Definición del problema de investigación

El objetivo principal de esta tesis es describir y analizar las prácticas clínicas y las definiciones epistemológicas de la ginecología, urología y sexología médica y su relación con las “ontologías de los cuerpos”. Este objetivo parte del supuesto de que los cuerpos no son algo que está dado, sino que, por el contrario, existen como realidades semiótico-materiales múltiples que se hacen en prácticas concretas.

Las preguntas que recorren la tesis se focalizan en las relaciones entre la medicina y los cuerpos. Algunas de ellas son las siguientes: ¿qué y cómo son los cuerpos en y para la medicina?, ¿cómo se relacionan los cuerpos con las prácticas de médicos y médicas en sus consultorios? ¿cómo se producen el sexo y la diferencia sexual en las prácticas clínicas de la ginecología, urología y sexología médica?

En esta tesis parto del supuesto de que el quehacer médico y los cuerpos guardan una relación de consustancialidad. Con esto quiero decir que la medicina hace a los cuerpos al mismo tiempo que los cuerpos hacen a la medicina, incluyendo sus especialidades, quehaceres, miradas y preguntas. Las prácticas médicas, así como las corporalidades de las personas con las que tratan, están sujetas a múltiples dimensiones que les dan forma. En esta tesis voy a atender aquellas regulaciones o normas vinculadas al género y la sexualidad. Quisiera mostrar cómo la medicina produce y regula cuerpos sexo-generizados, cuerpos de “hombre” y “mujer”, cómo se da forma a las funciones sexuales y/o reproductivas, cómo se moldea aquello que se entiende por sexualidad, cómo se produce la diferencia sexual como naturaleza, así como las patologías o disfunciones ligadas a lo sexual, entre otros procesos. También me propongo mostrar maneras en las que corporalidades, procesos de salud, enfermedad y atención y demandas singulares de hombres y mujeres cis y trans producen, delimitan y condicionan a la medicina, sus fronteras disciplinarias, supuestos y prácticas clínicas. Por personas cis me refiero a aquellas que conservan a lo largo de la vida la identidad de género que les fuera atribuida al nacer, y por personas trans me refiero a aquellas que, en algún momento de sus vidas, la modificaron.

Al hablar de ontologías no me estoy refiriendo a algo fijo y trascendental ni a un ser o naturaleza estable. Por el contrario, me refiero a algo que se hace, en este caso, en relación con la medicina. Lo que los cuerpos son y no son, cuándo y cómo se enferman o están sanos, cuáles y cómo son los sexos y cómo se delimitan, son procesos que se definen y materializan en relación con condiciones epistemológicas, técnicas, culturales en las que la medicina es protagonista.

Para adentrarme en este problema de investigación voy a analizar las particularidades de tres especialidades médico-clínicas: la ginecología, urología y sexología médica. Las tres comparten el hecho de que los objetos clínicos que definen, tratan y en los que se especializan, están atravesados por cuestiones sexo-genéricas.

La medicina es un arte complejo y heterogéneo. Conforma un vasto campo frente al cual, si nos proponemos analizar sus prácticas, resulta dificultoso estipular generalidades. En esta tesis voy a analizar tres especialidades médicas en su dimensión clínica, es decir, en la atención de pacientes. Cada una de estas especialidades conforma su propio mundo dentro del gran mundo de la medicina. Cada una es el resultado de la cristalización e institucionalización de modos de entender los cuerpos y los procesos de salud y enfermedad. Cada una define y produce sus objetos, objetivos y campos de competencia. Cada cual posee sus verdades, sus métodos diagnósticos, sus estrategias terapéuticas y tratamientos. Cada especialidad, además, produce multiplicidades corporales de manera específica (Mol, 2002).

Una de las dimensiones de análisis se conforma por la relación entre las características epistemológicas de cada especialidad, los efectos de éstas en sus estrategias y prácticas clínicas, así como en las producciones ontológicas en las que participan. Retomando los aportes de Fox Keller (2000), Haraway (1995), Latour (2001), Lykke (2012) y Tuin y Barad (2012), sugiero que aquello que la medicina hace de y con los cuerpos guarda relación con sus marcos epistemológicos. A lo largo de la tesis mostraré las maneras en las que se disponen los marcos epistemológicos de cada especialidad y las ontologías corporales, los modos en los que se relacionan y sus efectos. El esfuerzo analítico de la tesis se orienta al examen de la ginecología, urología y sexología médica en tanto disciplinas y no a las trayectorias particulares de médicos y médicas.

Haciéndome eco de aportes de algunas de las numerosas producciones que forman parte del llamado giro ontológico (Descola, 2012, 2016; Harris y Robb, 2012; Latour, 2001, 2007, 2008; Pedersen, 2012; Viveiros de Castro, 2014, entre otras), de los estudios sociales sobre tecnología, ciencia y medicina (Barad, 2007; Canguilhem, 2004, 2011; Haraway, 1995, 1999, 2004; Latour, 2004; Latour y Venn, 2002; Latour y Woolgar, 1995; Mol, 1999, 2002, 2010, 2013; Savransky y Rosengarten, 2016, entre otros), de la teoría feminista, queer y los estudios trans (Alaimo y Hekman, 2008; Cabral, 2009, 2014; Edelman y Zimman, 2014; Haraway, 1978; Hird, 2012; Serano, 2016; Stryker, 1994, 2006; Stryker y Currah, 2018; Zimman, 2014 entre otros), propongo hacer de la relación entre las prácticas de la ginecología, urología y sexología médica con los cuerpos con los que trata un objeto de investigación y análisis.

Interrogarse por las ontologías corporales significa preguntarse cómo se hacen los cuerpos. Esta tesis toma distancia de la idea de que existe una naturaleza corporal unívoca o que sus cualidades están dadas por una esencia inmutable o trascendental. El enfoque investigativo propuesto supone que la materialidad de los cuerpos, tanto semiótica como biotecnológica, se modela en su relación con la medicina y que, por lo tanto, no existe en tanto sustancia dada. Esta tesis analiza las maneras en las que los cuerpos, el sexo, los cuerpos “de hombre” y “de mujer”, lo reproductivo, así como la diferencia sexual se moldean como tales.

En las relaciones entre los quehaceres médicos y los cuerpos también participan productivamente diferentes objetos técnicos, por ejemplo, las historias clínicas y grillas diagnósticas que orientan la “exploración semiológica”, o los medicamentos que, como veremos, formatean a las alternativas terapéuticas. Tales objetos participan en el modelaje de los universos corporales con los que se relacionan a través de la producción de escalas y conexiones materiales y simbólicas singulares. No sólo posibilitan y/u obliteran ciertos abordajes y prácticas sino que también dan forma a lo que médicos y médicas hacen o dejan de hacer así como a los procesos corporales en los que intervienen (Henare, Holbraad, y Wastell, 2007; Latour, 2008; Latour y Woolgar, 1995).

Quehaceres médicos, cuerpos y objetos traman conexiones directas, yuxtaposiciones, solapamientos, discontinuidades y también inconsistencias. A su vez, estas tramas vinculares se enmarañan con regulaciones normativas de distinto tipo. Si bien las producciones ontológicas no pueden ser reducidas al funcionamiento de las normas que las regulan, tampoco son ajenas a ellas. Es decir, aquello que médicos y médicas hacen, sus relaciones con los cuerpos y la mediación de los objetos se constituyen en relación con parámetros normativos acerca de lo “normal” y “raro” o lo “sano” y lo “patológico”, lo “masculino y lo “femenino”. Como veremos a lo largo de la tesis, en los programas de formación médica, las guías de prácticas clínicas y en los relatos de médicos, médicas y estudiantes de medicina, se presuponen y constituyen tipos de cuerpos, modos de vida, sexos y sexualidades como lo normal, lo uno. Las marcas aparejadas a los procesos que les dan forma se asimilan como parte de su naturaleza no marcada. Esta naturaleza corporal, resultado de permanentes regulaciones, se conforma como blanca, cis y heterosexual.

Si bien sostengo que la relación de la medicina con los cuerpos es una relación normativa en la que esta disciplina tiene la capacidad de intensificar los efectos de sus regulaciones sobre los cuerpos, afirmo también que lo que sucede en esta relación no se agota allí. Como voy a mostrar, los cuerpos no sólo son producidos, sino que también hacen, o, en términos de Foucault (1992, 2002, 2010), resisten. Los y las pacientes llevan a los consultorios sus dudas, inquietudes y necesidades que no se agotan en lo que las especialidades médicas estipularon como posible. Las materialidades disímiles de los cuerpos se conforman como límites y posibilidades a partir de las cuales se reconfiguran los quehaceres de la ginecología como de la urología y la sexología médica.

Al pensar la relación entre la medicina y los cuerpos en términos de normatividad estoy asumiendo el carácter consustancial de las relaciones entre los quehaceres médicos y los cuerpos, es decir, que la medicina hace cuerpos y que los cuerpos hacen medicina. En esta tesis, la noción de normatividad refiere a la manera en la que funcionan las dimensiones productivas del poder. Como señalan Butler (2006) y Macherey (2011), las normas sociales que regulan nuestras corporalidades preexisten y exceden a nuestras corporalidades individuales. Sin embargo, su funcionamiento concreto, así como sus efectos materiales tienen lugar en cada cuerpo de manera singular. En esa inscripción particular se abren posibilidades para la reproducción (que nunca es idéntica) pero también para la diferencia y la transformación tanto de los cuerpos, las prácticas médicas como de las propias normas.

El análisis que se propone en la tesis se centra en el funcionamiento de las normas sexo-genéricas. Las mismas tienen la capacidad de regular la producción de corporalidades en términos hetero y cisnormativos, es decir, de modelar los cuerpos a partir de la correspondencia naturalizada entre pene/hombre/masculino/heterosexual y vagina/mujer/femenina/heterosexual. La medicina se hace presente de muchas maneras en la construcción de los cuerpos de los hombres y de las mujeres cis. La noción de cisnormatividad permite analizar los mecanismos que dan forma a una naturaleza sexual de “hombre” y “mujer” como materia regular, estable y permanente. El funcionamiento normativo de la cisexualidad modula silenciosamente la producción de la naturaleza de los sexos de hombres y mujeres cis al mismo tiempo que establece jerarquías ontológicas, es decir, existencias corporales más verdaderas que otras (Cabral, 2014a; Radi, 2015, 2019; Serano, 2014, 2016).

Resumiendo, a través de esta tesis pretendo describir cómo se hacen los cuerpos en su relación con la ginecología, la urología y la sexología médica, sin proponer una definición general de lo que los cuerpos son. El interrogante que atraviesa este escrito se focaliza en la relación productiva entre los cuerpos y la medicina. Los quehaceres de la medicina y sus efectos sobre los cuerpos, el establecimiento de fronteras entre lo natural y lo artificial, las definiciones de los estados de salud y enfermedad son, antes que nada, resultado de la confluencia de procesos de diferente alcance, que se encuentran en permanente disputa, fricción, movimiento. Los cuerpos no conforman entes que se definen per se. Por el contrario, los efectos ontológicos. El establecimiento y las definiciones de lo que los cuerpos son, conforman un territorio político y, por lo tanto, contingente. Qué son los cuerpos y qué podrían ser conforma un terreno de disputa política, semiótica y material. En esa disputa, los cuerpos no juegan un rol pasivo. Ello no supone que los cuerpos se recrean libremente. Si bien su producción, su hacerse, no sucede de manera idéntica, sí sucede de manera normativa, es decir, regulada por estándares implícitos o explícitos de normalización que operan en contextos específicos según sexo, género, nociones de naturaleza, artificialidad, rendimiento y salud (Butler, 2006, 2008; Cabral, 2009; Haraway, 1995, 1999, 2004; Preciado, 2014; Rose, 2012).

Esta tesis supone un intento por llevar a cabo un análisis situado (Haraway, 1995), es decir, por localizar la pregunta de investigación, así como la parcialidad de sus respuestas. Este posicionamiento, aspiro, me permitirá analizar los procesos de regulación que intervienen en la producción de corporalidades, pero también su productividad. Me permitirá indagar en los cuerpos también como algo que le ha sucedido a las categorías y a las prácticas de la ginecología, urología y sexología médica en un contexto como es el de Argentina, más específicamente, el de Buenos Aires.

A continuación, voy a reponer algunos análisis y caracterizaciones del contexto general en el que se ejerce la medicina, así como las transformaciones contemporáneas que esta disciplina experimenta. También voy a señalar características del contexto local, relevantes para el análisis que propongo.

Situando el problema de investigación

La medicina que se ejerce en Argentina, especialmente en Buenos Aires, se encuentra sujeta a numerosos procesos que conforman el complejo mar de fondo en el que tiene lugar esta tesis. En este apartado voy a mencionar algunos, comenzando por los procesos biopolíticos de alcance global. Luego, señalaré las características más salientes del contexto político local que afectan y regulan a la medicina vinculada a los derechos en materia de sexualidad, reproducción e identidad de género. También caracterizaré regulaciones locales que establecen pautas tanto para la formación médica como para su ejercicio clínico.

Sobre los procesos biopolíticos

La pregunta de investigación que da lugar a esta tesis surge en un momento histórico en el que la interrogación por el cuerpo biológico, su estatus ontológico y las posibilidades que genera la disponibilidad de distintas biotecnologías, adquieren una relevancia política cada vez mayor (Esposito, 2011; Rose, 2012; J. Russo, 2013; Sfez, 2008; Sibilia, 2012 entre otros). Como se menciona en estas investigaciones, la relación entre la vida y las tecnologías se encuentra en un proceso de mutua y permanente transformación, proceso del que la medicina no es indiferente. Retomando los aportes de Esposito (2011) y Negri (2014), el capitalismo contemporáneo, así como el desarrollo biotecnológico intenso que lo acompaña, se caracteriza por una novedosa relación con la vida. Para dar cuenta de ello, ambos autores hablan de “biocapitalismo” en vez de capitalismo a secas. A través de este concepto, destacan la creciente regulación y producción técnica de lo biológico. De modo concomitante, lo biológico y lo vital se reconfiguran dando lugar a un nuevo campo susceptible de ser explorado y explotado en términos económicos. Siguiendo a Negri (2014), la noción de “biocapitalismo” permite dar cuenta del proceso de penetración del capitalismo en la vida en dos sentidos. El primero refiere a la expansión de un capitalismo industrial que se aplica fundamentalmente al desarrollo de las ciencias biológicas y a su transformación en mercancía. El segundo nombra a un capitalismo que, para su valorización y para su beneficio, ha investido a la totalidad de la sociedad. Este capitalismo se caracteriza porque “el conjunto de la vida humana individual y social es puesta a trabajar” (Negri, 2014, p. 51).

El ejercicio concreto de la medicina está sujeto a procesos biopolíticos de amplio alcance como los recién mencionados. Pero ¿qué rol juega la medicina en estos cambios?, ¿de qué manera se afecta el quehacer de la medicina? Para Clarke et al. (2003), Conrad (2008) y Foucault (2008), a partir de la segunda mitad del siglo XX, el poder y el saber médico se han expandido de modo tal que su alcance pone en duda la existencia de una exterioridad a los procesos de biomedicalización. Este último concepto remite al cada vez más “complejo, multisituado y multidireccional proceso de medicalización que se extiende y reconstituye a través de la emergencia de formas y prácticas sociales de una biomedicina alta y crecientemente tecnocientífica” (Clarke et al., 2003, p. 162). La expansión de la biomedicalización coincide con la ampliación de lo que Rose llama “la jurisdicción médica” (2012, p. 37). Esta ampliación se superpone con el aumento de prácticas sociales y culturales relacionadas a la prevención y el mejoramiento de la salud.

El proceso de biomedicalización ha implicado mutaciones en la configuración de los actores sociales que forman parte del campo de la salud en general y de la medicina en particular. Como señalan distintos autores (Esposito, 2011; Foucault, 2008; Rose, 2012; Sfez, 2008), la capacidad de penetración del poder médico en los procesos de salud y enfermedad coincide con el protagonismo creciente de la industria biotecnológica y farmacéutica, así como con la pérdida de autoridad, iniciativa y capacidad de arbitraje de médicos y médicas. En el mapa actual de actores, las corporaciones biomédicas y farmacéuticas, en detrimento de la clásica autoridad médica (hospitales y médicos de guardapolvo blanco), tienen mayor capacidad para regular los procesos biomédicos. Otro aspecto aparejado a estos cambios viene de la mano del rol de los y las pacientes. Desde las últimas décadas del siglo XX, hemos asistido a la conformación de grupos de pacientes y usuarios instruidos en aspectos específicos, muchas veces identificados como “técnicos” o “expertos” respecto de los procesos de salud y enfermedad que les atañen (Pecheny, Manzelli, y Jones, 2002). Tomando los aportes de Rose (2012), estos grupos pueden tener capacidad de presión y negociación no sólo con las instituciones que regulan la formación médica y las organizaciones profesionales sino también con las corporaciones biomédicas e incluso con los estados nacionales. Rose (2012) afirma que es posible hablar de “ciudadanía biológica” como un modo de describir los vínculos crecientes entre las concepciones de ciudadanía y la existencia biológica de los seres humanos.

Otro ejemplo de las mutaciones contemporáneas son los patrones de uso y consumo de productos biotecnológicos como hormonas o prótesis que se engloban como medicamentos, que exceden lo que otrora se identificaba como tratamiento frente a una enfermedad o cuadro patológico. La medicina, incluidas especialidades clínicas básicas, ha ampliado su campo de acción interviniendo en procesos que se definen como preventivos y también de optimización corporal y mejoramiento del rendimiento físico. Un ejemplo de esto es el Viagra (nombre comercial del sildenafil), cuya relación con las corporalidades cis masculinas analizaré en el capítulo 3 de esta tesis.

Las transformaciones recién señaladas tienen efectos en el ejercicio clínico de la medicina. Médicos y médicas aplican cada vez más procedimientos estandarizados y tecnificados tanto en el diagnóstico como en la indicación de tratamientos. Este modo de ejercer la medicina clínica se vincula con lo que pregona la llamada Medicina Basada en la Evidencia^[1] (Goldenberg, 2006; Savransky y Rosengarten, 2016). Esta perspectiva propicia la generalización y homogeneización de los abordajes clínicos posponiendo la relevancia de los contextos específicos y de las particularidades culturales, sociales y económicas de quienes consultan y de quienes atienden. Este modelo gravita en la pérdida de la centralidad de la figura del médico, favoreciendo una relación directa entre “pacientes-clientes” y las corporaciones biomédicas y farmacéuticas señaladas (Foucault, 2008; Rose, 2012; Sfez, 2008). Como veremos, el paradigma de la Medicina Basada en la Evidencia ha desembarcado con notoriedad en el ejercicio de la urología y en la sexología médica.

¿Cómo se relacionan y qué efectos tienen estas transformaciones en el campo médico en la producción de corporalidades? Según Espósito (2011), los procesos contemporáneos han impactado en los cuerpos humanos de tal manera que resulta casi imposible determinar la existencia de una dimensión natural, que no sea, al mismo tiempo, técnica. La biomedicina se infiltra en los cuerpos y en sus intersticios generando nuevas posibilidades vitales y corporales. Los cuerpos enfermos, pero también los potencialmente enfermos y los potencialmente más saludables, son intervenidos para ser sanados, para tranquilizar ante posibles riesgos, para, entre otras razones, optimizar su desempeño vital (Rose, 2012). Como veremos a lo largo de la tesis, las regulaciones sexo-genéricas modelan de modo particular lo que es y no es saludable y riesgoso para hombres y para mujeres, en relación con lo sexual y lo reproductivo.

Estas “mutaciones” contemporáneas, como las llama Rose (2012), generan incertidumbres, temores, pero también esperanzas. Siguiendo a Haraway (1995), la posibilidad de reinventar el orden de la naturaleza supone un proceso cargado de ambivalencias. Esta posibilidad no sólo configura una incesante producción de nichos que el biocapitalismo puede explotar sino también la posibilidad de horizontes emancipadores. En palabras de Haraway, la reinvención de la naturaleza, “es quizás el terreno más importante de esperanza, opresión y antagonismo para los habitantes actuales del planeta tierra” (1995, p. 61). A lo largo de la tesis analizaremos algunos procesos que pueden analizarse en este sentido.

Las políticas “anti-género”

Otro proceso de carácter transnacional relevante se vincula con la expansión de las llamadas “políticas anti–género” (Bracke y Paternotte, 2017). Tal como señala Garbagnoli (2017), el Vaticano se ha erigido como uno de los principales motores en la elaboración teórica y en la promoción política de las también llamadas “cruzadas anti-género”. Uno de los preceptos en el que basan sus premisas es de orden antropológico y se relaciona con la naturalización del sexo y de la complementariedad del “hombre” y la “mujer” en tanto parámetro de lo humano. La contraparte de estas políticas es el ataque expansivo a los grupos políticos, sociales, académicos e institucionales que problematizan la “base inmutable de la antropología”. Según el Vaticano y sus aliados conservadores, estos sectores promueven “una ideología que amenaza el orden de la creación y la estabilidad de la reproducción social” (Garbagnoli, 2017, p. 55). Tal como señala Garbagnoli (2017), las políticas anti-género del Vaticano equiparan a las políticas, investigaciones y a las producciones teóricas que problematizan del orden sexual con la puesta en crisis del orden social natural de la humanidad.

Bajo el paraguas de la “ideología de género” se incluye a los estudios feministas, estudios sobre sexualidad y a los estudios lésbicos, gays, trans, bisexuales, queer (en adelante LGTBQ), a los movimientos feministas y LGBTQ, así como a quienes impulsan políticas públicas y reformas legales que promuevan la ampliación de los derechos de las mujeres cis y de las personas LGTBQ. Según, Garbagnoli (2017), lo que irrita al Vaticano es el género como categoría que desnaturaliza el orden sexual y a la familia heterosexual como base de la sociedad.

Las políticas “anti-género” han tenido lugar de manera creciente en el mundo y en América Latina. A comienzos del 2017, las “campañas anti-género estallaron en el contexto de la Reforma Constitucional del Distrito Federal en México y un autobús ‘anti-género’ circuló por el país y después por la región llegando a Chile, justo antes de la votación final de la reforma de la ley de aborto tres causales” (Corrêa y D’Elio, 2017, p. 7). Al poco tiempo, tuvieron lugar manifestaciones similares en Uruguay, donde sectores vinculados a la Iglesia pusieron el foco contra la “ideología de género” en el sistema de educación pública y también en Ecuador donde se atacó una ley que promovía la prevención de la violencia de género (Corrêa y D’Elio, 2017). La elección de Jair Bolsonaro en Brasil es el corolario del fortalecimiento de los sectores conversadores en este país. El ataque a la “ideología de género”, como el nuevo rostro del comunismo y expresión del “desorden moral”, fue central en la campaña presidencial de la cual salió victorioso el ya mencionado mandatario de extrema derecha, misógino, homofóbico y racista (Corrêa y D’Elio, 2017). Así se podrían mencionar eventos en todos y cada uno de los países de América Latina.

El derecho a la salud en Argentina

¿Qué sucede en Argentina en relación con los procesos recién caracterizados? ¿Cómo se pone en juego de manera local el auge del biocapitalismo y las políticas anti-género? Si bien los procesos arriba esbozados no se acotan a las fronteras nacionales, sí adquieren características específicas según contextos políticos y características institucionales, culturales y económicas locales. En Argentina, el Estado, así como las organizaciones sociales y sindicales, juegan un Papel destacado en la regulación del acceso al sistema de salud, a los recursos biotecnológicos y a los derechos sexuales y/o reproductivos en general. Tal como señalan Pecheny y Dehesa (2012), el proceso de institucionalización local de derechos se relaciona con múltiples factores. Entre ellos, se destaca la relevancia histórica del sistema público de salud argentino. También el peso de las organizaciones sociales, feministas y LGTBQ, así como la importancia del paradigma de derechos humanos en tanto clave interpretativa para la promoción y ampliación de derechos sexuales.

Argentina reconoce el Derecho a la Salud en su Constitución Nacional^[2]. También ha adherido al Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales^[3], tratado en el que se establece el derecho al disfrute del más alto nivel posible de salud. Por lo tanto, el Estado nacional se encuentra en la obligación de garantizar el acceso al sistema de salud de manera pública y gratuita. Desde el año 2009 Argentina cuenta con la Ley Derechos del Paciente en su Relación con los Profesionales e Instituciones de la Salud^[4]. Esta legislación regula cuestiones como el derecho y deber de confidencialidad de la información médica, promueve la autonomía de los y las pacientes especialmente mediante la figura del consentimiento informado.

En lo que refiere a los derechos sexuales y reproductivos, en el 2003 se sancionó la Ley Nacional 25.673, legislación que dio lugar al Programa Nacional de Salud Sexual y Procreación Responsable. Este programa tiene como objetivo ampliar el alcance de derechos sexuales tales como la anticoncepción, la planificación familiar, el fortalecimiento del rol de las mujeres cis en las relaciones heterosexuales, promover la salud sexual en la adolescencia, entre otros. También se propone disminuir la morbi-mortalidad materno-infantil, la prevención de embarazos no deseados y garantizar a toda la población el acceso a la información, métodos y prestaciones de servicios referidos a la salud sexual y a la procreación. Este programa estipula que tanto el sistema sanitario como el educativo son actores claves en su implementación.

Entre los años 2010 y 2012 la Dirección de Sida y Enfermedades de Transmisión Sexual comenzó con el diseño e implementación del Proyecto de Creación de Consultorios Amigables para la Diversidad Sexual. Este proyecto se propuso incidir en las dificultades en el acceso a los servicios de salud por parte de la población LGTBQ, especialmente la población travesti/trans, mediante la implementación de centros de salud llevados adelante por profesionales de la salud y activistas LGTBQ. En esos primeros años, se instalaron consultorios amigables en siete localidades del país. Las ciudades donde se llevó adelante la iniciativa fueron San Juan, Salta, La Matanza, Mar del Plata, Rosario, Lanús y San Martín (Weller, Recchi, D´Elio, Santamaría y Betti, 2013). En el 2018 Argentina contaba con más de veinte centros distribuidos por el país (MSN, 2018). Si bien la estrategia de los consultorios amigables está lejos de garantizar el acceso a la salud para la población LGTBQ, supone una ventana concreta para su acceso al sistema de salud.

La forma y el alcance de las legislaciones que regulan los derechos sexuales y/o reproductivos en Argentina y de los programas que llevan a cabo las distintas dependencias estatales encargadas de las políticas de salud, se relacionan con la capacidad de incidencia del movimiento LGBTQ local. Éste ha promovido legislaciones que atañen a esta población, así como a la sociedad en general. Pues, estas regulaciones abonan un paradigma de respeto por la autonomía corporal, así como la despatologización de cuestiones que hacen a las elecciones sexo-genéricas y reproductivas. También garantizan la gratuidad en el acceso a los recursos biotecnológicos que estos procesos implican. La Ley de Identidad de Género^[5] y la Ley de Fertilización Asistida^[6], aprobadas en 2012 y 2013 respectivamente, son ejemplos de ello.

La Ley de Identidad de Género establece que las personas deben ser tratadas por el nombre que indican y de acuerdo con su género. Asimismo, señala que las personas que así lo requieran pueden acceder al cambio registral en sus documentos y/u optar por tratamientos hormonales y quirúrgicos para modificar sus cuerpos. En este contexto, los servicios de salud deben garantizar la salud transicional e integral de las personas trans como parte del Plan Médico Obligatorio (Cabral, 2014b; Farji Neer, 2014, 2018b; Suess, 2014).

En diciembre de 2016, la Ciudad Autónoma de Buenos Aires incluyó a la Ley de Identidad de género entre los contenidos obligatorios del examen de ingreso a residencias médicas. Esto implica que todo médico o médica que quiera formarse en una especialidad clínica en esta ciudad tendrá que conocer la ley, los derechos que garantiza y entender sus alcances y aplicaciones concretas en el funcionamiento de los servicios de salud^[7].

Las particularidades señaladas respecto al contexto argentino, especialmente en lo que respecta a los derechos sexuales y reproductivos, guardan relación con la historia de organización y lucha llevada adelante por distintas organizaciones y colectivos sociales, feministas y LGTBQ. En consonancia, pero también en disputa con los sentidos liberales sobre el cuerpo, la noción de autonomía fue fundamental en estos procesos políticos (Pecheny y Manzelli, 2003). Estas luchas empuñaron banderas por la democratización de los derechos sexuales en general y por el acceso a tecnologías médicas de modo particular (Farji Neer, 2014; Tabbush, Díaz, Trebisacce, y Keller, 2016).

Al igual que en buena parte del mundo, a nivel local, el acceso a la salud por parte de la población trans es deficitario (S. L. Reisner et al., 2016). La población trans presenta una alta prevalencia de situaciones de salud adversas en las que se combinan la incidencia del VIH y otras infecciones de transmisión sexual, dolencias que afectan la salud mental, el consumo de sustancias con la falta de acceso al trabajo, a la educación y la permanente violencia institucional. Distintas investigaciones destacan positivamente las particularidades que caracterizan al marco legal argentino. Sin embargo, señalan también la persistencia de desigualdades estructurales y otras violencias que afectan a las personas trans y travestis (Akahatá et al., 2016; Suess, 2014). Estas violencias se ponen de manifiesto, por ejemplo, en la inequidad en el acceso no sólo a las hormonas e intervenciones quirúrgicas garantizadas por la Ley de Identidad de Género, sino también en la desigualdad en el acceso a los servicios básicos de salud en general^[8]. Según Suess, “investigaciones recientes muestran el alto grado de discriminación que experimentan las personas trans en la atención sanitaria general, contribuyendo a que eviten el uso de los servicios sanitarios” (2014, p. 132). El Estado y el sistema de salud tienen mucho trabajo por delante en lo que refiere al derecho al acceso a la salud en general y en particular respecto de la población trans.

En consonancia con los procesos desarrollados en la región y, especialmente, desde que se comenzó a tratar la Ley por el Derecho al aborto en la Cámara de Diputados de la Nación durante el 2018, los sectores conservadores “anti-derechos” han ampliado su alcance y multiplicado sus acciones. Identificados con el “pañuelo celeste” han obstaculizado a nivel educativo la Educación Sexual Integral con especial incidencia en algunas provincias del norte del país^[9]. En relación con el sector salud, han incidido en detrimento de la implementación de las políticas relacionadas a la salud sexual y/o reproductiva y en el acceso a abortos legales por parte de menores en situaciones de vulnerabilidad^[10].

La formación médica en Argentina

En lo que sigue quisiera referirme a algunas singularidades relacionadas con la formación de grado en Medicina. La Ley de Educación Superior, sancionada en 1995, establece que Medicina es una de las carreras universitarias reguladas por el Estado. Pues, su ejercicio “pudiera comprometer el interés público poniendo en riesgo de modo directo la salud, la seguridad y los bienes de los habitantes”. Los programas de las distintas carreras de medicina públicas y privadas disponibles en el país deben ajustarse a los “Estándares de Acreditación” establecidos por el Consejo Nacional de Evaluación y Acreditación Universitaria. Este mismo Consejo establece que junto con el Consejo de Universidades, las carreras de medicina deben ser periódicamente controladas y acreditadas según esos estándares^[11].

En Argentina, los currículos de las carreras de medicina se ajustaron a lo que se denomina “modelo flexneriano” (La Valle, 2012; Torres, 2007). A grandes rasgos, este modelo consiste en el establecimiento de dos etapas sucesivas de formación: primero la biomédica y luego la clínica. El supuesto general sobre el que se asienta este modelo es que los futuros médicos y médicas deben conocer teórica y exhaustivamente la anatomía, histología y fisiología del cuerpo humano en un estado normal, para luego aprender cómo estos mecanismos se desequilibran y enferman. Cumplida esta primera etapa, se daría paso al conocimiento clínico y práctico de la medicina (Pinilla, 2011). En Argentina, desde los ´90, este modelo curricular se encuentra en proceso de revisión, cuyo resultado provisorio y en permanente transformación son los llamados currículos médicos innovados (Rovere, 2014).

En términos generales, esta innovación consiste en un modelo de aprendizaje centrado en el estudiante y basado en problemas, así como en la incorporación de experiencias y prácticas clínicas desde el inicio de la carrera. Estas propuestas formativas promueven el aprendizaje de los contenidos teóricos en relación con casos clínicos, hipotéticos al inicio y reales en los últimos años de cursada. Otro objetivo de estos currículos consiste en la formación de médicas y médicos generales, críticos y reflexivos, con capacidad de abordar los procesos de salud y enfermedad en términos holísticos y situados, capaces de llevar adelante intervenciones orientadas a la prevención de enfermedades, así como a la promoción de la salud y los derechos de las personas (Rovere, 2014).

Según Rovere (2014), la mayoría de las universidades nacionales públicas que dictan la carrera de medicina han innovado en su propuesta curricular. Sin embargo, las que no lo hicieron son aquellas que concentran de manera sustancial la tasa de matrícula y egresos de médicos y médicas del país. Me refiero a la Universidad de Buenos Aires, la Universidad Nacional de La Plata y la de Córdoba^[12].

Estas modificaciones en las propuestas de formación médica se relacionan con procesos de transformación y revisión a los que está sujeto el ejercicio médico a nivel local y regional. Las tensiones suscitadas a partir de las transformaciones biopolíticas globales, la penetración biotecnológica en el quehacer médico, las mutaciones en la figura del “paciente” y la emergencia del “usuario”, la consolidación del derecho a la salud en términos formales en contraposición a la brecha en el acceso que genera la mercantilización de esta, entre otros procesos, producen tensiones y desafíos frente a los que la formación médica no permanece impávida.

Por último, quisiera mencionar el reciente rol del Estado nacional, específicamente del ahora ex^[13] Ministerio de Salud de la Nación, actualmente fusionado con el Ministerio de Desarrollo Social, en la regulación de las residencias médicas, otrora mayormente descentralizadas y cargo de sociedades médico-científicas y/u hospitales donde se llevaban a cabo. Desde el año 2011, el Ministerio estableció el Examen Único de Ingreso a Residencias Médicas. Este examen se enmarca en un proceso que busca la “construcción federal en torno a la formación de profesionales de salud, particularmente dirigido a mejorar la gestión y la calidad de las residencias” (MSN, 2014). Asimismo, durante el período 2009-2012, el Ministerio avanzó en la regulación de los programas de algunas residencias de especialidades clínicas básicas consideradas de mayor relevancia en términos de salud pública. Para ello se confeccionó la Guía para la Elaboración de Documentos Marco de Referencia estableciendo posteriormente los Marcos de Referencia de las siguientes especialidades: Medicina General y/o Familiar, Pediatría, Tocoginecología, Cirugía General, Clínica Médica, Neonatología, Terapia Intensiva de Adultos, Terapia Intensiva Infantil, Salud Mental, Epidemiología y Cardiología^[14]. Ni la Urología ni la Sexología médica están en este listado. Estas diferencias serán retomadas y analizadas en los primeros tres capítulos de la tesis.

Palabras sobre la coyuntura actual (2015-2019)

Por último, y a modo de cierre, quisiera referirme al proceso iniciado en 2015 de la mano del gobierno de la Alianza Cambiemos, bajo la presidencia de Mauricio Macri. Desde entonces asistimos a un proceso de achicamiento, fragmentación y precarización del Estado y de los derechos que éste debiera garantizar y arbitrar. La brecha que separa a quienes más tienen de quienes menos tienen en términos económicos, culturales, sociales, así como en el acceso a la salud, se ha ampliado dolorosamente en estos últimos cuatro años. Enfocándonos exclusivamente a lo que atañe al sector salud, en el inicio del 2018 hemos asistimos a despedidos masivos en diferentes dependencias estatales y a eventos sumamente desdichados como la militarización del Hospital Posadas^[15], ícono del diezmado sistema nacional de salud. También presenciamos la falta de disponibilidad de tratamientos para el VIH, (medicación que el Estado debe proveer de manera gratuita a toda la población) especialmente en su presentación pediátrica^[16]. Otro ejemplo del avasallamiento político llevado a cabo por el gobierno es el incumplimiento de la Ley de Identidad de Género en la Provincia de Buenos Aires^[17]. En estos últimos años, hemos asistido al corrimiento de la presencia del Estado en las políticas referidas a la salud y la salud sexual y/o reproductiva en particular, achicamiento que ensancha las desigualdades estructurales que caracterizan a nuestro país.

La Argentina se constituye en la permanente disputa por el rol del sistema público de salud, su financiamiento y por el Papel del Estado en tanto garante del acceso a los servicios, así como a las biotecnologías. Una de las formas que cobra esta disputa se manifiesta en los actores que la implementan. Aquí es donde aparecen la Iglesia, católica principalmente, disputando al Estado la provisión de políticas relacionadas a los derechos sexuales y/o reproductivos y, al mismo tiempo, obturando su acceso; el sector privado haciendo de la salud un bien comerciable; y, el Estado en retirada, administrando a duras penas la implementación de estos derechos. En los tiempos que corren tanto en Argentina como en el mundo, estas dispuestas están a flor de piel.