus escenas sexuales sosteniendo cómo el discurso de la prevención competía con el discurso sobre masculinidad: “voy a probar que soy macho; ¡tengo que ‘comerme’ a la chica como sea!”. Conversar sobre cómo cada persona vive la sinergia de discursos encarnados en su vida cotidiana en cada escena – es decir, estimular la comprensión de cómo cada persona permanece interpelada por diferentes discursos en cada contexto intersubjetivo – es la opción y, al mismo tiempo, el reto de los procesos de trabajo en ese campo (Paiva 2000, 2006, 2012). En las prácticas de salud debemos considerar que la imaginación creativa de las personas produce mosaicos singulares sobre la base de diferentes tradiciones (religiosas, por ejemplo), en interacción con producciones culturales recientes (como los discursos de la prevención, de la cultura LGBT).

La noción de culturas, en plural, es preferible a la concepción de Cultura con “C mayúscula”. La pluralidad del sujeto multiplica su agilidad en la movilización de los discursos disponibles, y por lo tanto, de guiones para la acción en diferentes escenas. Por ejemplo: los guiones movilizados en el acto sexual por la misma mujer serán diferentes si el sexo es con el marido en casa o en un hotel en las vacaciones, con el amante, con el flirt, o en las experiencias de sexo contra su voluntad. Un mismo muchacho usará rituales y guiones diferentes con la “novia para casarse”, o con el “tipo para coger”. El trabajador usará guiones distintos para tomar la medicación el fin de semana o en los días laborales. Los ciudadanos con libertad y autonomía, en tanto sujetos de derecho, pueden ser sujetos de muchos discursos y reinventarlos. En consecuencia, pueden vivir rituales y guiones que podrían parecer en conflicto o contradictorios a lo largo de su trayectoria, pero que van ganando sentido en función de cada contexto y de los otros compañeros de acción en la escena.

La vida cotidiana es el foco de la dimensión psicosocial de las prácticas de salud en el enfoque construccionista de la vulnerabilidad y derechos humanos

En el enfoque psicosocial de las prácticas para la reducción de la vulnerabilidad a la enfermedad que pretendemos, los saberes técnicos se definen como el punto inicial para una vívida interacción con el conocimiento sobre la vida cotidiana, para que cada persona (paciente, usuario, participante del encuentro educativo, del taller, de consejería psicológica) sea incluida en el diálogo como especialista de su vida y de sus proyectos personales de felicidad. En esa perspectiva de trabajo es necesario que las experiencias cotidianas individuales (en el vivir con el VIH, por ejemplo) sean consideradas libres de estereotipos. El diálogo debe comprender la vida cotidiana conjunta y dinámicamente, y a la luz de las desigualdades sociales que coproducen esa experiencia y la mantienen (como la pobreza, el racismo, el machismo y la homofobia).

Resaltamos que en ese marco de interpretación, la persona no es simple expresión de categorías registradas en cuestionarios – aspecto valioso para otros objetivos, como los análisis de la epidemiología comportamental sobre la asociación entre la enfermedad y determinadas actitudes, prácticas o incluso características como la edad, el sexo, la raza/etnia o la religión. En el marco de la vulnerabilidad y los derechos humanos, las experiencias cotidianas son comprendidas, también, como resultantes de las experiencias en relación con los programas y servicios de salud. Es decir, su vulnerabilidad a la enfermedad es también resultante del contexto programático que expresa los escenarios socioeconómicos y culturales de aquel municipio o región, y las condiciones locales de protección o negligencia de derechos. En consecuencia, la cotidianidad personal y su dinámica no son inmediatamente previsibles o producto de factores que pueden ser analizados independientemente – independencia necesaria en los análisis (estadísticos) de riesgo.

Nuevamente, tomemos como ejemplo el análisis de factores sociodemográficos, obtenidos a partir de las respuestas a cuestionarios: ¿sería útil a la práctica que la experiencia de vivir como mujer, negra, evangélica, casada, con una historia familiar, que se descubrió seropositiva y no cree en la eficacia del tratamiento fuese reducida a la abstracción de esas categorías de los cuestionarios? En los procesos de trabajo inspirados por la psicología social construccionista, la experiencia de cada persona será siempre singular: en la sesión de consejería psicológica no estamos delante de un HSH (categoría epidemiológica que agrupa “hombres que tienen sexo con hombres”), ni de un LGBT (categoría de identidad social interesante para hacer política), sino delante de una persona. Su vida cotidiana es fruto de una espontaneidad que se comprende mejor a partir de la descripción densa de la escena vivida y de su contexto intersubjetivo. Cada persona, abordada como sujeto de vida cotidiana, podrá identificar, con la ayuda del técnico, los discursos en conflicto de su universo personal de creencias y reconocer en cada escena aquellas que adoptó en el proceso de socialización.

Los dos ejemplos incluidos en el Cuadro 3 indican los sentidos que adquiere la información recibida, los sentimientos movilizados por el contexto intersubjetivo y la acción de los discursos a los que se tiene acceso.

Los discursos construidos a lo largo de la historia y los sentidos atribuidos durante siglos a lo femenino por la tradición judeocristiana en el caso de las mujeres, y los dilemas frente a los discursos de la nueva comunidad de referencia y de una condición social recientemente producida en el caso de los jóvenes homosexuales son, en un enfoque construccionista, el centro de los diálogos e interacciones en los servicios de salud.

Cuadro 3. El discurso de la prevención es uno de los que disputa la atención del sujeto

Mujeres

En los centros de salud observamos muchas mujeres socializadas por el discurso religioso que juzgan que, como parte de su experiencia femenina, están destinadas a la sexualidad conyugal, que presupone monogamia y falta de autonomía. Al pasar por la consejería psicológica toman contacto con el discurso de la prevención – que sugiere que desconfíen del compañero y sean activas para exigir el condón. A partir de allí, sus escenas sexuales pueden expresar el conflicto entre esos dos discursos, lo que indica la eficacia del diálogo sobre prevención, pero también la necesidad de brindarles apoyo en ese cambio.

Jóvenes homosexuales

En un proyecto de prevención con varones jóvenes homosexuales, un muchacho que vive con VIH dice intentar cuidarse y tomar la medicación ARV como aprendió en el servicio de sida. Al mismo tiempo, nos cuenta que en los espacios de sociabilidad gay que frecuenta existe una creencia compartida de que se pueden identificar señales visibles de seropositividad sobre la base de la lipodistrofia aparente de quien usa la medicación. Escoger “bien” las parejas sexuales o rechazarlas sobre la base de la percepción de que la persona tiene o no “cara de sida” es una estrategia para la prevención. Se decide “a ojo” prescindir o no del condón. Ese joven abandonó el compromiso con el tratamiento, para no ser rechazado, para esconder (o evitar) la lipodistrofia que resulta de la medicación.

Fuente: La autora.

En consecuencia, el reto de las prácticas de salud desde un enfoque psicosocial construccionista será comprender la dimensión individual que los profesionales de salud genéricamente llaman “subjetividad” o “factor comportamental” como necesariamente intersubjetiva. Entonces, colaborar con cada persona en el proceso de comprensión densa de las escenas de su vida cotidiana, a fin de estimularla como sujeto que observa su vida con atención, comprende y considera discursos, creencias, sentimientos y deseos en conflicto en contexto, permite que los comprenda como parte de su escenario social.

El sujeto en escena, como se sintetiza en la Figura 1, es la puerta más interesante para iniciar el diálogo en el enfoque psicosocial del Cuidado, para observar conjuntamente cualquiera de las tres dimensiones de su vulnerabilidad a la enfermedad. Como sostuvimos en Ayres, Paiva y França Jr. (2012) y Paiva (2012), las personas no “son vulnerables” o “frágiles”, sino que están haciendo algo con determinadas personas, que tiene un sentido en un determinado tiempo y lugar social. Por lo tanto, la subjetividad intersubjetiva en escena es el foco del enfoque psicosocial para reducir la vulnerabilidad en el marco de los derechos humanos. Las prácticas en dicho marco teórico-conceptual dependerán de la codificación-decodificación en diálogos más largos, de la descripción detallada que permita la interpretación del sentido y dinámica de las escenas cotidianas. En otras palabras, la comprensión densa de una escena en todas las dimensiones de la vulnerabilidad decodificada garantiza la ampliación de la consciencia del profesional y del usuario, y produce acciones instrumentales de Cuidado y autoCuidado sobre la base de elecciones compartidas.

Figura 1. La escena como foco del Enfoque Psicosocial del Cuidado

imagen cap 3

Fuente: La autora.

Trabajando en el marco de los derechos humanos, necesitaríamos considerar que, por ejemplo, las personas podrían no tener dinero para comprar el preservativo si éste no se distribuye gratuitamente en su comunidad. O que no tendrían dinero para circular por la ciudad, o recorrer grandes distancias en las regiones rurales para hacerse el examen del VIH al cual tienen derecho. O que dejarán de frecuentar el centro de referencia para buscar la medicación, si no tuvieran acceso a algún tipo de pase de transporte. Las personas deben ser informadas acerca de que el acceso a la salud es un derecho de todos, un derecho que los gobiernos locales deben garantizar. Rara vez se incluye esa información en el conjunto de conocimientos valorados por los programas de prevención y consejería psicológica en otros enfoques de la psicología de la salud, que priorizan las informaciones biomédicas y focalizan en la responsabilidad individual. Como sostuvimos al inicio de esta sección, en la perspectiva construccionista cada persona es concebida como individuo-ciudadana y portadora de derechos, no reducida a su condición biológica y comportamental.

En consecuencia, se espera que en contextos de mayor vulnerabilidad social, la adherencia activa y pactada a los cuidados de la salud indicados por el saber técnico, dependa de la movilización social, muchas veces literalmente de la lucha por el derecho a los servicios de salud. La integralidad de la atención y la equidad en el acceso a los servicios dependen de la acción integrada de equipos multidisciplinarios (Paiva, 2006). O sea, además de estar capacitados para la interacción referenciada en la ética del Cuidado y en la concepción de la salud como un derecho, se debe recordar que los profesionales de salud representan los principios del SUS en cada acción. Así como sabemos que los profesionales solos o aisladamente no pueden garantizarlos, la experiencia de la respuesta al sida demostró que podemos fortalecerlos junto a los usuarios en la práctica diaria.

Por lo tanto, la psicología social construccionista sustituye la tarea de “entrenar habilidades” e “informar” por la de “educar críticamente” a pacientes y profesionales de salud (Monteiro y Donato, 2012). Eso implica movilizar recursos de diálogo y técnicas que realicen el objetivo de ampliar la conciencia sobre los eventos de la vida que aumentan la vulnerabilidad a la enfermedad, a partir de la comprensión conjunta del sentido que las personas dan a su experiencia cotidiana y trayectoria, a su proceso de socialización, a su contexto – en contraste con la interpretación de eventos de la vida bajo las nociones de desarrollo, normalidad o modelaje de comportamientos sanos.

En tal dirección, la vertiente psicosocial construccionista adopta una concepción dramatúrgica de la subjetividad, que no se preocupa tanto por examinar las causas de prácticas y comportamientos (motivaciones, creencias, actitudes, sometimientos discursivos o psicodinámica intrasubjetiva), sino que se interesa por examinar el “para qué” de cada acción, siempre tomada como interacción.[16] Como en la tradición dramatúrgica de la sociología inspirada por las obras de Mead (1992) y de Goffman (1980, 1983),[17]observará especialmente la interacción social, cuyo sentido puede redefinirse en cada situación social, analizada como si participásemos de una performance teatral que, a su vez, está localizada en un escenario sociopolítico y estructural.

A continuación, veremos la síntesis de algunos momentos propuestos para las acciones de Cuidado según este enfoque.

Para inspirar la práctica: algunos momentos posibles de una interacción para abordar la dimensión psicosocial del Cuidado

Este modo de concebir la dimensión psicosocial inspira acciones instrumentales para Cuidar, procesos de trabajo que serán siempre interacción. Para concluir, sólo sintetizaremos algunos momentos deseables en esa interacción.

Se inicia la actividad siempre por la escucha lo más libre de interferencias posible, con una actitud del profesional que recuerda la metodología de una entrevista abierta, sin guión fijo. Se busca establecer el diálogo en los términos de la persona y, entonces, adensar la comprensión de las cuestiones que la persona trae, ayudándola a concretizarlas en escenas vivas de su vida cotidiana. O sea, en el diálogo, colaborar para que cada persona ejemplifique vivamente el tema en foco. En el diálogo habitual más frecuente suele surgir la escena como una opinión (“si yo le contase que soy seropositiva, ella me va a abandonar”). Si las preguntas fueran directivas y con tono moralista, facilitadas en un encuentro apresurado (“¡pero es tan fácil!”, “tú debes…”), la espontaneidad desaparecería. Es mejor rescatar escenas concretas que ejemplifiquen esas experiencias cotidianas con cada persona, valorizándolas, nunca descalificarlas. Se busca, entonces, decodificar sus sentidos, los sentimientos implicados y la interacción con las personas presentes en cada escena. A partir de una o más escenas donde la dificultad con el autoCuidado se haya manifestado -adherencia al tratamiento, uso de preservativo, revelación de la condición seropositiva, por ejemplo- es productivo dejar a la persona usar la imaginación para rehacer la misma escena. Por ejemplo: “imagina, entonces, que estás revelando tu condición seropositiva a tu compañero sexual, ¿qué dirías y harías? Colócate en el lugar de él e imagina lo que pensaría y diría”. Es decir:

  1. El diálogo con el profesional debe alimentar el diálogo interno, de la persona con ella misma y con los diversos discursos en disputa (en lugar de dirigirla al convencimiento de soluciones dadas por el profesional). Se debe estimular la emergencia de la espontaneidad y de la auto-aceptación. El encuentro que Cuida será más productivo si el profesional es cómplice de una “democracia intrasubjetiva”. Es decir, del diálogo de la persona con ella misma, con cada personaje en aquella escena, o con aquellos que encarnarían diferentes discursos (el médico, el cura, la mamá, etc.);
  2. Ampliar la decodificación de las escenas singulares de cada persona, hasta la comprensión de los respectivos escenarios sociales y programáticos implicados en cada una. En cada escena, comprender conjuntamente cada acto (palabra, gesto, práctica), localizándolo en contextos – lugares, instituciones sociales, la comunidad, la iglesia, los servicios de salud y sus trabajadores, en los territorios, en situaciones diádicas o de grupo – y buscar identificar sus sentidos construidos intersubjetivamente. Recordar que discursos y gestos, guiones para la acción, tienen historia, y que hacemos historia también;
  3. El saber técnico participa del diálogo, en contraste con la distribución de consejos y reglas que Freire (1989) llamaría “educación bancaria”, o sea, aquella que pretende “depositar” en el “paciente/educando” las informaciones y recetas de vida, salud, felicidad. Se deben traer al diálogo informaciones importantes -las biomédicas, sí, pero también datos sociales. Por ejemplo, conversar sobre lo que se sabe respecto de las vías de transmisión y también sobre las dificultades planteadas por el patrón de relaciones de género en el cual fuimos socializados. Al mismo tiempo, movilizar como saber técnico lo que conocemos de la experiencia de otras personas para enfrentar situaciones semejantes. Como profesionales, se debe participar en tanto un “otro significativo” en el proceso psicosocial en dirección a los cambios asumidos como importantes por cada persona que considerará el saber técnico, con autonomía y libertad;
  4. Los cambios deseados por la persona, así informados por el saber técnico-científico relevante, serán posibles si en su imaginación aparecen nuevos repertorios – nuevos contenidos, nuevos guiones para la acción en escenas futuras; o por lo menos, propicia el inicio de una reflexión que permita la auto-observación más profunda de las escenas de su vida cotidiana. Siempre surgen nuevos repertorios a partir de la comprensión de situaciones pobladas por personas sujetos de derecho, de la interpretación de la vida cotidiana (y no sólo de factores) y de aceptar los varios sujetos que somos (la democracia intrasubjetiva);
  5. La actitud del profesional debe garantizar el respeto de cada persona concebida como sujeto de sus proyectos y vida cotidiana, sujeto de dos dimensiones de la misma intersubjetividad – la de la persona en su contexto y la del contexto en la persona. Es decir, la intersubjetividad a ser abordada expresa su condición social, los recursos programáticos a los que tiene acceso, los valores y significados que resultaron de su socialización. Por lo tanto, toda persona tiene derecho a ser apoyada en sus decisiones. Se busca valorizar los recursos personales que emergen en cada nueva escena y escenario como repertorios para producir “inéditos-viables”, como diría Freire (1989), movilizados por el sujeto que amplió su conciencia sobre su contexto sociopolítico-cultural. Contexto en que también participa su subjetividad intrasubjetiva singular, su trayectoria personal, su proceso de socialización;
  6. El espacio de la atención psicosocial muchas veces necesita transformarse en un laboratorio para la resocialización – apoyar cambios mutuamente deseados en informaciones, valores, actitudes y guiones subjetivados desde la primera infancia. En la historia de la respuesta al sida, pudimos observar cómo un diálogo con el infectólogo o el recepcionista del centro de referencia puede propiciar el camino para la resocialización/alternación; o cómo la participación en grupos de apoyo –para discutir la adherencia, el sexo seguro, las dificultades de revelación del diagnóstico- contribuye como laboratorio;
  7. Un indicador de que nuestro saber técnico comienza a participar de la vida cotidiana de las personas a quienes ofrecemos la atención psicosocial, es la presencia virtual de otros significativos en sus escenas futuras. Por ejemplo, notamos la producción de diálogos y prácticas inspirados por la conversación en el servicio de salud, informaciones y repertorios movilizados por la conversación con personas en la misma condición. Los elementos de ese enfoque psicosocial pasan a frecuentar las escenas de las personas con quienes nos encontramos, comienzan a formar parte de su “cebolla”, parte de la red de creencias que constituye su sujeto plural.

Como sujetos de derechos, las personas con VIH han inspirado esta producción teórico-práctica con su movilización para mejorar su calidad de vida, al mismo tiempo que al pensarse como ciudadanos participan de la lucha contra la desigualdad. La respuesta brasileña al sida, construida a lo largo de los años, creó islas de ciudadanía que al mismo tiempo han sido una excepción en el campo de la salud y el SUS, y una inspiración para la organización y movilización de personas afectadas por otras “patologías”, demostrando que la calidad de la salud pública mejora al incluir a las personas afectadas como parte de la solución.

Al abrazar la perspectiva de los derechos humanos como horizonte normativo y las prácticas de atención psicosocial construccionista en los encuentros marcados por la referencia del Cuidado, hacemos que el saber técnico-científico sea devuelto a su condición de provisorio e histórico (Paiva, 2006). En este sentido, cuando hay creatividad por parte de los profesionales de salud para formular propuestas en los servicios de salud y planear la dimensión psicosocial del Cuidado conforme la definimos, se ofrece la invitación a la emancipación de un sufrimiento que sólo puede ser comprendido como psicosocial, es decir, sufrimiento o limitación implicado en el contexto (de la persona y en la persona). La emancipación será, en consecuencia, necesariamente psicosocial (Paiva, 2012; Seffner, 2012). Como Boaventura de Sousa Santos (2005), entendemos que la emancipación, como cualquier utopía en el siglo XXI, es una calidad ausente pensada como un conjunto de procesos sin un fin claramente definido. Es un proceso de desocultación, o mejor, de decodificación de muchas opresiones y exclusiones compartidas, a pesar de ser vividas singularmente: la opresión de género (vivida por mujeres, hombres, trans), de raza/etnia, de clase, del estigma asociado al VIH, de la necesidad del secreto sobre su condición, de la obligación de la adherencia, entre otras.

A diferencia de lo que se observa en la literatura internacional, la comprensión de la salud como derecho consagrado en la Constitución brasileña de 1988 interpela nuestra teorización sobre la dimensión psicosocial en las prácticas de salud. En los inicios del siglo XXI tenemos cómo responder a los principios de universalidad, equidad, integralidad en interacción con las instancias de control social. El enfoque psicosocial construccionista nos parece una elección más que interesante.

Para saber más

Para saber más sobre la Reforma Sanitaria y Psiquiátrica

Para una breve historia de la reforma sanitaria, ver Fiocruz (2012) y, para un debate, la revista Ciência y Saúde Coletiva (2008). En el volumen 1 de la antología original, publicada en portugués, el texto de Gianna, Kalichman, Paula, Cervantes y Shimma (2012).

El derecho a la salud en el ordenamiento jurídico brasilero desde 1988 tiene status de derecho fundamental; engloba la protección individual, de grupos y de la comunidad en su totalidad, y abarca tanto deberes de omisión, cuanto deberes positivos por parte del Estado y de la comunidad como un todo (Rios, 2003). Los textos de Costa-Rosa et al. (2001) y del Ministerio de la Salud (Brasil, 1995) son interesantes documentos sobre las conferencias de salud y salud mental.

Para saber más sobre la noción de Cuidado

Además de los textos citados que son referencias, la gran mayoría de los textos de Ayres sobre Cuidado está accesible en SciELO (www.scielo.br) y reunidos en un libro (Ayres, 2009).

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  1. Profesora del Departamento de Psicología Social y Co-Coordinadora del Núcleo de Estudios para la Prevención del Sida (NEPAIDS) de la Universidad de San Pablo (USP)
  2. Consideramos las revisiones disponibles en MEDLINE y toda la literatura disponible en Scielo.br en la década 2000-2010.
  3. Socialpsychological o socio-psychological, en inglés.
  4. En 1989, Esdras Vasconcellos desarrolló una investigación con ese encuadre teórico con personas que vivían con sida. Actividades en grupo o individuales apoyaban a las personas que vivían con sida para afrontar el diagnóstico y las fuentes de estrés que afectaban su calidad de vida. El trabajo de Vasconcellos en el Instituto de Psicología de la Universidad de San Pablo (IP-USP) abordaba los “cuidados paliativos”, una modalidad de atención psicosocial que, en las situaciones en las que no hay tratamiento disponible, ayuda a las personas a morir con dignidad, a aceptar la muerte inminente. En aquel período, no había tratamiento para la infección por el VIH y el contexto sociopolítico era de gran estigmatización y discriminación para dichas personas. En 1989, el Consejo del Instituto de Psicología de la USP sorprendió a todos al prohibir la investigación de Vasconcellos en las dependencias del Instituto. Ese hecho resultó en la fundación del NEPAIDS – reuniendo a las personas que participaron del debate y que defendieron la continuidad de las investigaciones y del cuidado ofrecido allí – y en la producción de un libro donde, entre otras cosas, se relata dicha experiencia de investigación (Vasconcellos, 1992).
  5. Según Spink (1992), ese enfoque construccionista es heredero de Nietzsche, Heidegger, Wittgenstein (2ª fase) y Foucault. En un texto que desarrolla con la contribución de diversos colegas, Spink (1999) se refiere a autores como P. Berger y T. Luckmann, K. Gergen, T. Ibáñez, además de R. Rorty, J. Bruner, Th. Laqueur, J. Potter y R. Harré.
  6. Ver Costa-Rosa, Luzio y Yasui (2001).
  7. Este también fue el caso del Programa de Atención Integral a la Salud de la Mujer (PAISM), finalmente establecido por medio de la articulación con el movimiento de mujeres, en la misma época en que se constituyeron los primeros programas de sida (en la década de 1980) articulados con el movimiento de personas afectadas por la epidemia (Osis, 1998; Ribeiro, 1993).
  8. Para una operacionalización técnico-teórica de esa proposición, ver Paiva (2012) en el capítulo quinto de este libro.
  9. Una escena que viví en 1992, cuando hacía mi post-Doctorado en los Estados Unidos, ejemplifica la importancia de esa actitud y el compromiso fundante del profesional de la práctica inspirada por la perspectiva construccionista en el marco de los derechos humanos. Profesionales de varias disciplinas, todos trabajadores por la prevención del sida en varios países en desarrollo, participaban de la clase sobre el Aids Risk Reduction Model (ARRM/Modelo de Reducción de Riesgos en Sida), uno de los modelos para la prevención de la vertiente socio-cognitiva de la Psicología Social de la Salud. Lo hallamos interesante e inspirador, pero observamos que el profesor y su modelo presuponían el acceso al preservativo. Le preguntamos: “Hay personas que no tienen acceso al preservativo en nuestros países, ¿cómo entra esa cuestión en el modelo MRRS?”. La respuesta fue: “¡Ese no es mi problema, soy un psicólogo!”. “Bien”, respondimos los africanos y latinoamericanos, “¡Nosotros pensamos que ese es nuestro problema! ¡Teórico y práctico!”
  10. En el caso de la perspectiva interaccionista y dramatúrgica, especialmente Berger y Luckmann (1973), Goffman (1980, 1983) y Mead (1992).
  11. En sintonía con las nociones formuladas por autores de la psicología simbólica (ver Paiva 1992) y por Ricoeur (1991), discutidas en Habermas (2002), Paiva, Ayres y França Jr. (2008), y Weeks (1999).
  12. Enrique Malo (2007: 17), por ejemplo, al pensar en la dominación de clase, piensa en la diversidad de esa experiencia si es articulada a la dominación de género. O sea, afirma que no habría un “otro generalizado”, sino varios “otros generalizados que constituyen nuestros auditorios interiorizados, a los que respondemos” y que producen subjetividades de clase, en plural.
  13. Homosexual y heterosexual existen como cualesquiera otras realidades lingüísticas que sirven como modelos de identidades para el sujeto, mas no son ni más ni menos universales y biológicamente determinados en sus naturalezas de lo que fueron mujeres vaporosas, poseídas medievales, místicos budistas, herejes protestantes. Los referentes de nuestras ideas de sexualidad son un producto de hábitos creados por prácticas discursivas y no discursivas surgidas en la historia europea de los últimos dos o tres siglos. Podemos considerar estas creencias mejores o peores, pero cuestiona la pretensión de que son fundadas en argumentos apoyados en “realidades naturales” o “realidades psicológicas” transhistóricas, transculturales y comunes a todos los seres humanos”. (Costa, 1995: 8)
  14. Arakcy, en sus concurridas clases en el Instituto de Psicología de la USP, registra Sato (2003), argumentaba que en la obra de Bourdieu, el concepto de habitus efectivamente presupone el guión que vincula los dos términos individuo-sociedad.
  15. En palabras de Mello (2002: 83): “Una de las más importantes conquistas del descubrimiento del sujeto y de su libertad es el estudio de la vida cotidiana que redimensiona el lugar histórico y cognitivo del sujeto… No se niega más al sujeto el conocimiento sobre sí mismo y su circunstancia, como la búsqueda de los hechos objetivos había determinado. La desconfianza en la subjetividad eliminaba la subjetividad. Se presumía que los sujetos no eran capaces de comprender el significado de sus propias vidas. El estudio de la vida cotidiana, por el contrario, exige la presencia psicológica de los sujetos”.
  16. Los recursos del psicodrama de Moreno, discutidos por Blessa (2012) y por Antunes y García (2012), ofrecen inspiración a gran parte de los procesos de trabajo que utilizamos, integrados a la pedagogía crítica inspirada en Paulo Freire. De la psicología simbólica, más propia para encuentros clínicos de larga duración, el uso dramatúrgico de la imaginación activa, también nos inspira en esa misma dirección.
  17. Especialmente en dos obras: La representación del yo en la vida cotidiana (Goffman, 1983) y Estigma. Notas sobre la manipulación de la identidad deteriorada (Goffman, 1980).


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