El sexo y la sexualidad y el quehacer médico

“Estaba muy equivocado hace un rato

al decir que las utopías estaban vueltas contra el cuerpo

y destinadas a borrarlo:

ellas nacieron del propio cuerpo y tal vez

luego se volvieron contra él” (Foucault, 2010).

Introducción

El objetivo del presente capítulo es volver a la pregunta que dio inicio a esta tesis, es decir, al interrogante por las relaciones entre el quehacer de la ginecología, urología y sexología médica y las ontologías corporales. Insistir con esto en el último capítulo no supone un intento por volver sobre esta pregunta de un modo distinto, con un recorrido por detrás.

Como señalé en la introducción de la tesis, la pregunta por las ontologías corporales y su relación con la medicina supone un intento por analizar cuestiones cuya existencia, en y para el quehacer médico, generalmente gozan del privilegio de lo natural y lo autoevidente. Por eso, preguntar por algo que podría parecer obvio como qué son los cuerpos, el sexo y la sexualidad puede llevarnos por caminos diversos y complejos. En esta tesis, y particularmente en este capítulo, el esfuerzo analítico no se dirige a la elaboración de respuestas alternativas a las que ofrecen las especialidades médicas. Más que intentar responder qué es el cuerpo, el sexo y la sexualidad, lo que intentaré es analizar cómo son las relaciones de la medicina con las diferentes realidades corporales y sexuales con las que convive productivamente. Focalizar en esas relaciones me permite explorar el carácter consustancial de las prácticas médicas, de los cuerpos, del sexo y la sexualidad. Uno de los supuestos centrales de esta tesis, sobre el que trabajaré particularmente en este capítulo, es que las prácticas médicas y las ontologías corporales se definen, organizan y toman forma en su relación.

Como se esbozó en los capítulos que preceden a este, en la medicina coexisten definiciones y quehaceres capaces de dar forma con mayor intensidad a realidades corporales y procesos fisiológicos en términos homogéneos junto con la permanente producción y emergencia de realidades corporales múltiples y disímiles. El objetivo de este capítulo es analizar las conexiones, yuxtaposiciones, contradicciones e inconsistencias que tienen lugar en las relaciones productivas entre las prácticas clínicas y terapéuticas de la ginecología, urología y sexología médica y las ontologías corporales “unívocas” y “múltiples”.

Llamo ontologías “unívocas” a aquellas que se sustancian en términos regulares, homogéneos y encapsulantes (Strathern, 1980), es decir, a aquellas producciones ontológicas que tienen la potencialidad de englobar y modelar las realidades corporales bajo un mismo patrón de existencia. Me refiero, por ejemplo, a la producción de “la mujer” y los procesos de homogeneización y reducción de funciones corporales en términos reproductivos y cisheterosexistas que tienen lugar en el campo ginecológico. La reiteración, regularidad e incluso previsibilidad que caracteriza, por ejemplo, las prácticas asociadas al “control ginecológico” de “la mujer” se vinculan con la asunción, identificación y producción de realidades corporales también como regulares y estables. Tal como señalan Savransky y Rosengarten (2016), aquello que los médicos y médicas hacen guarda estrecha relación con las nociones de naturaleza corporal que la medicina asume y recrea.

Por ontologías “múltiples” me refiero a las realidades corporales disímiles, singulares y localizadas que tienen lugar en prácticas médicas específicas. Por ejemplo, en el capítulo dos, se analizaron las relaciones entre las distintas prácticas quirúrgicas que tienen lugar en el campo urológico y la proliferación de ontologías corporales híbridas, como aquellas que se constituyen a partir del uso de prótesis genitales y de cirugías de reafirmación genital, como las vaginoplastías. Estas corporalidades híbridas tienen lugar de manera localizada en la disposición diferencial de las herramientas clínicas y terapéuticas de las que dispone la urología, así como de las demandas singulares de sus pacientes.

En este capítulo me propongo no sólo recuperar y organizar de manera transversal los hallazgos de los capítulos anteriores, sino también analizar cómo conviven las distintas ontologías sexuales y los quehaceres médicos en los que se constituyen. Recuperando los aportes de Mol (2013a), no se trata simplemente de detectar los diferentes modos en los que la medicina se aproxima y trata a los procesos corporales en términos sexuales, sino de indagar en las maneras en las que las diferentes prácticas médicas se relacionan con esos procesos produciéndolos como tales.

Un problema que se emplaza como mar de fondo se relaciona con la producción y el establecimiento de aquello que el quehacer médico moldea como “biológico” y como “social”. Como veremos, la elaboración circunscripción de ambos campos u órdenes de lo existente como distintos y estables, es resultado de las permanentes tareas de separación, conexión y estabilización que la medicina lleva adelante (Latour, 2007, 2013). Hacer alusión a los mecanismos que dan lugar a estos órdenes disímiles no significa negar su eficacia ontológica (Descola, 2012) ni tampoco su convivencia con la producción de multiplicidades ontológicas en las cuales se sostienen. Este capítulo consiste en un intento por sacudir de su existencia tácita y silenciosa a la naturaleza corporal, unívoca y globalizante, que pregona la medicina. El análisis se orienta por el rastreo de algunas de sus marcas de su producción, generalmente invisibles (Haraway, 1995; Latour, 2013).

Recuperando los aportes de Mol (2013b), las ontologías no son exclusivas. Las distintas vinculaciones productivas en las que surgen y toman forma conviven entre sí tramando conexiones más o menos parciales, de dependencia, complementariedad y también de inconsistencia. Estas relaciones producen distintos tipos de efectos pudiendo potenciarse, solaparse, así como interferir entre sí. La medicina realiza mucho trabajo para dar coherencia y armonizar a los diferentes procesos, niveles y unidades corporales que tienen lugar en sus distintas prácticas.

Asimismo, a lo largo de la tesis, he analizado las relaciones de los quehaceres médicos y de las ontologías corporales con el funcionamiento de regulaciones normativas (Butler, 2006; Foucault, 2001, 2009; Macherey, 2011; Mol, 2013a), especialmente las referidas al género (Butler, 2007; Serano, 2016). Las regulaciones normativas tienen lugar en los procesos en cuyo transcurso la materia u objeto se constituye poco a poco. La normatividad supone “una relación que hace ser” (Macherey, 2011, p. 102. Destacadas en el original). No se trata, entonces, del análisis de relaciones causales que remiten a algún tipo de determinismo mecánico, sino mas bien de “mostrar en qué manera el movimiento concreto de las normas (…) elabora, a medida que se desarrolla, ese poder que produce, a la vez, en el plano de su forma y contenido” (Macherey, 2011, p. 152).

Si bien el funcionamiento normativo de las regulaciones, en este caso sexo-genéricas, es inmanente a los procesos que su despliegue regula, tal como señala Butler (2006), no puede ser reducido totalmente a los casos particulares en los que se materializa. Las normas de género suponen una “forma de poder social que produce el campo inteligible de los sujetos, y un aparato que instituye el género binario” (Butler, 2007, p. 78). Ese campo de inteligibilidad no puede ser reducido a cada uno de los casos que regula y, sin embargo, su funcionamiento sólo existe en ellos. Al analizar el ejercicio médico de manera situada nos enfrentamos con los efectos específicos y localizados del funcionamiento inmanente de las normas, es decir, con lo inestable, fragmentario y parcial de la producción ontológica.

Tal como señala Mol (2002), las ontologías no refieren a sustancias trascendentales sino a realidades que se sostienen y perecen en prácticas socio-materiales concretas. Pues, el quehacer práctico supone una intra-acción (Barad 1998, 2007), es decir, acciones que lejos de ser exógenas a las existencias semiótico-materiales con las que se relacionan, forman parte de su elaboración. Por eso, al analizar las ontologías como producciones vinculadas a prácticas específicas éstas dejan de ser estáticas y trascendentales para volverse múltiples, dinámicas y localizadas. Este ejercicio metodológico se propone abrir espacios para la existencia y convivencia de realidades múltiples (Viveiros de Castro, 2014) sin perder de vista la dimensión normativa que se enmaraña con el quehacer de la medicina y la producción de ontologías corporales y sexuales.

En síntesis, en este capítulo me propongo analizar la relación entre ontologías sexuales unívocas y, en términos de Strathern (1980) encapsulantes, con ontologías sexuales múltiples, específicas, localizadas. Parafraseando a Latour (2001, 2013), voy a indagar en las relaciones entre el sexo y la sexualidad en tanto dimensiones totalizantes y homogéneas de los cuerpos (Naturaleza), así como en las conexiones que dan lugar a la existencia de sexos y sexualidades en tanto realidades específicas (naturalezas). ¿Cómo configuran (y se configuran) la ginecología, urología y sexología médica (en relación con) el llamado “sexo biológico”? ¿De qué manera estas especialidades definen aquello que son o no son los cuerpos “de mujer” y “de varón”? ¿Cómo se conforma y qué roles juegan lo que se concibe y trata como “lo reproductivo” en estas especialidades? ¿Cómo se relacionan las definiciones y prácticas de la ginecología, urología y sexología médica con las nociones de naturaleza sexual y sexualidad? En las relaciones entre la medicina y las corporalidades, ¿se producen jerarquías ontológicas, es decir, existencias más verdaderas que otras? ¿Qué rol tiene el uso de las biotecnologías médicas en esa producción diferencial de lo verdadero? ¿Cuándo una intervención médica produce algo “artificial” y cuando “restablece” algo “natural”? ¿Cuáles y cómo son los efectos de estas producciones ontológicas en los distintos tipos de quehaceres clínicos, como la realización de anamnesis, controles, establecimiento de diagnósticos, indicación y puesta en práctica de tratamientos? ¿Cómo es la relación entre las prácticas clínicas y las ontologías unívocas y múltiples?, ¿cuáles son las posibilidades que se abren y cierran en esas relaciones? Estas son algunas de las preguntas que recorren el capítulo.

El sexo y la(s) diferencia(s) sexual(es) en la formación y el ejercicio médico

A lo largo de este primer apartado, me propongo analizar algunos de los modos en los que se conforma el sexo y la diferencia sexual en y para la formación y el ejercicio médico. En esta primera parte no haré hincapié en las diferencias entre las distintas especialidades médicas analizadas, por el contrario, lo que intentaré es detectar algunas conexiones, yuxtaposiciones y solapamientos que se articulan de manera transversal tanto en los campos específicos de la ginecología, urología y sexología médica como en la formación en medicina.

Muchos de los conocimientos y prácticas de la medicina guardan estrecha relación con la producción del sexo en tanto naturaleza sexual binaria, sustancial y estable que distingue a “hombres” y “mujeres” y sus procesos de salud, enfermedad y atención. El objetivo de las líneas que siguen es analizar algunos de los modos en los que se produce el sexo como naturaleza y como diferencia y sus efectos en los quehaceres que tienen lugar en los consultorios médicos. Para comenzar, cito a continuación fragmentos de distintos materiales en los que se ensayan definiciones sobre qué es el sexo y la diferencia sexual. Se trata de dos entrevistas realizadas a estudiantes de medicina y de una presentación médica en una jornada:

Hay una realidad que es aparte de la elección del género. Desde la perspectiva médica prevalece mucho el sexo, si se quiere cromosómico. Biológicamente un hombre es un hombre y una mujer es una mujer. Ahora, en lo que hace a la elección de la sexualidad, cada uno hace lo que se le place. Pero bueno, no son lo mismo los valores de laboratorio de un hombre que los valores de laboratorio de una mujer, eso es así y desde el punto de vista clínico esto es muy relevante (M34. Entrevista a estudiante nº11).

En el marco de una materia que se llama Fisiología tenemos una parte específica de Endocrinología. Ahí tuvimos una clase de femenino-masculino en la que vimos un poco más del tema de sexualidad, el tema del género, o sea, qué pasa cuando alguien tiene un problema en algún receptor, en un gen, por lo que cromosómicamente sos hombre, pero como hay una falla en una hormona o en algún receptor tenés un fenotipo que hace que parezcas mujer, y de hecho sos mujer. Pero llega una edad en la que no menstruás y por eso vas a consultar en el endocrinólogo que te dice “bueno, en realidad toda tu vida pensaste que eras una mujer, pero en realidad sos un hombre, lo que pasa es que tenés una enfermedad que hace que tus receptores no funcionen y por eso te ves mujer y sos mujer, pero tus genes dicen que sos hombre”. Dicho así suena medio bruto, de hecho, nos enfatizaron en la importancia de dar esta información con respeto, pero también en que no perdamos de vista la fisiología específica del sexo de este tipo de pacientes (M26. Entrevista a estudiante nº 3).

El término “sexo” se refiere al conjunto de características biológicas que definen al espectro de los seres humanos como hembras y machos, me refiero a la diferencia cromosómica primeramente, a la hormonal y a la genital pero también a los caracteres sexuales secundarios (M62. Médico/a ginecólogo/a en jornada médica).

Una de las dimensiones más generales y productivas que organizan al saber, así como al hacer de la medicina, es aquella que divide a los procesos corporales en su dimensión biológica, mecánica y a veces determinante y aquellos de orden aleatorio propio de las trayectorias sociales y singulares de sus pacientes. Recuperando lo que se señala las entrevistas citadas, para la medicina, el sexo podría ser definido como un dato de la biología humana, resultado de un ir y venir entre realidades unívocas y diferenciadas, ser macho o hembra, y un conjunto de características internas, propias de los cuerpos, diferentes, pero conectadas de manera coherente entre sí: ciertos genes, niveles hormonales, características genitales.

Los fragmentos citados dan cuenta del funcionamiento de diferentes niveles, si se quiere fisiológicos y anatómicos, donde tendrían lugar aquello en lo que consistiría la diferencia sexual entre “machos” y “hembras”, como si se tratase de la ubicación e identificación de las sustancias definitivas en las que se materializa el sexo y sus diferencias. La producción del sexo como un dato biológico binario y finalmente unívoco (machos/hembras) requiere de la identificación, organización y conexión de características y procesos corporales heterogéneos por parte de la medicina. Esta labor, como veremos a lo largo del capítulo, se realiza de acuerdo con un ordenamiento coherente según premisas cis y heterosexuales las que, a su vez, dan forma a esa concepción de la naturaleza sexual en términos teleológicos (Hird, 2012). Pues, de definitiva, la naturaleza sexual está determinada por la naturalización de la capacidad reproductiva.

Cuando las relaciones entre ciertos genes, receptores y niveles hormonales, desarrollo de genitales y de los llamados caracteres sexuales secundarios no se ajusta al orden pre estipulado como desarrollo normal, generalmente, la medicina, lejos de revisar sus supuestos sobre la naturaleza sexual, interviene en los cuerpos ajustándolos a sus parámetros de normalidad^[1] (Maffía, 2003; Savransky y Rosengarten, 2016).

En los fragmentos de entrevistas citadas más arriba, las descripciones de los distintos niveles donde se ubica aquello en lo que consistiría el sexo, vienen aparejadas con una serie de especificaciones que requieren de un análisis más detenido. Me refiero, por ejemplo, a los “valores de laboratorio [de análisis clínico] de mujer”, u hormonas “femeninas”, al ser “cromosómicamente hombre”, así como “hembra” y “macho”. Como seguiremos viendo, las regulaciones de género se infiltran de modos más o menos sutiles dando forma a los procesos fisiológicos, sus características y funciones. Parafraseando a Latour (2013), desde que se añade “perspectiva médica” a los cuerpos, “valores de laboratorio” a las hormonas, “trastornos” a los receptores hormonales e “identidad de género” a los cromosomas, el sexo deja de ser un dato natural y autoevidente para dar lugar a sexos, en plural, que se producen en un complejo entramado de relaciones en el que los quehaceres médicos ocupan un lugar destacado. En efecto, si un hombre fuese un hombre y una mujer, una mujer y no hiciese falta nada más que observar y describir datos evidentes, ajenos a cualquier vestigio social y tecnológico, sería difícil explicar los esfuerzos permanentes de la medicina por trazar y confirmar en distintos planos las fronteras de la diferencia sexual^[2] (Chase, 2005; Fausto-Sterling, 2006; Rohden, 2003a).

Concretamente, ¿cuáles son las prácticas médicas que se relacionan con la constitución de esas fronteras? La lista de prácticas es enorme e incluye a especialidades médicas que no se analizan en esta investigación como la pediatría, la medicina clínica, la medicina familiar, por mencionar algunas. En lo que sigue voy a analizar dos tipos de práctica médica. La primera consiste en un momento específico del quehacer en los consultorios en el abordaje inicial de los y las pacientes. Me refiero a la llamada exploración semiológica, especialmente a la anamnesis, y el llenado de la historia clínica. El segundo, consiste en el planteo y la puesta en práctica de una investigación clínica por parte un equipo médico específico que se dedica al abordaje de la salud transicional de personas trans.

El sexo como dato semiológico

A continuación, voy a citar un fragmento del programa de la materia Medicina A de la Carrera de Medicina de la UBA. En esta materia se introducen los primeros conocimientos en relación con las “habilidades semiológicas” del quehacer médico. También es donde los y las estudiantes llevan a cabo sus primeras prácticas semiológicas con pacientes. Luego voy a citar el fragmento de una entrevista a una persona que estudia medicina en el que se comenta, justamente, en qué consiste el quehacer semiológico en la formación médica. El objetivo de traer estas citas es comenzar a analizar cómo se da forma y cómo opera el sexo en tanto dato semiológico:

El objetivo específico de la materia Medicina A, es adquirir las competencias para elaborar el esquema de contenido de la Historia Clínica ya que, (…), es el momento apropiado para que un futuro médico inicie una orientación en la confección de la misma. La Historia Clínica en Medicina A tiene como pilares el abordaje semiológico basado en el Interrogatorio, el Examen Físico, y el Examen del estado mental: signos y síntomas, los cuales permitirán al alumno comprender la elaboración de los grandes síndromes (M5. UBA, Fmed, Depto Medicina A, 2017).

La semiología es la base de la medicina clínica, porque es el aprendizaje de cómo interpretar al paciente y se basa principalmente en dos cosas. La primera es el interrogatorio que está mal llamado ya que en realidad es la anamnesis, que es lo que yo hago sin tocar al paciente, es lo que veo y lo que el paciente cuenta. Después tenés el examen físico, ahí tenés la parte en la que no tocás al paciente tampoco y después tenés la parte en la que sí. La primera empieza con la mirada, la inspección, que es cuando vos lo mirás y ves que camina así o asá, que se le cae un ojito, que está medio pálido o está amarillito, que le cuesta hablar. O sea, un montón de cosas que uno va notando. Y después, una vez que te hacés una idea de a qué viene el paciente, se pasa al examen físico. (…). Un buen médico tiene que ser un buen semiólogo porque para poder hacer un diagnóstico tenés que poder diagnosticar, y la semiología te ayuda a eso. Después tenés cuestiones complementarias, tomografías y todo lo que es laboratorio que es muy necesario, pero con la semiología vos apuntás a dónde. No podés pedir algo que no es necesario o que puede ser incluso nocivo, como una radiografía a una embarazada (M29. Entrevista a estudiante nº6).

El abordaje semiológico tiene lugar en el primer momento de la consulta clínica. Allí es cuando el o la paciente “presenta” con palabras, pero también con su cuerpo, los motivos de la consulta. Como se ha analizado en los capítulos previos en relación con algunas prácticas específicas de la ginecología, urología y sexología médica, la exploración semiológica, específicamente lo que sucede durante la anamnesis, no es independiente de las hipótesis diagnósticas como tampoco lo es de las alternativas terapéuticas disponibles ni de los parámetros a través de los cuales médicos y médicas evalúan lo sano y lo patológico.

La exploración semiológica supone un ir y venir entre acciones, conceptos, expresiones corporales, signos clínicos, sensaciones, suposiciones, categorías diagnósticas, datos, hipótesis, que se afectan y dan forma mutuamente entre sí. En términos de Barad (2007), podríamos decir que la exploración clínica supone una intra-acción, es decir, un relacionamiento en el que tanto el quehacer médico, lo que el o la paciente manifiesta y la historia clínica se afectan y dan forma entre sí. Esa afectación entre los términos señalados no se da de cualquier modo ya que siempre es el médico o médica quien llena la historia clínica sin que el o la paciente consienta necesariamente lo que allí se deja plasmado.

En lo que sigue, quisiera focalizarme específicamente en los efectos del uso de la historia clínica como instrumento. Tal como se señala en distintas investigaciones (Berg y Mol, 1998; Mol, 2002), el uso de la historia clínica conlleva la homogeneización y simplificación de procesos complejos. Como intentaré mostrar, la historia clínica funciona de modo activo dando forma tanto al proceso de salud que describe como a las prácticas de médicos y médicas.

La historia clínica opera como una especie de guion que organiza y encuadra en pasos e ítems tanto aquello que el médico o la médica debe observar, revisar y registrar, así como la recopilación (y producción) de datos generales, clínicos y terapéuticos del o de la paciente que se está tratando. Retomando lo que señala Ariza (2016), propongo pensar a la historia clínica como un “dispositivo médico-administrativo” que interviene modelando tanto a lo que los médicos y médicas observan, preguntan, relacionan y registran como a lo que los y las pacientes manifiestan respecto de sus procesos de salud y enfermedad. En lo que sigue, voy a analizar algunos aspectos de la relación entre el quehacer médico, el sexo como dato semiológico y la historia clínica como instrumento. Para ello, cito a continuación, algunos de los primeros ítems que conforman la “historia clínica del adolescente” según la Organización Panamericana de la Salud y el Centro Latinoamericano de Perinatología – Salud de la Mujer y reproductiva^[3], específicamente aquello que componen los datos registrales del o de la paciente:

Historia clínica del adolescente: Establecimiento / H.C. [Historia clínica] nº / Apellidos y nombres / Domicilio: / Localidad: / Lugar de nacimiento: Día/Mes/Año / Fecha de nacimiento: / Sexo: F o M / Cobertura y/o protección social: Si [código], No, NC. (M120. PAHO, Historia Clínica, 2010).

El sexo es uno de los primeros datos que el médico o médica ha de consignar en la historia clínica. En tanto ítem, se ubica como parte de los datos registrales, es decir, de aquellos que refieren a identidad legal de quien consulta. Pero a diferencia de otros datos como, por ejemplo, el número del Documento Nacional de Identidad, el casillero “sexo” generalmente se llenan sin preguntar. Pues, siempre que haya coherencia entre el nombre y la apariencia de la persona que consulta, el médico o la médica “deduce” el sexo. Esta deducción conlleva implícitamente información sobre ciertas características corporales de la persona que consulta. ¿Qué es lo que se deduce a partir del nombre y/o del aspecto de la persona? Relacionando los fragmentos citados al inicio de este apartado me pregunto, ¿qué puede inferir a simple vista el médico o médica en relación con los cromosomas, niveles hormonales, predisposición a ciertas enfermedades, valores de laboratorio o incluso con los genitales? El registro del ítem sexo en la historia clínica acarrea el supuesto de que el nombre, el aspecto, los genitales, las hormonas, los glóbulos rojos y los cromosomas guardan entre sí una relación de traducibilidad, así como de coherencia cisexual. Pues, por un lado, se supone que el sexo asignado al momento de nacer fue correctamente estipulado y que, por otro, se conserva como tal hasta el momento de la consulta (Kessler y McKenna, 2006; Serano, 2016). El ítem sexo funciona como el corolario de la transparencia que la ontología unívoca del sexo proyecta sobre los cuerpos, no sólo en sus diferentes escalas genética, hormonal y genital, sino también en la predisposición respecto de ciertos procesos de salud y enfermedad. Sin embargo, como analizaremos a partir del fragmento de una entrevista realizada a un o una estudiante de medicina que cito a continuación, el ítem sexo no siempre puede registrarse de manera automática:

ESTUDIANTE: He escuchado a médicos experimentados hablar sobre el tema del cambio de sexo y remarcar que, si una persona no se hizo ninguna operación y si no tiene hecho el cambio hormonal, por ejemplo, en el caso de una travesti, medicamente lo tenés que tratar como un hombre, con sentimientos de mujer, pero con las características fisiológicas y la predisposición a patologías propias de un hombre. Ahora, si tiene hecho el cambio de sexo, o sea, si está tratado con hormonas, ahí habría que evaluar, qué se hizo, durante cuánto tiempo para ver si tiene los niveles del otro sexo y también la predisposición [a ciertas enfermedades]. Entonces, la realidad es esa, vos te tenés que fijar en lo biológico, en lo sexual y en lo personal. Y si es biológicamente un hombre y tiene las hormonas de un hombre lo vas a tratar con un hombre, pero cuidándote de sus sentimientos. Por ejemplo, una amiga mía que se recibió hace poco me contó que en el hospital atendieron la consulta de un hombre que tenía un chancro en la zona genital. Ella le hizo las preguntas típicas, si estaba casado, cómo era su vida y le dice “yo estoy casado hace 35 años”. La pregunta es, cómo te agarrás sífilis si estás casado hace 35 años, raro. Bueno, estos siempre son temas delicados. Ella siguió preguntando y el hombre le dijo “con mi mujer hace mucho que no estamos”, “bueno, ¿usted está con otra pareja? Tiene que saber que lo que usted tiene lo tiene seguro su pareja”. Y cuando vino con la otra, resulta que era un travesti. Se lo vio como si fuera un hombre vestido de mujer, pero con genitales de hombre y se les dio el mismo tratamiento. El documento es el documento, pero si tiene hormonas y genitales masculinos, no lo podés tratar como si fuese femenino porque no es lo mismo, te cambian los valores hasta de lo más básico que son los glóbulos rojos, entonces está bien, en el documento aparece femenino, eso está muy bien, yo respeto y la trato en femenino. Pero biológicamente es un hombre, entonces la tengo que tratar médicamente como un hombre, en cuanto al tratamiento digamos. Fuera de eso no hay problema, la llamo como quiera y en la historia clínica anoto el nombre de mujer, pero en donde dice sexo pongo “masculino” (M33. Entrevista a estudiante nº10).

En el fragmento de la entrevista anteriormente citada, se señala que el ítem sexo se llena de acuerdo con lo que el médico o médica estipula como el sexo biológico de la persona que consulta. En este caso, la médica que atendió al hombre cis y su pareja, una travesti, “notó” que se trataba de un hombre que se relacionaba sexualmente con “un hombre vestido de mujer” por lo que, al ser supuestamente dos hombres con sífilis, “se los trató igual” ^[4].

El esfuerzo semiológico que realizan médicos y médicas en su labor clínica consiste, primero, en intentar identificar o “descubrir” (y, consecuentemente, sobreimprimir) el llamado “sexo biológico” de las personas que atienden. Para ello, si fuese necesario, se supeditará la relevancia y gravitación clínica de lo que el o la paciente manifiesta sobre su identidad y su sexo, así como de las intervenciones corporales que pudo haberse realizado. Pues, consignar el sexo de quien consulta, supone una ratificación elemental de la capacidad médica de “interpretar” el cuerpo y los procesos de salud de quienes consultan. Parafraseando a Canguilhem (2004), médicos o médicas se ubican como “exégetas” frente a pacientes cuyas posibilidades y competencias “vulgares” les impiden conocer la verdad sobre sí, sus cuerpos y sexos. El llenado de la historia clínica en tanto registro oficial de los procesos de salud de quienes consultan, de algún modo, sella esta relación.

Tomando los aportes de Serano (2016), lo que la medicina consigna como sexo suele referir exclusivamente a lo que se interpreta a partir de los llamados caracteres sexuales secundarios. ¿Qué sucede cuando el ítem “sexo” de la historia clínica deja de ser susceptible de ser llenado de manera silenciosa y automática? Para avanzar con el análisis de esta pregunta, cito a continuación el fragmento de una entrevista en la que una persona que estudia medicina comenta cómo se actuó en una guardia frente a un paciente internado sobre el que no lograban consignar el sexo biológico:

ESTUDIANTE: Si sos lesbiana u homosexual no me cambia nada a mí como profesional que te atiende. El tema es cuando son cambios hormonales, o sea, cuando el cambio de sexo tiene terapia hormonal, o sin terapia hormonal pero que no se nota. Por ejemplo, ¿viste que hay chicas, pero que son chicos trans, que no te das cuenta? Bueno, te das cuenta si levantás las sábanas, ¿no? Bueno, eso pasó hace poco en la guardia del hospital, cayó una chica así y no estaban seguros de qué era. Tuvieron que levantar la sábana, lo que es súper invasivo, pero la chica estaba totalmente desmayada, entró a guardia sin que le puedan hacer una entrevista y sin ningún registro. Y bueno, era un chico trans, encima era asiático, lo que lo hacía mucho más difícil porque los asiáticos se distinguen mucho menos. El tema es ese, sobre todo, cuando hay una operación de cambio de sexo. A veces las decisiones médicas tienen que tomarse rápido y el sexo biológico a veces no se nota tan fácil (M35. Entrevista a estudiante nº12).

Cuando la exploración semiológica deja de ser un ejercicio de traducibilidad cisexual casi mecánica, se abre en el ejercicio médico (y no necesariamente en la persona que consulta) un campo de interrogaciones respecto de lo que la persona que se atiende es. El juego sincronizado de miradas, enunciaciones, prácticas de inspección, detección de ciertos signos y quehaceres respecto del registro que generalmente tiene lugar en el momento de la exploración semiológica, puede verse interrumpido ante la imposibilidad de deducir el sexo del aspecto de la persona. Esa imposibilidad parece ser algo poco tolerable para la medicina. En un fragmento citado más arriba quedaba claro que un o una paciente no sabía su “verdadero” sexo porque desconocía cierta información respecto de sus genes (supeditando a los genes las características de sus genitales). En la última entrevista citada se da cuenta de que una exploración ocular de los genitales (sin preocuparse por los genes), entendida por los propios médicos, médicas y estudiantes como invasiva, alcanzaría para saber el verdadero sexo de la persona y aportar al quehacer médico la tranquilidad de saber lo que la persona verdaderamente es.

Por último, quisiera analizar el registro del sexo en la historia clínica y su relación con el registro del diagnóstico “Disforia de género”. A continuación, voy a citar fragmentos de una entrevista realizada a un médico o médica que se especializa en la atención de personas trans^[5]:

ENTREVISTADORA: Cuando usted llena la historia clínica, ¿consigna algún diagnóstico? MÉDICO/A: Si, el de Disforia, que es el que está vigente en el DSM V^[6]. Antes se decía “trastorno de identidad” pero ahora no se nombra la palabra “trastorno” sino “Disforia de género”. En mi caso, cuando lleno la historia clínica pongo “DG”, porque en verdad, no me gusta decirle “tenés una disforia”. O sea, pongo, “DG”, “asiste por control”, por ejemplo. “DG” me resulta un poquitito más confidencial. En algunos casos, por ejemplo, si sé que va a hacerse un estudio afuera del hospital o con profesionales que no están especializados en esta temática, en la receta pongo “Disforia de género”. Porque, por ejemplo, si es para una ecografía para evaluar genitales internos de su biología femenina, digamos, y pongo solamente nombre de varón, por ahí lo van a rechazar. Entonces pongo “Disforia de género” que es la denominación que usamos todos (M44. Entrevista a médico/a nº6 – ginecólogo/a y sexólogo/a)^[7].

Aparte de los efectos patologizantes que produce el uso del diagnóstico “Disforia de género” señalados por González-Polledo, (2010), Missé y Coll-Planas (2010), Suess (2014) y Suess Schwend (2016), entre otros, propongo pensar su uso como una manera producir una historicidad médica y un sexo biológico sustantivo según parámetros cisnormativos.

Al utilizar el diagnóstico “Disforia de género” se introduce en las biografías médicas plasmadas en las historias clínicas una marca temporal que organiza los procesos de salud, enfermedad y atención en un antes y un después del parteaguas dado por la transición. La historia clínica y el modo en el que se registra y organiza la información médica, conforman una red de conexiones que dan forma y sustrato a las biografías médicas en términos cisnormativos.

Asimismo, a través del uso de este diagnóstico, médicos y médicas dan curso a un sistema de referencias o códigos semióticos y performativos, a través de los cuales se separa y encapsula a la identidad de género y al sexo biológico como realidades distintas e independientes. De este modo se salvaguarda el registro del supuesto sexo biológico “original” en tanto información médicamente relevante. En una historia clínica así configurada el diagnóstico opera como una especie de llamada o alerta que advierte sobre la existencia no tan real del sexo consignado en la parte registral de la historia clínica. Pues, aunque en el ítem “sexo” se consigne el sexo que el o la paciente manifiesta, al colocar este diagnóstico, el poder de veracidad del sexo estipulado al principio de la historia clínica se desinfla, pierde poder de realidad y se desdibuja su potencialidad ontológica.

Parafraseando a Savransky y Rosengarten (2016), la medicina trata con los cuerpos como si estos se conformasen por una naturaleza sexual sencilla, transparente, incluso mecánica, posponiendo o pasando por alto la complejidad empírica, práctica, social, económica, cultural y biológica que los compone. Lejos de remitir a una característica o esencia propia de los cuerpos, el sexo como dato y materia ontológicamente unívoca es resultado de los efectos de los distintos tipos de quehaceres médicos, entre ellos la exploración semiológica y el llenado de la historia clínica. Pues, tal como señala Serano (2016), el proceso de distinguir entre hombres y mujeres no es una tarea pasiva.

Cuando se trata del registro de personas cis que tienen una expresión de género acorde al sexo asignado, el llenado de la historia clínica funciona de manera casi invisible, como un engranaje más de los muchos quehaceres que moldean a los cuerpos. Cuando se trata del registro de personas trans, el llenado de la historia clínica configura una especie de batalla ontológica en la que el quehacer médico lleva la ventaja. Pues, lejos de revisar lo que a priori se concibe por sexo, así como las prácticas de abordaje clínico que se organizan a partir de éste, el ítem “sexo” se completa, ya sea incorporando marcas como el diagnóstico “Disforia de género” que lo producen como menos verdadero y natural o, inclusive, negando cabalmente los procesos de nominación y/o modificación corporal, es decir, la existencia particular del sexo y del cuerpo de la persona que consulta.

El sexo, el género y la sexualidad como datos de investigación médica

En lo que queda de este apartado quisiera enfocarme en el análisis de las relaciones entre el sexo, el género y la sexualidad y los planteos, puesta en práctica y resultados preliminares de dos investigaciones médicas. La primera, de carácter clínico, llevada a cabo por un equipo interdisciplinario que sostiene un servicio especializado en el abordaje de la salud transicional de personas trans en un hospital; la segunda, de revisión bibliográfica, fue realizada por un equipo médico dedicado a la sexología. Para comenzar el análisis, cito a continuación fragmentos de una entrevista y de una presentación en una conferencia médica:

Empezamos a pensar en esta línea de investigación por iniciativa de dos de los médicos fundadores del equipo. La pregunta surge de pensar si era importante o no la influencia del tratamiento hormonal prolongado en las funciones cognitivas de los y las pacientes. Nosotros, en el servicio de Neurología, hacemos desde hace más de 10 años evaluaciones neurocognitivas. En este caso, iniciamos la investigación a partir de tres entrevistas y cuestionarios con los que intentamos evaluar capacidades o funciones como la atención, memoria, concentración, lenguaje, las habilidades viso faciales. Además, tenemos en cuenta otras cosas que tienen que ver con estados afectivos y conductuales. Ahora, específicamente, estamos investigando acerca de la posible influencia de las hormonas en la cognición (M70. Médico/a especialidad complementaria en jornada médica).

En eso está trabajando un grupo específico del Hospital. Estamos en la primera parte que es la evaluación que se llama “basal”. Son pacientes que vienen sin haber iniciado el tratamiento hormonal. Después, a los 6 meses o al año de haber comenzado el tratamiento hormonal cruzado, que es cuando ya tienen valores normales del sexo reasignado, bueno, ahí se evalúa de nuevo, ya bajo tratamiento, ¿no? Lo que buscamos es evaluar si se produce alguna modificación en la esfera cognitiva. Están descriptas, digamos, hay cuestiones que están descriptas desde hace mucho tiempo respecto a las capacidades diferentes que tiene el varón y la mujer en relación con sus hormonas. El varón, por la acción de la testosterona, tiene como más desarrollada la capacidad de orientación viso-facial, o sea, si va a dar vuelta por la calle con un auto y es mucho más probable que un tipo sepa para dónde está yendo, el camino correcto y que una mujer se pierda. Esos son estudios viejos que están bien, digamos, que están descriptos. No todas las hormonas sexuales son iguales. La progesterona, por ejemplo, tiene determinadas acciones sobre efectos de memoria, por eso las mujeres tienen más desarrollada la capacidad de habla, ¿no? Lo que queremos en la investigación es comprobar si hay alguna modificación a lo largo del tratamiento. Todavía no sabemos porque recién ahora se va a evaluar a pacientes que ya tienen tiempo de tratamiento hormonal cruzado (M59. Entrevista a médico/a nº22 – especialidad complementaria).

Tal como se manifiesta en los documentos recién citados, el planteo de estas investigaciones presupone la existencia de ciertas diferencias de un orden cognitivo y hormonal que caracterizaría de manera regular, permanente y trascedente, es decir, independientemente de otras variables y contextos, a los hombres y las mujeres. Retomando lo que señalan Savransky y Rosengarten (2016), resulta llamativo el reduccionismo que supone. Los niveles de las hormonas sexuales identificados de manera binaria conformarían, junto con ciertas aptitudes cognitivas y conductuales, mecanismos simples y regulares en los que el primer engranaje determinaría el funcionamiento del segundo.

El planteo hipotético que esta investigación pretende demostrar consiste en la relación causal entre los niveles y las características funcionales de las hormonas “femeninas” y “masculinas” y las capacidades cognitivas propias de mujeres y hombres. Lejos de desmontar los binomios naturaleza/cultura, sexo/género, femenino/masculino, estas investigaciones formatean a la naturaleza, específicamente al sexo biológico, como materia tan manipulable y modulable como determinante, pues se asume que sus características determinan rasgos del género, es decir, de lo femenino y lo masculino. Al moldear los niveles hormonales de “hombres” y “mujeres” como mensurables e intercambiables y a los mecanismos de cognición, ubicación y habla como directamente regulados por esos niveles hormonales, la medicina se edifica a sí misma como un saber-hacer capaz de conocer, asir, controlar y transformar esas realidades supuestamente unívocas. Para ello, lo único que debe modificar es la variable que supuestamente lo determina, es decir, los niveles hormonales:

Comenzar con los tratamientos hormonales cruzados, en general, baja bastante la ansiedad. Porque cuando inician el tratamiento es como que avanzaron un paso, es como que se abren más expectativas. Y eso lo viven en forma positiva. Y la otra cosa es que las hormonas actúan sobre el carácter, modifican el carácter. En general a las trans mujeres lo que les pasa es que están más emotivas, por ahí con tendencia mayor al llanto, a la emotividad y los trans varones es como que estabilizan más el carácter. Una vez, en una consulta, estábamos cuatro residentes mujeres y yo atendiendo a un chico trans, el paciente había empezado el tratamiento con testosterona. Yo pregunté “¿qué tal?, ¿cómo estas?”, “bárbaro, estoy menos estúpido”. Las cuatro mujeres se pusieron como locas: “gracias por la parte que me toca”, le dijeron. Escuchame, se sintieron ofendidas, yo me mataba de risa, fue muy gracioso, estuvo muy divertido (M60. Entrevista a médico/a nº23 – especialidad complementaria).

Tal como se señala en el fragmento de la entrevista que cito a continuación, esta investigación no sólo se propone demostrar la relación causal entre las hormonas sexuales y las características cognitivas señaladas, sino también la causalidad de las hormonas y la predisposición a ciertas enfermedades autoinmunes según el sexo:

Hace más de un año y medio que comenzó la investigación, no conozco los últimos resultados. Pero sí, consiste en aptitudes cognitivas, pero también en el registro de ciertas características o tendencias inmunológicas, porque hay determinadas enfermedades que son inherentes al género, por ejemplo, el Lupus o la artritis reumatoidea son más de tendencia femenina. Entonces la idea de la investigación es ver qué pasaría si cuando vos cruzas las hormonas y, por ejemplo, a un varón biológico le empezás a dar estrógenos, la idea es ver si modifica la tendencia a desarrollar este tipo de enfermedades autoinmunes. Pero la línea con la que más de avanzó, porque esta otra es una investigación más a largo plazo, es la que se enfoca en cuestiones neurocognitivas. Ahí se estaba trabajando en conjunto con el equipo de neurología, tomando determinados “test” antes de empezar el tratamiento y volviendo a evaluar a esos mismos pacientes seis meses o un año después a ver qué iba pasando (M43. Entrevista a médico/a nº5 – ginecólogo/a y sexólogo/a).

Tal como se señala en distintas investigaciones, el Lupus y la Artritis Reumatoidea son consideradas enfermedades “raras” o “poco frecuentes”^[8]. Estas mismas investigaciones señalan también que si bien la prevalencia es mayor en mujeres que en hombres cis no se ha identificado una causa fisiológica que lo explique.

La investigación que analizo insiste con la diferencia sexual como variable que determina el funcionamiento de ciertos mecanismos fisiológicos, en este caso, los que producirían el desarrollo de enfermedades autoinmunes. A diferencia del planteo propuesto en relación con las aptitudes cognitivas y conductuales, se borran los efectos del género. ¿Acaso no podríamos suponer que el desarrollo, así como la frecuencia diferencial de estas enfermedades, podría relacionarse también, por ejemplo, con la desigualdad salarial, la división desigual del trabajo doméstico, la violencia de género, entre otras dimensiones? Resumiendo, el diseño y la implementación de esta investigación clínica organiza los procesos que pretende investigar a partir de los binomios biológico/social, sexo/género, femenino/masculino y, simultáneamente, supone y produce una serie de conexiones lineales y causales: que el sexo determina hormonas femeninas y masculinas, que las hormonas determinan conductas y capacidades y que el sexo se relaciona con la predisposición al desarrollo de enfermedades autoinmunes.

Por último, quisiera analizar brevemente la propuesta de una investigación de revisión bibliográfica en relación con las conexiones entre el sexo, las hormonas y la sexualidad. Para ello, a continuación, voy a citar el fragmento de un artículo en el que se “describe” la relación entre el llamado sistema “neuroendócrino” humano y la conducta sexual de hombres y mujeres cis:

Mujeres y varones han demostrado ser receptivos a estímulos hormonales mostrando no sólo cambios en la conducta sexual, sino aún en la propia biología de su ciclo sexual. Nuestro sistema neuroendócrino es capaz de producir feromonas, que para los humanos tienen como única misión afectar el comportamiento sexual y posiblemente contribuir a la atracción del sexo opuesto tanto como establecer una selección de una pareja genéticamente adecuada a nuestros genes. Las feromonas permitirían a las mujeres con OVN [Órgano Vomeronasal] desarrollados seleccionar a aquellos varones con antígenos del complejo mayor de histocompatibilidad diferentes al suyo propio. También las feromonas podrían tener un papel de afianzamiento de la pareja sexual haciendo los encuentros coitales más estables, el menos durante los primeros meses de las relaciones (M118. Mazza, Rodríguez Baigorri y Rege, 2010).

Esta cita proviene de un artículo que forma parte de una compilación de escritos firmados por médicos y médicas referentes en el campo de la medicina sexual local. Su planteo supone la descripción de una serie de mecanismos de producción, emisión y recepción de estímulos hormonales que llevarían a hombres y mujeres cis a poner en práctica ciertas conductas no sólo sexuales sino también relacionales. Pues no se trata sólo de los mecanismos que intervienen en la excitación sexual sino también en la frecuencia y duración de los encuentros sexuales, llamados “encuentros coitales estables”. ¿Podríamos hablar de la producción de una “fisiología de la heterosexualidad”? Volveré sobre este punto al final del próximo apartado.

El sexo y la(s) diferencia(s) sexual(es) en los campos de la ginecología, urología y sexología médica

Como vimos en los primeros capítulos de la tesis, los campos y objetos clínicos, así como las habilidades clínicas y terapéuticas de la ginecología, urología y de la sexología médica se definen y organizan en una estrecha relación con lo que moldea como sexo y sexualidad. Por ejemplo, el campo de acción de la ginecología se define por el abordaje de “la salud integral de la mujer”. Esa definición, tal como se analizó en el primer capítulo, conlleva una serie de encadenamientos tácitos de amplificación y reducción. Pues, equipara ciertas características genitales y capacidades reproductivas con lo que se presupone que es “la mujer”, al mismo tiempo que se reduce a la llamada salud integral de las mujeres cis a los procesos de salud y enfermedad vinculados a sus órganos reproductivos.

Por su parte, el campo de la urología, especialidad médico-quirúrgica, se define por el abordaje tanto de “las patologías urológicas que afectan a hombres y mujeres” así como por la atención a las afecciones que atañen al “aparato sexual del varón”. Esta especialidad identifica y delimita lo que compete a la llamada función urinaria, así como a los órganos que intervienen en ella. A diferencia de la ginecología, sus quehaceres clínicos no se orientan tanto a lo preventivo, sino a lo curativo.

Por último, la sexología médica se define por el abordaje de las llamadas disfunciones sexuales y por orientar sus habilidades clínicas y terapéuticas a la resolución de éstas. Como vimos en el capítulo tres, la sexología médica asume que la función sexual normal es distinta, pero de alguna manera complementaria, en hombres y mujeres cis. Dicho de manera sucinta, para los primeros consiste en la capacidad de alcanzar erecciones que les permitan llevar adelante relaciones sexuales de penetración vaginal, mientras que para las mujeres consiste en lograr niveles de excitación que les permitan ser penetradas.

Cada una de estas tres especialidades produce de manera particular los límites y las características de lo que se entiende por sexo biológico y, como vimos también, lo que se trata como sexualidad. La producción de la diferencia sexual no se trata del establecimiento de dicotomías estancas sino de la permanente producción de contrastes específicos entre lo femenino y lo masculino (Strathern, 1980).

Como señala Law (2015), las prácticas y métodos singulares de cada una de estas especialidades se incrustan y entrelazan dando forma a sus objetos clínicos. Las singularidades de los modos en los que la ginecología, urología y sexología médica moldean al sexo biológico y a la sexualidad, ya sea como parte de los procesos corporales con los que tratan o como objetos clínicos, no son indiferentes a las estrategias de abordaje y tratamiento que se ponen en juego en los consultorios, sino que les dan forma. Retomando los aportes de Barad (2007) los objetos clínicos no existen como tales por fuera de las prácticas que los constituyen.

Las conexiones, desconexiones y reconexiones ginecológicas

Voy a comenzar por el análisis de la ginecología. Me pregunto, por ejemplo, ¿cuál y cómo es la relación entre la producción del llamado sexo femenino y lo que se define por “la salud integral de la mujer”? A continuación, voy a citar un fragmento del programa de la materia Ginecología de la Carrera de Medicina de la Universidad de Buenos Aires (en adelante UBA) y luego el fragmento de una entrevista realizada a un o una estudiante. Me interesa indagar en el modo en el que esta materia establece las características del campo ginecológico, así como las competencias médicas propias de esta especialidad en relación con la formación médica en general:

Fundamentación: El pasaje del estudiante por Ginecología es una de las únicas oportunidades en el plan de estudios, en el que el futuro médico podrá desarrollar actitudes profesionales, habilidades clínicas y áreas de conocimiento relacionadas específicamente a la mujer y a su salud sexual y reproductiva. Por este motivo, es de suma importancia que, durante este período, el estudiante se capacite en el cuidado de la salud de la mujer durante todo su ciclo vital, dentro del contexto social e histórico, focalizándose en la prevención, la detección precoz, el acompañamiento en la rehabilitación, y en el reconocimiento oportuno de aquellas situaciones que requieran derivación a un/a ginecólogo/a especialista. (…). Áreas de conocimiento: Se espera que los estudiantes: (…). 1) Reconozcan los determinantes socio-ambientales que inciden en la salud de la mujer. 2) Explique los cambios anatómicos y fisiológicos en las distintas etapas de desarrollo de la mujer. (…) 3) Comprendan las formas de prevención del embarazo no deseado y desarrollen la consejería en salud sexual y reproductiva. Conozcan los derechos sexuales y reproductivos y las leyes que garantizan su ejercicio. (…). (M6. UBA, FMed, Dto de Tocoginecologia, 2014).

Hace poco tuvimos una clase de la materia Ginecología, allí nos hicieron una introducción de los aspectos que se tienen que tener en cuenta en una consulta de ginecología general: la fecha de la primera menstruación o por lo menos la edad en la que fue, si tiene pareja estable, si utiliza métodos anticonceptivos, ver cuáles, si se trata de una paciente menopáusica cuándo fue su última menstruación, si estuvo embarazada, cuántos de esos embarazos nacieron y cuantos terminaron en aborto y cuántos fueron partos, si tuvo problema en alguno de los partos, cómo fueron los embarazos. Hay pacientes que se ponen muy hipertensas en los embarazos, entonces esos datos te interesan sobre todo si la paciente tiene riesgo de volver a quedar embarazada. También hay mujeres a las que no les pasan nada, si vos tenés una mujer que lleva adelante embarazos sin riesgos ni siquiera ecografía le tenés que hacer, la atendés en la salita, porque el cuerpo está preparado (M37. Entrevista a estudiante nº14).

Al analizar distintos programas de algunas de las tantas materias que conforman el plan de estudios de la Carrera de Medicina de la UBA, podemos afirmar que la producción de la diferencia sexual es una constante. Se pueden mencionar, por ejemplo, las descripciones anatómicas de la pelvis femenina y masculina, las diferencias en el desarrollo embrionario el cual “normalmente” pasa por un proceso de “masculinización” o “feminización”, las diferencias entre las hormonas femeninas y masculinas descritas en el programa de la materia Fisiología y Biofísica, las diferencias en el abdomen y los órganos que allí se alojan cuyo reconocimiento, según el programa de Cirugía, es fundamental. ¿Por qué entonces la Ginecología, una de las últimas materias que se cursa en la Carrera, se presenta como una de las “pocas instancias” en la que los y las estudiantes desarrollan actitudes, habilidades y conocimientos específicos en relación con “la mujer”?

Al decir de Haraway (2004), sugiero que cada materia traza un mapa semiótico-material del cuerpo elaborando su propia diferencia sexual. Lo que en relación con la ginecología se conforma como la “salud de la mujer” se vincula, a veces de modo más directo, parcial o solapado con los modos en los que se configura la diferencia sexual, por ejemplo, en los programas de Anatomía o Fisiología. ¿Cuáles y cómo son las conexiones que traza la ginecología en la producción de su objeto clínico? Para esta especialidad, “la mujer” no es de la sumatoria de cromosomas, valores de laboratorio, predisposición a ciertas enfermedades, hormonas y/o genitales. En el mapa ginecológico, “la mujer” es el resultado del entrelazamiento entre ciertas características corporales con el entorno o ambiente en el que tienen lugar los procesos relacionados a su salud sexual y reproductiva, con la presencia o no de una pareja estable, con su desarrollo organizado en etapas o ciclos vitales diferenciados por aquello que en el capítulo primero llamé “hitos clínicos”, con la anticoncepción, con las prácticas de salud identificadas como preventivas, con el cuidado como responsabilidad así como con los espéculos, cuellos de útero y los llamados controles ginecológicos.

La producción de una naturaleza corporal femenina como sinónimo de sus capacidades reproductivas, es el resultado del permanente establecimiento de múltiples conexiones semiótico-materiales, tarea que la ginecología desempeña laboriosamente. Parafraseando a Latour (2013), podríamos decir que la “salud de la mujer” en tanto objeto clínico de esta especialidad, lejos de englobar procesos corporales naturales, dados y autoevidentes, son resultado de la puesta en marcha de políticas públicas, prácticas médicas, métodos anticonceptivos, equipos de salud, etc. que la moldean y estabilizan como tal.

La urología y sus conexiones disímiles con los aparatos urinarios y sexuales

En lo que sigue, quisiera analizar algunos aspectos de la relación de los quehaceres de la urología con la producción del sexo y la diferencia sexual. Como vimos en el capítulo dos, lo quirúrgico guarda un lugar central entre los quehaceres urológicos. Asimismo, la habilidad quirúrgica de urólogos y urólogas se orienta principalmente hacia la atención y resolución de cuadros circunscriptos y puntuales. A diferencia de la ginecología, para la urología los quehaceres orientados a la prevención no son centrales. Otra diferencia entre estas dos especialidades es que, aunque buena parte de los quehaceres de la urología están orientados a los hombres cis, ésta disciplina no se especializa en uno de los dos “sexos” si no que está dirigida a cualquier consultante que tenga alguna inquietud respecto al aparato urinario.

El quehacer urológico se relaciona con la producción de la diferencia sexual principalmente en términos y escalas anatómicas. Cito a continuación fragmentos del programa de la materia Anatomía de la Carrera de Medicina de la UBA y luego de una entrevista realizada a un o una estudiante de medicina:

Anatomía humana normal – Programa analítico […]. Pelvis y genital masculino: 1) Explicar las diferencias de sexo en la anatomía del esqueleto pélvico y su cambio durante el desarrollo. 2) Describir la importancia funcional de la musculatura del suelo pélvico, la constitución de su línea media, y de las estructuras que pasan a través de él en el varón. 3) Describir la anatomía de la uretra en el varón en relación con la continencia y la cateterización. 4) Describir la anatomía del escroto, testículos y epidídimo con relación a la torsión testicular. 5) Describir la estructura y relaciones del cordón espermático y del conducto deferente. 6) Describir la anatomía prostática, de las vesículas seminales y sus relaciones anatómicas. 7) Describir la inervación de los mecanismos implicados en la erección del tejido cavernoso y la eyaculación masculina. Pelvis y genital femenino: 1) Explicar las diferencias de sexo en la anatomía del esqueleto pélvico y su cambio durante el desarrollo. 2) Describir la importancia funcional de la musculatura del suelo pélvico, la constitución de su línea media, y de las estructuras que pasan a través de él en la mujer. 3) Describir la relación de la uretra en la mujer en relación con la continencia y la cateterización. 4) Describir la posición y la forma de: los ovarios, las trompas uterinas, útero, cuello del útero y la vagina, y sus relaciones anatómicas, incluidas las cubiertas peritoneales. 5) Describir los cambios que ocurren en el útero y en el cuello uterino con el embarazo. 6) Describir el origen, la evolución y las ramas de los nervios pudendos y los sitios de bloqueo del nervio durante el parto. 7) Describir la estructura del clítoris y la vulva (M2. UBA, Fmed, Depto Anatomía, 2015).

En la materia Urología vimos cuestiones relacionadas al cáncer, las obstrucciones, infecciones del sistema urinario. Nunca nos dijeron, “bueno, ahora vamos a ver cómo se relaciona con el sexo”, pero de un modo u otro siempre aparecía, sobre todo el sexo masculino, porque los genitales masculinos son también en su mayoría, los órganos del sistema urinario. En el caso de las mujeres no vemos lo sexual sino sobre todo el tema de las infecciones urinarias recurrentes (M36. Entrevista a estudiante nº13).

Un primer punto que quisiera analizar en este apartado son las vinculaciones complementarias o yuxtaposiciones entre los quehaceres de la anatomía, cirugía y urología y sus efectos productivos sobre los cuerpos que supuestamente describen y tratan. Como señalamos arriba, a diferencia de la ginecología, en el abordaje clínico de la urología no se realizan tantos esfuerzos por vincular los cuadros patológicos que se intenta resolver con el entorno en el que estos tuvieron lugar. Por el contrario, para la urología es central la delimitación de los cuerpos como unidades en sí o, mejor dicho, como una sumatoria de “aparatos” y “funciones”. El objeto de la urología consiste principalmente en la atención del aparato urinario de hombres y mujeres cis y en el caso de los hombres cis, del aparato urinario y del llamado aparato sexual. No es la región genital, sino la función urinaria, que en el caso de los hombres cis se yuxtapone con la sexual, la que conforma su campo clínico específico. En el caso de las mujeres cis, como vimos, los conductos y órganos sexuales y reproductivos están en manos de la ginecología.

La diferencia sexual en tanto diferencia anatómica no se trata sólo de la superposición o no entre los aparatos urinarios y sexuales. También consiste en diferencias en el largo de la uretra, es decir, la distancia del orificio externo de la uretra en relación con la vejiga, y en la posición, dada especialmente por la distancia entre el ano y el orificio externo de la uretra. Esas diferencias anatómicas, tal como se ve en las citas de artículos que siguen a continuación, explicarían la mayor prevalencia de infecciones urinarias en mujeres que en hombres cis durante parte de la juventud y la adultez:

Los microorganismos pueden llegar a las vías urinarias por diseminación hematógena o linfática, aunque hay abundantes datos clínicos y experimentales que demuestran que el ascenso de microorganismos desde la uretra es la vía más frecuente que produce IU (infecciones urinarias), especialmente por microorganismos de origen intestinal (es decir, Escherichia coli y otras enterobacterias). Esto ofrece una explicación lógica de la mayor frecuencia de IU en las mujeres que en los varones y del mayor riesgo de infección después de un sondaje o instrumentación vesical (M14. Grabe et. al., 2010).

Las IU en la mujer son un frecuente motivo de consulta. Aproximadamente el 25 al 35% de las mujeres de entre 20 y 40 años han tenido algún episodio de IU durante su vida. La mayoría se produce en mujeres con tracto urinario y función renal normales. Durante el primer año de vida, las mujeres y los hombres tienen un riesgo similar de desarrollar IU. Las diferencias entre ambos sexos se incrementan, especialmente entre los 16 y 35 años, cuando el riesgo es 40 veces mayor en las mujeres. Los hombres mayores de 60 años tienen un mayor riesgo de sufrir IU debido a la hiperplasia prostática, equilibrándose el riesgo durante la tercera edad. […]. La correcta categorización de las IUs es la clave del manejo de estas (M149. SADI, SAU, SAM, SADEBAC, SOGIBA, 2006).

Tal como se la presenta en estos documentos, la vinculación entre las uretras y los agentes etiológicos causantes de las infecciones parece ser ajena, o por lo menos distante, a los hábitos de higiene, tipo de relaciones sexuales, alimentación y estilo de vida en general. Se trata principalmente del largo y la posición de las uretras, parámetros que cambian según la etapa vital de cada cuerpo. En el caso de los y las recién nacidos, el largo de las uretras es similar por lo tanto también su “riesgo” de infección. Este escenario cambia notablemente durante la adolescencia y parte de la adultez. Allí se manifiestan en todo su esplendor las diferencias anatómicas que predispondrían a las mujeres cis a las infecciones urinarias. Avanzada la adultez y el proceso de desgaste corporal propio del envejecimiento se produce el llamado crecimiento o agrandamiento prostático benigno. Este proceso suele generar una serie de modificaciones en el aparto urinario/sexual de los hombres cis equilibrando la predisposición a este tipo de infecciones. Entonces, si tomamos al pie de la letra las definiciones del campo urológico y sus competencias, no cabrían dudas de que las mujeres cis, “naturalmente” más propensas a las infecciones urinarias, serían pacientes usuales de los consultorios urológicos. Sin embargo, tal como se señala en la entrevista que cito a continuación, esto no sucede así:

ENTREVISTADORA: ¿En qué consisten las infecciones urinarias? MÉDICO/A: En general las infecciones urinarias están asociadas a las mujeres, especialmente por factores anatómicos y fisiológicos, que, a diferencia del hombre, no tienen. Entonces son las que primero van a concurrir. Después de los 50 años, la próstata, al crecer, genera que el hombre iguale o supere a la mujer en los episodios de ITU [Infecciones del Tracto Urinario]. Las mujeres vienen mucho por las infecciones del tracto urinario recurrente, es decir, las infecciones que se suceden varias veces a lo largo de un año. ENTREVISTADORA: Y las mujeres, en caso de infección urinaria, ¿vienen al urólogo, o preferentemente se atienden con el ginecólogo? MÉDICO/A: Normalmente, lo que ocurre es que se tratan con su ginecólogo, y cuando se ve que son dos o tres episodios donde ya el antibiótico no hace efecto, la paciente se queja, o ya es más grave, recién vienen al urólogo. O sea, normalmente nosotros no nos encontramos con la paciente virgen de tratamiento, sino que ya pasó por varías opiniones y tratamientos de otros profesionales (M49. Entrevista a médico/a nº 12 – urólogo/a).

Como vimos, la urología establece que las diferencias sexuales anatómicas, sujetas a la edad, al proceso de desarrollo y de envejecimiento, conforman una dimensión que guarda una relación causal con la prevalencia de infecciones urinarias. Las diferencias entre los aparatos urinarios de hombres y mujeres cis adultos son moldeadas como algo ajeno a cualquier otro tipo dimensión, ya sea contextual o social, conformándose como la causa principal de la prevalencia diferencial de infecciones urinarias. De esta manera, las mujeres cis naturalmente tenderían a sufrir infecciones en el tracto urinario con mayor prevalencia. Sin embargo, tal como se señala en la última cita, eso no las hace pacientes asiduas de los consultorios urológicos.

¿Cómo se relacionan estas formas de entender la relación entre los cuerpos y las infecciones urinarias con los quehaceres clínicos de la urología? Tomando lo que se indica en la entrevista citada, las mujeres cis llegan a los consultorios urológicos cuando han fallado los tratamientos que previamente les fueron indicados en otras consultas como las ginecológicas. Podríamos suponer que las mujeres cis moldean a los cuadros de infecciones urinarias en otro tipo de entramado práctico. Quizás para ellas, la emergencia de estos tipos de cuadros no sea tan ajenos a otras dimensiones de la vida y la salud, como las prácticas sexuales y las prácticas de cuidado en general. Quizás las afecciones que tienen lugar en la zona genital no sean tan distinguibles entre urinarias y ginecológicas. Quizás, el hecho de que la ginecología se articule como una especialidad de cabecera y de asistencia regular suponga mayor cercanía y afinidad para consultar por este tipo de malestares. Al llevar sus malestares urinarios a la consulta ginecológica, las mujeres cis desbordan la frontera que la división disciplinaria entre lo urológico y lo ginecológico de la medicina establece en relación con la organización de los servicios, pero también con relación a sus cuerpos.

La afinidad productiva entre la sexología médica, mecanismos fisiológicos y la heterosexualidad

En lo que sigue, voy a analizar los modos en los que los quehaceres de la sexología médica se relacionan con la producción del sexo, la diferencia sexual y, especialmente, con la sexualidad. Específicamente voy a centrarme en el análisis de lo que la sexología médica trata como mecanismos de la excitación, en tanto parte de las etapas que constituyen la llamada respuesta sexual. Estos mecanismos suponen una serie de reacciones fisiológicas consecutivas que tendrían lugar en los cuerpos de los hombres y de las mujeres cis de manera tan regular como disímil. Una de las preguntas que me hago en este apartado se relaciona como las formas en las que el heterosexismo regula normativamente los quehaceres sexológicos. Pues, como veremos, la manera en la que se organiza el funcionamiento fisiológico de la respuesta sexual no es independiente de su supuesto fin, es decir, coito vaginal cis heterosexual.

Como vimos en el capítulo tres de esta tesis, tanto las características del campo de la sexología médica, de las llamadas disfunciones sexuales como objetos clínicos, así como de sus estrategias de abordaje, se relacionan con la disponibilidad y uso de herramientas farmacológicas y terapéuticas. Asimismo, hemos analizado las formas en las que categorías como “respuesta sexual” y “función sexual”, que esta especialidad emplea para describir los mecanismos que regula e intenta optimizar, tienen efectos performativos no sólo en la organización de las prácticas médicas, sino también de los procesos que describe. Por eso las he llamado “artilugios onto-epistemológicos”. Estos artilugios o artefactos son parte fundamental de los entramados prácticos, materiales y simbólicos con los que la sexología médica circunscribe y da forma a la sexualidad humana. Uno de los objetivos de este apartado es rastrear las conexiones que la sexología médica traza con el campo de la fisiología en la conformación de un mecanismo sexual ontológicamente regular, propio de una supuesta biología humana binaria y de características trascendentales. Para ello, voy a comenzar citando el fragmento de una publicación realizada en la página web de un reconocido sexólogo clínico:

La fase de la excitación: La excitación se produce como resultado de la estimulación sexual que puede ser de origen físico o psíquico. Los estímulos eróticos son variados. Como consecuencia de relacionarse con estímulos sexuales, y de tener una estimulación sexual, que puede ser física o psíquica, en el cuerpo ocurren cambios fisiológicos que consisten básicamente en una vasocongestión en el área genital (acumulo de sangre). HOMBRE: los principales estímulos son los visuales y la estimulación directa de los genitales. También la piel de las bolsas escrotales se alisa, y los testículos comienzan a elevarse y a aumentar ligeramente de tamaño. También se produce erección en los pezones. MUJER: los estímulos táctiles y la calidad de la relación con el compañero sexual, son los factores más importantes para desencadenar la fase de excitación. Lo primero que aparece es la lubricación vaginal. Además se expande el canal vaginal, los labios mayores se separan, y los menores se engrosan, y el clítoris aumenta de tamaño. También se produce la erección de los pezones, y un ligero aumento del tamaño del pecho. (…). Alcanzado el grado máximo de excitación (…) se produce una intensa vasocongestión en el tercio externo de la vagina, los labios menores se engrosan y tumefactan. Como resultado de esto, se estrecha la luz del introito. El clítoris se retrae en posición plana contra la sínfisis púbica. Esto es lo que se denomina “plataforma orgásmica” (M159. Kusnetzoff, s.f.).

Lo primero que quisiera señalar son los esfuerzos de la sexología médica por tratar a la llamada respuesta sexual como un mecanismo en sí, mensurable, regular y, en tanto propio de la especie humana, universal. Como ya adelantamos, la excitación sexual conforma una de las etapas de la respuesta sexual que se desencadena frente a estímulos sexuales que pueden ser de orden físico y/o psíquico. En este esquema, podríamos decir que los estímulos sexuales derivados de nada menos que las prácticas sexuales que llevan a cabo las personas, se encastran con la respuesta sexual dándoles forma de engranaje fisiológico y, consecuentemente, naturalizando las prácticas sexuales cis heterosexuales.

Asimismo, tal como se señala en el documento anteriormente citado, tanto los estímulos sexuales como las respuestas fisiológicas asociadas a la excitación se organizarían por sexo del siguiente modo: frente a estímulos visuales y la estimulación directa sobre los genitales, “el hombre” experimenta cambios en sus testículos, la erección de su pene y en sus pezones. Por su parte, la excitación de “la mujer” se relaciona con estímulos táctiles y con “la calidad de la relación con el compañero sexual”. Eso desencadenaría la lubricación y la expansión del canal vaginal, el engrosamiento de los labios menores, la separación de los mayores y el aumento del tamaño del clítoris, entre otros. En pocas palabras, podríamos decir que, el modo teleológico en el que la sexología médica organiza y trata la excitación sexual, consiste en la preparación de los cuerpos masculinos para penetrar y en los femeninos para ser penetrados.

La sexología médica vincula las particularidades de la excitación sexual de hombres y mujeres cis con características fisiológicas disímiles, organizadas también según los parámetros de la diferencia cisexual. Para seguir explorando las conexiones que la sexología médica traza con la fisiología, cito a continuación un fragmento de la sección endocrinológica del programa de la materia Fisiología y Biofísica de la Carrera de Medicina de la UBA, específicamente el apartado en el que se abordan las diferencias entre los llamados aparatos reproductores masculinos y femeninos:

Sistema reproductor masculino y prolactina: Anatomía funcional. Espermatogénesis. Espermograma. Andrógenos, tipos, origen, síntesis, transporte, efectos, mecanismos de acción y regulación de su secreción. Mecanismos de control de la secreción de gonadotrofinas. Fisiología sexual humana. Respuesta sexual masculina y sus mecanismos de regulación. Prolactina: secreción, mecanismo de acción y funciones. Regulación de la secreción de prolactina. Interferencia de la hiperprolactinemia en la función reproductora femenina y masculina. Sistema reproductor femenino, embarazo y parto: Ovario. Estructura funcional: tipos celulares y sus diferencias funcionales. Hormonas que lo regulan y hormonas que secretan. Foliculogénesis y ciclo folicular ovárico. Ovulación. Cuerpo lúteo y luteólosis. Ciclo menstrual y sus variaciones hormonales. Determinación de los caracteres sexuales primarios y secundarios. Diagnóstico de ovulación. Endrometrio: cambios durante el ciclo sexual femenino y menstruación. Relaciones hipotálamo-hipófiso-gonadal. GnRH, FSH: origen, control de su secreción y efectos. Evaluación del eje hipotálamo-hipofíso-ovárico. Determinación y diferenciación sexual. Pubertad. Climaterio. Menarca y menopausia. Período fértil. Embarazo: diagnóstico. Placenta y hormonas placentarias. Variaciones hormonales durante el embarazo. Cambios anatómicos y funcionales en la mujer embarazada. Mecanismo del parto. Glándula mamaria. Desarrollo. Glándula mamaria adulta. Efecto de las hormonas. Reflejo de succión (M4. UBA, Fmed, Depto de Ciencias Fisiológicas, 2016).

Si bien la sexología médica, en conexión con los procesos abordados desde la fisiología, universaliza la respuesta sexual ésta, como venimos viendo, es distinta en hombres y en mujeres cis. Moldeada en relación con un fin principalmente sexual y, quizás, secundariamente reproductivo, la fisiología de los hombres cis se configura como más simple, directa y eficaz. Por su parte y en relación con la sexología médica, la excitación femenina se conforma como compleja, profunda y más lenta, dependiente de los estímulos sexuales provistos por los hombres cis. Si bien, como vimos en el capítulo tres, la sexología médica no aborda la dimensión reproductiva, su quehacer se organiza principalmente en garantizar las condiciones para que las personas que consultan puedan llevar cabo relaciones sexuales de penetración vaginal, práctica sexual reproductiva por excelencia. Recuperando lo que se señala en el último documento citado en el que se omite la respuesta sexual femenina, pero se desarrolla con detalle lo reproductivo, podríamos pensar entonces, que la complejidad asociada a la excitación sexual femenina se relaciona de manera tácita con una fisiología naturalmente preparada para una función principalmente reproductiva y secundariamente sexual.

Los materiales que cito a continuación corresponden a dos exposiciones de médicos y/o médicas especializados en sexología realizadas durante una conferencia. A partir de los mismos intentaré profundizar en el análisis de los efectos normativos del género y de la heterosexualidad en los modos en los que la sexología médica da forma a la respuesta sexual, específicamente a la excitación sexual:

Durante mucho tiempo pensamos que tanto las mujeres como los hombres funcionábamos exactamente igual, hoy sabemos que eso no es así. Si bien es un chiste esto que se dice de que la mujer se puede enamorar, es más corazón y el hombre va más a los bifes, más anatómico, digamos, más sexual [se muestra una imagen en la pantalla], es un poco así. Ahora bien, esto que se dice que las zonas erógenas se distribuyen en la mujer en todas partes del cuerpo y en el hombre solamente en el área genital, no es así. El hombre tiene muchas zonas erógenas, pero lo que pasa es que en realidad también tiene un poco de verdad esto, si bien es un chiste, pero esto es lo que sucede en la relación sexual: el hombre le hace a la mujer lo que quiere que le hagan a él y la mujer le hace al hombre lo que quiere que le hagan a ella, y ahí es donde hay una falta de comunicación en la pareja. Entonces el hombre con un besito ya va directamente a la penetración, porque cree que eso es lo que a la mujer le gusta o porque es lo que a él le da satisfacción, cuando en realidad la mujer necesita mucho tiempo de estimulación previa de caricias, de besos, etc. antes de que exista la penetración vaginal (M62. Médico/a ginecólogo/a en jornada médica).

Hay muchos hombres que lo único que les interesa es el pene. Lo único que les interesa es, ni siquiera el pene, sino la rigidez del pene. Y eso le impide el juego. Y una mujer vive sexualmente del juego. Hay razones fisiológicas para ello. No es lo mismo llenar 30 centímetros cúbicos de sangre en un pene, cerrar la compuerta para conseguir que la sangre no retroceda y tener una erección que llenar tres veces más, o sea 90 centímetros cúbicos la pelvis inferior femenina. Por lo tanto, la mujer necesita, si me permiten la expresión franelo-terapia, necesita caricias, chupada, mordida, cuanto más mejor, para alcanzar llamada la plataforma orgásmica. El hombre se equivoca fácil cuando tiene una erección rápidamente y quiere por eso meterla. Muchas mujeres, muchas mujeres se quejan de eso, y a veces ni se quejan, y se las ha titulado de anorgásmicas, o se las ha titulado de algo peor, de frígidas, cuando en realidad la inmensa mayoría de esas mujeres podrían alcanzar un orgasmo si se dedicara el hombre más tiempo a tocarla, a acariciarla, a calentarla. El que dice que la mujer quiere un pene duro adentro una hora y media es el macho. La mujer, a lo mejor quiere el pene, pero siempre, por delante quiere ser mirada, tocada, acariciada, mimada. La introducción del pene siempre es posterior, el macho lo que quiere primero es penetrar y después te amo, la mujer dice, primero amame y después vamos a ver si me penetrás o no (M61. Médico/a sexólogo/a en conferencia médica).

La equiparación de la sexualidad con la respuesta sexual conlleva la organización y reducción de la vida sexual de las personas a una serie de pasos que se orientan a un fin que se conoce de antemano: la penetración cis heterosexual y el orgasmo. En el marco de la sexología médica, lo que las personas hacen sexualmente se relaciona con mecanismos subyacentes y internos. Tal como señala Haraway (1995), no existen visiones científicas de los cuerpos no mediadas tanto por las posibilidades técnicas de acceso, como por los regímenes prácticos y visuales que organizan lo que se ve y cómo se ve. Y esos regímenes presuponen que la naturaleza sexual se organiza de manera binaria y complementaria en hombre/masculino y mujer/femenina.

Tal como señala Butler, la “heterosexualidad institucional exige y crea la univocidad de cada uno de los términos de género que determinan el límite de las posibilidades de género dentro de un sistema de géneros binario y opuesto” (2007, p. 80). Los quehaceres de la sexología médica no son ajenos a esa heterosexualidad institucional, así como la producción de la respuesta sexual tampoco lo es de la creación de univocidades binarias y opuestas. En efecto, sugiero que en la relación de la fisiología con la sexología médica da forma a una heterosexualidad somática, es decir, a cuerpos cuyo funcionamiento sexual naturalizado se organiza complementariamente en femenino y masculino. La heterosexualidad somática, lejos de ser un punto de partida, es el efecto o resultado de una trama específica de producciones ontológicas reguladas por normas cis heterosexuales.

A su vez, esa complementariedad no supone una distribución equitativa de las características y potencialidades entre hombres y mujeres. Acaso, ¿qué supone que una mujer “vive sexualmente del juego” ?, ¿cómo son las “razones fisiológicas” de ello? ¿Es posible entender esa fisiología por fuera de los parámetros normativos que regulan la producción de lo femenino y lo masculino? A su vez, ¿qué supone la fisiología de reacción rápida y asertiva que caracterizaría a la respuesta sexual de los hombres cis heterosexuales? La relación de la sexología médica con los cuerpos de los hombres y las mujeres cis sedimenta en la distribución diferencial de la vulnerabilidad y la dependencia (las mujeres necesitan mimos y amor), así como de la potencialidad sexual (los hombres deben refrenarse para dar lugar a los tiempos y a la suavidad de las mujeres). Haciendo propias las palabras de Spillers (2000), la producción de la respuesta sexual binaria en términos cisheterosexuales supone una “metonimia mortal” ya que no sólo encorseta en un camino las múltiples posibilidades sexuales que coexisten en nuestros cuerpos, sino que relega al silencio la pluralidad de experiencias sexuales que no se ajustan a los parámetros cisheterosexuales (Ahmed, 2018; Califia, 1993; Rubin, 1989; Stein, 2004; Vance, 1989).

La producción ontológica y la hospitalidad de los quehaceres médicos

En este último apartado quisiera analizar los vínculos entre las producciones ontológicas y la hospitalidad de las prácticas médicas. Entiendo a la hospitalidad como un modo de hacer poroso, como la capacidad de apertura y afectación que tiene lugar en las relaciones. En este caso, me refiero a una capacidad latente, a veces activa, en los quehaceres médicos. A lo largo del apartado me pregunto por las posibilidades asociadas al agrietamiento de las fronteras que ubican a lo médico como el lugar del saber y el hacer y al paciente como quien ignora y recibe. Me pregunto también por la capacidad de la medicina no tanto para hacer preguntas, sino para escuchar respuestas. O sea, por las potencialidades que conllevan las prácticas médicas abiertas y permeables, susceptibles a configurarse en relación con los procesos con los que trata. En definitiva, me pregunto por las posibilidades de los quehaceres médicos de tomarse en serio a las realidades singulares de sus pacientes y por su capacidad para aprender de ellas.

Como vimos en numerosas ocasiones a lo largo de la tesis, las prácticas médicas suelen organizarse asumiendo la regularidad de los procesos con los que tratan. Su implementación conlleva objetivos y modos que se han determinado a priori y que se asumen válidos a pesar de las características singulares de las personas y los cuerpos en los que se ponen en práctica. Esta característica del quehacer médico es consustancial con la producción de sistemas, aparatos y mecanismos corporales que se moldean como transparentes y asibles por las prácticas médicas.

A lo largo de la tesis también he analizado algunos casos en los que las demandas de pacientes no se ajustan las características de los objetos clínicos y de los procedimientos que la medicina define de antemano. Vimos, por ejemplo, cómo las demandas de hombres trans producen el desacoplamiento de las competencias ginecológicas, es decir, de la potestad para realizar un Pap y un control mamario -si fuese necesario-, de los servicios de ginecología y cómo esas competencias se disponen, en algunos casos, en relación con otros tipos de estrategias clínicas dando lugar al consultorio de “calidad de vida” o a los “consultorios amigables”. Vimos también cómo las mujeres trans se relacionan con la urología haciendo posible la producción quirúrgica, biológica y política de sus cuerpos. Las prácticas médicas y las ontologías corporales no son ajenas al funcionamiento normativo de las regulaciones sexo-genéricas. Muchos de los procesos analizados a lo largo de la tesis se han considerado atendiendo especialmente a esa dimensión.

Las transformaciones de las prácticas se deben a numerosas dimensiones. Su configuración no es ajena a las ontologías corporales con las que trata, ontologías que se configuran en prácticas socio-materiales concretas, como resultado, siempre provisional, “de las fuerzas que lo constituyen” (Esposito, 2011, p. 135). Si la medicina asume, trata y modela a los cuerpos como unívocos, regulares, homogéneos, susceptibles de conocer de antemano, difícilmente pueda alojar el ejercicio de prácticas hospitalarias, especulativas y porosas. Del mismo modo, si las prácticas se ponen en ejercicio según un procedimiento establecido a priori, difícilmente puedan dar lugar a la proliferación de ontologías múltiples, singulares, localizadas. Siguiendo con este razonamiento, es posible afirmar que un ejercicio hospitalario es lo contrario de un quehacer mecanicista. No obstante, no se puede definir lo hospitalario, en sí, de antemano. Pues, consiste en un modo, en un hacer abierto que se configura como tal en su puesta en práctica localizada y relación con otro.

Incorporar a nuestro análisis la cuestión de la hospitalidad supone, parafraseando a Viveiros de Castro (2014), traer el problema de las políticas ontológicas, es decir, de los modos en los que se producen las existencias y las realidades corporales, así como de las maneras en las que se organizan y relacionan entre sí. Supone un ejercicio de democratización entre lo uno y lo diferente, entre lo normal y lo anormal, entre lo más frecuente y lo menos frecuente. El desarrollo de prácticas hospitalarias en el quehacer médico posiblemente suponga un quehacer costoso, artesanal y lento. Pues se trata de una práctica que aprende y aprehende de las personas, corporalidades, procesos, decisiones con las que trata, un ejercicio de la mixtura, es decir, de la suspensión de los límites de lo que se concibe como interno y externo, como propio y ajeno (Coccia, 2017).

Tal como señala Lane (2018), se trata de desorganizar y reorganizar las relaciones entre lo médico y los pacientes en pos de dar lugar a una medicina capaz de articularse a partir de las singularidades vitales de las personas con las que trata (Grzanka, DeVore, Gonzalez, Pulice-Farrow, y Tierney, 2018). En lo que sigue voy a analizar las prácticas médicas en relación con esta idea de hospitalidad. Primero, lo haré en torno a la conformación del sexo como dato originario de la biología corporal. Luego, en relación con la producción de jerarquías ontológicas, es decir, en su vínculo con realidades corporales que se asumen como más verdaderas y mejores que otras.

El sexo como origen y sus cierres

En este apartado voy a analizar las relaciones entre el sexo como algo innato, es decir, como una característica originaria de los cuerpos y las aperturas y cierres de las prácticas médicas. A partir de lo analizado en los capítulos que anteceden a éste, me atrevo a decir que la construcción unívoca del sexo como origen se conforma como pilar fundamental del ordenamiento cis normativo de los cuerpos, pero también de los quehaceres médicos. Asumir que las personas nacemos siendo hombres o mujeres y que eso conforma una esencia indeleble de nuestras corporalidades, supone una aproximación reduccionista, esencialista y cisexual respecto de la naturaleza corporal (Serano, 2016) que tiene efectos en las maneras en las que se configuran y organizan los quehaceres de la medicina.

Tal como analizaré a partir de la entrevista que cito a continuación, cambiar o “readecuar” el sexo supone un estatus de existencia que carga con la marca de la copia y con la pérdida del valor propio de lo “original”:

Lo que necesitamos es saber realmente frente a quien estamos. O sea, para que no haya confusiones frente a lo que la persona es, porque por ahí viene una persona con cambio de género, o sea, que se hizo los tratamientos de readecuación sexual, y vos lo ves, y es un tipo, pero en realidad es una mujer, o lo ves y es una mina, pero en realidad es un tipo. O sea, a lo que voy, biológicamente, es que a eso un médico tiene que saberlo sí o sí porque no es lo mismo una persona que se hizo una operación de genitales, que tomó hormonas durante un montón de tiempo y que llegó a lo que llegó. Hay modificaciones que tienen que estar contempladas desde ese punto, yo creo que hoy por hoy está bueno, porque es como que se avanza, y sobre el avance empiezan a haber críticas constructivas. (…) Si bien uno puede tener el documento que dice que es mujer, ahí también habría que contemplar ciertas dificultades de eso, por ejemplo, en la práctica médica, es importante saber si la persona nació hombre o nació mujer y cuál es la situación. (…) Está bueno para ver cómo se puede solucionar, no sé, una historia clínica dónde te pongan “nacido hombre, radicado mujer”. Con esa información nosotros ya podemos llevar adelante la atención clínica que corresponda según sea el caso (M29. Entrevista a estudiante nº6).

¿Es posible hablar de hospitalidad si las modificaciones de las prácticas médicas se producen como un intento de reencauzar una realidad que se salió de sus parámetros normativos? ¿Qué supone la afirmación “nacido hombre, radicado mujer?” ¿Cuáles son los poderes ontológicos que se le atribuyen al sexo como origen? ¿Por qué se asume que un o una paciente trans no hablaría sobre sus modificaciones corporales ante las preguntas adecuadas? ¿Por qué el sexo como condición originaria tiene que ser, ya sea a través del aspecto o del documento, un dato autoevidente?

Recuperando lo que analizamos al inicio del capítulo, más que una realidad, una sustancia o una esencia homogénea, el sexo es el resultado de distintas y múltiples conexiones que la medicina sincroniza, trabajosa y permanentemente, en relación con parámetros normativos cis heterosexuales. Como señala Serano (2016), la medicina asume que “todas las personas, de forma natural, sencillamente caen en una de dos categorías mutuamente excluyentes -hombre y mujeres- y que uno realiza la observación de esos estados naturales de una manera simple y objetiva”. Sin embargo, distinguir entre hombres y mujeres es un proceso que hacemos activa y compulsivamente.

Como hemos analizado a lo largo de la tesis, los cuerpos de hombres y de mujeres cis son resultado de numerosos y permanentes procesos de producción. La cisnormatividad consiste en la distribución desigual de las marcas de producción entre las personas cis y las trans: mientras las primeras gozan de los privilegios su identificación con la naturaleza corporal y sexual, las segundas cargan con la “desrealización” que implica su identificación con lo artificial y lo accesorio (Ahmed, 2018).

¿Qué es lo médicamente importante?, ¿en qué condiciones?, ¿para qué tipo de consultas? Si lo que los médicos y médicas necesitan saber es si la persona que tratan está realizando algún tipo de tratamiento, si consume o no algún tipo de medicación como estrógenos o testosterona, si se hizo o no alguna cirugía, ¿por qué no preguntarlo? ¿Por qué no integrar esos procesos médicos en una historia clínica que no sea partida y organizada en un antes y un después de la transición? ¿Por qué no abrir espacio para que sea el o la propia paciente quien organice cuáles y cómo fueron los eventos médicos de su vida, así como la sucesión de éstos? ¿Por qué señalar, una y otra vez que el sexo no supone un dato de origen?

A lo largo de la investigación he identificado que no pocos médicos y médicas se muestran comprometidos respecto de la identidad de género de los y las pacientes trans. Podría decirse que sus competencias comunicacionales se han abierto y modificado en relación con las demandas de sus pacientes. No obstante, tal como se señala en la entrevista que cito a continuación, también he identificado un límite constante y regular dado por la noción de sexo biológico como característica originaria y permanente de los cuerpos:

A mucha gente le cuesta entender cómo tienen que hablarle a la persona, yo le digo “bueno, si te dice que es varón, le hablás como varón”. Fácil. Todo muy lindo, pero en la primera de cambio les sale la cuestión del sexo biológico y no del sexo preferido, o con el cual se identifica, entonces, eso trae un poquito de conflicto porque obviamente, a los pacientes no les gusta que los traten de una manera que no se sienten identificados. Es un aprendizaje, nadie nació sabiendo, y para nosotros es una situación totalmente nueva. (M52. Entrevista a médico/a 15 – sexólogo/a).

En la entrevista recién citada el entrevistado o entrevistada distingue entre “sexo biológico” y “sexo preferido”, afirmando que médicos y médicas están aprendiendo a respetar este último. En la entrevista que cito a continuación, realizada a un médico urólogo especializado en la realización vaginoplastías, se señala que las mujeres trans que se han operado tienen un sexo “nativo”:

ENTREVISTADORA: Esto que usted mencionaba recién, la característica de irreversible de las intervenciones (interrumpe). MÉDICO/A: No creo que haya mucho más, o sea, ningún paciente me abrió los ojos ni se sorprendió cuando le dije que “no había vuelta atrás con esto”, ya lo saben. No ha sido una gran noticia. Quizás si es una gran noticia cuando uno les dice que pude hacer una vagina de unos 15 o 16 centímetros, porque por ahí piensan que va a quedar la vagina más grande del mundo, pero, el resto, ya saben todo. Ya saben todo. ENTREVISTADORA: ¿Y usted habla con sus pacientes del tema de la fertilidad? MÉDICO/A: ¿Fertilidad? A ver, ya saben que van a quedar estériles después de la cirugía, y por ahora ninguna paciente me pidió preservar espermatozoides. Ninguna. Ninguna. Está descrito, por eso, en realidad, yo no ofrezco preservar espermatozoides. Si les digo, “mira, te voy a sacar los testículos, no vas a producir más espermatozoides”. Listo, ya está. Está descripto, normalmente no quieren ningún tipo de rasgo que se asocie al sexo nativo (M47. Entrevista a médico/a nº10 – urólogo/a).

¿La existencia de un sexo “nativo” supone la existencia de un sexo “extranjero”? Si bien no se menciona como tal, parecería que sí. La distinción entre nativo y extranjero implica la nominación, así como la localización de un lugar original y de otro al que se llega. En esta operación, lo extranjero carga con la marca de la ajenidad y de lo menos propio.

Retomando otro tema que se señala en la entrevista me pregunto, ¿qué quiere decir que algo “está descrito”? Pareciera que se refiere a algo que usualmente ha sido de cierto modo y que, por ello, seguirá siendo de ese modo. ¿Qué sucedería si, llegado el caso, una persona quisiera optar por una alternativa distinta a la descrita? ¿Quiénes son las personas que no quieren conservar espermatozoides?, ¿cómo saberlo si no se les pregunta?

Lo reproductivo supone una arena intervenida por el campo médico de múltiples maneras. Tal como señala Farji Neer (2018), la “esterilización” que suponen intervenciones quirúrgicas como la vaginoplastía fue una de las razones por las que estos tipo de operaciones estuvieron prohibidas. A partir de la sanción de la Ley de Identidad de Género cualquier persona, mediante un consentimiento informado, puede acceder a una operación de transformación genital. Asimismo, tal como se señala en el fragmento de la guía Atención de la salud integral de las personas trans conservar gametas con fines reproductivos conforma otro de los derechos de las personas regulados por ley:

Las personas tienen derecho a acceder al reconocimiento legal de su identidad, incluida su corporalidad, sin que para ello deban modificar sus genitales a través de cirugías, anular su capacidad reproductiva por medio de prácticas quirúrgicas y/u hormonales, y/o adoptar rasgos, gestos o modos que tradicionalmente son considerados como típicos del género autopercibido. […] La Ley nacional 26862 de Acceso integral a los procedimientos y técnicas médico-asistenciales de reproducción médicamente asistida, aprobada en 2013, reconoce como derecho, y garantiza el acceso gratuito, a diversos tratamientos para la consecución del embarazo a quienes lo necesiten y soliciten, independientemente de su orientación sexual, identidad de género y/o estado civil (M126. MSN, Salud trans, 2015. Destacadas en el original).

Lo que se hace y deja de hacer en los consultorios médicos, las preguntas que se incluyen y las que se excluyen de los formularios, así como las alternativas que se ofrecen no son procedimientos neutros. No sólo porque forman parte de un entramado relacional en el que participan médicos y médicas, pacientes, los distintos servicios, los instrumentos y tratamientos disponibles y los marcos regulatorios, entre otras dimensiones. Su carácter no neutral, tal como señala Stengers (2017), se debe también a la responsabilidad de quienes ponen en práctica tal o cual procedimiento. Pues, los beneficios o perjuicios de su aplicación no vienen dados de antemano en los procedimientos o en el instrumento, sino en su disposición y puesta en práctica especifica. Las personas que optan por cirugías de modificación genital tienen garantizado por ley el acceso a tecnologías de reproducción asistida. Ese acceso se encuentra mediado por la relación entre pacientes y médicos. Su promoción forma parte de los quehaceres que las regulaciones estatales derivan en los médicos y médicas. Sin embargo, tal como se puede analizar a partir de la última entrevista citada, el sexo “nativo” como modo homogéneo y abroquelado de entender y organizar los procesos de salud con los que la medicina trata, obtura esa posibilidad.

¿Qué puede aprender la medicina de la naturaleza reproductiva de las personas trans?, ¿de sus prácticas y proyectos? Si la manera en la que se organizan las prácticas médicas implica, a priori, la determinación de lo que las personas supuestamente elijen difícilmente haya lugar para el aprendizaje. Ese aprendizaje está sujeto a la posibilidad de “tomarse en serio” al otro u otra. Eso implica reconocer su existencia singular como tal y, consecuentemente, asumir que no es posible conocer de antemano y abordar a través de procedimientos preestablecidos los procesos de salud de esa persona. Una última reflexión refiere a las posiciones diferenciales de quienes pueden o deberían aprender del otro u otra y quienes dependen de ese aprendizaje para ser atendidos y atendidas de manera adecuada. La posibilidad de democratizar esas posiciones parece aún encontrarse lejos.

El cisexismo, violencia epistemológica y jerarquías ontológicas

La permanencia de los roles que distinguen y separan al médico o médica, quien sabe y hace, del o de la paciente, quien no sabe y recibe, suponen las bases para la emergencia de lo que Pérez (2019) llama “violencia epistémica”. Pues, mientras existe un “uno” que monopoliza el lugar de sujeto, el “otro” será emplazado en tanto objeto de sus indagaciones. En el caso de la atención de personas trans, la medicina adiciona a ese “otro” paciente, un “otro” relacionado con el sexo. El objetivo de este apartado es indagar en algunos modos en los que ambas posiciones de ajenidad se ponen en juego bajo las figuras de “lo exótico”, “lo infantil” y lo “frágil”. Estas figuras producen marcas que modulan a los cuerpos de las personas trans como cuerpos de menor jerarquía.

Lo que entiendo por violencia epistémica no remite a una actitud individual de un médico o médica, sino a prácticas que se organizan en relación con definiciones onto-epistemológicas (Lykke, 2012; Tuin y Barad, 2012). Un ejemplo de estas definiciones es el sexo como algo que viene dado a priori en la biología de los cuerpos. Si bien no parecería haber nada en la violencia epistémica en sí misma que la convierta en un fenómeno identitarios “es frecuentemente considerada en términos de relaciones identitarias de poder, dado que ciertos grupos tienden a ser marginados epistémicamente sobre la base de su identidad (de género, racial, nacional, u otra)” (Pérez, 2019, p. 91). El lo que sigue voy a analizar los modos en los que la violencia epistémica se entrama con prácticas médicas concretas que, si bien no son ajenas a los fenómenos identitarios, se configuran como tales especialmente en relación con la producción de ontologías corporales disímiles, realidades sexuales construidas como menos reales, de menor jerarquía o frágiles per se.

A continuación, cito fragmentos de dos entrevistas, una realizada a un o una estudiante y otra a un médico o médica. En ambas, como veremos, se pone de manifiesto un modo exotizante e infantilizante de concebir al “otro”:

ESTUDIANTE: Hace un mes tuvimos a una paciente travesti, era la primera vez. Yo estaba recontenta porque esto en otro lugar no lo vez. Bueno, una paciente travesti, y nosotros la teníamos que presentar. Y en el momento de presentarla empezamos “travesti de no sé cuantos años” y “no, nosotros no la podemos registrar así, es hombre o mujer, se hizo el cambio de sexo, no se lo hizo”. Bueno, el profesor, o sea, el médico, nos decía “chicos, ustedes saben si se hizo el cambio de sexo, si o no”. ENTREVISTADORA: ¿Cuándo hablan de cambio de sexo están hablando desde el cambio en el documento? ESTUDIANTE: Al documento, pero también a la operación genital. Si se hizo el cambio de documento, pero no genital, lo anotás como dice en el DNI. El género es como figura en el documento, pero los fines de la historia clínica, de la enfermedad que tenía era importante saber si se había hecho el cambio de sexo o no, si se había hecho el cambio genital o no. ENTREVISTADORA: ¿Qué tenía? ESTUDIANTE: Y, después le descubrieron, no entró por esto, entró por una mastitis en uno de los implantes, tenía la mama en las últimas. Después salió el tema del Hiv que en el interrogatorio no lo refirió, pero después vimos la historia clínica y lo tenía, y de hecho lo sabía, pero bueno, no lo quiso contar. Bueno, después se generalizó un poco su infección. Pero bueno, volviendo a lo anterior, después de hablar con el profesor, volvimos a preguntarle a la paciente a ver si se había hecho el cambio de sexo o no. Y bueno, en ese momento nos dimos cuenta de que los que teníamos el prejuicio éramos nosotros, o sea, no prejuicio, sino miedo a hacerle doler a la paciente, incomodarla con lo que le estabas preguntando, y en realidad era una pregunta súper fácil. “¿Te hiciste el cambio de sexo?”, “¿tenés hecho el documento nuevo?” Ella era súper abierta aparte, es lo primero que nos dijo “yo soy súper abierta, pregúntenme lo que quieran” y no, no se había hecho nada al final. Así que anotamos, paciente masculino, de 27 años (M35. Entrevista a estudiante nº12).

La primera vez que tuve contacto con un caso trans fue cuando estaba estudiando en la SASH [Sociedad Argentina de Sexología Humana], que me metí en un ateneo de Diversidad… No sabés, ¿viste los niños cuando se maravillan? Así, me sentía así. Un ateneo. El médico contó y mostró lo que se hacía en el servicio en relación con la atención de personas transgénero. El auditorio eran todas psicólogas, y una levantó la mano, no sé qué dijo, y después entró un médico de ambo, bajito, un toque de afeminado, y le dijo: “yo te voy a contestar desde mi lugar de trans y desde mi lugar de médico”. Quedamos todas así, con la boca abierta. A él le habían hecho una faloplastía no funcional, obviamente, un pene que no se erecta, como decimos vulgarmente “una trompita de elefante”, y el tipo decía “yo nunca estuve más feliz que viendo mis genitales masculinos”. Digamos, no importaba si era de tres metros o si era simbólico. “Yo nunca había tenido un orgasmo hasta que no me operé y no vi mis genitales adecuados a lo que mi cerebro dice que soy”. No sabés, para mi era un mundo en Disneylandia todo eso, era Disneylandia, no lo podía creer. (M43. Entrevista a médico/a nº5 – ginecólogo/a y sexólogo/a).

En ambos fragmentos se manifiestan emociones asociadas al encuentro con un “otro” identificado como raro, supuestamente difícil de ver o de encontrar. Estos supuestos respecto de ese “otro” se mezclan con modos clínicos de aproximarse, con las formas en las que se realizan las prácticas de registro y confección de una historia clínica. Retomando los aportes de Latour, la posibilidad de establecer un “otro” y un “nosotros” estable y total, desaparece al mismo tiempo que retiramos a la Naturaleza como orden ontológico unívoco. En este caso, sería el Sexo como orden ontológico de los cuerpos, los genitales y los procesos de salud. Si lográsemos franquearlo, salir de la “gran escenografía política en la que nos ubica ‘la’ naturaleza, no restaría más que la banalidad de asociaciones múltiples y el veneno del exotismo se airearía” (Latour, 2013, p. 78).

Si bien el lugar de “otro” permanece estable, en el primer fragmento, la posibilidad de revisar las preguntas realizadas durante la anamnesis, de “darse cuenta de que tenían prejuicios” y volver a para realizar nuevamente las preguntas, supone un ejercicio de apertura, de afectación respecto de las especificidades del “otro”.

La exotización, es decir, la construcción de un otro distinto, raro, que nada o poco tiene que ver con “el uno”, produce lo que Devaux (2012) llama “techo de algodón”, es decir, una aceptación condicionada y limitada, constituida a partir de esa diferenciación que produce jerarquías entre corporalidades y formas de existencia. “La trompita de elefante” supone la existencia de genitales “no funcionales” y “simbólicos”, asumiendo que lo simbólico y “lo real” constituyen registros disímiles, paralelos.

A partir de los materiales que cito a continuación, voy a analizar a la “infantilización” como otros de los modos que dan forma a ese “otro” paciente y “otro” sexual. El abordaje clínico de este otro se configura a partir de nociones como “acompañamiento”, “contención” y “ayuda”. La primera cita proviene de una entrevista en la que un médico o médica refiere al modo en el que funciona la admisión a un programa de salud diseñado para el abordaje de personas trans. La segunda, refiere a los requerimientos interdisciplinarios que serían necesarios para “ayudar” las pacientes que consultan en relación con la realización de vaginoplastías:

Depende de cada persona en particular. El ingreso sería como una entrevista de orientación, información, aclaración de cómo trabajamos y también un especio para que la persona trabaje sobre su identidad y entienda primero quién es. Hay gente que lo tiene claro y hay gente que no. Hay gente que tiene dificultades para empezar a entender quién es y qué necesita. Y hay gente que no necesita esa definición, por supuesto, pero de alguna manera tiene qué aclarar en qué cosa la acompañamos. No soy mujer pero me corresponde, me identifico más en el mundo femenino ¿Y qué quisieras? Quisiera hacer el tránsito hormonal. Ok ¿Y tenés claro qué significa esto? ¿Tenés claro las modificaciones que podés acceder o no? ¿Tenés claro la irreversibilidad o no? ¿Tenés claro si vas hoy a prescindir de tu función reproductiva o querés conservar semen en función de una posible fertilización asistida? No, no lo había pensando. Bueno, pensemos, fijate porque este tema es ahora, es antes de transicionar, antes del tratamiento hormonal (M53. Entrevista a médico/a 16 – sexólogo/a).

Es muy importante la contención afectiva de estos pacientes, el sentarse y preguntarles, a veces sentarse al lado, no enfrente, tratando saber qué les pasa, qué vienen a buscar, qué necesitan. Dejar de ser profesores o docentes diciéndoles lo que tiene que hacer, sino ver cuáles son las probabilidades que vamos a encontrar para poder ayudarlo. Esto es lo difícil de eso, por eso, hay que ser buen artesano. Por supuesto que sólo no puedo, de eso me di cuenta después de muchos años, por eso hay que trabajar en grupo: el neurólogo, fisiatra, traumatólogo, urólogo, kinesiólogo, todos tienen que tener ánimo de ayudar, no solamente en estas cosas, sino para que el paciente tenga una buena vida sexual (M64. Médico/a urólogo/a en jornada médica).

Que los médicos y médicas puedan reconocer cierta vulnerabilidad en los y las pacientes con que interactúan y adecuar sus prácticas en relación con eso supone cierto un ejercicio de apertura, de revisión y afectación de sus prácticas en relación con las singularidades de quienes trata. Esto último es distinto a suponer que todas las personas trans, por ser trans, son vulnerables y que necesitan “acompañamiento”, “contención afectiva” o que “le aclaren cosas”.

Las prácticas médicas que asumen modos paternalistas se relacionan con la configuración de un “otro” u “otra” frágil. Esa fragilidad ontológica sería condición suficiente para activar una serie de estrategias de abordaje clínico que permitan una atención integral y/o interdisciplinaria. Ahora bien, si la condición de fragilidad se debe a la configuración de lo trans como una realidad unívoca y dada de antemano, más que de hospitalidad y prácticas porosas podríamos hablar de prácticas que, nuevamente, se organizan prescindiendo de las particularidades de ese “otro” u “otra”. No se aprende de él o ella, simplemente se asume, a través de procedimientos y categorías pre estipuladas, que ese “otro” es de tal o cual modo y se actúa en consecuencia. Tal como señala Martínez (2014), “nos quejamos, y con razón, de ser tratadas como infantes con la necesidad de revisión y autorización por parte de alguien absolutamente ajeno a nosotras con el poder de decisión sobre nuestro futuro y presente”. ¿Por qué asumir que un o una paciente, sea o no trans, necesita que sean médicos y médicas quienes les provean de “contención afectiva” o “ayuda para aclarar” algo respecto de quienes son?

Para finalizar, cito un fragmento de una entrevista realizada a un médico o médica en la que se habla del tiempo que implica reconocer al “otro” en su singularidad y de la relevancia de la confianza en la atención médica:

ENTREVISTADORA: ¿Usted ha detectado algún tema que sea particularmente difícil para plantear de parte de los pacientes? MÉDICO/A: ¿Que yo me de cuenta? No, no, la gente… Por ahí, hay cosas que no te plantean la primera vez. Eso creo que tiene que haber un poquito de vínculo, un poquito de confianza, mucha gente necesita tiempo para ver que el otro que lo está atendiendo también tiene interés en atenderlo, no está para joderlo. En este tiempo aprendimos, por ejemplo, que el examen físico no se hace en la primera consulta, la primera consulta implica interrogatorio y examen físico, o sea, se revisa al paciente para ver que tiene, cómo está. Y nosotros aprendimos que era muy hostil realizar el primer día que venían acá. Así que la cosa es así, “hoy hablamos, te peso, te mido, una cosa muy introductoria, te doy los estudios para que te hagas, te doy indicación, la vez que viene te voy a revisar”. Como para avisarle, y ya viene más preparado… o preparada, sabe que eso es lo que viene. No lo hacemos el día de entrada porque nos dimos cuenta de que era bastante jodido. Me acuerdo, de un paciente que venía con unos anteojos de sol, ¿no? En el consultorio y bueno, le pregunté “¿por qué estás con anteojos de sol?” Y se puso a llorar, solo porque le dije eso, se paso toda la entrevista llorando y yo dije “¿para qué mierda le pregunté eso?” Era su forma de escudarse, ¿no? que no lo vean. Pero bueno, uno es médico, no lo sabe todo. A la vez siguiente vino mejor, ya charlamos mejor. Recién después de 2 o 3 consultas, lo pude revisar, o sea, necesitaba tiempo. Pero bueno, todo eso se aprende, nosotros también aprendemos (M52. Entrevista a médico/a 15 – sexólogo/a).

Retomando la propuesta de Savransky y Rosengarten (2016), quiero cerrar este capítulo con una reflexión sobre las ontologías y su relación con la medicina en tanto “arte pragmático de las consecuencias”, es decir, en tanto ejercicio especulativo, abierto, capaz de afectarse y transformarse en relación con las realidades con las que se vincula y formatea. En esta última cita, el médico o médica refiere a un proceso de revisión de sus prácticas. Este proceso vino aparejado a la atención de pacientes que requerían de la implementación de una estrategia clínica distinta de la que se ponía en práctica de modo mecánico. En la entrevista se da cuenta de las ideas y vueltas que implica esa afectación, incluyendo la posibilidad de errar y vulnerar al “otro”.

Me pregunto por el ethos del quehacer médico, es decir, por los rasgos y los modos de comportamiento que conforman el carácter o la identidad de la comunidad médica, así como por las posibilidades de apertura y cierre asociadas a estos rasgos. ¿Cuánto de esa comunidad se articula en relación con producción permanente de distintos “otros” ?, ¿cuánto de esa comunidad puede arriesgarse, perderse, re-articularse para ganar en términos de apertura y hospitalidad?

¿Qué necesita la medicina para convertirse en un ejercicio hospitalario?, ¿es decir, en un quehacer que se permita aprender de quienes trata? Este apartado ha sido resultado de la búsqueda de pequeños atisbos que permitieron vislumbrar algunas porosidades dispersas en las prácticas médicas. La apertura hospitalaria no es ajena a los modos en los que se configuran las disciplinas y las competencias clínicas y terapéuticas de los y las profesionales. Como vimos a lo largo de la tesis, los médicos y médicas se forman para examinar, diagnosticar y tratar, es decir, para ejecutar procedimientos que se han establecido a priori en relación con supuestos ontológicos mecanicistas respectos de los cuerpos y los procesos de salud. La hospitalidad es un modo que debe surcarse hacia adentro del saber-hacer de la medicina. También es algo que médicos y médicas sortean en sus quehaceres cotidianos.

¿Es posible un ethos médico que pueda encontrarse en una larga y persistente resistencia contra los reduccionismos positivistas del sexo, contra los mecanismos de los aparatos y las funciones? ¿Es posible un ethos que abra paso a las complejidades empíricas, a las sensibilidades situadas y a los compromisos prácticos que éstas requieren? ¿Es posible poner en práctica la medicina como “un arte pragmático de las consecuencias”?

Pensar en estas posibilidades supone de un ethos médico-clínico que se resista a las bifurcaciones tajantes entre lo esencial y lo accidental, lo frecuente y lo contingente, lo biológico y lo social, lo femenino y lo masculino, lo natural y lo cultural. Un ethos que pueda orientarse hacia la construcción de descripciones y propuestas nuevas, inventivas, plurales, siempre parciales, que se ocupen de aquello conforma a las realidades múltiples de la salud y la enfermedad. Un ethos que suponga tomarse en serio a las personas y los procesos con los que trata y que se anime y predisponga a un ejercicio de aprendizaje permanente.

Recapitulación

A lo largo del capítulo se han analizado las relaciones entre las prácticas médicas de la ginecología, urología y sexología médica y su relación con las ontologías corporales. Se señaló que en el campo médico coexisten definiciones y quehaceres capaces de dar forma con mayor intensidad a realidades corporales y procesos fisiológicos en términos homogéneos junto con la permanente producción y emergencia de realidades corporales múltiples y disímiles. Se analizaron las conexiones, yuxtaposiciones e inconsistencias que tienen lugar en las relaciones productivas entre las prácticas clínicas y terapéuticas de la ginecología, urología y sexología médica y las ontologías corporales “unívocas” y “múltiples”.

Para ello se examinó, en primer lugar, maneras en las que el sexo y la diferencia sexual se configuran en la formación y en el ejercicio médico. En primer lugar, los modos en los que las prácticas, especialmente aquellas que tienen lugar en la primera parte de las consultas clínicas, se relacionan con el sexo como “dato semiológico”. Se indagó específicamente en la manera en el que se pone en juego la historia clínica como dispositivo médico-administrativo. También en el despliegue de esfuerzos semiológicos en pos de “descubrir” y dar cuenta de la consistencia del sexo biológico como sustancia coherente que tiene lugar en los cuerpos. Además, se analizó los modos en los que el sexo, el género y la sexualidad se constituyen como datos de investigación en dos investigaciones, una de carácter clínico y la otra de revisión bibliográfica. En ambos casos, el sexo, el género y la sexualidad se constituyen como puntos de partida y de llegada de los diseños de la investigación.

También se examinaron las maneras en las que el sexo y la diferencia sexual se articulan en los campos de la ginecología, urología y sexología médica. Se analizó la conformación de la ginecología como mapa semiótico material específico en el marco del currículo de la Carrera de Medicina de la UBA. Se examinaron las conexiones de la urología con la materia Anatomía y con los aparatos urinarios y sexuales en relación con la atención de hombres y mujeres cis, específicamente en torno al abordaje de cuadros de infecciones urinarias. Además, se indagó en la afinidad productiva entre la sexología médica, los mecanismos fisiológicos y la heterosexualidad. Para eso se analizaron en las conexiones entre la sexología médica y la llamada “fisiología de la excitación” masculina y femenina.

Finalmente, se abordó el problema de las prácticas médicas en relación con la hospitalidad, es decir, las posibilidades asociadas al agrietamiento de las fronteras que ubican a lo médico como el lugar del saber y el hacer y al paciente como quien ignora y recibe. En el último apartado se analizó y reflexionó respecto de las potencialidades que conllevan las prácticas médicas abiertas y permeables, susceptibles a configurarse en relación con los procesos con los que trata. Para eso se examinaron los modos en los que el sexo se produce como origen, así como los cierres y aperturas asociados con esta configuración. Además, se indagó en los procesos relacionados con el ejercicio de violencia epistémica y su relación con la producción de jerarquías ontológicas, es decir, existencias más verdaderas e importantes que otras.

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