Notas sobre ciencias sociales y salud

Mario Pecheny y Hernán Manzelli

Entre las gitanas

no se dan a leer la mano

Liliana Felipe

Las relaciones entre las ciencias sociales y la salud han sido abordadas desde varias perspectivas (Llovet y Ramos 1995). Desde los años cincuenta, la literatura se ha ocupado de las ciencias sociales “en la medicina” – a la manera de ciencias auxiliares de esta última – y de las ciencias sociales “de o sobre la medicina”. Estas dos perspectivas reconocen pertinencias y límites claros entre ambos tipos de disciplinas. Hacia fines de los sesenta, aparecen enfoques críticos que cuestionan tales límites y la consideración de lo médico como dado. Paralelamente, se va desarrollando la idea de que el ámbito de la salud y la enfermedad incluye aspectos psicológicos y sociales que van más allá de los biomédicos y epidemiológicos, como lo ilustran las conocidas definiciones de “salud” que van adoptando las organizaciones sanitarias internacionales (WHO 1986). En los noventa, en parte como respuesta a cierta “adopción acrítica de muchos de los postulados críticos”, autores como Juan J. Llovet y Silvina Ramos (1995: 49) proponen repensar unas ciencias sociales “con la medicina”, en el sentido de una integración sinérgica entre ambas.

Nuestra idea aquí es desplazarnos de la sociología de la salud como disciplina delimitada, y volver a las ciencias sociales en su generalidad^[2]. Para ello, proponemos interrogar la relación entre las ciencias sociales y la salud desde las preguntas siguientes: ¿en qué medida el abordaje de la salud en tanto objeto de investigación plantea a las ciencias sociales desafíos específicos? y ¿cuáles son algunos de esos desafíos?

En pocas palabras: sociólogos y politólogos generalistas – por llamarlos de algún modo –, cuando sus temas se cruzan con la salud-enfermedad, se topan con dificultades y con desafíos particulares. En lo que sigue, señalaremos algunas de esas dificultades y de esos desafíos, con ánimo de presentar más bien un punteo de debate que un análisis exhaustivo de la cuestión.

Como conclusión del trabajo, proponemos discutir la doble hipótesis siguiente: a) que los científicos sociales crecientemente se vienen enfrentando a temas de salud debido a la reintroducción del cuerpo como preocupación central de estos tiempos; y b) que esta reintroducción es conforme a la hegemonía de los valores del liberalismo y a la persistencia de la salud como uno de los pocos valores universales aún incuestionables.

El objeto “salud” como cuestión de la sociología y la ciencia política

En las ciencias sociales, la consideración de la salud como un objeto de estudio legítimo es bastante reciente. Como recuerdan Mario Bronfman y Roberto Castro (1999: 11), el primer congreso que relaciona la salud con las ciencias sociales se realizó hace sólo treinta años; este hito permitiría comenzar a hablar de la sociología médica o sociología de la salud. En efecto, a pesar de que el tema del carácter social del cuerpo fuera tratado ya desde los años 1920 y 1930 en antropología (Mauss 1968; Canguilhem 1996), recién en los últimos años comienza a desarrollarse lo que algunos denominan sociología del cuerpo, que reconoce “el carácter profundo de las interconexiones que existen entre la vida social y el cuerpo” (Giddens 1999: 164).

Por otro lado, abocados a estudiar los factores que actúan sobre las dinámicas poblacionales, también los demógrafos contribuyeron a introducir en las ciencias sociales el tema de la salud. ¿Cómo entender los diferenciales de mortalidad y morbilidad en poblaciones similares sin recurrir a explicaciones exclusivamente biológicas?, o ¿cómo explicarse, entre otras cosas, que las diferencias en los cuerpos reproducen patrones de otras causas de desigualdad social, por ejemplo la clase?

Ahora bien, la sociología se edifica a finales del siglo XIX como la disciplina que estudia las sociedades, y en ellas el factor biológico es un supuesto de partida y no un área a problematizar. Por un lado, el pensamiento positivista, fundador de la sociología, se erige “sobre” las ciencias biológicas, químicas, físicas y psicológicas (Comte, Saint Simon), tomando al cuerpo como “base” de lo social y excluyéndolo como problema. Por otro lado, los enfoques sociológicos predominantes durante décadas (estructural-funcionalismo y marxismo), de tipo holista, resaltan el carácter condicionante de las estructuras sociales sobre las acciones e individuos. El cuerpo está así doblemente excluido de lo social: en tanto biológico y en tanto individual.

En tal contexto se hace difícil pensar el cuerpo como socialmente determinado o como construcción social. El cuerpo entra en la “caja negra de la sociología”, aquella que existe entre los condicionantes de la estructura social y la acción individual o colectiva. Frente a ello, las corrientes de microsociología (interaccionismo simbólico, etnometodología), al enfatizar los componentes activos y creativos del comportamiento humano, contribuyeron de manera significativa a esclarecer cómo se constituye mediante la interacción social la figura del enfermo y de su enfermedad, y a indagar en los discursos y experiencias de los “enfermos”. Paralelamente, un aporte indiscutible del posestructuralismo fue el de repensar el cuerpo – que permanecía como base biológica material dada de los comportamientos sociales – en tanto objeto y a la vez sujeto de la estructura social.

Ahora bien, crecientemente la sociología se ocupa del agente social como un individuo con cuerpo (embodied) (Turner 1992), al tiempo que se reconoce al cuerpo como un terreno donde se manifiestan y confluyen conflictos sociales (Douglas 1994, Giddens 1999). Si nos focalizamos en el tema de la salud, podemos distinguir dos abordajes: por un lado, se toma a la salud-enfermedad como un campo más en el que tienen lugar relaciones sociales y de poder; por el otro, se toma a dicho ámbito como un ámbito con sus reglas específicas, que es necesario describir y explicar. La dificultad principal reside en concebir al campo de la salud-enfermedad incluyendo ambas perspectivas: concebirlo como un campo más, en el sentido de que no está exento de condicionantes sociales y que está cruzado por los distintos clivajes y asimetrías que definen a cualquier campo social; y concebirlo como un campo particular, respecto del cual es necesario conocer las modalidades y los saberes específicos, que no son puras construcciones sociales y simbólicas.

Esto nos plantea la siguiente cuestión: ¿qué consecuencias trae el hecho de lidiar con lo biológico cuando uno hace ciencias sociales? Luego de las experiencias de discursos totalitarios que han basado su legitimidad en supuestos criterios biológicos o raciales, hoy se excluye explícitamente la referencia a lo biológico como categoría pertinente para el análisis social, en particular para el análisis político.

En efecto, la comunidad académica actual, pluralista, acuerda en que lo biológico y lo natural son exteriores e incluso contradictorios de lo político, y en que este último se refiere al mundo de lo contingente, a lo que es susceptible de decisiones, y no al mundo de lo necesario. No obstante, cuando un científico social estudia temas relativos a la salud y la enfermedad, ya sea al nivel micro de la vida cotidiana con una determinada patología o al nivel macro de las políticas de salud, lo biológico y lo natural vuelven a mostrar su pertinencia.

Un ejemplo en materia de sida: ¿cómo saber en qué medida la construcción del sida como enfermedad “de otros” se monta simbólicamente en una estructura de prejuicios sociales negativos ante la (homo)sexualidad o el consumo de drogas, y en qué medida lo hace en datos epidemiológicos sobre riesgos diferenciales? O más precisamente, ¿cómo dar cuenta del hecho de que datos médico-epidemiológicos y prejuicios simbólicos contribuyen ambos a delinear la imagen social del sida?

Un ejemplo en materia de legislación sobre aborto: ¿según qué tipo de criterios se determina la viabilidad del feto, la cual constituye la principal condición que muchas legislaciones establecen como límite para la legitimidad de una interrupción voluntaria del embarazo? ¿se trata de criterios puramente sociales, o puramente biomédicos?

Cuando la salud y la enfermedad, cuando el cuerpo humano en tanto ser biológico, constituyen o cruzan el objeto de estudio de una investigación en sociología o ciencia política, lo natural y lo biológico vuelven a entrar ineludiblemente en un marco epistemológico que en principio excluye tales cuestiones. El hecho de tener que manejarse en una zona aparentemente ambigua, natural y política a la vez, implica decisiones éticas, conceptuales y metodológicas que no son menores, como bien lo demostraron las (y los) feministas.

Como se sabe, la legitimación de relaciones sociales de subordinación, dominación e incluso violencia en tanto relaciones naturales es un proceso o un mecanismo del cual pueden darse innumerables ejemplos actuales, ya sea en la corta duración o en la larga duración. El caso más típico de legitimación de relaciones sociales como naturales es la de las relaciones de género en un sistema patriarcal. En este sentido, la lucha por la redefinición de tales relaciones pasa por mostrar su carácter histórico y socialmente construido, impugnando su supuesta naturalidad. Ahora bien, el reconocimiento del carácter social y contingente de las relaciones sociales (así como de las prácticas y de las identidades) llevó a muchos a pensar que lo natural es pura contingencia, pura construcción. Esta línea de análisis ha venido prevaleciendo durante un tiempo en numerosas investigaciones sociales en materia de salud. Sin embargo, según nuestro criterio, cada vez más reaparece la percepción de que cuando nos enfrentamos con cuestiones relativas a la salud y la enfermedad, más allá de lo construido, existe siempre un exceso inexplicable con las herramientas de las ciencias sociales, que tiene que ver con el ser humano como ser biológico^[3].

En este sentido, el filósofo alemán Hans-Georg Gadamer señala que “es precisamente al establecerse entre el hombre y el animal una proximidad tan grande […] cuando, extrañamente, la singularidad del hombre se manifiesta de manera particularmente visible. Es en aquello que el hombre tiene de plenamente natural que este último aparece como un ser extraordinario, y el hecho tangible de que es el único entre los otros seres vivos en transformar su propio medio en medio cultural, instituyéndose así en ‘maestro de la creación’, tiene en sí mismo, sin ser bíblico, la fuerza de una nueva revelación. Si ésta ya no enseña que la vocación del alma es el más allá, nos enseña por el contrario que la naturaleza ya no es la naturaleza tal como la definía la investigación en los siglos precedentes, la que nos obligaba a pensarla como la ‘materia sometida a leyes’ (Kant)” (Gadamer 1998: 22-23). Es que la salud de la persona, objetivo de la acción médica sobre el cuerpo biológico, es un estado subjetivo y moral – indeterminable por las ciencias de la naturaleza – y un estado de hecho – indeterminable por las ciencias humanas. Dicho de una manera burda, el hombre como animal político de Aristóteles, el hombre como animal social de Santo Tomás, es efectivamente un “animal”, un ser biológico. Estas definiciones oximorónicas nos obligan a volver a pensar las relaciones entre lo biológico y lo político más allá de la simple exclusión o impugnación recíproca.

Para resumir, aun en los análisis específicamente sociopolíticos de problemas sociales o políticos, cuando éstos están cruzados por la salud y la enfermedad, nos enfrentamos al reingreso de lo natural y biológico, revelando así que el cuerpo es la condición y el soporte ineludible del individuo-ciudadano, del agente social y del sujeto político.

Algunos desafíos teórico-metodológicos a los que se enfrentan los investigadores sociales al abordar los temas de salud

En lo que sigue intentamos sintetizar una serie de reflexiones teóricas y metodológicas que surgen de nuestra aproximación como investigadores sociales a los temas de salud.

Al introducirse el concepto salud en la investigación social se redefine la siempre tensa relación entre sociología y biología. ¿A partir de qué punto la sociología puede problematizar los acontecimientos orgánicos del cuerpo individual como cuestión social y hasta dónde es puro fenómeno biológico? El límite teórico preciso entre el cuerpo biológico como objeto de la biomedicina y la acción social como objeto primero de la sociología se desdibuja cuando ambas disciplinas entran en intersección, trayendo aparejado una redefinición de los campos disciplinares en donde se hace manifiesta la necesidad de un abordaje interdisciplinario a cada uno de los problemas en salud. Por ejemplo, en el campo de la salud sexual y reproductiva, se torna poco válido explicar las infecciones de transmisión sexual como resultado de un comportamiento individual por falta de información o irresponsable exposición a un riesgo biológico concreto, sin tener en cuenta el escenario social en el que se desarrolla dicha infección y los patrones de comportamiento con respecto al riesgo, sexualidad y género predominantes. Sin embargo, el mayor riesgo al que nos enfrentamos hoy en día los investigadores sociales no es tanto el de abordar los temas de salud desde un enfoque exclusivamente biomédico y dedicarnos a buscar condicionantes sociales que interfieran en el natural desarrollo de la biología, sino el de pasarnos a un construccionismo extremo en el que se pierdan de vista los necesarios determinantes biológicos. Reconocer la reciprocidad de causalidades entre lo biológico y lo social no implica invertir el orden de la tradicional relación causal. Esta situación coloca a los sociólogos en el productivo desafío de la interdisciplinariedad y de adentrarse en paradigmas teórico-metodológicos diferentes a los que han sido habituales en las ciencias sociales.

Los temas de salud resultan un importante eje para pensar la relación entre lo micro y lo macro en ciencias sociales. Para analizar las experiencias subjetivas de los individuos respecto a los procesos de salud-enfermedad es esencial tener en cuenta el contexto estructural en el que surgen dichos procesos. Inversamente, en el momento de estudiar los condicionantes estructurales de determinado problema de salud pública es necesario integrar las experiencias subjetivas de los actores sociales y la reapropiación que hacen éstos de los acontecimientos fisiológicos en sus vidas cotidianas. En este sentido, tal vez sea significativo señalar que la investigación en salud desde la sociología es una de las áreas más plurales en cuanto a las técnicas de investigación y los paradigmas teóricos desde los cuales aborda su objeto de estudio. Los abordajes cualitativos en sociología, marginales durante décadas en la academia, encontraron en el área de la salud un importante campo para su desarrollo. Y actualmente, cuando en muchas áreas de la investigación social el enfoque menospreciado sea el cuantitativo y ninguna investigación parece ser relevante sino se explora específicamente “el punto de vista de los actores”, las investigaciones cuantitativas en salud siguen gozando de una perfecta salud. Esta suerte de heterodoxia teórico-metodológica en el campo de las investigaciones en salud desde las ciencias sociales también trae aparejada la complejidad de trabajar con diferentes criterios de validez (para las investigaciones cualitativas y cuantitativas) y de legitimación de las investigaciones. Ello también se verifica en el reciente desarrollo de centros de formación de investigadores especializados en ciencias sociales y salud. Tanto a nivel de las disciplinas como de las metodologías empleadas, es fácil constatar que la regla es el trabajo transdiciplinario y multi-metodológico. Esto se aplica tanto a las perspectivas teóricas (utilización de los distintos paradigmas de las ciencias sociales) como al trabajo práctico y de campo. Por ejemplo, los estudios epidemiológicos con variables socio-demográficas demuestran ser vacíos si no incorporan las dimensiones provistas por la sociología cualitativa y el trabajo etnográfico.

La investigación social que trabaja sobre la salud y la enfermedad está fuertemente orientada a pensar y resolver problemas concretos, y con resultados transferibles de un modo aparentemente más directo que otros tipos de investigaciones.

Los indicadores de salud de una población reflejan las inequidades sociales que existen al interior de ésta. Este enunciado, ampliamente reconocido, trae aparejada la idea, no tan ampliamente aplicada, de que para abordar cualquier problema específico de salud es necesario tener en cuenta los principales clivajes sociales: clase, género, etnia, generación, orientación sexual, etc. Si bien cada una de estas líneas de análisis puede ser trabajada en forma particular, hoy en día, cuando se hace investigación sobre temas específicos de salud, resulta imprescindible analizar detenidamente la relación que existe con cada uno de estos grandes determinantes de inequidad social. Al mismo tiempo, las cuestiones de salud constituyen reveladores privilegiados de mecanismos y procesos sociales más amplios. Epidemias y problemas de salud actuales, notablemente la epidemia de sida y la morbi-mortalidad femenina, son cuestiones en las que las inequidades sociales juegan un papel determinante.

Para el análisis social y político de cuestiones relativas a la salud y la enfermedad, es conveniente explicitar la distinción que existe en cuanto al lugar que ocupa el discurso biomédico en los trabajos de ciencias sociales, de acuerdo con el uso que cada investigador hace de él. Por una parte, los científicos sociales se reapropian de los términos, categorías y definiciones del campo biomédico, y los utilizan en sentidos no necesariamente idénticos a los de dicho campo. Por otra parte, los científicos sociales muchas veces trabajan con los propios términos, categorías y definiciones del discurso biomédico. Cada uno de los usos presenta desafíos opuestos y complementarios. La resignificación que hacen los científicos sociales, como legos, de los términos médicos implica que tengan consciente y hagan explícitos los sentidos que están siendo utilizados en el análisis social; y una cosa bien diferente es pretender tomar los términos médicos en tanto tales y en el marco de significación original que les da sentido. Por ejemplo, las críticas que se han hecho a la noción epidemiológica de “grupos de riesgo” o a la noción de “hombres que tienen sexo con hombres” son más legítimas en el contexto del primer uso que del segundo. Es decir, dichas nociones son inaceptables si se trasladan al mundo simbólico de las prácticas e identidades sociales, pero tienen un sentido denotativo útil y legítimo en el terreno de la epidemiología (aun cuando sea ingenuo tomar una actitud acrítica hacia el objeto de estudio considerado como dado, y sea necesario advertir el modo en que éste es construido e interpretado) (Oppenheimer 1992). Inversamente, mientras se reconozca en qué registro se está hablando, ya no es relevante si el uso del discurso médico que hacen los científicos sociales se corresponde o no con el modelo original. En síntesis, quizá una de las dificultades del diálogo entre legos, científicos sociales y médicos resida en que los sentidos utilizados no son compartidos^[4], o incluso son recíprocamente descalificados.

Finalmente, si se toma en cuenta las instituciones que sirven de sede para las investigaciones, la colaboración entre actores parece ser la regla: universidades y otros centros académicos, organizaciones no-gubernamentales y actores gubernamentales han conformado – luego de más de una década de cooperación y conflictos – verdaderas redes de intervención e investigación. La colaboración entre actores gubernamentales y no-gubernamentales, académicos, comunitarios, a menudo tiene su origen en la necesidad de complementación de saberes y recursos (por ejemplo, la necesidad de los investigadores y de los programas gubernamentales de llegar a poblaciones más o menos ocultas, mediante la técnica de la “bola de nieve”; inversamente, la necesidad de contar con recursos financieros y técnicos llevaron a los grupos de personas afectadas a vincularse con universitarios y funcionarios). Como resultado, no sin recelos, desconfianzas y conflictos, diferentes modelos de investigación-acción y/o de intervención-evaluación fueron siendo ensayados por redes institucionales mixtas. Desde un punto de vista más general, además, la mayor parte de los estudios, incluso los universitarios y académicos, están vinculados directamente con la intervención preventiva y asistencial, por ejemplo en lo que se refiere a la elaboración de programas, su implementación y evaluación. Del mismo modo, el trabajo académico en temas de salud parece estar bastante ligado con los grupos sociales que se constituyen a partir de problemas de salud específicos (por ejemplo, los movimientos por la salud de las mujeres o de las personas homosexuales conviviendo con VIH/sida).

En lo que sigue, presentaremos algunos puntos que se plantean al investigar tópicos centrales de la sociología y de la ciencia política cuando en tales investigaciones se cruza la cuestión de la salud y la enfermedad. La elección de los temas se debe simplemente a que hemos trabajado sobre ellos.

Los estudios de género

En tanto el género es una categoría analítica que trasciende la definición biológica de sexo para referirse a las formas en que se construye socialmente la feminidad y la masculinidad, el análisis de género implica estudiar la organización social de las relaciones entre los sexos (De Barbieri 1992, Lamas 1995). Al hablar de que no existen individuos abstractos, sino individuos sexuados, los estudios de género evidenciaron la necesidad de introducir el cuerpo en el debate académico y comunitario. Ya desde los primeros estudios con perspectiva feminista, los estudios de la mujer o los posteriores estudios de las mujeres, el tema de la construcción de un imaginario social sobre el cuerpo femenino, determinado por la subordinación femenina a la dominación masculina, era de central importancia; como así también la forma en que esta “social naturalización” del cuerpo femenino repercutía sobre la vida cotidiana de las mujeres, justificando socialmente relaciones de inequidad entre hombres y mujeres. En la última década los estudios de género experimentaron un nuevo avance al romper la ecuación género = mujer y al incorporar al hombre en tanto actor genérico y sujeto y objeto de estas relaciones sociales de dominación.

Al surgir de la escisión entre sexo y género, naturaleza y sociedad, los estudios de género fueron desde sus comienzos lúcidos lectores del devenir de las relaciones entre ciencias sociales y salud. El género se construye social e históricamente a partir del dato biológico del sexo. Si bien se reconoce un punto de partida biológico, no se concibe la relación como causal, ya que no es el sexo biológico lo que hace al género, sino la construcción histórico-social que se hace de los sujetos a partir de su posesión de órganos genitales femeninos o masculinos. Ya desde su idea fundadora la teoría del género aboga por incluir el tema del cuerpo, en tanto objeto natural y objeto social, en la discusión de las ciencias sociales, no tomarlo como supuesto dado por la naturaleza ni como pura construcción social. De ahí que, desde sus inicios, gran parte de los estudios de género estuvieran estrechamente relacionados con los temas de salud.

De manera esquemática, podríamos señalar cuatro preocupaciones centrales de los estudios de género cuando trabajan con temas de salud.

Una de estas preocupaciones de los estudios de género cuando se enfrentan con temas de salud es la cuestión de aquellas enfermedades y acontecimientos vitales que afectan exclusivamente o mayoritariamente a uno de los sexos. Evidentemente hay acontecimientos en los cuerpos individuales de los sujetos que sólo ocurren en tanto su pertenencia biológica a uno u otro sexo. Por definición, un hombre nunca va a estar embarazado ni va a sufrir determinado tipo de enfermedades que están relacionadas con la fisiología femenina. Pero sí resulta una interesante área de indagación la forma en que enfermedades exclusivas de uno u otro sexo son resignificadas a partir de la construcción social de género, endosando determinadas propiedades de uno u otro sexo a fenómenos biológicos. Por otro lado, también se plantea la tensión recíproca entre causas biológicas y causas sociales cuando se analizan enfermedades que aparecen mayoritariamente en uno de los sexos. ¿Se trata de cuestiones biológicas o se debe a causas de la socialización? Benno de Keijzer (1995) señala que el concepto de “varón como factor de riesgo” es un eje central para el trabajo en torno a la masculinidad, su construcción social y la forma en que afecta la salud de hombres y mujeres. En este trabajo, el autor considera que si bien no es posible afirmar que todos los acontecimientos de morbi-mortalidad son determinados por la socialización de género, puede considerarse que esta última permite explicar una gran proporción. En este punto lo más común parece ser caer en falsas abstracciones generalizantes (o todo está determinado por el sexo biológico o todo es pura construcción de género), cuando cada uno de los problemas que surgen en los procesos de salud-enfermedad deberían ser analizados en su especificidad, indagando el peso real de lo biológico y de lo social en cada caso.

En lo que se refiere al devenir de lo que en algún momento fue el control de la natalidad y aquello muy diferente que hoy se identifica como salud reproductiva y sexualidad (pasando por los conceptos de planificación familiar, salud sexual y reproductiva, etc.) los estudios de género cumplieron y siguen cumpliendo un papel fundamental (Corrêa 1996; Barzelatto 1998; Langer 1999). Es a partir del reconocimiento primario de que la vida cotidiana se refiere a la producción y reproducción de cuerpos que se puede comenzar a hablar de individuos, personas, agentes sociales y ciudadanos. Aquello que en algún momento se planteó como problema social debido al explosivo desarrollo biológico de las sociedades y que era necesario controlar, en la actualidad se analiza desde los factores sociales y culturales que lo condicionan y como espacio de derecho individual. Ahora bien, en el ámbito académico regional, el impulso inédito que han cobrado los estudios de género se explica en parte gracias a la legitimidad provista por aquello que la propia noción de género apunta a negar: si el género es la construcción social e histórica de la diferencia sexual, en oposición a la diferencia biológica y médica, no deja de sorprender el hecho de que los estudios de género – aun en su matriz más antropológica y cultural – reciben muchas veces su respaldo en base a argumentos sanitarios. Por ejemplo, ¿cuántos estudios antropológicos sobre construcciones de imágenes de género en adolescentes se justifican académicamente y ante los órganos financiadores en nombre de la salud reproductiva? ¿cuántos estudios sobre la vida gay han sido justificados en nombre de la prevención del VIH/sida?.

Un tercer eje de análisis para los estudiosos de género cuando se adentran en temas de salud es el del proceso de medicalización de la reproducción y la sexualidad, y del progresivo desplazamiento de los otros saberes sobre el cuerpo. En el marco de esta preocupación surge el tema de las relaciones de poder que se establecen entre médicos y pacientes (sobre todo, en el binomio médico hombre y paciente mujer), como así también las desigualdades de género en el ejercicio de las profesiones relacionadas con la salud.

El tema de la construcción de las identidades genéricas y del papel que ha venido cumpliendo el dispositivo biomédico en la definición de caracteres identitarios es crucial en los estudios de género. Un ejemplo clásico es el concepto de homosexualidad, categoría de origen médico que ha sido objeto de reapropiación y redefinición por actores que encontraron en ella una referencia, una “ficción necesaria” (Weeks 1995:82), respecto de la cual construir su identidad social.

La acción colectiva y los movimientos sociales

Entre otras varias cosas, la ciencia política estudia los distintos procesos a través de los cuales los grupos sociales plantean sus reivindicaciones y obtienen o no respuestas. Entre dichos procesos, se destaca un tipo particular: la acción colectiva. La acción colectiva tiene lugar en general mediante organizaciones, como los partidos políticos o los sindicatos. Tradicionalmente, las condiciones de la participación de los individuos en dichas organizaciones se analizan en términos de cálculos de costos y beneficios. Sin embargo, una categoría, definida a partir de un interés compartido, no necesariamente constituye un grupo social, es decir un conjunto de individuos que mantienen contactos regulares, que comunican y que pueden eventualmente poseer una estructura identificable. El pasaje de la categoría al grupo social constituye un problema y por ende no se puede presuponer la identidad de los actores ni su conciencia de la existencia de un interés compartido.

Cuando se estudian situaciones como la de las mujeres que sufren abortos clandestinos o de las personas que viven con VIH/sida, puede verse que los individuos pertenecientes a esas categorías, definidas respecto de una condición relativa a su salud, raramente se presentan de entrada públicamente como compartiendo una problemática común. Por esta razón, el hecho de hacer pública su condición compartida es el aspecto crucial del proceso hacia la constitución del grupo social y hacia la acción colectiva^[5]. Ahora bien, ¿hasta qué punto las condiciones específicas derivadas de la estigmatización social e institucional de este tipo de categorías dificultan la constitución de movimientos de víctimas directas y de otras personas implicadas (familiares, amigos)?

Los sujetos de las acciones colectivas que tradicionalmente estudia la ciencia política, como los capitalistas y los trabajadores, tienen en común un mínimo grado de visibilidad que está dado. Por el contrario, en casi todos los casos de acción colectiva en vistas a reivindicaciones en materia de salud, dicha visibilidad tiene que ser adquirida o construida. En consecuencia, además de analizar los esfuerzos de organización y de deliberación propios de cualquier acción colectiva, es necesario tomar en cuenta que la construcción de la visibilidad implica costos específicos. Tales costos, independientes del tiempo y de la energía dedicados a la acción colectiva, se derivan de la revelación pública de condiciones, prácticas e identidades a menudo estigmatizadas que, en tiempos normales, se encuentran protegidas por los límites de lo privado. Este simple análisis de la acción colectiva en términos de costos y de beneficios nos permite prever casi a priori la existencia de dificultades inherentes a la constitución de movimientos sociales en torno a reivindicaciones de salud.

Para comprender las razones de algunos individuos que afrontan, a pesar de todo, los costos particularmente elevados de entrada a la acción colectiva y de su exposición pública, encontramos dos tipos de explicaciones: en términos de intereses y en términos de la identidad. En términos de la lógica del interés, podemos detectar varios casos. En primer lugar, la situación trágica, es decir aquella en la cual al individuo no le queda otra opción que salir a pelear públicamente por su salud, en el sentido literal de la opción “vida o muerte”. En segundo lugar, el caso en que el beneficio perseguido, aun siendo colectivo, es tan importante en términos individuales que el individuo evalúa positivamente la conveniencia de no ser un free rider y de asumir solo los costos de la acción política. Y en tercer lugar, el caso en que existen beneficios secundarios compensatorios, sabiendo que los beneficios secundarios para los participantes en la acción colectiva no son necesariamente materiales, sino más bien en términos de la identidad personal. Dichos beneficios están en relación con la auto-estima, con el entusiasmo de estar junto a sus semejantes, con el placer experimentado por la lucha llevada a cabo en común, es decir con la cuestión de la identidad y la lucha simbólica. Esto último apunta a lo que han mostrado los analistas de los nuevos movimientos sociales, en el sentido de que la lógica del interés no alcanza para explicar las acciones políticas, sin tomar en cuenta las narrativas personales y la construcción identitaria.

En síntesis, desde la ola de transiciones a la democracia iniciada en los años ochenta en el continente latinoamericano, fueron desarrollándose movimientos sociales relacionados directa o indirectamente con la salud, como los movimientos de mujeres, de minorías sexuales, de personas viviendo con VIH/sida, de usuarios de drogas, de jubilados, etc. El análisis de tales movimientos permitió enriquecer los estudios clásicos sobre acción colectiva y sobre nuevos movimientos sociales, al incorporar la dimensión de la visibilidad como una de las variables centrales. Además, y esto se vincula con nuestro punto siguiente, la problemática de la salud contribuyó a legitimar en gran parte a dichos movimientos sociales, y a forzarlos a diseñar sus demandas como reivindicaciones susceptibles de ser objeto de políticas públicas. Si bien las demandas sociales no se agotan en la obtención de respuestas por parte del sistema político, la posibilidad de demandar atención al espacio público y respuestas a las instituciones políticas sirvió para catalizar las organizaciones, promover el desarrollo argumentativo y de algún modo profesionalizar la militancia en estos temas^[6].

La agenda pública y política

Otro tema central de la ciencia política contemporánea es el tema de la agenda y las políticas públicas. En un sistema democrático, esquemáticamente, podemos decir que el espacio de la política tiene límites que se derivan histórica y conceptualmente de la división social liberal entre un espacio público y un espacio privado. Esta división presupone que las decisiones políticas se toman sobre aquello que afecta al colectivo, mientras que lo privado es asunto de cada uno^[7]. Los límites sobre qué cuestiones son legítimamente susceptibles de ser objeto de discusiones públicas y de decisiones políticas señalan un espacio de inclusión y uno de exclusión. En términos generales, se incluyen las cuestiones que son contingentes, colectivas, públicas, políticas o sociales, y/o que son vividas como injustas; y se excluyen las cuestiones que son necesarias (que no pueden ser de otra manera), individuales, privadas, naturales, y/o que son vividas como producto del infortunio. Así, un problema de salud llega a ser considerado como una cuestión legítima del debate público y de decisiones políticas si puede ser caracterizado mediante el primer grupo de calificativos, y no mediante el segundo grupo. Por ejemplo, el tema del aborto puede ser considerado como una cuestión legítima del debate y la decisión siempre y cuando no aparezca como algo necesario, como un acontecimiento puramente individual o arbitrario, como el problema privado de tal mujer, como el resultado de las diferencias y roles naturales, o como un infortunio producto de la “mala suerte”… Por el contrario, el aborto es politizado cuando se muestra como una cuestión que puede ser de otra manera, que concierne a las mujeres en su conjunto como género, que afecta la salud pública, que se deriva de relaciones sociales y políticas, y que implica una injusticia para gran parte de la población.

En el espacio público y político la sociedad discute los problemas que considera son de interés común. Para el estudio de este fenómeno, una herramienta que se reveló fecunda es pensarlo en términos de “agenda”, es decir de una lista de temas o cuestiones en discusión – o a la espera de estarlo. El estudio de la agenda pública (el conjunto de cuestiones que una sociedad debate en un momento dado) y de la agenda política (el conjunto de cuestiones que debaten aquellos que pueden tomar decisiones) no constituye un campo disciplinario uniforme. Sin embargo, en términos generales, la propia noción de agenda presupone la idea de que un determinado problema social, construido como tal, debe competir con otros problemas para convertirse en una cuestión legítima y pertinente en el seno del sistema político. Una cuestión (en inglés, issue) es aquel problema susceptible de ser objeto de debate y de decisión política; y como se sabe, la atención pública e institucional es escasa.

Del mismo modo que un problema social, una cuestión política nunca es puramente objetiva ni puramente subjetiva. Aquí es interesante notar cómo los politólogos que estudian las agendas, del mismo modo que los propios actores, recurren a la legitimidad médica para fundamentar sus argumentos. Para trabajar con temas de salud como el uso y abuso de drogas, la salud reproductiva, el sida, el consumo de alcohol y tabaco, los accidentes de tránsito, o una epidemia como la del dengue, el cólera o el mal de Chagas, o para trabajar con temas menos directamente vinculados a la salud como el trabajo sexual, el medio ambiente, el divorcio, la adopción de niños, etc., los politólogos recurren con mayor o menor felicidad a médicos, epidemiólogos, genetistas y demógrafos, y a argumentos y datos que éstos proveen.

Ahora bien, cuando algún tema relativo a la salud entra en la escena pública, como el estatus legal del aborto inducido o del sida, se abren debates que ponen en juego elementos muy diversos, como la sexualidad, los estilos de vida, la relación con la muerte, los derechos de los enfermos, de las mujeres o de las minorías sexuales, o la modalidad de las políticas sociales.

En particular, como dijimos, las cuestiones de salud plantean problemas que tienen que ver con aspectos de la vida que en tiempos normales se encuentran invisibles y de los cuales no se habla públicamente, aportando visibilidad a numerosos aspectos de la vida que se encuentran relegados al ámbito privado y que, por este hecho, se sitúan fuera del alcance de los debates públicos.

Por ejemplo, la cuestión del sida hizo hablar públicamente, y con una mirada distinta, de numerosos temas considerados tabú. En particular, el sida hizo hablar de diversas formas de sexualidad, no sólo en términos de relaciones sexuales, sino también en términos de amor, de manifestaciones públicas del amor, de derechos sociales y de derechos de ciudadanía. Quizá también por primera vez, grupos hasta entonces marginalizados – como los consumidores de drogas o los homosexuales – fueron objeto de políticas públicas distintas que la represión. La lucha contra la enfermedad implicó asimismo la cooperación de actores a priori heterogéneos, como funcionarios, políticos, epidemiólogos, médicos, militantes gays, ex o actuales usuarios de drogas, y enfermos.

Los estudios empíricos de varias cuestiones de salud muestran que la discusión pública y la toma de decisiones sobre ellas contribuyen a la redefinición pública de relaciones sociales consideradas privadas o naturales, así como a la revelación de situaciones de injusticia que exceden el ámbito de la salud y la enfermedad. Ejemplo claro de esto es la cuestión de la salud reproductiva: el debate, la toma de decisiones y la implementación de políticas públicas en la materia implican entre otras cosas la puesta en evidencia y la eventual redefinición de las relaciones entre los géneros, del estatus de la mujer, de las diferencias sociales y regionales, etc.

En este sentido, conviene recordar que, además de un programa de acción, una política pública constituye la opinión del Estado sobre una cuestión en debate. Las modalidades de una política pública sobre determinado problema de salud muestra en qué medida y cómo el Estado se hace cargo de dicho problema, así como también del reconocimiento de aquellos real o potencialmente afectados por el mismo. En síntesis, el análisis de las políticas de salud permite describir y comprender el grado de igualdad social y política de las diferentes categorías de individuos y grupos.

En los últimos años, en el marco del ajuste y retraimiento del Estado, las políticas públicas dejan de hecho un enfoque totalizador y son cada vez más focalizadas. La salud no escapa a este cambio (Arce 2000). En lo que se refiere a las relaciones con las ciencias sociales, esto se refleja en el hecho de que la investigación cualitativa y micro se ve más respaldada por el financiamiento de organismos públicos e internacionales, ya sea en el diseño como en la evaluación de impacto. Es en este marco que emerge el tema de la calidad de servicio y de la satisfacción del usuario de servicios de salud, tema que es concebido de una manera quizá demasiado atada a los criterios mercantiles (González García y Tobar 1999).

Relacionado con esto, pero yendo más allá del tema de las políticas públicas en sentido restringido, reaparece toda la discusión actual sobre la justicia en la distribución de recursos escasos, y sobre el conflicto entre igualdad y eficacia. En materia de salud, tal distribución y tal conflicto pueden implicar decisiones trágicas, que definen en última instancia quiénes vivirán y quiénes no (Elster y Herpin 2000).

Finalmente, para corrernos un poco de un marco epistemológico en el que los principales interesados parecen estar ausentes, proponemos discutir un último punto, referido a la cuestión de los derechos humanos.

Los derechos humanos

También los estudiosos de los derechos humanos han venido ocupándose de temas relativos a la salud, en función de al menos tres preocupaciones. Primero, evidentemente, se discute e investiga sobre el estatus normativo y político del derecho a la salud, ya sea teniendo en cuenta a la población en general o a determinadas categorías sociodemográficas. Segundo, se analiza hasta qué punto las políticas de salud alientan, dificultan o violan el ejercicio de los derechos humanos. Tercero, se ha comenzado a estudiar en qué medida el respeto o la violación de derechos humanos tienen impacto en la salud de la población y cada uno de los individuos (Mann et al. 1999).

Una primera comprobación que aparece al cruzar derechos humanos y salud es que los indicadores necesarios para tal análisis no se limitan a la calidad y nivel de acceso a los servicios de salud, sino que implican una consideración global de la autonomía de individuos y grupos sociales. En efecto, una persona afectada por una patología que la convierte en estigmatizable, para retomar el término de Goffman, no sólo ve comprometidos sus derechos en cuanto al acceso a la salud, sino el propio derecho a tener derechos. Por ejemplo, en materia de sida se ha visto hasta qué punto, al conocerse un resultado positivo al VIH, una persona pierde la posibilidad de ejercer sus derechos al trabajo, a una cobertura médica, a la residencia e incluso al matrimonio.

Así, la salud-enfermedad constituye un objeto privilegiado para estudiar los matices del fenómeno social de la discriminación. Por ejemplo, en materia de salud, es indispensable retomar la distinción entre la discriminación directa e indirecta. La discriminación directa tiene lugar cuando se establecen reglas basadas en principios discriminatorios, como la regla de no emplear personas discapacitadas. La discriminación indirecta tiene lugar cuando se adopta una regla que aparece como neutra y que se aplica a todos, pero que tiene efectos discriminatorios únicamente en un individuo o grupo determinados. También debe distinguirse entre la discriminación activa o ejecutada, y la discriminación anticipada o temida (Green 1995). Las investigaciones en materia de salud muestran que la discriminación indirecta es más frecuente que la directa, y la discriminación temida es más frecuente que la ejecutada. En cuanto a las personas afectadas, todas estas formas de discriminación son nocivas para su salud, teniendo consecuencias para la calidad de vida y para la adopción de comportamientos de riesgo y preventivos.

Otro aspecto a considerar son las medidas de discriminación positiva, que tienden a la compensación de situaciones desiguales producidas por la discriminación. El dilema que surge es que si bien tales medidas otorgan mecanismos legales de protección a las víctimas, al mismo tiempo pueden acentuar su “victimización” y la discriminación anticipada o temida. A ello se suma el hecho de que la discriminación no es sólo ni principalmente legal: en condiciones de discriminación social y de estigmatización, es necesario indagar en qué medida tales condiciones dificultan o impiden el ejercicio de las prerrogativas y los derechos – cuando éstos existen, por supuesto.

En este sentido, el examen de los discursos y prácticas relativos a la salud muestra que la discriminación no es un fenómeno uniforme, sino que se manifiesta de distintos modos según los espacios sociales. A nivel público y colectivo, no existe homogeneidad entre la legislación, las políticas públicas, las opiniones que reproducen los medios de comunicación, la situación en el trabajo, en la familia y en el “mundo de los pares”. A nivel individual, raramente hay coherencia entre los valores, los discursos y las prácticas. Hay que tomar en cuenta, pues, los distintos niveles para tener una idea de conjunto. En particular, sigue siendo fecunda la distinción que hacía Goffman entre estigmas directamente perceptibles o no. Y ello no sólo para analizar los mecanismos de gestión del estigma, sino también las condiciones para la acción política que apunta a modificar la situación de estigmatización. Si bien la discriminación es fundamentalmente social, las acciones de las víctimas se sitúan cada vez más en un plano público y político. Esto es importante, pues el hecho de hacer pública la dimensión estigmatizada de la identidad transforma la naturaleza misma de la estigmatización. A partir de una mayor visibilidad, el estigma puede eventualmente llegar a ser objeto de indiferencia o incluso de orgullo, tanto para el individuo implicado como para la sociedad en la que vive. Del mismo modo que la discriminación, la lucha por el reconocimiento social se desarrolla a distintos niveles: a un nivel individual, a un nivel social y público intermedio (integrado por la familia, los otros significativos, los colegas…), a un nivel social general y a un nivel estatal. Los análisis de temas como el sida, la discriminación basada en la orientación sexual, o el aborto ilegal muestran cómo la discriminación y el reconocimiento operan a estos distintos niveles, que determinan una serie de estrategias políticas individuales y colectivas muy diversas.

Para finalizar, las investigaciones sobre derechos humanos y salud no pueden sino escuchar y registrar otras de las voces y de las historias tradicionalmente poco conocidas. De ahí el auge creciente de las investigaciones que parten de las narrativas de las experiencias de la enfermedad, en un juego hermenéutico no desprovisto de compromiso.

Recapitulación, perspectivas y una hipótesis a discutir

A lo largo de este trabajo hemos abordado algunos de los desafíos a los que se enfrentan las ciencias sociales cuando se aproximan a los temas de la salud. Analizamos la conflictiva inclusión del cuerpo en la teoría social, que implica un reposicionamiento de los términos opuestos naturaleza y sociedad que constituyen uno de los pilares de la ciencia moderna. En este marco, planteamos lo que consideramos algunos desafíos teórico-metodológicos: la necesaria redefinición de la relación entra biología y ciencias sociales; la oportunidad de tomar los temas de salud como un eje para analizar las relaciones entre lo micro y lo macro en ciencias sociales; la orientación predominantemente práctica y operativa que tiene la investigación social cuando encara los temas de salud; el carácter revelador que tienen los problemas de salud en cuanto expresiones de inequidades sociales; el lugar que ocupa el discurso biomédico en los trabajos en ciencias sociales; y el carácter cooperativo entre los actores en esta área de investigación.

Tomando como base nuestra experiencia en investigación social, presentamos luego algunos puntos que consideramos que se plantean en investigaciones que cruzan la cuestión de la salud y la enfermedad. Analizamos, entre otros, ciertos problemas particulares que se le plantean al estudioso de las relaciones de género que aborda cuestiones como la salud reproductiva; al investigador sobre acción colectiva cuando ésta se organiza en torno a una demanda sanitaria; o al investigador sobre derechos humanos cuando se propone estudiar por ejemplo el estatus de las personas que viven con VIH/sida.

Para hablar de perspectivas, debemos recordar por último, y muy simplificadamente, una serie de tendencias sobre las propias enfermedades y los propios pacientes, que nos permitan vislumbrar las posibles evoluciones de las relaciones entre ciencias sociales y salud.

En términos de enfermedades, durante siglos, cuando una persona contraía una enfermedad, generalmente infecto-contagiosa, enseguida llegaba a un momento crítico del cual salía rápidamente o se moría (Strauss 1986). En las últimas décadas, por múltiples factores, el perfil de los pacientes fue cambiando. Cada vez más, se trata de pacientes con patologías no transmisibles y/o con tendencia a la cronicidad. A ellos se agregan los pacientes considerados clínicamente sanos, es decir la mayoría de individuos que recurren a los servicios con cierta periodicidad para chequear y conservar su estado (Herzlich y Pierret 1984; Herzlich y Adam 1997). En lo que se refiere a América Latina, esta evaluación general corresponde grosso modo al presente y al futuro de los sectores urbanos y de clase media para arriba, pero bien sabemos que, al mismo tiempo, vastos sectores de la población del continente siguen padeciendo las enfermedades “de antaño” (infectocontagiosas, inmunoprevenibles) que aún nuestros sistemas de salud no logran erradicar.

Es necesario entonces pensar las transformaciones que vienen produciéndose en los pacientes. Heurísticamente, para discutir, proponemos distinguir tres tipos de pacientes, según la modalidad de autonomía que los caracteriza: paciente como sujeto pasivo, como usuario de servicios de salud y como interlocutor. El paciente como sujeto pasivo del proceso salud-enfermedad se define por su menor autonomía relativa en cuanto a la toma de decisiones. Tal autonomía puede o no tener que ver con las limitaciones de las capacidades corporales del sujeto. El cuerpo es aquí objeto del saber/poder médico, y se inserta en un orden simbólico, social, político y legal que legitima la heteronomía corporal y psíquica. El paciente como usuario de servicio de salud goza del mismo tipo de autonomía que cualquier cliente o consumidor de un servicio en un mercado no-monopólico ni totalmente libre. La autonomía del paciente, como la del consumidor, es ambigua respecto del prestador, quien a su vez depende del usuario para ejercer exitosamente su profesión. El vínculo así definido se inserta en un orden mercantil que legitima cuestiones como la calidad de servicio, la satisfacción del usuario, etc., todas ellas provenientes de la lógica económica. El paciente considerado como un interlocutor legítimo – capaz de voz y decisión – aparece como un modelo emergente. Aquí el sujeto sabe que tiene derecho a la información que lo concierne, a manifestar su opinión, a acceder a los medios necesarios, y a tomar las decisiones sobre su estado de salud, terapéuticas y opciones vitales, en el marco de una suerte de contrato ciudadano de derechos, responsabilidades y obligaciones individuales y comunitarias. Aquí puede retomarse y adaptarse el análisis habermasiano del vínculo comunicativo entre interlocutores autónomos y legítimos.

Finalmente, queremos retomar nuestra afirmación de que el objeto “salud” opera como legitimador de investigaciones sociales, etnográficas y políticas sobre varios temas, ya sea en cuanto a su financiación como a su legitimación académica: por ejemplo, en temas de sexualidad, género o estilos de vida.

En efecto, la salud ha servido para legitimar institucionalmente las investigaciones y demandas en materias de sexualidad. Por un lado, los estudios de género – feministas, de gays y lesbianas – han venido insistiendo en desnaturalizar la diferencia sexual. Así, en el caso de la homosexualidad y las prácticas e identidades sexuales no heterosexuales, un logro fundamental de los movimientos en pro de los derechos de las minorías sexuales fue el reconocimiento de que la homosexualidad (“no ego-distónica”) no es una patología. Pero por otro lado, paradójicamente, vemos que los estudios de género, en particular sobre derechos sexuales y reproductivos de las mujeres, han recibido buena parte de su financiamiento y de su derecho de ciudadanía en nombre de la salud reproductiva de las mujeres, o incluso en nombre de la salud pública. Lo mismo puede decirse de los estudios sobre minorías sexuales que, en América Latina, pudieron ser encarados institucionalmente en universidades e instancias gubernamentales recién a partir de la epidemia de sida.

Dicho esto, es necesario precisar que si bien la salud legitima investigaciones sociales, al mismo tiempo éstas parecen requerir una mayor exigencia de legitimación (conjunto de esfuerzos necesarios para alcanzar la legitimidad científica). Eso se explica, entre otras cosas, por el hecho de que los científicos sociales que trabajan sobre temas de salud someten real o potencialmente sus investigaciones al juicio de expertos externos a sus disciplinas e instituciones, lo que entraña un esfuerzo suplementario por demostrar la pertinencia y calidad de los procedimientos y resultados de las investigaciones: no sólo ante sus pares, sino también ante otros expertos – fundamentalmente investigadores y profesionales de la salud – y, cada vez más, ante los nuevos “expertos” que son los pacientes, parientes de pacientes y ONGs que trabajan en salud.

Esto se enmarca en un reflexión que concluye nuestro trabajo, a discutir: a) que los científicos sociales crecientemente se vienen enfrentando a temas de salud – en sentido estricto y en sentido amplio – debido a la reintroducción del cuerpo como preocupación central de estos tiempos, ya sea en el ámbito científico-académico o en el sociopolítico; y b) que esta reintroducción es conforme a la hegemonía de los valores del liberalismo (y su noción de autonomía corporal y espiritual) y a la persistencia de la salud como uno de los pocos valores universales aún incuestionables.

Respetuosamente colocado en las manos de la biomedicina, el cuerpo fue tratado por las primeras corrientes de la sociología como base material de los comportamientos sociales, supuesto del cual se partía para explicarlos. Progresivamente se fueron profundizando las diferencias entre naturaleza y sociedad, entre biología y ciencias sociales. La corriente construccionista de fines del siglo XX rescató los comportamientos sociales y culturales que intervenían sobre las diferentes configuraciones de los cuerpos y los acontecimientos que experimentaban esos cuerpos. Llevado a un extremo, una extendida lectura del construccionismo llegó a negar los necesarios componentes biológicos de los comportamientos y colocarlos en el nivel de la construcción social. Actualmente, presenciamos una reintroducción del cuerpo como preocupación central de las ciencias sociales; reconociendo tanto su materialidad biológica como su realidad social.

La reaparición del cuerpo como sujeto-objeto de la investigación social y política es conforme a los valores del liberalismo clásico, aquél que hacía del individuo autónomo el pilar de su visión del mundo, liberalismo que en su sentido amplio hoy vuelve a ser hegemónico. Así, aun frente a los embates de la variante neoliberal que recupera solamente, y apenas, al individuo como agente económico, la reintroducción ideológica del individuo autónomo – en términos físicos e intelectuales – no puede sino contribuir a que el tema del derecho al cuerpo, como a la libertad de pensamiento, sea una cuestión central de la reflexión sociopolítica contemporánea, en el ámbito académico y fuera de él. Incluso la globalización, tan criticable en muchos aspectos, nos hace cada vez más conscientes sin embargo de que muchas grandes cuestiones de la humanidad con impacto local deben ser afrontadas globalmente. Entre estas cuestiones aparecen aquellas que se refieren a la salud y a la enfermedad.

Es en este marco que decimos que la defensa de la salud, un valor compartido universalmente, aparece como un vector de legitimación de derechos humanos, viejos y nuevos. En particular, por ejemplo, la reivindicación de salud reproductiva ha venido permitiendo la legitimación de algunos derechos de las mujeres, del mismo modo que la lucha contra el sida respecto de los derechos de las minorías sexuales. La defensa de la salud no sólo da lugar a la legitimación de nuevos derechos, sino también a la exigencia de responsabilidades. Siguiendo con los mismos ejemplos: una perspectiva de salud pública frente a la problemática reproductiva apela a la responsabilidad de cada uno en el control de la fecundidad, para disminuir los embarazos no deseados y por ende los abortos; asimismo, el llamado a la responsabilidad individual es planteado como la base fundamental de la prevención de la transmisión del VIH y de la lucha contra el sida.

En síntesis, la noción de derechos y responsabilidades presupone el reconocimiento de individuos autónomos. A la manera del principio clásico de la ciudadanía, si el Estado exige de los individuos una parte de responsabilidades y obligaciones hacia la comunidad, ello se hace en contrapartida de la garantía de los derechos de cada uno. Los derechos y las responsabilidades en materia de salud, de sexualidad y de reproducción apoyan así la idea de ciudadanía “ligada al cuerpo”, es decir una ciudadanía que reconoce la pluralidad de situaciones y experiencias en tales materias.

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