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Introducción

Mario Pecheny, Alejandro Capriati y Ana Amuchástegui

Conocer, intervenir y transformar son tres palabras con resonancia especial en el campo de la investigación social en salud. En América Latina, muchos grupos han procurado que esas tres palabras acciones estén lo más vinculadas posible. En este reto, ha sido particularmente fecunda la experiencia de trabajo del Núcleo de Estudios para la Prevención del Sida (NEPAIDS) de la Universidad de San Pablo, en Brasil, que conjugaron esas palabras de un modo novedoso para pensar las prácticas de salud, sobre todo frente a la epidemia del VIH/sida. En el trabajo colectivo, entre profesionales de la salud, investigadoras e investigadores, militantes y activistas, generaron síntesis conceptuales y metodologías que contribuyen a la construcción de prácticas de prevención y promoción de la salud, inspiradas en los principios de universalidad, equidad, integralidad y cuidado.

Distingue a esta producción el equilibrio entre la reflexión teórica sobre principios y modelos conceptuales, y las propuestas prácticas sobre metodologías y técnicas de intervención en salud. Más allá de la retórica sobre que teoría y práctica se desarrollen de modo conjunto y armonioso, a pesar de que hace décadas abundan las críticas contra el teoricismo o el empirismo y espontaneísmo, pocos trabajos logran un equilibrio virtuoso en la producción de conocimientos en los cuales los esfuerzos teóricos y las investigaciones empíricas se integren en respuestas sociales participativas frente a los malestares, las enfermedades y sus determinantes.

Tal producción de conocimiento trasciende los límites de una disciplina, ensaya innovaciones metodológicas y tecnologías de intervención, pone de relieve el trabajo colaborativo entre áreas de investigación, instituciones de educación superior, servicios de salud, programas sociales, formación en salud y organizaciones y movimientos sociales. Ese trabajo colaborativo tiene como marco el crecimiento de la salud colectiva brasilera de las últimas tres décadas, signado por la redemocratización del país, la transformación del sistema de salud, la lucha anti-manicomial y la influencia del pensamiento de intelectuales como Paulo Freire. Ese proceso político de la salud colectiva brasilera, hoy está en grave crisis.

La salud colectiva brasilera forma parte de las tradiciones críticas de pensamiento en salud de América Latina, en diálogo con la medicina social latinoamericana y la investigación social en salud, sexualidad y derechos, tradiciones que han hecho de la politicidad un supuesto compartido (pensar los fenómenos en la estructura social conflictiva y los procesos históricos que los producen) y de la acción colectiva y pública la apuesta por resolver los problemas (en oposición al individualismo y la mercantilización).

Los capítulos brasileros que han sido traducidos al castellano y forman parte del presente volumen son una muestra de la complejidad de la producción teórica y la reflexión sobre las prácticas de salud desde el enfoque de vulnerabilidad y derechos humanos. Constituyen una selección de textos que han integrado una serie de cuatro libros publicados en portugués[1], junto a textos de un gran número de autoras y autores del país de María Bethania. Como explican José Ricardo Ayres, Cassia María Buchalla y Vera Paiva, la colección fue el resultado de seminarios organizados por el NEPAIDS, en su momento con el apoyo de la Fundación Ford y el Programa Estadual de ETS/Sida de San Pablo.

Este nuevo libro se realizó a partir de la colaboración entre equipos de trabajo de Brasil, Argentina y México. Las colaboraciones previas entre Vera Paiva, Mario Pecheny y Ana Amuchastegui fueron la base para retomar debates e iniciar nuevos intercambios, tomando como eje el enfoque de vulnerabilidad y derechos humanos.

Podemos sintetizar este proceso en tres pasos: 1) lectura y selección de los capítulos de la colección original, pensando en el interés de un público latinoamericano hispanoparlante, 2) traducción de los capítulos seleccionados, 3) incorporación de textos nuestros que dialoguen con el enfoque de vulnerabilidad y derechos humanos. En cada uno de estos pasos se dieron encuentros, presenciales y virtuales, al interior de cada equipo y entre los mismos. La traducción inicial del conjunto fue realizada por el NEPAIDS. La selección y traducción definitiva se dio en el marco de un seminario de lectura, coordinado por Mario Pecheny, en el Instituto Gino Germani, en el cual contribuyeron con lecturas y aportes a la traducción Inés Ibarlucía, Pía Venturiello, Anahí Farji, Santiago Cunial, Yasmín Mertehikian, Natalí Ini, Sofía Rodríguez Ardaya y Alejandro Capriati. La traducción no ha sido de tipo profesional, sino que fue realizada en el marco de las sucesivas lecturas grupales en espacios de discusión.

En el primer capítulo, titulado “Derechos Humanos y vulnerabilidad en la prevención y promoción de salud”, José Ricardo Ayres, Vera Paiva y María Buchalla describen el desarrollo histórico del enfoque de vulnerabilidad y derechos humanos y presentan los principios que lo definen. El surgimiento de este enfoque está vinculado a la respuesta social, sanitaria y política que se diera frente a la epidemia del VIH/sida, cuyo desarrollo asume características distintivas en Brasil. La redemocratización del país, la transformación del sistema de salud, la lucha anti-manicomial, la tradición crítica de la salud colectiva, la influencia del pensamiento de Paulo Freire, expresan lo singular de ese contexto brasileño, en el cual profesionales, activistas, investigadoras/es, convergieron frente al reto de la epidemia. En esta reconstrucción, los derechos humanos se constituyen como una referencia para abordar las diversas situaciones de vulnerabilidad y evaluar las posibilidades y modos de intervención.

En el segundo capítulo, titulado “De la historia natural de la enfermedad a la vulnerabilidad: conceptos y prácticas en transformación en la salud pública contemporánea”, José Ricardo Ayres, Vera Paiva e Iván França examinan los marcos utilizados para definir las acciones de prevención. Primero, sintetizan el modelo de los niveles de prevención y reconocen entre sus aportes la tesis de la multicausalidad de las enfermedades y la apertura hacia la construcción interdisciplinaria. Luego, presentan los cambios producidos con la idea de promoción de la salud frente al impasse en los años setenta de las acciones de salud centradas en la práctica hospitalaria y en los determinantes biológicos. Con la epidemia del VIH/sida, se pusieron en evidencia las limitaciones de las prácticas de prevención centradas en el individuo, la responsabilización individual por el cambio de comportamientos y la culpabilización por no adherir a medidas de protección y cuidado. Este impasse dio lugar a las discusiones sobre la vulnerabilidad al extender el foco de interés más allá de los comportamientos de riesgo. El análisis desde la vulnerabilidad implica pensar lo individual, lo social y lo programático como dimensiones inseparables, en tanto debe considerarse su sinergia para generar políticas de prevención y promoción de la salud capaces de intervenir en la complejidad de las prácticas de las personas.

En el tercer capítulo, titulado “La dimensión psicosocial del cuidado”, Vera Paiva revisa distintos modelos relativos a la dimensión psicosocial de la atención y el cuidado. En la reflexión crítica de las vertientes más frecuentes, la perspectiva intraindividual y la psicología de la salud, pone de relieve el límite de los modelos de intervención centrados en el individuo, al concebirlo como un conjunto de factores intra psíquicos, en contraste con el grupo, el ambiente o la sociedad. El Enfoque de la Dimensión Psicosocial del Cuidado, a diferencia de las vertientes convencionales centradas en el individuo bio comportamental, plantea como punto de partida la noción de persona en interacción, entendida en el entramado de relaciones que dan forma a la vida cotidiana, núcleo de la dimensión psicosocial de las prácticas de salud. Desde este enfoque, cada persona es pensada como especialista de su vida y sus proyectos personales de felicidad.

En el cuarto capítulo, titulado “El cuidado, los modos de ser (del) humano y las prácticas de salud”, José Ricardo Ayres abre el texto con la narración de una escena vivida en su trabajo como médico en una clínica de atención primaria de la salud, en el cual se vivencia en la singularidad de una consulta médica la crisis de legitimidad por la que pasan las prácticas de salud en general. El autor reflexiona sobre los procesos que pueden transformar las prácticas de salud, y especialmente los encuentros terapéuticos, en relaciones de cuidado. A partir de una reconstrucción que conjuga el aspecto técnico con la dimensión humanista de la atención, amplia el horizonte normativo desde el cual evaluar las prácticas de salud, ya no circunscripta a las técnicas biomédicas y al referencial de normalidad morbo funcional, sino abierto a la normatividad del mundo de la vida: a los proyectos de felicidad, accesibles a partir de los obstáculos concretos de la realización de los valores asociados a la felicidad.

En el quinto capítulo, titulado “Escenas de la vida cotidiana: metodología para comprender y disminuir la vulnerabilidad en la perspectiva de los derechos humanos”, Vera Paiva sintetiza los fundamentos teóricos de la metodología de las escenas y ofrece distintos ejemplos en los cuales utiliza esta metodología en el campo de la prevención y el cuidado. La metodología de las escenas es una forma de comprender la dinámica de la vida cotidiana y sus determinantes sociales a partir de acompañar la reflexión crítica de las personas, grupos y comunidades. Por medio de ejercicios de relevamiento, descripción y decodificación de escenas, sus escenarios y contextos socio culturales, se abren fecundas posibilidades para ampliar la participación de usuarios y comunidades y alientan el encuentro entre el saber técnico-científico y el conocimiento sobre la vida cotidiana. Por medio de talleres y sesiones de trabajo, inspirados en el sociodrama y la pedagogía crítica de Paulo Freire, se presentan distintas modalidades en las cuales la metodología de las escenas facilita la visualización de las alternativas y la identificación de recursos que puedan apoyar cada decisión. La reflexión crítica sobre las escenas sitúa en el centro del debate la cotidianidad, puerta de acceso para la colaboración entre técnicos/as y usuarios/as, instancia crucial en la cual el discurso de la prevención puede ser incorporado como práctica de cuidado.

En el sexto capítulo, titulado “Discutiendo la relación entre teorías educacionales, pensamiento pedagógico y estrategias de prevención en la experiencia brasileña de lucha contra el sida”, Fernando Seffner reconstruye las prácticas de prevención como una modalidad singular del proceso educativo, a partir de los aportes de teorías educacionales, especialmente de la pedagogía libertaria de Paulo Freire, revisitada desde la perspectiva del post-estructuralismo. Al desarmar el binarismo de la relación dominante – dominado, Seffner recupera la idea de resistencia vinculada con la invención del proyecto y la creación, habilitando la posibilidad de espacios autonomía. En este marco, Seffner define principios y sugerencias para el trabajo de prevención en salud pensado como pedagogías del cuidado, cuidado de sí y cuidado de los otros y reflexiona sobre la tensión entre la prescripción de la política pública y los saberes de la comunidad.

Los últimos tres capítulos del presente volumen son nuestros aportes desde Argentina y México. En el séptimo capítulo, titulado “El trabajo comunitario en salud con jóvenes: experiencias de prevención, promoción y protección”, Alejandro Capriati, Ana Lía Kornblit, Gabriela Wald y Ana Clara Camarotti exponen un abordaje comunitario en salud con jóvenes cuyo eje fue la prevención del abuso sexual infanto-juvenil. En la intervención implementada junto con organizaciones sociales, comunidad indígena y gobiernos municipales se dieron forma a una serie de dispositivos basados en aportes diversos del campo de la salud y las ciencias sociales. La apuesta del capítulo está enfocada en contribuir al diálogo entre desarrollos teóricos y sistematización de experiencias territoriales para avanzar en la identificación de zonas de influencia del trabajo comunitario en salud con jóvenes.

En el octavo capítulo, titulado “Mi medicamento es mi mejor amigo. Mujeres, VIH y tratamiento antirretroviral en México: una relación pastoral”, Ana Amuchástegui Herrera y Azucena Ojeda Sánchez interrogan los efectos de las concepciones reduccionistas sobre la adherencia terapéutica y sus tecnologías biomédicas desde las vivencias de mujeres que han recibido su diagnóstico positivo al VIH. El capítulo analiza un proceso de investigación-intervención, en el cual mujeres con mayor trayectoria acompañan a mujeres de reciente diagnóstico para su incorporación y retención en los servicios de salud. Este tipo de intervención, además de constituirse como red de contención entre mujeres usuarias de servicios de salud, es un espacio en el cual se comparten relatos y significados acerca del tratamiento, la interacción paciente médico/a, la relación con el cuerpo y la gestión de la cronicidad. En sus conclusiones, las autoras incluyen a las acompañantes pares como un nuevo agente en la intersección entre saberes científicos y saberes de la experiencia.

En el noveno capítulo, titulado “Notas sobre ciencias sociales y salud: el regreso del cuerpo en tiempos de liberalismo”, un trabajo presentado y discutido en el VI Congreso Latinoamericano de Ciencias Sociales y Salud, realizado en el Perú, entre el 10 y 13 de junio de 2001, Mario Pecheny y Hernán Manzelli se interrogan sobre los desafíos que el abordaje de la salud en tanto objeto de investigación plantea a las ciencias sociales como, por ejemplo, la redefinición de la relación entra biología y ciencias sociales, la orientación predominantemente práctica que tiene la investigación social en salud, el carácter revelador que tienen los problemas de salud en cuanto expresiones de inequidades sociales, entre otros. Pecheny y Manzelli plantean una doble hipótesis: a) que los científicos sociales crecientemente se vienen enfrentando a temas de salud debido a la reintroducción del cuerpo como preocupación central de estos tiempos; y b) que esta reintroducción es conforme a la hegemonía de los valores del liberalismo y a la persistencia de la salud como uno de los pocos valores universales aún incuestionables.

Luego de presentar de modo sintético cada capítulo de este volumen, vale la pena una palabra de precaución respecto a los usos de la noción de “vulnerabilidad”, en este caso, en el contexto de la respuesta latinoamericana a la epidemia de VIH, más allá del caso brasileño. En los discursos de prevención que circulan en ámbitos gubernamentales, activistas y académicos es posible distinguir diferentes maneras de apropiarse del concepto.

Por un lado, en las aproximaciones epidemiológicas conductuales, el término vulnerabilidad se ha utilizado como una sustitución del concepto de riesgo –de infección- , al seguir la misma lógica analítico-probabilística que informa las acciones diseñadas para lograr “cambios de comportamiento”. En consonancia con la teoría de la elección racional (Rational Choice), la sexualidad, como otras prácticas humanas, es considerada como una conducta individual, sujeta a la decisión que surge de una evaluación de costos, riesgos y ventajas. Así, las condiciones sociales que determinan el riesgo de infección –y la posibilidad de su abordaje como cuestión de la política y la organización colectivas- se ven reducidas a la voluntad consciente e informada de los individuos.

Por otro lado, como resultado de la imposición de políticas de ajuste estructural de los 80’s en América Latina, hoy de nuevo en boga, el término vulnerabilidad se ha constituido en eje fundamental de la estrategia neoliberal de gobernanza. Con la reorganización del Estado y en la búsqueda por invisibilizar el carácter estructural de la desigualdad, los llamados “programas sociales focalizados” construyen poblaciones homogéneas a las que aplican un “gradiente de vulnerabilidad” (Amuchástegui, en este volumen) que organiza la distribución de recursos y servicios. La respuesta al VIH no es la excepción a esta tendencia. De este modo, apoyos económicos –como la transferencia monetaria directa-, pretenden sustiruir así al ejercicio de derechos sociales universales, como el derecho al empleo, a la vivienda y a la atención a la salud.

Los trabajos presentados aquí, que surgen de la vigorosa respuesta de la sociedad civil brasileña en alianza con un Estado que había privilegiado las respuestas públicas, recuperan para sí el concepto de vulnerabilidad en el marco de los derechos humanos. Al aplicar los principios de universalidad, equidad e integralidad a las estrategias de respuesta a la epidemia, los aportes de esta corriente brasileña relacionan la vulnerabilidad específica que caracteriza a los sujetos en diferentes posiciones en la jerarquía social, con la posibilidad de construcción de ciudadanía, y ofrecen una aproximación radicalmente diferente del término frente a las apropiaciones neoliberales del mismo.

Las formas de apropiación del término vulnerabilidad, enunciadas por los actores sociales en las respuestas al VIH, muestran que nos encontramos frente a un campo de disputa política en el que los enfoques críticos sobre ciudadanía y derechos humanos conservan una potencia de transformación social.

Hay similitudes y diferencias entre los países de nuestra región. Tendencias globales alcanzan a todos los países (los modelos de desarrollo y acumulación que han retornado a las formas del capitalismo más salvaje y trasnacionalizado, las estrategias neoliberales de gobernanza en marcos democráticos formales con Estados de derecho débiles y en retroceso, modos periféricos de inserción en el mercado global, etc.), al tiempo que los contextos políticos, sociales, económicos y demográficos varían.

En Argentina, hay bastante para pensar en la interface y tensiones entre los programas de transferencia monetaria directa y el ejercicio de derechos sociales, en términos de educación y salud. En ese punto hay discusiones relevantes. A la tradición del lenguaje de los derechos humanos, además del proceso histórico con las demandas de memoria, verdad y justicia, y los cambios en la condición legal y el reconocimiento de derechos en sexualidad y reproducción, orientación sexual e identidad de género, podría agregarse también las resistencias ante la violencia institucional, la lucha y el trabajo de los colectivos por los derechos de la infancia, adolescencia y juventud, entre otros colectivos y demandas que se enuncian desde un lenguaje de vulneración de derechos. 

Un dato que diferencia a América Latina de otras regiones del planeta pero también diferencia al interior de la región, son las tasas de homicidios: en Colombia (61.3 por cada 100 mil habitante) es 16 veces más alta que la Argentina (3.9), 5 veces mayor que la de México (12.0) y 2.4 veces mayor que la de Brasil (25.1), tomando a la población total en un promedio de 21 años (1990-2010)[2]. Los niveles de desigualdad social, la disponibilidad de servicios de salud públicos, la cobertura del sistema de protección social, entre los históricos, más de tipo estructural, varían mucho entre países y al interior de los países. También varían las apropiaciones históricas locales del lenguaje de los derechos humanos, la salud colectiva, o incluso los intercambios entre ciencias sociales y salud. 

En cualquier caso, con todo y a pesar de todo, América Latina es una región que ha pensado los problemas sociales, y sus respuestas, como de naturaleza colectiva, con aspiraciones universalistas y populares, y en articulación con el Estado. Ante la fragmentación neoliberal y los embates a la democracia política y las conquistas sociales, este volumen se plantea como una apuesta intelectual, a la vez política y “basada en evidencia”, por aportar respuestas y preguntas que, desde la salud, contribuyan a ciudadanías cada vez más ampliadas, plurales y transformadoras.


  1. La colección de cuatro libros se tituló Vulnerabilidade y direitos humanos. Prevenção e Promoção da Saúde y fue publicada por Juruá Editora, Curitiba, Brasil, en el año 2012. El libro 1, subtitulado Da Doença à Cidadania, fue coordinado por Vera Paiva, José Ricardo Ayres y Cassia Maria Buchalla. El libro 2, subtitulado Entre individuos y comunidade, fue coordinado por Vera Paiva, Gabriela Calazans y Aluisio Segurado. El libro 3, subtitulado Pluralidade de Vozes e Inovação de Práticas, fue coordinado por Vera Paiva, Ligia Rivero Pupo y Fernando Seffner. Finalmente, el cuarto libro de la colección, subtitulado Planejar, Fazer, Avaliar, fue coordinado por Vera Paiva, Ivan Franca Jr. y Arturo Kalichman. Se agradece a la Editorial Juruá el permiso cedido para publicar en este nuevo volumen las versiones traducidas de los seis capítulos brasileros.
  2. Arturo Alvarado, Alberto Concha-Eastman, Hugo Spinelli y María Fernanda Tourinho Peres (2015). Vidas truncadas: el exceso de homicidios en la juventud de América Latina, 1990-2010, los casos de Argentina, Brasil, Colombia y México. México D.F.: El Colegio de México. p.11-12.


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