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5 Sobre las Comunidades Terapéuticas

Introducción

Caracterizar la modalidad de la Comunidad Terapéutica implica todo un desafío. Desde las primeras experiencias de Comunidad Terapéutica, que en la bibliografía suelen denominarse con el adjetivo de “tradicionales”, “clásicas” hasta las configuraciones más “contemporáneas”, existen diversas variantes, modificaciones, e incluso contraposiciones de criterios. Estas variantes, suelen atribuirse a varios factores pero principalmente a dos: al cambio del perfil de la población a la que asisten actualmente respecto al de sus orígenes y a la “profesionalización” a la que ha sido sometida a partir de su incorporación en el Sistema de Salud formal.

El proceso de diversificación al que fue afectada, ha generado que actualmente se listen bajo la categoría de CT un híbrido de modelos y métodos: las hay más o menos religiosas, las hay laicas, las hay más o menos jerárquicas, hay las que aceptan pacientes “duales” –usuarios de drogas con patologías psiquiátricas- y las que no; las que en su criterio de admisión figuran las derivaciones judiciales y las que no; las que trabajan con ambos sexos o sólo con uno; las “abiertas” y las “cerradas” –que contienen y/o retienen edilicia y normativamente a la población bajo tratamiento-, etc. Estos aspectos, que responden como vemos a procesos políticos, culturales, históricos, normativos, han impactado en lo que se reconoce como las “bases de la CT tradicionales”. Es decir: se han adoptado los lineamientos básicos, de origen, de las CTs pero adaptándolo a un nuevo contexto. En este proceso de adoptar y adaptar las CTs clásicas se han ido modificando, aggiornando, combinando distintos métodos y modelos.

Ante esta situación, y a riesgo de perder la especificidad misma de lo que se reconoce como modalidad de CT, los teóricos más acérrimos, han reparado en la necesidad de estipular los rasgos esenciales de la “teoría, modelo y método” (De León, G., 2004) de las CTs tradicionales. De acuerdo a esta perspectiva, se contaría así con un modelo “base” de intervención que serviría para “aprovechar todo el potencial de la CT, adaptarlo a las situaciones cambiantes y a las nuevas demandas sin perder, en este intento, sus rasgos originales o el bagaje de experiencia acumulado por la CT tradicional” (Sabatés, A. en De León, G. 2004).

Esta necesidad de sistematización de sus principios cardinales, está fundada también en la escasa producción teórica por parte de los “pioneros”. Esto se debe a que en sus inicios se establecía una distancia entre el “mundo académico” y el “mundo de la praxis”: la metodología propia de las CTs por entonces se transmitía oralmente, y derivaba de experiencias de ensayo-error, lo que de acuerdo a ciertos autores ha enriquecido pero también limitado el alcance de dicha metodología:

Las enseñanzas sobre la metodología de la Comunidad Terapéutica se han transmitido mediante la tradición oral desde un principio. El modelo y el método de la Comunidad Terapéutica derivan de las experiencias de ensayo-error de sus primeros participantes, que crearon y organizaron sus propias comunidades de auto-ayuda. Desde entonces, tres generaciones de trabajadores, o “para-profesionales”, han ido desarrollando la metodología de la Comunidad Terapéutica, a través de la experiencia personal y el aprendizaje. Esta tradición oral, modalidad esencial e íntima de comunicación en la Comunidad Terapéutica, ha limitado cualquier aplicación más amplia de la metodología de la Comunidad Terapéutica. (De León, G. 2004:27-28)

La necesidad de un “retorno” a las bases de la CT, se fundamenta también en el accionar de las “generaciones sucesivas de individuos recuperados gracias a la CT” que, de acuerdo a este autor, “han ido apartándose de las raíces originales de su metodología”:

Esto ha contribuido a un debilitamiento progresivo de la aplicación de los métodos clínicos y herramientas de la Comunidad Terapéutica, y a una laxitud a la hora de mantener la estructura del programa tradicional. Como respuesta a este desarrollo negativo, se ha percibido una demanda de formación en las bases de la Comunidad Terapéutica (y) un marco teórico explícito que defina, dé un contexto definido, e ilustre las bases de la Comunidad Terapéutica. (De León, G. 2004:28)

Con este propósito George De León, uno de los más importantes referentes de la metodología de CT (y quien es además, Director del Centro de Investigaciones en Comunidad Terapéutica del NIDA –Nathional Institute on Drug Abuse) escribió en el año 2000 una de las producciones teóricas más consultadas sobre la metodología “base” de las CTs: “La Comunidad Terapéutica: teoría, modelo y método” (2000), en donde a través de las casi 500 páginas que lo componen, delimita el radio de acción y el modo de intervención de dicho dispositivo.

Posteriormente, se amplió la producción teórica y se sumaron Conferencias Mundiales, Seminarios, e incluso Escuelas de formación en dicha metodología, rescatando los aspectos y componentes centrales de la modalidad de CT.

Más allá de la diversidad a la que ha devenido las CTs, en general, son definidas como “ambientes residenciales para el tratamiento del abuso de drogas”, cuyo objetivo esencial reside en “ayudar a los residentes a construir de forma racional un proyecto de vida alternativo” (Comas Arnau, D., 2008); “cambiar patrones de comportamiento negativos, de pensamiento y de sentimiento que predispongan al uso de drogas” (Goti, E., 2003); “interiorizar un sistema positivo de valores (para la) incorporación a una vida normalizada” (FLACT, s/d).

 

Para el logro de tales objetivos, la metodología “base” de las CTs se apoya en una serie de métodos y normativas –todas consideradas con contenido terapéutico- como las siguientes:

 

Ingreso voluntario, y modalidad “abierta”. Se fundamenta en que cada residente[1] debe expresar su propia voluntad a realizar el tratamiento como condición de efectividad del mismo. La modalidad abierta reside en que la CT no busca “retener” a los residentes, sino que por el contrario, apela a que quienes realicen el tratamiento decidan quedarse voluntariamente[2].

 

  • La abstinencia como condición para realizar el tratamiento. Se fundamenta en la imposibilidad de realizar un tratamiento “bajo consumo de drogas”.
  • La disposición de un “régimen diario”, una “estructura con normas explícitas de convivencia. Se fundamenta en la necesidad de adopción de una estructura fijada en horarios y tareas rutinarias que permita a los “residentes” “interiorizar pautas” y un “ordenamiento” en la vida diaria
  • Equipo técnico multidisciplinar, compuesto por profesionales y operadores terapéuticos. Se fundamenta en la valorización de los aportes terapéuticos que pueden hacer tanto el equipo “profesional” como el operativo, en general integrado por “ex adictos” y fundamentado principalmente en sus experiencias y su posibilidad de generar empatía.
  • La organización del tratamiento en fases evolutivas. Se fundamenta en la necesidad de marcar avances en el tratamiento a partir de la incorporación paulatina de objetivos terapéuticos (que incluyen la adopción de progresivos “roles” y “responsabilidades”; el aprendizaje de normas y herramientas terapéuticas; la aceptación de límites; la implicación subjetiva en el tratamiento; la participación en los espacios grupales; el aprendizaje y la asimilación de nuevas actitudes, comportamientos y responsabilidades pro-sociales, )
  • La utilización de técnicas terapéuticas centradas en la “confrontación” y la “presión positiva entre iguales”. Se fundamenta en la habilitación de espacios de diálogo y confrontación de actitudes negativas que “predispondrían” al consumo de sustancias. El control informal y la presión positiva entre pares se basa en la cuota de responsabilidad que atañe a todo el grupo en el tratamiento de cada uno.
  • La disposición de premios y castigos. Se fundamenta en el criterio de responsabilización de los “residentes” en su tratamiento. A través de los premios y castigos se propone el aprendizaje de las conductas apropiadas o no apropiadas para el avance del tratamiento.

Además de los puntos descriptos, existen dos principios que son considerados fundamentales en la metodología de las CTs: el uso de la comunidad como efecto de cambio y la autoayuda.

El uso de la comunidad como generador de efectos terapéuticos: el elemento distintivo de la CT respecto de otras modalidades de tratamiento es el uso deliberado e intencional de la “comunidad como método” (De León, G. 2004) es decir, se utiliza a la propia comunidad de personas similares con problemáticas símiles para ayudar a los miembros de esa misma comunidad a cambiarse a sí mismos. En este sentido, a través de esta metodología el uso de la comunidad como método asume que la propia comunidad produce efectos terapéuticos sobre cada miembro de dicha comunidad. En términos de Goti:

Un individuo va a querer cambiar y aprender más a través de su afiliación con otros que están embarcados en la misma lucha: de ahí que la percepción de comunidad sea fundamental entre los participantes, el staff, los profesionales, los voluntarios. La comunidad consiste en un entorno social compuesto de pares, operadores, profesionales, directivos quienes al ser modelo de cambio personales exitosos o simplemente modelos de vida, sirven de guía al proceso de recuperación. Todas las actividades de CT están diseñadas para producir cambios terapéuticos y educacionales en los participantes y todos los participantes son mediadores de esos cambios terapéuticos y educacionales (Goti, M. E., 2003).

En la misma línea que Goti, el National Institute on Drug Abuse (NIDA) define la “comunidad como método” de la siguiente manera:

Se utiliza la influencia entre compañeros, mediada a través de una variedad de procesos de grupo, para ayudar a cada persona a aprender y asimilar las normas sociales y desarrollar habilidades sociales más eficaces. Las CT difieren de otros enfoques de tratamiento principalmente en su uso de la comunidad, compuesta por el personal de tratamiento y aquellos en recuperación, como agentes claves del cambio. Este enfoque a menudo se conoce como “la comunidad como método”. Los miembros de la CT interactúan en maneras estructuradas y no estructuradas para influenciar las actitudes, percepciones y comportamientos asociados con el uso de drogas. (NIDA, 2015)

Además de la importancia de la comunidad como el agente primario del cambio, un segundo principio fundamental de las CT es la “auto-ayuda“.

En la bibliografía, la autoayuda es descripta en dos sentidos: por un lado implica que las personas en tratamiento son los “principales contribuyentes a sus propios procesos de cambio”; pero al mismo tiempo, y a través de lo que denominan “auto-ayuda mutua” se entiende que las personas también asumen una “responsabilidad parcial en la recuperación de sus compañeros”. Esto último es considerado como un “aspecto importante del propio tratamiento de la persona”. En este sentido, la metodología propia de esta modalidad de tratamiento entiende a los “residentes” como “sujetos activos” tanto de su tratamiento como del resto de la comunidad.

5.1 Contexto de surgimiento de las CTs

 5.1.1 Origen y desarrollo

Algunos de los elementos claves que marcaron el camino para el surgimiento de las CTs fueron los cambios que comenzaron a delinearse respecto a la psiquiatría tradicional a principio de siglo. Comienza a proponerse por entonces, distintas modificaciones a las condiciones de convivencia en las instituciones psiquiátricas propiciando espacios de mayor tolerancia y respeto por los pacientes; se comienza a conformar movimientos de reforma en el tipo de cuidados asistenciales que se prodigaban hasta entonces; se comienza a involucrar a distintos actores en el tratamiento (profesionales, familiares, etc.); etc. Sin embargo, fue luego de la Segunda Guerra Mundial, cuando finalmente surge el Movimiento Antipsiquiátrico (con Cooper en Gran Bretaña, Szasz en Estados Unidos, Basaglia en Italia y Manoni en Francia) que los cimientos de la psiquiatría tradicional fueron considerablemente modificados. Entre ellos pueden mencionarse: el cuestionamiento de la psiquiatría como Ciencia Médica, de las instituciones psiquiátricas y de sus instrumentos terapéuticos (psicofármacos, choques eléctricos, etc.) como únicos recursos válidos para ayudar a quienes tenían problemas psicológicos; el cuestionamiento del concepto de enfermedad mental; y sobre todo de poder demostrar que la locura podía ser tratada de un modo distinto al de la psiquiatría tradicional (Rodriguez, A. C. 2009).

En este contexto, comienzan a esbozarse los primeros aportes, que de la mano del psiquiatra Maxwell Jones y sus abordajes terapéuticos para la asistencia de diversos problemas de salud mental, y su articulación con la metodología y filosofía de Alcohólicos Anónimos, configurarán las bases de las CTs. Se pueden distinguir tres modelos, con metodologías y técnicas diferentes, que contribuyeron a la configuración de las CTs contemporáneas: el modelo inglés (de Maxwell Jones), el modelo norteamericano (Daytop, Synanon y el modelo “Minnesota”) y el modelo italiano (Progetto Uomo).

5.1.2 El modelo inglés: Maxwell Jones y la comunidad “democrática”

La influencia hacia fines de la Segunda Guerra Mundial del psiquiatra escocés Maxwell Jones en la configuración de las CTs, se le atribuye al haber comenzado a “sacudir” los cimientos conceptuales de la internación psiquiátrica, asociada a la pasividad del paciente. Su objetivo radicaba en formar una institución donde albergar a ex combatientes de la Segunda Guerra Mundial para darles tratamiento psiquiátrico en condiciones diferentes a las de hasta entonces. Mientras la psiquiatría venía privilegiando la “contemplación de la enfermedad y convertía al paciente en un objeto que merece una descripción objetiva, y una clasificación”, Maxwell Jones incorpora la participación de los pacientes psiquiátricos en el tratamiento a través de su inclusión en las actividades y grupos terapéuticos (De León, 2000). La propuesta de Jones surge a partir de una mirada crítica y una reacción ante las limitaciones de los servicios en salud mental de esa época marcada por los efectos de la guerra y la posguerra (hospitales psiquiátricos sobrepoblados, con notables carencias de recursos materiales y humanos con altas tasas de cronicidad, negación de ciertos derechos humanos básicos, abusos de poder propios de la jerarquización absoluta y cristalizada en los dispositivos, entre otros). No por casualidad, Jones propone un cambio sustancial hacia el interior de dichas instituciones en el contexto en que comenzaba a gestarse el discurso de la Antisiquiatría[3].

Para Jones esto tenía que ver con un intento de establecer un sistema democrático en los hospitales, donde la dominación de los médicos se reemplazara por una comunicación abierta de contenido y sentimientos, compartiendo los pacientes y el personal la información, la toma de decisiones y la solución de los problemas (Jones, M., 1979). Es decir, lo que Maxwell Jones inauguraba era la concepción de planificación y organización de la internación a través de un programa terapéutico contrapuesto a la pasividad obligada de la internación que tendía a la cronificación de la enfermedad y la anulación del paciente (Grimson, W. 1998). Esta nueva modalidad implicaba una asamblea donde todos los integrantes de la institución organizaban las actividades diarias en el marco de jerarquías bien señaladas y en el que el paciente participaba activamente de su propio tratamiento. Dicho cambio incorpora la idea de lo “democrático” como instancia de encuentro y socialización entre los profesionales a cargo de los servicios y los usuarios de los mismos (Carrizo, M., 2010). Un encuentro que permitía redefinir los términos de la relación “médico-paciente” imperante, deconstruyendo así las jerarquías establecidas hegemónicamente. Significaba que los roles respectivos de profesionales y usuarios no eran asimétricos, aunque si eran distintos, complementarios y muy explícitos (Comas Arnau, D., 2008).

 

Los principales ejes terapéuticos que asumía este nuevo modelo tenían las siguientes características, que fueron en su mayoría reapropiadas por el modelo de CT actual:

  • Revalorización del concepto de equipo terapéutico. A partir de este nuevo concepto los profesionales organizan sus tareas como un grupo de trabajo asumiendo una nueva dinámica de funcionamiento: las reuniones de equipo.
  • La preeminencia de lo grupal como dispositivo. El dispositivo grupal refiere al uso del grupo per se, configurándose como un instrumento con dos finalidades: la terapia y el aprendizaje.
  • El uso de las prácticas socio educativas (socio-terapia), con la finalidad de que los usuarios adquieran, entrenen y puedan instrumentar nuevas herramientas y recursos (destrezas sociales): la socio terapia se basaba en el desarrollo de la capacidad de ir asumiendo mayores responsabilidades que les sirviera en su vida cotidiana.
  • En las dinámicas grupales, “la confrontación[4]” aparecía como la herramienta clave para allanar los conflictos inter e intra individuales y avanzar en el proceso terapéutico
  • El principio fundamental que regía el marco de las intervenciones tenía que ver con que “toda intervención, en este campo era eminentemente terapéutica” y favorecía procesos de maduración en las personas.

5.1.3 El modelo norteamericano. Synanon y Daytop: modelos “jerárquicos” de CT y “Minnesota”

La segunda corriente terapéutica que influyó en la configuración de las CTs contemporáneas, además del “modelo democrático” o “modelo Jones”, es el modelo “jerárquico”, reconocido en la bibliografía como “modelo Daytop”.

Este modelo sienta sus precedentes, de manera singular, en los grupos de autoayuda conocidos como Alcohólicos Anónimos[5] (AA) que alcanzaron protagonismo, en la década del 50 en los EEUU.

De acuerdo con Carrizo (2010) dos causas pueden remitirse en torno a dicho fenómeno:

Por un lado el rechazo y descreimiento del aporte profesional e institucional en el campo del tratamiento de las adicciones (por un reconocimiento de los magros resultados de los dispositivos tradicionales de la época). Por otro, el movimiento impulsado desde ese país (y gran parte de Europa) hacia el desinternamiento de grandes masas de personas asiladas en instituciones de salud mental como una reacción crítica hacia las condiciones imperantes en las mismas. Reacción que causó que miles de personas (y sus familias) hasta el momento integradas en dichos sistemas, quedaran sin ningún tipo de asistencia y contención (Carrizo, M. 2010:14).

Fue así que, de los grupos de autoayuda conocidos como AA, heredó el trabajo en grupos de reconocimiento mutuo y ayuda recíproca, como así también el trabajo no profesionalizado. Pero por sobre todo, la idea de concebir la adicción como una “enfermedad” que compete tanto a las emociones, el espíritu y el cuerpo y que para permanecer sobrio y reparar los “errores” cometidos era relevante compartir con otros la experiencia de la enfermedad a través del habla (Touzé, G y otros, 2010).

Fue Charles Dederich, ex alcohólico e integrante de AA, quien de forma casi fortuita, funda en 1958 en California, el primer programa de comunidades terapéuticas llamado Synanon: Dederich, comienza alojando en su casa grupos de AA a quienes se fueron sumando heroinómanos, y mediante un trabajo basado en la tradición de grupos de autoayuda, coordinados por líderes grupales con experiencias análogas y con una fuerte incidencia del autocontrol, tal como había heredado de AA, comprobó que a partir de ese tipo “diferente” de organización social se podía lograr también la abstinencia de la heroína sin intervención médica (Goti, E., 1990). Synanon se constituyó así en la primera experiencia en tratamiento por uso de drogas con residencia permanente. También fue pionera en la rígida normativa, en la estructura jerárquica, en la autosuficiencia de la comunidad y el afecto del entorno para incidir en lo que luego se caracterizara como la “personalidad adictiva”.

Con la característica de constituirse en una comunidad que no recibía dinero público y no admitía profesionales, este modelo constituyó lo que más tarde se ha denominado una comunidad de vida. Como la abstinencia sólo era posible permaneciendo dentro de la residencia, en este tipo de comunidades no había altas ni salidas por fin del tratamiento, sino que se residía allí permanentemente (Carreras Alabau, A., 2011). Sus rasgos principales fueron una firme posición de abstinencia, un fuerte culto del dominio de sí y la autodeterminación.

Uno de los aportes de este modelo que encontró anclaje en la metodología de las actuales CT, fueron los “Juegos de Synanon”: una técnica basada en estrategias de confrontación entre los diferentes participantes. De acuerdo a Comas Arnau (2006) se trataba de técnicas que sólo eran posibles en un contexto residencial de la Comunidad Terapéutica, “en la que se supone que no hay jerarquías y todos saben lo que hacen los demás”. Los juegos cumplían una doble función: de una parte organizan la vida cotidiana en Synanon y de la otra permiten a los miembros del grupo expresar sus emociones con respeto a los demás. La expresión de estas emociones se convierte en una suerte de “reflexión sobre el pasado”, y este “sacar a la luz” todos estos aspectos de la historia personal permite reconstruir, en público, otro proyecto de vida que se irá consolidando con el apoyo (y el control) de los otros miembros de la CT, que comparten procesos similares. Esta metodología representaba la confluencia entre los “grupos terapéuticos” y el “grupo de autoayuda” de AA, y a su vez fue la matriz de todas las posteriores “terapias de confronto” y del “grupo de encuentro” presentes hoy en las CTs.

A diferencia del modelo “democrático”, este modelo crecía en rigidez y verticalismo y se proclamaba como “Comunidades Libres de Drogas”. En Synanon se ofrecía a los “internos” una escala de ascenso en la pirámide jerárquica, pudiendo llegar incluso a directivo. Esta estructura piramidal y altamente jerarquizada, junto a la ausencia de profesionales, el fuerte componente moral de las intervenciones, la figura sobredimensionada del líder y el aumento de adeptos llevaron a que la iniciativa terapéutica se transformara en un culto de carácter sectario.

Los lineamientos fundamentales de Synanon fueron retomados en 1963 por el Dr. Alexander Bassin y Daniel Casriel médico psiquiatra, quienes junto al padre William O Brien de la iglesia católica de los EEUU fundan la Comunidad Daytop Lodge (posteriormente Daytop Village) en Butler Manor, Staten Island. Como la iniciativa comienza en relación a la asistencia de personas adictas a opiáceos y provenientes de ámbitos carcelarios[6], se adopta un modelo de organización interna semejante al de una prisión basado en un sistema muy estricto de jerarquías.

El eje central del modelo es lograr un “aprendizaje del interno basado en una reeducación tan profunda que el sujeto incorpore y aprehenda un nuevo sistema de valores y lo asimile como propio” (Carreras Alabau, A., 2011). Para lograr dicho objetivo, emplea un programa de premios y castigos tanto morales y psicológicos como materiales y algunas veces físicos y la utilización de la técnica de confrontación directa: “el proceso tenía ciertas características concretas: trataba de hacer frente a los mecanismos de defensa perniciosos que adoptaban los pacientes (negación, racionalización, proyección) tal y como promulgaban las teorías psiquiátricas del momento” (Fox, 1967). Tal como sostiene Carreras Alabau (2011) el método a través del cual el paciente podía avanzar en su recuperación era descripto en términos de “entrega”, “aceptación de la indefensión” y “reducción del ego”. Estos conceptos se basaban en la idea de AA de que un alcohólico llega a “tocar fondo” de forma natural en la evolución de su proceso, considerando que era posible acelerar en el tiempo este objetivo mediante estrategias terapéuticas de confrontación, como el uso de “gritos” para la descarga emocional a fin de superar el miedo a la proximidad física y emocional y mejorar la autoestima del participante.

También en Estados Unidos, tomó lugar la creación del “modelo Minnesota”, otro de los modelos de intervención para el tratamiento del uso de drogas que sentó su origen en la metodología de AA. Orientado hacia la abstinencia y basado en el programa de los “doce pasos[7]” de AA, el modelo va a concebir al alcoholismo como una enfermedad  incurable y crónica. Asimismo al vincular esta “enfermedad” a las emociones, el cuerpo y el Espíritu, este modelo centrará su abordaje en la ayuda mutua de los miembros de la confraternidad, quienes asisten a reuniones conjuntas (Bateson, G., 2000; Brandes, S.,  2004). El modelo Minnesota fue utilizado por primera vez a fines de la década del ´40 en el servicio de Psiquiatría del Hospital Estatal de Wilmar, en el estado de Minnesota, en Estados Unidos, por el Dr. Dan Anderson. En la década de los 60, la Fundación Hazelden perfeccionó el modelo y proyectó su ámbito de aplicación al programa utilizado por los grupos de auto-ayuda o ayuda mutua -AA y NA (Narcóticos Anónimos)-, aplicadas con la conjunción de varias terapias, fundamentalmente de relaciones humanas y basadas en la modificación del comportamiento: grupos terapéuticos, entrevistas motivacionales, psicología cognitivo-conductual, gestáltica, terapia racional- emotiva y terapia humanista (Mc Govern et al., 2008).

5.1.4 El modelo Italiano: Progetto Uomo

El modelo Italiano de CT, surge a propósito del accionar de Mario Picchi, un personaje carismático vinculado a la iglesia católica romana, cuando en el año 1968 comienza a organizar en Roma un “centro de acogida para desamparados” brindándoles servicios básicos de contención. Como muchos de ellos presentaban problemas de consumo de drogas, Mario Picchi comienza a tomar contacto con los modelos asistenciales norteamericanos, con características típicas de Daytop. Influenciado por dicha corriente terapéutica, en el año 1971 asume la conducción y liderazgo de la Organización Civil “Centro Italiano de Solidaridad” (CeIS) desde donde comienza a prestar servicios de asistencia recuperando el modelo de autoayuda, sin base profesional.

Sin embargo, el “modelo italiano” comienza a tomar forma a partir de la fuerte influencia en la región del psiquiatra Franco Basaglia, quien entre otras cuestiones bregaba por los modelos de la psiquiatría comunitaria y de las políticas desinstitucionalizadoras que posibilitaran la externación de pacientes crónicos de hospitales neuropsiquiátricos y la incorporación de las familias como factor clave en el proceso terapéutico de externación.

Es en este contexto que desde el CeIS Mario Picchi y Juan Pares Plans (más conocido como Juan Corelli) fundan en 1979 “Progetto Uomo”.

Este modelo fue el que finalmente influyó de forma más contundente en nuestro país. Constituido como un programa terapéutico dirigido específicamente a “toxicodependientes”, el Progetto Uomo se distinguió por ampliar y diversificar la oferta de sus servicios, entendiendo que no todos los usuarios de drogas requerían la misma modalidad de intervención. Si bien retomó las experiencias anteriores como el énfasis en el trabajo grupal aportado por Daytop, el desarrollo de un programa terapéutico-educativo integral, el régimen de aislamiento social para lograr la abstinencia y el régimen de premios y castigos para lograr un “ordenamiento interno”, fue adicionando nuevas estrategias e instrumentos terapéuticos más adecuados a las realidades europeas y latinoamericanas (De León, G., 2000). Una de ellas consistía en entender el tratamiento como un “proceso terapéutico” conformado por tres etapas claves: la admisión al tratamiento (en el que se trabaja sobre la motivación, y la relación de la persona con la sustancia); el ingreso a la comunidad terapéutica (y la adaptación a la estructura y desarrollo de actividades) y la reinserción (como una transición progresiva de la comunidad hacia el medio social).  Otro de los aportes de este modelo tenía que ver con la incorporación del trabajo con las familias de las personas bajo tratamiento, a través de reuniones periódicas en la Comunidad con el propósito de crear un espacio de contención al momento del egreso del tratamiento. Asimismo, este modelo innovó en la definición de objetivos terapéuticos más individualizados y la conformación de equipos mixtos integrados por profesionales, ex-adictos y también voluntarios. Estos ejes diferenciales fueron los que aportaron a la configuración de un modelo propio, que logró diferenciarlo de sus orígenes, más asociado al  modelo Daytop, y permitió que Progetto Uomo se expandiera por el mundo y que su propuesta fuera asimilada por otros países como España y Argentina.

5.2 Las comunidades terapéuticas en Argentina

En Argentina, las primeras intervenciones asistenciales en materia de drogas datan de la década del ´60. La primera entidad dedicada en nuestro país al consumo de drogas fue el Fondo de Ayuda Toxicológica (F.A.T.), entidad que fuera fundada en 1966 por el Dr. Alberto Italo Calabrese y que funcionó hasta el año 1980 en la Cátedra de Toxicología de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Buenos Aires. Siete años más tarde, en 1973, se crea el Centro Nacional de Reeducación Social[8] (CENARESO), cuyo objeto se definió como “la asistencia integral de personas adictas a sustancias estupefacientes o psicotrópicas causantes de dependencia psíquica y social, como asimismo de capacitación en servicio para personal especializado” (Ley 20.332, art. 2). Mientras que durante el período dictatorial en sus informes “epidemiológicos” el CENARESO hacía hincapié en el estatuto jurídico de las drogas consumidas por sus pacientes, con el devenir de la democracia, su intervención dio un giro por interesarse por la situación social de sus pacientes y la vinculación de éstos con las sustancias, sean éstas legales o ilegales[9] (Aureano, G., 1997). A partir de allí, y a través de un equipo de trabajo interdisciplinario, el CENARESO promovía una intervención asociada al modelo psicosocial, con una fuerte centralidad en el carácter reeducador tendiente a la formación de actitudes y comportamientos de los pacientes.

Sin embargo, y más allá de la existencia de estos dispositivos de atención, cuando en la bibliografía y en las entrevistas se describe el origen del surgimiento de las CT, se alude a un mismo fundamento: la búsqueda de una alternativa a los abordajes realizados hasta el momento en el Sistema de Salud formal, que no daban respuesta a estos padecimientos.

Las comunidades empiezan a tener éxito en un lugar en donde todos los profesionales fracasábamos. En ese momento un adicto era tratado en clínicas psiquiátricas, o  a través de psiquiatras o psicólogos… y era un fracaso. Y las comunidades empiezan a tener éxito, empiezan a contener, empieza a ser un lugar para los adictos. (Entrevista a directora de CT)

Es en este marco y en forma paralela a la atención “médica”, que comienza a gestarse en el país grupos de autoayuda organizados alrededor de ex adictos con frecuencia ligados a una institución religiosa que planteaban la búsqueda de estilos de vida “alternativos”. Surgió por entonces la primera iniciativa en el país, afín a la metodología propia de las CT ligadas al modelo norteamericano, encabezada por el Pastor Carlos Novelli quien en 1973 comienza a trabajar con usuarios de drogas  y casi 10 años más tarde, en 1982, abre la primera Comunidad Terapéutica de la Argentina.

Novelli era un pastor carismático, entonces generaba adhesión. Y bueno, eso hacían las comunidades: se generaba adhesión, uno se sentía identificado con el otro…, y a partir de ahí empezaban a propiciar otros principios para su vida, que tenían que ver no solamente con el no consumo, sino con un montón de otros valores (entrevista a directora de CT)

(Novelli) Fue un artesano espontáneo e intuitivo que enfrentó la enorme tarea de recuperar personas sumidas en una conducta reiterada de abuso de sustancias cercana a los límites de la auto-destrucción. Lo sostuvo una enorme capacidad de trabajo y una extraordinaria fe en su obra, basada como en muchos otros casos en convicciones religiosas. Más aun tuvo la fuerza que dan las convicciones profundas de dedicar a este proyecto su vida. Predicó con el ejemplo por lo cual siempre se marcará en la Argentina un antes y un después de Novelli en el desarrollo de respuestas significativas. (Grimson et al, 1998)

Si bien dicha CT se centró en sus orígenes en el esquema de autoayuda y de desarrollo espiritual, con el tiempo comenzó a adoptar la influencia tanto del modelo Daytop como de Progetto Uomo. En este sentido es interesante reparar en cómo describía el surgimiento de las CTs en Argentina, Grimson -quien fuera entre otros títulos, Secretario de Estado de la SEDRONAR-:

Entre nosotros hubo un momento en que se comprendió que lo que se estaba haciendo entre esfuerzos singulares y a ponchazos era en realidad comunidades terapéuticas, denominación que nos llegaba desde Europa y desde EEUU. Si los pioneros actuaron a puro esfuerzo hasta 1985, desde ese momento la ignorancia inicial ya no es sostenible. En efecto, mediante esfuerzos de cooperación internacional el Progetto Uomo entrenó a diversos directores de comunidades. Otros viajaron por su cuenta a centros de los EEUU vinculados al sistema DAYTOP. Es decir que (en sus orígenes) confluyeron la experiencia empírica de desarrollo de las comunidades terapéuticas de (ex)adictos con el desarrollo de algunos principios validados por la experiencia de las comunidades terapéuticas psiquiátricas (Grimson et al, 1998)

El proyecto al que Grimson se refiere es un proyecto de capacitación impulsado por Naciones Unidas a través del cual se capacitaron en el modelo del Progetto Uomo 27 operadores socioterapéuticos en “prevención y tratamiento de adictos a drogas” en Italia y 189 en Argentina, de los cuales el 50% de estos operadores correspondían a profesionales tradicionales y el resto a profesionales no tradicionales; y de estos  últimos, el 41% eran ex adictos (Touzé, G., 2006). Estas capacitaciones fueron determinantes para la creación de programas de características afines al modelo italiano tanto en el ámbito gubernamental como en el no gubernamental.

5.2.1 El boom de las CTs

La expansión de las CTs en Argentina terminó de consolidarse con el retorno de la democracia y la proliferación de organizaciones no gubernamentales (ONGs) que comenzaron a trabajar en la problemática de las drogas.  Fue así que mientras a mediados de la década del ochenta pocas organizaciones lideraban el trabajo en la problemática de las drogas, hacia fines de la década del ochenta las ONGs que brindaban asistencia en “adicciones” se habían multiplicado y su número crecería en forma sustantiva durante la década del noventa.

Pero, ¿qué elementos posibilitaron este abrupto crecimiento?. En el plano normativo pueden listarse una serie de sucesos políticos y legislativos que estimularon y/o acompañaron la expansión de las CTs. Algunas de ellos fueron:

 

La creación de una Secretaría Nacional y una Secretaría Provincial (en la Provincia de Buenos Aires) que respaldaban y subsidiaban a las Comunidades Terapéuticas. A través de una resolución conjunta del Ministerio de Salud y de la SEDRONAR, se reconoce y admite como prestadores válidos a las CTs. Esto generó que por un lado se incluyera a estas instituciones dentro del sistema de atención formal en salud; pero al mismo tiempo, que en 1992 se las incluyeran como prestadoras del Programa de Subsidio para Asistencia Individual en el Tratamiento de Adictos con Internación en Institutos No Gubernamentales de la SE.DRO.NAR. A través de este programa destinado a “brindar ayuda técnica y financiera a las iniciativas y esfuerzos conducentes a desarrollar ámbitos de prevención y tratamiento en diferentes puntos del país (…) orienta(do) a personas de más bajos recursos” (Lestelle, 1994:132), se acrecentaba la posibilidad de acceder a tratamiento en instituciones privadas y en ONGs.

 

La categorización de las CTs como “centros preventivos asistenciales de atención de la drogadependencia” por las normas de calidad del entonces Ministerio de Salud y Acción Social y de la SEDRONAR. La Resolución Conjunta 361-153/97 M.S.A.S. y SE.DRO.NAR: “Normas de Categorización de los establecimientos asistenciales” mencionó que era necesario contemplar “la existencia de las Comunidades Terapéuticas, las cuales cubren un importante vacío en la atención de los pacientes adictos, implementando un sistema diferente a las prácticas psiquiátricas tradicionales, con una valoración integral y humana en la problemática”. Este reconocimiento incluía una crítica a las prácticas psiquiátricas tradicionales, al mismo tiempo que situaba a las CTs como una modalidad alternativa de tratamiento por uso problemático de drogas (Galante, A. y otros 2013).

 

La sanción de las leyes 24.455 y 24.754 que establecen la obligación de las Obras Sociales y de la Medicina Prepaga a dar “cobertura para los tratamientos médicos, psicológicos y farmacológicos de las personas que dependan física o psíquicamente del uso de estupefacientes”

 

La sanción, en 1989 de la Ley de Tenencia y Tráfico de Estupefacientes Nro 23.737 que dispone como medida alternativa a la pena de prisión por tenencia de drogas para consumo personal, una medida curativa, es decir un tratamiento coactivo a efectuarse en diversos centros de tratamiento[10].

 

La creación de distintas Federaciones que nuclean y promueven el desarrollo de Comunidades Terapéuticas. Hacia fines de la década del ochenta, se crea la Federación de Organizaciones no Gubernamentales de la Argentina para la Prevención y el Tratamiento del Abuso de Drogas (FONGA), cuyo principal objetivo es “el de articular y fortalecer el trabajo de las instituciones federadas, desarrollando políticas complementarias de capacitación e integración de recursos, evaluación y desarrollo de modelos de gestión y calidad institucional y proyectos comunes de investigación”. (FONGA, s/f). Hacia mediados de 1985, por otra parte queda conformada la Federación Argentina de Comunidades Terapéuticas (FACT) y se comienzan variadas actividades de intercambio, capacitación y desarrollo constituyéndose en la red no gubernamental de asistencia al usuario de drogas más importante de Argentina. La FACT fue motor preponderante en la creación de la FLACT (Federación Latinoamericana de Comunidades Terapéuticas) y coorganizador de la 1º CLACT  (Conferencia Latinoamericana de Comunidades Terapéuticas) en Campinas, Brasil en el año 1986 y de la 2º CLACT en Buenos Aires en 1988. De esta forma la FACT se convierte en animador del desarrollo del movimiento de C.T. en América Latina, cumpliendo una destacada labor en el ámbito de la Federación Mundial (Fundación Viaje de Vuelta, s/d).

 

Estas disposiciones junto a la particularidad del sistema de atención de la salud en Argentina en una década enmarcada por la reconversión de las políticas sociales, explican el marcado crecimiento de la oferta institucional de servicios en materia de drogas, sobre todo de la mano de las ONGs. El último estudio que la SEDRONAR a través del Observatorio Argentino de Drogas (2010) realizó sobre centros de tratamientos, da cuenta tanto de la hegemonía de esta modalidad en el tratamiento residencial de los usuarios de drogas como así también del desarrollo y la preeminencia de instituciones privadas asociadas a este tipo de dispositivos. En este informe, se revela que “teniendo en cuenta las características de los centros de atención, están en tratamiento en centros especializados y en comunidades terapéuticas la mayor parte de los 111 pacientes registrados, representando a un 42.8% y un 33.8% del total de pacientes”. Asimismo un dato interesante es que si bien en “los hospitales generales y los centros especializados donde reciben tratamiento los pacientes registrados son en su mayoría públicos, en cambio las comunidades terapéuticas (un 72%) y los hospitales o clínicas psiquiátricas son en su mayoría de carácter privado”. Por otro lado, si bien no existen datos precisos sobre la cantidad de CTs en el país, los datos registrados en los informes presentados tanto por la Federación de Organizaciones no Gubernamentales de la Argentina para la Prevención y el Tratamiento del Abuso de Drogas (FONGA) como por el Observatorio Argentino de Drogas para la presente investigación, solo refieren al registro de instituciones conveniadas con las respectivas organizaciones (55 con la primera y 75 con la segunda). Al no ser el convenio con una u otra organización obligatorio, no existe en el país un registro unificado de las CT actualmente en funcionamiento. Sin embargo se estima que el número de instituciones es muy superior a dichas cifras.

No obstante estos vacíos de información, es posible precisar que estos datos dan cuenta tanto de que el crecimiento de la oferta de CTs en el país estuvo asociado a instituciones privadas, algunas de ellas conveniadas con el Estado, como así también de la diversidad de modalidades asociadas a estos dispositivos. En la actualidad, existe un híbrido y una multiplicidad en las orientaciones terapéuticas sustentadas por las diversas CTs, como así también en sus modalidades de financiación. Por otro lado, si bien la modalidad de CT conjuga los elementos descriptos en el apartado anterior, existen ciertas diferencias en el conjunto de CT que responden a los siguientes criterios: CT a “puertas cerradas” o “abiertas”; que atienden/no atienden a pacientes con patología dual (psiquiátrica y de adicciones); que trabajan sólo con adultos/con niños; con/sin orientación religiosa; mixtos; sólo de varones/sólo de mujeres; que aceptan/no aceptan derivaciones judiciales; profesionalizadas/no profesionalizadas/mixtas; entre otras.  

5.2.2 Cambios, disputas y desafíos

5.2.2.1 La conformación del “staff”

Desde el surgimiento de las CTs en el país hasta la actualidad, se percibe una serie de cambios, de disputas y de desafíos que impactaron en sus programas y lineamientos principales. Si tradicionalmente las CTs habían sido fundadas y lideradas por “ex adictos” o “líderes” no profesionales (los llamados “pioneros”) a partir un determinado momento los profesionales de distintas especialidades –vinculadas a la medicina (especialmente psiquiatras) pero también y sobre todo a la intervención psicosocial (psicólogos, trabajadores sociales, etc.)- comenzaron gradualmente a vincularse y a disputar espacios de poder dentro de estos dispositivos. Hasta entonces, quienes habían “fundado” y dirigían las CTs, eran personas que aportaban su conocimiento y su práctica en las comunidades que llamaban “comunidades de vida” precisamente basados en la experiencia, en la empatía, en las “ganas de ayudar al otro”, más que en el conocimiento teórico o académico.

Sin embargo, cuando mediante el programa de subsidios otorgados por la SEDRONAR se incorpora a las CTs dirigidas por especialistas sin formación académica en los programas de asistencia, se comenzó a poner en cuestión la idoneidad de éstos para intervenir en la atención de los usuarios de drogas. Si bien, desde el propio Estado se había incentivado la profesionalización de aquellos a través de su formación en el Progetto Uomo, continuando después con la apertura de diversas diplomaturas y especializaciones en distintas organizaciones e incluso universidades del país, las disputas con las profesiones “tradicionales” (psicología, medicina, psiquiatría sobre todo) se hacían –y aún hoy- se hacen sentir. De hecho, las resoluciones de la SEDRONAR y del entonces Ministerio de Salud y Acción Social establecieron quienes debían conformar los equipos de atención de estas instituciones, otorgando la dirección y los tratamientos a profesionales, y relegando a los Operadores Socioterapéuticos a una función más subalterna. El equipo, debía estar conformado entonces del siguiente modo:

– un médico que acreditara experiencia en el tratamiento por uso de drogas, en carácter de Director Técnico, quien debía definir la “estrategia asistencial”;

– un médico o psicólogo como Director del Programa Psicológico asistencial, a cargo de la organización, planeamiento, estrategias, planificación y supervisión del programa psicológico-asistencial;

– los operadores socioterapéuticos fueron incluidos entre los técnicos que podían formar parte de los programas residenciales. Según la Resolución Conjunta 362/154 M.S.A.S. – SEDRONAR al menos el 50% del equipo debía estar integrado por profesionales universitarios (Galante y otros, 2013).

En una entrevista a una directora de una CT, psicóloga, decía lo siguiente:

Los profesionales entramos a terciar ahí por una necesidad de evolución del sistema en los ’80 recién. Con la inclusión de las comunidades dentro del sistema de salud, dejaron de ser lugares marginales, porque realmente para adictos no existían lugares apropiados, y las adicciones fueron creciendo en cantidad y complejidad y no existía un espacio propio en el sistema de salud. Entonces las comunidades empiezan a tener éxito en un lugar en donde todos los profesionales fracasábamos. En su momento, un adicto era tratado en clínicas psiquiátricas, o  a través de psiquiatras o psicólogos y era un fracaso. Y las comunidades empiezan a tener éxito, a contener, empieza a ser un lugar para los adictos. Entonces a medida que eso va creciendo y se va incluyendo económica y sistemáticamente en el sistema de salud empiezan a tener necesidad de psicólogos, de psiquiátricos, de médicos y demás. Entonces ahí aparecimos (los profesionales), pero siempre desde un lugar, sobre todo en los ‘80s, muy periférico. Ser psicólogos en aquellos años era medio como mala palabra en las comunidades. Los adictos son un gueto, funcionaban como un gueto, en el cual incluían como deidad  o como figura a la que se adherían al operador a cargo (Psicóloga, directora de una CT).

De acuerdo a la bibliografía consultada y tal como refiere la entrevistada, la inclusión de profesionales tradicionales en los equipos terapéuticos estaba destinada a legitimar el Programa Asistencial de la SEDRONAR, pero también, desde el punto de vista de las CTs, la aceptación de la norma representaba una concesión por parte de los Operadores Terapéuticos (OT) para lograr su categorización como centros residenciales. Sin embargo, es interesante reparar en cómo, y a pesar de que éstos fueran definidos como “técnicos” en el texto de las normas, colocándolos en una posición de subalternidad con respecto a los médicos y a los psicólogos, conservaron cierto poder que les permitía desplegar distintas estrategias como la selección de especialistas capaces de aceptar el modelo de CT o la supervisión de las reuniones de equipo, permitiéndoles direccionar los cambios introducidos por los especialistas tradicionales (Galante y otros, 2013). Las tensiones que se generaban –y aún hoy se generan- rondaban básicamente en dos cuestiones: por un lado en la percepción del “problema” que estaban tratando, es decir cómo cada uno de ellos definía a las “adicciones”. La segunda tensión, que derivaba de la anterior, tenía que ver con cómo intervenir.

La incorporación de médicos, psiquiatras y psicólogos en las CT fue un proceso difícil, tanto para unos como para otros. Uno de los problemas consistía en la escasa formación de los profesionales tradicionales en la atención por uso de drogas y en los tratamientos grupales, lo que de alguna manera valorizaba y volvía necesario incluso la labor de los operadores.

Y bueno, cuando yo empecé a trabajar en el ’94 yo no era “del palo”, yo nunca había consumido, no conocía el mundo de las adicciones particularmente. Me había formado para trabajar en las instituciones, en particular en psicosis, había trabajado varios años con psicosis infantil, después me había metido en un hospital y ese era mi palo. La verdad que ese era mi lugar. Así que yo caí a  atender a los pacientes con el librito bajo el brazo, sí. Yo tenía un conocido de mi familia que había hecho tratamiento, y él quería poner su comunidad… Y bueno, yo era psicóloga, y mi tía nos conectó… y así fue que llegué a laburar en esto. Y en ese momento todo, el director, los asistentes, el personal eran operadores, era gente recuperada y los profesionales éramos casi como enfermeros. (…) Los psicólogos tenemos una mirada muy, muy discriminadora del operador, pero yo ya me formé así, para mí el operador era mi mano derecha, es más, peor… yo era la mano derecha de él, no me importaba… yo necesitaba que me sostenga alguien en los espacios… en donde yo hacía agua. Y yo entendía que él sabía cosas que yo no entendía y que había cosas que él no sabía y yo sí. Y bueno, yo ya me formé en esta línea… Para mí el operador es fundamental, yo defiendo ese lugar a rajatabla. Pero no es lo más común,  hay mucha puja entre el saber de uno y el otro. (psicóloga, directora de una CT).

A pesar que a la distancia muchos profesionales admiten que “hacían agua” en ciertos temas y que debían inexorablemente apoyarse en los operadores terapéuticos, tal como refería la entrevistada, el discurso “oficial” de las instituciones y organismos especializados de antaño y los relatos en los ámbitos académicos en general invisibilizan esa realidad (Bulacio, B. 2008). Estas disputas representaban un aspecto de la lucha simbólica entre los OT y especialistas tradicionales por lograr la hegemonía en el campo de la atención por uso de drogas (Bourdieu, P., y Wacquant, L., 2008).

Tal como se refleja en la entrevista, la “falta de experiencia” y la “empatía” que no podía lograr el profesional, era –y continúa siendo- un valor inexorable del OT. Como se ha venido sosteniendo, y a pesar de la existente y persistente puja de poder entre operadores y profesionales “tradicionales” generada a partir de las distintas disposiciones que obligaron a la intervención conjunta de ambos actores, se refleja en los discursos –aún más que en la práctica- un “acomodamiento” y hasta una complementariedad en las tareas de unos y otros. Así como en diversas entrevistas, los/as psicólogos/as referían, que con el paso del tiempo y trabajando “codo a codo” con los OT, en ocasiones terminan “funcionando como un operador”, “teniendo la mirada de un operador”, también los OT refieren “mimetizarse” con el discurso terapéutico. Esta situación se debe también a que en estas últimas décadas se abrieron diversas diplomaturas y cursos de OT[11], en general dictados por psicólogos y psiquiatras, destinados a quien quisiera especializarse y trabajar de “operadores”, hayan o no pasado por una experiencia de consumo. El relato de José, operador terapéutico, es muy ilustrativo en este sentido:

Esto viene desde el año ’92, que yo me interné en una comunidad terapéutica. Cuando terminé en el ’94, ahí nomás me convocaron. Después me empecé a formar también, ¿viste? A estudiar también en paralelo. Y bueno entre la experiencia personal mía del tema las drogas, hasta lo que uno puede incorporar teóricamente de los profesionales tradicionales, digamos, uno va aprendiendo. Y bueno, mimetizarte un poco con el tema de los psicólogos, médicos, psiquíatras, entonces uno va aprendiendo. Ellos aprenden de nosotros y nosotros de ellos, digamos. Todos aprendemos.

Sin embargo, y a pesar de estas percepciones de unos y otros, es notable el rol diferencial que ocupan en la pirámide jerárquica: mientras unos operan “en la cancha”, con el trato diario y cotidiano con los “residentes”, encargándose desde el mantenimiento de la vida cotidiana hasta en la escucha activa coordinando grupos, los profesionales tradicionales se encargan de diagnosticar, medicar, trabajar en los vínculos o en la historia del sujeto (Galante y otros, 2013), dirigir las CTs, etc.

-¿Cuáles dirías vos que son como las funciones del operador socio-terapéutico?                                                                                                                                                                                                -Y bueno, parece como un enfermero, siempre estamos como a disposición. El teléfono mío en estos quince años, nunca lo apagué. Estamos ahí siempre, siempre a disposición. Siempre alguien te llama para pedirte ayuda, un consejo, o por algo administrativo, también. Pero fundamentalmente es a través de su historia o tu experiencia… poder tener la palabra justa, para poder decirle… algo que le sirva al otro. (…) Yo creo que el operador socio-terapéutico, digamos, es importante particularmente en el momento cuando llega alguien nuevo que no saben qué le pasa… entonces… se te sienta un tipo adelante y te dice: “Flaco, yo estuve igual que vos. Yo no sabía ni lo que me pasaba como a vos”, porque un adicto en la primera entrevista viene… ¿viste?, viene cansado de ver psicólogos, la policía, los jueces… “Esos caretas, esos qué saben”, ¿viste?, qué sé yo… Entonces vos decís: “Loco, mirá…” Aparte le hablás como ellos más o menos, ¿viste? Y… bueno, entonces uno pone en juego eso, para que el otro sepa que realmente uno lo entiende y lo puede ayudar. Y una vez que van sintiendo eso… hay una oportunidad importante de que haya una aceptación del tratamiento. (José, operador socioterapéutico)

Yo manejo a los chicos, coordino los grupos, etc… pero también manejo todo esto: la plata, la entrega de la medicación, las compras, llamar a los juzgados, mandar los informes, todo lo que sea administrativo. Soy la que está enterada de todo, la que recibe al psicólogo, la que recibe al psiquiatra, la que recibe al clínico… Yo el viernes cuando me voy dejo si hay recetas para que compren, toda la plata de los chicos preparada para los que tienen salida o… los que tienen que entregar algo. El fin de semana trato de desconectarme, pero siempre sé qué pasa (Valeria, operadora terapéutica)

Actualmente coexisten diversos escenarios que reflejan perspectivas distintas para los “operadores”. Por un lado, existen CTs que hacen del trabajo del “operador” un trabajo aislado –sin apoyatura técnico-profesional-  con una falta de legitimación de su práctica y una cobertura abusiva de horas de trabajo que ningún organismo oficial legisla (Bulacio, B., 2008). Existen espacios en donde se pretende una “profesionalización” de los “operadores” y se los capacita[12] para perfeccionar su práctica y operar conjuntamente con el resto del equipo profesional. Y existen también instituciones en las que los “operadores” continúan teniendo el “mando” de las CTs, figurando los profesionales sólo para cumplir con la reglamentación –incluso las hay, y muchas, que no cumplen siquiera con los requisitos básicos de las CTs-.

5.2.2.2 Los “nuevos residentes”

El 2001 marca un pasaje cualitativo importante. Antes se venía trabajando con chicos, pobres, marginados y demás, pero después del 2001 empezamos a ver cosas que jamás pensamos que íbamos a ver. Los chiquitos, que ya con 12 años tienen un deterioro, no solamente en lo físico, sino en su vida, en su familia que jamás lo habíamos visto ni siquiera en los tipos que tenían toda la trayectoria de veinte           años de consumo alocado de cocaína, alcohol, etc. Suponete con un chiquito que fue abusado por su familia; que lo detuvieron porque anda robando con un arma, que consume pasta base desde los once años… Y que alguien lo arrimó a la comunidad terapéutica porque estaba muriéndose en la calle y  no sabe muy bien para qué está, porqué está… y que además nunca tuvo otra vida distinta. Ese chico vio cómo su papá  robaba y está preso, o se murió de SIDA y consumía drogas también, y salían a robar juntos. Y que eso pasaba en su barrio y de su barrio no salió nunca. Esta situación es muy diferente de aquella de un pibe que venía bien en la escuela, en varios lugares, tuvo un problema, arrancó por el lado de las drogas y de pronto bueno tuvo esas cosas. (Gabriel, Director de CT)

Lo que afirma Gabriel en la entrevista, lo comparten muchos otros entrevistados: desde el “surgimiento” de las primeras CTs en el país a la actualidad, uno de los cambios más importantes ha sido el “perfil” de la población que comenzó a acceder a ella. En la década del `80 quienes recurrían y tenían acceso a una CT solían ser los que en el discurso de los profesionales son catalogados como “los adictos clásicos”: jóvenes o adultos (no niños), en general varones, con ciertos recursos sociales (familia), económicos (trabajo, etc.), culturales (acceso a educación formal, etc.), es decir, una población consumidora de drogas pero que “disponía de un sostén sobre el cuál la CT podía trabajar”. Así lo describían algunos de los profesionales entrevistados:

Para finales de los ‘80, digamos, el trabajo (en CT) era: venía un chico por su cuenta, pedía ayuda, si era necesario se internaba, sino se trabajaba ambulatoriamente, atrás venía la familia… Generalmente siempre había una familia con la idea clásica, digamos, la mamá más o menos apegada al chico, el papá más invisible, más desaparecido, más autoritario, este…una familia que tenía trabajo. Y uno trabaja de alguna manera sobre la dinámica familiar y en la reinserción laboral del chico… Se apuntaba desde un principio a que ese pibe resuelva los problemas con la familia, consiga un trabajo… o recupere el trabajo que tenía y ahí tenía la reinserción social… Ese era el modelo. (director de CT)

Nosotros los llamamos los adictos clásicos, los de antes. En general las comunidades terapéuticas recibían gente de clase media, media alta. Hasta que aparecieron las becas, y las legislaciones que permitieron el acceso a otro tipo de población, los tratamientos eran para clase media, media alta, porque eran carísimos. Era muy común que la gente vendiera el auto, vendiera la casa desesperados, para pagar el tratamiento de los adictos, que en ese momento consumían drogas, nada más… Estaban los adictos que consumían drogas pesadas, drogas fuertes. Bueno, estaban los las personas que se inyectaban que ya casi no existen, que eran como los más graves, y esos eran los que llegaban a las comunidades. El adicto llegaba a un lugar en donde sentía que tenía pertenencia. Que estaba rodeado de gente que entendía lo que le pasaba, y podía proyectarse para su vida de otra manera. (directora de CT)

En la década del `90, una serie de factores hizo que comenzara a cambiar el “perfil” de la población que accedía a las CTs. Por un lado, como ya se ha adelantado, ciertas disposiciones (como la legislaciones que obligaron tanto a las Obras Sociales como a las Prepagas a brindar asistencia en caso de adicciones; el Programa de Subsidios para asistencia individual en el tratamiento de adictos que, a través de la SEDRONAR otorgaba becas a quienes no podían solventar un tratamiento; la sanción de la Ley de Tenencia y Tráfico de Estupefacientes Nro 23.737 que dispone como medida alternativa a la pena de prisión por tenencia de drogas para consumo personal, una medida curativa; entre otras) directa o indirectamente[13] posibilitaron que se amplíen los medios y las vías de acceso a los tratamientos. En este sentido, la población que hasta el momento no podía solventar el costo de un tratamiento podía acceder a ellos a través de algunas de estas disposiciones. De este modo, mientras algunas CTs continuaron trabajando con población de clases sociales más “acomodadas”, otras CTs abrieron sus puertas a la nueva demanda, y vieron en este cambio de perfil de la población a asistir, su posibilidad de “sobrevivir”, tal como se refleja en este relato de una directora de una CT:  

-Y vos decías que a partir de la década del ’90 veías como un punto de inflexión                                                                                                                                                                                              -Bueno, lo que pasa que cambió la población. A mediados de los `90 la torta ya estaba repartida y nosotros estábamos abriendo esta CT: ya con los chicos de clase media, media alta… no trabajamos, ya está… no trabajamos, esta torta está repartida… y tomamos la decisión de trabajar con esa gente que nadie trabajaba. Primero fueron los duales, o sea, con pacientes que tenían doble problemática, adicciones y psiquiátricas… Que nadie quería trabajar, las comunidades tenían compradísimo su terreno para los pacientes que yo les llamo “fáciles”. No sé si son fáciles, pero eran los que todos queríamos tener. Pero dijimos: bueno, hay que sobrevivir, sobrevivamos, después empezamos hacer convenios y todo bien, pero… con este perfil. Estaba la ley de cobertura de las Obras Sociales, las becas de la SEDRONAR y también se conmutaba penas por tratamientos si el Juez consideraba que su problema no había sido delincuencia sino por consumo. Entonces teníamos mucha gente que venía del penal…Teníamos gente que nadie quería agarrar. La verdad que el crecimiento tuvo que ver con esto, con el cambio de perfil de la población

Sin embargo, el “cambio de perfil” al que hacen alusión los entrevistados, no alude sólo al hecho de que algunas CTs se vieron compelidas a trabajar con una población que distaba de ser lo que se llamaba en los relatos locales los “adictos fáciles” o los “adictos clásicos”, sino que también se debe a que la Argentina de los `80 no era la misma que la Argentina de los `90. Los cambios socioestructurales que acontecieron en el país a partir de los ´90 también incidieron en este “cambio de perfil de la población”.

Si a la década de los `80 se la recuerda por una década marcada por la recuperación de derechos y por los procesos de democratización en diversos ámbitos de la vida social, la década de los `90 es recordada por la consolidación de un nuevo “orden” social y económico iniciado a mediados de la década del ´70: el neoliberalismo. Bajo este nuevo paradigma, se llevaron a cabo una serie de transformaciones que tuvieron profundas consecuencias en la organización económica, social y política argentina. De manera sintética, podemos decir que los fenómenos que se observaron fueron los siguientes: desindustrialización, entendida como la pérdida de participación de la actividad industrial en el PBI global; un creciente proceso de concentración económica y concentración del capital; una acelerada regresividad en la distribución de los ingresos, lo cual se expresa también en los crecientes niveles de pobreza; el crecimiento intenso de los niveles de desocupación y precariedad laboral (Azpiazu, Basualdo, Schorr, 2000; Pucciarelli, A., 1998). A partir de los consecuentes cambios en la estructura social y económica del país bajo el signo del neoliberalismo, la Argentina de los `90 ha sido catalogada como una “sociedad excluyente” (Svampa, M., 2005).

Ante este contexto, no es de extrañar entonces que la expansión y generalización del consumo de drogas se haya correspondido con el acelerado deterioro de las condiciones de vida y la promoción del consumo en general y de drogas en particular como estructurador del modo de vida (Epele, M., 2003). Esta situación entre otras ha impactado también en las CTs. Esto decía un profesional, sobre el “clima de época” de los `90 en las CTs:

En los ‘90 esto empieza a cambiar. ¿Por qué? Los chicos empiezan a morirse de Sida y el país empieza a derrumbarse, más que a derrumbarse a reconstruirse en términos del neoliberalismo, con los cual empieza a haber muchísimas familias cada vez más pobres, pero además sin trabajo y eso cambia el perfil ¿No? Primero el HIV que se torna un tema muy pero muy difícil de trabajar dentro de la comunidad y además ya no podes trabajar con la reinserción laboral porque la desocupación era extremadamente alta y era todo un problema. (Director de CT)

Tal como indica el entrevistado, el cambio de “perfil” de los usuarios de drogas que comenzaron a hacer tratamiento en las CTs respondía a varios factores. La modalidad en las prácticas de consumo de drogas era uno de ellos. Si bien el uso de drogas por vía inyectable había comenzado a practicarse durante la década del `80, es en esta etapa cuando se evidencia la relación entre el VIH/Sida y la Hepatitis C como un grave problema relacionado al uso de drogas por vía endovenosa. Las estadísticas así lo afirman: para 1998, el 41 % de la población total del país de enfermos de sida eran usuarios de drogas por vía endovenosa[14][15]. Trabajar con esta población suponía un desafío para las CTs. Las modalidades de las prácticas de consumo a su vez se correlaciona tanto con las reformas estructurales como con la generalización de sus consecuencias (empobrecimiento, desempleo y marginación social) (Epele, M., 2003, 2005, Rossi, D., 2004, Sedronar, 1999). En este sentido no es de extrañar que en los relatos, tal como se expresaba en la última cita, predomine aun como más preocupante las referencias a los impactos que tuvieron las transformaciones en la estructura social y económica del país bajo el signo del neoliberalismo en los usuarios y en su entorno, en la modalidad de tratamiento en las CT, particularmente en la década siguiente.

Después del menemismo fue notorio el cambio. Porque empiezan a crecer los chicos que nacieron en ese momento con familias desarmadas, con la desocupación que había, con la ideología no sólo política sino cultural que circuló en esos momentos. Entonces vos ahora tenés chicos que realmente vienen de familias que ya los bisabuelos o los abuelos no tienen cultura de laburo. No saben lo que es tener una cobertura social, no saben lo que es tener garantizados ciertos aspectos de su vida. Entonces las expectativas de progreso, de alimento espiritual, intelectual, y qué sé yo son muy pobres. Actualmente en esta CT hay mucha gente, cosa que nunca me pasó, analfabeta: cinco de cuarenta, por ejemplo. Y bueno, empezaron a aparecer las drogas más duras. Antes el que se inyectaba era, dentro del diagnóstico, la patología más severa, y eso ya quedó en la historia con el tema del paco y de la pasta base… Ya con la pasta base en adelante, la verdad que el deterioro cognitivo es impresionante, y las edades de inicio de consumo son terribles (directora CT).

En los relatos de los profesionales de las CTs la década del `90 y más enfáticamente en los años posteriores a la crisis del 2001, la situación social, económica y política del país y la generalización y extensión del consumo en la población, implicó un desafío para los servicios de salud en general y las CTs en particular. Estos desafíos comprendían, tal como lo expresaba la directora de la institución en la cita precedente, varias cuestiones: la demanda de tratamiento para una población con condiciones de vulnerabilidad hasta entonces desconocida; el consumo de un tipo de sustancia (“el paco”) que generaba graves deterioros físicos y vinculares; la demanda de poblaciones con edades cada vez más cortas; y un contexto “desfavorable” para lo que en las CTs llaman la “reinserción”. Los directores de dos CTs distintas coincidieron en esa situación

En el caso nuestro empezamos en el 2001 a recibir los primeros chicos que consumen pasta base, más mujeres, y a recibir los primeros chicos menores de edad. En la década anterior era impensable que un chiquito de quince, dieciséis años esté internado. Y del 2001 en adelante la edad va decreciendo de dieciséis años que teníamos, empezamos a tener de catorce, empezamos a tener de doce y empezamos a tener de diez. Y no recibimos más chicos porque uno sabe que el modelo de comunidad terapéutica no da para todo” (director de CT)

Hasta el año 2000 no se internaban menores de dieciséis años y ahora hay pibes de doce, trece años internados en la comunidad. Antes era impensado porque tenía familia, porque digamos, estaba en concepto que le quemabas la vida, le quemabas la cabeza, porque iba a estar con grandes: porque no era un lugar para un chico la comunidad terapéutica. Hoy por hoy es un lugar, es el mejor lugar para un pibe… Es tremendo. Antes no. También tiene que ver con que no nos llegaban los pibes más deteriorados, llegaban pibes y atrás una familia y vos lo podías incluir en un ambulatorio, había otras salidas. Pero creo que lo terrible es eso, que en ese momento no era considerado un lugar para un pibe y hoy es considerado para muchísimos pibes el mejor lugar que puedan tener.” (directora CT)

En los relatos de los profesionales se remarca cómo las condiciones estructurales han modificado el perfil de la población que demanda tratamiento en este tipo de instituciones, implicando a su vez un “reacomodamiento” en las líneas de abordaje de estos dispositivos para poder dar respuesta a esta problemática. Así como décadas atrás era “impensado” que la CT recibiera a menores de edad, tal como refieren los entrevistados, la utilización de psicofármacos tampoco estaba contemplado en el modelo de las CTs tradicionales. La consigna “libre de drogas” incluía la medicación psiquiátrica, entre otras cosas porque era parte de las sustancias que consumían los “residentes”. Actualmente, sin embargo, y como parte de los cambios que se han señalado, el uso de psicofármacos es parte de las prácticas terapéuticas en las CTs en gran medida debido a la creciente incidencia de la co-morbilidad psiquiátrica en los cuadros de ciertas personas que demandan atención (Chiosso, F.).

5.2.2.3 El “encierro” como condición de posibilidad de un tratamiento

Estos cambios, sumados a la demanda de tratamiento para la población judicializada –sea por medio de la justicia civil o penal- fueron los puntapiés para la emergencia de CTs cerradas, tal como expresaba líneas más arriba la directora de una CT, previo a la sanción de la Ley de Salud Mental[16].

Esta condición –el encierro- implicó un profundo debate en las federaciones y organizaciones que nucleaban a las CTs, puesto que contradecía, como se ha venido sosteniendo, uno de los ejes centrales de la filosofía de estos dispositivos –la voluntad de realizar el tratamiento y la posibilidad de abandonarlo cuando se quisiera -“las puertas abiertas”-[17]. Sin embargo, dicha condición se constituyó en una de las modificaciones que algunas CTs debieron incluir, tanto para “sobrevivir” como para dar respuesta a la demanda.

Cuando surge esta CT, empieza a demandar tratamiento todo este tipo de población: venían pacientes duales, menores judicializados, te caían pibes complicados, no los de ahora… pero complicados, o gente grande que venía de estar muchos años presa y tuvimos que optar por la idea de una comunidad terapéutica cerrada, que fue… con modalidad de comunidad terapéutica… a ser casa cerrada, que de alguna manera contuvieran edilicia y normativamente, a esta gente, que empieza a ser cada vez más complicada. (Directora CT)

La propagación de las CTs cerradas, se correspondieron a su vez, tal como se ha venido desarrollando, con un discurso que instalaba el encierro como una de las pocas condiciones posibles para abordar la problemática de las drogas en estos contextos. De acuerdo a Epele (2012) la construcción del encierro –a través de la internación- como modelo paradigmático para resolver los problemas asociados al consumo de drogas se debían al menos a tres procesos: por una lado debido a que la internación fue construida –como eje central del dispositivo policial-judicial-sanitario- como la “estrategia dominante” para resolver las consecuencias de las complejas realidades sociales y familiares que las reformas económicas y políticas habían dejado en los barrios más vulnerados; en segundo lugar, a que otras alternativas se mostraban como poco relevantes para estas poblaciones debido a los obstáculos que se presentaban en el mantenimiento de otras modalidades; y por último debido a que las modificaciones de los territorios marginalizados y la producción progresiva de encierros territoriales en los barrios –entre otros factores descriptos en los capítulos precedentes-, hicieron de la internación en lugares cerrados, una alternativa incluso deseable como modo de tratar estas realidades.

En este sentido, una serie de circunstancias, normativas, discursos, contextos hicieron del encierro una de las modificaciones que debieron asumir las CTs, aun contradiciendo  su filosofía “base”. Esto generó también una discusión al interior de las propias CTs: mientras algunas se beneficiaban con este contexto, otras en cambio –aquellas con un perfil centrado en lo comunitario, y que abrevan por sostener las “puertas abiertas”-, consideraban que debía plantearse una discusión más profunda respecto a cómo dar respuesta a estas problemáticas, una discusión que implicaba al Estado.

El problema es cuando el encierro se instala ya como una práctica, entonces en lugar de pensar cómo se trabaja con estos pibes tan difíciles, como darle la vuelta…no, “un lugar cerrado y la orden del juez”. Y la comunidad terapéutica ya no tiene las herramientas necesarias para dar respuesta a un problema que básicamente tiene que ver con el Estado. (Integrante de FONGA)

5.2.2.4 De un “problema terapéutico” a un “problema de inclusión social”

En los relatos de los profesionales y referentes de organizaciones que nuclean a las CTs en el país se advierte, no obstante, que estas modificaciones no impactaron en todas las CTs por igual. Mientras que algunas –las que trabajan con poblaciones de sectores medios y altos- han podido continuar en cierta medida con la metodología tradicional[18], otras, -las que trabajan con los sectores más vulnerables-, les urge tener que replantear su práctica al ritmo de los cambios, tal como se ha venido planteando.

El cambio del “perfil” de la población, de las modalidades en las prácticas de consumo y del tipo de sustancias consumidas, se enmarca como en todas las entrevistas declaran, en un contexto “poco favorable” para poder hacer algo sólo desde las CTs: “ellos (refiriendo a los “residentes”) cambiaron un montón de cosas pero el afuera no cambió nada”; “esto sirve para un mundo que los reciba”; “muchos de estos pibes no son “adictos”, están hechos mierda y sobre eso consumen”, “esto pasó de ser un problema terapéutico a ser un problema de inclusión social”, son algunas de las frases que en las entrevistas dan cuenta de esto.

Si bien desde algunos sectores se advierte la necesidad y urgencia de adaptar la metodología de las CTs a los nuevos contextos[19], al mismo tiempo que adaptarlas a los condicionamientos que tanto la Ley de Salud Mental como la Ley IACOP disponen, urge aun en las CTs generar estos cambios tendientes a incluir nuevas prácticas que permitan abordar la diversidad que presenta la demanda de tratamiento y las nuevas condiciones de intervención que se requieren en este contexto. Entre ellos se puede listar: flexibilizar los programas; ajustar los tiempos, objetivos y expectativas de los tratamientos en función de las problemáticas de cada persona; lograr mayor integración e interacción con otros servicios de salud; generar mayor integración de las estrategias ambulatorias en los programas; promover un trabajo territorial que articule las instituciones con las CTs, entre otros.

Estos cambios a su vez, requieren sin lugar a dudas de un compromiso con el Estado. De acuerdo a la perspectiva de los actores, uno de los objetivos centrales de lograr en la relación entre el Estado y estos dispositivos debe estar dirigida al diseño conjunto de modelos institucionales adecuados a los nuevos problemas que plantea el consumo de drogas, como así también a la formación y actualización conjunta de los recursos humanos que tales dispositivos requieren. Sin una adecuada articulación entre ambos organismos no es posible desarrollar una política de drogas eficaz y sostenida en el tiempo.

5.3 Sobre luces y sombras de las comunidades terapéuticas

Si bien existe una gran variedad de bibliografía que, como las citadas en este capítulo, describen los orígenes y la modalidad de tratamiento de las CTs, no abundan en cambio trabajos que tengan una perspectiva crítica respecto a estas instituciones.

En Argentina, la mayoría de los artículos existentes sobre las CTs proviene de las propias instituciones, que relatan en un tono amigable los preceptos de dicha metodología y los buenos resultados que éstas generan.

En el campo académico, se encuentran pocas referencias críticas respecto a estas instituciones y, en general, estos trabajos se centran en el análisis de sus tratamientos. Aun así estas críticas y denuncias efectuadas sobre estas instituciones y sus modalidades de tratamiento se constituyen también en motivos de disputas y desafíos para el porvenir de las CTs.

El componente disciplinario de los tratamientos que en estas instituciones se promueve es uno de los aspectos que con mayor frecuencia se analizan críticamente en estos trabajos.

Uno de ellos corresponde a una tesis de licenciatura en antropología, de la UBA, que incluyó trabajo de campo en cinco Comunidades Terapéuticas instaladas en el primer cinturón del Gran Buenos Aires. A partir de una indagación antropológica, su autor,  Herkovits (2000) analizó precisamente las CTs como instituciones disciplinarias (en términos de Foucault), y desde un marco teórico de la criminología crítica analizó la forma en que es construida la desviación y la normalidad por parte del personal de salud que brinda asistencia en dichas instituciones.

Otro de los trabajos que reparó en su componente disciplinario ha sido el de Bianchi y Lorenzo (2013). Desde un análisis sociológico y fundamentado desde la perspectiva de Foucoult, las autoras, analizaron cómo los tratamientos para adicciones, aun en los dispositivos ambulatorios –es decir sin internación- se sostienen desde una lógica disciplinaria. Así también reparan en una cuestión sumamente interesante y que va en línea con esta tesis: analizan cómo, estas instituciones ambulatorias a pesar de no basarse en la clausura y el encierro, mantienen las características centrales de las instituciones totales descriptas por Goffman. De esta manera, aluden, el encierro y la disciplina se extiende aún por fuera de la institución –sin “necesitar” la clausura y el encierro en sí como “soporte” de dichas prácticas-. En este sentido el rol atribuido a las familias como así también la confluencia de otras instituciones –estatales y extra-estatales– en el control “por fuera” del confinamiento institucional, permiten según las autoras, extender las prácticas disciplinarias, la vigilancia,  el sistema de sanciones y privilegios, etc. promovidas en estos tratamientos. Otro de los aspectos que con frecuencia es analizado desde una perspectiva crítica a la hora de abordar los tratamientos ofrecidos para “adictos” es su componente “moral”. Desde una mirada antropológica, al menos dos trabajos reparan en esta cuestión. Uno de ellos es una etnografía que abordó el tratamiento en “Centros de día” de la Capital Federal (sin internación, pero que prestan mucha similitud con las CTs). Este trabajo  corresponde también a una tesis de licenciatura, y es de autoría de Brigida Renoldi (1998). En dicho trabajo, la antropóloga analiza críticamente las fases de los tratamientos, las técnicas empleadas y aporta un elemento central en el análisis de los tratamiento cuando propone considerarlo como un “rito de paso moralizante” Al analizar este componente “moral”, estos trabajos refieren a que durante los tratamientos los “pacientes” deben aprender ciertas normas y actitudes hasta convertirse en un “buen” paciente, un paciente “saludable”, como criterio para obtener el alta.

También desde una perspectiva antropológica y centrándose en el carácter “moralizador” de estas instituciones, el libro de Angela García (2010) puede citarse dentro de la reducida bibliografía crítica sobre estas instituciones. En línea con el análisis de Renoldi, García considera que estos tratamientos pueden pensarse como un “purgatorio” donde los “pacientes” deben “borrar el pecado” antes de ir al “cielo” (antes de obtener el alta). En este sentido, la autora dirá que lo que se espera es que los pacientes puedan reflexionan acerca de sus vidas antes, durante y más allá de su presente institucionalizado, hasta “purgarse”, “eximir las culpas”, “salvarse”. El análisis de dicha autora, si bien no corresponde a una CT argentina, presta muchas similitudes y puntos de encuentro con las instituciones de nuestro país, en especial con las religiosas.

Asimismo, pueden registrarse otros trabajos que, si bien no centran sus análisis específicamente en estas instituciones, han generado valiosos aportes. Algunos de ellos provienen de algunas organizaciones no gubernamentales y/o asociaciones civiles que trabajan en la temática, con perspectivas de derechos y reducción del daño como Intercambios y ARDA. Es decir, si bien algunos de los trabajos publicados por estas organizaciones y/o sus miembros no refieren específicamente a estas instituciones y sus tratamientos, abordan desde una perspectiva crítica, cuestiones más generales en torno a la temática que bien pueden utilizarse para analizar las CTs. Entre ellos pueden citarse los trabajos sobre la accesibilidad de los usuarios de drogas a los servicios públicos de salud (Intercambios, 2007); el rol de los operadores terapéuticos (Galante y otros, 2013); o el análisis de las instituciones “especializadas” en toxicomanías como dispositivos de obediencia fingida (Hurtado, G., 1997). 

Por otro lado, así como existen relatos y experiencias que denotan las características “positivas” de estas instituciones y su modalidad de tratamiento, se han hecho público también algunas denuncias en torno a algunas instituciones y sus modos de tratar a los usuarios en ellas internadas.

Algunas de estas denuncias han sido publicadas en distintos medios gráficos y audiovisuales. Una de ellas por ejemplo, ha sido una nota escrita por Cristian Alarcón (1998) publicada por el periódico Página 12. En esta nota, titulada “El castigo como un tratamiento”, el periodista relataba la denuncia que habían efectuado ex pacientes de una CT y un ex psicólogo de la institución sobre el “uso de castigos psíquicos” como “forma de rehabilitación”. Cuestionando lo que en estas instituciones denominan “medidas educativas”, y que desde la voz de los “pacientes” y el “psicólogo” eran malos tratos, esta nota advierte también sobre la falta de control del Estado respecto a los tratamientos.

Otra de las denuncias más resonantes, escrita por Galfré (2009) ha sido publicada por la Revista THC, en el 2009. Relatadas como crónicas, la nota comienza contando las historias de algunos jóvenes que “cayeron” en una CT. Con tono crítico y denunciante relata cómo llegaron, cómo fueron atendidos en la institución, en qué consistía el “tratamiento”, las “rutinas” y, sobre todo, cómo se ejercieron en ellos diversas prácticas de torturas y malos tratos durante el transcurrir de su estadía allí. Titulada “Rebelión en la Granja”, la nota, reflejándose en la clásica obra de George Orwell, también relata “el gran escape”: cómo estos jóvenes tras lograr “fugarse” de la institución denunciaron a la CT, en medio de un proceso penal que los convirtió más en victimarios que en víctimas.

Otra de las “denuncias” y/o críticas respecto a las CTs tiene que ver también con su “costado económico”. En este sentido, fue la Revista Veintitres la que hizo referencia en el año 2012 al “negocio” que se oculta tras algunas de estas CTs. La nota expresa algunos “números” que delatan cuánto cuestan los tratamientos y cómo algunas de estas CTs hacen de las internaciones un negociado (Revista Veintitrés, 2012).

La más reciente denuncia sobre los malos tratos perpetrado en estas instituciones ha sido publicada a fines del año 2015 sobre una Comunidad Terapéutica de Tortuguitas. De acuerdo a la denuncia efectuada, la clínica no tenía habilitación municipal para funcionar y las víctimas denunciaron maltratos y amenazas, hostigamientos, aislamiento, sobre medicación y fanatismo religioso, entre otras prácticas violatorias de los derechos que se perpetraban en el lugar (Andar, 2015).

Ante estas situaciones, diversos organismos de derechos humanos como la Comisión Provincial por la Memoria denunciaron en reiteradas oportunidades situaciones similares al Órgano de Revisión de la Ley de Salud Mental, mientras que asociaciones civiles relacionadas con los derechos de los usuarios de drogas, como Intercambios, han manifestado la necesidad de fortalecer los mecanismos de control estatal de los servicios destinados a usuarios de drogas y advertido sobre la responsabilidad que le corresponde al Estado de garantizar la calidad de los tratamientos y el respeto de la dignidad de las personas atendidas (Intercambios, 2013).

Resulta necesario implementar un sistema coordinado de registro, supervisión y control de los servicios públicos y privados destinados a usuarios de drogas, en acuerdo con los estándares y normativas en la materia. Esta responsabilidad del Estado debe alcanzar a todas las iniciativas, aún aquéllas que se encuentren fuera de una red integrada de servicios.

Estas observaciones críticas y las denuncias efectuadas sobre estas instituciones, como así también las disputas y desafíos que los nuevos “escenarios” presentan y que han sido planteados en este capítulo se constituyen así en los aspectos centrales que estas instituciones deben plantearse a la hora de repensar su práctica.

Existen otros aspectos que atañen al tratamiento en sí, el empleo de sus técnicas y herramientas terapéuticas que también son y han sido objeto de críticas y tensiones al interior de estas instituciones. Será objetivo de los próximos capítulos reparar en estas cuestiones.


  1. Con esta expresión se refieren en las CTs a las personas en tratamiento en dichas instituciones.
  2. Como se ha adelantado, si bien estas dos características se constituyen en dos supuestos primordiales de las CT, con el correr de los años y por diversos procesos y normativas han sido alteradas quitándole a dicha modalidad el sustrato fundamental sobre el que se basaba.
  3. término acuñado por Cooper (1967) para definir a aquel movimiento que en los años sesenta desafió abiertamente las teorías y prácticas fundamentales de la psiquiatría convencional.
  4. La “confrontación” es una de las técnicas con mayor preeminencia en los tratamientos dispensados en las CT, y se basa en el uso de la palabra como medio de “descarga de sentimientos, pensamientos” y “modo de enfrentarse a la realidad”. La técnica de la confrontación será analizada en profundidad en los capítulos siguientes.
  5. Alcohólicos Anónimos (AA) había sido fundado en los Estados Unidos el 10 de junio de 1935 y se caracterizó por ejercer un trabajo grupal con personas que habían establecido una relación de dependencia tal con el alcohol que le dificultaba el desarrollo normal de sus actividades cotidianas y sus vínculos sociales cercanos. Sus fundadores descubrieron que su capacidad para permanecer sobrios estaba muy relacionada con la ayuda y estímulo que ellos pudieran dar a otros alcohólicos, así como compartir entre ellos su experiencia, que a partir de entonces llevaron otros. La “difusión de las psicoterapias de grupo, la quiebra de la asistencia pública a la salud y la erosión de la tradicional función de la familia (que habían) contribuido ampliamente al fenómeno de auto-organización social” (De Dominicis, 1997:57), posibilitó la emergencia de AA y su rápida consolidación y difusión de sus prácticas terapéuticas.
  6. De hecho, según consta en la bibliografía el primer centro de rehabilitación fue diseñado para la asistencia de 22 presos varones del sistema correccional de Brooklyn
  7. Los doce pasos (en el caso de AA) como aparecen en la tercera edición del libro “Alcohólicos Anónimos” son: 1. Admitimos que éramos impotentes ante el alcohol, y que nuestras vidas se habían vuelto ingobernables. 2. Llegamos a creer que un Poder superior a nosotros mismos podría devolvernos el sano juicio. 3. Decidimos poner nuestras voluntades y nuestras vidas al cuidado de Dios, como nosotros lo concebimos. 4. Sin temor, hicimos un minucioso inventario moral de nosotros mismos. 5. Admitimos ante Dios, ante nosotros mismos, y ante otro ser humano, la naturaleza exacta de nuestros defectos. 6. Estuvimos enteramente dispuestos a dejar que Dios nos liberase de todos estos defectos de carácter. 7. Humildemente le pedimos que nos liberase de nuestros defectos. 8. Hicimos una lista de todas las personas a quienes hemos ofendido y estuvimos dispuestos a reparar el daño que les causamos. 9. Reparamos directamente a cuantos nos fue posible, excepto cuando el hacerlo implicaba perjuicio para ellos o para otros. 10. Continuamos haciendo nuestro inventario personal y cuando equivocábamos lo admitíamos inmediatamente. 11. Buscamos a través de la oración y la meditación mejorar nuestro contacto consciente con Dios, como nosotros lo concebimos, pidiéndole solamente conocer su voluntad para con nosotros, y nos diese la fortaleza para cumplirla. 12. Habiendo obtenido un despertar espiritual como resultado de estos pasos, tratamos de llevar este mensaje a los alcohólicos y de practicar estos principios en todos nuestros asuntos. Los tiempos verbales de los nueve primeros pasos se escribieron en pasado para incidir en que, al trabajarlos, los primeros alcohólicos miembros de AA se recuperaron de su enfermedad. Estos pasos son trabajados por el recién llegado con la guía de un padrino o patrocinador: Alguien del grupo de recuperación que los ha trabajado anteriormente.
  8. Con vigencia en la actualidad (cambió su nombre por Hospital Nacional en Red Especializado en Salud Mental y Adicciones “Lic. Laura Bonaparte”) constituyéndose en el único hospital dependiente del Ministerio de Salud que atiende específicamente la problemática de las adicciones con distintas modalidades de intervención (centro de día, ambulatorio y residencial).
  9. Este cambio, demuestra la influencia del proceso de democratización sobre la percepción del uso de las drogas a partir del Gobierno presidido por Alfonsín, pasando a considerarse como las causas principales de la toxicomanía la pobreza, el “desencanto”, la escasa participación comunitaria de los jóvenes, etc.
  10. En cuanto al tratamiento, el artículo 19 de la Ley 23737 prevé que el mismo podrá ser ambulatorio, internativo o alternado según el caso, llevándose a cabo en “establecimientos adecuados” y habilitados por la autoridad sanitaria y que será dirigido por un equipo de técnicos que comprenderán los aspectos médicos, psiquiátricos, psicológicos, pedagógicos, criminológicos y de asistencia social. También establece que el tratamiento podrá aplicársele preventivamente al procesado cuando prestare su consentimiento para ello o cuando existiere peligro de que se dañe a sí mismo o a los demás.
  11. Estos cursos también son ofrecidos en algunas CTs a los mismos jóvenes que están finalizando el tratamiento. Como parte de su fase de “reinserción”, se los insta a realizar el curso con al menos tres finalidades: proveer una salida laboral posible, reforzar los lineamientos que durante el tratamiento se impartieron y procurar un vínculo del “residente” con la CT una vez finalizado el tratamiento.
  12. De hecho, en las últimas décadas surgieron una variedad de cursos destinados a la formación de operadores socioterapéuticos brindados desde las propias comunidades terapéuticas hasta por diversas universidades del país. Entre ellos, a comienzos de 2010 se inició la implementación de un programa de Certificación de “Consejeros Terapéuticos en Adicciones” coordinado por la Federación Latinoamericana de Comunidades Terapéuticas y auspiciado por la Comisión Interamericana para el Control del Abuso de Drogas perteneciente a la organización de los Estados Americanos –CICAD/OEA-, destinado al desarrollo de competencias por parte de los operadores, técnicos y profesionales que forman parte de los equipos técnicos de las ONG’s.
  13. Ciertamente la lectura que pueda hacerse de estas disposiciones excede a la capacidad que han tenido respecto al acceso a los tratamientos. Que haya considerado este “efecto” no implica no reparar en los objetivos económicos, políticos y sociales que subyacen en cada una de estas disposiciones. Es decir, si bien se ampliaron los derechos en relación a la posibilidad de acceder a tratamientos de este tipo, subyacen al mismo tiempo otros objetivos implícitos que pueden relacionarse también con objetivos económicos y políticos (ligados a solventar las CTs) como así también de control social sobre determinada población.
  14. Programa Nacional de Lucha contra los Retrovirus del Humano, SIDA y ETS, Ministerio de Salud y Acción Social de la Nación. Boletín sobre SIDA en Argentina. Año V, Nro 15, 1998.
  15. A partir del 2000 la incidencia de los usuarios de drogas inyectables en la transmisión del VIH-Sida disminuyó considerablemente: de acuerdo a estimaciones del año 2004, sólo el 15,8% de los casos había sido transmitido por esta población. En parte esta disminución se le atribuye a los programas de prevención del VIH-sida y a las políticas de reducción del daño como por ejemplo a través del intercambio de jeringas –junto con la distribución gratuita de preservativos- que a partir de entonces se convirtieron en las piedras angulares de las políticas de reducción de daños del uso de drogas en general (Epele y Pecheny, 2007)
  16. La “nueva” Ley de Salud Mental, ha generado cambios sustanciales al respecto puesto que además de considerar la internación como un “recurso terapéutico de carácter restrictivo” y breve, determina que la persona internada bajo su consentimiento “podrá en cualquier momento decidir por sí misma el abandono de la internación”, y quienes lo estén involuntariamente pueden ser externados por orden judicial. Asimismo, tras la sanción de dicha legislación, se limitó la apertura de nuevas instituciones de carácter cerrado.
  17. No obstante, el encierro como condición de tratamiento bien vale también para las CTs de “puertas abiertas”, en tanto la internación, y un tiempo prolongado de tratamiento son las bases de estas modalidades terapéuticas.
  18. Sin por ello omitir otros “ajustes” en la práctica debido a otras problemáticas que remiten a estas poblaciones pero que exceden esta tesis.
  19. Ver por ejemplo: Comas Arnau, D. (2006) Comunidades Terapéuticas en España. Situación y propuesta funcional. Madrid: Grupo GID, y Chiosso, F. (2010): “La comunidad terapéutica y los desafíos actuales”. En: Touzé, G.; Goltzman, P. (Comp.): Aportes para una nueva política de drogas. V y VI Conferencia Nacional sobre Políticas de Drogas. Buenos Aires: Intercambios – UBA.


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