Las estrategias médicas y el abordaje clínico de las disfunciones sexuales de hombres y mujeres cis

Introducción

Se llama sexología al campo amplio, heterogéneo y multidisciplinario que, desde distintas perspectivas terapéuticas, se dedica al abordaje de los malestares asociados al ejercicio sexualidad (Jones y Gogna, 2014; J. Russo, 2013). Este capítulo está dedicado al análisis de lo que llamo “sexología médica”, es decir, la sexología clínica ejercida por médicos y médicas en consultorios. El objetivo central del capítulo es analizar la manera en la que esta especialidad define y pone en práctica sus estrategias clínicas y terapéuticas y la relación productiva que éstas traman con los cuerpos de las personas con las que trata, en su mayoría hombres y mujeres cis.

A diferencia de la ginecología y la urología, en Argentina la sexología médica no se ha conformado de manera formal como una especialidad médica, en gran medida ya que no existen residencias médicas de formación en sexología. En la Ciudad de Buenos Aires se dispone de cursos de posgrado dictados por distintas instituciones como la Sociedad Argentina de Sexología Humana (M21. Martín Moreira, L.; Valente, S. y Wapñasrsky, Viviana, 2018; M20. Gindin, L; Rajtman, M; Resnicoff, D. y Sapetti, A, 2016), el Programa de Sexología Clínica dependiente del Hospital de Clínicas de la Universidad de Buenos Aires (M19. Dirección de posgrado, FMed, UBA, 2017), así como organizaciones médicas particulares tales como Conciencia Humana (M23. Conciencia Humana en Salud, 2017). Los equipos que dictan estos cursos suelen estar formados por médicos, médicas, psicólogos y psicólogas. Están dirigidos a profesionales que se dedican a la labor clínica y quienes asisten con mayor asiduidad son médicos y médicas especializados en ginecología, urología, psiquiatría, pediatría, medicina clínica o familiar y profesionales provenientes del campo psi.

Al ser ejercida desde la medicina, la sexología adquiere algunas características distintivas respecto de su desempeño por parte de profesionales del campo psi. Las perspectivas epistemológicas, así como las competencias prácticas de la profesión de base, participan activamente en la configuración diferencial del quehacer sexológico. Algunas de las diferencias principales se relacionan con la potestad que tiene la medicina para revisar los cuerpos, prescribir estudios -ya sea de laboratorio o de imagen- y, principalmente, indicar y recetar medicación.

La sexología médica conforma un campo complejo en el que conviven perspectivas como la de la medicina sexual, -cercana a la urología y al enfoque de la medicina basada en la evidencia-, perspectivas integrativas, -relacionadas a estrategias psicoterapéuticas- y aquellas de carácter más clínico, -cercanas al ejercicio ginecológico. En este capítulo no buscaré dar cuenta de las diferencias de la sexología ejercida por médicos y médicas sino, por el contrario, de aquellas estrategias de abordajes, enfoques y prácticas que permiten hablar de la sexología como un quehacer específico dentro del campo médico.

La sexología médica supone un quehacer diferente al de la ginecología o la urología, campos analizados en los capítulos anteriores. Esta especialidad maneja una serie de conocimientos y habilidades clínicas, competencias semiológicas, diagnósticas y terapéuticas particulares. Sus habilidades se organizan y configuran en relación con los objetos clínicos con los que trata, entre los que se destacan las “disfunciones sexuales”. La relación entre las peculiaridades disciplinarias de la sexología médica y los modos en los que se configuran y organizan las características de sus prácticas clínicas será uno de los aspectos analizados en este capítulo.

¿Cuál es la especificidad de la sexología médica?, ¿dónde se ancla su fundamentación para conformarse como una especialidad médica singular?, ¿en qué se diferencian sus metodologías de abordaje clínico, diagnósticos y tratamientos de los que realizan, por ejemplo, la ginecología y la urología?, ¿cuál y cómo es su objeto clínico, aquel que daría razón de ser a esta especialidad? Como vimos en los capítulos anteriores, la ginecología regula la sexualidad de las mujeres cis de manera tan permanente como tácita. La urología asiste a las disfunciones sexuales de los hombres cis en tanto estas conforman un síntoma de una patología o un evento quirúrgico. De un modo u otro, ni la ginecología ni la urología parecen asumir como propios cuadros clínicos cuyo asunto principal se traduce como “sexualidad”. Para estas especialidades este tipo de consultas oscilan entre conformarse como demandas opacas e incluso ajenas a lo médico o como síntomas de procesos fisiopatológicos subyacentes que deben ser develados y posteriormente atendidos.

La sexología se hace lugar dentro de la medicina a partir de la conformación de un objeto clínico y de una metodología de abordaje propia. El objeto de esta especialidad se conforma por la llamada “función sexual”, la cual se presenta en los consultorios bajo la forma de distintos tipos de disfunciones sexuales que afectan principalmente a hombres y mujeres cis heterosexuales. Su objetivo terapéutico radica en la resolución de estas disfunciones y en el “restablecimiento” de la “función sexual normal” (Jones y Gogna, 2014; Russo, 2013).

La noción de disfunción sexual engloba una serie de performances sexuales y procesos corporales que no se ajustan a los patrones que establecen y regulan el ejercicio “normal” de la sexualidad, es decir, la realización de prácticas sexuales que consisten centralmente en el coito vaginal (Alcántara Zavala y Amuchástegui Herrera, 2009; Giami, 2005; Rohden, Russo, y Giami, 2011, 2014). Esta idea de normalidad se relaciona tanto con lo que la sexología médica define como función sexual, así como también con la llamada “respuesta sexual”.

A lo largo del capítulo me propongo analizar cómo se relaciona la sexología médica con la función sexual, las disfunciones sexuales y respuesta sexual. Parto del supuesto de que éstas no son sólo categorías mediante las cuales la medicina representa a los cuerpos y su funcionamiento sexual. Por el contrario, sugiero que conforman artilugios onto-epistemológicos (Barad, 2014; Tuin y Barad, 2012), es decir, artefactos conceptuales que participan en la producción de las materialidades corporales que supuestamente describen y de los que la sexología médica se vale para llevar adelante sus quehaceres. Esa producción o moldeamiento corporal y sexual se produce, a su vez, en relación con normativas cis y heterosexistas. Como veremos, el quehacer de la sexología médica regula y reinventa los parámetros, expectativas, capacidades sexuales de hombres y mujeres cis en términos de naturaleza y heterosexualidad. Esta es otra de las dimensiones centrales del capítulo: el análisis de la función y las disfunciones sexuales y de la respuesta sexual como artilugios que participan activamente de la producción de procesos complejos como el binarismo sexual, la fisiología de la excitación sexual y la heterosexualidad.

¿Cómo lleva a cabo sus quehaceres la sexología médica?, ¿cuáles son sus métodos y herramientas diagnósticas y terapéuticas? Estas preguntas refieren a otro de los asuntos que se analizan en el capítulo, es decir, el énfasis resolutivo que caracteriza a las propuestas terapéuticas de esta especialidad, el rol específico de las terapias farmacológicas y los efectos diferenciales que éstas producen en relación con el abordaje de las disfunciones por las que más consultan hombres y mujeres cis. Si bien la sexología médica hace hincapié en la etiología múltiple de las disfunciones sexuales, así como en la relevancia de la realización de un “buen” diagnóstico, son los tratamientos disponibles y su eficacia diferencial los que, en buena medida, darán forma a lo que sucede en la consulta sexológica. El énfasis resolutivo de las propuestas terapéuticas y la especial gravitación de los tratamientos farmacológicos en el quehacer sexológico (Giami, 2005; Rohden, 2011; Rohden et al., 2011, 2014; J. Russo, 2013; J. A. Russo, Faro, Rohden, y Torres, 2009) producen lo que voy a llamar “desequilibrios prácticos”. El primer desequilibrio es resultado de la distancia o discontinuidad que tiene lugar entre la realización de la anamnesis y la elaboración del diagnóstico y el momento terapéutico. Como veremos, en la etapa clínica exploratoria, médicos y médicas se preocupan por indagar en el carácter multidimensional de los aspectos que supuestamente causan las disfunciones sexuales. Sin embargo, en la puesta en práctica de los tratamientos, ya sean psicoterapias o terapias farmacológicas, se prioriza la resolución del síntoma dejando en segundo plano la etiología multicausal de las disfunciones. El segundo desequilibrio es el que se produce entre las psicoterapias y las terapias farmacológicas: estas últimas se caracterizan por su mayor eficacia, por su capacidad para mimetizarse con los procesos fisiológicos y por la simplicidad y practicidad que requiere su implementación. Si se puede optar, la terapia farmacológica se conforma como la opción de preferencia médica.

La disponibilidad de terapias farmacológicas, especialmente del sildenafil, vasodilatador que se utiliza para optimizar la capacidad eréctil, tanto dentro como fuera de los consultorios médicos^[2], configura activamente las estrategias clínicas y las competencias médicas de la sexología así como las demandas y expectativas de los y las pacientes (Loe, 2001; Sequeira Rovira, 2014; Sfez, 2008). Esta disponibilidad jerarquiza lo fisiopatológico como dimensión explicativa de las disfunciones sexuales y exalta a las disfunciones sexuales masculinas como objeto terapéutico de la especialidad (Giami y Russo, 2013). Asimismo, produce la valoración de una performance sexual cis masculina asociada más al rendimiento que a la idea de placer y goce sexual.

La disponibilidad y el uso de las terapias farmacológicas reconfiguran los parámetros de normalidad de la llamada función sexual masculina, así como también las estrategias clínicas de la sexología médica. Propongo pensar a las terapias farmacológicas como “mediadores” y no como simples intermediarios. Recuperando los aportes de Latour (2008), la acción de un intermediario no modifica los términos que se ponen en relación. A diferencia de ello, un mediador se inserta en una cadena de relaciones en la que los procesos vinculados se afectan y transforman. Las terapias farmacológicas actúan como agentes con capacidad de moldear (Ariza, 2014; Latour, 2001, 2008) las prácticas médicas, así como distintos aspectos de las corporalidades de quienes las consumen.

El desequilibrio que tiene lugar entre las psicoterapias y las terapias farmacológicas configura a las primeras como escasamente eficaces. Las herramientas psicoterapéuticas son utilizadas para tratar, por ejemplo, el “deseo sexual hipoactivo”, disfunción por la que consultan con mayor frecuencia las mujeres cis. El último tema que se analiza en el capítulo es, justamente, el modo en el que las estrategias terapéuticas de la sexología médica se relacionan productiva y diferencialmente con las consultas de hombres y mujeres cis.

La sexología médica: la conformación de un campo disciplinario propio

En este apartado me propongo analizar las características disciplinarias de la sexología médica, es decir, los modos en los que esta especialidad define sus técnicas de exploración semiológica, sus diagnósticos y tratamientos. Estas características, como veremos, no son ajenas a las del objeto clínico con el que trata, es decir, las disfunciones sexuales.

En Argentina, la sexología no es considerada formalmente una especialidad médica. Su formación no se imparte en instancias equivalentes a las residencias médicas, ya sean básicas y post-básicas, sino mediante cursos o especializaciones en sexología clínica que son más cortos (generalmente duran dos años, mientras que las residencias pueden durar entre cuatro y cinco) y de menor jerarquía académica. Estos cursos están dirigidos a médicos y médicas, pero también a profesionales del campo psi que se dedican a la atención clínica.

A continuación, voy a reponer algunos lineamientos generales de la formación en sexología clínica. Entre esas generalidades es posible señalar, por ejemplo, la centralidad de las disfunciones sexuales y el énfasis puesto en la relevancia de métodos clínicos específicamente sexológicos. En el programa de la edición 2017 del curso de Formación en Sexología Clínica de la Sociedad Argentina de Sexología Humana (en adelante SASH) se afirma que:

La Sexología Clínica es una ciencia interdisciplinaria referente a la salud. [Su aprendizaje] se basa en conceptos multidisciplinarios y abarca la adquisición de nuevos conocimientos tanto para los médicos como para los psicólogos, cuyo aprendizaje se desarrolla en el campo teórico, personal y práctico (M21. Martín Moreira, L.; Valente, S. y Wapñasrsky, Viviana, 2018).

En el Programa de la edición del año 2015 del mismo curso se estipulan los siguientes objetivos:

1) Capacitar al alumno para que pueda reflexionar acerca de sus actitudes y creencias en relación con la sexualidad. 2) Ofrecer conocimientos científicos sobre diversos aspectos médicos, psicológicos, biológicos y sociales de la sexualidad. 3) Capacitar y entrenar para la detección y atención clínica de disfunciones sexuales y otros problemas sexológicos (M20. Gindin, L; Rajtman, M; Resnicoff, D. y Sapetti, A, 2016).

En el programa del curso llamado La nueva Sexología Clínica se enuncian los siguientes temas principales: “Cerebro y sexualidad”, “Disfunciones sexuales masculinas”, “Disfunciones sexuales femeninas”, “Parafilias/adicciones sexuales”, “Causas orgánicas y farmacológicas de las disfunciones sexuales”, “Técnica de la entrevista sexológica” (M23. Conciencia Humana en Salud, 2017). Por último, quisiera mencionar algunas características del programa del curso en Sexología Clínica que se dicta en el Hospital de Clínicas. Éste se organiza en torno a tres grandes ejes: 1) los conocimientos fisiológicos centrados principalmente en la “respuesta sexual humana”, 2) el reconocimiento de la sexualidad como dimensión psicosocial y, 3) las competencias y habilidades clínicas y terapéuticas específicas del quehacer sexológico. En este último punto se incluyen orientaciones prácticas para la realización de una anamnesis y una historia clínica sexológica (M22. UBA, FMed, Posgrado, 2017).

La sexología clínica estipula que las disfunciones sexuales conforman su objeto clínico principal. Éstas se definen como un asunto híbrido, como un malestar que resulta del entrecruzamiento entre aspectos fisiológicos y psicosociales. Tanto en los programas de formación citados como en los fragmentos de las entrevistas que cito a continuación se supone que el ejercicio de la sexología clínica requiere de métodos específicos de exploración y terapéuticos, que rebasan a lo exclusivamente médico o psicológico, y que permiten abordar a lo sexológico en su especificidad:

ENTREVISTADORA: ¿A qué público está apuntado el curso?, ¿cuáles son sus contenidos principales? MÉDICO/A: Médicos y psicólogos. O sea, es una formación en un posgrado en sexología. Con un primer año más informativo, y un segundo año mucho más práctico en el que hay mucha supervisión. Por ejemplo, se hace mucho rol playing. Porque el médico no sabe atender pacientes sexológicos. En general son ginecólogos, son urólogos, son psiquiatras, endocrinólogos, algún pediatra, y sí, muchos psicólogos (M53. Entrevista a médico/a 16 – sexólogo/a).

La ginecología y la urología no siempre se detienen en la parte sexual de los pacientes, muchas veces no le preguntan nada o lo sacan de tema, o la mujer o el varón no se animan a preguntar o no saben directamente. Yo tengo muchos alumnos ginecólogos y ginecólogas, urólogos también, psiquiatras, en el curso que dictamos. Pero en la Facultad no ven ninguna materia de sexología. A mi nunca me enseñaron la respuesta sexual humana en la Facultad. Ni el orgasmo ni el clítoris. De eso ni se hablaba, de disfunciones sexuales tampoco. Y la sexología aborda todo esto (…), no si tiene problemas menstruales o si orina poco o mucho. Eso es un tema del ginecólogo y del urólogo (M56. Entrevista a médico/a nº19 – sexólogo/a).

¿Cómo es lo sexológico? Lo sexológico, ¿es igual para la sexología médica que para la sexología clínica? Si miramos detenidamente, en lo sexológico se agrupan una serie de términos que, si bien pueden parecer sinónimos, suponen matices relevantes. Me refiero a la “sexualidad”, la “respuesta sexual” y las “disfunciones sexuales”. Un análisis apresurado podría inferir que estos términos representan modos distintos de referirse a algo parecido. Sin embargo, cada una de esas expresiones supone diferencias y no sólo de orden epistemológico , sino de orden práctico, material, e inclusive ontológico. Tal como señala Giami (2007), la sexología médica sustituye o relega la noción de “sexualidad”, más cercana al psicoanálisis, jerarquizando las nociones de “función sexual” y “respuesta sexual” más vinculadas tanto a las terapias conductuales como a lo fisiológico o médico. Como iremos viendo, este desplazamiento guarda una estrecha relación con una serie de características de la sexología médica.

¿Cómo define la sexología médica a las disfunciones sexuales? ¿Cómo es la función sexual frente a la que difieren las disfunciones? Cito a continuación fragmentos de dos documentos en los que se dan definiciones de disfunción sexual:

Se llama disfunción sexual a la dificultad existente durante cualquier etapa del acto sexual (comprendido a través del “ciclo de la respuesta sexual humana”) que impide, en alguna medida, al individuo y su pareja la posibilidad de realizarlo (M22. UBA, FMed, Posgrado, 2017).

La disfunción sexual es considerada como la alteración persistente o recurrente en la respuesta sexual humana que afecta a uno o ambos miembros de la pareja (M116. Kusnetzoff, Gindin, y Baez, 2010).

La sexología médica define a la disfunción sexual como una dificultad para “realizar el acto sexual” o como una alteración en la respuesta sexual humana. La respuesta sexual remite a una serie de procesos fisiológicos consecutivos, casi mecánicos, que deberían comenzar a partir de la excitación sexual, dando lugar a la lubricación, erección y al coito vaginal, finalizando luego de alcanzar el orgasmo. La función sexual, parámetro frente al que la disfunción varía, no es del todo equivalente a la respuesta sexual ni a la sexualidad.

Para la sexología, la función sexual consiste en la capacidad cisheterosexual de llevar a cabo una determinada performance sexual. Es una capacidad híbrida, en la que se traman en sí aspectos fisiológicos, emocionales, afectivos, eróticos que, se supone, todas las personas deberíamos poder desplegar con cierta regularidad. Paradójicamente, como veremos en los fragmentos de los artículos médicos que cito a continuación, los parámetros de normalidad que regulan a la función sexual suelen no ser alcanzados:

Uno de los problemas más devastadores que afectan a los hombres en la mediana edad es la incapacidad para alcanzar y mantener una erección que les permita asegurar un rendimiento satisfactorio en sus relaciones sexuales (M117. Nagelberg, Vaamonde, y Nolasco, 2010).

La imposibilidad de concretar la penetración vaginal durante largos períodos (…) genera un problema que abarca a la pareja en su totalidad (…). Se ha estimado que por lo menos la mitad de todas las parejas que viven casadas o que viven juntas experimentan algunas formas de disfunción o insatisfacción sexual. Considerando que la satisfacción sexual se relaciona íntimamente con la felicidad personal y de la pareja, la presencia de una disfunción sexual sugiere un terrible tributo en el sufrir humano (M116. Kusnetzoff, Gindin, y Baez, 2010).

La sexología hace de la función sexual un patrón o medida. Ésta consiste en el ejercicio regular de relaciones sexuales de coito vaginal que finalizan en el orgasmo. No lograr este desempeño, no alcanzar este parámetro, conlleva malestar, insatisfacción e incluso infelicidad. ¿Por qué son relevantes las categorías función sexual y respuesta sexual en la conformación y en el ejercicio de la sexología médica como especialidad? Para avanzar con el análisis de esta pregunta, cito a continuación fragmentos de un documento elaborado por el Programa de Sexología Clínica del Hospital del Clínicas y de un artículo titulado Abordaje de las disfunciones sexuales eyaculatorias. En ambos se ofrece una definición de lo que sería “la respuesta sexual del hombre”:

La respuesta sexual es el conjunto de cambios fisiológicos y las diferentes percepciones sensoriales sucesivas (que se manifiestan con base en los genitales y se extiende a todo el cuerpo) que atraviesa a una persona cuando se realiza el acto sexual (M19. Dirección de posgrado, FMed, UBA, 2017).

La respuesta sexual del hombre pasa por una primera fase de excitación, desencadenada por diferentes estímulos, donde el pene comienza a endurecerse; es en la segunda fase, llamada meseta, donde se desarrolla la mayoría del juego sexual, y se producen otros cambios, como variaciones de la frecuencia respiratoria y cardíaca, rubor sexual, y un aumento progresivo de las sensaciones placenteras hasta llegar al máximo y desencadenar la tercera fase: el orgasmo. Se conoce como resolución a la última fase de la respuesta sexual humana, donde el organismo experimenta una profunda relajación e invierte todos los cambios producidos en las fases anteriores (M114. Belén, Sapetti, Esteban, y Ares, 2010).

La sexología médica configura la respuesta sexual como la condición o base fisiológica de la función sexual, es decir, como el mecanismo orgánico que hace posible que tal función se desempeñe. En su funcionamiento normal, este mecanismo consiste en etapas o fases sucesivas que tienen lugar acorde a ciertos tiempos, intensidades, velocidades. En tanto artilugio onto-epistemológico, la respuesta sexual da forma los procesos que supuestamente describe. Traduce a aquello que sucede en el acto sexual en reacciones fisiológicas haciéndolo un asunto principalmente orgánico y, por lo tanto, afín, confortable y asible para las competencias médicas de la sexología.

La respuesta sexual opera como una de las trincheras en la que se ancla la pertinencia y pertenencia de la sexología al campo médico. Este artefacto conceptual da forma al campo clínico de la sexología, así como a las herramientas diagnósticas y terapéuticas que le permiten a esta especialidad desplegar sus competencias características frente a otras especialidades médicas que no abordan “lo sexual” como objeto clínico y, también, frente a la sexología ejercida por el campo psi.

A continuación, cito el fragmento de una entrevista y luego un pasaje de un artículo científico titulado Disfunción sexual femenina. En este último se aborda la respuesta sexual femenina, su prevalencia, la fisiología de algunas de sus fases y su evaluación diagnóstica. A partir de ambos materiales podremos continuar con el análisis de la relación entre la configuración de los objetos clínicos de la sexología y el campo médico:

Generalmente en el motivo de consulta, la queja de la paciente involucra distintas áreas de la respuesta sexual (deseo, excitación, orgasmo) y la correcta identificación del problema nos orienta mejor en la terapéutica a emplear. Es importante destacar que el abordaje diagnóstico y la orientación inicial estarán dadas por la anamnesis y complementada con el examen físico, en especial del área genital, en la búsqueda de factores locales que puedan interferir con una adecuada respuesta sexual. (…). La evaluación del aspecto psicosexual es imperativa antes de proponer cualquier tratamiento. (…). De la historia física, psicológica y sexual surgirá́ la necesidad de realizar estudios complementarios de diagnóstico como dosajes hormonales, evaluación vascular y/o neurológica (M112. Bechara et. al., 2002).

Y en un momento dejé de hacer ginecología para dedicarme exclusivamente a la sexología. (…) Para poder hacer eso estudié psicofarmacología, luego hice dos años de formación de terapia cognitiva y dos años en sistémica cosa de completar, de alguna manera, mi falta de conocimiento en psicología. De cualquier forma, sigo teniendo un sesgo médico, ¿no? porque, digamos, la posibilidad de medicar yo la tengo, por lo cual no sólo recibo pacientes míos, sino que recibo pacientes de colegas sexólogos que son psicólogos que necesitan de la intervención médica, entonces me derivan al paciente para que yo lo medique y luego lo siguen atendiendo ellos (M53. Entrevista a médico/a 16 – sexólogo/a).

La noción de respuesta sexual organiza y da forma a la base fisiológica de las disfunciones sexuales, territorio que resulta familiar a las competencias semiológicas, prácticas y terapéuticas de la sexología ejercida desde la medicina. El énfasis puesto en la respuesta sexual supone el modelaje de un objeto clínico en sintonía con las habilidades, saberes y herramientas clínicas y terapéuticas de la sexología médica, entre las que se destaca “el examen físico, es especial en el área genital” y la capacidad de intervenir sobre mecanismos fisiológicos a través de “la posibilidad de medicar”. Esto se relaciona, por un lado, con la jerarquización de la medicina adentro del campo de la sexología clínica. Por otro, con el esfuerzo de la sexología médica para configurar un objeto clínico traslúcido y asequible a las herramientas específicamente médicas. Ese esfuerzo, sugiero, se relaciona con las sospechas de extranjería de lo sexológico en relación con el campo médico, ubicación que la sexología ejercida por médicos y médicas intenta saldar a través de la configuración de sus objetos en términos fisiológicos.

En el consultorio, primera parte: la confección de la historia clínica y el establecimiento de un diagnóstico

Si bien la respuesta sexual es un bastión fundamental para la conformación de la sexología médica, el ejercicio de esta disciplina no se agota ni puede reducirse al abordaje de los aspectos fisiológicos de las disfunciones sexuales. En efecto, si la propuesta de la sexología médica se limitara a la respuesta sexual no sólo no le haría justicia a la naturaleza híbrida que esta misma especialidad le otorga a la función sexual, sino que también dejaría por fuera los aspectos psicosociales o emocionales destacados en las demandas de quienes acuden a los consultorios sexológicos. No obstante, la respuesta sexual opera como un artefacto sumamente productivo, como un vector, que organiza las prácticas que tienen lugar en la elaboración de un diagnóstico y, especialmente, en la indicación o puesta en práctica de un tratamiento.

¿Qué hacen los médicos y las médicas sexólogos frente a una consulta? Para adentrarnos en los modos en los que se organizan las prácticas médicas dentro de los consultorios sexológicos, cito a continuación un artículo médico dedicado a las disfunciones sexuales femeninas. La cita se focaliza en los pasos a seguir para la elaboración de un diagnóstico:

Diagnóstico: 1) Historia clínica y psicosexual: Debido a la multicausalidad y multiorganicidad de las DSFs [disfunciones sexuales femeninas], la historia clínica en todos los casos debe incluir evaluación detallada de: tabaquismo, alcoholismo, drogadicción, hipertensión, diabetes, hipercolesterolemia, medicamentos (ansiolíticos, antidepresivos, antihipertensivos, anticonceptivos orales, quimioterápicos, etc.), método anticonceptivo, patologías endócrinas (disfunciones tiroideas, adrenal, etc.), antecedentes quirúrgicos (particularmente pelvianos, vulvovaginales, traumatismo de parto, o aquellos que alteren la imagen corporal ejemplo mastectomía) status hormonal y emocional: adolescencia, embarazo, posparto, lactancia, peri-menopausia, post-menopausia-esterilidad y/o infertilidad, traumatismo pelviano o traumatismo vulvar (ciclismo), lesión medular y/o neurológica, factores psico-sociales, hábitos, privacidad, ocupación, depresión, fobias, stress, relación de pareja, conflictos de familia, muertes, separaciones, aprendizaje de la sexualidad, educación religiosa estricta, conflictos con la imagen corporal y/o la autoestima, información sexual inadecuada o insuficiente, mitos y tabúes, factores uro-ginecológicos (infecciones, cistitis intersticial, vestibulitis, vulvodinia, endometriosis, prolapso genital), inicio de actividad sexual, frecuencia coital, antecedentes de abuso o violencia sexual, función sexual previa a la percepción de la disfunción sexual actual, función sexual de la pareja, relación de pareja, etcétera. 2) Examen físico y génito-mamario: presión arterial, pulso, signos y síntomas de las patologías antes citadas. 3) Escalas de evaluación: Índice internacional de Función sexual, Escala de Distress Sexual, etc. Escalas validadas para analizar distintos factores en las pacientes pre y post tratamiento. 4) Análisis complementarios: rutina de sangre y orina, Papanicolaou y colposcopía, cultivo de flujo. Estos últimos particularmente en casos de dolor (dispareunia genital no coital). 5) Análisis hormonales. 6). Estudios complementarios en fase de investigación. (M91. Bertolino Depratti, s.f.).

El primer paso del abordaje clínico de un o una paciente consiste en la elaboración de la “historia clínica y psicosexual”. Para ello el médico o la médica solicita al paciente información de diversa índole. Tal como se señala en el documento citado, las disfunciones sexuales son de carácter multicausal y “multiorgánico” por lo que en la confección de la historia clínica se debe poder relevar esa complejidad. Luego, dependiendo del motivo de la consulta, así como de la especialidad de base del médico o la médica que atiende, se procede al examen físico y luego se solicitan estudios hormonales u otros complementarios si fuese necesario.

La identificación de las posibles causas de las disfunciones sexuales, así como el establecimiento de un diagnóstico, requieren de la capacidad del médico o la médica para identificar e indagar tanto en los aspectos orgánicos de la respuesta sexual como en la intimidad sexual de los y las pacientes. Ambos aspectos, el fisiológico y el “íntimo”, caracterizan al objeto clínico sexológico y orientan el desarrollo de estrategias y metodologías que permitan su abordaje específico.

A continuación, comparto fragmentos de materiales en los que se abordan aspectos que refieren al diseño y la implementación de la semiología y el “interrogatorio de la intimidad”. La “semiología de la intimidad” forma parte de las competencias clínicas específicas de la sexología que le permiten a esta especialidad abordar las singularidades de su objeto. El interrogatorio clínico o anamnesis sexológica hace posible indagar no sólo en los parámetros médicos o fisiológicos que pueden interferir en la función sexual, sino también en aquellos aspectos emocionales, contextuales, vinculares más sutiles y difíciles de asir a través de las herramientas semiológicas de, por ejemplo, la ginecología o la urología^[3]:

El instrumento más valioso con que acciona el profesional es el interrogatorio pormenorizado de la llamada “semiología de la intimidad”. Esto permite tener acceso al accionar de la pareja en relación con el posible coito, los obstáculos que se presentan y las resoluciones de los mismos (M92. Terradas y Bertolino, 2010).

La consulta sexológica en sí misma es un área muy específica, donde uno tiene que investigar el concepto de la intimidad. O sea, con quién ocurre la disfunción, en qué lugar ocurre, porque a veces ocurre en un lugar de la casa y en otro no, con una pareja si, con otra no. En una posición sí, en otra no, donde se juegan de fondo muchas cuestiones de rivalidad. Hay que analizar por qué ocurre en un momento sí y en otro no. Entonces, en lo que se llama la anamnesis o el interrogatorio de intimidad se evalúa el contexto. Algunas de las preguntas que se hacen son: ¿cuándo comenzó?, ¿por qué comenzó?, ¿cuáles eran los elementos integrantes de ese contexto en el momento en que empezó la disfunción? ¿Había algún elemento que llame la atención, fue secundaria, una mudanza, o una pérdida de trabajo, fallecimiento, una infidelidad? ¿Algo que diera lugar a una rispidez? ¿Cuáles fueron las últimas relaciones sexuales normales, entre comillas, hasta que apareció la disfunción? Con eso, lo que buscamos es tratar de entender si hubo una causa emocional. Mientras tanto, en paralelo, se investiga toda la química del paciente, cómo está el azúcar, el colesterol, etc. (M46. Entrevista a médico/a nº9 – urólogo/a y sexólogo/a).

Con distintos niveles de flexibilidad en su implementación, médicos y médicas realizan preguntas que les permiten “acceder”, por ejemplo, a información sobre el “accionar de la pareja”, a los hábitos sexuales del o de la paciente, a su consumo o no de medicamentos y/o de otro tipo de sustancias, a sus redes familiares y vinculares, a sus vínculos afectivos y/o eróticos, a detalles del contexto específico y cotidiano en el que tuvieron lugar las disfunciones, a información sobre las parejas sexuales, entre otras cuestiones. A partir de esas preguntas, se intenta “reponer” los distintos aspectos que puede estar entorpeciendo el despliegue de la función sexual. Luego, en la confección de la historia clínica, esta información es organizada en pos no sólo de registrar los aspectos generales del paciente sino también de los pormenores de su proceso terapéutico. La confección concreta de cada historia clínica, lo que se registra y lo que no, lo que se enfatiza y lo que se deja afuera, depende de cada profesional o equipo, de sus habilidades clínicas en general y comunicacionales en particular, así como de las peculiaridades de cada paciente.

La realización de la anamnesis y la confección de la historia clínica sexológica no consiste en la revisita mecánica de una lista de temas. En la consulta, los médicos y médicas exploran distintos aspectos que se ponen en juego en las disfunciones sexuales, entre ellos, cuestiones que pueden generar pudor, miedo, vergüenza. Tal como se señala en la entrevista que cito a continuación, para “rastrearlos” la puesta en práctica de la entrevista médica requiere de cierta habilidad artesanal, flexibilidad y empatía:

Cuando empecé a atender armé una historia clínica un tanto ineficaz en la aplicación, no en el contenido. Su contenido está bien, es importante, pero la aplicación es muy engorrosa. A los rotantes les enseño que no deben saltearse ninguno de estos puntos, aunque el modo de hacerlo varía. Se preguntan datos personales, si el o la paciente es casado, divorciado, casado en segundas nupcias, porque no es lo mismo una situación u otra. Preguntamos por su ocupación, años de la pareja, hijos sí, hijos no. Motivo de consulta: síntoma principal, puede ser disfunción eréctil, pero siempre va acompañado de alguna otra cosa, puede ser pérdida del deseo sexual, dificultades para eyacular, anorgasmia. Preguntamos por el comportamiento sexual, intentamos detallar los últimos encuentros sexuales y describir causas inmediatas o circunstanciales de la disfunción. Si empezó hace 6 meses, más de un año, cuánto tiempo tardo en consultar. Y acá se empieza a poner interesante, no tanto por la parte médica, o sea, si tiene diabetes, antecedentes traumáticos, hipertensión, todo eso, sino por la parte específica de la intimidad: ¿cómo está la libido? O sea, el deseo sexual, está normal, aumentado, disminuido. Preguntamos por el deseo sexual de su pareja: normal, aumentado, disminuido. Preguntamos por la actitud del partener sexual. Cómo están los juegos sexuales previos, normales, aumentados, disminuidos, la iniciativa quién la toma, el hombre o la mujer, o ambos, erecciones matinales si es hombre, si tiene o no tiene. Porcentaje de rigidez, orgasmo, eyaculación, con penetración, con estimulación, ¿eyacula con pene fláccido? La respuesta femenina es satisfactoria, se lubrica bien, es satisfactoria o insuficiente. En cuanto a la intimidad, ¿cómo esta la atracción?, ¿quién toma la iniciativa?, ¿cuál es la frecuencia sexual?, si hay adecuación en cuanto la hora, la frecuencia, el día, el lugar de la casa, si tiene que ser en la cama. Cuándo aparece la disfunción del deseo, ¿con quién? Con la pareja, con la amante, con el amante. Antecedentes psicosociales, la profesión del padre y de la madre del consultante, ¿no? Actitud que tuvo hacia la sexualidad su familia, si fue positiva o negativa, por lo que se dice o por lo que no se dice, clima familiar, pasible, tenso, la educación restrictiva, o no, sexo prematrimonial si o no, tendencia a la monogamia, si o no, relaciones extramatrimoniales, si o no, sexo en el climaterio, andropausia, etc., enfermedades, divorcio, mudanzas, deficiencias económicas, pérdidas significativas. O sea, es aburrido tomar esta historia clínica así. Yo no dejo de preguntar nada de esto, pero en un clima mucho más relajado. Es una historia clínica muy completa que nos permite rastrear los pormenores de lo que le está pasando al paciente (M40. Entrevista a médico/a nº2 – ginecólogo/a y sexólogo/a).

La confección de la historia clínica sexológica no consiste en un mero rastreo, recolección y registro de información más o menos detallada sobre un o una paciente y su disfunción sexual. Por el contrario, al confeccionar las preguntas, un orden para hacerlas, aunque sea general, al jerarquizarlas, es decir, identificar preguntas principales y otras complementarias, al estipular las posibles respuestas, al indagar en una serie de temas y dejar otros por fuera, al establecer plazos o tiempos normales, el quehacer médico participa activamente en la elaboración de eso que recaba y registra. ¿Cuánto tiempo es normal no tener deseo sexual?, ¿de qué depende que sean seis meses o un año? ¿Qué es el deseo “aumentado” o “disminuido”? ¿Hasta dónde incide en la disfunción la pérdida de un trabajo, el estrés o el desgaste de una relación de pareja? ¿Cómo se relaciona eso con la edad? La respuesta a estas preguntas depende de los parámetros de normalidad que la sexología médica ha elaborado a priori, pero también del modo particular en el que el malestar cobre presencia en cada paciente. La elaboración particular de una historia clínica y de un diagnóstico sexológico es resultado de la interacción singular entre distintos agentes humanos como el médico o la médica y el o la paciente y no-humanos, es decir, aquellos instrumentos y objetos que forman parte de esta interacción como la guía de preguntas utilizada (Mol, 2002).

¿Cómo se relacionan las guías de entrevistas con las maneras en las que la sexología médica elabora los malestares sexuales de quienes acuden a las consultas? Por un lado, intervienen en la organización de las prácticas clínicas, es decir, respecto de lo que médicos y médicas preguntan, prestan atención y relacionan a la hora de elaborar un diagnóstico y, posteriormente, prescribir un tratamiento. Por otro, dan forma a los procesos sobre los que indagan y registran. Al pasar por el interrogatorio, parte de los malestares sexuales que llevaron a hombres y mujeres cis consultar se estabilizan y organizan. La utilización de este instrumento implica la inscripción de los malestares sexuales en un campo específico (Ariza, 2014; Latour y Woolgar, 1995), constituido por las coordenadas del mapa de las disfunciones sexuales. Las enumeraciones y cuadrículas frías de los formularios estabilizan y homogeneizan a través de distintos ítems diversos aspectos de la vida cotidiana de quienes consultan. La intervención del formulario conlleva la traducción de aspectos que pueden resultar conflictivos, dolorosos, angustiantes y/o fogosos para las personas que consultan en indicadores médicos. Este proceso de cribado moldea cuestiones complejas, heterogéneas y situadas como medidas, es decir, como datos asequibles por el quehacer de médicos y médicas.

Al ser tamizados por la exploración clínica, los malestares de los y las pacientes atraviesan el rediseño de sus contornos y la transformación de sus énfasis. En definitiva, al pasar por este proceso de inscripción, aquello que tiene lugar en los cuerpos y en las vidas de las personas se reelabora en relación con los ítems que operacionalizan la función sexual de manera tal que pueda ser comparado con el desempeño sexual normal.

Un ejemplo de los instrumentos que participan productivamente en la consulta sexológica son los índices o cuestionarios internacionales de evaluación de la respuesta sexual (algunos ejemplos de ellos son: M125. Rosen et. al., 2000; M124. Symonds, et. al. 2007; M123. O´Leary, et. al. 1995y M122. Rosen et. al., 1999) cuyo uso se recomienda en algunas de las guías de prácticas clínicas y artículos académicos analizados (Entre los que se encuentran: M154. Wespes, E; et al, 2009; M112. Bechara et. al., 2002). El Índice de la función sexual femenina, presentado en un evento médico en los EE. UU. en el 2000 supone, según sus autores, “un instrumento para la evaluación de la función sexual femenina”. Éste se basa “en la interpretación clínica de sus seis componentes principales: deseo, excitación, lubricación, orgasmo, satisfacción y dolor” (M125. Rosen et. al., 2000). Cito, a modo de ejemplo, tres de las diecinueve preguntas que conforman a este índice:

1) En las últimas 4 semanas, ¿con qué frecuencia experimentó deseo o interés sexual? Casi siempre o siempre / Muchas veces (más de la mitad de las veces) / Algunas veces (la mitad de las veces) / Pocas veces (menos de la mitad de las veces) / Casi nunca o nunca. 5 puntos 4 puntos 3 puntos 2 puntos 1 punto

7) En las últimas 4 semanas, ¿con qué frecuencia se ha lubricado (humedecido o mojado) durante la actividad o intercurso sexual? Sin actividad sexual / Casi siempre o siempre / Muchas veces (más de la mitad de las veces) / Algunas veces (la mitad de las veces) / Pocas veces (menos de la mitad de las veces) / Casi nunca o nunca. 0 punto 5 puntos 4 puntos 3 puntos 2 puntos 1 punto

14) En las últimas 4 semanas, ¿cuán satisfecha estuvo con el acercamiento emocional durante la actividad sexual entre usted y su pareja? Sin actividad sexual / Muy satisfecha / Moderadamente satisfecha / Igualmente satisfecha e insatisfecha / Moderadamente insatisfecha / Muy insatisfecha. 0 punto 5 puntos 4 puntos 3 puntos 2 puntos 1 punto

Las preguntas citadas son parte de un instrumento diseñado para indagar y dar cuenta del funcionamiento de cada uno de “los componentes” de la respuesta sexual femenina, independientemente de las singularidades de esa mujer cis y del lugar del mundo en el que se encuentre. Este instrumento presupone que aquello se pone en juego en la función sexual femenina, incluido el deseo sexual, se caracteriza, en última instancia, por cierta regularidad mecánica y mensurable, propia del orden de la naturaleza corporal. Este índice quizás sea un ejemplo extremo del modo en el que la sexología médica organiza, compartimenta y jerarquiza las distintas dimensiones, emocionales, eróticas, fisiológicas que se entrecruzan en los malestares sexuales de sus pacientes. Sin embargo, en los materiales analizados, este tipo de instrumentos aparecen mencionados como referencias no en pocas ocasiones.

En el consultorio, segunda parte: los tratamientos

Una vez que se ha confeccionado la historia clínica y establecido el diagnóstico, la labor sexológica continúa con la propuesta e implementación de algún tipo terapia o tratamiento que, como veremos, se focaliza en la resolución del síntoma (Giami, 2009; Jones y Gogna, 2014; Rohden et al., 2014). La sexología organiza sus estrategias terapéuticas en dos grandes grupos: las llamadas psicoterapias o terapias sexuales y las terapias farmacológicas. En lo que sigue voy a dar lugar a su análisis.

Las psicoterapias

A la hora de establecer un diagnóstico, la sexología médica considera la naturaleza multidimensional que, según sus definiciones, caracteriza a la llamada función sexual humana. Inclusive, en un primer momento, pareciera que la posibilidad de implementar un tratamiento eficaz radica, justamente, en la elaboración de un diagnóstico capaz de reponer las complejidades biológicas, psicológicas y vinculares que se entrecruzan y ponen en juego en las disfunciones sexuales. Sin embargo, tal como analizaremos a partir de la entrevista que cito a continuación, el quehacer terapéutico de la sexología médica se orienta principalmente a la resolución de los síntomas y no en sus causas, postergando o dejando de lado la consideración del carácter multidimensional de la etiología de las disfunciones sexuales:

La terapia sexual es concreta, circunscrita al síntoma y directiva. Se indican tareas que pretenden reeducar la conducta sexual, tareas que deben cumplirse y supervisarse. Tiene mucho que ver con las terapias cognitivas conductuales. Eso puede reforzarse con medicación. La terapia sexual consiste, por ejemplo, en indicaciones paradojales: viene a consultar por impotencia, vos le prohibís la penetración, ¿sí? Eso es una indicación paradojal. O, por ejemplo, en ejercicios para la eyaculación precoz, ejercicios masturbatorios, etc. Hay una gama de tratamientos terapéuticos en terapia sexual… Pero hoy no se puede obviar lo farmacológico, no se puede obviar porque la efectividad para sacarlo del empantanamiento es más rápida y porque el paciente te lo exige (M46. Entrevista a médico/a nº9 – urólogo/a y sexólogo/a).

¿Qué quiere decir “resolver” para la sexología médica?, ¿qué significa “sacar del empantanamiento” a un paciente? ¿Cómo evalúa la sexología médica el éxito o el fracaso de un tratamiento?, ¿qué se tiene en cuenta en su implementación y cómo? Las distintas estrategias terapéuticas de la sexología médica pueden ser pensadas desde una lógica más amplia caracterizada por su pragmatismo resolutivo. En el caso puntual de las psicoterapias o terapias sexuales, tema de este apartado, la orientación resolutiva podría vincularse con la difusión que tuvieron las terapias conductuales desde finales de los ´80 en Buenos Aires (Korman, Viotti, y Garay, 2010).

Las terapias sexuales que ponen en práctica la sexología médica tienen un carácter “concreto”, “directivo” y “circunscripto al síntoma” el cual se busca resolver. En general, consisten en distintos tipos de ejercicios de “reeducación” que el o la paciente debe llevar a cabo consigo mismo. Por ejemplo, la “indicación paradojal” consiste en la prohibición de aquella conducta sobre la que se experimenta una dificultad. Este ejercicio presupone que la prohibición favorecía el desempeño de esa conducta que se prohíbe.

Para continuar con el análisis cito a continuación fragmentos de dos artículos médicos. El primero está dedicado al abordaje psicoterapéutico del llamado “coito doloroso” o “dispareunia”, es decir, al dolor vaginal durante el coito. El segundo se focaliza en la eficacia de los tratamientos psicosexológicos respecto de la eyaculación precoz:

Se trabaja en primer término para desactivar actitudes negativas y prejuicios en torno a la sexualidad en general. Luego, con el posible dolor en la relación sexual se realiza una tarea psicoeducativa que abarca: Acercamiento al autodominio del dolor; el rol de la relajación; el ejercicio físico; el estado emocional; la focalización de la atención; la valoración del dolor; distribución de la actividad; prevención de recaídas. Se recomiendan lecturas informativas y educativas respecto a la sexualidad. También literatura erótica de acuerdo al sistema de valores de la paciente y su pareja. Autoconocimiento y autocontrol: Otro aspecto importante del tratamiento es que la paciente conozca sus genitales y tenga control sobre ellos. Esto le va a proporcionar autoconfianza para enfrentar los aspectos cognitivos del dolor, la posibilidad de enfrentar sus miedos anticipatorios y el aprendizaje para no agravar la situación con la respuesta de huida (estrés, ansiedad). En la práctica se realiza con: Ejercicios de autoexploración de su vulva y vagina; la enseñanza y práctica pautada de los Ejercicios de Kegel; potenciación del erotismo; se instruye a la paciente para que planifique un ritmo de autoestimulación a fines de amplificar su mapa de excitación (M115. Bertolino y Helien, 2010).

Los factores etiológicos psicógenos son los más frecuentes en la determinación de la eyaculación rápida. (…) Los objetivos de la terapia sexual para el tratamiento de la disfunción eyaculatoria son, en líneas generales, los siguientes: 1) Técnicas de aprendizaje o reaprendizaje del control eyaculatorio. 2) Disminución de la ansiedad. 3) Mejorar la comunicación diádica. 4) Mejorar la autoestima. Entre las técnicas de aprendizaje o reaprendizaje del control eyaculatorio: [se señalan las técnicas de] “parada y arranque” y la técnica del “apretón”. Técnicas para disminuir la ansiedad: Educación e información sexual, hipnosis, técnicas de relajación (…), desestabilización sistemática, intervenciones psicoterapéuticas (…), reestructuración cognitiva. Entre las técnicas para mejorar la comunicación diádica: focalización sensorial, entrenamiento para compartir fantasías, planificación de expectativas, estructuración de guiones de vida, revivir encuentros y momento agradables. (…) Técnicas para mejorar la autoestima: entrenamientos en asertividad, afrontamiento y exposición gradual al objeto de la fobia, retroalimentación positiva, ventajas y desventajas del cambio, cambio y negociación, hábitos y manejo de la conducta eficaz, inteligencia emocional, programa permanente de valoración de la vida, técnicas corporales expresivas (M113. Grasso, et. al., 2007).

Aparte de las mencionadas en los fragmentos recién citados, en los materiales analizados se indican otras herramientas psicoterapéuticas que consisten, por ejemplo, en ejercicios de concentración y focalización, control de orina (cortar y retomar el chorro) o del orgasmo (frenarlo o evitarlo) (M111. Bertolino et al., 2007 y M92. Terradas y Bertolino, 2010). Buena parte de las psicoterapias o de las terapias sexuales se sustentan en la idea de que las reacciones corporales que tienen lugar durante la práctica sexual pueden controlarse y mejorarse a través de su entrenamiento y reeducación. Algunos de los objetivos de este tipo de terapias implican, por ejemplo, mejorar el “autoconocimiento”, “autocontrol”, “autodominio” corporal y, consecuentemente, conductual. Las posibilidades de afrontar las disfunciones sexuales se ubican en un radio somático, es decir, en el territorio corporal, en su conocimiento, exploración y reeducación y no tanto con los contextos y vínculos en los que estos se desenvuelven.

En la etapa diagnóstica la sexología médica destaca la incidencia de los contextos laborales, emocionales y vinculares en los que tienen lugar las disfunciones sexuales. No obstante, la puesta en práctica de las técnicas psicoterapéuticas supone la desvinculación de las disfunciones sexuales de las conexiones con los contextos y vínculos en los que éstas tuvieron lugar y que, supuestamente, las pudieron causar. La solución de las disfunciones se configura como asunto individual y mecánico que no se orienta hacia la causa sino hacia el modo en el que la disfunción se expresa. Esa desvinculación supone la gravitación diferencial del momento terapéutico respecto del diagnóstico, de lo resolutivo con relación a la etiología multicausal, produciendo lo que llamo “primer desequilibrio práctico”.

Para finalizar con el análisis de este tipo de terapias cito a continuación el fragmento de una entrevista en la que se relata la estrategia terapéutica propuesta a una mujer cis que consultaba por “fobias en el cuerpo”:

Tengo una paciente que viene hace como 2 años, que trabajamos con tutores, porque bueno, ella es una persona con muchas fobias en el cuerpo (…). Trabajamos muchísimo, en el consultorio ella no tolera que yo le haga un tacto, entonces, ella con su propio dedo, después con dos dedos, y así trabajamos años. Después compró tutores, con esto, vamos cambiando de tamaño, y de repente “no puedo, no puedo, no puedo”. Y bueno, todo para atrás. Y bueno, empezamos de nuevo, un dedo, otro dedo (M40. Entrevista a médico/a nº2 – ginecólogo/a y sexólogo/a).

En este caso se combinan los principios que organizan a las psicoterapias con las competencias clínicas propias de la ginecología: se trata de ejercicios de penetración vaginal como modo de abordar la intolerancia a la penetración. No se trabaja en lo que pudiese haber originado la fobia a la penetración, sino en la posibilidad de superarla mediante la repetición de la penetración. La matriz resolutiva y la valoración del carácter asertivo de las psicoterapias y de los ejercicios implementados sobre el propio cuerpo, desdibujan los esfuerzos que se hicieron en el momento diagnóstico, introduciendo el desequilibrio práctico anteriormente mencionado. Este tipo de tratamiento se orienta a la reeducación de aquellas reacciones corporales que impiden, obturan, enlentecen o aceleran el despliegue normal y natural de la función sexual y de la respuesta sexual, es decir, la realización de relaciones sexuales de coito vaginal.

Las terapias orientadas a la “resolución” del síntoma moldean a las reacciones corporales, organizadas por la respuesta sexual, como trincheras donde ha de emplazarse su ejercicio terapéutico, aunque no sea del todo eficaz y produzca molestias, angustias e incluso dolor^[4]. El objetivo es que en algún momento se logre que las fases de la respuesta sexual tengan lugar de manera normal y espontanea, garantizando las condiciones para que los hombres cis penetren y las mujeres cis sean penetradas (Cisternas, 2016).

Las terapias farmacológicas

¿En qué consisten las terapias farmacológicas?, ¿cuándo y cómo se indican?, ¿cuáles y cómo son sus efectos en el campo de la sexología médica, es decir, en la organización de las prácticas clínicas, así como en la configuración de las disfunciones sexuales? Estas preguntas recorren al presente apartado. En lo que sigue, voy a analizar algunas de las características y efectos de las terapias farmacológicas tanto para las disfunciones sexuales como para el campo sexológico. Para ello, a continuación, cito los fragmentos de dos materiales, un artículo médico y una entrevista, en los que se abordan algunos criterios para su indicación y para estipular el “éxito” de un tratamiento. A partir de ambos podremos empezar a analizar la gravitación diferencial de las terapias farmacológicas en el campo clínico de esta especialidad:

ENTREVISTADORA: ¿Cuáles son las propuestas terapéuticas de la sexología? MÉDICO/A: Son psicoterapias breves, focalizadas, se centran en el síntoma, intervenciones de psicoterapia y tareas para hacer fuera de la terapia, homeworks digamos, tarea para el hogar, información, lecturas. Y en algunos casos medicación, tanto para el eyaculador precoz como para la impotencia. Algunos no funcionan sin medicación. ENTREVISTADORA: ¿La medicación es algo que se da después de probar ejercicios? MÉDICO/A: Si, pero hay pacientes que no quieren ningún tipo de ejercicio, quieren la medicación y nada más. Y muchos se hacen dependientes a eso. Algunos inclusive no pueden tener relaciones si no tienen la pastillita. Es como un placebo que lo toman y a los 5 minutos ya está erecto, ni hizo efecto la medicación y ya se erecta. Eso se llama placebo positivo (M56. Entrevista a médico/a nº19 – sexólogo/a).

Los criterios de éxito para establecer si un tratamiento es eficaz deben incluir lo que define a la propia sexualidad humana: una compleja trama de aspectos biológicos, psicológicos (comunicación, intimidad, emociones, pensamientos, deseos, afectos y necesidades) y vinculares (grado de satisfacción y bienestar personal, habitualmente en relación con el otro), socioculturales (lugar geográfico; momento histórico, político y económico; religión; etc.). Sin embargo, no es frecuente que los trabajos de investigación apliquen criterios diferentes o alternativos a los biológicos o a las realizaciones basadas estrictamente en la función sexual. Por otra parte, es infrecuente encontrar instrumentos de evaluación de los aspectos psicológicos, sociales y culturales señalados, en especial, del grado de satisfacción obtenido, el nivel de intimidad y afecto o la calidad de la relación interpersonal (M119. Rajman, Finger, Kusnetzoff, Lance, y Rodríguez Baigorri, 2007).

De diferentes maneras, ambos fragmentos dan cuenta de la gravitación diferencial de la dimensión fisiológica que se pone en juego en el abordaje terapéutico de las disfunciones sexuales por parte de la sexología médica. Como iremos viendo, la terapia farmacológica aguarda una relación de afinidad con esa dimensión. Y, en paralelo, se conforma como la opción terapéutica de preferencia tanto para médicos y médicas como para los hombres cis que consultan. Como se señala en la entrevista “hay pacientes que no quieren ningún tipo de ejercicio, quieren la medicación y nada más”.

A la hora de evaluar la eficacia de un tratamiento, la sexología médica posterga la consideración de “criterios alternativos a lo biológico”. En tanto artilugios onto-epistemológicos, la función y la respuesta sexual separan y dan forma a esa dimensión como estrictamente “biológica” y la jerarquizan como sustrato de las disfunciones sexuales. La demanda diferencial de las terapias medicamentosas y la preferencia de la sexología médica por lo fisiológico como campo de intervención van configurando lo que voy a denominar el “segundo desequilibrio práctico”. Éste es que tiene lugar en las distancias que separan a las psicoterapias de las terapias farmacológicas.

Por un lado, la disponibilidad y el uso de terapia farmacológica intensifica la separación entre lo psicosocial y fisiológico y su delimitación como órdenes diferentes. Sin embargo, por otro lado, las terapias medicamentosas no sólo actúan en los mecanismos de la respuesta sexual, sino que también producen efectos de otro orden. Este tipo de terapia optimiza el rendimiento sexual potenciando los mecanismos de la respuesta sexual masculina pero también en tanto “placebo positivo”. Su disponibilidad realza la dimensión fisiológica de la respuesta sexual y, al mismo tiempo, introduce nuevas dimensiones que podríamos llamar psicológicas o emotivas, como la dependencia y la confianza en los efectos del medicamento.

En tanto mediadores (Latour, 2001, 2008), las terapias farmacológicas dan forma a los procesos corporales de los hombres cis, a sus demandas clínicas y también a las prácticas médicas. Por un lado, acentúan la lógica de eficacia, característica del quehacer terapéutico de la sexología médica. Por otro lado, producen distancia, incluso un quiebre, en relación con las psicoterapias: las terapias farmacológicas son consideradas más eficaces y más fáciles de utilizar lo que las convierte en la opción de preferencia para pacientes y para médicos y médicas. A su vez, esta distancia gravita en el abordaje de las disfunciones sexuales por las que consultan hombres y mujeres cis. Como analizaremos en el siguiente apartado, disfunciones como la “eyaculación precoz” o la “disfunción eréctil” disponen tratamientos farmacológicos mientras que “el deseo sexual hipoactivo”, malestar por el que consultan con mayor frecuencia las mujeres cis, no.

Tal como se señala en la entrevista que cito a continuación, la terapia farmacológica tiene la potestad de “calibrar” la respuesta sexual masculina reinventándola en tanto función fisiológica y natural. Para el tratamiento de la “eyaculación precoz” se indican psicofármacos, medicamentos que tienen la capacidad de “enlentecer” el tiempo eyaculatorio y de enseñar a los hombres cis a registrar “la inminencia pre-eyaculatoria”:

ENTREVSITADORA: Para el caso de eyaculación precoz, ¿cuáles son los tratamientos existen? MÉDICO/A: El tratamiento principal es la reeducación del tiempo eyaculatorio. Yo también los medico porque en general ayuda. La medicación aporta a una alta probabilidad de éxito del tratamiento y los pacientes la piden. Medico en general con psicofármacos, con inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, que se conocen como ISRS. Son antidepresivos que tienen como efecto adverso el enlentecer el tiempo evacuatorio. O sea, que si el paciente no está deprimido, bueno, el humor no le va a cambiar, pero si va a enlentecer el tiempo eyaculatorio (…). Cuando el paciente ya reaprendió la forma de controlar o de registrar la inminencia pre-eyaculatoria, la emergencia pre-eyaculatoria, a partir de ahí, le saco la medicación (M55. Entrevista a médico/a nº18 – sexólogo/a).

La disponibilidad de la terapia farmacológica, su promesa de efectividad y su eficacia de corto plazo profundiza el primer desequilibrio práctico que caracteriza la distancia entre el establecimiento de diagnósticos y la indicación de terapias o tratamientos. Pues no sólo intensifica la brecha entre la multicausalidad, que debería consignarse en la confección de los diagnósticos, y el énfasis resolutivo de los síntomas que caracteriza a los tratamientos. También da forma a la brecha en la órbita de los tratamientos.

No poder y no desear: las disfunciones sexuales de hombres y mujeres cis y sus abordajes terapéuticos

En este apartado me propongo analizar los modos diferenciales en los que el quehacer sexológico configura las disfunciones sexuales de hombres y mujeres cis. Como veremos, la disponibilidad de terapias farmacológicas, en conexión con aspectos normativos de la cisheterosexualidad, da forma a la manera en la que la sexología médica aborda las disfunciones sexuales de hombres y mujeres cis. En lo que sigue, voy a analizar, primero, el modo en el que se ponen en práctica los tratamientos farmacológicos de las llamadas disfunciones eréctiles que afectan a los hombres cis. Luego, las estrategias terapéuticas de una de las disfunciones sexuales por las que consultan con mayor frecuencia las mujeres cis, es decir, “el deseo sexual hipoactivo” o “falta de deseo sexual”.

Según lo que venimos analizando, la respuesta sexual supone que, al tener o para tener relaciones sexuales, deben desencadenarse una serie de reacciones corporales sucesivas, objetivadas y mensurables por la sexología médica. Estas reacciones suponen variaciones según se trate de hombres y mujeres cis. Los tiempos e intensidades, en lo que se abre y lo que se cierra, lo que se tensa y lo que se lubrica se organiza de modo diferencial en sintonía con regulaciones sexo-genéricas respecto de lo femenino y lo masculino (algunos de los materiales donde se da cuenta de esto son: M111. Bertolino et al., 2007; M92. Terradas y Bertolino, 2010; M91. Bertolino Depratti, s.f.; M171. Nota de campo nº13).

La sexología médica modula a las diferencias de la respuesta sexual de hombres y mujeres cis bajo la forma de una díada complementaria; pues esta especialidad se sustenta, al mismo tiempo que la produce y redefine, en una ontología de la diferencia sexual (Rohden, 2001, 2003b) o, mejor dicho, de la diferencia cisexual. Al garantizar que los hombres cis puedan penetrar y que las mujeres cis puedan ser penetradas por esos hombres (Cisternas, 2016), la sexología médica no sólo garantiza que el coito pueda realizarse, sino que lo regula y le da forma. El uso incrementado de las terapias farmacológicas en las llamadas “disfunciones masculinas” trae consigo una nueva y vieja manera de concebir la función sexual: si bien ahora son predominantes los términos fisiológicos, “permanecen profundamente imbricados al guion cultural tradicional que opone y diferencia la sexualidad masculina y femenina” (Giami, 2007, p. 302).

El Viagra como productor de demandas, performances sexuales y estrategias clínicas

En este apartado voy a analizar el uso terapéutico del Viagra, nombre comercial del sildenafil, y sus efectos tanto en la configuración de las estrategias clínicas de la sexología médica como en los cuerpos de quienes lo consumen. Tal como se señala en distintas investigaciones, (Alcántara Zavala y Amuchástegui Herrera, 2009; Faro y Russo, 2017; Giami, 2005, 2009; Jones y Gogna, 2014; Rohden et al., 2014; Russo, 2013) el uso de las terapias farmacológicas en general y del Viagra en particular, se ha extendido no sólo en el tratamiento médico de las disfunciones eréctiles, sino también en su uso recreativo, o sea, por fuera de la indicación médica (Sequeira Rovira, 2014). Cabe señalar que, al menos en Argentina, este fármaco debería venderse bajo receta archivada (M175. ANMAT, 2015).

Una de las consultas más frecuentes en los servicios sexológicos por parte de hombres cis refiere a las llamadas disfunciones eréctiles, es decir, a las dificultades para lograr o mantener una erección considerada normal, o sea, una erección capaz de llevar a cabo una penetración vaginal. A continuación, cito fragmentos correspondientes a tres materiales distintos. El primero forma parte de una entrevista, el segundo corresponde a una guía de prácticas clínicas y el último a un artículo académico. En los dos últimos se aborda el tema de los tratamientos para las disfunciones eréctiles:

Entre los problemas de las fases de excitación sexual en los hombres, se distingue la disfunción eréctil, eso es por lo que más consultan. Si, te diría que los problemas relacionados con el logro y el mantenimiento de las erecciones son la causa más común de la búsqueda de atención clínica o de apoyo en la terapia sexual (M56. Entrevista a médico/a nº19 – sexólogo/a).

La mayoría de los hombres con DE [Disfunción eréctil] reciben tratamiento con opciones terapéuticas que no son específicas para una causa. Ese abordaje requiere una estrategia de tratamiento estructurada que depende de la eficacia, la seguridad, el grado de invasividad y el costo, además de la satisfacción del paciente y su pareja (M154. Wespes, E; et al, 2009).

Los diferentes procedimientos médicos o quirúrgicos, cuyo objetivo fundamental es conseguir una buena erección, tienen una eficacia en general bien establecida porque centran esta eficacia en la respuesta eréctil. (…). Estos tratamientos médicos o quirúrgicos no evalúan otros factores que pueden provocar la disfunción eréctil (problemas en la pareja, ansiedad, miedo a la intimidad, conducta de espectador, habilidades de comunicación e interacción sexual, etc.) (M119. Rajman, Finger, Kusnetzoff, Lance, y Rodríguez Baigorri, 2007).

¿Qué quiere decir que un tratamiento para la disfunción eréctil sea eficaz? En sintonía con lo que venimos analizando, esta eficacia se relaciona más con la optimización de la “respuesta eréctil” que con la intervención sobre aquellas dimensiones que podrían causar la disfunción. La eficacia del tratamiento ubica en segundo plano a la multicausalidad que podría operar en la emergencia de este tipo de disfunción, así como al uso de las psicoterapias para su tratamiento. El Viagra pone sobre la mesa de manera paradigmática el doble desequilibrio práctico que atraviesa y caracteriza a las estrategias clínicas de la sexología médica.

Tal como señala Giami (2009), otro efecto de la disponibilidad de los tratamientos “médicos” o farmacológicos consiste en la intensificación de la centralidad de los genitales masculinos y de la llamada función eréctil en el campo de la función sexual. Que los tratamientos para la disfunción eréctil privilegien de manera enfática a la optimización de la respuesta eréctil supone el acotamiento concéntrico del campo de acción de la sexología médica a la genitalidad de los hombres cis.

Tal como se señala en la guía de prácticas clínicas titulada Disfunción sexual masculina: Disfunción eréctil y eyaculación precoz, la farmacología oral supone el “tratamiento de primera línea” para el abordaje de las disfunciones eréctiles (M154. Wespes, E; et al, 2009). Retomando lo que se señalaba en el fragmento del mismo documento arriba citado, su preferencia está sujeta no sólo a su eficacia y a su electividad por parte de los pacientes, sino también a su seguridad, es decir, al escaso riesgo de efectos secundarios que este tratamiento conlleva. A continuación, cito nuevamente un fragmento de esa guía y luego un fragmento de una entrevista:

Tratamiento de primera línea: Farmacoterapia oral. La Agencia de Medicamentos Europeos (…) aprobó tres potentes inhibidores selectivos de PDE5 [el Sildenafilo o Viagra, el Tadalafilo o Cialis, el Vardenafilo o Levitra] para el tratamiento de la DE [Disfunción eréctil]. No son fármacos para iniciar la erección y es necesaria la estimulación sexual para que se produzca la erección. La eficacia se define por la obtención de la rigidez suficiente para la penetración vaginal. En los estudios previos a la comercialización (…) se ha demostrado la eficacia del sildenafilo en casi todos los subgrupos de pacientes con DE [disfunción eréctil] (M154. Wespes, E; et al, 2009).

Yo indico mucho el Sildenafil. Sí, medico a mucha gente. He medicado a miles, así que tengo mucha experiencia. Yo adoro la medicación, la medicación es algo que te ayuda, que ayuda al presente. A ver, a mi me enseñaron en Farmacología en la Facultad que el paciente se cura con medicamento, sin medicamento, o a pesar del medicamento. Pero la realidad es que también aprendí que con la medicación aceleramos los procesos, ¿y por qué no usarlo? Si lo que hace es acortar el tiempo de sufrimiento del paciente (M46. Entrevista a médico/a nº9 – urólogo/a y sexólogo/a).

A los motivos de elección de la terapia farmacológica señalados más arriba debemos agregar la “aceleración de los procesos”. ¿Para qué perder tiempo con las psicoterapias si a través del Viagra se consiguen los efectos deseados más rápido y con menos exigencias? El carácter asertivo de este medicamento es enfatizado por acortar “el sufrimiento”, es decir, por la prontitud de sus efectos, aspecto valorado por médicos, médicas y pacientes.

Ahora bien, pero ¿qué es el Viagra? Para indagar en sus características cito a continuación un fragmento de su prospecto:

El mecanismo fisiológico de la erección peneana implica la liberación de óxido nítrico (NO) en el cuerpo cavernoso durante la estimulación sexual. El NO activa la enzima guanilatociclasa, lo cual conduce a niveles aumentados de monofosfato cíclico de guanosina (cGMP), produciendo la relajación del músculo liso en el cuerpo cavernoso, lo que permite el ingreso de sangre. El sildenafil no posee efecto relajante directo sobre el cuerpo cavernoso humano aislado, sino que incrementa el efecto del óxido nítrico (NO) por inhibición de la fosfodiesterasa de tipo 5 (PDE5), responsable de la degradación del cGMP en el cuerpo cavernoso. Cuando la estimulación sexual causa la liberación local de NO, la inhibición de la PDE5 por el sildenafil produce niveles aumentados de cGMP en el cuerpo cavernoso, lo que da lugar a la relajación del músculo liso y al ingreso de sangre en el cuerpo cavernoso. En las dosis recomendadas, el sildenafil no presenta efecto en ausencia de estimulación sexual (M175. ANMAT, 2015).

El Viagra es un medicamento que incide en los mecanismos de la respuesta sexual de los hombres cis optimizando la cascada de reacciones fisiológicas que llevan a la erección una vez que se tiene un estímulo sexual. Según los materiales analizados, es un medicamento seguro y de fácil administración y acceso. ¿Cómo lo indican los médicos y médicas?

ENTREVISTADORA: Y para la cuestión de las disfunciones eréctiles, ¿cómo es el abordaje en el consultorio, las preguntas claves que se hacen para poder hacer el diagnóstico? ¿Estudios que se hacen si o si, en el caso de que se hicieran estudios, y, tratamientos que se pueden ofrecer? MÉDICO/A: Bueno, en general, el paciente viene y cuenta lo que le pasa, ¿no? Y las preguntas que yo hago habitualmente tienen que ver con la historia clínica y con sus hábitos, o sea, con antecedentes heredofamiliares, con enfermedades previas, la medicación que toman, si es fumador, si toma alcohol, qué tipo de pareja tiene, si es una pareja estable, si son parejas por casualidad o que van surgiendo… si hay una familia por detrás, cuál es la opinión o si hay alguna queja de la mujer o de la pareja estable, etc. Una historia clínica lo más completa que se pueda en lo que dura la consulta (…). En cuanto a estudios, particularmente, en las disfunciones eréctiles hoy se piden pocos. Yo particularmente no pido estudios porque todo lo que sale del embudo se medica con Sildenafil igual. Así que, a mí, en realidad, me dejó de interesar bastante hacerle un RigiScan al paciente, que es el estudio que se hace para ver cuáles son las erecciones nocturnas, y demás, excepto que uno esté investigando o pensando en alguna situación particular, en alguna enfermedad neurológica, o en una diabetes muy importante, cardiopatías o enfermedades metabólicas, para mi no tiene sentido pedir estudios (M55. Entrevista a médico/a nº18 – sexólogo/a).

Muchos vienen ya tomando la pastilla. Vienen o porque no lograron el efecto que esperaban o porque no saben cómo tomarla o porque no fue suficiente la respuesta o porque quieren dejar de tomarla, esas son las razones, pero muchos llegan medicados. Otros tienen miedo a ser medicados y otros las mujeres se oponen. El 60% de los pacientes que toman medicamentos la pareja no lo sabe. Lo hacen a escondidas (M56. Entrevista a médico/a nº19 – sexólogo/a).

La disponibilidad del sildenafil da forma a la relación médico-paciente y a aquello que médicos y médicas realizan en el abordaje clínico desde el inicio de la consulta pues, tal como se señala en una de las entrevistas citadas, muchos de los hombres cis “llegan medicados”. La disponibilidad del Viagra, su modo de administración y sus efectos dejan en segundo plano tanto a las psicoterapias como alternativa terapéutica como al uso estudios complementarios que otrora se realizaban para la confección del diagnóstico. Estos pierden relevancia ante una alternativa terapéutica que se configura como independiente a las causas de la disfunción eréctil.

En tanto mediador (Latour, 2001; 2008), el sildenafil da forma al doble desequilibrio que caracteriza al campo clínico de la sexología médica. Las prácticas terapéuticas enfocadas en el abordaje de las disfunciones eréctiles se reducen y centralizan en la indicación de medicamentos y de su correcta administración.

La implementación de este tipo de terapias también regula y da forma a la función sexual de los hombres cis. Por un lado, focaliza y enfatiza la performance sexual en lo que respecta a la capacidad eréctil del pene y, por otro, reinventa de manera farmacológica su dimensión fisiológica. El Viagra es un medicamento que puede ser auto-administrado de manera discreta e incluso secreta. Según las entrevistas realizadas a profesionales no son pocos los hombres que optan por no comentar su uso con sus compañeras sexuales. Siguiendo los aportes de Giami (2009), los hombres cis que utilizan el sildenafil frente a una dificultad en su capacidad eréctil -y no de manera recreativa- incorporan a esta droga más como un medicamento que como un afrodisíaco. Su administración viene a suplir cierta incapacidad o dificultad para alcanzar los patrones normales de una erección, situación que puede generar angustia y vergüenza. Tomarlo en secreto, sugiero, es condición para que este fármaco se relacione de manera mimética con una capacidad eréctil optimizada y naturalizada.

La capacidad eréctil, biotecnológicamente apuntalada y regulada, produce una “nueva” respuesta sexual normal. Tal como se señala en la entrevista que cito a continuación, el Viagra se configura como una solución al mismo tiempo que reconfigura un problema: la posibilidad de alguna falla en la respuesta eréctil. En definitiva, el Viagra se conforma como una especie de garante que blinda químicamente la performance eréctil de los hombres cis:

El otro día atendí a un chico que tiene problemas de eyaculación y de erección también, porque es muy ansioso. Y me decía que tenía una cita muy importante, me decía “dame una pastilla de Viagra, ¿puedo tomar una pastilla de Viagra?” Entonces, bueno, si el Viagra le sirve como elemento, así, como el acompañante, como cuando llevan el muñequito a dormir. En esos casos creo que está bien indicarlo (M51. Entrevista a médico/a nº14 – sexólogo/a y ginecóloga/o).

La disponibilidad del Viagra se inscribe “en el cuadro estereotipado del sentido común sobre la sexualidad masculina, dominado por las urgencias biológicas y por la falta de referencias a las relaciones y/o los sentimientos que los vinculan con sus parejas sexuales” (Giami, 2009, p. 642). A través del uso del sildenafil, los hombres cis logran erecciones “normales”, es decir, erecciones que suponen la capacidad de penetrar una vagina, más allá del miedo y las angustias, sobreponiéndose al cansancio y al estrés. La masculinidad cis heterosexual se espeja en la potencia corporal, en una capacidad de rendimiento regulada por un patrón de infalibilidad. A continuación, cito un fragmento de una entrevista en la que se comentan algunos aspectos que caracterizan a la performance sexual modelada por el Viagra:

ENTREVISTADORA: ¿Cómo le parece que incide la cuestión de la ansiedad, de las expectativas? MÉDICO/A: La ansiedad por rendimiento, la anticipación del fracaso, de “tengo que satisfacerla”, “tengo que tener el orgasmo”, el “tengo que…” es fatal, es la ansiedad delante del acto, y por la voluntad no se para el pene, no es “parate, parate, parate”, no. Y las mujeres a veces no logran el orgasmo porque no son estimuladas adecuadamente… ENTREVISTADORA: ¿Y en la mujer le parece que la ansiedad juega un rol, así como en el varón? MÉDICO/A: No tanto, hay mujeres que fingen, yo no lo aconsejo porque eso la obliga a seguir fingiendo (M56. Entrevista a médico/a nº19 – sexólogo/a).

La disponibilidad del Viagra acota el ejercicio sexual al coito vaginal configurando, a su vez, a la capacidad eréctil eficaz, puntual, sin fallas de un pene como su principal protagonista. La erección se configura como un mecanismo que tiene lugar independientemente del contexto en que se produce, del tipo de estímulos sexuales más o menos placenteros, de los sentimientos que puedan ponerse, o no, en juego en el encuentro sexual. La sexología médica no interpela a lo hombres cis por sus ganas de tener relaciones, tampoco por si estas le producen más o menos placer. A diferencia de lo que sucede con las mujeres, ese no parece ser un asunto relevante para los varones, por lo menos en esos términos. Asimismo, la readecuación de la capacidad eréctil de los hombres cis heterosexuales prefigura, sugiero, la idea de una pareja sexual demandante, con escasa tolerancia a las fallas, como alguien que espera un alto rendimiento por parte de su compañero sexual. Paradójicamente, como veremos en el apartado que sigue, la consulta más frecuente de las mujeres cis en los consultorios sexológicos es por el malestar que produce la llamada “falta de deseo sexual”.

El hiato terapéutico de la sexología médica: el abordaje de “la falta de deseo” en las mujeres cis

Según las entrevistas realizadas, el motivo por el que más consultan las mujeres cis en los servicios de sexología es por la llamada “falta de deseo sexual” o “deseo sexual hipoactivo”. Las mujeres llegan al consultorio sexológico debido al malestar causado por la falta de ganas de tener relaciones sexuales. Como veremos, de modo distinto a lo que sucede con las disfunciones eréctiles, la sexología médica no dispone de un tratamiento específico, asertivo, dirigido puntualmente a intervenir en el mecanismo de la respuesta sexual de las mujeres cis para optimizarlo. Por el contrario, las consultas por deseo sexual hipoactivo se conforman como un tipo de demanda que pone en conflicto a la capacidad de la sexología médica de organizar y modelar el campo sexual en términos de respuesta y función sexual, es decir, como procesos asibles, mensurables y regulables por el quehacer médico. Cito a continuación un fragmento correspondiente a un artículo médico dedicado a las disfunciones sexuales femeninas y específicamente al llamado coito doloroso:

En orden de frecuencia de mayor a menor, los motivos de consulta [de mujeres cis] por alteraciones de la sexualidad para todas las edades en general son disfunciones del deseo sexual, de la excitación, del orgasmo y del dolor (M115. Bertolino y Helien, 2010).

¿En qué consiste el deseo sexual hipoactivo? En su abordaje, la sexología clínica modela el deseo sexual de un modo paradójico. Por un lado, en su versión funcional, el deseo se conforma como una de las tantas etapas de la respuesta sexual. Por otro lado, en su versión disfuncional, este se moldea como emergente clínico opaco cuyo abordaje requiere de un trabajo artesanal y meticuloso por parte de médicos y médicas y también de las pacientes. A continuación, cito un artículo de divulgación escrito por un médico sexólogo donde se ofrece una explicación sobre qué es el deseo sexual hipoactivo y sobre la complejidad de sus causas:

La respuesta sexual puede ser dividida, con fines prácticos, en cuatro fases: deseo, excitación, orgasmo y resolución. La primera es previa al contacto en sí: se trata de un apetito o impulso producido por la activación de centros cerebrales que son específicos para tal fin y que se conectan con otras zonas de la corteza cerebral; normalmente, ante un estímulo adecuado y no habiendo interferencias o inhibiciones, ponen en marcha la respuesta sexual. De una manera simple podríamos definirla como un “tener ganas” de iniciar un contacto corporal erótico. Pero también pueden existir causas que depriman el deseo sexual y mencionaremos algunas de las más corrientes: Los cuadros depresivos (…). Las situaciones de vida relacionadas con pérdidas laborales, familiares, amorosas (…), económicas, [también] pueden llevar a la disminución de la libido. El problema del alcoholismo y las drogas ilegales, sin lugar a dudas, crea un permanente clima de malestar, (…) ambiente perturbado el deseo sucumbe. (…). Muchos psicofármacos pueden producir, como evento adverso, disfunciones sexuales; tanto como otros pueden mejorar los cuadros depresivos, fóbicos, obsesivos y psicóticos y, de esta manera, hacer revivir el erotismo. Las llamadas crisis vitales pueden acarrear disminución del deseo (…). Todo descenso hormonal suele tener impacto en la esfera sexual: la etapa del deseo está influenciada por la testosterona que es la hormona del deseo, en los dos sexos (…). (M158. Sapetti, s.f.).

Para la sexología médica, el deseo sexual constituye una de las fases que forman parte de la respuesta sexual (M158. Sapetti, s.f.; M115. Bertolino y Helien, 2010). O sea, para esta especialidad “tener ganas” de tener relaciones sexuales supone un origen fisiológico, constituyendo algo del orden natural. Si el deseo sexual es parte de la respuesta sexual, su falta o disminución constituye una disfunción que debe reajustarse.

La sexología médica organiza el campo etiológico del deseo sexual hipoactivo en dos grupos. Por un lado, están los factores que pueden interrumpir u obstaculizar los mecanismos que motorizan esta primera etapa de la respuesta sexual, por ejemplo, los efectos secundarios de un psicofármaco. Por otro lado, el deseo sexual puede verse disminuido por una multiplicidad de factores heterogéneos que interactúan entre sí: el estado de ánimo, algún aspecto vincular conflictivo, el cansancio, el estrés, el aburrimiento, entre otros. En estos casos, la falta de deseo difícilmente pueda ser atribuida a una causa unívoca y/o del todo asequible para la sexología médica.

Al no identificar una causa principal y al no disponer de un tratamiento concreto, general y con efectos resolutivos, las consultas motorizadas por falta de deseo sexual no pueden ser modeladas por el carácter asertivo de las estrategias terapéuticas de la sexología médica. Frente a esto, médicos y médicas ensayan estrategias de abordaje que dialogan con las singularidades de las pacientes que consultan, con las especificidades de su demanda y con las características de su entorno. ¿Será que este tipo de cuadro clínico enfrenta a las herramientas clínicas de la sexología médica con sus límites onto-epistemológicos, es decir, con límites de la respuesta sexual como modo de entender, organizar y modular lo que pasa en los cuerpos durante las relaciones sexuales?

A diferencia de lo que sucede durante el abordaje clínico de las disfunciones eréctiles, en la atención de mujeres cis que llegan a los consultorios sexológicos acusando falta de deseo sexual, el diagnóstico resulta una etapa gravitante para el diseño de la estrategia terapéutica. La atención de este tipo de cuadros requiere de un relevamiento con mayor proximidad de los diferentes aspectos que se entrecruzan en ese “no tener ganas”. Tal como se señala en uno de los materiales que cito a continuación, el tratamiento de la falta de deseo “dependerá de su causa”:

El motivo de consulta más frecuente de las mujeres es el deseo sexual hipoactivo, poco deseo. Eso tiene que ver con el estresazo digamos, ¿no? Hay muchas consultas sobre todo en las mujeres y en mujeres más grandes, en la perimenopausia, menopausia y postmenopausia, baja muchísimo el deseo. Sumale además que, aparte del estrés, están casadas hace mil años y están re contra aburridas. También es cierto que hoy vivimos muchos años. A veces hay monogamias sucesivas como digo yo, ¿no? O sea, la gente se divorcia, se casa con otro, después se divorcia de nuevo. Son tipo más monogamias sucesivas (M55. Entrevista a médico/a nº18 – sexólogo/a).

El tratamiento de la inhibición del deseo y de la fatiga sexual dependerá de la causa: no merecerá el mismo abordaje la inhibición sexual por un problema hormonal o aquella producida por el mal uso de psicofármacos, que la presente en los cuadros fóbicos, obsesivos o psicóticos donde, por lo contrario, el psicofármaco racionalmente indicado será necesario. En la debida a problemas situacionales o vinculares el tratamiento más utilizado y efectivo, a veces combinado con ayuda medicamentosa, consiste en una terapia sexual corta -entre 10 y 15 sesiones-. En algunos casos, resulta bastante habitual, así como provechoso, que se convoque a ambos integrantes de la pareja. No hay otra forma de comprender y de ayudar a los pacientes que se quejan de fatiga sexual que a través de una exploración desde todos los ángulos de su historia: escuchar todo, indagar todo, aunque nunca demostrando querer saber cualquier cosa que pueda lastimar el pudor (M158. Sapetti, s.f.).

Si bien en los documentos se habla del “disparador del deseo” o del deseo como un impulso somático, las distintas estrategias terapéuticas no apuntan necesariamente su intervención hacia el cuerpo y los mecanismos de la respuesta sexual. La terapia farmacológica se indica en situaciones puntuales en las que se ha identificado que la falta de deseo se debe a “cuadros fóbicos, obsesivos o psicóticos” que pueden tratados con psicofármacos. De lo contrario, se acudirá a distinto tipo de herramientas provenientes de la terapia sexual. Estas herramientas, así como la estrategia de su implementación, no conforman asuntos que puedan estipularse a priori. La falta de deseo sexual supone un tipo de cuadro clínico, necesariamente contextual y relacional, que se escapa a las fronteras somáticas de los mecanismos de la respuesta sexual. No puede ubicarse en un órgano ni se puede resolver con una pastilla. En un proceso que se dispone en dirección inversa al modo en el que esta especialidad aborda las disfunciones eréctiles, la sexología médica conecta las posibles causas de la falta de deseo de las mujeres cis con su contexto, con su trabajo, con el estrés y/o con el aburrimiento que le producen sus relaciones sexo-afectivas.

En continuidad con el modo en el que la sexología médica aborda los cuadros de disfunción eréctil, la atención de las consultas motorizadas por deseo sexual hipoactivo también se constituye en relación con los efectos normativos de regulaciones sexo-genéricas. Como veremos a partir del fragmento de la entrevista que cito a continuación, el modo en el que la sexología médica define y trata al “deseo sexual” de las mujeres cis se relaciona con estereotipos de lo femenino:

Si hablamos de mujeres con trastornos de deseo, hoy por hoy va a la cabeza el estrés, el desenfoque. La mujer para estar deseante (…) tiene que estar conectada consigo misma. O sea, si está en el multitasking, pasada de rosca con el trabajo, olvidate. Una mujer necesita intimidad. En general, yo tomo la historia clínica, escucho a la mujer e intento detectar cómo ayudarla para que vuelva a conectarse con ella misma, con esa intimidad o impulso deseante (M51. Entrevista a médico/a nº14 – sexólogo/a y ginecóloga/o).

Si el abordaje de las disfunciones eréctiles moldea a la función sexual masculina como un asunto de mecánica genital, los quehaceres de la sexología médica configuran a la falta de deseo por la que consultan las mujeres cis como un descentramiento de sí mismas, de su intimidad, de su esencia femenina. Este descentramiento, “desenfoque” o “desconexión” puede tener que ver con el exceso de trabajo. A diferencia de lo que sucede con los hombres cis, en el caso de las mujeres la exigencia de rendimiento no se conforma como algo a alcanzar, como una meta, sino como la causa del malestar. El deseo sexual se conforma como algo vinculado a la intimidad, como un “impulso” que viene de adentro con el que la mujer que consulta debe reencontrarse.

Frente a ello, las herramientas terapéuticas que la sexología médica pone en juego van desde la escucha a la recomendación de modificar ciertos hábitos. Tal como se señala en la entrevista que cito más abajo, las alternativas terapéuticas también pueden consistir en ejercicios paradojales como, por ejemplo, la indicación de no tener relaciones sexuales. También en la recomendación de ejercicios de masturbación, cambios en la alimentación, entre otros. La implementación de este tipo de terapias requiere del involucramiento de quienes las practican y a veces también de sus parejas:

ENTREVISTADORA: Y en el caso de las mujeres me decía que los motivos de consulta más frecuente eran falta de deseo y anorgasmia, ¿en esos casos cuáles son las terapias de preferencia? MÉDICO/A: Y primero hay que diagnosticar cuál es el problema, si sucede también con algún tipo en particular o si fue a partir de la maternidad, o de la menopausia, o de algo que pasó con la pareja, de conflicto de pareja, y en tal caso ver si es de deseo sexual hipoactivo primario, o sea, que nunca tuvo ganas, y que te dicen por ejemplo “yo lo hago para satisfacer a mi marido, pero si fuera por mi no lo haría nunca, si no me busca me hace un favor”, dicen algunas. Una paciente me dijo una vez, “yo deseo desear”. Y yo les digo que el deseo no se deja mandar, no es que vas a desear porque lo querés. Y bueno, hay que ver toda la parte hormonal, y un estudio ginecológico de rutina y a veces test psicológicos, de autoevaluación. ENTREVISTADORA: ¿Y cuáles son las terapias que se ofrecen después del diagnóstico? MÉDICO/A: Se llaman terapias sexuales, son psicoterapias breves focalizadas, se centran el en síntoma, de solución del síntoma, no te vas a meter a hablar de la relación con la madre, de qué sueño tuvo anoche, del problema vocacional, el problema místico. Es centrarte en la resolución del síntoma, o sea, el psicoanálisis dice lo contrario, que del síntoma no hay que hablar, eso ya quedó obsoleto. ENTREVISTADORA: ¿Y ahí también son ejercicios lo que se propone? MÉDICO/A: Son tareas, ejercicios, juegos, si los hace bien, si no los hace también bien, porque muestra cuál es el impedimento, mujeres que no se han tocado nunca los genitales, que ni se los han mirado. ENTREVISTADORA: ¿Eso es frecuente en las mujeres? MÉDICO/A: Si, cada día menos, pero hay mujeres que nunca se han masturbado, por ejemplo, y claro, nunca han tenido un orgasmo porque nunca lo lograron ellas mismas (M56. Entrevista a médico/a nº19 – sexólogo/a).

Si la administración de los tratamientos farmacológicos moldea a las disfunciones eréctiles como un fenómeno independiente de sus causas, los requerimientos de las terapias sexuales para el abordaje del deseo sexual hipoactivo vinculan los síntomas con sus causas. Asimismo, si los tratamientos farmacológicos suponen un tipo de terapia simple de administrar y que no demanda mayores requerimientos por parte de sus usuarios, las alternativas terapéuticas para el abordaje del deseo sexual hipoactivo requieren de esfuerzo, y a veces de la insistencia, por parte de quienes la ponen en práctica. Mientras que la autoadministración de la terapia farmacológica exculpa al usuario de la responsabilidad frente a los efectos del tratamiento, la implementación de las alternativas terapéuticas para el abordaje del deseo sexual hipoactivo supone, en última instancia, la responsabilidad de quienes la llevan a cabo respecto de sus resultados.

No obstante, las características de las estrategias terapéuticas para el abordaje del deseo sexual hipoactivo no se definen a priori, por el contrario, requieren de un diseño situado, singular o, como se indica en la entrevista que cito a continuación, “a medida”:

Es un traje a medida (…). Siempre es difícil trabajar con el deseo sexual hipoactivo, porque no necesariamente depende de lo sexual específicamente, sino que tiene bastante que ver con situaciones externas, sociales y vinculares, de la pareja. Trastornos diádicos, o sea, hay problemas en la pareja. Él está cansado de pedir, ella está harta de negarse, ella finge (M55. Entrevista a médico/a nº18 – sexólogo/a).

A partir del análisis del quehacer sexológico y su relación con las regulaciones sexo-genéricas quisiera señalar tres reflexiones finales. La primera consiste en una paradoja de la heterosexualidad: los hombres cis se angustian ante la posibilidad de alguna falla o fisura en su performance sexual que impida satisfacer a su compañera sexual. Esta exigencia de rendimiento prefigura a las mujeres cis como sexualmente demandantes y exigentes. Sin embargo, las mujeres cis llegan a la consulta sexológica frente a la angustia que les provoca la falta de ganas de tener relaciones y el malestar que ocasiona fingir o acceder a tener relaciones para complacer a su pareja.

La segunda reflexión refiere a la distribución, interpelación y tratamiento diferencial de los cuerpos de hombres y mujeres cis respecto de su potencia, rendimiento sexual y deseo. Como vimos, la distribución de estas capacidades se ajusta a estereotipos cisheteronormativos. Los cuerpos de las mujeres cis no son interpelados ni tratados por la sexología médica en términos de potencia o rendimiento sexual. Asimismo, los cuerpos de los hombres cis no lo son en términos de deseo sexual. Pareciera que el deseo sexual es algo a descontar en los cuerpos de estos últimos mientras que, por el contrario, pareciera que el rendimiento y la potencia son características que, naturalmente, no se pueden esperar de los cuerpos de las mujeres cis.

Una tercera y última reflexión refiere a la indiferencia y al silencio de la sexología médica respecto de lo reproductivo. Como vimos, esta especialidad se orienta a garantizar la posibilidad de la realización del coito vaginal. Y, al mismo tiempo que lo garantiza, produce sus formas y condiciones. El coito vaginal es la práctica sexual reproductiva por antonomasia. Sin embargo, ni lo reproductivo ni lo anticonceptivo forman parte del campo de injerencia de la sexología médica. Esto último pone en evidencia el carácter construido de los objetos clínicos de cada especialidad, así como de las fronteras disciplinarias de cada una, definiciones que, como vimos, se relacionan también con la disponibilidad de herramientas terapéuticas.

Recapitulación

A lo largo del capítulo se han examinado las características disciplinarias de la sexología médica, su relación con el campo médico, así como con el campo de la sexología clínica. En torno al campo médico, la sexología no se conforma como una especialidad en los términos de, por ejemplo, la ginecología y la urología. Su formación no consiste en residencias médicas sino en cursos de posgrado más cortos, de menor jerarquía académica y, que, a su vez, están dirigidos a médicos y médicas, pero también a profesionales del campo psi. En relación con el campo de la sexología clínica, la sexología ejercida por médicos y médicas supone ciertas características distintivas dadas por las herramientas clínicas propias de la medicina: la posibilidad de revisar los cuerpos, indicar estudios y, principalmente, prescribir tratamientos medicamentosos.

La sexología médica se vale de dos artefactos onto-epistemológicos: la noción de respuesta y de función sexual. Ambas categorías dan forma a los procesos que describen jerarquizando la dimensión fisiológica como aspecto explicativo de los mecanismos que se ponen en juego en los cuerpos durante las relaciones sexuales. Esta configuración guarda una relación de afinidad con las competencias clínicas de la medicina. Asimismo, establecen los patrones normativos que regulan la actividad sexual de las personas: el desempeño sexual normal está dado por la posibilidad de llevar a cabo relaciones sexuales de penetración vaginal de manera regular.

También se han examinado los procedimientos que tienen lugar en los consultorios médicos sexológicos, comenzando por la elaboración de diagnósticos. Se ha analizado las particularidades y la relevancia de herramientas clínicas específicas como las que tienen lugar en la “semiología de la intimidad”. Se ha caracterizado el esfuerzo de los quehaceres médicos sexológicos en la elaboración de diagnósticos que abarquen la etiología multicausal de las disfunciones sexuales.

Luego se han examinado los procedimientos terapéuticos. Se ha caracterizado a la sexología médica como una especialidad resolutiva que orienta el diseño y la puesta en práctica de sus estrategias terapéuticas a la resolución de los síntomas más que a las causas que podrían originar la disfunción. Se ha señalado que esta especialidad se caracteriza por un “doble desequilibrio práctico”. El primero es el que tiene lugar en la distancia entre la elaboración de diagnósticos multicausales y el modo en el que se orientan y ponen en práctica los tratamientos, ceñidos a los síntomas. El segundo es el que sucede entre los dos grandes grupos en que se organizan las alternativas terapéuticas: las psicoterapias o terapias sexuales y las terapias farmacológicas. Éstas últimas se conforman como más eficaces y fáciles de administrar que las primeras por lo cual se constituyen en la opción de preferencia para médicos, médicas y pacientes.

Las psicoterapias o terapias sexuales consisten en ejercicios concretos, directivos y circunscriptos al síntoma que pretenden resolver. Estos ejercicios tienen lugar en el cuerpo. Consisten en el autoconocimiento y autocontrol y buscan corregir aquello que impide funcionamiento de la respuesta sexual. Requieren esfuerzo, dedicación y paciencia por parte de quienes los llevan a cabo.

Las terapias farmacológicas actúan como mediadores dando forma no sólo a los mecanismos de la respuesta sexual de sus usuarios, sino también a aquello que sucede en los consultorios sexológicos. Este tipo de terapia se indica principalmente para el tratamiento de las disfunciones sexuales que afectan a los hombres cis, es decir, la disfunción eréctil y la eyaculación precoz.

Por último, se han analizado los modos diferenciales en los que el quehacer sexológico configura las disfunciones sexuales de hombres y mujeres cis, especialmente en relación con la disponibilidad, o no, de terapias farmacológicas y con el funcionamiento de regulaciones sexo-genéricas. Para ello se han examinado las singularidades del abordaje de las disfunciones por las que consultan con mayor frecuencia los hombres y las mujeres cis, es decir, las disfunciones eréctiles y el deseo sexual hipoactivo. Se ha analizado las maneras en las que el abordaje y tratamiento de ambos tipos de disfunciones se vinculan con estereotipos tradicionales de lo femenino y lo masculino reforzándolos, así como con la naturalización de la heterosexualidad.

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