Experiencias de prevención, promoción
y protección

Alejandro Capriati, Ana Lía Kornblit, Gabriela Wald
y Ana Clara Camarotti

La brecha entre los desarrollos teóricos y las prácticas de cuidado

En los últimos cuarenta años se produjeron profundos cambios en el modo de concebir la salud, sus determinantes y las acciones de prevención. Desde la formalización del modelo de la Historia Natural de la Enfermedad y los Niveles de Prevención a mediados de los años cincuenta, se han generado notables desarrollos teóricos que han revisado las formas de entender las prácticas de salud como, por ejemplo, el énfasis desde los años setenta en la atención primaria de la salud y la nueva promoción de la salud, o el enfoque de vulnerabilidad y derechos humanos desde los años noventa.

Si bien han sido positivos los cambios en el plano teórico, éstos no se traducen fácilmente en modificaciones en las políticas, servicios o prácticas de salud. Las transformaciones en salud son procesos complejos, tal como lo reflejan las distintas iniciativas que se desarrollaron en países y ciudades del mundo y que en la actualidad continúan apostando, de modo más o menos institucionalizado, por renovar las prácticas de salud. 

En esta línea de trabajo, resumimos aspectos centrales del abordaje comunitario en salud con jóvenes que hemos llevado adelante como equipo técnico junto con organizaciones sociales, comunidad indígena y gobiernos municipales, en una región semirural del noroeste argentino, con el apoyo de UNICEF Argentina. En la intervención implementada se dieron forma a una serie de dispositivos, entendidos como redes de prácticas, en los cuales hemos ensamblado aportes diversos del campo de la salud y las ciencias sociales. Procuramos así contribuir al diálogo entre desarrollos teóricos y sistematización de experiencias territoriales para avanzar en la identificación de zonas de influencia del trabajo comunitario en salud con jóvenes, evidenciando las potencialidades de estas intervenciones, así como algunos de sus límites.

El trabajo comunitario en salud tuvo como eje la prevención del abuso sexual infanto-juvenil, una de las formas más graves de violencia contra los mismos que conlleva efectos devastadores en sus vidas. La edad media de inicio del abuso se ha calculado en el país en los 8 años. La carencia de lugares seguros donde dirigirse y la invisibilidad de la violencia hacia la mujer son nudos críticos que obstaculizan el abordaje y reversión de esta problemática. La Ley de Protección Integral de los derechos de las Niñas, Niños y Adolescentes recoge los postulados de la Convención Internacional de los Derechos del Niño, que especifican que los Estados Partes adoptarán todas las medidas legislativas, administrativas, sociales y educativas apropiadas para proteger al niño contra toda forma de perjuicio o abuso físico o mental, descuido o trato negligente, malos tratos o explotación, incluido el abuso sexual. Esas medidas de protección deberían comprender, según corresponda, procedimientos eficaces para el establecimiento de programas sociales con objeto de proporcionar la asistencia necesaria al niño y al adolescente y a quienes cuidan de ellos, así como para otras formas de prevención.

Promoción de la salud: aportes teóricos de una historia reciente

Si bien han sido varios los marcos conceptuales que se han utilizado para pensar las acciones de prevención en salud, Ayres, Paiva y Franca Jr. analizan en el segundo capítulo de este libro, los que consideran han sido los 3 principales: el modelo de Historia Natural de la Enfermedad (HNE) y Niveles de Prevención (NP), el de la Nueva Promoción de la Salud (NPS) y el de Vulnerabilidad y Derechos Humanos.

El modelo de los niveles de prevención, tal como señalan Ayres, Paiva y Franca, aportó la tesis de la multicausalidad de las enfermedades y la apertura hacia la construcción interdisciplinaria. Desde este modelo, cuya formulación clásica fuera formulada por Leavell y Clark, postularon que las medidas curativas no debían escindirse de las preventivas, así como la clínica médica no podía pensarse ajena a la salud pública. En esta línea, desarrollaron la idea de que la prevención debía atravesar todas las instancias en las cuales se pudiera intervenir en salud, y propusieron los Niveles de Prevención (NP). La prevención primaria implica intervenir sobre los determinantes de las enfermedades, evitando que las mismas se inicien. Se propone promover la salud mediante acciones que mejoren las condiciones de vida de las personas (educación para la salud, saneamiento, mejoras en las viviendas, en el trabajo) a la vez que proteger a las comunidades de enfermedades o daños específicos (vacunación por ejemplo). La prevención secundaria actúa cuando la persona ya ha enfermado, con el objetivo de lograr la mejor evolución clínica posible y de evitar la propagación a otras personas (diagnóstico precoz, tratamiento inmediato y limitación de la incapacidad). La prevención terciaria se refiere al momento de cura con secuelas o cronificación de la enfermedad, siendo su objetivo que las limitaciones que provocó la enfermedad perjudiquen lo menos posible la vida cotidiana de quienes han enfermado.

Hacia la década de 1970 un movimiento potente de ideas intentó renovar las prácticas de salud, redefiniendo el concepto de Promoción de la Salud (PS) que habían utilizado durante el modelo anterior, frente al impasse de las acciones centradas exclusivamente en la práctica hospitalaria y en los determinantes biológicos. Una serie de documentos –el primero de ellos el Informe Lalonde en Canadá, y luego declaraciones producto de Conferencias Internacionales abogaron por incluir el medio ambiente y los estilos de vida como aspectos fundamentales a mejorar mediante las intervenciones en salud. La Declaración de Alma Ata en 1978, resultante de la 1era Conferencia sobre Atención Primaria de la Salud (OMS), bregó por la importancia de la APS, la prevención y la Promoción de la Salud dentro de las acciones prioritarias del sector. Luego, otras Conferencias Internacionales ya en Promoción de la Salud –se destacan Ottawa en 1986, que fue la Primera y en la cual se establecieron las líneas de acción prioritarias y Jakarta en 1997, en la cual estas líneas se redefinieron- consolidaron una serie de estrategias y conceptos guía para las acciones de salud. Asimismo, se focalizó en la necesidad de priorizar intervenciones entre las poblaciones más vulnerables. Los acuerdos resultantes de esta serie de encuentros internacionales, en los cuales se basa el modelo de la Promoción de la Salud, pueden sintetizarse, de acuerdo con Sícoli y Nascimento (2007), en siete principios:

1. Concepción de salud integral: la salud es entendida como bienestar, asumiendo que la misma depende de cuestiones médicas y no médicas.
2. Intersectorialidad: para dar respuesta a los problemas de salud es precisa la articulación de sectores diversos de la acción social: educación, vivienda, trabajo, planeamiento urbano, políticas sociales, impuestos, etc.
3. Empoderamiento: que las personas y comunidades adquieran herramientas para transformar aquello que dificulta un estado de salud integral (que conozcan y hagan valer sus derechos, que movilicen recursos)
4. Participación: en articulación con el punto anterior, las acciones en salud deberían estar definidas en conjunto entre organismos estatales, organismos que puedan financiarlas y las poblaciones a quienes van dirigidas.
5. Equidad: implica alcanzar una distribución justa de los recursos, en particular en salud.
6. Acciones multi-estratégicas: supone asumir que las respuestas para mejorar los procesos de salud-enfermedad implican saberes y acciones de distinta índole, disciplinas y alcances diversos.
7. Sustentabilidad: supone, por un lado, que las acciones en salud impliquen un desarrollo sustentable, es decir, cuidando todo lo que se pueda los recursos naturales. Y por otro, construir capacidades (materiales y también personales) de manera duradera, garantizando la continuidad y efectividad de las acciones que se inicien.

La octava y anteúltima Conferencia Internacional en Promoción de la Salud se realizó en Helsinki en el año 2013. Allí se profundizaron estos principios en lo que llamaron un enfoque de Salud en Todas las Políticas (STP). Si la salud está determinada en gran medida por cuestiones externas al sector salud, sus políticas deben implicar la acción conjunta y estar presentes dentro de las políticas sociales, las fiscales, aquellas relacionadas con el medio ambiente, con la educación, con la investigación, entre otras. La declaración resultante (OMS, 2013) llama a los gobiernos a avanzar en estructuras, recursos y capacidad institucional de apoyo a esta estrategia comprehensiva.

No obstante el consolidado marco teórico y las declaraciones de organismos internacionales, la promoción de la salud continúa enfrentando dificultades para su aplicación. El foco aún individualista y conductista de las acciones que en su nombre se emprenden, así como de la concepción de salud que persiste en las poblaciones; el privilegio de las dimensiones biomédicas de las acciones de promoción y educación para la salud que aún impera en las intervenciones, así como las dificultades para el trabajo intersectorial son sus grandes asuntos pendientes (Kornblit, 2010; Polland, 2007; Wald, 2009).

Con la epidemia del VIH/sida, se pusieron en evidencia las limitaciones de las prácticas de prevención centradas en el individuo, especialmente la responsabilización individual por el cambio de comportamientos. Este impasse dio lugar a las discusiones sobre la vulnerabilidad al extender el foco de interés más allá de los comportamientos de riesgo. Si bien el surgimiento inicial está vinculado a la respuesta social, sanitaria y política frente a la epidemia del VIH/sida, el desarrollo del enfoque asume características distintivas en Brasil, tal como describen Ayres, Paiva y Buchalla en el capítulo primero del libro. El análisis desde la vulnerabilidad implica pensar lo individual, lo social y lo programático como dimensiones inseparables, en tanto es su sinergia lo que debe ser considerada para generar políticas de prevención y promoción de la salud que tengan la posibilidad de intervenir en la complejidad de las prácticas de las personas. En esta reconstrucción, los derechos humanos se constituyen como una referencia para abordar las diversas situaciones de vulnerabilidad y evaluar las posibilidades y modos de intervención. Al ser un enfoque de Derechos Humanos, enfatiza la responsabilidad de los estados y gobiernos en los procesos de salud.

El enfoque de vulnerabilidad y derechos humanos busca comprender tanto las bases sociales como las implicancias éticas y políticas que subyacen a las prácticas de cuidado -o no- de las personas y comunidades. Desde esta perspectiva, la vulnerabilidad es definida como “un conjunto de aspectos individuales y colectivos relacionados a la mayor susceptibilidad de individuos y comunidades ante una enfermedad o daño, y, de modo inseparable, menor disponibilidad de recursos para su protección” (Ayres, Paiva y Franca Jr, en el segundo capítulo de este libro). En este marco, cuantas más vulnerabilidades se observen en un territorio o comunidad, trabajos de baja calidad, hacinamiento, acceso limitado a la educación o al tiempo libre, violencias, etc., menor será el impacto de las acciones de prevención y promoción de la salud.

Uno de sus puntos novedosos es que busca incluir en el análisis de los procesos de salud-enfermedad también los modos de intervenir sobre los mismos, siendo que las concepciones, saberes, tecnologías y servicios en salud de los cuales se disponga determinarán los procesos de salud. De este modo, la intervención deja de pensarse como la solución, pasa a ser considerada parte del problema en estudio y conceptualizan al proceso de salud-enfermedad como un proceso continuo de salud-enfermedad-cuidado.

La perspectiva de la vulnerabilidad identifica tres dimensiones que hay que analizar de manera articulada, y en las que hay que intervenir: la individual, la social y la programática, referida a acciones y servicios de salud. La dimensión individual implica analizar los recursos personales, las relaciones que se establecen con otros (familiares, amigos, profesionales y otras redes de apoyo) y cómo se ponen en juego los mismos en escenas concretas de la vida cotidiana. Un ejemplo es el grado y la calidad de la información de la que alguien dispone, los modos en que la elabora, si la incorpora o no en sus prácticas cotidianas. Supone analizar las condiciones materiales y socioculturales de las que una persona dispone. Se centra en la dinámica psico social en la que están inmersos los sujetos, y no en atributos individuales como actitudes, conocimientos o prácticas. No desconoce los aspectos biológicos pero tampoco se centra en ellos. El individuo es comprendido en la intersubjetividad, poniendo en juego discursos, valores, creencias, deseos, etc. que construye a lo largo de los procesos de socialización en los cuales ha participado. Analizar la dimensión individual implica ver a la persona en sus escenas de la vida cotidiana, las cuales, por supuesto, dependen de las posibilidades -o no- de ejercer sus derechos, de obtener protección, etc.

La dimensión social de los análisis de vulnerabilidad se propone comprender los aspectos contextuales que conforman las vulnerabilidades individuales vistas en el punto anterior. Se trata de relaciones económicas, de género, raciales, intergeneracionales, de la pobreza y las desigualdades, del poder de las instituciones, del acceso al trabajo, a la educación, a la justicia, a la salud, a la cultura, a las Tics, al deporte, y del grado de libertad, movilización y participación que se pueden observar en un colectivo.

Finalmente, la dimensión programática de los análisis de vulnerabilidad se centra en los modos en que los gobiernos protegen y promueven el derecho a la salud, a través de políticas integrales de prevención, promoción y asistencia, con equipos interdisciplinarios, con trabajo intersectorial, con participación comunitaria, con profesionales comprometidos. Es decir, se preguntan por los modos en que los servicios de salud –en su interacción con los de educación, justicia, desarrollo social, cultura- aumentan o reducen las condiciones de vulnerabilidad de las personas en sus contextos específicos. Analizan cuatro componentes: la disponibilidad de los servicios, su accesibilidad, su calidad y finalmente, la aceptabilidad de los mismos, la ética en los cuidados médicos.

De esta manera, el enfoque de vulnerabilidad y derechos humanos se ocupa de los sentidos e implicancias de las relaciones sociales en la inequidad de posibilidades de enfermar, así como de analizar cuánto los estados regulan y protegen los derechos humanos. En cada situación particular se combinan de manera diferente los aspectos (inter) subjetivos, sociales y programáticos.

Compartimos con el campo de la Promoción de la Salud sus principios y su filosofía política. Formamos parte mismo tanto al hacer investigación como al desarrollar proyectos de intervención. Compartimos con el modelo de Vulnerabilidad y Derechos humanos, la inspiración filosófico-social de su trabajo, el esfuerzo por integrar las distintas esferas que están implicadas en la vida social, intersubjetiva y en aquello que se espera de los estados, sus políticas y sus programas. Comprender las vulnerabilidades es indispensable a la hora de definir la promoción de la salud y los cuidados, en la medida en que incorpora explícitamente la influencia de las dimensiones estructurales y programáticas y en tanto concibe la política pública como parte de la obligación de los estados por asegurar los derechos humanos.

El tipo de abordaje que proponemos, de tipo comunitario, participa de las características de integralidad y de la importancia otorgada a la participación de otras experiencias o modelos afines. Agregamos a estas características la centralidad de la territorialidad, es decir, la necesidad de trabajar enfocando las particularidades locales y la idea de trabajo sobre el terreno, lo que lleva a ser necesariamente flexibles con respecto a los objetivos que se seleccionarán para trabajar, a partir de la priorización que los actores locales realicen de sus necesidades (Camarotti y Kornblit, 2015; Capriati, 2015). Más allá de la diversidad de dispositivos posibles de implementar en cada intervención, hay dos que consideramos centrales: la movilización comunitaria y la participación juvenil. Sostenemos esto teniendo en cuenta que sin movilización comunitaria los encuentros de formación son como clases que rápidamente se olvidan, sin la participación de los grupos juveniles las acciones de sensibilización no despiertan ningún interés en los estudiantes y esa capacitación se pierden entre los contenidos escolares curriculares. Sin movilización comunitaria, los protocolos que puedan acordarse entre los actores involucrados no necesariamente serán aplicados por quienes deben hacerlo. Sin movilización comunitaria dejamos solos a las y los adolescentes que organizan actividades de promoción y prevención y, por sobre todo, le damos la espalda a quienes viven situaciones críticas. La movilización comunitaria no es una expresión de la sociedad civil, es el entramado de actores estatales y no estatales, que se vinculan para potenciar sus acciones y para demandar al Estado los déficits en materia de prevención, promoción, cuidado y protección.

La construcción de una respuesta social: la experiencia en Valles Calchaquíes, Argentina

Nuestros puntos de partida como equipo técnico eran la comprensión de los determinantes sociales de los procesos de salud enfermedad cuidado, el convencimiento acerca de la importancia de la participación de las y los jóvenes y necesidad de construir una respuesta social de base comunitaria para promover la salud. Nuestro propósito como equipo técnico era facilitar en la región de los Valles Calchaquíes un proceso de diagnóstico participativo y priorización colectiva de asuntos problemáticos relativos a la salud y el género en la adolescencia, para luego acompañar el proceso de planificación e implementación de acciones tendientes a promover la salud.

El diagnóstico y la priorización fueron instancias participativas en las cuales un grupo heterogéneo de actores locales discutieron las evidencias disponibles, se formaron sobre las problemáticas que les preocupaban y consensuaron una agenda de trabajo compartida a nivel regional. En dichos encuentros se discutieron de manera colectiva resúmenes ejecutivos sobre 8 problemáticas adolescentes. Las temáticas sobre las que se trabajó fueron: 1) Violencia de género, incluyendo violencia en el noviazgo; 2) Acoso escolar: una de las manifestación de las violencias más frecuentes; 3) Consumo de drogas: ¿siempre problemático?; 4) Lo olvidado en las políticas sobre embarazo en la adolescencia: masculinidades y padres adolescentes; 5) ¿Es un problema el embarazo en la adolescencia?; 6) La salud de los jóvenes LGTB: un tema invisibilizado; 7) Suicidio en adolescentes ¿epidemia o casos aislados?; 8) Abuso sexual infantil: de eso no se habla. Los resúmenes no sólo describían y cuantificaban el problema a través de datos estadísticos, sino que ofrecían definiciones conceptuales, marco legal y experiencias novedosas de buenas prácticas en cada una de ellos. En distintas instancias de la formación, la información de estos resúmenes fue utilizada como insumo.

Al trabajo sobre estos resúmenes ejecutivos le sucedió una priorización participativa de los temas que los actores locales consideraban más importantes para intervenir. Los adolescentes y jóvenes también hicieron lo mismo. Tanto adultos como jóvenes coincidieron en las problemáticas más apremiantes de los adolescentes en Valles Calchaquíes: suicidio, embarazo no planificado y violencias (de género, hacia los niños, bullying, abuso sexual). A partir de los encuentros realizados se consensuaron tres problemáticas: suicidio adolescente, embarazo en la adolescencia temprana (chicas menores de 15 años) y violencias (en especial noviazgo violento, maltrato familiar y abuso sexual). La amplitud de esta agenda exigía en términos operativos una decisión para concentrar el esfuerzo. Esto se logró en una reunión con la presencia de todos los actores que venían llevando adelante los procesos organizativos de cada localidad y de las autoridades de UNICEF, en la que se consensuó abordar la problemática del abuso sexual infanto-juvenil como asunto estratégico. Esta decisión se tomó teniendo en cuenta que la problemática incluía a las otras áreas priorizadas: violencias, embarazos adolescentes precoces y suicidios.

En los proyectos de las organizaciones e instituciones locales se formularon objetivos y marcos de trabajo comunes. Se definió como objetivo principal de la intervención regional la movilización comunitaria y la articulación intersectorial para mejorar el sistema de respuestas actuales frente al abuso sexual infantil y problemáticas asociadas. Por medio de esta movilización comunitaria, con la participación de organizaciones sociales, agencias del Estado y redes juveniles, se tiene como propósito avanzar hacia un sistema de acción regional integrado.

Componentes de los proyectos comunitarios locales

Las distintas actividades que cada uno de los proyectos presentó se pueden agrupar en tres líneas de trabajo. Las mismas fueron consensuadas con los equipos para que las actividades de los tres proyectos locales colaboren en la construcción de un sistema de respuestas regional:

Componente 1: Adultos comprometidos

Se trata del trabajo de las personas capacitadas en los encuentros coordinados por el equipo del Instituto Germani con adultos en escuelas, centros de salud, áreas de protección y otros departamentos de los gobiernos locales, justicia y policía. Se brindaron para ello: a) capacitaciones a los equipos locales de cada provincia (en derechos, abuso sexual y sus vías de abordaje, algunos marcos interpretativos del trabajo territorial, leyes y protocolos, marcos teóricos, materiales para trabajar temáticas de abuso con distintas poblaciones, materiales de sensibilización comunitaria, entre otros); b) talleres de adultos para adultos y de adultos para adolescentes y niños (en la escuela y en otros ámbitos de la comunidad) y c) se plantea también la conformación de lugares amigables y receptivos a las demandas adolescentes: centros de escucha comunitarios, centros de salud y hospitales amigables, articulación entre el área de salud y las escuelas por medio de un “docente referente en salud en cada escuela”, el cual establece vínculos entre los adolescentes y los servicios de salud).

Componente 2: Adolescentes movilizados

Se trata de adolescentes de escuelas o de la comunidad indígena que han participado en las instancias de diagnóstico y priorización de problemas llevados a cabo en la primera etapa (año 2015) y que decidieron formar parte de una red regional de adolescentes movilizados. Ellos realizaron: a) capacitaciones (trabajo en derechos, empoderamiento); b) talleres de adolescentes para adolescentes en promoción de la salud y prevención del abuso sexual infantil; c) actividades de promoción de la salud y preventivas (jornadas con algún trabajo colectivo como murales o una radio abierta, ferias o kermeses, campeonatos deportivos, recitales y campamentos).

Componente 3: Sistema integral de respuestas

Este componente se basa en el fortalecimiento del sistema de respuestas frente al abuso sexual infantil existente hoy en día en las provincias en las que se está trabajando. Es clave fomentar la articulación entre los distintos sectores que forman parte del mismo para lograr respuestas integradas y conjuntas. Se logrará a través de a) capacitación ampliada de los actores referentes en esta temática (servicios de salud, policía, justicia, secretarías gubernamentales en cada localidad); b) articulación de todas las respuestas generadas en los otros componentes (centros de escucha, docentes referentes en salud, adultos comprometidos), c) esquema coordinado de trabajo conjunto y articulación intersectorial mediante una mesa de trabajo por localidad, y una mesa interregional (acuerdos firmados, protocolos para la acción, distribución de responsabilidades).

Todos estos componentes están atravesados por actividades permanentes de evaluación, monitoreo y sistematización. La evaluación y el monitoreo son realizados por los actores locales con herramientas propuestas por el equipo del Instituto Germani y consensuadas con los operadores locales; la sistematización la hará dicho equipo a partir del diálogo con los actores locales, pues demanda una mirada crítica y externa.

De la formulación de líneas de trabajo a la implementación vía dispositivos

Para la implementación en acciones concretas de los tres componentes se organizaron una serie de dispositivos –definidos como relaciones o redes de prácticas de trabajo. Si bien desde el equipo del Instituto Gino Germani se ofrecieron algunas líneas de funcionamiento de cada uno de los dispositivos, para su implementación los equipos locales terminaron de conformarlos en función de los escenarios y de sus necesidades, como así también en función de la formación del equipo y de su trayectoria institucional.

En el siguiente gráfico se muestran dichos dispositivos, que se desarrollan a continuación del mismo.

La capacitación de los agentes comunitarios (miembros de los servicios públicos locales, integrantes de organizaciones de la sociedad civil y jóvenes movilizados), es el paso previo a su instalación y puesta en práctica. En relación a la capacitación, tal como sugiere Mayer (2011), el aprendizaje capaz de ser transferido implica el desarrollo de los siguientes aspectos: a) información fáctica; b) ejes conceptuales, que incluyen categorías, esquemas, explicaciones; c) procedimientos, que son descripciones paso a paso del cómo hacer; d) estrategias o métodos para alcanzar las metas propuestas; e) creencias ─confianza entre otras─ acerca del valor y la utilidad de lo que se hace.

Desarrollaremos a continuación los dispositivos diseñados:

Red de articulación institucional

La articulación es una herramienta fundamental, ya sea entre instituciones estatales como escuela, servicio de salud, protección y desarrollo social; organizaciones de la sociedad civil e instituciones estatales; actividades como promoción, prevención, asistencia y protección; relaciones interetáreas entre jóvenes y adultos; relaciones interdisciplinarias, etc.

Existen dos mesas que organizan estas relaciones:

• La mesa intersectorial: integrada por el Equipo del proyecto de cada localidad y representantes de los sectores que trabajan y/o tienen vinculación con adolescentes y salud de cada localidad, como servicios de salud, escuelas, servicio de protección, organizaciones de la sociedad civil, justicia, policía, etc.
• La mesa regional: integrada por representantes de cada una de las localidades en las que se desarrolla el Proyecto; en ella se vinculan con técnicos y autoridades, municipales y provinciales, que trabajan con adolescentes y salud.

El funcionamiento de las mesas tiene tres niveles:

1. Espacio de encuentro con el objeto de que las instituciones estatales, organizaciones de la sociedad civil que trabajan con adolescentes y salud y las redes juveniles de cada localidad, se conozcan entre sí para poder disponer de un mapa de actores y una agenda de instituciones.
2. Espacio de capacitación en temas de adolescencia y en cuestiones operativas sobre los sistemas de respuestas.
3. Espacio de generación de respuestas integrales frente a situaciones críticas.

Si bien los dos primeros niveles remiten a encuentros en espacios físicos, el tercero no lo demanda necesariamente. Incluso, para preservar la confidencialidad del caso, se activan comunicaciones solo entre los actores que deben participar en la intervención.

Actividad clave^[1]: garantizar espacios de reunión con una periodicidad determinada para definir aspectos del trabajo conjunto (planificar nuevas actividades, gestionar acuerdos, organizar convocatorias, informar sobre lo realizado, responder a demandas y casos críticos, etcétera).

Jóvenes movilizados

La movilización de jóvenes en la promoción de sus derechos y en la prevención de las problemáticos que los afectan es un eje central del proyecto. Que asuman el protagonismo y el liderazgo de sus actividades, en autonomía del mundo adulto, organizados y movilizados como equipo, es un horizonte de trabajo. La movilización juvenil implica los siguientes pasos:

• Convocatoria de jóvenes con capacidad organizativa y voluntad de realizar actividades comunitarias (pueden ser jóvenes que han actuado en experiencias previas)
• Identificación de temas y aspectos en relación con la salud que preocupan a los jóvenes locales
• Priorización de dichos temas y selección de aquéllos sobre los que se trabajará
• Capacitación de los jóvenes en los aspectos conceptuales del o los tema/s que se proponga trabajar, en gestión de actividades comunitarias y de promoción con jóvenes (uso de medios gráficos y audiovisuales, organización de eventos artístico-culturales o deportivos, etcétera)
• Gestión de actividades con jóvenes, coordinadas por los jóvenes capacitados, teniendo en cuenta su autonomía en las decisiones y al mismo tiempo la integración al proyecto comunitario global y la supervisión de lo realizado.
• Propuestas de actividades futuras que permitan replicar lo actuado en otras localidades posibles.

Actividad clave: programación de una actividad por parte del grupo y redes de jóvenes, planteando objetivos, modos de convocatoria, modalidad de realización, cronograma y factibilidad de recursos, sistematización y evaluación.

Escuelas comprometidas

Para la promoción de la salud adolescente, las actividades indicadoras del compromiso de la escuela como institución son:

• Capacitación docente en el tema priorizado
• Capacitación de alumnos como coordinadores de actividades con jóvenes, formados en el tema de salud priorizado
• Sensibilización de los alumnos en relación con el tema de salud priorizado, por parte de dichos jóvenes capacitados
• Selección y puesta en funcionamiento en cada escuela de docentes referentes en salud, cuya función es:
• recibir consultas por parte de los alumnos y articularlas con los servicios de salud disponibles localmente
• informar a los alumnos sobre los recursos de salud disponibles
• informar a los alumnos sobre sus derechos en relación con la prevención de daños a la salud y sobre la atención de la misma

Actividad clave: actividades de capacitación docente destinadas a sensibilizar a las autoridades escolares y a los docentes en relación con la necesidad de que la escuela forme parte de la articulación con otras instituciones comunitarias para promover los derechos de las y los adolescentes y conformar un sistema de respuestas frente a situaciones críticas vividas por miembros de la comunidad educativa.

1. Movilización comunitaria

La participación comunitaria es el motor de los procesos locales y de la articulación regional. La identificación de los problemas por las personas que residen en la comunidad, la planificación de las acciones para abordarlos y su compromiso favorecen la sustentabilidad de las actividades. Pasos a realizar:

• Identificación de actores con los que trabajar (funcionarios, miembros de organizaciones de la sociedad civil, jóvenes sensibilizados)
• Priorización participativa de temáticas de salud en sentido amplio que afectan a los jóvenes
• Capacitación de grupos de actores comunitarios en el tema priorizado
• Mapeo de recursos humanos, institucionales y financieros posibles
• Identificación de los espacios de circulación y reunión de los jóvenes
• Identificación de los medios y las rutas de comunicación usadas por los jóvenes en la comunidad
• Identificación de conmemoraciones o fiestas tradicionales realizadas habitualmente en la comunidad que puedan incorporar contenidos de los temas que se trabajarán
• Planificación de actividades en la comunidad teniendo en cuenta objetivos; población destinataria; convocatoria; selección de actividad/es a realizar; recursos humanos, físicos y financieros con que se cuenta; distribución de tareas; cronograma; medios de comunicación a emplear; monitoreo y evaluación de lo realizado.

Actividad clave: realización de talleres con dinámicas de participación para informar, sensibilizar y movilizar a la comunidad en general, familia, padres y madres, comerciantes, vecinos, etcétera, para el ejercicio de sus derechos.

2. Centro de escucha, orientación y acompañamiento

Los centros de escucha son espacios de consultoría abiertos a la comunidad en los que se reciben demandas de asesoramiento vinculadas con aspectos de la salud de los jóvenes que no han sido canalizadas en otros espacios institucionales. A partir de una escucha atenta, se trata de:

• articular las necesidades surgidas a partir de las situaciones planteadas con recursos que existen en la comunidad, valorando las rutas posibles para el abordaje de dichas situaciones
• orientar a las personas que consultan en relación con las alternativas de abordaje de sus demandas
• acompañar en la búsqueda de los recursos y el seguimiento de las rutas seguidas.

Son consultorías móviles, pueden funcionar en diferentes espacios comunitarios, alternando entre los mismos. Requieren que las personas que estén a cargo de ellos tengan conocimiento y contacto con los efectores de los recursos existentes (salud, protección, poder judicial, educación, etcétera).

Actividad clave: Entrevistas individuales o grupales caracterizadas por la escucha atenta y el análisis participativo de las rutas de acción posibles a seguir para el abordaje de la situación planteada, teniendo en cuenta los recursos existentes en la comunidad. Se deberán asegurar la privacidad y confidencialidad en el tratamiento de lo conversado.

3. Evaluación y monitoreo

La mayor parte de las experiencias de trabajo comunitario en la Argentina carecen de evaluaciones que permitan analizar los logros obtenidos y los obstáculos enfrentados, lo que dificulta la decisión acerca de su potencial replicación en otros contextos.

Las tareas de evaluación desarrolladas en el Proyecto comprenden:

• Evaluación global de resultados: aplicación de cuestionarios que permitan realizar una línea de base al comenzar el Proyecto, cuyos datos se comparan con los datos obtenidos con los mismos instrumentos al finalizar el Proyecto.
• Evaluación parcial de resultados: aplicación de cuestionarios antes-después de actividades seleccionadas, por ejemplo tareas de capacitación.
• Evaluación de proceso: cuestionarios aplicados al finalizar las actividades, con información acerca de satisfacción/insatisfacción de las personas destinatarias.

Las tareas de monitoreo comprenden la recolección y el análisis de información acerca de las tareas emprendidas como parte del Proyecto. Se recaban datos acerca de cómo, cuándo y dónde tienen lugar las actividades, quién las ejecuta y a cuántas personas o entidades beneficia.

Las tareas de sistematización se llevan a cabo a partir del registro de reflexiones críticas de los participantes del Proyecto acerca de los procesos que se desarrollaron en las prácticas. Se llevan a cabo fundamentalmente identificando ciertos ejes que guían la/s práctica/s, con la ayuda de un referente externo al Proyecto.

Actividad clave: recolección y análisis de datos a través de la aplicación de cuestionarios diseñados ad-hoc para las diferentes tareas desarrolladas.

A modo de síntesis, destacamos las siguientes ocho actividades en el marco del trabajo comunitario emprendido:

• Capacitación de los Equipos locales de 3 provincias, evaluación del dictado de los talleres y de los conocimientos adquiridos.
• Armado participativo de la Ruta de acción ante sospechas de abuso sexual infantil y de la Guía para el trabajo en acciones de salud con jóvenes.
• Jornadas organizados por jóvenes en la escuela y en la comunidad, promovieron derechos y sensibilizaron sobre la problemática a adolescentes y jóvenes.
• Talleres para capacitar a jóvenes, dictados de modo conjunto entre adultos y jóvenes.
• Acciones de sensibilización, organizadas por adultos en espacios públicos como plazas y campings.
• Escuelas comprometidas con la promoción de la salud adolescente y la prevención del abuso sexual infantil. Capacitaciones a docentes.
• Puesta en funcionamiento de los Centros de escucha, orientación y acompañamiento.
• Puesta en marcha en cada localidad de Mesas intersectoriales, con participación de Escuelas, Hospitales y Centros de salud, Municipio, Comunidad Indígena, Organizaciones sociales, áreas de Niñez y Adolescencia y Desarrollo Social, Juzgado, Fiscalía y Policía.

Junto con dichas actividades, también se ha trabajado en la generación de espacios colectivos en los cuales se promovió la identificación de déficits en la acción estatal en dichos territorios en pos de canalizar la organización de demandas hacia el Estado. Así, por ejemplo, equipos de gobierno local reconocen la ausencia servicios de protección, inician su demanda a instancias provinciales y comienzan a evaluar cursos de acción.

Estos indicadores sobre el avance del programa expresan una movilización comunitaria que nombra la problemática del abuso sexual, que despliega acciones de prevención y promoción, que logra comprometer a la escuela y fortalecer el sistema de respuestas. No obstante estos logros, las resistencias para hablar del tema son grandes, como también los miedos y las dificultades que afrontan los equipos y grupos de jóvenes en su movilización; además de las resistencias culturales de la familia y la comunidad a hablar de abuso sexual, son significativos los temores de los equipos locales a la emergencia de demandas a las que no sepan cómo responder.

Tensiones en el abordaje comunitario en salud

La experiencia de prevención, promoción y protección que hemos contribuido a llevar adelante en los Valles Calchaquíes se inscribe en una línea de trabajo del área de Salud y Población del Instituto de Investigaciones Gino Germani en colaborar con acciones de prevención y contribuir con la sistematización de experiencias de promoción de la salud (Kornblit, 2015; Capriati et al. 2015)

A partir de esta participación en la construcción de una respuesta de base comunitaria en torno a la prevención del abuso sexual infantil y la promoción de la salud, queremos reflexionar sobre las tensiones teóricas, políticas y prácticas que se manifiestan en la implementación como un modo de sistematizar estrategias que permitan acompañar el trabajo de organizaciones, servicios y equipos de salud de modo cotidiano.

En la implementación efectiva de los dispositivos y sus actividades se ponen de relieve tensiones en el trabajo comunitario en salud con jóvenes. Adjetivamos estas tensiones como teóricas, en tanto examinan nodos centrales de cómo concebir la salud y la prevención; como políticas, debido a que revisan los modos en que el Estado está presente en un territorio y las maneras en que la comunidad se organiza y demanda sus derechos; y prácticas, en tanto brinda pistas sobre los resultados y alcances esperables desde cada escenario. Las tensiones emergentes giran en torno de los logros y las dificultades, del alcance y las limitaciones de la respuesta social implementada, atendiendo al abordaje propuesto.

El análisis de estas tensiones exige como punto de partida contar con un foco lo suficientemente amplio para poder captar las dimensiones que se deben tener en cuenta a la hora de pensar la realidad social en la que transitan sus vidas las personas en el mundo actual, tomando en cuenta tanto aspectos de la estructura social, de las políticas y los programas, como así también de lo interpersonal y lo individual, tal como se plantea en el enfoque de vulnerabilidad y derechos humanos. Si bien no es nuestro objetivo en este trabajo ahondar en los aspectos constitutivos de estas dimensiones, es importante mencionarlos para tener en cuenta el marco de referencia que contextualiza la implementación del trabajo comunitario en salud que, como señalamos oportunamente, asigna centralidad a la territorialidad y tiene como horizonte promover la cooperación entre las instituciones, las organizaciones y los servicios estatales.

Para echar luz sobre el proceso del trabajo comunitario en salud, consideramos fecundo analizar en la respuesta social construida la tensión entre el nivel estructural y la zona práctica de influencia, para comprender los factores detrás de cada nivel y evaluar las posibilidades de incidencia indirecta y de alcance directo.

Nivel estructural y la respuesta global comunitaria

El nivel estructural refiere a las condiciones de vida y a los modos en que el Estado está presente en un territorio determinado. Este nivel comprende los factores que intervienen en las condiciones de vida de las personas, incluyendo la accesibilidad a la educación, a la salud, a bienes, así como las políticas públicas y el grado en que se respetan y tienen vigencia los derechos humanos y especialmente de las y los jóvenes, así como las leyes y normativas nacionales e internacionales que han sido aprobadas y reconocidas en el país; la estructura de poder y los canales de participación política abiertos a la sociedad civil integran también esta dimensión.

En el trabajo con jóvenes se tiene como propósito último mejorar la calidad de vida de las y los jóvenes, atendiendo a las dificultades cotidianas vividas por buena parte de ellos, dadas las condiciones estructurales en las que desarrollan su existencia. Es condición necesaria para lograr este propósito ampliar la inclusión social de los jóvenes, a través de mayores oportunidades laborales, de mejoramiento del ambiente físico en el que viven, incluyendo la vivienda y los ámbitos barriales, del incremento de la calidad de la educación que reciben, de la ampliación de las ofertas culturales a su alcance, etcétera. A su vez, estos propósitos sólo podrán alcanzarse a través de la disminución de las inequidades y desigualdades, basadas en el acceso diferencial a oportunidades por razones de clase social, género, etnia y el ámbito geográfico en que viven las personas.

Somos conscientes de que estos propósitos sólo pueden alcanzarse a través del desarrollo de programas de gobierno y del desarrollo de políticas públicas específicas, ámbitos que trascienden a nuestra esfera de incumbencia directa como equipo técnico que acompaña la planificación e implementación de promoción de la salud.

En el trabajo comunitario en salud con jóvenes, si bien la incidencia sobre las posibilidades de educación y de empleo, sobre las características de la infraestructura urbana como, por ejemplo, el acceso al agua segura, no es directa y queda en una zona gris de influencia, es un aspecto central del abordaje comunitario, sobre el cual se planifican acciones y es posible alcanzar logros.

Así, en el caso de los derechos las prácticas habitualmente comprenden el ejercicio de lo que se denomina advocacy, es decir, las acciones adoptadas ante los poderes públicos y los temas puestos sobre el tapete en la agenda pública para modificar “lo que es” y transformarlo en “lo que debería ser”, considerando que esto último está en la línea de una sociedad más justa y equitativa. Las prácticas en este sentido comprenden también las acciones tendientes a modificar las leyes imperantes, como en el caso del reciente movimiento en la esfera judicial tendiente a incorporar los derechos de las víctimas en la consideración de los delitos, y no sólo la penalización de los victimarios.

Es fundamental en este aspecto las prácticas que el proyecto pueda realizar en aras de lograr la articulación entre sectores de la administración pública (por ejemplo entre escuela y servicios de salud o entre justicia y actores que actúan en el ámbito comunitario), teniendo en cuenta que en la Argentina existen reparticiones públicas que pueden actuar en un mismo territorio sin ningún contacto entre sí. La articulación entre diferentes esferas gubernamentales, como por ejemplo autoridades locales, provinciales y estatales es también en muchos casos una asignatura pendiente que el proyecto debería tratar de zanjar.

La zona práctica de influencia: espacios que cuidan, potencian y sostienen

La zona práctica de influencia describe el área de trabajo sobre la cual el trabajo comunitario en salud con jóvenes pueden incidir de modo directo a partir de la promoción de espacios que cuidan y potencian como así también en la habilitación de las acciones juveniles en pos de sus derechos y salud.

Partiendo de la ya clásica definición del pedagogo ruso Lev Vygotzky (1931) del concepto de Zona de Desarrollo Próximo (ZDP) como el espacio de aprendizaje entre el nivel que un alumno ha alcanzado ─ lo que es capaz de hacer por sí solo ─ y su nivel de desarrollo potencial ─lo que sería capaz de hacer con la ayuda de un adulto o un compañero más capaz o más adelantado─, proponemos usar el concepto de Zona Práctica de Influencia para referirnos al espacio de intervenciones posibles desde el trabajo comunitario en salud con jóvenes. Se trata de una “zona” en la que pueden ser conducentes prácticas que incluyan lo que el mismo Vygotsky ha denominado procesos de interacción social y de ayuda y soporte en el marco de esa interacción, para el progreso en el aprendizaje. Es aquí donde también es de utilidad introducir su concepto de andamiaje, como cesión y traspaso progresivo del control y la responsabilidad a partir de un “monitor” o persona referente hacia las que integran el grupo con el que trabaja.

Esta zona de influencia toma en cuenta los escenarios de la vida cotidiana, entendiendo por estos los ambientes laborales, de estudio, recreativos, etc. especialmente en cuanto a los climas sociales existentes en los mismos y su relación con las diferentes manifestaciones del micropoder que se dan en ellos. Comprende también las instituciones, los recursos o apoyos, y en especial la ausencia de los mismos y lo que hace a la vida de relación, tanto en los ámbitos familiares como con los pares y la participación en instituciones, así como los vínculos con amigos o su contrario, el aislamiento, de particular importancia para los jóvenes.

Es precisamente en lo que denominamos zona de influencia práctica en la que nos planteamos trabajar con las y los jóvenes a nivel comunitario y grupal estimulando solidaridades con quienes lo necesiten, pero también en términos de sus subjetividades en relación con su posibilidad de soñarse a sí mismos en otros mundos, rompiendo las ataduras que los mantienen limitados a rutinas conocidas y muchas veces empobrecedoras y de pensarse a futuro. En este sentido, las relaciones que una persona pueda hacer entre su pasado, su presente y su futuro vinculan su estado actual con sus posibles identidades en un futuro más alejado.

Desarrollar estas posibilidades depende de los contextos que puedan plantearse los jóvenes en términos de los escenarios que ofrecen sus condiciones de vida actuales y de sus expectativas y caminos alternativos que puedan imaginar y concretar en el marco de dichas condiciones. Se trata, en términos de Vygotsky, de trayectorias de identificación que los jóvenes pueden trazar para sí mismos a través de la interacción con sus grupos participando en las actividades de su mundo, lo que permite su desarrollo. Para que esto suceda, alguien ─los “adultos que cuidan”, los “apoyos” o “soportes” (Martuccelli, 2012) o “andamiajes” (Vygotsky, 1927/1991), como queramos llamarlos─, deben haber establecido relaciones entre posibles futuros próximos y futuros más lejanos. Como afirma Polman (2008): “…pueden haber sido los jóvenes mismos, o muchos otros individuos con quienes estos mantienen una interacción relevante –el personal de la institución educativa, sus compañeros, sus familias…” y los integrantes de equipos de promoción trabajando en la comunidad con jóvenes, agregaríamos.

La dimensión de lo intersubjetivo y la necesidad de contar con capacidades de expresar ideas, interpretar y responder a mensajes de otros conduce a la jerarquización del equipo como forma privilegiada de las prácticas con propósitos de lograr modificaciones en la comunidad. De hecho, en el abordaje comunitario en salud que proponemos, la formación y capacitación de equipos de jóvenes multiplicadores es uno de los motores privilegiados. El trabajo en equipo brinda además la posibilidad de desarrollar empatía en la interacción con otros diversos. De ahí la puerta que se abre para imaginar y brindar respuestas solidarias en el ámbito comunitario.

La tensión entre el nivel estructural y la zona práctica de influencia es un modo de avanzar en la sistematización del trabajo comunitario en salud con jóvenes y contribuir con la reducción de la brecha entre los desarrollos teóricos y las prácticas de promoción de la salud.

Referencias bibliográficas

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