Relaciones entre prácticas médicas, políticas sexuales y reproductivas y la materialidad de los cuerpos en el desempeño ginecológico

Introducción

El objetivo del presente capítulo, primero de la tesis, es analizar las prácticas clínicas de la ginecología y el modo en el que éstas se relacionan productivamente con los cuerpos con los tratan. A modo introductorio, podríamos decir que el ejercicio de esta especialidad se caracteriza por el abordaje de los procesos de salud y enfermedad vinculados al llamado aparato reproductor femenino. Sin embargo, como veremos, no es tan sencillo.

Uno de los supuestos principales de este capítulo es que las prácticas ginecológicas no consisten simplemente en el abordaje de procesos naturales, innatos o dados que afectan a, como se enuncia en numerosos documentos, “la mujer”. Por el contrario, sugiero que los procesos sexuales y reproductivos de las mujeres cis se moldean en una relación de permanente hibridación (Latour, 2001) con las prácticas ginecológicas (Mol, 2015). Lejos de ser ajeno a los cuerpos de las mujeres cis, el quehacer de la ginecología, el uso de objetos y sustancias como los espéculos, colposcopios y métodos anticonceptivos regulan, dan forma y, en alguna medida, constituyen a estos cuerpos como tales. La ginecología se vincula con las mujeres cis a través de la regulación y control de sus capacidades gestantes modulándolas acorde a un ordenamiento teleológico ajustado a un modelo de familia heteronormado. Para llevar a cabo el análisis de esta relación voy a valerme de lo que entiendo por “condensaciones ginecológicas”, concepto que explicaré hacia el final de esta introducción.

El campo clínico de la ginecología es particularmente complejo. Está permeado y modulado de manera intensa por procesos heterogéneos de distinto tipo que se afectan entre sí, incluso a veces de manera contradictoria. A continuación, voy a enumerar y describir brevemente algunos de ellos:

En primer lugar, es posible señalar el funcionamiento de normas sexo genéricas (Butler, 2007; Haraway, 1995, 2004; Ortner, 2006; Preciado, 2014) las cuales intervienen tanto en las definiciones, estrategias centrales y ejercicio clínico de la ginecología, así como en los procesos corporales de quienes asisten a sus consultorios regulándolos en términos cis heterosexuales (Brown, 2009; Brown, Pecheny, Gattoni y Tamburrino, 2013; Brown, Pecheny, Tamburrino y Gattoni, 2013; Brown et al., 2014; Edelman y Zimman, 2014; Freitas, 2008; Martin, 2006; Rohden, 2001, 2007, 2012; Tamburrino, Brown, Gattoni, y Pecheny, 2007; Serano, 2014). El modo en el que esta especialidad delimita sus objetivos generales es un buen ejemplo de los efectos de las regulaciones sexo genéricas: a diferencia de la urología y la sexología médica que se definen por el abordaje de dolencias o disfunciones que atañen a un aparato como el urinario y/o los mecanismos de la respuesta sexual, la ginecología lo hace identificando su quehacer con los procesos de salud y enfermedad de “la mujer”. Como veremos, esta definición conlleva la organización, homogeneización y el modelamiento de determinados tipos de procesos corporales y sus requerimientos médicos asociados en relación aquello que se supone que es “la mujer”. Al mismo tiempo, la producción axiomática de “la mujer” como portadora de una naturaleza gestante opera como matriz epistemológica y como frontera productiva que organiza, a la vez que resguarda, al campo clínico de la ginecología en términos cis y heterosexistas. La relación consustancial que se trama entre el quehacer de la ginecología y “la mujer” trae aparejadas dificultades estructurales, a veces puestas de manifiesto de modo violento, en el abordaje de los procesos de salud y enfermedad que atañen a hombres trans que tienen capacidad gestante, de mujeres trans que tienen vaginas, y de lesbianas cis que ejercen prácticas sexuales no reproductivas.

En segundo lugar, podemos mencionar a las normativas emanadas e implementadas por distintas dependencias estatales. A diferencia de la urología y más aún de la sexología médica en cuyos campos clínicos, quehaceres profesionales e instancias de formación el Estado prácticamente no se entromete, la ginecología está sujeta a diversas políticas estatales orientadas a la regulación de procesos biopolíticos de gestión poblacional relacionados con los índices de natalidad, mortalidad materno-infantil, crecimiento poblacional etc., así como con los parámetros de desarrollo nacional. Estas políticas no sólo regulan la labor de médicos y médicas que se dedican a esta especialidad sino también la vida y los cuerpos de las mujeres cis, quienes son consideradas agentes sanitarios que actúan a nivel familiar. La mayor parte de esas políticas provienen del ex Ministerio de Salud de la Nación, especialmente del Programa Nacional de Salud Sexual y Procreación Responsable (en adelante PNSSyPR). Este Programa ha elaborado una serie de guías de prácticas clínicas, destinadas a equipos de salud, sobre temas centrales para el ejercicio ginecológico como la administración de métodos anticonceptivos, la atención de personas que han sufrido violencia sexual, así como la atención integral de personas trans. Estos materiales son difundidos por la extensa red de asociaciones profesionales en ginecología y obstetricia en tanto parte de los consensos clínicos de la especialidad.

El tercer proceso que quisiera señalar refiere a la conformación del campo de la salud sexual y reproductiva (en adelante SSyR) y su relación con el quehacer de la ginecología. Como su nombre lo indica, el campo de la SSyR supone la conjunción de una serie de procesos que atañen tanto a los procesos sexuales como a los reproductivos. Esta articulación trae aparejados una serie de efectos: por un lado, al vincular lo sexual con lo reproductivo refuerza la naturalización de supuestos cis y heterosexuales en lo que refiere a los cuerpos y al ejercicio de la sexualidad por parte de las mujeres. Por otro lado, modela a los procesos involucrados en la SSyR como eventos cotidianos y no complejos que tienen lugar en la vida de personas sanas, es decir, conlleva la producción de un campo clínico en el que pueden intervenir no sólo la ginecología, sino también otras especialidades médicas básicas como la medicina general, familiar o general, así como profesionales no médicos. Ejemplos de ello son el modo en el que se implementa un estudio llamado Papanicolaou (en adelante Pap), así como la indicación y administración de métodos anticonceptivos. El PNSSyPR, principal motor institucional de la SSyR, promueve el armado de equipos de salud interdisciplinarios que pongan en práctica estrategias clínicas en el marco del Primer Nivel de Atención o Atención Primaria. Como mostraré más adelante, eso supone que tanto el Pap y la administración de anticonceptivos dejen de ser potestad exclusiva de la ginecología para ubicarse en una encrucijada de campos clínicos, especialidades y competencias médicas en la cual se dirimen las características concretas de su implementación.

Una cuarta y última dimensión está dada por los objetos y sustancias biotecnológicas que forman parte de las interacciones en los consultorios ginecológicos, destacándose el rol los métodos anticonceptivos. La legislación que da lugar al PNSSyPR establece que el Estado debe garantizar el acceso gratuito a los distintos métodos anticonceptivos y que éstos deben ponerse a disposición de las usuarias reconociendo su autonomía. Para ello, los métodos anticonceptivos deben ponerse a disposición de quienes consultan en el marco de una consejería y no de una consulta médica ordinaria. La consejería, como veremos, es un dispositivo no indicativo que prioriza la difusión de información y la toma de decisiones por parte de quien consulta.

Resumiendo, que la ginecología se defina como especialidad médica dedicada al abordaje de “la salud de la mujer” supone una síntesis de la productividad de un entramado complejo de regulaciones sexo-genéricas, políticas institucionales, prácticas médicas, cuerpos y objetos. Esta síntesis tiene dos caras. Una de ellas, está dada por sus términos afirmativos, es decir, por los modos en lo que se organiza la atención de las mujeres cis y sus efectos. La otra, supone todo aquello que no se considera ni se hace, aquello que se deja por fuera y/o se violenta. Me refiero particularmente a la atención de los procesos vinculados a la salud sexual y/o reproductiva de hombres trans, mujeres trans que tienen vagina y lesbianas cis.

El acceso de los hombres trans a los consultorios ginecológicos se ve ciertamente dificultado por los efectos del cisexismo que constituye y da forma a las definiciones y estrategias clínicas de esta especialidad (Edelman y Zimman, 2014; Hanssmann, 2016; Ortega, Morcillo, Tiseyra, y Galvez, 2017; Ortega, Tiseyra, Morcillo, y Galvez, 2018). Tal es así que las estrategias de abordaje de la salud ginecológica de hombres trans que he identificado en esta investigación suponen la reconfiguración cuando no la transformación del servicio de ginecología ya sea en los “consultorios amigables” o en un tipo de consultorio llamado “calidad de vida”.

En este capítulo no pretendo analizar exhaustivamente el campo de la ginecología en general sino ciertos entrecruzamientos en los que se acumulan, sedimentan y articulan de manera densa algunos de los elementos heterogéneos que he presentado. Me interesa detectar intersecciones densas en las que se tocan los diferentes tipos de procesos y elementos heterogéneos que conviven y dan forma al campo ginecológico. Me refiero, por ejemplo, a las regulaciones estatales, programas ministeriales, métodos anticonceptivos, ciclos menstruales, consultas periódicas de mujeres cis, la regulación de las residencias, las guías de prácticas clínicas, los espéculos, los controles en salud, las vaginas, úteros, ovarios, las hormonas, la salud sexual y reproductiva, las regulaciones cis heteronormativas, las salas de espera y los cuerpos, deseos y procesos de salud y enfermedad únicos de cada paciente, entre otros. Llamo a estos entrecruzamientos “condensaciones ginecológicas”.

Entiendo a las condensaciones ginecológicas como una herramienta analítica que me permite analizar de manera compleja los procesos heterogéneos, multidimensionales e incluso ambivalentes que se yuxtaponen y entrecruzan en la conformación y desenvolvimiento del campo de la ginecología. Resonando en los aportes de Deleuze y Guattari (2010), entiendo a las condensaciones ginecológicas como articulaciones específicas entre micro y macropolíticas, es decir, entre las políticas y regulaciones más sólidas o volátiles, de distinto calibre, alcance y funcionamiento que tienen lugar en la relación del campo ginecológico y los cuerpos con los que esta especialidad trata. Estas articulaciones producen gravitaciones prácticas y semióticas específicas no siempre caracterizadas por su coherencia sino, como veremos, también por su dispersión y/o inconsistencia.

A lo largo del capítulo voy a analizar cinco tipos de condensaciones ginecológicas, una por cada apartado. La primera consiste en los modos en los que se configura la ginecología y el campo de lo ginecológico con relación a las regulaciones estatales que, por un lado, orientan el perfil profesional hacia el “cuidado integral de la mujer” y, por otro, organizan el campo de la salud sexual y reproductiva. La segunda, refiere al modo en el que las mujeres cis se convierten en pacientes ginecológicas y a la producción, a través de distintos hitos clínicos, de sus trayectorias vitales en términos de “ciclos” organizados por su capacidad reproductiva. La tercera condensación consiste en la impronta preventiva del quehacer ginecológico, de aquello que se sedimenta y da lugar a la recurrencia del llamado control en salud de las mujeres cis. La cuarta, en el modo en el que la ginecología hace o no de la sexualidad de quienes consultan un evento clínico. La quinta y última condensación refiere a la relación de las prácticas de esta especialidad con la atención de la salud ginecológica de hombres trans.

En tanto herramienta analítica, las condensaciones me permiten indagar en el desenvolvimiento intenso y regular de la relación de la ginecología con las vidas y los cuerpos de las mujeres cis sin perder de vista tanto los elementos aleatorios también presentes en esta vinculación, así como la productividad cis y heterosexista de sus fronteras. A continuación, doy comienzo al análisis de la primera condensación.

La ginecología y lo ginecológico. El estado, la “salud integral de la mujer” y la salud sexual y reproductiva

El quehacer de la ginecología, así como los procesos que atañen a la salud de las mujeres cis, conforman dos campos intensamente regulados por diversas estrategias e instancias estatales. En la investigación que da lugar a esta tesis he dado con una gran cantidad de documentos que estipulan modos concretos en los que dependencias estatales, enmarcadas principalmente dentro del ex Ministerio de Salud de la Nación, definen problemas de salud, su relevancia, estrategias de abordaje, etc. y su relación con la ginecología. Algunos ejemplos son las normativas, guías y protocolos dirigidos a ginecólogos y ginecólogas, entre otros miembros de equipos de salud, emitidos por el Área de Ginecología y Obstetricia de la Dirección Nacional de Maternidad e Infancia, el Programa Nacional de Prevención del Cáncer Cervicouterino, la Dirección de Sida y ETS, el ya mencionado Programa Nacional de Salud Sexual y Procreación Responsable. Estos documentos forman parte de los consensos clínicos que difunden buena parte de las numerosas sociedades en las que se organizan los y las profesionales en ginecología y obstetricia, como la Federación Argentina de Sociedades en Ginecología y Obstetricia (FASGO), Sociedad de Obstetricia y Ginecología de Buenos Aires (SOGIBA) y Sociedad de Obstetricia y Ginecología de la Provincia de Buenos Aires (SOGBA), entre otras.

El objetivo específico de este apartado es analizar los modos en los que se condensan algunas de las políticas que intervienen en la formación profesional de médicos y médicas en tocoginecología y aquellas que se relacionan con el campo de la salud sexual y reproductiva, así como sus efectos en el campo ginecológico y en su relación con las mujeres cis.

La formación en tocoginecología

En el 2010, bajo la órbita del ex Ministerio de Salud de la Nación, se impulsó la regulación del sistema de residencias afectando a la formación de algunas especialidades clínicas consideradas prioritarias por Consejo Federal de Salud^[2], entre las que se encuentra la tocoginecología. El documento Marco de Referencia para la Formación en Residencias Médicas. Especialidad Tocoginecología (en adelante documento Marco) es resultado de ese proceso. Este documento se convirtió en la base a partir de la que los ministerios de salud de la Provincia y la Ciudad de Buenos Aires elaboraron sendos programas de Residencia en Tocoginecología con el objetivo de dar forma al proceso de formación en esos distritos.

De las tres especialidades que analizo en esta tesis, sólo la formación en tocoginecología está regulada por las carteras de salud nacional, provincial y de la Ciudad de Buenos Aires. El documento Marco de Nación, así como los programas de la Ciudad y de la Provincia de Buenos Aires ofrecen definiciones respecto del perfil profesional, de los contenidos específicos y de la planificación general de las residencias. Los tres documentos coinciden en que la formación debe ser en tocoginecología, es decir, en ginecología y en obstetricia, y no en ginecología a secas. Esta insistencia, como veremos, se relaciona con un modo particular de concebir y delinear el campo clínico de la especialidad que ubica a “la mujer” y a sus capacidades reproductivas en el centro. A continuación, cito un pasaje perteneciente al documento Marco elaborado por el ex Ministerio de Salud de la Nación anteriormente mencionado:

Justificación del perfil: Los hombres y las mujeres son afectados de forma diferencial por las políticas económicas, sociales, educativas y de salud. Las mujeres (…) son las que menos capital social, humano y cultural acumulan a lo largo de su vida, y de quienes depende la supervivencia, sanidad y desarrollo de las futuras generaciones. Se requiere de compromiso ideológico con el enfoque de género para implementar políticas que tiendan a subsanar las inequidades históricamente instaladas en nuestra sociedad y que son las que determinan las vulnerabilidades y riesgos para la salud de las mujeres. En el año 2000 los líderes de Naciones Unidas suscribieron un compromiso para la reducción en el mundo de la pobreza, del hambre, el analfabetismo y la degradación del medioambiente, conocido como los Objetivos del Milenio. De los ocho objetivos acordados, tres están directamente relacionados con las tareas que desarrollarán los futuros tocoginecólogos: 1) Promover la igualdad de género y el empoderamiento de las mujeres. 2) Reducir la mortalidad infantil y neonatal. 3) Mejorar la salud materna con acceso universal a la salud sexual y reproductiva (M10. MSN, Residencias tocoginecología, 2010).

Estas definiciones manifiestan la relevancia que ciertos aspectos relacionados a las mujeres cis tienen para el Estado y, de modo puntual, la importancia de la tocoginecología como brazo operativo en la promoción de la igualdad de género, la reducción de la mortalidad infantil y neonatal, así como en el mejoramiento de la llamada salud materna.

Estas consideraciones se fundamentan en una serie de supuestos ambivalentes sobre las vidas y la salud de las mujeres cis: por un lado, las identifica como cuidadoras (Costa, Stotz, Grynszpan, y Souza, 2006; Martin, 2006; Vieira, 2002), es decir, como responsables de su propia atención, así como del cuidado de “futuras generaciones”. Esta afirmación condensa la idea de que las mujeres cis, en tanto agentes sanitarios, son responsables de su salud y de las de su familia. Por otro lado, las identifica como parte de un grupo afectado por una desigualdad estructural, vulnerable y en riesgo (Schwarz, 2010). Las consideraciones ministeriales citadas presentan a las mujeres cis como cuidadoras-vulnerables lo que, a su vez, conforma una razón doble para que el Estado, a través de la tocoginecología, las cuide y controle. A continuación, cito fragmentos de los programas de residencias de los ministerios de salud:

En la formación del residente en tocoginecología se debe lograr el egreso de un profesional capacitado para la atención integral, básica y primaria de la mujer en todas sus etapas evolutivas, con énfasis en la detección precoz, seguimiento y tratamiento de enfermedades prevalentes (…) y de la mortalidad materna de causa directa (…) (M10. MSN, Residencias tocoginecología, 2010).

El toco-ginecólogo es un médico capacitado para abordar con eficiencia, ética y responsabilidad el cuidado de la salud de la mujer. El rol social que ocupa actualmente lo posiciona como un especialista de referencia de las mujeres en las sucesivas etapas de su ciclo vital. Su desempeño contempla el abordaje de trastornos ginecológicos y obstétricos de diferentes niveles de complejidad, tanto clínicos como quirúrgicos, las acciones de promoción y prevención de la salud, la intervención en aspectos vinculados a la sexualidad femenina, el cuidado de la salud durante el embarazo, parto, puerperio, la salud sexual y reproductiva (M8. Ministerio de Salud Prov. Bs As., s. f.).

[La tocoginecología] requiere un enfoque integral en la atención de la salud de la mujer, implementando acciones de baja, mediana y alta complejidad en el cuidado de la salud, más allá de su función reproductiva, tales como: educación para la salud, prevención y tratamiento del cáncer génito-mamario, enfermedades cardiovasculares, trastornos de nutrición, salud sexual y reproductiva, enfermedades de transmisión sexual y control prenatal, entre otros (M7. Ministerio de Salud CABA, 2012).

Las diferentes instancias ministeriales definen a la tocoginecología como disciplina que se especializa en la salud integral de la mujer, es decir, no sólo en lo que hace a su “función reproductiva” sino también a la promoción de su salud en general. Al definirlo de esta manera, el Estado lleva a cabo una operación de homogeneización, estabilización y, como veremos, de reducción respecto de la vida de las mujeres a las que refiere. Pues, al asumir a “la mujer” como una ontología apriorística y generalizable no solo constriñe la existencia de corporalidades, deseos, estilos de vida, procesos de salud y enfermedad disímiles que conviven bajo esa identidad de género. También produce y refuerza parámetros corporales e identitarios normativos que regulan lo que se define y reconoce como mujer (Brah, 2004; Butler, 2007; de Lauretis, 1989).

La tocoginecología conforma lo que Rohden (2001) entiende como “ciencia de la diferencia” que a mi entender puede comprenderse como ciencia de la diferencia cisexual. En contraste con la urología y la sexología médica que, como veremos, se dedican al abordaje de un campo clínico definido por las patologías que atañen al sistema urinario y por las disfunciones sexuales respectivamente, el campo de la tocoginecología consiste “en la salud de la mujer”, es decir, en procesos que afectan a la salud de personas englobadas en una identidad de género abstracta que presupone patrones corporales y sexuales comunes. Esa definición no sólo configura como radicalmente distintos a los procesos de salud y enfermedad que afectan a mujeres y hombres cis, sino que además excluye de su campo a la salud tocoginecológica de hombres trans, inclusive a aquellos que conservan sus úteros y ovarios y que manifiestan voluntad gestante, así como a las mujeres trans que tienen vaginas. Como analizaré a lo largo del capítulo, no es la capacidad de gestar o la presencia o ausencia de vaginas, úteros, ovarios y/u óvulos en sí donde se ancla aquello que forma, o no, parte del campo de la tocoginecología. La producción de esa diferencia sexual, binaria y cisexista no se debe a diferencias corporales en abstracto sino al efecto de intensas regulaciones impulsadas por políticas estatales, por la medicina, en general, y por la tocoginecología, en particular.

Me pregunto, ¿cuáles y cómo son las estrategias y herramientas clínicas que le permiten a esta especialidad llevar a cabo el abordaje de un campo clínico definido como “la salud integral de la mujer”? A continuación, cito las competencias clínicas que un médico o médica tocoginecólogo debe aprehender durante su formación según los documentos ministeriales señalados:

Competencia general [del médico o médica tocoginecólogo]: Atender a la mujer en las distintas etapas de su vida en los aspectos generales, reproductivos y ginecológicos con una visión integral con perspectiva de género y derechos. Actividades profesionales y criterios de realización: 1) Realizar el acompañamiento de la mujer enfatizando la prevención y la promoción de la salud, contemplando la influencia del entorno familiar y social respetando la diversidad cultural en el proceso de salud sexual y reproductiva. 2) Realizar anamnesis: Se tienen en cuenta el contexto socioambiental, económico y cultural. Se indaga sobre todos los aspectos que directa o indirectamente se vinculan con los procesos de salud enfermedad: Antecedentes personales, antecedentes familiares, hábitos, sexualidad, patologías prevalentes por grupo etario, entre otros. (…). 3) Realizar Examen Clínico: Se realiza examen clínico general. Se realiza el examen genitomamario. Se aplican estándares de diagnóstico según examen clínico y patologías prevalentes por grupo etario, sostenido en la evidencia científica. Se tienen en cuenta los criterios para la indicación y realización adecuados para la toma de Pap y realización de colposcopía. Se tienen en cuenta los criterios para la indicación de mamografía/ecografía (…). 4) Conformar diagnóstico: Se interpretan los estudios solicitados. Se evalúa la necesidad de nuevos estudios. Se explica a la paciente en forma clara y precisa el resultado de sus estudios. Se promueve la consulta con otro especialista según corresponda. 5) Recomendar y/o tratar: Se pautan controles de salud conjunto con la paciente y acorde a estándares de seguimiento. Se promueven acciones de educación para la salud teniendo en cuenta condición sociocultural. (…). Se recomienda tratamiento médico o quirúrgico acorde al diagnóstico conformado, según evidencia científica disponible y uso racional de medicamentos; adecuado a nivel de complejidad y posibilidad de derivación. Se trabaja en el marco del Equipo de Salud. Se coordinan y pautan procedimientos y/o intervenciones quirúrgicas a seguir, entre la mujer y el equipo de salud. Se evalúa la efectividad del o de los tratamientos instaurados. (…). (M10. MSN, Residencias tocoginecología, 2010).

Competencias: 1) Desarrollar actividades de prevención y promoción de la salud de la mujer en todas las etapas del ciclo vital. 2) Identificar e intervenir frente a los factores de riesgo poblacionales que puedan afectar la salud de la mujer. 3) Asistir a las pacientes teniendo en cuenta la singularidad del sujeto en el marco del equipo interdisciplinario de salud […]. 4) Intervenir en la atención de las problemáticas de salud de las mujeres teniendo en cuenta la especificidad de cada etapa del ciclo vital (considerando aspectos biológicos, psicológicos y sociales). 5) Elaborar diagnóstico y tratamiento de enfermedades ginecológicas y obstétricas y, en caso de ser necesario, efectuar derivación oportuna. 6) Indicar y /o realizar estudios complementarios e interpretar resultados. 7) Realizar cirugías tocoginecológicas, resolver eventuales complicaciones y cuidados postoperatorios. 8) Realizar cirugías mamarias, resolver eventuales complicaciones y cuidados postoperatorios. 9) Solicitar y resolver interconsultas. 10) Comprender el acto de la consulta médica como un proceso continuo, que incluye aspectos de prevención de la salud y atención de la enfermedad. 11) Desarrollar conocimientos preventivos de la patología general. (…). (M8. Ministerio de Salud Prov. Bs As., s. f.).

Entre las habilidades clínicas de las que un tocoginecólogo o tocoginecóloga debe ser capaz, se señala la de integrar equipos de salud que promuevan la articulación interdisciplinaria. Esto supone la formación de un tipo de médico o médica que se desenvuelva fluidamente en sus quehaceres adentro de los consultorios, pero que también sea capaz de trabajar de manera complementaria con otros y otras profesionales por afuera de las paredes de los consultorios. Voy a retomar este aspecto más adelante. Asimismo, estos profesionales deben adquirir competencias que les permitan abordar a cada consulta en su singularidad y como una etapa de un proceso vital continuo. El abordaje clínico de cada paciente debe llevarse a cabo de manera contextualizada y conectada con su entorno. La atención tocoginecológica consiste en una exploración clínica amplia que debe considerar aspectos culturales y familiares y vincular a los procesos de salud y enfermedad que aborda con los contextos en los que éstos tienen lugar. La habilidad de médicos y médicas para desempeñar este tipo de exploración clínica convive con habilidades que les permiten llevar a cabo un examen físico y ginecológico general, estipular diagnósticos, indicar tratamientos, realizar algunos tipos de cirugías, llevar a cabo seguimientos y promover aspectos preventivos, entre otros. Estas competencias amplias y específicas no son ajenas a los supuestos que identifican a las mujeres cis como cuidadoras-vulnerables, por el contrario, la amplitud de su campo de acción se relaciona con el nivel de cuidado que supuestamente requiere la salud de las mujeres cis.

Recuperando conceptos elaborados por Latour (2001), propongo pensar el ejercicio de la tocoginecología como una gimnasia de ampliación y reducción continua. La amplificación es resultado de una cadena de prácticas tocoginecológicas que tienen efectos semióticos y materiales. Esta cadena vincula aspectos corporales relacionados a la capacidad gestante con el ser “mujer”, la maternidad y el cuidado. Es decir, articula de manera naturalizada a los cuerpos con útero, ovarios, vagina con las características que conforman a las mujeres cis como sujetos cuidadores-vulnerables, con el rol materno y la responsabilidad frente al cuidado de la salud propia y familiar, como si todo eso fuera de suyo.

Simultáneamente, opera un proceso de reducción resultado de la concatenación de prácticas tocoginecológicas y de sus efectos en un sentido inverso. Éstos modulan la diversidad y la pluralidad de cuerpos y procesos de salud y enfermedad que afectan a las mujeres cis contrayéndolos y homogeneizándolos entorno a la noción de “la mujer” desembarcando, finalmente, en la identificación cisexista entre “mujer” y ciertos órganos reproductivos. Para analizar el funcionamiento de estos encadenamientos de prácticas y sus efectos en el campo tocoginecológico cito a continuación un fragmento de una entrevista realizada a un médico o médica:

La ginecología se dedica a la atención de las cuestiones particulares de la mujer. Es decir, todas esas cosas que nos distinguen de un control de un hombre. En general, la atención ginecológica remite a la parte de útero, ovario, vagina, más la parte de mamas, o sea, todo lo que es característico de los cuerpos de las mujeres queda destinado a la ginecología. Y lo que refiere al ciclo reproductivo, al embarazo, parto, post parto, o sea, la reproducción, la maternidad, sería más obstetricia. Todos los cambios que se van produciendo desde que la mujer nace hasta que fallece en todas las etapas de su vida y los pasos que tienen que ver con esas especificidades del cuerpo y esos eventos que te mencionaba, bueno, eso, sería campo de la tocoginecología. O sea, todo lo que hace la ginecología sumado a lo que hace la obstetricia (M41. Entrevista a médico/a nº 3 – ginecólogo/a).

El abordaje del campo tocoginecológico no se agota en los procesos de salud generales y heterogéneos que afectan a las mujeres cis, ni en lo genitomamario en sí, sino en la relación consustancial y productiva que tiene lugar en la relación entre ambos términos. O sea, no se trata de las funciones de úteros u ovarios en sí. Se trata, por el contrario, de las funciones de úteros u ovarios modulados de cierta manera por el entramado de regulaciones que hacen de esas corporalidades cuerpos de mujer^[3].

En el abordaje tocoginecológico, aquellos procesos contextuales, sociales y económicos que afectan de manera general a las mujeres y a sus familias son permeados por ciclos menstruales, procesos conceptivos, decisiones anticonceptivas, mamas, etc. La tocoginecología los espeja dándoles forma a unos como a otros. Como veremos a lo largo del capítulo, la planificación familiar, la anticoncepción, el control regular sobre el ciclo menstrual son algunos de los eventos clínicos en los que esa producción se pone de manifiesto. Para dar profundidad al análisis de las implicancias clínicas y prácticas que conlleva la articulación del campo ginecológico como tocoginecológico, cito a continuación fragmentos de entrevistas realizadas a médicos y médicas:

El tocoginecólogo tiene una concepción más global, tiene la posibilidad de atender a la paciente a lo largo de la vida, es decir, en todas las etapas, incluso cuando queda embarazada. Como atención, conceptualmente, es mejor, es más integral. Sino se da el caso que el ginecólogo cuando la paciente se embaraza tenga que derivarla y volverla a recibir después del parto. Ahora en la práctica, muchos dejamos de hacer obstetricia porque es mucho ajetreo (M42. Entrevista a médico/a nº4 – ginecólogo/a).

Hace un año atrás decidí dejar la obstetricia. Desde fin de año no voy a hacer más partos, y voy a seguir sólo con gineco. La obstetricia es muy desgastante y estresante. Tenés que estar corriendo, a cualquier hora, fines de semana, a la noche, a la madrugada, el tema de la inseguridad también, de salir a cualquier hora. Bueno, todo eso pesa. Creo que es una especialidad para hacerlo una época, digamos, yo ya la cumplí (M39. Entrevista a médico/a nº1 – ginecólogo/a).

Después que me recibí me dedique a la ginecología general y a la obstetricia, pero no por mucho tiempo después empecé a dejar de hacer los partos. Me pasó que en varias oportunidades me emocionaba y me daban nervios. Me pasaban cosas haciendo partos. Y eso me limitaba la posibilidad de disociar y de tener capacidad operativa. Eso es algo que admiro del trabajo del cirujano y también de los obstetras, del que hace la cosa técnica, lo admiro, porque tenés que disociarte un poco de vos. Sino no podés hacerlo. Lo experimenté en carne propia y dije, “no, esto no es para mí”. Ahí dejé de hacer partos y me dediqué sólo a la ginecología (M51. Entrevista a médico/a nº14 – sexólogo/a y ginecóloga/o).

La formación en tocoginecología supone la correspondencia entre un campo clínico más o menos homogéneo, previsible, que se desenvuelve en etapas. Supone también la formación de médicos y médicas capaces de dar cuenta y abordar este campo en su globalidad. En efecto, “la atención de la mujer en sus diferentes ciclos vitales” opera como un modelo con efectos normativos tanto para el quehacer de los y las profesionales, así como para la conformación de un campo clínico que se estructura alrededor de lo reproductivo. En el ejercicio del quehacer médico emergen resistencias, es decir, distintas reacciones, a veces afectivas (estrés, miedo, “incapacidad de disociarse”), otras veces prácticas (“cansancio de salir a cualquier hora a atender partos”) que no se adecuan la regularidad con la que se caracteriza a campo ginecológico, introduciendo discontinuidades en una práctica que se supone integral. No son pocos los y las profesionales que en algún momento de sus carreras optan por dejar de lado la atención de embarazos y partos. Éstos conforman eventos clínicos intensos y desgastantes, cuya dinámica de abordaje es diferente a la de las demandas clínicas que tienen lugar en los consultorios ginecológicos caracterizados por la regularidad de sus prácticas, principalmente preventivas. Volveré sobre este asunto más adelante.

El abordaje de la salud integral de las mujeres cis también se ve discontinuado, reducido o interrumpido por aquello que los médicos y médicas hacen y no hacen en los consultorios. Cito a continuación fragmentos de entrevistas en las que se ponen de manifiesto algunas limitaciones prácticas en relación con el abordaje clínico de lo que se ha definido como campo tocoginecológico:

Mirá, si tenemos que confiar en las historias clínicas que hacemos nosotros, nadie cuenta nada de nada y nadie habla de nada que no sean métodos anticonceptivos y el Pap. Yo creo que se debe principalmente al factor tiempo. En el Hospital siempre decimos: “no puede ser que nosotros no tengamos adictas, que no tengamos…” no sé, consultas en las que salgan los otros problemas de salud de las mujeres. ¿Dónde están? Para mí que no sabemos preguntar (M40. Entrevista a médico/a nº2 – ginecólogo/a y sexólogo/a).

ENTREVISTADORA: Y cuando vos notas que hay un tema que es relevante para la consulta, pero que a la paciente le cuesta sacarlo, ¿qué estrategias te das como para que el tema salga? MÉDICA/O: Trato de dar un trato amable, de preguntar si hay dudas, sobre todo, por ejemplo, cuando inician relaciones, “¿alguna duda de esto o de lo otro?”, “¿hay algo que quieras preguntar respecto de tu sexualidad?”, “¿alguna duda o alguna pregunta?” “¿Ha pasado algo últimamente que te llame la atención?” Pero bueno, me pasa a mí, como les pasa a muchos médicos, después que preguntas tenés que escuchar… Y la consulta dura 15 minutos. Y bueno, si sale algún tema que la angustia y vos preguntás, después tenés que hacerte cargo de todo eso. Entonces, en general, se pregunta por cuestiones concretas a las que podemos dar respuestas. Si viniste para el control de mamás, mejor no nos metamos con otro tema y resolvamos ese, porque si te ponés a abrir otro capítulo te va a llevar tiempo, que te vas a tener que poner dar respuestas que quizás no tenés, quizás a hacer interconsultas. Es lo que correspondería, pero generalmente no se hace. (M41. Entrevista a médico/a nº 3 – ginecólogo/a).

Algunas de las dimensiones que afectan el abordaje de la salud integral de las mujeres cis tienen que ver con aquellos aspectos que son más difíciles de exponer por parte de quienes consultan y también de escuchar y explorar por parte de los médicos y médicas que atienden. Allí se ponen en juego dificultades de índole subjetiva, así como la mayor o menor habilidad para explicitar y abordar aspectos relacionados con la vida íntima, emocional y psíquica de quienes consultan. Se entrecruzan aspectos morales, el rol pedagógico que muchas veces médicos y médicas ejercen, así como las limitaciones que suelen presentar las estrategias clínicas a la hora de abordar procesos de salud de manera integral.

Otras de las dimensiones que se ponen en juego se relacionan con los límites prácticos respecto de lo que médicos y médicas priorizan en un contexto institucional que limita algunos aspectos de sus quehaceres. Parte de lo que los ginecólogos y ginecólogas hacen o dejan de hacer se relaciona con las posibilidades clínicas de dar una respuesta, de ofrecer una alternativa o un tratamiento. Esa posibilidad se configura casi como un mandato a la hora de regular el abordaje clínico. Además, intervienen factores institucionales como “el factor tiempo”, el cual generalmente limita un abordaje tendiente a lo integral.

El abordaje de la salud integral de las mujeres cis se configura como un ideal regulatorio que muchas veces ubica al desempeño ginecológico en el lugar del déficit. Por diferentes razones, el abordaje de los aspectos generales de las vidas, cuerpos, dolencias o malestares que atañen a las mujeres cis se escapa de las posibilidades que abre el ejercicio ginecológico en un consultorio médico. Posiblemente la articulación de esta especialidad en equipos interdisciplinarios abra posibilidades para un abordaje más amplio e integral. Voy a retomar esta discusión en el apartado siguiente, con relación al abordaje médico de la salud sexual y reproductiva.

Las políticas en salud sexual y reproductiva

En Argentina, la salud sexual y reproductiva (SSyR) conforma un campo social, político y biotecnológico amplio y complejo. En el mismo se enmarcan a los llamados derechos sexuales y reproductivos (Pecheny, 2014; Petracci y Pecheny, 2010). En Argentina contamos con un denso marco regulatorio compuesto por normativas como la ley de los Derechos de la mujer en relación con el embarazo y parto, la ley de Anticoncepción quirúrgica, la ley de Educación Sexual Integral, la ley de Protección integral para prevenir, sancionar y erradicar la violencia contra las mujeres, la ley de Fertilización asistida, la ley de Parto humanizado, la ley de creación del Programa Nacional De Salud Sexual y Procreación Responsable, entre otras (M173. MSN, DDSSyRR, 2012). Estas regulaciones definen algunas de características generales de la puesta en práctica de los derechos sexuales y reproductivos (Pecheny y Petracci, 2006).

El conjunto de las políticas que regulan el campo de la SSyR por parte del Estado conlleva cierta forma de concebir aspectos relacionados con la orientación sexual y la identidad de género, con la posibilidad de las personas de tomar la decisión sobre reproducirse o no, con la accesibilidad a métodos anticonceptivos, con el derecho a ejercer una vida sexual libre de violencia y discriminación. También supone ciertas metodologías para llevar adelante su implementación. Ambos aspectos, definición e implementación, permean tanto en las prácticas ginecológicas como en los procesos que llevan a las mujeres cis a la consulta con esta especialidad. Ambos aspectos de entrelazan entre sí configurando otro aspecto de las condensaciones ginecológicas, de las zonas densas del campo clínico de esta especialidad que voy a analizar. Para ello voy a focalizarme en algunas de las regulaciones provenientes del Programa Nacional de Salud Sexual y Procreación Responsable (PNSSyPR). A continuación, cito un fragmento de la ley que da lugar a la creación de este programa:

Que la ORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUD (OMS) define el derecho a la planificación familiar como “un modo de pensar y vivir adoptado voluntariamente por individuos y parejas, que se basa en conocimientos, actitudes y decisiones tomadas con sentido de responsabilidad, con el objeto de promover la salud y el bienestar de la familia y contribuir así en forma eficaz al desarrollo del país.” Que lo expuesto precedentemente implica el derecho de todas las personas a tener fácil acceso a la información, educación y servicios vinculados a su salud y comportamiento reproductivo. Que la salud reproductiva es un estado general de bienestar físico, mental y social, y no de mera ausencia de enfermedades o dolencias, en todos los aspectos relacionados con el sistema reproductivo, sus funciones y procesos. […]. Que, en consecuencia, es necesario ofrecer a toda la población el acceso a: la información y consejería en materia de sexualidad y el uso de métodos anticonceptivos, la prevención, diagnóstico y tratamiento de las infecciones de transmisión sexual incluyendo el HIV/SIDA y patología genital y mamaria; así como también la prevención del aborto (M173. Programa SSyPR, 2003. Destacadas en el original).

A través de este fragmento podemos conocer el relacionamiento que el Estado promueve entre lo que define como SSyR y la planificación familiar como derecho. Esa vinculación delimita marcos que orientan a las políticas en salud, específicamente sexual y reproductiva, hacia el horizonte de la familia como núcleo del desarrollo del país.

La conformación del campo de la salud sexual y reproductiva cristaliza la vinculación naturalizada entre lo sexual y lo reproductivo (Brown, 2009), vinculación que, a su vez, universaliza supuestos cis heterosexuales relegando a lo no-cis-heterosexual al orden de lo excepcional. Esa operación conforma el piso a partir del cual se configura la salud sexual y reproductiva como campo específico, con ramificaciones políticas, institucionales y clínicas.

La implementación de políticas ligadas a lo sexual y reproductivo configura un paquete de medidas sanitarias que deberían garantizar el acceso a las mujeres cis a información como a recursos concretos relacionados con este campo. Pero eso no es su único efecto. Además, las vincula más intensamente al sistema de salud, en general, a la ginecología, en particular, y, específicamente, a las múltiples tareas relacionadas a la salud reproductiva. Una de las políticas centrales que promueve el PNSSyPR se relaciona con la anticoncepción, asunto protagónico en el quehacer ginecológico. El Estado debe garantizar el acceso a la información, así como a los métodos disponibles tanto a hombres como a mujeres cis. Sin embargo, como veremos a lo largo de la tesis, los modos en que la medicina, particularmente la ginecología y la urología, pone en práctica esta política, supone la responsabilización casi exclusiva de las mujeres cis respecto de la anticoncepción.

A continuación, cito un fragmento de la guía Métodos anticonceptivos – Guía para profesionales de la salud elaborada por el PNSSyPR en conjunto con la Asociación Médica Argentina de Anticoncepción. A través de este fragmento podremos analizar algunos aspectos prácticos relacionados al abordaje de la salud sexual y reproductiva:

El por qué de la consejería: El abordaje de la salud sexual y reproductiva sitúa al equipo de salud frente a personas que en la mayoría de los casos no acuden por una enfermedad, sino que están sanas y necesitan tomar decisiones sobre un aspecto intimo, delicado y complejo de la propia vida: la sexualidad. ¿Qué es la consejería en salud sexual y reproductiva? La consejería es un dispositivo de atención que implica el asesoramiento personalizado, realizado por personal capacitado, con el objetivo de acompañar a las personas en la toma de decisiones autónomas sobre su salud sexual y reproductiva. Se implementa con una modalidad de trabajo no indicativa, a través de la construcción de un vínculo de confianza y de comunicación que facilite la circulación de información entre el equipo de salud y la/el usuaria/o, en un ambiente de privacidad y con garantía de confidencialidad. La información que se incluye en los espacios de consejería refiere, entre otros temas, a: Métodos anticonceptivos (MAC). Sexualidad (disfrute de las relaciones, incomodidades, etc.). Prácticas de cuidado y prevención de Infecciones de Transmisión Sexual (ITS), incluido el VIH/Sida. Detección, asistencia y acompañamiento en situaciones de abuso y violencia sexual (M139. AMADA y PNSSyPR, 2014. Destacados en el original).

Las consejerías se presentan como una alternativa metodológica específica relacionada a las particularidades de las consultas por temas asociados a la salud sexual y reproductiva. Una de esas particularidades es que la o las personas que consultan no lo hacen por cursar una enfermedad. Por el contrario, acuden por asuntos que competen a su salud. La dinámica de la consejería trastoca algunas de las características típicas de la relación médico-paciente. No se trata de un o una profesional que examina, diagnostica, indica y trata y de un o una paciente que consulta y recibe indicaciones. La consejería supone un espacio informativo que promueve la construcción de un vínculo de confianza que favorezca la emergencia de dudas, situaciones y decisiones que involucran aspectos ligados a la sexualidad.

Buena parte de los quehaceres en los consultorios ginecológicos se relacionan con consultas de personas que no llegan allí motivadas por algún síntoma o malestar asociado a una enfermedad, sino en buscan de realizarse los llamados controles en salud. En ese tipo de consultas suelen abordarse asuntos relacionados al uso de anticonceptivos y, principalmente, a la realización al Pap (más adelante retomaré el análisis de las prácticas ginecológicas relacionadas a ambas cuestiones). Como veremos a partir del análisis de las entrevistas que cito a continuación, sin ajustarse de manera cabal a las consejerías, las prácticas en los consultorios ginecológicos se permean por algunas de sus dinámicas:

La consulta de las adolescentes que no han iniciado relaciones es muy importante porque ahí uno aprovecha para hacer consejería. O sea, las consultas con ellas son de consejería, más que nada. Hacemos un examen clínico, en el que se puede pedir una ecografía de control, porque salvo excepciones no se hace el examen ginecológico. Pero es importante ver la anatomía del aparato genital tempranamente, para detectar problemas que pueden ocurrir, y para eso la ecografía sirve. No es un tratamiento cruento, para nada. De todos modos, sólo se las hago si quieren, siempre con el permiso de ellas (M51. Entrevista a médico/a nº14 – sexólogo/a y ginecóloga/o).

En el Hospital, especialmente en la sección de adolescencia, trabajamos la temática de educación sexual lo más posible. Hacemos consejerías, también hacemos talleres en la sala de espera principalmente respecto del tema anticoncepción. El tema de abuso es otra de las cosas que toca de cerca al equipo porque al ser infanto-juvenil es un centro de derivación para atención de violencia y abuso. Sobre este tema también intentamos hacer consejerías, educar (M40. Entrevista a médico/a nº2 – ginecólogo/a y sexólogo/a).

La metodología de las consejerías, así como la conformación de equipos de salud suelen configurarse como uno de los tantos recursos con los que cuenta el quehacer ginecológico, principalmente asociado al abordaje de consultas de mujeres cis adolescentes. Ginecólogos y ginecólogas toman estas herramientas y las mixturan en relación con otros tipos de prácticas clínicas como la realización de entrevistas o anamnesis y talleres, la indicación de estudios y a veces inclusive la realización de la exploración física. El énfasis en lo educativo articulado con algunos aspectos de las consejerías impulsa a algunos ginecólogos y ginecólogas a establecer alianzas interdisciplinarias y a ejercer la medicina en espacios que no son sus consultorios como, por ejemplo, las salas de espera.

La articulación de la ginecología en equipos de salud más amplios puede ser una alternativa clínica implementada a partir de la iniciativa un o una profesional o de un grupo determinado. Pero también se conforma como un requerimiento fundamental para poder llevar a cabo el abordaje de otros tipos de demandas englobadas en lo sexual y reproductivo. Me refiero, por ejemplo, al abordaje de víctimas de violaciones sexuales. A continuación, cito un fragmento del Protocolo elaborado por el PNSSyPR para la atención de estos casos y un fragmento de una entrevista realizada a un médico o médica:

Organización del servicio de salud: El presente Protocolo de atención integral de personas víctimas de violaciones sexuales puede ser aplicado por los/las profesionales de los distintos servicios. Para su mejor implementación es aconsejable disponer la siguiente organización del servicio de salud: 1) Consolidar un equipo interdisciplinario, o designar referentes en las distintas especialidades involucradas. 2) Garantizar atención las 24 horas. La experiencia indica que el servicio que puede garantizarlo es el de Tocoginecología. 3) Disponer del kit de medicamentos (anticoncepción, profilaxis de VIH e ITS y vacunas). 4) Crear las condiciones para que el relato del hecho sea realizado solamente una vez, al profesional capacitado para la intervención. 5) Derivación intra o extra hospitalaria personalizada. 6) Informar a todo el personal del hospital –médico, técnico y administrativo- a fin de que las personas que llegan a cualquier servicio y a cualquier hora, reciban la orientación precisa. 7) Informar a la comunidad de la necesidad de la consulta inmediata. 8) Llevar un registro de casos con fichas especialmente diseñadas, teniendo en cuenta que los datos pueden ser requeridos por la Justicia en casos de denuncia y tienen valor legal al igual que la historia clínica. 9) Facilitar que la atención sea realizada por un profesional del mismo sexo, si la víctima así lo requiere (M129. MSN, Violaciones, 2011).

El hospital público tiene que tener equipos que se dediquen a la atención de personas con problemas de violencia, el tema del abuso sexual infantil o el caso de violaciones. Pero cuesta mucho armar esos los equipos. Desde nuestro servicio lo intentamos, pero es como que “no, acá no se puede”. Al médico le cuesta mucho comprometerse con un hecho de violencia, es casi te diría de ciencia ficción. Cuesta horrores. Horrores. Nosotros desde el hospital hacemos capacitaciones, jornadas interdisciplinarias, materiales, de todo. Pero es impresionante, más o menos que los tenés que arrastrar a los médicos, ¿viste? Porque para ellos es más importante el trabajo de la sala de internación, poner un catéter, pedir un estudio. Eso es más importante que ampliar la mirada, sobre todo en lo que tiene que ver con la sexualidad (M51. Entrevista a médico/a nº14 – sexólogo/a y ginecóloga/o).

El abordaje de violaciones requiere no sólo de la conformación de un equipo interdisciplinario de salud, sino también de su preparación específica para abordar la multiplicidad de aristas que estos casos implican. Tal como se señala en el Protocolo, el servicio de Tocoginecología tiene un rol destacado, no sólo porque suele tener condiciones materiales para garantizar atención de este tipo de casos, sino porque esta especialidad cuenta con las habilidades clínicas para llevar a cabo tanto la exploración corporal como la profilaxis medicamentosa necesaria. La atención de estos casos requiere de un abordaje que ponga en práctica aspectos técnicos de parte de un médico o médica especialista en tocoginecología, pero también de distintas competencias comunicacionales, clínicas y terapéuticas que se articulen de manera más o menos aceitada en pos de abordar las distintas dimensiones, ya sean emocionales, vinculares, legales, que se ponen en juego en este tipo de demandas. ¿Por qué, como se señala en la entrevista citada, cuesta lograr compromiso en la atención integral de estos casos? Por un lado, las consultas que surgen por abusos sexuales conforman casos de ejercicio sexual no normativo, por fuera de lo que se espera conforme a la vida sexual de las mujeres cis, es decir, una vida sexual monogámica, reproductiva, continua y controlada. Volveré sobre este asunto más adelante. Por otro lado, la conformación de equipos interdisciplinarios en salud que requiere el abordaje de este tipo de cuadros supone una articulación práctica que no resulta sencilla. Atenuar la distinción que da la especialidad en el marco de un equipo compartido con otros profesionales, dejar de disponer del manejo global de un caso, atender situaciones que pueden resultar angustiantes, el “factor tiempo”, entre otras dimensiones intervienen horadando el alcance de este tipo de estrategia y, consecuentemente, la amplitud del campo clínico que la ginecología puede abordar. Como veremos en lo que queda del capítulo, el quehacer más frecuente de esta especialidad se ajusta principalmente a los procesos que se identifican como estrictamente ginecológicos.

La construcción de la paciente ginecológica y los ciclos vitales como hitos clínicos

En este apartado me propongo analizar la relación de las trayectorias vitales de las mujeres cis con la ginecología, así como sus efectos performativos. Como veremos, esta relación suele iniciarse con la llegada de la menstruación y/o con el inicio del ejercicio de las relaciones sexuales heterosexuales, eventos que marcan el comienzo de su vida reproductiva o potencialmente reproductiva. Estos eventos junto a otros episodios que tienen lugar en sus vidas y cuerpos como embarazos, partos, puerperio y menopausia, se conforman como hitos clínicos, tan íntimos como médicos. En tanto tales, su emergencia produce marcas temporales, es decir, diferentes “antes” y “después” que, en términos ginecológicos, suponen el inicio y el cierre de distintos ciclos vitales. Estos ciclos no son ajenos a procesos sociales más generales que organizan la vida en etapas como la infancia, adolescencia, adultez y vejez. Son resultado de la condensación de dimensiones que tienen directa relación con el quehacer ginecológico, especialmente en lo que refiere a la regulación de las capacidades reproductivas y a la administración de métodos anticonceptivos, pero también de otras más generales ligadas a los tiempos de las trayectorias laborales y familiares. Ambas se articulan y dan forma mutuamente componiendo, su vez, un mojón de alta densidad en el campo ginecológico y la definición de sus objetos clínicos.

En este apartado voy a analizar el modo en el que se ponen en práctica los eventos técnico-rituales (Bourdieu, 2000) que inician a las mujeres cis como pacientes ginecológicas. Tal como analizaremos a partir de los fragmentos que cito a continuación, en esos eventos se entrelazan procesos fisiológicos, biotecnológicos, regulaciones de género, cuestiones vinculares, expectativas familiares, entre otras, que tienen como eje principal el moldeamiento de la capacidad reproductiva de las jóvenes pacientes ginecológicas:

[Es competencia del tocoginecólogo] atender a la mujer en las distintas etapas de su vida en los aspectos generales, reproductivos y ginecológicos con una visión integral con perspectiva de género y derechos (M10. MSN, Residencias tocoginecología, 2010).

Con las que se están iniciando sexualmente hay que hablar del tema, qué esperar qué no esperar. Hay que abrirles espacio para la consulta. Después en el durante, o sea, cuando ya iniciaron, en general son consultas de control. Por ejemplo, una chica de 30 años, por ahí consulta si quiere quedar embarazada, pero si quiere quedar embarazada en general deja el anticonceptivo y se embaraza. Entonces consulta ya embarazada o si no lo consigue, o sea, por problemas de fertilidad. Cuando es el caso de alguien que ya tuvo un embarazo y después va a iniciar relaciones y me viene a ver después y si, ahí surgen preguntas y temas que muchas veces les generan temores. Entonces, ahí si, lo hablo desde el vamos. Les digo “bueno, ya podés empezar a tener relaciones”, le digo “bueno, podes hacer así y asa… no pasa nada puede ser que tengas un poquito de pérdidas, no te asustes”. También les digo que tienen que volver a tomar las pastillas porque la fertilidad vuelve enseguida (M39. Entrevista a médico/a nº1 – ginecólogo/a).

La ginecología es un tipo de especialidad médica que se dedica a la atención de las mujeres cis a lo largo de sus vidas. Estas vidas se organizan en ciclos o etapas de carácter normativo, o sea, cada etapa tiene características que la ginecología, de algún modo, debe regular y asegurar. Estos ciclos componen una línea que discurre de manera teleológica, pues es el embarazo el evento que gravita con más fuerza y que da sentido a la configuración de las distintas etapas.

Recuperando los aportes de Brown et al. (2013), en el abordaje ginecológico, las vidas de las mujeres cis se moldean en términos de planificación familiar. Esta especialidad “apunta a proveer anticoncepción para que la maternidad llegue en el momento que el saber experto considera más apropiado así como para permitir los espaciamientos adecuados de los embarazos” (Brown et al., 2014, p. 677. Destacados en el original).

Como mencioné más arriba, las mujeres cis suelen convertirse en pacientes ginecológicas, a veces, a partir de la llegada de la menstruación y, otras veces, cuando comienzan a tener relaciones sexuales heterosexuales. Las trasformaciones corporales, así como esas primeras experiencias sexuales se modulan en términos de prevención, cuidado, anticoncepción en relación con la consulta ginecológica. Esta especialidad no es ajena a las marcas que, en términos de Martin (2006), convierten a esos cuerpos de niñas en cuerpos de mujer. Para continuar con el análisis, a continuación, cito un fragmento del Consenso de Ginecología Infanto-Juvenil de la FASGO y luego dos fragmentos de entrevistas realizadas a médicos o médicas:

La adolescencia se refiere a una etapa del desarrollo humano que incluye la transformación del niño/a en adulto, capaz de reproducirse, ser responsable de sí mismo y poder insertarse en la sociedad activamente. (…) La menarca constituye el hito más significativo del desarrollo puberal, es el anuncio de la posible fertilidad futura, en nuestro país la edad promedio es de 12,6 años (…). (M136. FASGO, Infanto-Juvenil, 2016).

Algo que me parece importante de trabajar con las niñas y con adolescentes es conectarlas con la genitalidad y lo femenino, ¿no? Creo que esa es la base de la prevención, que conecten con esto desde chiquitas. Habilitarles la vulva, ponerle nombre a la vulva, que no es vagina, es vulva, o sea, vagina es otra cosa, es vaina y sirve para alojar un pene. Vulva, es, tiene otra connotación. Que se conozcan su vulva (M51. Entrevista a médico/a nº14 – sexólogo/a y ginecóloga/o).

ENTREVISTADORA: ¿Hay algún criterio para recomendar algún tipo de anticoncepción a algunas personas? MÉDICO/A: Sí, o sea, sí y no. Primero, desde lo más fácil, a lo más complejo, tenés que escuchar a la persona y depende de la etapa de la vida en la que esté. Por ejemplo, a alguien que consulta que va a iniciarse con las relaciones sexuales, le tenés que indicar un método que no tenga que ver con lo genital. No le vas a poner un DIU [dispositivo intrauterino] a alguien que todavía no tuvo relaciones. O sea, el espectro de posibilidades se reduce a las pastillas y depende de la edad, a qué pastillas, una cosa es una chica de 15, otra es una mujer de 40. Tenés una gran variabilidad de métodos hormonales. También están los anillos vaginales que son hormonales. Tampoco se lo vas a dar a una chica que ni inició relaciones sexuales, se lo das a una que ya está canchera, que no tiene drama en meterse el dedo, sacarse el dedo (M41. Entrevista a médico/a nº 3 – ginecólogo/a).

Desde temprana edad los cuerpos de las mujeres cis se construyen como cuerpos reproductivos. Eso se yuxtapone con la puesta en práctica de una densa trama de estrategias destinadas a su regulación y control. La menarca se conforma como el primer hito clínico, el inicio y primer punto de anclaje de la relación de las adolescentes con la ginecología. Distintos materiales que serán citados más adelante definen a la llegada de la menstruación como el punto cero de la “edad ginecológica” de las mujeres cis. Las características de la genitalidad, algunas de sus capacidades, fragilidades y potencialidades también son modeladas en su relación con el quehacer ginecológico. De un modo u otro, las consultas ginecológicas “habilitan” y moldean material y simbólicamente la forma en las que las adolescentes se contactan con sus propios genitales, un reconocimiento de su propio cuerpo en crecimiento. En los materiales analizados no son numerosas las menciones a las vulvas, de hecho, son más bien escasas. En las vulvas se localiza el clítoris y otras partes sumamente sensibles de los genitales de las mujeres cis. Cuando éstos se mencionan se hace referencia directa o indirectamente a la autonomía corporal. Por el contrario, las menciones respecto de las vaginas son frecuentes y están generalmente asociadas a su penetrabilidad como función natural y primigenia. Salvo excepciones, no se realizan exámenes ginecológicos, o sea, exámenes que involucren a los genitales a adolescentes que aún no han tenido relaciones de penetración heterosexual. Tampoco se les indican métodos anticonceptivos que requieren tocarse los genitales. Se los indica a las “que ya iniciaron relaciones”, “a las que están cancheras y no tienen drama en meterse el dedo”. Pareciera que el primer contacto está reservado para el pene, cuyo debut constituye un hito que habilita a otros tipos de contactos, incluyendo el auto-contacto. Como veremos a partir de los fragmentos de la entrevista y del Consenso de Ginecología Infanto Juvenil de la FASGO que cito a continuación, la sexualidad y sus efectos reproductivos se conforman como objeto central de las preocupaciones ginecológicas:

[Entre las consultas típicas] está el grupo de las que vienen antes de empezar a tener relaciones. Con ellas lo que se hace es el acompañamiento desde el punto de vista de la anticoncepción y también de las dudas, de las fantasías, de lo que es empezar a tener relaciones. El tema con las jóvenes y el inicio de relaciones son sus no definiciones, “bueno, sí, tengo novio, estoy saliendo con un chico” o “no, no estoy saliendo con un chico”. Entonces, hay una cuestión con el título de novio y con el reconocimiento de que están teniendo relaciones. Para ellas están teniendo como encuentros y como que “por tener un encuentro no me va a pasar nada, una vez, y tampoco voy a empezar a tomar pastillas si no sé si lo voy a volver a ver, o si lo voy a ver la semana que viene o qué voy a hacer”. Entonces, toda esa cosa media anodina de “estoy teniendo…”. O sea, asumir, sí, esto se llama tener relaciones, esto es desarrollar mi sexualidad. Entonces, tenga o no tenga compañero, yo tengo que saber cuidarme, tengo que estar atenta. Bueno, todo eso es un trabajo tenemos que hacer quienes nos dedicamos a la ginecología (M43. Entrevista a médico/a nº5 – ginecólogo/a y sexólogo/a).

El embarazo no planificado es un problema global de la salud pública. […]. Las adolescentes están entre el grupo de riesgo más alto de embarazos no planificados. El embarazo muchas veces no planificado, no deseado o inoportuno tiene un impacto negativo sobre la condición física, emocional y económica de la joven, además de condicionar su estilo de vida por lo que constituye un grave problema en los aspectos biopsicosociales. Sus consecuencias afectan muy seriamente el presente y el futuro al convertirlas en madres-niñas. Hoy en día, pueden elegir el método anticonceptivo que más se adapte a sus necesidades y estilo de vida, ya que a través de los años se ha observado la evolución de la anticoncepción aumentando la disponibilidad de los mismos. No obstante, las tasas de embarazos no planificados siguen siendo altas (M136. FASGO, Infanto-Juvenil, 2016).

Convertirse en pacientes ginecológicas supone el despliegue y la condensación de numerosas dimensiones heterogéneas. Ya mencionamos el modo en el que la ginecología incide en la relación de las adolescentes con su genitalidad. El inicio y desenvolvimiento de las relaciones sexuales heterosexuales de las mujeres cis también forma parte de lo que se moldea en esa relación. Desde temprana edad, el ejercicio sexual se asocia a sus consecuencias reproductivas, por eso “deben asumir” que “eso”, es decir, las primeras exploraciones sexuales con otro, se llama “tener relaciones” y que “por eso deben cuidarse”. Las diversas maneras de vivir, sentir, narrar el incipiente ejercicio de prácticas con parejas sexuales heterosexuales pasan por el tamiz material y discursivo de la ginecología. Este pasaje uniformiza cuerpos y experiencias en términos anticonceptivos. Eso implica el moldeamiento de lo “anodino”, disperso, ligero de las prácticas sexuales en función de la responsabilidad que implican sus posibles consecuencias reproductivas. La experiencia con el propio cuerpo y con la experimentación sexual se formatea en su relación con las consultas ginecológicas en términos prevención (Brown et al., 2013) y de responsabilidad. A su vez, esto yuxtapone con lo que podríamos llamar una “preocupación poblacional” referida a las tasas de embarazo adolescentes, evento que la ginecología, así como las diferentes políticas que inciden en el campo de la SSyR buscan evitar.

Si consideramos la dimensión moral en nuestro análisis, nos vemos en la obligación de “notar el fin de los medios” (Latour y Venn, 2002). El fin, por decirlo de algún modo, es evitar el embarazo no planificado, pero sobre todo el embarazo adolescente^[4]. Tal como se señala en el documento de la FASGO arriba citado, las estrategias anticonceptivas, incluyendo la disponibilidad de los métodos, no han logrado que las tasas de embarazo adolescentes alcancen magnitudes consideradas bajas. Me pregunto entonces, ¿cuál es el fin y cuál es medio de estas intervenciones?

Una vez que las adolescentes se inician en las prácticas sexuales heterosexuales, la llegada regular de la menstruación se convierte en la prueba de que no se produjo un embarazo, pero también en una señal del buen funcionamiento de su capacidad reproductiva. Un motivo de consulta frecuente en los consultorios ginecológicos se debe a las “alteraciones en el ciclo menstrual” de adolescentes. Para analizarlo, cito a continuación el fragmento de un artículo médico y nuevamente el Consenso Infanto Juvenil de la FASGO:

Los trastornos del ciclo menstrual son un motivo de consulta frecuente en la adolescencia. Cuando la paciente no ha cumplido sus 3 años de edad ginecológica, podría este síntoma ser solo expresión de un estado madurativo transitorio puberal, pero también podría deberse a otras causas ya instaladas. Es importante poder discernir lo fisiológico de lo patológico, y dentro de esto observar y tratar la causa. (…). Podemos decir que en esta etapa de la vida es importante ser capaces de reconocer y comprender este trastorno a fin de facilitar el tratamiento y la prevención de secuelas a largo plazo. No perder la oportunidad de un diagnóstico temprano, pero tampoco poner una impronta en una adolescente que padece un síntoma que quizás revierta en forma espontánea. Las modificaciones de los hábitos de vida, como la actividad física regular y no excesiva, la alimentación equilibrada y la promoción de hábitos saludables, deben introducirse desde la primera infancia (M87. Katabian y Oizerovich, 2017).

Trastorno del ciclo menstrual: ¿Cómo hacemos el abordaje? Anamnesis: El interrogatorio con la paciente y su familia es fundamental, debe establecerse un buen vínculo donde ofrezcamos comodidad y seguridad a la paciente. Es fundamental saber cómo dirigirse y cómo lograr ciertas respuestas en función del temor de ser juzgada por el profesional. A continuación, se detalla los puntos fundamentales que no se deben obviar: Motivo de consulta: Momento de aparición (coincidente con menstruación – intermenstrual- posterior a atraso menstrual). Alteración primaria o secundaria Esporádico o iterativo. Antecedentes personales: Hábitos alimentarios y variaciones de peso – Sueño: cantidad de horas – Actividad física y sus características- Actividad social, relaciones o conflicto con pares – Existencia de conflictos familiares – Rendimiento escolar – Hábitos tóxicos (tabaco, drogas, alcohol). Antecedentes familiares y tocoginecológicos: Edad y características de la menarca. Fecha de la última menstruación. Actitud frente a la menarca y sus menstruaciones. Ritmo menstrual. Telarca, pubarca. Inicio de relaciones sexuales, métodos anticonceptivos. Embarazos. Partos. Abortos. Lactancia Examen físico: Se debe evaluar: Talla, peso, índice de masa corporal (IMC) y cintura. Tensión arterial, frecuencia cardíaca y conjuntivas. Piel: Acantosis Nigricans, signos de hiperandrogenismo (acné, hirsutismo, virilización, alopecia); petequias, hematomas. Distribución grasa. Palpación de glándula tiroides. Estadio de Tanner. Examen mamario, derrame por pezón. Semiología abdominal. Vicios posturales y características de la columna vertebral. Examen ginecológico: Siempre evaluar si es necesario en la primera consulta o puede diferirse para mejor aceptación de la adolescente. La evaluación dependerá́ de si la misma ha iniciado o no relaciones sexuales, sino con la ecografía ginecológica podremos tener información certera sobre sus genitales internos (M136. FASGO, Infanto-Juvenil, 2016).

La ginecología tiene a su cargo el seguimiento del proceso de maduración de la capacidad reproductiva de las mujeres cis. La menstruación en tanto manifestación tangible de la capacidad reproductiva de sus cuerpos se formatea como algo que excede al ámbito individual, íntimo y privado de las adolescentes, para transformarse en algo que compete a la ginecología, a su entorno vincular y que se relaciona con cuestiones más generales de su estilo de vida. Si bien la alteración del ciclo menstrual es algo frecuente dentro de los tres primeros años de “edad ginecológica”, es decir, desde el inicio de la menstruación -punto cero de la edad ginecológica-, supone un cuadro clínico que alerta a la red familiar-ginecológica.

Los abordajes de las consultas por las alteraciones en el ciclo menstrual se inician con la anamnesis o interrogatorio. En ese momento el médico o médica recopila información de diferente índole conectando al abordaje del ciclo menstrual no sólo con las incipientes experiencias sexuales de la adolescente, sino también con dimensiones que hacen a su estilo de vida, pues, como señalamos más arriba, la auto-responsabilidad es el signo con el que la ginecología marca a los cuerpos de las mujeres cis.

La prevención como norma del quehacer ginecológico

El objetivo de este apartado es analizar el modo en que opera el carácter preventivo de aquello que ginecólogos y ginecólogas hacen de manera frecuente adentro de sus consultorios. A diferencia de lo que sucede con las otras especialidades médicas analizadas en esta tesis, la ginecología se conforma como una especialidad preventiva y orienta buena parte de sus estrategias a la atención de mujeres cis que no manifiestan malestares. Recuperando lo señalado por Brown et al. (2014), en el quehacer ginecológico la prevención se configura como una “obligación femenina básica”. El funcionamiento de esa obligación se pone de manifiesto tanto en la concurrencia frecuente y regular de pacientes sanas a los consultorios, pero también en las que no lo hacen. Tal como señalan Lehner et al. (2017), la inasistencia al llamado control ginecológico es experimentada por las mujeres cis como una falta, como un déficit en sus hábitos de autocuidado.

El hecho de que el campo ginecológico se organice en torno a lo preventivo, así como que las mujeres cis asistan regularmente a la realización de controles son resultados de la condensación de distintas dimensiones. Una de ellas es el carácter normativo que asume lo preventivo en conexión con regulaciones sexo-genéricas que dan forma y relacionan al autocuidado con lo femenino. Otra, se configura en los entramados semióticos, materiales y técnicos que tienen lugar en los “controles ginecológicos”, especialmente en la realización de dos estudios, el Papanicolaou (Pap) y la Colposcopía. Para comenzar el análisis de esta tercera condensación cito a continuación fragmentos de dos entrevistas realizadas a médicos y médicas:

En ginecología las consultas más frecuentes son para control, el famoso control anual. O sea, son pacientes asintomáticas que quieren hacerse los estudios de control. También es habitual, aunque menos, las consultas por pérdidas de sangre irregular, alteraciones del ciclo, se llaman. El flujo vaginal, también es un síntoma frecuente. El tema de la anticoncepción es un motivo de consulta frecuente, dolor mamario también (M39. Entrevista a médico/a nº1 – ginecólogo/a).

ENTREVISTADORA: Hablando de la cotidianidad del consultorio, ¿es posible afirmar que hay una consulta típica? MÉDICO/A: Si, la consulta típica o más frecuente es el chequeo en salud. Son pacientes sanas y vienen para hacerse un control periódico, generalmente anual. Eso habla bien de nuestra práctica porque significa que hay buena llegada. Para las mujeres jóvenes los estudios clásicos son el Papanicolaou y la Colposcopía, y a partir de los 40 años se agregan la mamografía y ecografía mamaría, además de lo que sería el examen ginecológico (M42. Entrevista a médico/a nº4 – ginecólogo/a).

Independientemente de su estado de salud, de la presencia o no de un proyecto reproductivo en puertas, de las características de sus prácticas sexuales, la presencia o no de hijos/as, el quehacer ginecológico se caracteriza por atender a pacientes que consultan con una frecuencia más o menos anual. Estas consultas pueden consistir en el abordaje de alguna molestia, pueden servir para despejar dudas o para ajustar o cambiar el método anticonceptivo. Y lo que seguramente tenga lugar es la realización del llamado “control ginecológico”.

El control ginecológico consiste básicamente en la realización de los estudios conocidos como Papanicolaou o Pap y la Colposcopía. La realización de ambos se vincula con la prevención del cáncer de cuello de útero, uno de los pocos tipos de cáncer cuyo origen está asociado de manera directa a la acción de algunas cepas del Virus Papiloma Humano o HPV. A partir de los materiales que cito a continuación, la Guía Programática Abreviada para el tamizaje de Cáncer Cervicouterino, entrevistas y un artículo médico, podremos analizar con mayor precisión algunas características del control ginecológico y de estos dos estudios:

¿Qué significa tamizaje? El tamizaje no es un testeo para detectar cáncer. Es un método de prevención que consiste en detectar dentro de una población sin síntomas, lesiones precancerosas que si no se tratan pueden transformarse en cáncer. ¿Qué es el Pap? El test de Papanicolaou, conocido como Pap, es un método sencillo de tamizaje que permite detectar anormalidades celulares en el cuello del útero. Se extrae una muestra de células tomadas del cuello del útero, y se fija en un vidrio que es transportado a un laboratorio, donde es evaluado bajo el microscopio. Historia Natural del Cáncer de Cuello de Útero: Diferentes estudios han comprobado que la infección por el Virus Papiloma Humano (VPH) es causa necesaria del cáncer cérvico-uterino. Se ha demostrado una asociación de más del 99% entre el VPH y el cáncer de cuello de útero. La infección por VPH es muy común en mujeres sexualmente activas, afecta entre el 50 y el 80% de las mujeres al menos una vez en su vida. (…). ¿Qué es la Colposcopía? Es un examen que sirve para localizar mediante una lente de aumento las lesiones detectadas previamente con el Pap, para ser biopsiadas y diagnosticadas definitivamente (M134. MSN, Cáncer Cervicouterino, 2014).

MÉDICO/A: La Colposcopía consiste en mirar con un aparato que es el colposcopio que tiene como 20 aumentos, es como si fuera una lupa para mirar el cuello del útero. El Papanicolaou es la toma de una muestra citológica. Si tenemos que hablar de su importancia, es más importante hacer el Pap que hacer la Colposcopía, pero la Colposcopía aporta datos porque cuando uno hace el Pap si en la Colposcopía si ve una lesión, se hace la toma del Pap sin descuidar esa lesión, para que eso tenga representación en la muestra que se extrae. ENTREVISTADORA: ¿O sea que primero se hace Colposcopía? MÉDICO/A: No, en el mismo momento, la técnica es colocar el espéculo, ver el cuello con el colposcopio y hacer la toma del Pap, que no debe excluir la muestra si uno ve en el colposcopio una lesión (M42. Entrevista a médico/a nº4 – ginecólogo/a).

Las verrugas son diagnosticadas a través de la inspección clínica visual y en algunos casos se debería realizar una biopsia. En las mujeres, las lesiones del cuello uterino relacionadas con HPV pueden ser detectadas a través del Papanicolaou y/o Colposcopía. Las mujeres con un Pap dudoso pueden pasar a una prueba específica de HPV (…) o repetir el Pap. En algunos países se realiza la Colposcopía en forma rutinaria con el Pap. En otros, el tamizaje o rastreo sólo se realiza con el Pap. La Colposcopia se realiza con un espéculo vaginal y un instrumento (colposcopio) que permite la visualización del cuello, vagina y vulva con gran aumento. La Colposcopia permite poner de manifiesto las lesiones pequeñas o incipientes en el área genital (M83. Tilli, HPV, 2015).

En nuestro país se desarrolló mucho una técnica que se llama Colposcopía, en pocos países del mundo se desarrolló tanto. Acá tenemos expertos en Colposcopía lo que trajo como consecuencia que se trate a lo bobo un montón de lesiones de esas que se curan solas. Entonces, manchita, biopsia, manchita, biopsia. Con el tiempo eso empieza a parar un poco, porque cada vez se sabe más que esas manchitas son producto de un HPV que pasa y se cura solo. Hay algunos de estos HPV que son malos, no los diagnosticas porque mires la vagina, sino vía Papanicolaou. Muchas veces no producen ningún tipo de sintomatología en la paciente, no tiene flujo, ni nada. Son lesiones que van progresando, van progresando a lo largo de 10 años, no de un día para el otro, sino a lo largo de años. Esas pueden provocar cáncer (M40. Entrevista a médico/a nº2 – ginecólogo/a y sexólogo/a).

Según la citada Guía Programática Abreviada para el tamizaje de Cáncer Cervicouterino (en adelante la Guía de tamizaje), el cáncer de cuello de útero es una enfermedad frecuente en las mujeres cis especialmente a partir de los cuarenta años de edad. Este es un tipo de cáncer cuyo desarrollo se asocia en altísimos porcentajes a la presencia de algunas cepas del HPV. La realización periódica del Pap supone un método de prevención de ese cáncer en tanto permite identificar la presencia del virus y tratar posibles lesiones precancerosas evitando el desarrollo de la enfermedad.

Esta patología no afecta solamente a las mujeres cis, sino también a hombres trans. Si bien los materiales diseñados por el Programa Nacional de Prevención del Cáncer Cérvico-uterino analizados en esta tesis identifican como destinatarias exclusivas de sus políticas a las mujeres cis, el ex Ministerio de Salud, junto con una organización llamada RITTA (Red de Intersexuales, Transgéneros y Transexuales de Argentina), han realizado un material destinado a difundir la relevancia del Pap como práctica de prevención del cáncer de cuello de útero destinado a hombres trans (M74. MSN y RITTA, s.f.). En el último apartado de este capítulo, al analizar la última condensación, me enfocaré de manera específica en el funcionamiento cisexista de la ginecología y en algunos de sus efectos en el acceso desigual a la salud ginecológica de los hombres trans.

En la realización del Pap la o el paciente deben recostarse en una camilla ginecológica y abrir las piernas. El médico o médica se ubica en el extremo de la camilla de tal modo que los genitales pasan a ser su primer plano. Se introduce el espéculo separando las paredes vaginales y permitiendo al o a la profesional acceder visual y instrumentalmente al cuello de útero de donde se extraerá lo que se llama “muestra citológica”. La realización del Pap, reduce circunstancialmente un término tan amplio como prevención a la toma de una muestra de células y, de modo más general, a los cuerpos de quienes atiende, a sus cuellos de útero. Asimismo, el uso regular del colposcopio, instrumento cuyo uso permite observar el cuello del útero en una escala mayor, hace del cuello de útero un mosaico de superficies cuyas irregularidades o “manchitas”, modeladas a través de una especie de zoom, se traducen en alertas.

El Programa Nacional de Prevención del Cáncer Cérvico-uterino promueve de distintas formas la realización de Pap. Tanto la Guía de tamizaje como la Guía de Intervención Breve (M135. MSN, Pap, s.f.) conforman materiales destinados a equipos de salud que alientan a la realización de Paps no sólo por parte de especialistas en ginecología sino también por médicos y no médicos entrenados en esta técnica. Tal como se señala en el fragmento de la entrevista que cito a continuación, el Pap conforma un tipo de estudio que la ginecología reclama como propio, pero dado que sus requerimientos técnicos son simples y que su accesibilidad supone un impacto significativo en la prevención del cáncer de cuello de útero, su realización no es exclusividad del campo de la ginecología:

Siempre hubo como una distinción entre si ginecología tenía que ser Atención Primaria de la Salud o no. En otros países, la ginecología es más una especialidad, por decirlo de algún modo. En nuestro país, los ginecólogos, también manejan mucho lo que es la Atención Primaria de la Salud de la mujer. Es como que son dos miradas diferentes. Si la parte de Atención Primaria de Salud de la Mujer la maneja el médico de familia, generalista y demás, y el ginecólogo la especialidad o si los ginecólogos también manejan la Atención Primaria. Me parece que son como dos miradas, sobre todo cuando tenés ginecólogos que creen que el Pap es exclusivo del ginecólogo, siendo que sabemos que, todo bien si tuviésemos ginecólogos cubriendo en todas partes, pero en la mayoría de los lugares, en el interior, en las salitas y demás, no hay ginecólogos, y la verdad que realización del Pap es muy simple. Hay lugares en que al Pap lo toma un enfermero, o sea, no necesitás ser ginecólogo para hacerlo. Por ahí pasan esos debates, tiene que ver con cómo mirás la profesión, si querés ser “todo para mi” o si tenés una mirada más amplia y decir “bueno, mientras tenga la capacitación para hacerlo”. En esos casos generalmente se hace sólo el Pap, sin la Colposcopía (M41. Entrevista a médico/a nº 3 – ginecólogo/a).

Me pregunto cómo opera la puesta en práctica del Pap y la Colposcopía al interior del campo ginecológico y en relación con las otras especialidades del campo médico que también llevan adelante labores orientadas a la “salud de la mujer”, como el Pap. Recuperando lo que se señala en la última entrevista citada, pareciera que en la implementación del Pap se ponen en juego los límites de las fronteras disciplinarias de la ginecología y que la implementación conjunta del Pap y la Colposcopía añade una cuota de complejidad técnica que asegura la potestad de estos estudios hacia adentro del campo ginecológico.

¿Cuál es la diferencia en términos preventivos de hacer sólo el Pap o hacer el Pap junto con la Colposcopía? En los documentos citados se ve heterogeneidad en este punto. En la Guía de tamizaje, citada nuevamente, se señala que la Colposcopía debe acompañar la realización de un segundo Pap indicado luego de que el primero haya informado lesiones. A diferencia de ello, en las entrevistas se manifiesta que la Colposcopía suele acompañar la realización de todo Pap, independientemente de su resultado anterior y de su periodicidad.

El HPV es un virus de varias cepas de las cuales sólo algunas producen lesiones potencialmente malignas. Las otras, como se señala en una de las entrevistas, “se curan solas”. El uso permanente del colposcopio, intensifica las alertas, así como el vínculo entre las mujeres cis y los controles ginecológicos sin que ello produzca más o mejores efectos a la hora de prevenir la enfermedad:

Población objetivo y frecuencia recomendada: La evidencia científica indica que el cáncer cérvico-uterino se desarrolla con mayor frecuencia en las mujeres a partir de los 40 años, llegando a un pico alrededor de los 50 años. La incidencia de cáncer invasor de cuello uterino es muy baja en las mujeres menores de 25 años. Existe suficiente evidencia científica de que el tamizaje de las lesiones precursoras del cáncer cervical entre los 35 y 64 años mediante la citología convencional en un programa de alta calidad reduce la incidencia del cáncer cervical en un 80% o más. En las mujeres menores de 35 años el tamizaje tiene menor impacto. (…). La recomendación de la Agencia Internacional de Investigaciones contra el Cáncer (IARC) es no tamizar a las mujeres de menos de 25 años. Los posibles efectos adversos del tratamiento (infertilidad, parto prematuro, bajo peso al nacer, mortalidad perinatal), así como las consecuencias psicológicas del tamizaje (ansiedad, angustia), pueden evitarse en las mujeres más jóvenes. Aquellas lesiones que persistan en el tiempo podrán detectarse posteriormente, debido a la historia natural de la enfermedad que evidencia una lenta progresión de las células anormales hasta el cáncer (aproximadamente 10 años). La frecuencia recomendada por el Programa Nacional es la realización de un Pap cada 3 años luego de dos Paps anuales consecutivos negativos. ¿Cómo aumentar la cobertura de las mujeres? En nuestro país, el tamizaje se ha desarrollado principalmente de manera oportunística. Esto significa que las mujeres a las que se les realiza un Pap son generalmente aquellas que concurren espontáneamente a los establecimientos de salud para realizar una consulta ginecológica. Sin embargo, está demostrado que el Pap oportunístico tiende a concentrarse en mujeres muy jóvenes, con acceso a los servicios de salud reproductiva, que son las que menos riesgo tienen de desarrollar cáncer de cuello de útero (M134. MSN, Cáncer Cervicouterino, 2014).

Recapitulando, ginecólogos y ginecólogas suelen realizar conjuntamente Paps y Colposcopías de manera anual a las mujeres cis una vez que éstas comienzan a tener relaciones sexuales de penetración heterosexual. Sin embargo, tomando lo que se señala en la Guía de tamizaje, ese tipo de prácticas no gravita necesariamente en el aumento de los efectos preventivos del cáncer de cuello de útero puesto que “está demostrado que el Pap oportunístico tiende a concentrarse en mujeres muy jóvenes” y que “la evidencia científica indica que el cáncer cérvico-uterino se desarrolla con mayor frecuencia en las mujeres a partir de los 40 años, llegando a un pico alrededor de los 50 años”. Asimismo, la Guía de Tamizaje desalienta la realización de Paps en mujeres cis menores de veinticinco años ya que puede producir efectos negativos y relativiza la relevancia de su realización en mujeres menores de treinta y cinco años dado el bajo impacto del tamizaje en ese grupo. De modo paradójico, quienes se realizan estos estudios con mayor regularidad son las mujeres cis jóvenes, posiblemente como resultado de la asociación entre una etapa vital identificada con la actividad sexual y la realización de controles ginecológicos.

El carácter preventivo de la ginecología permea y da forma a las demandas que lleva a las mujeres cis a los consultorios y también a las prácticas médicas que tienen lugar en el marco de esta especialidad. La prevención normativa se materializa en una dinámica de control regular que excede al tamizaje específico del cáncer de cuello de útero, la toma del anticonceptivo o al dolor mamario. El quehacer ginecológico compone lo que Law y Lien (2013) llaman una coreografía de prácticas, es decir, acciones que se siguen unas a otras de manera regular articulándose y conformando un hacer más o menos homogéneo. Ese hacer se organiza en torno la prevención como principio normativo que interviene performativamente en la relación médico-paciente dándole forma de control permanente. En esa permanencia se ponen en juego la construcción de las mujeres cis como agentes sanitarios, el control por parte de la ginecología de las capacidades gestantes de las mujeres cis, la evaluación de las pacientes como responsables frente a su cuidado y frente al ejercicio de su sexualidad que, ante todo, se conforma como reproductiva. Todo esto da forma a los cuerpos de las mujeres cis y a sus procesos de salud de manera tal que la asistencia a los controles ginecológicos sucede regularmente.

Tal como se pone de manifiesto en las entrevistas que cito a continuación, la relación de las mujeres cis con la ginecología se prolonga a lo largo de sus trayectorias vitales adultas. Más arriba analizamos las maneras en las que se configura el inicio de esta relación. Ahora vamos a analizar qué sucede respecto de su finalización:

Cuando hablamos de alta tiene que ver con una internación. O sea, en ginecología general nunca te van a dar el alta para que no tengas que volver nunca más. A los controles anuales los vas a tener que seguir haciendo (DP16. Entrevista a médico/a nº1 – ginecólogo/a).

En ginecología, a ver, si te operaste, si, tenés un alta. Si estuviste internada, sí, tenés un alta ginecológica. Pero en relación con los controles no. El Pap dicen que después de los 65/70, depende de las recomendaciones, si tenías los últimos bien, podés dejar de hacértelo. Y la mamografía, en general, te la hacés más bien por… no sé. Hay un límite. Una señora de 90 años no viene a hacerse mamografías. Pero no es que está establecido que a tal edad puede dejar de hacérsela. Por ahí no hace falta que vaya al ginecólogo porque no es necesario que se haga un control específico. Lo que pasa es que cuando vos generas, desde una mirada integral, una relación con la paciente, como también haces Atención Primaria, la controlás en general. Pensá que muchas veces es un vínculo que se establece desde la adolescencia (DP18. Entrevista a médico/a nº 3 – ginecólogo/a).

La relación de las mujeres cis con la ginecología no se ajusta al esquema de resolución de algún cuadro específico, de tratamiento y cura de una enfermedad y su posterior alta médica que, como veremos, sí sucede en el ejercicio de la urología y la sexología médica. Por el contrario, este es un vínculo de monitoreo permanente que, en su desempeño ideal, prevé un inicio, pero no un fin. Pues el quehacer ginecológico consiste en un acompañamiento general, más específicamente en la realización de controles, que tienen lugar en buena parte de sus vidas.

La construcción de la sexualidad como evento clínico

El objetivo del presente apartado es avanzar sobre el análisis de una cuarta condensación que articula al campo de la ginecología. Me refiero al entramado de dimensiones que dan forma a aquello que la ginecología define y trata como “sexualidad”. Me pregunto: ¿qué es la sexualidad para la ginecología?, la sexualidad, ¿conforma un problema clínico?, ¿cuándo y cómo lo conforma?, ¿cómo se aborda y trata?

Lo que se condensa como sexualidad en los consultorios ginecológicos se relaciona con efectos de normas sexo-genéricas que regulan a las vidas y los cuerpos de las mujeres cis de acuerdo con patrones heterosexuales. Estas regulaciones se entrelazan con las posibilidades ontológicas que ofrecen las definiciones epistemológicas de la ginecología en torno a los cuerpos y a la sexualidad. Asimismo, las dimensiones recién señaladas se entraman con los efectos semióticos y materiales aparejados a las distintas herramientas clínicas con las que cuentan ginecólogos y ginecólogas.

En el abordaje ginecológico, la sexualidad se moldea en los términos de un cuadro clínico, es decir, de un evento o proceso traducible y aprehensible por las herramientas clínicas de la ginecología. En este abordaje suele circunscribirse aquello que se entiende por sexualidad al ejercicio de cierto tipo de relaciones sexuales. Como veremos el par normal/anormal sobrevuela a estas definiciones.

La exploración clínica que la ginecología pone en práctica cotidianamente consiste en una serie de preguntas más o menos directas con relación a la vida sexual de sus pacientes. Se pregunta, por ejemplo, si se tiene o no pareja estable y por el uso de anticonceptivos. A veces se indaga en la orientación sexual. Estas preguntas tienen lugar, es decir, fluyen como una de las tantas partes del cuestionario médico o, por el contrario, pueden convertirse en la vía de acceso a algo que se conformará como un evento clínico saliente que rondará de diferentes modos a lo largo de la consulta. Cuando estos interrogantes fluyen con naturalidad, la relación entre la ginecología y quien consulta goza de los privilegios aparejados a la identificación con lo normal. Me refiero a lo que sucede en el abordaje clínico de un tipo de paciente que manifiesta llevar adelante una vida sexual heterosexual, activa, pero no promiscua, reproductiva pero controlada y sincronizada en relación con lo que corresponde a cada etapa vital. En esos casos, lo que la ginecología trata como “la sexualidad” toma forma de asunto privado, íntimo, casi ajeno a las especificidades de este tipo de consulta médica.

La ginecología repara en la sexualidad de sus pacientes cuando esta se pone de manifiesto en los consultorios de manera tal que no se ajusta a las expectativas de normalidad que dan forma a las definiciones y prácticas de esta especialidad. La sexualidad se moldea y cristaliza como evento clínico de por lo menos cuatro maneras distintas: 1) cuando las mujeres cis que consultan manifiestan que no consiguen llevar adelante relaciones sexuales heterosexuales; 2) en relación con la anticoncepción, cuando una situación se asocia con el riesgo de embarazo no deseado, especialmente en la adolescencia; 3) cuando las mujeres cis que consultan llevan adelante una vida sexual que la ginecología identifica como promiscua; 4) cuando quienes consultan afirman vivir una sexualidad lésbica. A continuación, analizaré cada uno de estos casos.

La dificultad frente al coito vaginal cis heterosexual

Una de las maneras en las que la sexualidad se cristaliza como evento clínico diferencial se relaciona con las consultas en las que las mujeres cis manifiestan dificultades para llevar a cabo relaciones sexuales de penetración vaginal. Cito a continuación el fragmento de una entrevista:

En el consultorio de ginecología, por suerte, el control en salud sigue siendo la demanda espontánea más frecuente. Luego, es fuerte en las jóvenes el tema de la anticoncepción, después vendrían las infecciones genitales, flujo, “me pica, me arde”, todas esas molestias que ni siquiera llegan a ser ITS [infecciones de transmisión sexual]. Te diría que ese es el rango, ahora, si me preguntas por consultas relacionadas con la sexualidad, lo que más oís es la falta de deseo (M40. Entrevista a médico/a nº2 – ginecólogo/a y sexólogo/a).

En el abordaje clínico, la ginecología realiza una primera operación que consiste en delimitar lo que se entiende por sexualidad y diferenciarlo de los otros asuntos por los que discurre la consulta. Ese proceso consiste en separar lo que se identifica como sexualidad de lo que compete, por ejemplo, a la realización del Pap y a la indicación de anticoncepción.

En segundo lugar, esa segmentación se vincula con la organización de los procesos clínicos propia del campo sexológico. Ginecólogos y ginecólogas toman las herramientas diagnósticas de esta otra especialidad para abordar las consultas relacionadas a manifestaciones anormales de la sexualidad. La penetración de los artefactos diagnósticos^[5] de la sexología en el ámbito de la ginecología moldea a los malestares sexuales de las mujeres cis de acuerdo con parámetros normativos y también clínicos. Como veremos a partir de las entrevistas que cito a continuación, el formateo de los malestares sexuales en términos diagnósticos supone competencias y metodologías clínicas de abordaje específicas, distintas e incluso ajenas a las del campo ginecológico:

MÉDICO/A: Justo el otro día vino una paciente a la que le había recomendado consultar en sexología. Ella trabaja con el marido, vive con el marido, tiene 30 años de casada. Me vino a ver y le digo “¿fuiste a la sexóloga?” “No, no, me fui de viaje el fin de semana”. Y, bueno, claro, a veces se trata de tener más espacio, de conversar, todo eso también ayuda. A mi lo que me pasó con la parte sexual es que con el tiempo aprendí, pero con el tiempo de mi formación post-residencia, no de la Carrera de base. ENTREVISTADORA: Desde la experiencia misma, ¿no? MÉDICO/A: Si, tal cual, yo me acuerdo, al principio pensaba, “me siento respondiendo desde la Cosmopolitan”. Y era horrible sentir eso. Después empezás a hacerte un criterio. Y cuando siento que hago agua derivo al servicio de sexología con el que vengo trabajando, para que ahí te den una respuesta concreta. Yo me las arreglo como para hacer las primeras cosas, las más generales. Cuando veo que se trata de una disfunción, derivo. En la Carrera de Medicina e incluso en la formación en Tocoginecología es muy escasa la parte sexual, de hecho, ni rotamos por sexología (M39. Entrevista a médico/a nº1 – ginecólogo/a).

Mirá, yo trabajo en ginecología desde hace más de veinte años y en los últimos años fui notando que cada vez más consultas desde lo sexual aparecían, ¿no? Digamos, ya no era “bueno, vengo a hacerme el control ginecológico”, “el Papanicolaou”, “quiero tomar pastillas”, sino que empezaban a haber temáticas que tenían que ver con la sexualidad, con “no siento nada, no sé qué me está pasando, no tengo ganas”, ¿no? con cuestiones que, en un punto sacás el sentido común, y “bueno, a ver, fíjate, ponele un poco de onda, ponele unas velitas, tomate un champancito”, qué se yo. Llega un momento en que decís “bueno, acá me tengo que informar un poco más sobre las disfunciones sexuales porque por ahí no estoy dando las respuestas que debería darle a esta problemática”. Y ahí me puse a estudiar sexología, que es un campo muy diferente porque los ginecólogos no estamos formados en todo lo que es sexualidad (M43. Entrevista a médico/a nº5 – ginecólogo/a y sexólogo/a).

El formateo de los malestares sexuales que su circunscripción bajo los diagnósticos de la sexología supone, conlleva la idea de que la vida sexual normal de las personas consiste en un ejercicio regular. Cuando este se interrumpe, por ejemplo, por la “falta de deseo”, corresponde realizar algún tipo de consulta. El campo ginecológico se define a partir de la atención integral de la salud de las mujeres cis a lo largo de sus vidas. Su vínculo se inicia generalmente junto con el comienzo de sus prácticas sexuales y consiste en acompañar algunas decisiones en relación con sus capacidades conceptivas. Podría entenderse, e incluso esperarse, que las pacientes lleven sus malestares asociados a su vida sexual a esos mismos consultorios. Sin embargo, las competencias ginecológicas moldean a estos malestares sexuales como parte de la expertise de otra especialidad: la sexología.

Me pregunto cómo opera la centralidad que tiene lo reproductivo en la configuración del campo ginecológico en esta exclusión. Las dificultades para llevar a cabo prácticas sexuales no ponen en peligro a la capacidad gestante de los cuerpos de las mujeres cis. En el quehacer ginecológico se entremezclan la segmentación, a veces imprecisa pero operativa, de las disfunciones sexuales como eventos clínicos específicos, distintos de los ginecológicos, con la no disponibilidad de herramientas terapéuticas específicas para el abordaje de este tipo de malestares.

Según esta investigación, ante la emergencia de lo que se entiende por disfunciones sexuales en los consultorios de esta especialidad, los ginecólogos y ginecólogas optan acudir a algún tipo de formación en sexología o por derivar a sus pacientes a profesionales capaces de abordar las especificidades de “lo sexual”.

La regulación de la sexualidad a través de los métodos anticonceptivos

En este apartado voy a analizar las maneras en las que la ginecología trata con adolescentes que llevan adelante actividades sexuales cis heterosexuales. Recuperando lo analizado, la anticoncepción, su indicación, regulación, control y facilitación constituyen una de las potestades centrales que sobre la que se articula el campo ginecológico. En lo que sigue voy a indagar en las relaciones entre la regulación de la sexualidad de las adolescentes y la indicación de anticoncepción.

A través de la guía Métodos anticonceptivos, el PNSSyPR procura instalar una política sanitaria que promueva el acceso a la anticoncepción evitando las barreras que suponen algunas prácticas médicas como, por ejemplo, controles y estudios previos que no serían necesarios. Como vimos, el PNSSyPR promueve que las consultas en relación con la anticoncepción se lleven a cabo a través de una dinámica no indicativa que favorezca la autonomía de la paciente a la hora de elegir el método. Lo que no se configura como alternativa en la adolescencia es la posibilidad de tener una vida sexual heterosexual activa y optar por no utilizar un método.

La naturalización respecto de la utilización de anticonceptivos por parte de las mujeres cis en general, no sólo adolescentes, es el piso del que parten las prácticas médicas y las políticas que regulan su implementación. Las maneras específicas en la que esto se pone en práctica son las que varían. A veces el quehacer ginecológico toma a los anticonceptivos como una especie de botín que le permite asegurar la implementación de ciertos controles.

En las consultas ginecológicas, la indicación de anticonceptivos suele establecerse en relación con el “tipo de mujer” con la que trate, su edad, estilo de vida, tipo de pareja o parejas y hábitos sexuales. Cito a continuación fragmentos de dos entrevistas que permiten profundizar en el análisis de lo recién señalado:

El Programa de Salud Reproductiva es un programa que tiene más de 10 años y sin embargo sabemos que muchos de nuestros colegas aún hacen lo que quieren. Si no tiene un Pap no le ponen el DIU, me refiero a que las prácticas médicas, los médicos, hace cada uno lo que se le canta, por más que haya una norma escrita (M43. Entrevista a médico/a nº5 – ginecólogo/a y sexólogo/a).

MÉDICO/A: En el caso de las consultas por anticoncepción, es el especialista el que le aconseja, dentro de lo que el paciente quiere. ENTREVISTADORA: ¿Y cuáles son los criterios aconsejar en este tema? MÉDICO/A: Bueno, depende del tipo de consulta, del tipo de mujer que consulta. A la gente joven yo le aconsejo el preservativo, en pacientes que tienen parejas estables, si quieren, las pastillas anticonceptivas. También se las aconsejo a las puérperas a las que les agrego el DIU. Pero básicamente lo que yo manejo, la mayoría, son esos tres grupos: preservativo para las mujeres más jóvenes que inician relaciones sexuales, pastillas anticonceptivas si ya tienen parejas estables, consolidadas. Y el Dispositivo Intra Uterino a las más grandes que han tenido hijos. Éste es un buen método porque la paciente no requiere una medicación y es un método reversible, lo único que requiere es el control ecográfico (M42. Entrevista a médico/a nº4 – ginecólogo/a).

Me pregunto, ¿la anticoncepción es un derecho o una obligación? ¿Cómo se articulan las dimensiones morales y normativas con las prácticas médicas en torno a la indicación de anticonceptivos? El PNSSyPR establece la obligatoriedad del Estado de garantizar el acceso a la información sobre el uso, efectos buscados y secundarios y beneficios relacionados al uso de anticoncepción, así como el acceso a los métodos específicos. Sin embargo, en ninguno de los materiales analizados en esta investigación se esboza siquiera la posibilidad de optar por no utilizar ningún método. Por el contrario, esa es una alternativa que debe evitarse ya que es asociada al descuido, así como al riesgo del embarazo no deseado.

Tal como señala Mol (2015), los métodos anticonceptivos constituyen a los cuerpos de las mujeres que tienen relaciones coitales como el sitio, por excelencia, donde ha de ubicarse y resolverse el problema del control de la natalidad. Como analizaré a partir de los materiales que cito a continuación, los métodos hormonales son especialmente eficaces en esa constitución:

Prevención del embarazo adolescente: Los métodos anticonceptivos reversibles de larga duración (LARC) juegan un rol importante en la anticoncepción y el incremento en el uso podría ayudar en la reducción del embarazo no planificado y/o interrupción del embarazo en forma repetida. La recomendación, poco frecuente, del uso de los LARC sugiere que los profesionales de la salud necesitan una guía y entrenamiento para que la usuaria adopte una decisión informada en la elección del método anticonceptivo (M87. Katabian y Oizerovich, 2017).

Para las jóvenes no es que no sirva cualquier método anticonceptivo, sino que hasta los 18 años se les está formando el hueso hasta por lo que la dosis de estrógeno que tiene que tener esa pastilla tiene que ser alta para que su hueso no se vea debilitado. La dosis no tiene que traer ese problema. En relación con los jóvenes nosotros decimos, cualquier anticonceptivo es mejor que un embarazo no deseado. O sea, cuando lo pones en la balanza, todos sirven antes de pasar por esa situación. Y para evitar los efectos secundarios hacemos controles periódicos seguidos (M40. Entrevista a médico/a nº2 – ginecólogo/a y sexólogo/a).

Los anticonceptivos son la principal herramienta de control de la natalidad. Estos son regulados por el Estado y administrados a través de los equipos de salud, especialmente de la ginecología. En su escala molecular, los métodos hormonales tienen la capacidad de regular la capacidad conceptiva de las mujeres cis a nivel fisiológico con altos niveles de eficacia anticonceptiva. Los implantes de larga duración, una de las tantas presentaciones de los métodos hormonales, no requieren de la administración por parte de la usuaria por lo que su efectividad no queda sujeta a su uso.

Una de las prioridades de la atención ginecológica es evitar el embarazo no deseado y, en el caso de las adolescentes, evitar el embarazo en general, pues, se presupone que será no deseado. Para ello, por las características antes señaladas, médicos y médicas suelen priorizar el uso de anticonceptivos hormonales. A diferencia de, por ejemplo, el uso de preservativos, los anticonceptivos hormonales, especialmente los implantes de larga duración, controlan los efectos de la vida sexual de las adolescentes, su dispersión, imprevisibilidad, carácter exploratorio y desregulado.

De un modo u otro, la regulación de la anticoncepción en los cuerpos de las mujeres cis, moldea a su vida sexual como reproductiva. La marca que deja la colocación del implante en el caso de los anticonceptivos de larga duración, el recordatorio diario de la toma de la pastilla, son distintos tipos de avisos, señales, actos que moldean de manera permanente los cuerpos de las mujeres cis como reproductivos.

La sexualidad riesgosa y las enfermedades de transmisión sexual

La sexualidad también se cristaliza como un asunto clínico tangible para la ginecología cuando se la asocia a lo riesgoso, promiscuo y/o patológico. De modos más o menos sutiles, la ginecología monitorea el tipo de prácticas sexuales de sus pacientes y cuando éste no se condice con los parámetros considerados normales, es decir, con lo que se supone que son prácticas sexuales seguras y cuidadas, se enciende la alerta médica. Para analizar los modos en los que la ginecología asocia la sexualidad con el riesgo cito a continuación fragmentos de un artículo médico titulado Educación para las pacientes en infecciones vaginales: vaginosis bacteriana y luego partes de una entrevista realizada a un médico o médica:

Factores predisponentes de Vaginosis Bacteriana [VB]: La edad es un factor de riesgo, es mas frecuente en mujeres en edad reproductiva y menos frecuente en la postmenopausia o en la mujer prepuber. Eso hace pensar que existiría una dependencia hormonal para la aparición de VB. También se encuentra con mayor frecuencia asociado al tabaquismo, el cambio de pareja sexual, relaciones sexuales orogenitales (cunnilingus) (M82. Tilli, Infecciones, 2015).

Cuando vos hacés la anamnesis, por distintas cuestiones, darte cuenta si la paciente por ahí tiene una conducta irresponsable o no, en general, no sólo en la sexualidad y la prevención. Desde, por ejemplo, el uso regular de preservativo, si se controla periódicamente o no, frente, por ejemplo, a otra mujer que tiene 25 y nunca fue a un ginecólogo, no tiene pareja estable, no usa ningún método anticonceptivo. O sea, te das cuenta porque no es una cosita sola. Son varias que a lo largo de la entrevista van saliendo. Ahí uno se da cuenta si es una paciente de alto riesgo, o no, ¿entendés? No es prejuzgar. Eso nos sirve para saber qué tipo de asesoramiento darle, aconsejarla sobre cómo se previenen las infecciones de transmisión sexual, sobre la importancia de tener una pareja estable (M39. Entrevista a médico/a nº1 – ginecólogo/a).

El modo en el que la ginecología aborda clínicamente la consulta de las mujeres cis implica el monitoreo de distintos aspectos que hacen a su estilo de vida. Las consultas que se vinculan al abordaje y tratamiento de algún tipo de enfermedad de transmisión sexual no se acotan en la resolución de la misma. La ginecología no sólo ofrece una respuesta terapéutica orientada a la resolución del cuadro y de los síntomas. También avanza en términos preventivos procurando evitar que ese mismo tipo de cuadro vuelva a repetirse. Lo preventivo, cuya responsabilidad, en última instancia, recae sobre las mujeres cis, supone un determinado modo de llevar adelante aspectos generales de la vida cotidiana relacionados a la salud, y especialmente, a las prácticas sexuales^[6]. El momento clínico de la anamnesis consiste en la puesta en práctica de un cuestionario conformado por una serie de ítems o indicadores cuya implementación y posterior asociación permite a médicos y médicas trazar una especie de perfil, detectar distintos elementos que indicarían que se está delante de una “paciencia de alto riesgo”. Entre esos indicadores se encuentran el tipo de prácticas sexuales como, por ejemplo, la práctica de “relaciones sexuales orogenitales”, si tiene o no pareja estable, si utiliza o no preservativo, así como otras cuestiones relacionadas al estilo de vida tales como el consumo de tabaco.

A continuación, voy a citar fragmentos de una entrevista realizada a un o una estudiante de medicina en la que se comentan aspectos de su experiencia en la práctica ginecológica, específicamente en la realización de Paps. Luego voy a citar un pasaje del Consenso de Ginecología Infanto Juvenil de FASGO en el que se abordan cuestiones relacionadas con las infecciones de transmisión sexual:

ESTUDIANTE: Ahora es distinto, cambió el paradigma, ya no se asocia homosexualidad con HIV, ahora es la promiscuidad. O sea, podés ser promiscuo siendo hombre o siendo mujer, aunque te gusten los hombres o te gusten las mujeres. Ahora se piensa como algo relacionado a una forma de ser, como un estilo de vida. ENTREVISTADORA: ¿Y cómo se sabe que alguien es promiscuo? ESTUDIANTE: Y bueno, te lo dicen. Digamos, no te dicen “soy promiscua”, pero, por ejemplo, en gineco en el [Hospital], nosotros teníamos los prácticos y teníamos que hacer Paps. Al estudio lo hacíamos nosotras, con mi compañera. Antes de hacer el estudio siempre tienes que hacer la historia clínica del paciente, o sea, la anamnesis, como le decimos nosotros. Las primeras preguntas que se hacen en gineco, son la fecha de la primera menstruación y de la última menstruación, también se pregunta por el número de parejas sexuales. Y bueno, un día llegó una niñita de 16 años y cuando le pregunto el número de parejas sexuales me dijo 13. 13, con 16 años. No te está diciendo que es promiscua, pero bueno, 13 con 16 años, no está dentro de lo que se considera normal. La niña de hecho tenía Papiloma, verrugas de ambos lados del orificio de la vagina (M36. Entrevista a estudiante nº13).

La infección por Papiloma virus humano (HPV) es considerada hoy la infección de transmisión sexual (ITS) más común a escala mundial, siendo un motivo frecuente de consulta en los adolescentes. (…). En adolescentes el mayor riesgo de infección por VPH se produce tras el inicio de la actividad sexual, de allí que la mayor prevalencia de infección en menores de 25 años. El inicio precoz de las relaciones sexuales y el número de parejas son los dos factores asociados a mayor riesgo de infección, de gran trascendencia en la adolescencia, ya que es la etapa en la que en su mayoría inician su actividad sexual. (…). El número de compañeros sexuales es el factor correlacionado con un mayor riesgo de infección, estimándose un incremento de un 3-5% para la infección por VPH 16 y 18 por cada compañero sexual. Un incremento del número de contactos sexuales de la pareja masculina de una mujer aumenta el riesgo de infección de esta. ¿Cuáles son las medidas de prevención? La utilización del preservativo reduce el riesgo de contagio del VPH, aunque solo lo evita en un 60-70% de los casos, debido al contacto de zonas genitales no cubiertas por el mismo o a su uso inadecuado (M136. FASGO, Infanto-Juvenil, 2016. Destacados en el original).

Como veremos en el capítulo siguiente, en los consultorios urológicos la realización de la entrevista clínica se focaliza en el síntoma y su abordaje terapéutico se orienta a su resolución. De ese modo se dejan afueran de la consulta dimensiones que podrían conectar a ese cuadro clínico con el contexto en el que tuvo lugar. Entre aquello que se suele excluir de las preguntas urológicas están los hábitos sexuales de quienes consultan. A diferencia de la urología, para la ginecología la vida sexual de sus pacientes no es algo ajeno. De modo tácito o de manera explícita, esta especialidad monitorea este aspecto de la vida de sus pacientes, con especial énfasis en las adolescentes.

La expertise ginecológica se conforma a partir del entrecruzamiento entre determinadas competencias técnicas, su orientación hacia lo preventivo y, también, de distintos de presupuestos morales sobre lo que es la salud, la sexualidad y el cuidado de las mujeres cis. A partir de la contabilización de las parejas sexuales, la ginecología establece a lo “promiscuo” como un indicador numérico de riesgos. Al elaborarse como un número se produce el borramiento y la homogenización de las particularidades de esos encuentros sexuales. Un número de parejas que se considera excesivo indica promiscuidad. Esta medición deja de lado, por ejemplo, si en esas relaciones se utilizó preservativo, o no, si fueron todas o algunas relaciones cis heterosexuales, si en todas hubo consentimiento o si, por el contrario, hubo algún tipo de violencia.

A diferencia de otras dimensiones exploradas en la entrevista médica ginecológica, la cantidad de parejas sexuales se elabora como un dato en sí mismo, como un número sin contexto. La construcción del número de parejas en tanto indicador, así como los números que indican el aumento porcentual de riesgo por cantidad de parejas sexuales, presentados en el Consenso de Ginecología Infanto Juvenil de FASGO, conllevan la reducción de las singularidades contextuales en las que tuvieron lugar estas relaciones, la invisibilización del deseo de las mujeres cis en relación con su vida sexual, así como su infantilización. Como si detrás de esas numerosas parejas sexuales no hubiese una mujer que toma decisiones sobre su cuerpo y su vida. Los indicadores numéricos de la promiscuidad son la expresión técnica de un instrumento que se construye a partir del entrelazamiento entre premisas morales, técnicas, sanitarias.

La infección causada por el HPV es uno de los motivos de consulta frecuente en los consultorios ginecológicos. En varios de los materiales analizados (M138.FASGO, HPV, 2017; M83. Tilli, HPV, 2015; M134. MSN, Cáncer Cervicouterino, 2014), se manifiesta que, en este país, aproximadamente ocho de cada diez personas hemos tenido contacto con el virus y que, por el modo que tiene de manifestarse, (puede ser asintomático durante largos períodos) no es posible saber cuándo se inició la convivencia. Asimismo, se señala que el uso “correcto” del preservativo, es decir, desde el inicio de las relaciones sexuales de penetración vaginal, baja las posibilidades de transmisión, pero que aún así éstas son mediamente elevadas. El riesgo aparejado a la actividad sexual en sí, más allá de las prácticas asociadas a la profilaxis, es uno de los tantos elementos que se ponen en juego en el abordaje del HPV. Otros son la edad en la que se iniciaron las relaciones y la cantidad de parejas sexuales que se ha tenido. Al considerar el elemento fortuito que también forma parte de los modos en los que se transmite el virus del HPV, resulta llamativa la precisión con la que se establece el aumento porcentual del riesgo en relación con el número de parejas sexuales.

Las consultas de lesbianas y la restricción del abordaje clínico

En este apartado voy a explorar los modos en los que la ginecología configura la sexualidad como un evento clínico cuando la consulta proviene de pacientes lesbianas. Su abordaje supone un desafío respecto al modo en el que la ginecología define su objeto clínico, es decir, si se trata sólo de los procesos que atañen a lo “genitomamario” o si se abordan cuestiones más generales relacionadas con la salud integral.

Tal como señalan Brown et al (2014), muchas veces, la entrevista ginecológica no abre la posibilidad de que las pacientes manifiesten su sexualidad lésbica, pues las preguntas de la anamnesis presuponen la heterosexualidad de quienes consultan. Sin embargo, en la investigación que da lugar a esta tesis he detectado que esta presuposición de heterosexualidad es un tema que los médicos y médicas lentamente empiezan a registrar y que, inclusive, intentan modificar a través de la revisión de las preguntas y categorías que utilizan en su trabajo. Tal como veremos a partir de la entrevista que cito a continuación, el abordaje de las pacientes lesbianas no se conforma sólo en relación con heterosexismo y/o presunción de heterosexualidad, sino también en relación con la división entre, por un lado, el cuerpo biológico, lo ginecológico y los procesos fisiopatológicos que lo afectan y, por otro, el género, la sexualidad y otras cuestiones que hacen a la “vida privada”:

La verdad que en el consultorio son pocas las cosas que te definen si la paciente ha tenido una relación con una mujer o con un hombre, salvo alguna infección muy extraña, pero más bien, entre mujeres eso no pasa. No entra dentro de los factores de riesgo tener relaciones con otra mujer. Nada, ni se embarazan ni, ni contraen… no trae mayores consecuencias. No, no me han tocado casos en los que sea un problema. Y, en general yo trato de dar un rato, espacio, bueno, “¿alguna duda?”, sobre todo cuando inician relaciones, “alguna duda”, esto, lo otro, y después en general pregunto “¿respecto de tu sexualidad, alguna duda, alguna pregunta? ¿Ha pasado algo últimamente que te llame la atención?” Y nada más, porque tampoco meterme en la vida privada ni incomodarla (M40. Entrevista a médico/a nº2 – ginecólogo/a y sexólogo/a).

En algunos casos, médicos y médicas reconocen como importante no presuponer la heterosexualidad, así como abrir espacios en la consulta donde las pacientes puedan manifestar su orientación sexual si así lo desean. Esta actitud se asocia con prácticas médicas respetuosas, de tipo más bien ornamental, y no tanto con prácticas que supongan relevancia clínica. Pues, las relaciones sexuales entre mujeres “no entra dentro de los factores de riesgo”, “ni se embarazan, ni trae mayores consecuencias”. El abordaje ginecológico de las pacientes lesbianas supone la identificación de la sexualidad lésbica como menos riesgosa, no sólo en relación con la transmisión de enfermedades, sino también en cuanto a lo reproductivo.

Lejos de abrir la consulta, es decir, de hacer del consultorio ginecológico un espacio para la consulta de lesbianas, la escisión entre “orientación sexual” y “lo ginecológico” moldea al abordaje clínico de estas pacientes como exclusivamente genitomamario, dejando por fuera las particularidades sexuales y reproductivas por las que podrían consultar las lesbianas. Haciendo propio el concepto de Sedgwick (1998), quebrar la “epistemología del armario”, es decir, la naturalización de la heterosexualidad plasmada en distintos procesos semióticos y materiales, conlleva un permanente ejercicio a contrapelo. Tal como señala Sedgwick, la heterosexualidad se pone de manifiesto de manera permanente de modos que no llaman nuestra atención, ni suponen mayor reparo. Como vimos, en la consulta ginecológica se monitorean de manera permanente numerosos aspectos que tienen que ver con la heterosexualidad de sus pacientes, especialmente en lo que refiere a los tipos de vínculos sexuales y afectivos que éstas establecen. La orientación de la consulta ginecológica de las pacientes lesbianas exclusivamente hacia el Pap y el control mamario ubica a estas pacientes en el rol de ser ellas quienes deben romper el silencio y poner de manifiesto si tienen o no pareja estable, hijos o hijas, si son casadas o divorciadas. De lo contrario, se enfrentan a convivir con el silencio respecto de sus vidas familiares y sexo-afectivas.

Cito a continuación, fragmentos de distintos materiales en los que se abordan aspectos específicos de la atención ginecológica de pacientes lesbianas:

MÉDICO/A: Actualmente no se habla de homosexual, o gay o lesbiana, se habla de mujeres que tienen sexo con mujeres, MCM, o HCH, hombres que tienen sexo con hombres porque puede ser que, digamos, eventualmente, mantenga relaciones con mujeres, pero también con hombres. ENTREVISTADORA: Y, en esos casos, ¿la consulta varia de algún modo? MÉDICO/A: No es que varíe, pero, por ejemplo, hay infecciones vaginales, en estos casos, que están favorecidas por las relaciones orogenitales. Por ejemplo, en mujeres que tengan sexo con mujeres es muy común el sexo oral, y eso puede promover la aparición de una infección que se llama vaginosis, que no es de transmisión sexual, es un desequilibrio de la flora vaginal. Y digamos, tener relaciones entre mujeres es un factor de riesgo para esta infección, y hay que buscarla (M39. Entrevista a médico/a nº1 – ginecólogo/a).

Las maternidades lésbicas existieron siempre. Muchas veces las mujeres accedieron a la maternidad a través de relaciones heterosexuales previas a su identidad lésbica. Hoy en día son muchas las lesbianas que deciden convertirse en madres luego de identificarse como lesbianas. Desde hace más de diez años y, en parte, gracias al acceso a las técnicas de reproducción asistida, cada vez son más las familias comaternales, es decir, aquellas compuestas por dos madres y sus hijos e hijas (M132. Gemetro y Bacín, 2012. Destacados en el original).

¿Qué hablar en la consulta ginecológica? Todas las mujeres, independientemente de su orientación sexual tienen derecho a cuidar su salud sexual y reproductiva. Es importante consultar periódicamente al/la ginecólogo/a para: 1) Conversar en un espacio de intimidad y respeto sobre tu vida sexual: Las lesbianas y bisexuales tienen sus propias prácticas sexuales que muchas veces los y las profesionales desconocen. Informarlos facilita una mejor atención. 2) Recibir información sobre cuidados y prevención de infecciones de transmisión sexual. (…). 3) Prevenir el cáncer de cuello de útero. (…). 4) Detectar el cáncer de mama a tiempo. 5) Tener orientación y atención adecuada en todas las situaciones que lo requieran: Prácticas sexuales, embarazo, reproducción asistida, menopausia, violencia, entre otras que puedan abordarse en la atención ginecológica. Lesbianas y mujeres bisexuales tienen derecho a un trato respetuoso, digno, amigable, y sin discriminación para expresar su propia orientación sexual en la consulta ginecológica. Lo establece la ley 25.673 [Que crea el PNSSyPR]. (M75. MSN, INADI y FALGTB, s.f.).

Una vez que se ha reconocido el lesbianismo de sus pacientes, el quehacer de los consultorios ginecológicos puede orientarse a la búsqueda de algún tipo de infección “poco peligrosa” asociada a las prácticas sexuales orogenitales las que, vale la pena señalar, no son de exclusividad lésbica. El quehacer ginecológico se restringe dejando de lado la promoción de alternativas que el Estado supuestamente garantiza a través de las políticas ligadas a la salud sexual y reproductiva, implementada por el PNSSyPR. En estos casos, el quehacer ginecológico parece discurrir por un carril paralelo a las aperturas no heterosexistas que abren estas políticas. Tal como señala Peralta (2010) se asume que las lesbianas no tienen nada que ver con la reproducción dejando de lado la información sobre los derechos reproductivos que les corresponden.

El cisexismo, su productividad transfóbica y los limites disciplinarios de la ginecología

El objetivo del presente apartado es analizar los modos en que las definiciones epistemológicas y las competencias clínicas que conforman a la ginecología se relacionan con el abordaje de las demandas de los hombres trans. Las características de estas relaciones tienen lugar en la condensación de distintas dimensiones que, como venimos viendo, atraviesan y dan forma al campo ginecológico. Me refiero, por ejemplo, al funcionamiento de regulaciones cisheterosexistas, a las regulaciones estatales promovidas por el PNSSyPR, a la disponibilidad de anticonceptivos, a los espéculos, a los instrumentos que intervienen en la realización de Paps, entre otros. Esta condensación se conforma en relación con otras dos dimensiones específicas: a la Ley de Identidad de Género y la disponibilidad de testosterona, hormona que utilizan muchos hombres trans para transformar sus cuerpos.

En esta investigación he detectado que, de modo general, la ginecología se relaciona con la salud de los hombres trans de dos maneras: 1) en el marco de consultorios insertos en los servicios de ginecología, es decir, en coherencia con el cisheterosexismo que estructura al campo ginecológico; 2) desacoplando las competencias clínico-terapéuticas específicas de la ginecología, principalmente la realización de Paps y los controles mamarios -si fuese pertinente-, de los servicios de ginecología para re-articularlas en otros tipos de estrategias clínicas como los llamados “consultorios amigables” y el caso del servicio de “calidad de vida”. Estas rearticulaciones se relacionan con los efectos productivos de las demandas de los pacientes trans y con las aperturas que se ponen de manifiesto en algunas experiencias puntuales.

La emergencia de las alternativas clínicas recién señaladas guarda estrecha relación con las limitaciones que produce la identificación del campo ginecológico con “la salud de la mujer”. Como vimos a lo largo del capítulo, el campo ginecológico, sus prácticas y competencias clínicas, la configuración de sus objetos y estrategias terapéuticas se relacionan de manera constitutiva con “la mujer”. La construcción de “la mujer” como objeto clínico homogéneo es resultado de un permanente ejercicio organizado en términos de ampliación y reducción. Este ejercicio consiste en la identificación de la “la mujer” con ciertos órganos como vagina, útero, ovarios y mamas haciendo de lo reproductivo su naturaleza.

Los cuerpos de los hombres trans también pueden tener úteros, vaginas, ovarios y mamas y atravesar por procesos de salud y enfermedad relacionados con estos órganos. Requieren de controles para prevenir el cáncer de cuello de útero. Pueden menstruar, embarazarse, abortar. Algunos pueden necesitar asesoramiento en torno a métodos anticonceptivos o hacer alguna consulta relacionada con infecciones de transmisión sexual. Sin embargo, las especificidades que caracterizan a sus procesos corporales, que los distinguen de los de “la mujer”, no forman parte de las definiciones del campo de la ginecología ni de las competencias que se supone deben manejar ginecólogos y ginecólogas.

Un efecto de las regulaciones cisnormativas (Serano, 2014, 2017) es la producción de los procesos de salud de las mujeres cis como objeto natural de la ginecología. Esta identificación constitutiva se relaciona con las definiciones epistemológicas que dan forma al campo, con las prácticas clínicas y terapéuticas de la especialidad y, también, con las características de los servicios. La solicitud de turnos, el tiempo en las salas de espera, la demanda para la realización de estudios, conforman instancias por las que las mujeres cis fluyen con naturalidad, pero que, sin embargo, pueden conformarse como un campo minado de obstáculos, reparos y barreras para los hombres trans. Pues, lo que se espera, es que los hombres asistan a los consultorios ginecológicos como acompañantes y no como pacientes (Ortega et al., 2017).

A continuación, voy a dar lugar al análisis de la atención de los hombres trans en los consultorios ginecológicos. Luego, voy a analizar algunas particularidades de las estrategias clínicas implementadas en los “consultorios amigables” y en el consultorio de “calidad de vida”.

Los servicios de ginecología y la imposición de una naturaleza femenina

El derecho a la salud integral, transicional, sexual y reproductiva de las personas trans se encuentra garantizado y regulado por leyes nacionales entre las que se destacan la Ley Nacional de Identidad de Género y la que da lugar al PNSSyPR. Este programa, junto con la Dirección de Sida y ETS, han elaborado algunos materiales que se proponen incidir en las prácticas de equipos de salud respecto del abordaje clínico de los cuerpos y los procesos de salud y enfermedad de las personas trans. A continuación, cito un fragmento de la Guía Atención de la salud integral de personas trans elaborada por el PNSSyPR:

Una importante barrera de acceso al sistema de salud y, por lo tanto, a una atención oportuna y de calidad, es la falta de reconocimiento por parte de lxs integrantes de los equipos de salud de la existencia de diversas maneras de expresar, transitar e identificarse con los géneros, así como de las múltiples formas de comprender y experimentar las sexualidades. (…). En todo el proceso de atención, garantizar el respeto de la identidad de género de las personas incluye: 1) Preguntar a la persona cuál es su nombre y de allí en más utilizarlo. (…). 3) Nombrar y referirse siempre a la persona de acuerdo con el género expresado, por ejemplo, referirse en masculino a un varón aun si está embarazado. 4) Evitar el uso de expresiones que señalen género (“señorita”, “caballero”, etcétera) cuando este no se conoce. 5) Incluir en todo instrumento de registro (planilla de turnos, historia clínica, certificados, expedientes, etcétera) únicamente el nombre expresado por la persona. (…). (M126. MSN, Salud trans, 2015).

En la citada guía se señala la importancia del reconocimiento de las vivencias heterogéneas y múltiples del género y la sexualidad por parte de quienes integran los equipos de salud. Se destaca la importancia del reconocimiento y respeto de la identidad de género de las personas que consultan. Tal como se señala en un informe elaborado por distintas organizaciones del activismo trans local, la vulneración de la identidad de las personas trans conforma una de las tantas barreras que restringen el acceso al sistema sanitario por parte de esta población (Akahatá et al., 2016; Bento, 2006; Capicua, 2013; Edelman y Zimman, 2014; Fundación Huésped, Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires e IIGG, 2017; Reisner, Keatley, y Baral, 2016, entre otras). Frente a esto me pregunto: el reconocimiento de la identidad de género, ¿es indiferente a la naturaleza de los cuerpos? Lo “semiótico” de la identidad, ¿permea de alguna manera la materialidad de los genitales? ¿Cómo se produce y cuáles son los efectos de esta separación? A lo largo de este apartado voy a analizar las maneras en las que la ginecología escinde aquellas prácticas referidas al “reconocimiento” del paciente de las implicadas en el abordaje de su “biología femenina”.

En la guía citada anteriormente se señala que los y las profesionales que forman parte del equipo de salud deben “nombrar y referirse ‘siempre’ a la persona de acuerdo con el género expresado, por ejemplo, referirse en masculino a un varón ‘aun’ si está embarazado”. Las indicaciones respecto del reconocimiento identitario son precisas. No obstante, la pausa temporal que implica el uso del adverbio “aún” ubica a la materialidad corporal de los hombres trans como una instancia diferente y posterior respecto del reconocimiento meramente retórico, en un lugar quizás más profundo, cuyo abordaje requiere mayor distancia y respeto.

Tal como se señala en las entrevistas que cito a continuación, los hombres trans asisten a los consultorios ginecológicos para realizarse controles. El abordaje, como analizaremos más abajo, se circunscribe principalmente a la exploración de los órganos atañen al Pap. Asimismo, suele vulnerarse sin mayor reparo el reconocimiento y respeto por la identidad de género:

En general, [al consultorio] me llegan consultas de personas trans que ya están hormonadas y no están operadas y tienen genitales femeninos que vienen a hacerse el control ginecológico. También llegan consultas de personas que van a empezar el tratamiento y que el endocrinólogo o el médico que les va a hacer el tratamiento hormonal les pide un examen ginecológico. Sí, en general recibo pacientes en esa condición. Una mujer trans, me refiero a mujer-varón, que no se opera. Hay muchas que eligen y solamente se hacen la mastectomía. Conservan el útero, dejan de menstruar por el tratamiento hormonal. O sea, que eso [la menstruación] no sería un problema, pero tienen útero y vagina, y de repente, el Papanicolaou se lo tienen que hacer. Tuve un caso de un chico que lo que más le molestaba era menstruar. Y yo le decía “bueno, pero podemos sacarte la menstruación con medicación hormonal menos nociva que la testosterona”. La testosterona lo que les da es la virilización de los caracteres sexuales secundarios. Además, la testosterona le pone al cerebro la agresividad que tiene el varón (M51. Entrevista a médico/a nº14 – sexólogo/a y ginecóloga/o).

Hay muchas que han sido operadas. El año pasado me tocó un caso interesante, el cirujano plástico me vino a buscar. Era sobre una chica que quería reasignación de sexo, y cuando vos la veías, era un varón. Tenía barba, era, para colmo, de familia árabe y ya hacía no sé cuántos años que estaba con andrógenos, entonces, la plástica le iba a hacer una reasignación a partir, digamos, de generarle un neopene. A través de la piel de acá, del antebrazo (…) Y entonces, cuando vino al consultorio, después de hacerle el Papanicolaou, revisarlo, todo… Era muy, muy chocante, tenía las piernas, así, de Maradona, re peluda, y genitales femeninos. ¿Viste? Así que lo hemos operado, y bueno, le iban a hacer, en unos meses, le iban a hacer una segunda cirugía (M39. Entrevista a médico/a nº1 – ginecólogo/a).

Los cuerpos de los hombres trans tienen úteros, vaginas y ovarios, órganos que, siguiendo las premisas preventivas que estipula la ginecología, deberían ser controlados. ¿Cuáles y cómo son las condiciones para que los controles en salud se realicen con frecuencia? Los relatos médicos ubican a los hombres trans en un lugar de cierta ajenidad respecto de los consultorios ginecológicos. Su pertenencia se fundamenta en la portación de una “naturaleza femenina” dada por sus genitales y órganos “femeninos”. Es decir, la asistencia de los hombres trans a los consultorios ginecológicos conlleva la imposición de una ontología corporal que la ginecología no revisa ni modifica en relación con las singularidades de los pacientes con los que trata.

Los efectos materiales de la autoadministración de testosterona que realizan los hombres trans, pone en crisis la delimitación introducida por las prácticas médicas entre lo identitario y lo corporal como órdenes independientes. Los “andrógenos”, especialmente la testosterona, penetran en los consultorios ginecológicos produciendo interferencias en el campo clínico de esta especialidad. La naturaleza de los cuerpos que requieren de controles no se ajusta a las definiciones cisexuales de “hombre” pero tampoco a las de “mujer”. ¿Puede la ginecología atender a la salud de los hombres trans en sus propios términos?, es decir, ¿puede abordar sus cuerpos como cuerpos de hombres y no como cuerpos de mujer?

Las prácticas clínicas que se ponen en juego en los controles ginecológicos son resultado del entrelazamiento de actitudes repulsivas, de intentos de “suavizar” el uso de la testosterona y la identificación de esta hormona como “nociva”, del uso indistinto de pronombres femeninos y masculinos, de la colocación de espéculos y la realización de Paps. Ginecólogos y ginecólogas no disponen de instrumentos semiológicos específicos. No utilizan, por ejemplo, una guía de preguntas que les permitan considerar las singularidades de los procesos de salud y enfermedad que tienen lugar en la vida de los hombres trans. A diferencia de lo que sucede en la atención de las mujeres cis, la realización del Pap no viene acompañada de preguntas que indagan sobre los aspectos “integrales” de la salud. No se pregunta, por ejemplo, si se tienen o no una pareja estable, en la cantidad de parejas sexuales, en la existencia o no de proyectos reproductivos. El quehacer ginecológico se acota a una dimensión técnica y profundamente moral que permite examinar los órganos y genitales “femeninos”, como si estos permaneciesen, en última instancia, indiferentes a las transformaciones aparejadas al crecimiento de pelos en las piernas, de la barba e incluso del retiro de la menstruación.

El acceso de los hombres trans a los consultorios ginecológicos tiene lugar a costa de la imposición de una naturaleza genital femenina, imposición que se acentúa en los cuerpos racializados, “árabes y muy peludos”. Allí la ginecología planta el bastión que justifica su atención haciendo de las vaginas, cuello de úteros y úteros de los hombres trans la evidencia inapelable de que la atención de esos cuerpos le corresponde ya que, en última instancia, se trata de cuerpos “de mujer”.

La densidad y gravitación de “la mujer” como marco epistemológico y referente empírico (producido como tal en relación con el campo ginecológico) organiza y da forma a lo que ginecólogos y ginecólogas hacen, es decir, a lo que miran, revisan, prestan atención, indican, así como también a lo que no hacen, consideran, ni tratan. Tal como se señala en el fragmento de la Guía para Personal de Salud sobre Salud Sexual y Reproductiva y Prevención de la Violencia hacia Población LGTB la discriminación que producen las prácticas ginecológicas se relaciona no sólo con lo que los médicos y médicas hacen sino también con lo que no saben, ni imaginan, ni preguntan respecto de los procesos de salud y enfermedad específicos de los pacientes trans:

Prevención de embarazos y Atención ginecológica: Las mayores dificultades que manifiestan varones trans sobre la consulta ginecológica están vinculadas a situaciones de discriminación y a un profundo desconocimiento sobre la atención ginecológica apropiada. Estas situaciones redundan en una menor atención de la salud sexual con diferentes consecuencias en la vida y la salud de la población trans. […].Discriminación hacia personas trans en el sistema de salud: Las personas trans suelen enfrentar barreras de atención en todos los servicios sanitarios debido a situaciones de discriminación basadas en identidad de género. El respeto a su identidad de género es clave tanto como la despatologización en todo el proceso de atención. Para ello es preciso capacitar y formar al personal de salud en virtud de garantizar encuadres, información y atención médica apropiada. […]. Los varones trans tienen derecho a contar con información y atención apropiada para quienes optan por operaciones de cambio de sexo, atención ginecológica y endocrinológica apropiada para garantizar los tratamientos de masculinización. Asimismo, es preciso que se trabaje en la capacitación de servicios de ginecología formados para la atención de salud sexual, la prevención de ITSs y la realización de Paps y colposcopías para la prevención de cáncer de cuello de útero y la prevención de embarazos no deseados (M132. Gemetro y Bacín, 2012).

Los cuerpos, los úteros, las vaginas, los ovarios y las mamas, pero también las hormonas, no conforman realidades unívocas externas e impermeables a la identidad de género (Edelman y Zimman, 2014; Stryker, 1994; Zimman, 2014). La imposibilidad de la ginecología de abordar los cuerpos de los hombres trans como cuerpos de hombres, responde a un límite semiótico, material y práctico de esta disciplina.

¿Podría la ginecología, sin problematizar sus fundamentos ontológicos y epistemológicos, articular una estrategia de atención clínica acorde a las realidades corporales de los hombres trans? En los programas de formación en tocoginecología no hay mención alguna respecto de personas trans, sus cuerpos y procesos de salud y enfermedad (M6. UBA, FMed, Dto de Tocoginecologia, 2014; M7. Ministerio de Salud CABA, 2012; M8. Ministerio de Salud Prov. Bs As., s. f.; M10. MSN, Residencias tocoginecología, 2010). ¿Alcanzaría con que esos mismos programas añadan una unidad específica, diferencial, sobre salud trans? (Lykke, 2012) ¿Puede la ginecología, en los términos que la configuran como especialidad, llevar a cabo un abordaje respetuoso, dialógico, permeable a las demandas y especificidades de esos cuerpos y procesos de salud y enfermedad? (Coll-Planas, 2010). ¿Es posible desandar el cisexismo, en el que se construyen los cuerpos de las mujeres cis y que excluye a los hombres trans, sin problematizar la cisnormatividad que da forma a la ginecología como especialidad?

Las alternativas que voy a analizar a continuación sugieren que no, que el abordaje ginecológico de los hombres trans, abierto a las singularidades vitales y ontológicas de los hombres trans, quiere de estrategias clínicas que se desacoplen del cisexismo que estructura y da forma al campo ginecológico.

La atención de pacientes trans y la reconfiguración de las competencias clínicas ginecológicas

En la investigación que da lugar a esta tesis he detectado dos tipos de estrategias clínicas en la que lo ginecológico se articula y re-organiza en función del abordaje de los procesos de salud de las personas trans (González-Polledo, 2010). La primera se conforma por los llamados “consultorios amigables”, estrategia que surge a partir de demandas del activismo LGTB local, particularmente del activismo trans y de su recepción por parte de la Dirección de Sida y ETS del ex Ministerio de Salud de la Nación. La segunda estrategia surge a partir de la iniciativa de un equipo médico que recibe de manera frecuente la consulta de hombres trans. En ambos casos, el quehacer propio de la ginecología se desplaza y desacopla del servicio de ginecología para emplazarse ya sea en los consultorios amigables o en los consultorios de “Calidad de Vida”.

Estas estrategias no logran suprimir los efectos de regulaciones cis normativas que dan forma no sólo a la ginecología sino al quehacer de la medicina en general. Lo que, de diferentes formas, estas estrategias consiguen es la promoción e implementación de prácticas clínicas más abiertas y permeables a los procesos corporales de salud y enfermedad que afectan a los hombres trans. Cito a continuación fragmentos de la guía Atención de la salud integral de personas trans y de la guía de implementación de Consultorios amigables para la diversidad sexual:

En los últimos años se crearon consultorios amigables para la población LGTBQ, en muchos casos en articulación con organizaciones sociales. Si bien constituyeron un avance sustancial en la eliminación de barreras de acceso al sistema de salud, y permitieron visibilizar temas hasta entonces no contemplados, el desafío actual es afianzar una atención integral, igualitaria y de calidad en toda la estructura del sistema. El modelo de atención debe centrarse en el fortalecimiento del primer nivel de atención, y en la articulación efectiva de los distintos niveles que conforman el sistema sanitario (M126. MSN, Salud trans, 2015).

Atención: La oferta de atención se estructura a partir de tres tipos de prestaciones básicas; la persona que llega puede potencialmente participar de las tres o bien centrarse en el tipo de atención que requiera en ese momento. Atención clínica: El proceso de atención es sostenido por el equipo de salud que adscribe al paciente. Un equipo está conformado por un enfermero y un médico/a (clínico o generalista) pero en otras circunstancias, profesionales pertenecientes a diferentes disciplinas (ginecología, infectología, psicología, etc.) pueden desempeñar un rol protagónico en sostener el vínculo terapéutico entre paciente e institución. […].

El trabajo clínico inicial se complementa con determinaciones bioquímicas, que incluyen hemograma, función hepática y renal, determinaciones hormonales y serología para hepatitis, VIH y sífilis, entre otras. Las prácticas que se realizan en el consultorio son las habituales del primer nivel de atención: vacunaciones, curaciones, aplicación de inyectables, extracción de muestras para análisis, Pap, entrega de medicamentos, de preservativos y geles. La mayoría de ellas son realizadas por enfermeros/as, que por su dinámica de trabajo tienen la posibilidad de interactuar con los/las pacientes de una manera mucho más ágil e informal resolviendo la demanda rápidamente (M133. Dirección de Sida y ETS, Consultorios Amigables, 2013).

Los consultorios amigables se enmarcan en una estrategia de Atención Primaria de la Salud. A través de la conformación de equipos interdisciplinarios compuestos por médicos y médicas de especialidades clínicas básicas y por profesionales en enfermería, trabajo social, psicología y promotores y promotoras de la salud, estos consultorios ofrecen servicios orientados a la promoción de la salud y la prevención de enfermedades. Los promotores y promotoras son quienes se encargan de difundir la existencia del servicio en la población LGTB, así como de llevar propuestas para adecuar la estrategia de atención. Quienes desempeñan ese rol suelen pertenecer a organizaciones LGTB. Estos servicios se insertan ya sea en Centros de Atención Primaria o en Hospitales. Generalmente funcionan en un horario vespertino adecuando su propuesta a las particulares de las vidas de las personas LGTB a las que intentan llegar.

En estos consultorios los hombres trans pueden acceder a distintos tipos de servicios y estudios relacionados con su salud, en general, y también a las particularidades de la salud transicional, especialmente el tratamiento hormonal. Entre los estudios disponibles se encuentra el Pap cuya realización puede estar a cargo de un ginecólogo o ginecóloga, pero también de un médico o médica generalista, e incluso de un enfermero o enfermera.

La segunda estrategia clínica que quisiera analizar consiste en la configuración de un servicio llamado “calidad de vida”. Cito a continuación fragmentos de dos entrevistas realizadas a ginecólogos o ginecólogas que allí se desempeñan:

[La ginecóloga principal del equipo] le cambió el nombre, en lugar de “ginecología” le puso “Calidad de Vida” de alguna manera, para que los varones trans no sientan que están yendo a la ginecóloga. Es algo muy resistido, y con razón, ¿no? Entonces, a la ginecóloga se le ocurrió esa estrategia para hacerles el Papanicolaou, el examen mamario, digamos, la atención de las cuestiones que hacen a su biología femenina, si se quiere (M43. Entrevista a médico/a nº5 – ginecólogo/a y sexólogo/a).

Nuestro servicio se llama Medicina Sexual y Calidad de Vida e incluye a la ginecología. Suele pasar que vienen personas que son fenotípicamente varones. (…) De hecho, en el servicio tenemos muchos varones, porque las chicas que se atienden muchas veces vienen con los maridos, porque aquí nos proponemos llevar adelante una atención integral de la sexualidad. Entonces alentamos a que vengan con los maridos, por ejemplo, si está embarazada, si hay una infección de transmisión sexual, o transmisible sexualmente. Por fertilidad se atienden también a varones y mujeres. O sea, en este consultorio no es raro ver hombres. No es lo más frecuente, pero tampoco es raro (M44. Entrevista a médico/a nº6 – ginecólogo/a y sexólogo/a).

La estrategia del consultorio de Medicina Sexual y Calidad de Vida supone una serie de aperturas en relación con el consultorio de ginecología. Una de ellas atañe a su identificación como un servicio que se dedica exclusivamente a la salud de mujeres cis. Este servicio se relaciona con la atención de hombres cis y trans. Por un lado, en nombre de la atención integral de los procesos que afectan a la sexualidad, como cuestiones vinculadas a la fertilidad y a las infecciones de transmisión sexual, lleva adelante un abordaje vincular de algunos procesos. Por ello, se convoca a las parejas, hombres cis, de las mujeres cis que consultan. Por otro lado, este servicio se propone llevar a cabo el abordaje de la salud de los hombres trans de manera integral. Para ello, como veremos en el fragmento de la entrevista que cito a continuación, su propuesta clínica resulta de su afectación por parte de las demandas y requerimientos específicos de los hombres trans. Su apertura posibilita el replanteo y la modificación de algunas de las prácticas médicas que caracterizan a la ginecología:

Ellos, en general, vienen a control. Yo tengo una, digamos, un check list. Primero, dejo que me hablen todo lo que quieran. Después les hago algunas preguntas dirigidas sobre fertilidad, o sea, si desean en algún momento tener hijos, por adopción, por la pareja, o con sus propias gametas. Fertilidad, en general, es un tema que no lo sacan espontáneamente. Y nosotros tenemos que saber si hay que conservar gametas o no (…). La orientación sexual tampoco es un tema que salga espontáneamente, y tenemos trans que son homo. Entonces, si viene un paciente homosexual que todavía sigue sangrando, o sea, que tiene la posibilidad de embarazarse, porque tienen relaciones, ¿verdad? Y entonces hay que hablar de anticoncepción, buscar algún método anticonceptivo, que en principio no sea hormonal ¿no? Entonces yo les tengo que preguntar por su orientación sexual (…). Otra cosa que no sale espontáneamente son los intentos de suicidio, la depresión. Eso lo trabajamos de manera conjunta con la psicóloga… Las comorbilidades, si toma alcohol o si fuma. Con la clínica y la psicóloga abordamos toda esa parte. (…). Tratamos de no controlar la persona en partes. Los varones, en general, lo que quieren es evitar el cáncer, y lo que más se les complica es el Papanicolaou. No todos lo aceptan. Yo les explico que es como hacer un exudado de fauces, con un hisopo. Que es lo mismo que se hicieran un exudado de fauces o un estudio del colon (M44. Entrevista a médico/a nº6 – ginecólogo/a y sexólogo/a).

Organizar e implementar una estrategia de abordaje de los procesos ginecológicos que atañen a los hombres trans no consiste simplemente en omitir algunas de las prácticas que tienen lugar en la atención de mujeres cis y en mantener otras. Por el contrario, requiere del diseño de una estrategia situada, específica, que se configure en relación con las especificidades de las vidas y cuerpos de los hombres trans.

El servicio de Medicina Sexual y Calidad de Vida lleva a cabo un quehacer reflexivo que atañe no sólo a la disposición general del servicio. También afecta al cuestionario que estructura la realización de la entrevista o anamnesis modificando aquello que se considera o no. La implementación de una estrategia clínica situada implica, en este caso, poner a disposición de sus pacientes el acceso a terapias de reproducción asistida y métodos anticonceptivos. Supone también la modificación de las prácticas y de los objetos que intervienen en la realización del Pap. La estrategia general de este servicio supedita a la ginecología a un marco epistemológico diferente que, consecuentemente, permite la emergencia y la interrelación con procesos de salud y enfermedad que tienen lugar en las vidas de los hombres trans. Asimismo, este servicio supone la puesta en práctica de una estrategia interdisciplinaria lo cual favorece y amplía las posibilidades terapéuticas de un servicio exclusivo de ginecología, dando lugar a un abordaje, si se quiere, más integral.

Según lo analizado, pareciera que la ginecología no tiene condiciones para realizar el abordaje de la salud sexual y reproductiva de hombres trans, en los términos de las vidas y de los cuerpos de éstos. Las intensas regulaciones que dan forma al campo ginecológico, a sus definiciones disciplinarias y prácticas clínicas le imprimen un cisexismo estructural. Una sacudida demasiado fuerte respecto de los parámetros cisexistas trae aparejada el desacoplamiento del quehacer ginecológico y su articulación en otro tipo de servicio como los consultorios amigables o el consultorio de Calidad de Vida. No se trata de cambios de nombre, sino más bien de experiencias de reconfiguración de las definiciones epistemológicas y ontológicas que organizan a esta especialidad.

Recapitulación

A lo largo del capítulo se han examinado las prácticas clínicas de la ginecología y el modo en el que éstas se relacionan productivamente con los cuerpos con los tratan. Se ha caracterizado al campo ginecológico como particularmente complejo, atravesado por y constituido en el funcionamiento de normas sexo-genéricas, normativas emanadas e implementadas por distintas dependencias estatales, las características propias campo de la salud sexual y reproductiva y por lo objetos y sustancias biotecnológicas que forman parte de las interacciones que tienen lugar en los consultorios ginecológicos, destacándose los métodos anticonceptivos. Se han analizado las maneras en las que la ginecología se articula con el funcionamiento regulaciones cis heterosexuales, específicamente, a través del moldeamiento de las capacidades gestantes de las mujeres cis. Se analizaron los distintos procesos que confluyen en la conformación del objeto clínico de la ginecología, es decir, “la salud de la mujer”, así como sus efectos.

Para llevar a cabo este análisis se ha elaborado una herramienta conceptual específica, me refiero a las “condensaciones ginecológicas”. Ésta ha permitido examinar de manera compleja los procesos heterogéneos, multidimensionales e incluso ambivalentes que se yuxtaponen y entrecruzan en la conformación y desenvolvimiento del campo de la ginecología. Las condensaciones ginecológicas suponen articulaciones específicas entre micro y macropolíticas que tienen lugar en la relación del campo ginecológico y los cuerpos con los que esta especialidad trata.

A lo largo del capítulo se han analizado cinco tipos de condensaciones ginecológicas: La primera consistió en los modos en los que se configura la ginecología y el campo de lo ginecológico con relación a las regulaciones estatales. Se examinaron las maneras en las que estas regulaciones orientan el perfil profesional hacia el “cuidado integral de la mujer” y hacia el campo de la salud sexual y reproductiva. La segunda, refirió al modo en el que las mujeres cis se convierten en pacientes ginecológicas y a la producción, a través de distintos hitos clínicos, de sus trayectorias vitales en términos de “ciclos” organizados a partir de su capacidad reproductiva. La tercera condensación consistió en el funcionamiento preventivo del quehacer ginecológico. Se analizaron las maneras en las que se organizan los “controles ginecológicos” y sus efectos, entre ellos la asistencia regular de las mujeres cis a los consultorios de esta especialidad. La cuarta consistió en el modo en el que la ginecología hace o no de la sexualidad de quienes consultan un evento clínico. Se analizaron cuatro casos: 1) las consultas ante una “disfunción” sexual, 2) la sexualidad adolescente y el riesgo de embarazo no deseado, 3) el ejercicio sexual considerado “promiscuo”, 4) las consultas de lesbianas. La quinta condensación refirió a la relación de las prácticas de esta especialidad con la atención de la salud ginecológica de hombres trans. Se analizaron dos estrategias clínicas en la que lo ginecológico se articula por fuera de los servicios de ginecología: los consultorios amigables y un servicio llamado de “calidad de vida”.

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