“El mundo como un engañoso codificador

con quien tenemos que aprender a conversar”

(Haraway, 1995, p. 347).

El objetivo de esta última parte consiste en organizar y presentar las conclusiones generales de la tesis. A continuación, presento las principales contribuciones y resultados de cada capítulo y luego los hallazgos y conclusiones que han tenido lugar entre los capítulos, a lo largo de la tesis. Además, en la presente sección, también voy a consignar algunas aristas temáticas e interrogantes que han surgido a lo largo de la investigación pero que no han podido ser abordados en profundidad quedando su desarrollo abierto para futuros trabajos. A continuación, voy a enlistar las principales conclusiones de cada capítulo:

Conclusiones por capítulo

Capítulo uno: “Condensaciones ginecológicas: Relaciones entre prácticas médicas, políticas sexuales y reproductivas y la materialidad de los cuerpos en el desempeño ginecológico”

1) El campo ginecológico es particularmente complejo y se encuentra intensamente regulado. Su examinación ha requerido del diseño de una herramienta analítica que me permita organizarlo y abordarlo incorporando múltiples dimensiones que lo constituyen. Me refiero a las “condensaciones ginecológicas”, es decir, articulaciones específicas entre micro y macropolíticas, entre las políticas y regulaciones más sólidas o volátiles, de distinto calibre, alcance y funcionamiento que tienen lugar en la relación del campo ginecológico y los cuerpos con los que esta especialidad trata. Estas articulaciones producen gravitaciones prácticas y semióticas específicas no siempre caracterizadas por su coherencia sino también por su inconsistencia.

A través de esta herramienta he abordado cinco entrecruzamientos densos que anclan y dan forma al campo clínico de esta especialidad: 1) Los entramados entre el campo ginecológico, las regulaciones estatales, “cuidado integral de la mujer” y el campo de la salud sexual y reproductiva. 2) Los entrecruzamientos entre procesos corporales, control de la sexualidad y de las capacidades reproductivas y la configuración de distintos hitos clínicos que modulan las diferentes etapas de las mujeres cis como pacientes ginecológicas. 3) El entramado entre las regulaciones sexo-genéricas que moldean a las mujeres cis como responsables, cuidadosas de su salud, los aspectos técnicos que se ponen en juego en la realización de los “controles ginecológicos” y la configuración del carácter preventivo del quehacer de esta especialidad. 4) Los enmarañamientos semióticos, sanitarios, materiales y técnicos que tienen lugar en la conformación de la sexualidad como un evento natural e invisible o en su cristalización como cuadro clínico, tal como sucede en las consultas relacionadas a disfunciones sexuales, sexualidad adolescente, sexualidad entendida como riesgosa y en la sexualidad lésbica. 5) La articulación del cisexismo y la transfobia en la atención de hombres trans.

2) La “salud de la mujer” es resultado de un proceso simultáneo de ampliación y de reducción, es decir, de la articulación de prácticas clínicas que identifican reductivamente a “la mujer” con los órganos reproductivos (úteros, ovarios, vaginas y mamas) y, al mismo tiempo, reducen a los diversos procesos de salud y enfermedad que afectan a las mujeres cis a los procesos que atañen a los mencionados órganos. Al definirse como una especialidad dedicada a la salud de “la mujer”, la ginecología se constituye como una disciplina de la diferencia cisexual. La configuración de su campo y objetos clínicos formatea a los procesos de salud y enfermedad característicos de las mujeres cis como radicalmente distintos de los que afectan a los hombres cis y excluye a los que afectan a hombres trans.

3) A diferencia de la urología y de la sexología médica, el campo ginecológico se encuentra intensamente regulado por políticas estatales. A través del ex Ministerio de Salud, el Estado regula las residencias orientando el perfil profesional hacia la tocoginecología, es decir, hacia la formación de profesionales capaces de abordar los procesos de salud de las mujeres cis en las diferentes etapas de vida reproductiva. Asimismo, el ex Ministerio de Salud de la Nación, a través del Programa Nacional de Salud Sexual y Procreación responsable, da forma a un campo que si bien no se ajusta ni agota en el campo ginecológico, se yuxtapone y le da forma al mismo que vincula con mayor intensidad a las mujeres cis con la salud reproductiva y con el sistema de salud. Al regular las prácticas ginecológicas, el Estado controla los cuerpos de las mujeres cis, especialmente su sexualidad y su capacidad reproductiva. En su relación con el campo ginecológico, los cuerpos de las mujeres cis se conforman como cuerpos reproductivos de acuerdo con un ordenamiento teleológico ajustado a un modelo de familia heteronormado.

4) La llegada de la menstruación y el inicio de las relaciones sexuales heterosexuales son dos eventos de las vidas de las mujeres que se constituyen como tales en su relación con la ginecología. Al mismo tiempo, ambos eventos marcan el inicio de las mujeres cis como pacientes ginecológicas. La ginecología resguarda el primer contacto con los genitales de las mujeres cis a la penetración cis masculina. Evita la indicación de anticonceptivos que impliquen el auto contacto genital, así como la realización de Paps antes de que hayan tenido relaciones sexuales de penetración. La relación de las mujeres cis con la ginecología se extiende a lo largo de sus vidas a través de la realización de controles periódicos.

5) El campo ginecológico se organiza en términos preventivos. Uno de los motivos más frecuentes de consultas son los controles en salud o controles ginecológicos. Estos controles se fundamentan en su relevancia para la prevención de cáncer cervicouterino. Sin embargo, el modo en el que se ponen en práctica excede los efectos preventivos asociados a la pesquisa. Según el ex Ministerio de Salud, la pesquisa consiste en la realización de Paps a mujeres cis mayores de treinta y cinco años con una periodicidad que puede ser hasta trianual. A diferencia de ello, en los consultorios ginecológicos suelen llevarse a cabo simultáneamente la realización de Paps y Colposcopías en mujeres cis jóvenes. La Colposcopía es un estudio que consiste en la exploración ocular del cuello de útero con un aumento. Este aumento resalta determinado tipo de lesiones benignas, es decir, lesiones que “se curan solas”, gravitando en la intensificación de la relación de las mujeres cis con los consultorios ginecológicos y no en la prevención del cáncer cervicouterino.

6) La ginecología trama una relación normativa con la sexualidad de las mujeres cis. En las consultas clínicas, ginecólogos y ginecólogas descuentan la heterosexualidad de sus pacientes. Durante la realización de la anamnesis, ginecólogos y ginecólogas indagan en los vínculos sexo afectivos y relevan e indican cuestiones relacionadas a sus capacidades reproductivas, especialmente en lo que refiere a los métodos anticonceptivos. El abordaje de estas dimensiones discurre de manera “natural” y “silenciosa”. Por el contrario, cuando la sexualidad de las mujeres cis que consultan no se adecua a los parámetros normativos de la ginecología, ésta deja de ser un asunto que simplemente discurre para conformarse en un cuadro o evento clínico. En la investigación se han detectado cuatro casos: 1) cuando las mujeres cis manifiestan no poder llevar a cabo relaciones de penetración cis heterosexual; 2) cuando el ejercicio de la sexualidad supone la posibilidad de un embarazo no deseado, especialmente si se trata de mujeres adolescentes; 3) cuando la paciente manifiesta tener una vida sexual “excesiva”, “descuidada” o “promiscua”; 4) cuando quienes consultan llevan adelante una sexualidad lésbica.

7) La ginecología es una especialidad clínica que ese articula en términos cisexistas, es decir, a partir de su identificación con “la salud de la mujer”. Esa identificación tiene efectos en el abordaje de la salud ginecológica de hombres trans. En esta investigación he identificado dos tipos de respuesta de la ginecología frente a la demanda de los hombres trans: una de ellas consiste en atenderlos en los términos cisexistas de la especialidad, es decir, dejando de lado sus singularidades y tratándolos en tanto portadores de una “naturaleza corporal femenina”. La otra estrategia consiste en el desacoplamiento de las competencias ginecológicas de los servicios de ginecología y, por lo tanto, de las estrategias clínicas generales de esta especialidad para re-articularse, por ejemplo, en los “consultorios amigables” y en un servicio llamado de “calidad de vida”.

Capítulo dos: “La urología y las ontologías corporales. Un mapeo de composiciones clínico-terapéuticas en el campo urológico”

1) La urología es una especialidad que se caracteriza por lo que he denominado un saber-hacer técnico-quirúrgico. Eso quiere decir que lo quirúrgico no consiste solamente en una habilidad técnico-terapéutica, sino en una dimensión onto-epistemológica. En tanto tal, da forma a las categorías a través de las que esta especialidad constituye su campo clínico específico, a las prácticas con las que lo aborda y, también, a la naturaleza de los objetos, o sea, enfermedades, disfunciones y demandas, con los que trata. Esta matriz modula a las estrategias y los objetos clínicos y terapéuticos de esta especialidad organizando a las primeras en términos resolutivos y a los segundos como biológicos, circunscriptos y localizados, asibles y resolubles para el quehacer urológico. A su vez, esta matriz quirúrgica tiene la capacidad de ponerse en relación de manera similar (con énfasis resolutivo) con procesos disímiles permaneciendo, en los distintos casos, dentro de los límites disciplinarios del campo urológico. Me refiero, por ejemplo, a la atención de cuadros prostáticos, la colocación de prótesis penianas y la realización de vaginoplastías.

2) Dentro del campo de la urología conviven diferentes tipos de composiciones clínico-terapéuticas, es decir, de conexiones específicas entre elementos heterogéneos, semióticos y materiales, que se disponen de manera singular dando lugar a unidades compositivas creativas. En tanto modo de concebir, hacer y dar forma a los procesos con los que trata, lo quirúrgico se dispone de maneras disímiles y se conecta con distintos elementos que van desde regulaciones estatales como la Ley de Identidad de Género, técnicas de análisis o control (como el PSA, tacto rectal o ecografía), la disponibilidad de prótesis y las singularidades de los cuerpos y las demandas de los y las pacientes con las que trata. Estas conexiones dan lugar a las múltiples prácticas y objetos clínicos que conviven dentro del campo de la urología.

3) A diferencia de la ginecología, la urología no es una especialidad médica que se caracterice por su orientación preventiva. Por el contrario, buena parte de sus quehaceres clínicos se inician a partir de la consulta de pacientes, especialmente hombres cis, que llegan a los consultorios cursando algún tipo de síntoma, a veces incluso agudo. Las prácticas clínicas y terapéuticas de la urología se orientan no tanto a la prevención de las enfermedades que los provocan sino a su abordaje eficaz. Lo recién señalado se relaciona productivamente con las dificultades asociadas al autocuidado que caracterizan a la masculinidad cis heterosexual.

4) Las dolencias prostáticas, cuadros por los que consultan con frecuencia los hombres cis, pueden deberse a procesos benignos o malignos. Para su evaluación, la urología se vale más de “signos”, es decir, de datos objetivables en términos médicos, que se “síntomas”, o sea, lo que los pacientes manifiestan sobre lo que les pasa. En los materiales analizados no se hace mención respecto del uso de instrumentos específicos para la realización de la anamnesis en este tipo de consultas. Asimismo, la urología dispone de tres tipos de estudios para la evaluación prostática: el PSA, el tacto rectal y la ecografía. El primero es el que se realiza con más frecuencia, el segundo es el más eficaz y el tercero tiene un carácter complementario. Ante la sospecha de cáncer prostático se indica una “punción” con el fin de analizar el tejido prostático a través de una biopsia. Si el cáncer prostático se confirma, la urología dispone principalmente de dos alternativas terapéuticas: la oncológica-farmacológica y la quirúrgica. Otra opción, válida para ciertos casos, resulta de la vigilancia activa. Ésta última consiste en el monitoreo y la evaluación permanente respecto del mejor momento para implementar un tratamiento. Las distintas técnicas con las que la urología controla y trata a las dolencias prostáticas hacen de estos episodios un asunto principalmente somático. La próstata se configura como la principal unidad de intervención dejando en segundo plano al paciente, su contexto y singularidades relacionales y subjetivas.

5) Los quehaceres de la urología forman parte de procesos más amplios que moldean a los cuerpos de los hombres cis heterosexuales como impenetrables. De las distintas técnicas de las que dispone la urología para evaluar la próstata, el tacto rectal es la que produce información más eficaz en términos diagnósticos. Sin embargo, su implementación es la más resistida. Se trata de un tipo de estudio que puede realizarse en el consultorio, en el mismo momento de la consulta médica. Para llevarlo a cabo el médico o médica debe introducir su dedo índice por el ano y el recto del paciente hasta alcanzar la cara posterior de la próstata y proceder a su palpación. El ano supone una zona del cuerpo masculino cis heterosexual tan clausurada como sexualizada. Su uso es asociado a la homosexualidad y su impenetrabilidad es identificada como prueba de la heterosexualidad. La penetración que requiere la puesta en práctica del tacto rectal desafía a una serie de barreras que reaseguran la construcción sexo-generizada de los cuerpos de los hombres cis heterosexuales. Al mismo tiempo, su resistencia, pone de manifiesto la productividad de la homofobia en la configuración de los cuerpos de los pacientes, pero también en las prácticas médicas.

La realización del Pap, estudio asociado a la prevención del cáncer de cuello de útero, también requiere de la penetración de los cuerpos de las mujeres cis. Este estudio suele realizarse con frecuencia en el marco de los controles ginecológicos. La ginecología y la urología distribuyen y moldean la cualidad de penetrables de los cuerpos de los hombres y de las mujeres cis de manera sumamente disímil. A pesar de ser el estudio que produce información más eficaz en relación con la detección temprana de cáncer prostático, la urología realiza el tacto rectal de modo secundario o complementario al PSA y recién a partir de la emergencia de síntomas manifiestos. De esta manera, la urología acompaña productivamente la identificación de los hombres cis heterosexuales con una naturaleza corporal impenetrable, rígida y autosuficiente.

6) Dentro del campo urológico tienen lugar las llamadas colocaciones de prótesis genitales, penianas y testiculares. La urología conecta este tipo de intervención como un modo de “restablecer” ya sea la función eréctil o la morfología genital normal. Sin embargo, la colocación de prótesis no supone un restablecimiento sino la reinvención de una ontología genital híbrida. Si bien las prácticas quirúrgicas se orientan a alcanzar la mímesis con la función y el aspecto “original”, las cirugías de colocación prostática traen aparejadas transformaciones en la función, así como marcas corporales de su carácter artefactual.

7) Las vaginoplastías son un tipo de intervención quirúrgica compleja que realizan médicos urólogos que se han especializado en su labor específica. Estos médicos suelen tener contacto con el activismo trans. Este tipo de intervención se conforma como una respuesta quirúrgica a una demanda que, generalmente, realizan mujeres trans. Esta demanda consiste en la voluntad de transformar sus genitales en relación con su identidad de género. En esta composición, las competencias quirúrgicas de la urología se conectan con dimensiones políticas y corporales que resisten a los efectos normativos de la medicina, en general, y particularmente del cis heterosexismo.

Las vaginas no han dejado de configurarse como un asunto de la biología corporal, pero, a diferencia de lo que sucede en el abordaje de, por ejemplo, las próstatas, en la realización de vaginoplastías lo biológico no se conforma como una dimensión unívoca, regular y originaria, sino como situada, abierta y conectada con “la paciente”, así como con su contexto específico. En otras palabras, se configura como una dimensión política.

Capítulo tres: “La sexología médica y las ontologías corporales. Las estrategias médicas y el abordaje clínico de las disfunciones sexuales de hombres y mujeres cis”

1) En tanto campo médico, la sexología configura sus objetos clínicos enfatizando su dimensión fisiológica. En ese proceso son fundamentales tres cuestiones: 1) La manera en la que se ponen en juego las nociones de respuesta y función sexual en tanto artilugios onto-epistemológicos, es decir, en tanto categorías que organizan y dan forma a la sexualidad como fenómeno somático; 2) el énfasis resolutivo de las estrategias terapéuticas de la sexología médica; 3) la gravitación de las terapias farmacológicas. El énfasis fisiológico se corresponde el esfuerzo de la sexología médica por adecuar su campo, estrategias y objeto clínico a lo médico y, simultáneamente, con la gravitación diferencial de la medicina dentro del campo de la sexología clínica.

2) La sexología médica moldea a la función sexual como un parámetro normativo cis heterosexista, es decir, como un patrón que organiza a la respuesta sexual como mecanismo teleológico que desemboca de manera natural en el coito vaginal, así como a las prácticas médicas que lo abordan. Éstas últimas se orientan hacia intervenciones que regulan y favorecen el desempeño sexual de hombres y mujeres cis en ese sentido, es decir, que los hombres puedan penetrar y que las mujeres puedan ser penetradas. El abordaje sexológico de la función sexual naturaliza la heterosexualidad en términos de respuesta sexual, o sea, organiza a las múltiples y complejas dimensiones que tienen lugar en el ámbito de lo sexual en términos de una función somática binaria, femenina o masculina y complementaria.

3) La elaboración de los diagnósticos sexológicos consiste en el tamizaje y la estabilización de diferentes procesos relacionados a la vida sexual de las personas, es decir, procesos más o menos intensos, que generan pudor, ansiedad, temor, deseo en ítems mensurales y asequibles por parte del quehacer médico. Esta adecuación se realiza a través del uso de un instrumento clínico específico llamado “entrevista” o “semiología de la intimidad” y permite a los médicos y médicas comparar los datos clínicos que elaboran respecto de lo que les sucede a sus pacientes con los parámetros normativos de la respuesta sexual. La puesta en marcha de la semiología de la intimidad, así como la realización de diagnósticos, suponen la inscripción de procesos complejos, heterogéneos y singulares en un campo semiótico y material específico como el de la función sexual.

4) Los quehaceres de la sexología médica conllevan dos “desequilibrios prácticos”. El primero consiste en la distancia y discontinuidad entre la elaboración de los diagnósticos, proceso orientado por el esfuerzo en considerar la etiología multicausal de las disfunciones sexuales, y las estrategias terapéuticas, dirigidas a la resolución de los síntomas. El segundo es el que separa en términos de eficacia a los dos grandes grupos de estrategias terapéuticas, las psicoterapias y las terapias farmacológicas. Este segundo desequilibrio se relaciona con la preferencia por las terapias farmacológicas tanto por parte de médicos y médicas como de los pacientes. En tanto mediadores, la disponibilidad de las terapias farmacológicas regula y optimiza la respuesta sexual masculina y, al mismo tiempo, da forma a los quehaceres médicos. Buena parte de las consultas provienen de pacientes que ya consumen estos medicamentos o que no están dispuestos a llevar adelante otro tipo de terapia.

5) Al suponer una alternativa terapéutica eficaz, fácil de utilizar y segura, la disponibilidad y el uso de sildenafil da centralidad a los genitales masculinos y a la llamada función eréctil en el campo de la sexología. Este tipo de tratamientos regulan y optimizan a la respuesta eréctil. Dada su capacidad de mímesis con los procesos fisiológicos y que el consumo medicamentoso muchas veces se lleva adelante en secreto, el sildenafil formatea la respuesta eréctil como una performance mecánica naturalmente infalible, pero, al mismo, dependiente del medicamento. Otro efecto de la disponibilidad y consumo del sildenafil es el formateo de la respuesta sexual masculina como un evento independiente de los contextos, estímulos, sentimientos que pueden ponerse en juego en las relaciones sexuales.

6) Una última conclusión de este capítulo surge del contraste entre el abordaje de la disfunción eréctil, malestar por el consultan con mayor frecuencia los hombres cis, y deseo sexual hipoactivo, disfunción por la que más se acercan a los consultorios sexológicos las mujeres cis. A diferencia de la simplicidad, asertividad, naturalidad con la que se administran y se asimilan los efectos de las terapias farmacológicas, el deseo sexual hipoactivo conlleva un abordaje terapéutico complejo y situado. La sexología no dispone de una alternativa terapéutica que pueda implementarse en el abordaje de esta disfunción independientemente de sus causas como sí sucede con el sildenafil como tratamiento para la disfunción eréctil. Por sus características, el deseo sexual hipoactivo demanda un abordaje que atienda su etiología multicausal, es decir, el contexto específico en el que tiene lugar y el modo singular en el que se conforma y manifiesta. Así y todo, la efectividad de este tipo de alternativa terapéutica no puede mensurarse como sí se hace con la respuesta eréctil. El deseo sexual y su falta no logran traducirse como una etapa de la respuesta sexual asible por la sexología médica. Por ello conforma lo que he denominado un “hiato” para las estrategias clínicas de esta especialidad.

Capítulo cuatro: “Univocidades y multiplicidades ontológicas. El sexo y la sexualidad y el quehacer médico”

1) En el campo médico convive la producción de ontologías unívocas y múltiples, es decir, ontologías mecanicistas y esencialistas, con ontologías singulares y parciales. Las ontologías no son exclusivas, de hecho, la medicina realiza mucho trabajo para organizar de manera coherente a las ontologías múltiples en las que suelen apoyarse las unívocas. Un ejemplo de ello es la producción de la diferencia sexual en la medicina. Los quehaceres médicos moldean a la diferencia sexual de maneras disímiles, en distintas escalas y de acuerdo con diversas características. Esa multiplicidad se constituye y organiza en relación con una diferencia encapsulante y globalizante dada por el “hombre” y la “mujer”.

2) En el abordaje semiológico, es decir, durante la primera etapa de la consulta clínica, la medicina asume que el sexo conforma una realidad homogénea en la que genes, valores de análisis clínicos, genitales, expresión de género, hormonas guardan una relación de coherencia en términos cisexuales. La implementación de la historia clínica como instrumento médico-administrativo se yuxtapone con esa presunción y la sedimenta de manera tal que la no “autoevidencia” del sexo conforma un problema. La paradoja del sexo como dato semiológico es que su “autoevidencia” se sustenta en el supuesto de que la expresión de género sería el corolario de las características genitales, genéticas y hormonales de las personas, es decir, como si el sexo fuese un dato transparente, a través del cual se puede acceder de manera directa a información genial, genética y hormonal que no necesariamente está articulada en términos cisexuales.

3) La ginecología, la urología y la sexología médica componen mapas semióticos-materiales específicos, es decir, definen unidades funcionales, escalas morfológicas y conexiones específicas. La ginecología se conforma como un mapa de la diferencia sexual, es decir, sus singularidades y fronteras se traman en relación con la producción de “la salud de la mujer” como un campo específico, homogéneo y distinto. El mapa de la urología supone conexiones disímiles, por ejemplo, con escalas y definiciones de la anatomía y la cirugía. El mapa de esta especialidad está atravesado por la diferencia sexual. En el caso de los hombres cis, el llamado aparato urinario y el sexual se solapan entre sí, conformando el área y las funciones de injerencia de la urología. No sucede lo mismo con el aparato urinario y sexual de las mujeres cis cuyas características se dividen entre las competencias de la urología (el aparato urinario) y la ginecología (el aparato sexual y reproductivo), división que las mujeres cis, en sus prácticas, recrean. El mapa de la sexología médica guarda relación de afinidad productiva con el campo de la fisiología y con la heterosexualidad. La sexología produce a los procesos de la excitación sexual en los cuerpos de acuerdo con una “fisiología de la heterosexualidad”, es decir, con la organización teleológica de procesos fisiológicos que tendrían como fin el coito vaginal.

4) La hospitalidad refiere a un modo de hacer poroso, a la capacidad de apertura y afectación que tiene lugar en las relaciones entre médicos, médicas y pacientes. La medicina produce al sexo como una realidad unívoca y encapsulante. Esta producción intercede en las posibilidades del ejercicio de prácticas hospitalarias en relación con el abordaje de la salud de personas trans. El sexo como un dato originario e indeleble de los cuerpos trae aparejados cierres prácticos, es decir, dificultades para abrir y reconfigurar las prácticas médicas en relación con las particularidades de los procesos que se abordan. Además, se relaciona con la violencia epistemológica que supone la producción de “otro” intensificándola: no se trata sólo de un “otro” paciente, que sabe menos y asume un rol pasivo frente al quehacer y el saber médico, sino de otro sexual, construido como tal en relación con los procedimientos y categorías que la medicina ha estipulado a priori.

Generales

Sobre la metodología: incertidumbres y potencias del análisis situado

En la parte inicial de la tesis he presentado las características de la estrategia metodológica puesta en práctica en esta investigación. Sin embargo, considero relevante volver sobre algunos aspectos de la metodología también en las conclusiones. Eso se debe a que el diseño de una estrategia metodológica de carácter situado, como la que aquí se implementó, no antecede completamente a su ejercicio, sino que, por el contrario, se formula y reformula en y con él. Por ello, “cómo” se ha llevado a cabo la investigación forma parte del aprendizaje y de los aportes que esta tesis intenta materializar y compartir.

Una metodología situada refiere al modo de aproximarse a los procesos que se investigan evitando la aplicación mecánica de estrategias metodológicas y marcos teóricos universales sobre una realidad particular. Por el contrario, se trata de producirlos a partir del entrelazamiento entre teoría y práctica, en diálogo con aquello que se investiga. En el caso de esta tesis, tanto la metodología como la elección y confección del marco teórico fueron resultado del diálogo con el campo investigado. Ese diálogo se trazó en un ida y vuelta dinamizado a partir de preguntas, en un acercamiento pausado, especulativo, que intentó ser minucioso y reflexivo. El abordaje de la pregunta que articuló esta tesis, es decir, las relaciones entre los quehaceres de la ginecología, la urología y la sexología médica y las ontologías corporales, requirió que el marco teórico y la metodología tengan un carácter abierto y poroso, que se dispongan de tal manera que abran las posibilidades para conformarse a partir del intercambio con aquello que se investigaba.

Las singularidades prácticas de cada especialidad médica, de los modos en los configuran y tratan sus objetos, de los materiales e instrumentos de los que disponen, así como las características de las demandas que reciben, me fue llevando por un proceso específico de producción datos y recolección de materiales provenientes del campo investigado. En esta investigación, lo que se conoce como “muestreo” no era algo sabido de antemano. Por el contrario, la confección del conjunto de materiales analizados conforma un resultado, un hallazgo.

En tanto agentes, los instrumentos, guías de prácticas clínicas, protocolos, programas, artículos académicos, entre otros, fueron dando forma, cada vez más precisa, al objeto de análisis de esta investigación. En el caso de la ginecología, por ejemplo, el análisis comenzó por los programas de residencias en tocoginecología. Esos programas, como vimos, son emitidos por distintas instancias ministeriales. Luego, al analizar las guías de prácticas clínicas compartidas en las páginas web de las organizaciones profesionales, me encontré con que muchas de estas guías fueron emitidas por el ex Ministerio de Salud, particularmente por el Programa Nacional de Salud Sexual y Procreación Responsable. Las singularidades de esos materiales me permitieron entender ciertas características de los quehaceres de ginecólogos y ginecólogas en los consultorios, cómo se hacen los controles, en qué consisten, cuáles son sus métodos. También me permitieron entender la presencia diferencial del Estado en el ejercicio de la ginecología, así como en los procesos que atañen a la llamada salud sexual y reproductiva de las mujeres cis.

Las categorías de análisis también fueron elaboradas en un diálogo permanente con el campo investigado y con la reunión de materiales. El análisis consistió en un proceso de confección de artefactos categoriales específicos, parciales y porosos. Consciente de que las categorías de análisis no son ajenas a los procesos analizados, sino que, por el contrario, también los constituyen como tales, he intentado que la elaboración de esas categorías se realice en proximidad con esos procesos. La descripción y el análisis del objeto investigado en esta tesis se fueron haciendo más precisos y objetivos en la medida en que el acercamiento al campo me fue permitiendo elaborar categorías irrigadas y formateadas en el vínculo con sus protagonistas humanos (médicos, médicas y estudiantes) y no humanos (guías de práctica clínica, instrumentos diagnósticos, protocolos, entre otros). Por ejemplo, las “condensaciones ginecológicas” son un concepto que permitió dar cuenta de los densos entrecruzamientos entre programas estatales, regulaciones cis heterosexuales, características clínicas, prácticas médicas y procesos corporales que afectan principalmente a las mujeres cis y hombres trans en torno a los cuales se articula el campo ginecológico, campo particularmente vasto. La elaboración de este concepto sólo fue posible en el contacto con las singularidades, la complejidad y la magnitud de agentes que intervienen en el campo ginecológico.

Otro ejemplo es la idea de “composiciones” o “agenciamientos” urológicos. Este concepto fue elaborado en el contacto con el campo urológico. Me refiero principalmente a la relación entre dos dimensiones: los efectos singulares de las normas sexo-genéricas en esta especialidad y sus competencias médicas específicas, es decir, el enfoque resolutivo de sus habilidades clínicas y la centralidad de lo técnico-quirúrgico entre sus alternativas terapéuticas.

A través de la idea de “composiciones” o “agenciamientos” he podido analizar algunos efectos de las disposiciones diferenciales de las dimensiones señaladas en tres tipos quehaceres urológicos. Me refiero a las dolencias prostáticas, la colocación de prótesis penianas o testiculares y la realización de vaginoplastías. La idea de composiciones me permitió destacar, dentro del campo urológico, la convivencia de distintas prácticas médicas, así como de las ontologías corporales que se producen en esas prácticas.

Un último ejemplo de la elaboración situada de categorías refiere al campo clínico de la sexología médica. El proceso de investigación me fue mostrando que el campo sexológico se articula de manera puntual, menos dispersa y densa que el de la urología y más aún que el de la ginecología, en torno al abordaje de las llamadas “disfunciones sexuales”. Los materiales recolectados y analizados intervienen sobre todo en la organización de los procesos clínicos, diagnósticos y terapéuticos de las disfunciones sexuales, dejando de lado temas que no se centran en ese diagnóstico como, por ejemplo, los derechos sexuales y reproductivos, prácticas relacionadas a la prevención, entre otros. Las categorías de análisis elaboradas no son ajenas al perfil concreto y pragmático del campo sexológico. Por ejemplo, la idea de “artilugios onto-epistemológicos” permite analizar las maneras en las que categorías médicas como “respuesta sexual” y “función sexual” organizan y dan forma a los procesos corporales que supuestamente describen. Asimismo, la noción de “desequilibrios prácticos” se vincula con las maneras en las que la sexología médica entiende, diagnostica y trata a los procesos corporales relacionados con la función sexual, así como con las alternativas terapéuticas de las que dispone.

Resumiendo, cómo investigar las relaciones entre las prácticas médicas y las ontologías corporales fue algo que aprendí a medida que los objetos de análisis fueron tomando forma. Convivir con la incertidumbre que produce no tener de antemano una guía de ruta metodológica que indique qué hacer, sino más bien parámetros generales de cómo hacer, me permitió recorrer un camino metodológico situado, vinculado, conectado y dependiente de los objetos de análisis. Es decir, un camino dialógico que en su acercamiento me posibilitó describir y analizar determinados aspectos de procesos localizados y parciales como los aquí presentados.

La pluralidad de las prácticas y la heterogeneidad del campo médico

La segunda conclusión refiere al carácter heterogéneo del campo médico, así como de los objetos clínicos y terapéuticos con los que trata. En el inicio de la investigación que dio lugar a esta tesis me proponía analizar los modos en los que la medicina, a secas, se relaciona con el sexo y la sexualidad. Haciéndose eco del retraimiento en torno al análisis de la materialidad de los cuerpos señalado por autoras como, por ejemplo, Fausto-Sterling (2006) y Haraway (1995), esta investigación se proponía el abordaje de esa dimensión. A esa primera decisión le siguió una pregunta: ¿cómo investigar, desde las ciencias sociales, los efectos materiales de la medicina sobre los cuerpos? Una manera de hacerlo, tal como señala Mol (2002), es a través del análisis de las prácticas médicas.

El examen de las prácticas médicas se llevó a cabo a partir del análisis de distintos materiales como entrevistas a médicos, médicas y estudiantes de medicina, guías de prácticas clínicas, programas de formación, instrumentos semiológicos como las historias clínicas y aquellos que se utilizan para la realización de diagnósticos, artículos científicos, entre otros. Con el correr del proceso investigativo se fue haciendo evidente que cada especialidad médica modela sus objetos clínicos y establece sus estrategias de abordaje, técnicas diagnósticas y terapéuticas de maneras distintas. O sea, el análisis de las prácticas médicas enfrentó a esta investigación con el carácter plural y heterogéneo de los quehaceres englobados en el llamado campo médico.

El intento inicial por identificar los modos en los que la medicina, a secas, se relaciona con el sexo y la sexualidad y sus efectos materiales sobre los cuerpos, se basaba en una serie de supuestos que no facilitaban el acercamiento hacia el carácter plural de prácticas médicas recién señalado. Definido de esta manera, el problema de análisis inicial implicaba añadir, no sin esfuerzo, homogeneidad a la proliferación de diferencias que iban emergiendo en el análisis de los distintos materiales. Esta definición inicial empezó a parecerse más a un obstáculo que a una estrategia que facilitase la producción de conocimiento sobre el campo médico y sus efectos materiales sobre los cuerpos sexo-generizados.

La medicina clínica, lejos de conformar un campo de prácticas homogéneo que produce efectos más o menos unívocos, es resultado de la articulación de especialidades médicas heterogéneas que configuran y organizan estrategias clínicas específicas en relación con los objetos que definen y tratan. Cada especialidad compone un universo complejo, también heterogéneo, que comparte una serie de elementos como definiciones epistemológicas, posibilidades técnicas, estrategias prácticas y efectos ontológicos sobre los procesos que trata, articulados de manera singular y dinámica.

El funcionamiento de entramados epistemológicos, prácticos y ontológicos

Las prácticas médicas se definen y organizan en relación con los objetos clínicos que tratan y las alternativas terapéuticas de las que disponen y, ambas cosas, se articulan con relación a las definiciones disciplinarias de cada especialidad médica. Otra conclusión de la tesis refiere a la necesidad de consignar de modo diferencial la dimensión epistemológica, práctica y ontológica, así como comprender el entramado entre ellas al interior de cada especialidad médica.

El proceso de análisis me permitió distinguir y comprender lo “epistemológico” como las maneras en las que cada especialidad define sus objetos y competencias, así como las categorías específicas con las que los abordan, lo “práctico” como los modos en los que cada especialidad configura, organiza y pone en acto sus quehaceres clínicos y lo “ontológico” como la producción de los cuerpos, sus mecanismos, funciones y procesos de salud y enfermedad. Estas tres dimensiones se entrelazan entre sí de distintas maneras en el ejercicio de la medicina clínica. Muchas veces se yuxtaponen produciendo zonas de coherencia y consistencia entre lo que se define, lo que se hace y lo que las cosas son. Sin embargo, su relacionamiento también produce espacios de inconsistencia que abren posibilidades para la emergencia de ontologías, para la reconfiguración de las prácticas, así como para la redefinición de las categorías médicas y de los objetos clínicos que cada especialidad define y trata. A continuación, voy a reponer brevemente generalidades de los entramados de las tres especialidades analizadas:

• La ginecología se define por el abordaje de “la salud integral de la mujer en sus distintos ciclos vitales”. En tanto objeto clínico, la “salud integral de la mujer” supone campo de atención que no se ciñe al abordaje de malestares y/o cuadros patológicos. Por el contrario, esta definición abre el campo de la ginecología hacia procesos más amplios, especialmente aquellos vinculados con lo reproductivo. En continuidad y coherencia con lo recién señalado, buena parte de las prácticas ginecológicas se organizan en torno a la regularidad de los llamados “controles en salud” de mujeres cis. Estos controles consisten principalmente en la realización de dos estudios, Colposcopías y Pap, y en el control respecto del uso de métodos anticonceptivos. La definición del campo ginecológico y el tipo de prácticas clínicas que se llevan a cabo en el marco de esta especialidad médica se relacionan productivamente con la producción de los cuerpos de las mujeres cis como cuerpos reproductivos, frágiles, que requieren cuidado regular y responsables de su salud.
• La urología es una especialidad clínico-quirúrgica que se define por el abordaje y la resolución de “las patologías que atañen al sistema urinario de ambos sexos y al aparato reproductor del varón”. Las consultas más frecuentes en los consultorios de urología general se vinculan a las demandas de hombres cis que llegan por dificultades asociadas a la función urinaria y a veces sexual. Las características generales del campo urológico, así como de los quehaceres que se llevan a cabo en sus consultorios se relacionan productivamente con las características de los cuadros clínicos que atañen a los hombres cis. Éstos suelen consistir en patologías puntuales que finalizan con el accionar exitoso de la urología. En su relación con esta especialidad, los cuerpos de los hombres cis se moldean como autosuficientes, es decir, como cuerpos que prescinden del cuidado y en control médico permanente, salvo que emerja un cuadro patológico.

El carácter técnico-quirúrgico del campo urológico da lugar a la configuración de otros tipos de entramados que si bien no se ajustan exactamente a las definiciones disciplinarias de la urología general tampoco son ajenos a ellas. Me refiero a lo que sucede en la colocación de prótesis penianas y testiculares, así como la realización de vaginoplastías. Ambos casos suponen entrelazamientos singulares entre prácticas médicas específicas, definiciones epistemológicas y ontologías corporales que se conectan con la urología general por su carácter técnico-quirúrgico y resolutivo.

• La sexología es una especialidad clínica que se define por el abordaje y la resolución de las llamadas disfunciones sexuales. Su puesta en práctica por parte de médicos y médicas supone el moldeamiento de la función sexual en términos de respuesta sexual, es decir, en términos de mecanismos fisiológicos. El funcionamiento adecuado de los mecanismos de la respuesta sexual permite a hombres y mujeres cis llevar a cabo relaciones sexuales de coito vaginal. El moldeamiento de la función sexual en términos fisiológicos se relaciona con la capacidad de la sexología médica de administrar e indicar el uso medicamentos como tratamientos para las disfunciones sexuales. Este tipo de prácticas terapéuticas refuerzan tres cuestiones: 1) la reducción de la función sexual a los mecanismos fisiológicos que intervienen en el coito vaginal, 2) la naturalidad de la cisheterosexualidad, 3) el rol de la medicina como disciplina capaz de administrar alternativas terapéuticas efectivas en el abordaje de malestares sexuales.

El análisis del funcionamiento de los entramados de cada especialidad médica me ha permitido aproximarme a las características epistemológicas, prácticas y ontológicas no en tanto definiciones, quehaceres o sustancias estables, sino en tanto procesos dinámicos que, en su relacionamiento, se constituyen y dan forma entre sí. A partir de eso he podido analizar diversos modos en los que se producen y tienen lugar ontologías corporales plurales, pudiendo concluir que aquello que los cuerpos, el sexo y la sexualidad son, su naturaleza, así como sus potencialidades no tienen un carácter unívoco sino múltiple, dinámico y situado.

Intensidades y signos diferenciales en las regulaciones de lo femenino/masculino y lo cis/trans

Otra conclusión de la tesis refiere al funcionamiento diferencial de las regulaciones normativas respecto de lo femenino y lo masculino, así como de lo cis y lo trans en los campos de las especialidades médicas analizadas. Las regulaciones normativas operan sobre los quehaceres médicos, así como sobre los procesos corporales produciéndolos, moldeándolos, dándoles forma de manera positiva. Sin embargo, también funcionan a través de la exclusión, el maltrato y la invisibilidad. Ambas caras de los procesos regulativos pueden tener lugar con diferente nivel de intensidad.

A lo largo de la tesis he analizado los modos diferenciales en los que se regulan los procesos que atañen a la salud sexual de las mujeres y los hombres cis. Uno de los modos en los que esto se manifiesta es, por ejemplo, en la presencia diferencial del Estado en la regulación de los campos de las especialidades médicas analizadas, especialmente entre la ginecología y la urología. De las tres especialidades analizadas, la ginecología es la más intensamente regulada y con ella, los cuerpos de las mujeres cis. A diferencia de la urología y la sexología médica, el campo ginecológico se empalma, por medio de políticas estatales, con procesos biopolíticos de regulación de la población: a través de los cuerpos de las mujeres cis, se controlan variables poblacionales como embarazos, nacimientos e incluso las tasas de mortalidad materna e infantil.

El Estado regula el perfil profesional, así como las prácticas clínicas del campo ginecológico. Eso se presenta, por ejemplo, a través de su intromisión en las residencias en tocoginecología, específicamente, en los programas que definen sus contenidos y la orientación general de sus competencias clínicas. Las regulaciones estatales se orientan hacia el robustecimiento del perfil integral de médicos y médicas tocoginecólogos. Es decir, la formación de profesionales que actúen como médicos y médicas de cabecera de las mujeres cis a lo largo de sus vidas.

La proliferación diferencial de materiales como guías de prácticas clínicas, consensos y protocolos es otro de los modos en los que se manifiesta la intensidad de estas regulaciones. El campo de la ginecología no sólo es el más poblado por este tipo de materiales, sino que buena parte de éstos provienen de las distintas organizaciones profesionales en las que se organiza esta especialidad médica, así como de Estado, especialmente del Programa Nacional de Salud Sexual y Procreación Responsable. Esos materiales no se limitan a la organización de los quehaceres de ginecólogos y ginecólogas en los consultorios. También avanzan en la conformación de un campo específico como la salud sexual y reproductiva dando forma a diversos procesos de salud, enfermedad y atención que tienen lugar en la vida de esas mujeres en términos reproductivos.

Asimismo, la frecuencia de los llamados controles en salud, es decir, de la asistencia regular a los consultorios médicos por parte de pacientes que no acusan síntomas, es otro de los efectos de la intensidad diferencial de regulaciones normativas en las que los quehaceres de los consultorios ginecológicos y los procesos de salud de las mujeres cis son nuevamente protagonistas.

La intensidad de las regulaciones del campo urológico es menor y su funcionamiento es distinto. A diferencia de la ginecología, el Estado prácticamente no interviene ni sobre la formación ni sobre el ejercicio de esta especialidad. Esta tarea está en manos principalmente de la Sociedad Argentina de Urología, organización profesional que también centraliza la edición de contenidos médico-científicos, la emisión de instrumentos como guías de prácticas y consensos y su divulgación.

La urología tiene a su cargo la atención de los malestares y patologías que atañen al llamado aparato sexual de los hombres cis. A diferencia de la ginecología, y a pesar, por ejemplo, de la alta prevalencia del cáncer de próstata en hombres cis adultos, su abordaje no consiste en controles periódicos en estados asintomáticos, sino principalmente en la atención a partir de la manifestación de síntomas. Asimismo, en esta investigación prácticamente no se han encontrado indicios de que los procesos relacionados a la salud sexual de los hombres cis sean abordados en términos reproductivos. En el caso de las mujeres cis, la asociación de lo sexual con lo reproductivo es uno de los tantos efectos de las regulaciones sexo-genéricas. En el caso de los hombres cis, los efectos tienen que ver con la disociación de lo sexual y lo reproductivo, así como con su identificación con la potencia, el rendimiento y la infalibilidad. Los quehaceres de la sexología médica se orientan en este sentido.

Los campos de la ginecología, urología y sexología médica son regulados de manera diferencial en términos cis heterosexuales por las normas de género. Asimismo, los quehaceres de estas especialidades producen, moldean, dan forma de manera silenciosa a los cuerpos y sus procesos de acuerdo con patrones cis heterosexuales. Este silencio se vincula con la asimilación de las marcas vinculadas a las prácticas productivas de la medicina con lo natural y lo normal.

Las corporalidades que no se ajustan a los patrones cis heterosexuales también son reguladas por el quehacer médico, pero, generalmente, a través de mecanismos de exclusión, invisibilidad, de su construcción como lo excepcional, raro y/o excesivo. Lo vimos, por ejemplo, en relación con el abordaje ginecológico de hombres trans y en la atención de lesbianas en la consulta ginecológica. En futuras investigaciones se podría analizar cómo operan los efectos normativos de la invisibilidad de hombres gays.

De manera más dispersa y marginal, las corporalidades trans y las sexualidades no heterosexuales son reguladas de manera positiva a través del accionar de los campos clínicos que se abren a partir de, por ejemplo, materiales que están orientados a equipos interdisciplinarios de salud como las guías de prácticas clínicas sobre salud LGTB o Trans, emitidas tanto por el ex Ministerio de Salud de la Nación como por el Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires. También a través del establecimiento de servicios, como los consultorios amigables, que se dedican al abordaje de la “diversidad”. Estos materiales impulsan la organización de servicios capaces de abordar corporalidades y procesos de salud y enfermedad que no se ajustan a los patrones cis normativos. Sin embargo, también refuerzan el lugar de excepcionalidad de estos cuerpos y procesos.

Por último, quisiera mencionar el modo en el que se regulan los cuerpos de las mujeres trans en relación con los servicios especializados en la realización de vaginoplastías. Estos casos también son moldeados como lo excepcional. Pero esta excepcionalidad toma forma de producto personalizado y de “desafío quirúrgico”. Estas aperturas ontológicas junto con la disposición singular de las competencias urológicas son claves para la atención de las mujeres trans.

Las estrategias terapéuticas y la producción de lo sano, patológico y disfuncional

Las estrategias terapéuticas, sus características, los modos en los que se organizan, administran y ponen en práctica, se relacionan tanto con las particularidades de los cuadros clínicos que abordan, así como con las posibilidades y limitaciones que ofrecen las herramientas terapéuticas disponibles. Cada una de las especialidades médicas analizadas en esta tesis atienden y tratan a un abanico de situaciones clínicas posibles en relación con sus objetos médicos.

Por ejemplo, la salud integral de la mujer, objeto clínico de la ginecología, puede afectarse por irregularidades en el ciclo menstrual, por la manifestación de alguna infección de transmisión sexual, por algún tipo de lesión en el cuello de útero o por la necesidad de cambiar de método anticonceptivo. Las patologías que atañen a la función urinaria y al aparato sexual del varón, objetos clínicos de la urología, pueden incluir, por ejemplo, a la hiperplasia prostática benigna, verrugas genitales, infecciones en el tracto urinario y, también, la colocación de prótesis en genitales dañados a causa de una enfermedad o accidente. El abordaje de las disfunciones sexuales, objeto de la sexología, abarca cuadros específicos como la eyaculación precoz, la falta de deseo sexual, la disfunción eréctil, pero también las consultas motorizadas por el deseo de optimizar el rendimiento sexual.

Estos son algunos ejemplos de los numerosos cuadros que abordan las tres especialidades analizadas en esta tesis. El abanico es mucho más amplio, heterogéneo y dinámico. A grandes rasgos, este abanico puede organizarse en tres tipos de cuadros clínicos: los patológicos, los disfuncionales y los sanos.

Tanto la ginecología, urología y sexología médica abordan situaciones identificadas como patológicas. El abordaje de estos tipos de cuadros, generalmente identificados con la acción de algún tipo de agente etiológico, aunque no solamente, se organizan en torno a la identificación de la causa u origen y su resolución o cura. Frente a estos casos, las tres especialidades médicas organizan sus alternativas terapéuticas en términos pragmáticos, es decir, procurando la mayor efectividad. En el caso específico de los tratamientos que suponen intervenciones quirúrgicas, estos se orientan por un principio de conservación, es decir, por el intento de lograr la cura o resolución extrayendo y/o dañando lo menos posible los órganos y/o tejidos intervenidos. Los modos en los que se organiza la indicación de terapias farmacológicas como, por ejemplo, la indicación “óvulos” para dolencias ginecológicas o antibióticos para infecciones urinarias, entre otros, también se rigen por un principio pragmático. Primero se caracteriza de manera general el llamado agente etiológico y luego se indica el uso de la medicación de modo tal que resulte eficaz en la resolución del malestar. Generalmente, los cuadros que abordan estas tres especialidades médicas y que son identificados como patológicos, suponen un punto de inicio dado por la manifestación de los síntomas en el consultorio médico y un punto final en su resolución.

Los cuadros disfuncionales se definen por la imposibilidad de llevar a cabo una función en términos “normales”. En esta tesis se ha investigado especialmente el abordaje de las disfunciones sexuales. Al igual que los cuadros patológicos, el tratamiento de las disfunciones sexuales, especialmente en manos de la sexología médica, también se orienta por un principio pragmático. El objetivo es resolver de manera concreta y eficaz aquello que impide el desenvolvimiento normal de los mecanismos que sostienen la función sexual. Para estos casos, las alternativas terapéuticas se organizan en dos grupos, las psicoterapias y las farmacológicas. La implementación de las psicoterapias requiere de esfuerzo por parte del o de la paciente. Implican un conjunto de prácticas, muchas veces de repetición, que se encaminan a la resolución de la disfunción. Aunque circunscriptas al síntoma, las psicoterapias generalmente suponen un proceso de readecuación de la función que el o la paciente lleva adelante consigo misma. La sexología médica indica este tipo de terapias principalmente para el abordaje del deseo sexual hipoactivo, disfunción por la que consultan mayormente mujeres cis. Cuando se trata de cuadros que pueden ser tratados a través de terapias farmacológicas, como las disfunciones eréctiles y eyaculación precoz, este tipo de respuesta terapéutica se configuran como primera opción. Su administración no requiere de mayores esfuerzos, sus efectos tienen poder de mímesis con la función sexual “normal”, incluso pueden optimizarla. Asimismo, la administración de medicamentos es una alternativa que los pacientes no sólo demandan, sino que consumen prescindiendo de la indicación médica. Más que un proceso, la medicación se configura a lo terapéutico como algo puntual. La rapidez de su eficacia y la baja demanda de involucramiento por parte de quien la consume configura a la indicación medicamentosa, respuesta frecuente de la sexología médica, como una respuesta asertiva más que como la puesta en práctica de proceso orientado por su asertividad.

En esta investigación se han detectado dos tipos de alternativas terapéuticas de atención frente a situaciones en estados de salud. Por lado, se encuentran aquellas relacionadas a la prevención, es decir, las que se ponen en práctica para controlar un potencial riesgo para la salud. Un ejemplo de ello es la realización periódica del Pap principalmente a las mujeres cis, pero también a los hombres trans. Este tipo de prácticas no se encaminan hacia la resolución de algo sino hacia el control de un estado y de una potencial amenaza. No se organizan con vistas a un final, sino que se suceden periódicamente. Por otro lado, están aquellas intervenciones que se orientan hacia un fin específico como el caso de las vaginoplastías. En este caso, se trata de configuraciones terapéuticas que consisten en el diseño de una respuesta más o menos singular a una demanda relacionada a la transformación corporal. Este tipo de consultas abre una serie de interrogantes respecto a los campos de intervención de la medicina y en torno a las distintas formas que toman las posibilidades terapéuticas, tema que espero poder profundizar en futuras investigaciones.

La medicina, el cis heterosexismo y salud trans

A partir de la investigación que sustenta a esta tesis es posible afirmar que los entramados epistemológicos, prácticos y ontológicos que operan en el marco de cada una de las tres especialidades médicas analizadas se organiza a partir de regulaciones cis heterosexistas. En Estos entramados el cisexismo se pone en evidencia en la construcción del sexo como un dato homogéneo, emergente de la naturaleza, dado en el cuerpo en el nacimiento. Esa construcción implica el accionar permanente y, en general, sincronizado de prácticas médicas cuyos efectos gozan del silencio de lo que se modela como parte de la naturaleza y de la verdad de los cuerpos.

La producción de la heterosexualidad, moldeada por la función sexual, se relaciona con la producción del sexo. Frecuentemente, los quehaceres de las tres especialidades médicas analizadas abordan lo sexual como una dimensión que se ha derivado de procesos fisiológicos. Estos procesos fisiológicos se organizan en términos binarios correspondiendo, por un lado, a los propios de los hombres cis y, por otro, a las mujeres cis. La heterosexualidad se regula y moldea como una función que naturalmente desemboca en la posibilidad corporal de llevar a cabo relaciones sexuales de penetración vaginal y en la capacidad reproductiva.

Las consultas por parte de personas que ponen en práctica una sexualidad no heterosexual, como lesbianas y gays, son abordadas como eventos excepciones, o sea, como demandas de personas cuyos cuerpos, normales, guardan la potencialidad de desplegar su función natural. La presunción de heterosexualidad se entrelaza permanentemente con las definiciones epistemológicas, la organización de las prácticas y las posibilidades ontológicas que tienen lugar en los consultorios médicos. La manifestación de procesos no heterosexuales requiere del desenvolvimiento de un proceso a contrapelo del flujo en el que se van entramando las dimensiones señaladas.

En relación con la atención de las personas trans, quisiera apuntar dos conclusiones. La primera refiere a la configuración y organización de los servicios relacionados con la salud trans como excepcionales, por fuera de los servicios regulares. Este tipo de servicios parecen garantizar un piso mínimo de respeto, buenos tratos y de conocimiento respecto de las particularidades que atañen a los procesos de salud de esta población. Los servicios regulares, por el contrario, se caracterizan por el desconocimiento y la puesta en práctica de tratos violentos que van desde el no reconocimiento de la identidad, la expulsión y la violencia física.

En general, los campos clínicos, las prácticas médicas y las posibilidades ontológicas de las tres especialidades analizadas están atravesadas por un cis heterosexismo constituyente. Sin embargo, las particularidades de estas especialidades se relacionan también tanto con las posibilidades como con las limitaciones para recombinar ciertos elementos y producir entramados epistemológicos, prácticos y ontológicos que hagan de los servicios de salud un espacio hospitalario para las personas trans, lesbianas y gays. El funcionamiento de posibilidades y limitaciones fue analizado tanto en el ejercicio de la urología como en el de la ginecología.

Los efectos de la racialización de los cuerpos

Salvo contadas excepciones, los materiales médicos omiten menciones a la racialización de los cuerpos e incluso a otros tipos de dimensiones como la clase social. Esas excepciones tienen lugar en algunos materiales del campo ginecológico, en los que se mencionan, por ejemplo, la necesidad de considerar las singularidades “culturales” o “étnicas” de las pacientes durante la realización de la anamnesis. Las omisiones generalizadas me animan a pensar que, en general, las definiciones disciplinarias de la ginecología, urología y sexología médica están racializadas en términos de blanquitud, naturalizando la producción de cuerpos no marcados por la raza y la clase social.

A lo largo de la tesis se han analizado dos fragmentos de entrevistas en las que médicos, médicas y/o estudiantes pusieron de manifiesto la manera en la que se pone en juego la dimensión racializada de los cuerpos. En ambos casos de trataba de hombres trans. El primero remitía a un caso de una persona “muy peluda”, “de familia árabe”. La marca racial enfatiza la sensación de asco que transmite el relato del o de la profesional. El segundo, remitía al caso de un hombre trans internado, inconsciente que, al ser “asiático” tenía un aspecto andrógino que impedía “deducir” el sexo de la persona. En ambos casos, las marcas raciales intensificaron la transfobia y las marcas de otredad, es decir, la distancia ontológica y epistémica que obstaculizan el ejercicio de prácticas más hospitalarias.

Prácticas médicas, ontologías y hospitalidad

A lo largo de la tesis he analizado las maneras en las que las diferentes prácticas semiológicas, diagnósticas y terapéuticas que tienen lugar en el ejercicio de la ginecología, urología y ginecología médica se vinculan con la producción de ontologías corporales múltiples. He examinado también los procesos productivos que van en sentido contrario, es decir, las maneras en las que los campos médicos moldean a las corporalidades y a sus diferentes eventos clínicos en términos unívocos, como si su naturaleza fuese algo originario, una unidad homogénea dada y estable.

Las prácticas médicas no son ajenas a las ontologías corporales. Por el contrario, guardan una relación de consustancialidad. Los esfuerzos de los diferentes quehaceres médicos en pos de homogeneizar las existencias corporales también son múltiples, intensos y con efectos tangibles en el ejercicio clínico de las tres especialidades examinadas. Esos efectos han sido analizados, entre otras formas, en términos de hospitalidad. El proceso de análisis me permitió comprender que la producción de ontologías unívocas tiende a cerrar las posibilidades de un ejercicio médico hospitalario, es decir, de prácticas clínicas capaces de dejarse permear, adecuar, dar forma por aquello con lo que tratan. La producción médica de naturalezas biológicas monolíticas, regulares y mecánicas desfavorecen el surgimiento de alternativas prácticas en las que el quehacer médico se relacione con las singularidades de los procesos que aborda. Dicho en otras palabras, la producción de ontologías unívocas tiende a cerrar las posibilidades de que médicos y médicas conozcan y aprehendan a los cuadros clínicos con los que tratan a partir del aprendizaje que los y las pacientes pueden suministrarles sobre estos.

El ejercicio de prácticas clínicas que no impongan a los cuerpos y sus procesos lo que éstos son requeriría de quehaceres abiertos a la duda, a la observación, al aprendizaje, a la especulación. Una medicina hospitalaria, capaz de dar lugar a las singularidades con las que trata, debe conformarse como una gimnasia porosa y situada, permeable a las particularidades materiales, requerimientos, necesidades y demandas de las personas con las que trata.

Las prácticas médicas no se moldean solamente en relación con las ontologías corporales. También se relacionan productivamente con definiciones epistemológicas. Las posibilidades de que las prácticas clínicas de carácter hospitalario tengan lugar dentro de la ginecología, urología y sexología médica dependen también de la puesta en crisis y del abandono de las pretensiones universalistas con las que estas disciplinas definen lo que son los cuerpos y el sexo, la salud y la enfermedad, el hombre y la mujer.

Líneas de análisis para profundizar en futuras investigaciones

El proceso de investigación que sustenta a esta tesis ha desembarcado en numerosas líneas de investigación que podrían ser recuperadas en futuros trabajos. A continuación, voy a enlistar las principales:

• La conformación de lo ginecológico en el ámbito de la Atención Primera de la Salud (APS). Este tema podría ser profundizado por lo menos de dos formas: 1) Comparando el ejercicio clínico de la ginecología, el abordaje de las consultas más frecuentes, los tipos de respuestas terapéuticas que se brindan en consultorios privados y hospitales en relación con las consultas en APS. 2) Analizando las formas en las que “lo ginecológico”, como campo de la salud, se articula en el marco de las estrategias de APS, ya sea como parte del ejercicio clínico de la ginecología, como parte de los quehaceres de médicos y médicas generalistas, y/o como parte de la implementación de otro tipo de estrategias de salud como la llamada “auto-toma” de Pap.
• La producción de la menopausia y andropausia como eventos médicos. Los roles de la demanda de las y los pacientes. Cómo definen la ginecología, la urología y la endocrinología las nociones de “bienestar” y “satisfacción”. Las maneras en las que estas nociones se articulan con los quehaceres médicos. Cómo se organiza el abordaje clínico de este tipo de consultas, cómo se indican los llamados tratamientos de “reemplazo hormonal” y los modos en que médicos y médicas explicitan los riesgos que conllevan.
• Los modos en los que la urología define la noción de “efectividad” y los efectos de esta categoría sobre las prácticas clínicas. Las relaciones entre la llamada “medicina basada en la evidencia” y el quehacer urológico, así como las maneras en las que ese paradigma da forma a los quehaceres que tienen lugar en los consultorios clínicos.
• La producción de los campos de la salud y la enfermedad, especialmente en relación con los quehaceres de la cirugía, urológica y plástica, y de la sexología. Los roles del sistema privado de salud y de las corporaciones biofarmacéuticas. Las fronteras entre lo médico y lo cosmético. Las maneras en las que la conformación de lo patológico y lo sano se relacionan con la producción de jerarquías entre distintos tipos de demanda: ¿cómo se asignan los turnos quirúrgicos en los servicios de urología?, ¿cuáles son y cómo operan los criterios para evaluar la urgencia quirúrgica de una vaginoplastías o una prostatectomía? ¿Qué rol juegan las obras sociales y prepagas?, ¿cómo se financian las llamadas cirugías estéticas? ¿Cómo afecta a las prácticas médicas el hecho de que la demanda de una cirugía o de un tratamiento se configure como respuesta a una enfermedad o a un deseo?
• Los modos en los que se relaciona la racialización de los cuerpos con los quehaceres de la medicina y los efectos diferenciales en el acceso a la salud. Este proceso podría ser abordado de por lo menos dos maneras: 1) A través de los modos en los que se moldean a los cuerpos como blancos y su relación con los quehaceres de clínicos de la ginecología, urología y sexología médica. 2) A través de las formas en las que los cuerpos se marcan como no blancos, como negros o de color y su relación con los quehaceres clínicos de las especialidades investigadas.