Un mapeo de composiciones clínico-terapéuticas en el campo urológico

Introducción

En este capítulo me propongo analizar la relación entre las prácticas médicas de la urología y los cuerpos con los que trata, así como algunos de los efectos productivos de tal vinculación. En términos generales, la urología es una especialidad clínico-quirúrgica que se define por el abordaje de un objeto delimitado, compuesto principalmente por las patologías que atañen al “sistema urinario de la mujer” y al sistema “génitourinario del varón” (M15. UBA, Fmed, Dto Cirugía – Orientación Urología, 2015; M14. SAU, 2012; M12. HIBA, Residencia urología, 2018). Aunque no se trate de una especialidad definida por la atención de los procesos de salud que afectan a hombres cis, son ellos quienes más asisten a los consultorios urológicos^[1].

Dentro del campo de esta especialidad conviven prácticas médicas disímiles, prácticas que, aún siendo urológicas, suponen matices y diferencias con aquellas que se llevan a cabo habitualmente en el marco de la urología general. El objetivo de este capítulo consiste, por un lado, en el análisis de las competencias clínicas y terapéuticas que caracterizan a la urología general, especialmente en lo que respecta a su quehacer quirúrgico. Por otro, en el mapeo (Law, 2015) de tres composiciones clínico-terapéuticas específicas que tienen lugar en los consultorios de esta especialidad, a saber: las dolencias prostáticas, las colocaciones de prótesis penianas y testiculares y la realización vaginoplastías.

La urología es una especialidad clínico-quirúrgica. Eso quiere decir que su desempeño se lleva a cabo no sólo en consultorios médicos sino también en quirófanos y salas de internación. La primera etapa de la formación en especialista en urología consiste en el aprendizaje del quehacer quirúrgico. El primer año de la residencia básica en urología es compartido con la residencia en Cirugía General, mientras que, en la postbásica, la formación en especialista en urología se imparte a médicos y médicas ya formados como cirujanos generales (M17. UBA, Fmed, Residencias postbásicas, 2018).

La urología se define como una especialidad que trata y resuelve la “patología genitourinaria” (M14. SAU, 2012). Los diferentes materiales analizados indican que el quehacer de esta especialidad se focaliza en el abordaje y la resolución de las distintas patologías y dolencias que afectan al sistema urinario tanto de hombres como mujeres cis, así como de las enfermedades que atañen a los genitales de los primeros. A diferencia de la ginecología que se define por el “abordaje de la salud integral de la mujer” (M10. MSN, Residencias tocoginecología, 2010) y que buena parte de sus estrategias médicas están orientadas en torno a la prevención y a los controles periódicos de salud, el ejercicio de la urología suele iniciarse a partir de las demandas de pacientes que consultan alertados por un síntoma. El hecho de que las consultas urológicas tengan lugar a partir de un malestar y no por el requerimiento de un “control en salud” se relaciona con las dificultades que caracterizan a la relación de los hombres cis con el cuidado de su salud (Carrara, Russo, y Faro, 2009; Marshall y Katz, 2002), con el lugar marginal que ocupa lo preventivo en la configuración de los quehaceres clínicos de la urología y, también, con el carácter resolutivo que las habilidades quirúrgicas le imprimen al campo clínico de esta especialidad.

Uno de los supuestos que recorre a este capítulo es que el campo de la urología, sus posibilidades y aperturas, así como sus cierres y limitaciones, se configura en relación con un saber-hacer técnico-quirúrgico. Eso quiere decir que lo quirúrgico no consiste solamente en una habilidad técnico-terapéutica, sino en una dimensión onto-epistemológica que da forma a las categorías con las que esta especialidad organiza y modula su campo, a las prácticas clínicas y terapéuticas con las que lo aborda y, también, a la naturaleza de los objetos clínicos con los que trata. Como veremos a lo largo del capítulo, las estrategias clínicas y terapéuticas de esta especialidad se organizan en términos resolutivos mientras que los objetos con los que trata se conforman fundamentalmente como somáticos, circunscriptos y localizados, asibles para el quehacer urológico.

Uno de los objetivos del capítulo consiste en mapear, es decir, localizar y situar (Law, 2015), lo que llamo “composiciones urológicas”. Recuperando los aportes de Ariza (2014), Deleuze y Guattari (2010), Law (2007) y Phillips (2006), entiendo a las composiciones urológicas como tipos de agenciamientos, es decir, como conexiones específicas entre elementos heterogéneos, semióticos y materiales, que se disponen de manera singular dando lugar a unidades compositivas creativas. En este capítulo me propongo analizar tres composiciones clínico-terapéuticas: las que tienen lugar en el abordaje de las dolencias prostáticas, en la colocación de prótesis penianas y testiculares y en la realización de vaginoplastías. Cada una de estas tres composiciones implican una disposición y conexión particular entre las definiciones epistemológicas de la urología, sus habilidades y prácticas clínicas y terapéuticas, las características de los cuerpos y de los cuadros clínicos con los que trata, los tipos de demandas de los y las pacientes, ciertas regulaciones estatales, específicamente la ley de Identidad de Género, los contextos prácticos específicos, o sea, consultorios, salas de internación o quirófanos y los distintos instrumentos, objetos y utensilios que se utilizan.

Analizar a la urología a través de estas composiciones implica interrogarnos acerca de la multiplicidad de las prácticas urológicas que forman parte del campo de esta especialidad, así como por los modos en los que esta multiplicidad opera al interior de ese campo (Mol, 2002). Como vimos en el capítulo uno, en el quehacer de la ginecología también conviven múltiples prácticas médicas, pero, a diferencia de la urología, éstas traman una relación intensa con la vida de las mujeres cis. Organizadas de distinta manera, las prácticas urológicas tejen con sus pacientes una relación más bien puntual, intermitente, guiada por objetivos concretos. Estos relacionamientos, sus características y efectos no son ajenos al funcionamiento diferencial de regulaciones cis heterosexistas que les dan forma. Analizar los campos de la ginecología y la urología y su relación con los cuerpos con los que tratan en términos de “condensaciones”, en el primer caso, y “composiciones”, en el segundo, supone un intento por dar cuenta de las especificidades y diferencias de los entramados que tienen lugar en cada una de estas especialidades.

De las tres composiciones urológicas que voy a analizar, la atención de dolencias prostáticas, específicamente del cáncer prostático, es la más característica del quehacer de la urología general. En Argentina, el cáncer de próstata es sumamente frecuente constituyendo una de las principales causas de muerte por cáncer de varones cis. Si bien las consultas relacionadas con dolencias de este tipo son habituales, éstas suelen tener lugar a partir de síntomas. Como veremos, esto se conecta no sólo con el escaso énfasis de las prácticas urológicas en términos de prevención, sino también con las dificultades que, general, dan forma a la relación de las masculinidades cis heterosexuales con la atención y cuidado de su salud y sus cuerpos (Amthauer, 2016; Gomes, Nascimento, y Araújo, 2007; Marshall y Katz, 2002; Stern, Fuentes-Zurita, Lozano-Treviño, y Reysoo, 2003).

El agrandamiento prostático puede relacionarse a procesos fisiológicos benignos propios del envejecimiento o bien relacionarse a procesos cancerígenos. La urología cuenta con distintos tipos de estudios para llevar adelante el control prostático. Entre ellos, el “tacto rectal” es el más recomendado, así como el más resistido. Los consensos clínicos relacionados al abordaje del cáncer prostático señalan numerosos recaudos respecto de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos. Estos recaudos se deben a que el diagnóstico de cáncer prostático engloba niveles de gravedad disímiles frente a los cuales se pueden tomar distintas decisiones clínicas y terapéuticas.

La segunda unidad compositiva que voy a analizar tiene lugar en la colocación de prótesis testiculares o penianas a hombres cis. La tercera se conforma en la realización de un tipo de cirugía llamada vaginoplastía. Ninguna de estas dos composiciones forma parte del quehacer de la urología general. Sus competencias clínicas y requerimientos técnico-quirúrgicos no se aprenden en una residencia en urología (M11. UBA, FMed, Posgrado, s. f.; M14. SAU, 2012; M12. HIBA, Residencia urología, 2018) sino en instancias posteriores de perfeccionamiento específicas. Al analizar la colocación de prótesis penianas y la realización de vaginoplastías, me propongo abrir interrogantes sobre la manipulación técnica, especialmente quirúrgica, de lo genital dentro de un régimen de saber/poder cisexista (Stryker y Currah, 2018).

La colocación de prótesis testiculares o penianas es una alternativa terapéutica posible que se ofrece frente a lesiones crónicas cuando otros tratamientos fallaron. Como veremos en el capítulo siguiente, este conjunto de prácticas tiene algunas zonas de yuxtaposición con el ejercicio de la sexología médica, especialidad que se dedica a la atención de las disfunciones sexuales de hombres y mujeres cis. Entre sus principales diferencias se destaca el aspecto quirúrgico, propio de la urología. El objetivo principal de la implantación prostática consiste en la supuesta “preservación” y/o “restablecimiento” tanto de la morfología genital como de la función sexual o capacidad eréctil de los hombres cis.

La tercera y última composición que voy a analizar es la que sucede en la puesta en práctica de un tipo de cirugía llamada vaginoplastía. Esta intervención, solicitada por mujeres trans, consiste en la extirpación del pene y en la producción quirúrgica de una vulva y vagina. El modo en el que se realizan las vaginoplastías en Argentina se relaciona íntimamente con un proceso político más amplio relacionado a la lucha por el acceso a la salud que ha llevado adelante el movimiento LGTB, especialmente el travesti-trans^[2] (Cabral, 2014b; Farji Neer, 2014; Suess, 2014). Entre otros logros, en 2012, se consiguió la sanción de la Ley de Identidad de Género^[3] la cual “garantiza el acceso al cambio registral de nombre y sexo a través de un simple trámite administrativo. Es la única que garantiza el acceso a procedimientos de afirmación de sexo [como las vaginoplastías] con el único requisito del consentimiento informado de la persona concernida, y con cobertura del Plan Médico Obligatorio” (Cabral, 2014, p. 211). Los activismos LGTB locales, particularmente el trans e intersex (Cabral, 2016), han impulsado cierta reconfiguración de la política ontológica (Mol, 1999) que interviene en el campo médico, es decir, de los modos en los que la medicina define lo real, normal y natural en relación con la dimensión sexuada de los cuerpos.

La vaginoplastía supone una intervención quirúrgica compleja. Los médicos que las llevan adelante son escasos y, en general, han entablado vínculos con el campo activista local. Este tipo de cirugía no se conforma como un tratamiento frente a una enfermedad o disfunción, sino más bien como una respuesta a una necesidad o demanda de quienes la solicitan y, también, como un producto capaz de ser adecuado a las singularidades de sus usuarias.

El saber-hacer técnico-quirúrgico de la urología

En el presente apartado voy a analizar las características de lo quirúrgico como una dimensión onto-epistemológica que da forma a las maneras en las que la urología define su campo, organiza sus prácticas y moldea los objetos clínicos con los que trata. Para ello voy a detenerme, por un lado, en aspectos que estructuran el proceso de formación en la especialidad haciendo énfasis en el rol que ocupa el desenvolvimiento quirúrgico y la atención clínica ambulatoria en consultorios. Por otro lado, voy a focalizar en la manera en la que la urología general configura el campo de lo patológico y sus prácticas diagnósticas y terapéuticas.

La formación en urología

En Argentina, el proceso de formación en urología supone el pasaje inicial por el ámbito y el quehacer quirúrgico. Tal como se señala en los materiales que cito a continuación, el Programa de Residencia en Urología de la Sociedad Argentina de Urología^[4] (en adelante SAU) y el Programa de Residencia en Urología del Hospital Italiano de Buenos Aires (en adelante HIBA), el primer ámbito de desempeño de los y las residentes son los quirófanos y las salas de internación:

PRIMER AÑO [Residencia en Urología]. Ámbito de Desempeño: Sala de Internación y Quirófano en Cirugía General. Objetivos de aprendizaje específicos: 1) Reconocer las particularidades del quirófano y su instrumental. 2) Reconocer el estado clínico del paciente internado, comprender la patología que lo aqueja y el criterio de alta quirúrgica. 3) Interpretar estudios básicos de diagnóstico por imágenes, así como de análisis de laboratorio en el paciente con patología quirúrgica. 4) Desarrollar habilidades y destrezas en la realización de procedimientos manuales básicos. 5) Conocer técnicas quirúrgicas básicas y criterios para su adecuada implementación. 6) Aplicar técnicas quirúrgicas de baja complejidad (M12. HIBA, Residencia urología, 2018). [Al finalizar el primer año] el médico residente deberá conocer y dominar las técnicas quirúrgicas más comunes que le permitirán desarrollarse posteriormente con soltura en la práctica quirúrgica urológica (M14. SAU, 2012).

Los y las residentes empiezan sus prácticas aprendiendo las características generales del abordaje de las patologías que se tratan de manera quirúrgica y de la atención clínica de pacientes internados. Deben “conocer y dominar las técnicas quirúrgicas más comunes”, aquellas que servirán de base práctica para el aprendizaje de técnicas cada vez más complejas que se implementan en cirugías urológicas.

Una vez pasada la etapa correspondiente a la cirugía general se inician las actividades específicamente urológicas las cuales se organizan en tres grupos: asistenciales, quirúrgicas y académicas (M14. SAU, 2012; M12. HIBA, Residencia urología, 2018; M11. UBA, FMed, Posgrado, s. f.). Tal como se muestra en los fragmentos del programa de formación de la SAU que cito a continuación, el aprendizaje práctico de lo quirúrgico opera como denominador común, aunque de complejidad creciente, en todo el proceso de formación:

Actividades del Médico Residente de 2° año (1er año de Urología). Actividad Asistencial – Área de Internación: 1) Confección de la Historia Clínica de ingreso de los pacientes del Servicio de Urología, incluyendo las internaciones programadas. Será el encargado de la solicitud de estudios de ingreso del paciente que considere necesario. 2) Realizar diariamente la revista de todos los pacientes internados a cargo del servicio, bajo la supervisión del Jefe de Residentes, debiendo conocer las pautas de diagnóstico y tratamiento adoptadas. 3) Tendrá a cargo la evolución de los pacientes internados, siendo el responsable de ellos (…). Actividades Quirúrgicas: 1) Primer ayudante de las intervenciones de cirugía menor y mediana. 2) Segundo ayudante de las intervenciones de Cirugía Mayor. 3) Cirujano de intervenciones de Cirugía Menor cuando haya adquirido los conocimientos y práctica necesarios y bajo la tutela del Instructor de Residentes o de un Médico de Planta. Todas estas actividades deberán ser supervisadas por el Jefe de Residentes y/o el Coordinador de Residentes y/o el director del Programa. Guardias: Realizará guardias activas o pasivas, de acuerdo a la particularidad operativa del Servicio, debiendo en todos los casos ser el primer referente de guardia del Servicio, de manera que asista a todas las eventuales urgencias que surjan durante su segundo año de Residencia. Actividades del Médico Residente de 4° año (3° año de Urología). Actividad Asistencial – Área de Internación: 1) Realizar la diaria visita de los pacientes internados a cargo del Servicio, bajo la supervisión del Jefe de Residentes, debiendo conocer pautas diagnósticas y tratamiento adoptado. 2) Tendrá́ a cargo la evolución de los pacientes internados siendo el responsable del cuidado de los mismos (…). 3) Será responsable de realizar las interconsultas en pacientes internados solicitadas por otros servicios (…). 4) Se encargará en forma rotativa de la visita de los pacientes internados fuera del horario habitual del Servicio (…). Área de Quirófanos: 1) Se desempeñará́ como Primer Ayudante de las operaciones de Cirugía Mediana y Mayor. 2) Actuará como Cirujano en operaciones de todo tipo de complejidad, siempre bajo la supervisión de médicos de planta. 3) Realizará en quirófano todas las prácticas en pacientes internados o ambulatorios.

Consultorios Externos: Corresponde la atención de pacientes con citación, con un mínimo de 4 y un máximo de 8 horas semanales. Guardias: Realizará guardia activa ó pasiva, siendo el referente de los Médicos Residentes de 1° y 2° de Urología, conjuntamente con el Jefe de Residentes, para colaborar en las urgencias clínico quirúrgicas (M14. SAU, 2012).

A partir de segundo año, los y las residentes en urología pueden oficiar como cirujanos en cirugías “menores” y como ayudantes en “medianas” o “mayores”. A partir de cuarto año pueden llevar a cabo cirugías de todo tipo de complejidad. O sea, el desempeño quirúrgico de los y las residentes se organiza de más simple a más complejo, mientras que las tareas asistenciales se organizan de agudas a ambulatorias. Los médicos y médicas en formación inician sus prácticas clínicas en el área de internación y en las guardias, es decir, cuando el o la paciente requiere cuidados intensivos o cuando presenta síntomas agudos. Hacia el final de la residencia, la actividad en guardia se restringe a la supervisión de las tareas que realizan residentes de segundo y tercer año, al mismo tiempo que aumenta la complejidad de las actividades en sala de internación y se agrega mayor carga horaria al desempeño en consultorios externos, es decir, a la atención de pacientes ambulatorios.

La formación urológica se inicia con prácticas quirúrgicas marcando no sólo la relevancia de este tipo de habilidad técnico-terapéutica para el abordaje de los objetos urológicos, sino también, de acuerdo con una matriz onto-epistemológica que se ajusta al saber-saber del ámbito quirúrgico. Como veremos a lo largo del capítulo, lo quirúrgico se relaciona con la conformación de un campo médico que se caracteriza por la producción de objetos clínicos circunscriptos y por un abordaje orientado por la resolución de lo que lo aqueja.

Las consultas urológicas suelen tener lugar a partir de la demanda específica del o de la paciente, muchas veces motivados por algún tipo de malestar. A diferencia de la ginecología, en los consultorios urológicos no son frecuentes las demandas de pacientes sin síntomas por controles en salud. Por el contrario, las consultas suelen tener lugar a partir de las demandas de pacientes que cursan síntomas a veces incluso agudos. En el abordaje clínico de las patologías urológicas suele realizarse una anamnesis o entrevista breve y orientada por el síntoma o por aquello que se va a tratar. Luego se procede a su tratamiento y, si éste resulta eficaz, la atención urológica finaliza de manera clara con el alta médica.

El ejercicio clínico de la urología general

En el presente apartado voy a caracterizar y analizar algunos aspectos generales del quehacer clínico y terapéutico de la urología. Tal como se señala en el programa de la materia Urología de la Carrera de Medicina de la UBA y en las entrevistas que cito a continuación, la urología es una especialidad clínico-quirúrgica que se encarga de la atención de obstrucciones, infecciones o cánceres que afectan al “árbol urinario” y/o al “aparato reproductor del varón”. Se dedica también al abordaje de las dolencias prostáticas, de litiasis o cálculos renales y de la “patología retroperitoneal”, es decir, de aquellas que afectan a riñones, uréteres, vejiga, uretra. También se encarga del abordaje de las enfermedades que pueden afectar a los genitales, testículos y pene, de hombres cis:

[La urología es] una especialidad médico-quirúrgica orientada al estudio de la patología del árbol urinario (en ambos sexos y todas las edades) y del aparato reproductor del varón (M15. UBA, Fmed, Dto Cirugía – Orientación Urología, 2015).

En [la materia] Urología vimos todo lo que es cáncer, obstrucciones, infecciones. Todo lo que afecta a las vías urinarias en hombres y mujeres. En las mujeres más que nada las infecciones, la litiasis, y en los hombres la próstata. O sea, las patologías que afectan al sistema urinario, un poco renal y el aparato reproductor de los hombres (M36. Entrevista a estudiante nº13).

La urología es una especialidad quirúrgica. El urólogo se encarga de la patología retroperitoneal, donde principalmente está el riñón y los uréteres, la vejiga, la uretra y en el caso del hombre, la próstata, ¿sí? A lo que hay que agregarle el pene, los testículos y demás. O sea, lo que afecta al sistema urinario. De todo lo que serían las vías urinarias se encarga el urólogo (M49. Entrevista a médico/a nº 12 – urólogo/a).

En un primer momento podríamos decir que la urología define y organiza su campo clínico de forma regional y funcional. Pues, sus objetivos parecen abarcar tanto a cuestiones relativas a la función urinaria, a partes de la región retroperitoneal y a algunos aspectos de la función sexual de los hombres cis. Sin embargo, el objeto de esta especialidad, por lo menos en términos generales, se conforma sobre todo por la atención de patologías y de problemas funcionales que atañen esas regiones y funciones y no tanto por las funciones o regiones en sí.

Tal como se afirma en el Programa de la Carrera de Médico Especialista en Urología de la UBA el urólogo o uróloga es un tipo de médico “especializado en el manejo global de la patología urológica, en el dominio de sus procedimientos diagnósticos y terapéuticos, médicos, instrumentales y quirúrgicos” (M11. UBA, FMed, Posgrado, s. f.).

Como se señala en la entrevista que cito a continuación, el quehacer de la urología se organiza en relación con la resolución puntual del malestar por el que el o la paciente consultan. En esa resolución, la alternativa quirúrgica supone un lugar protagónico y su desempeño moldea a la intervención médica como algo que tiene un comienzo y un fin:

Después de terminar con la Carrera de Medicina empecé con [la residencia en Medicina] Clínica y no me gustó. No me gustaba ni siquiera cómo trataban al paciente, que era todo, supuestamente muy clínico, estudiarlo… y el paciente se quedaba eternamente internado, porque esta espacialidad trata sobre todo con patologías crónicas. Parece que las enfermedades nunca se curan, son como un chicle y las personas van y vienen con la misma enfermedad. Era como no hacer nada. Hipertensión o la patología que sea, después, el paciente volvía. En cambio, en urología es como más resolutivo. Estando en la residencia de Clínica me daba cuenta de que a los urólogos les venía un paciente, le ponían una sonda, orinaba, ya está. Se iban a la casa. Después lo operaban, orinaban bien, punto. Se terminaba todo. ¿Tenían un tumor? Se lo sacaban, se iban a la casa y los pacientes te adoraban por eso y ya está (M50. Entrevista a médico/a nº13 – urólogo/a).

El hecho de que el quehacer urológico se ajuste al síntoma y a su resolución no supone un déficit en la estrategia de abordaje de esta especialidad. Pues la urología no se propone llevar a cabo un abordaje integral ni tampoco el seguimiento regular de pacientes una vez que se soluciona el cuadro que lo llevó a la consulta. Por el contrario, su quehacer se valora por su puntualidad y asertividad, es decir, por su capacidad de liberar al paciente de la dolencia que lo aqueja. A continuación, cito fragmentos de dos materiales en los que se aborda específicamente algunos de los aspectos de las estrategias clínicas, especialmente diagnósticas, de la urología. El primero corresponde a una entrevista realizada a un médico o médica y el segundo a una guía clínica titulada Tratamiento y prevención de la infección no complicada del aparato urinario de la SAU:

Siempre es exactamente igual. El paciente viene con un problema, (…) uno lo escucha, deja primero que el paciente cuente. Y cuando se va por las ramas, porque muchas veces cuentan cosas que no vienen al caso, uno va guiando con preguntas, depende de los síntomas que al paciente más le llaman la atención, buscamos lo que nos importa a nosotros, o sea, de acuerdo con el síntoma básico. En base a eso se le hacen preguntas, se orienta el diagnóstico. Posteriormente, se revisa al paciente siempre de acuerdo con lo que el paciente refiere. Se busca específicamente. Después de esto se piden estudios diagnósticos que pueden ser, por ejemplo, en una primera instancia, un análisis de sangre, una ecografía, o lo que se llama flujometría. Ese estudio consiste en orinar en un tachito y ver cómo orina, cómo está el flujo sería. Esos son estudios básicos. Pero también le explicamos, muchas veces ya se puede, simplemente con los síntomas, dar un tratamiento que se llama “empírico”, porque no sabemos si le va a dar resultado o no. Después el paciente viene a otra consulta, nos trae estos estudios, y ahí, en base a eso nos orientamos a ver si tiene algo para tratarlo con otro tipo de medicamentos o si hay que operarlo. Esa son las dos conductas grandes que uno tiene que determinar: si lo opero o si lo trato a nivel clínico (M45. Entrevista a médico/a nº8 – urólogo/a).

Definición: [La infección no complicada en el aparato urinario] es aquella que se desarrolla en pacientes con tracto urinario anatómica y funcionalmente normal. Se la observa preferentemente en mujeres y jóvenes. Clínica: Pude cursar con una o más de las siguientes manifestaciones: A) Ardor o dolor miccional, que puede deberse a: Cistitis (infección en la vejiga); Pielonefritis (infección inaparente del parénquima renal); Uretritis (generalmente por enfermedades de transmisión sexual); Vaginitis (con flujo genital). B) Fiebre, dolor lumbar o hematuria: Pielonefritis no complicada. Diagnóstico: Se puede efectuar con [los siguientes análisis de laboratorio]: A) Sedimento urinario: Chorro medio de orina en frasco limpio. Evaluar: Piuria […]; leucocitos/campo […]. Hematuria. Agentes patógenos. B) Urocultivo: Chorro medio de orina, en frasco estéril. Evaluar: Sedimento […]. Recuento de colonias significativo […]. Tipificación del agente patógeno. Sensibilidad a los antibióticos (M143. SAU, Infecciones, s.f).

Las estrategias clínicas de la urología se focalizan en la localización de aquello que causa el problema funcional (por ejemplo, dónde se ubica el cálculo o tumor) o del tipo de agente etiológico (por ejemplo, tipo de bacteria que causa la infección) para proceder a su tratamiento. La exploración física, los posibles estudios diagnósticos, así como los tratamientos, aunque sean provisorios, se orientan por el diagnóstico presuntivo.

Como adelanté, quienes acuden más asiduamente a los consultorios urológicos son los hombres cis. Tal como se señala en la entrevista que cito a continuación, ellos suelen llegar con síntomas agudos relacionados a malestares al orinar, dolores en la parte baja de la espalda, afecciones genitales y dificultades eréctiles en curso:

Los pacientes suelen llegar a la consulta con un síntoma. Por ejemplo, que de golpe dejan de orinar. U orinan muy finito, entonces, ahí, recién, y a veces cuando ya están muy progresados, llegan a la consulta. El hombre no está acostumbrado como la mujer que, en las primeras relaciones sexuales, va a la ginecóloga y se revisa. No, el hombre, cuando tiene síntomas, no sé, orina con sangre, ahí va a al urólogo. No está acostumbrado a hacerse análisis y controles si no se siente mal (M50. Entrevista a médico/a nº13 – urólogo/a).

Tomando los aportes de distintas investigaciones (Bento, 2015; Gomes et al., 2007; Marshall, 2010; Stern et al., 2003), la relación de los hombres cis con aquello que tiene que ver con su salud y cuidado se caracteriza por cierta distancia que podría deberse a su identificación con una fortaleza y autosuficiencia física, ajena a la debilidad asociada a la enfermedad. Esta identificación retroalimenta la distancia con las prácticas de cuidado, pues su contracara es el miedo ante la fragilidad que supone la posibilidad de atravesar alguna enfermedad grave.

Al moldear su campo clínico a partir de lo patológico, la urología se conecta productivamente con algunos aspectos que, según las investigaciones señaladas, caracterizan de manera general el modo en el que los hombres cis heterosexuales se vinculan con los procesos de salud y enfermedad y consecuentemente con los servicios de salud. Esta conexión se pone en juego por lo menos dos maneras. Al no interpelar a sus pacientes en términos de prevención, la urología naturaliza la distancia de los hombres cis respecto a su salud urinaria, sexual y reproductiva. De hecho, aunque las patologías del “aparato reproductor del varón” sean parte de los objetos clínicos que la urología define como propios, no he encontrado indicios de que esta especialidad interpele o se vincule con los hombres cis a través del supuesto de su capacidad reproductiva o potencial paternidad como sí lo hace la ginecología, de manera permanente, con las mujeres cis.

En el apartado siguiente voy a retomar algunas de estas consideraciones a partir del análisis específico del modo en el que la urología aborda las dolencias prostáticas de los hombres cis.

Composición clínico-terapéutica I: el abordaje de las dolencias prostáticas

El objetivo del presente apartado es dar lugar al análisis de la primera composición clínico-terapéutica del capítulo. Esta composición es resultado de la relación múltiple y dinámica entre regulaciones sexo-genéricas, las singularidades de las estrategias y los métodos diagnósticos y terapéuticos que se implementan en el abordaje de las dolencias prostáticas, las particularidades de las vidas y los cuerpos de los pacientes.

Según los materiales analizados (M97. Vitagliano et al, 2016; M98. Montes de Oca et al, 2010; M147. Consenso cáncer de próstata, 2016; M146. Cesaroni, 2015), las dolencias o enfermedades asociadas a la próstata conforman un asunto de relevancia para el ejercicio de la urología. Las demandas por parte de pacientes que llegan a los consultorios urológicos a raíz de malestares asociados a la próstata son frecuentes y buena parte de ellas se deben a procesos cancerosos.

En Argentina, el cáncer de próstata es el tipo de cáncer más frecuente en hombres cis y la segunda causa de mortalidad por cáncer de este grupo (M97. Vitagliano et al, 2016). A pesar de su incidencia, el control prostático no conlleva la misma magnitud ni tipo de despliegue institucional, particularmente sanitario, que sí tiene lugar con el cáncer de cuello de útero, tal como vimos en el capítulo anterior. La implementación de las prácticas asociadas a la prevención y al tratamiento del cáncer de próstata está en manos principalmente de la urología mientras que la intervención por parte de dependencias o programas ministeriales es más bien escasa. La intensidad diferencial de las prácticas preventivas entre el cáncer prostático y el de cuello de útero, se relaciona con distintos elementos cuyo análisis específico excede a esta investigación. Aunque, según he podido detectar, algunos de los elementos que intervienen en esa diferencia son: los modos disímiles en los que actúan las regulaciones sexo-genéricas, el lugar diferencial que ocupan los controles para la ginecología y para la urología^[5], las características singulares de ambos tipos de cáncer, las particularidades de la implementación de los estudios de control ya sea de la glándula prostática o de cuello de útero. A diferencia de las mujeres cis, que suelen realizarse controles periódicos sin cursar síntomas, buena parte de los controles prostáticos -aunque no todos- se realizan a partir de la demanda hombres cis que manifiestan malestares, especialmente dificultades para orinar.

El cáncer prostático no es una enfermedad que afecte de manera exclusiva a los hombres cis, sino que afecta a todas las personas que tienen próstata, tal como es el caso de las mujeres trans y travestis. Sin embargo, en esta tesis, no he detectado documentos médicos ni ministeriales que las consideren, tampoco médicos y médicas que manifiesten experiencia en su atención, salvo como un evento excepcional y anecdótico. Esto da cuenta no sólo del cisexismo a partir del cual se estructura la urología general, sus presupuestos y prácticas, sino también de la exclusión e inequidad que afecta a las mujeres trans y travestis en el acceso a la salud.

En lo que sigue, voy a analizar las prácticas urológicas en relación con el control prostático y la elaboración del diagnóstico de cáncer. Como veremos, la urología dispone de distintos tipos de técnicas que requieren un análisis específico.

El control prostático y la elaboración del diagnóstico de cáncer

Para comenzar con el análisis de las prácticas urológicas que tienen lugar en la elaboración del diagnóstico de cáncer prostático, cito continuación el fragmento de una entrevista. A través de esta podremos analizar algunas generalidades de las dolencias prostáticas que afectan a los hombres cis y de las maneras en las que estos cuadros son abordados por la urología:

ENTREVISTADORA: ¿Podrías señalar algún tipo de demanda o consulta como la más frecuente para la urología? MÉDICO/A: A los urólogos nos tienen rotulados, etiquetados en general, con el tema prostático, ¿no? En general sucede en hombres mayores, de alrededor de 50 años, que consultan cuando tienen dificultades para orinar. A los 40, 45 años la próstata empieza a crecer de tamaño, a eso se le dice “hiperplasia prostática benigna”, “benigna” porque es benigna, “prostática” porque está en la próstata, e “hiperplasia” porque aumenta el volumen. (…). Al crecer, la próstata empieza a tapar el conducto de la uretra. ¿Ves esta maqueta? Esto es la próstata, por acá pasa la uretra, al crecer aprieta y obstruye. Esto es por lo que consultan cuando tienen dificultades para orinar. “Me levanto a la noche”, “el chorro finito”, “goteo”, “termino de orinar y me queda goteando” (M45. Entrevista a médico/a nº8 – urólogo/a).

La próstata es una glándula que forma parte del llamado “aparato reproductor del varón” que se ubica por debajo de la vejiga y que se relaciona con la producción de semen. Como se señala en la entrevista citada, el agrandamiento prostático es considerado parte de un proceso fisiológico asociado al envejecimiento. Si el agrandamiento es benigno, no supone un problema en sí. El problema se genera cuando ese crecimiento constriñe la uretra dificultando el desagote de la vejiga, situación que puede ocasionar trastornos graves en el sistema urinario. El crecimiento prostático también puede deberse a la multiplicación de células cancerígenas, situación que sí conforma un evento patológico en sí.

A diferencia de las prácticas clínicas de la ginecología y, como veremos en el capítulo siguiente, también de la sexología, en los materiales analizados provenientes del campo urológico no se hace mayor mención a la relevancia ni a las características de la anamnesis ni de la exploración semiológica, en general, y específicamente en relación con el abordaje de este tipo de cuadros. La escasa mención y disponibilidad de estos instrumentos no quiere decir que durante el abordaje de este tipo de consultas no se realice una entrevista médica, pero sí supone un interrogante respecto del modo en el que se realiza y la relevancia que se le otorga en relación con los otros quehaceres médicos. Pareciera que, en el abordaje prostático, la urología se vale más de “signos” y no tanto de los “síntomas”, es decir, de los datos que los médicos y médicas producen a partir de la evaluación de primera mano de los cuerpos que examinan en detrimento de los datos que podrían elaborarse a partir de lo que los pacientes manifiestan.

En general, el abordaje clínico de los malestares prostáticos consiste, primero, en el control de la función urinaria. Este se realiza mediante el chequeo y la medición de la capacidad de vaciar la vejiga de manera voluntaria y del esfuerzo al orinar, entre otros parámetros (M121. Barry et. al., 1992). Luego se procede a la evaluación concreta de la próstata. La misma puede llevarse a cabo a través de tres tipos de estudios, uno de laboratorio llamado PSA (siglas en inglés de antígeno prostático específico), el examen “dígito-rectal” o “tacto rectal” y un examen ecográfico, aunque este último es más bien subsidiario de los dos primeros. Según el resultado de esta evaluación, se indica o no la realización de una punción prostática, es decir, de la extracción de una muestra de tejido y su examinación a través de una biopsia. Los urólogos y urólogas se basan en este último estudio para diagnosticar o descartar el cáncer.

A continuación, voy a citar fragmentos de distintos materiales a través de los cuales podremos adentrarnos en las características de estos estudios de evaluación prostática. El primero corresponde a una entrevista y el segundo a un documento titulado Consenso Nacional Inter-Sociedades para el Diagnóstico y Tratamiento del Cáncer de Próstata elaborado por distintas sociedades médicas de Argentina, entre ellas la SAU, con el fin de homogeneizar los procedimientos de abordaje del cáncer prostático (en adelante me referiré a este documento como “documento de Consenso”):

MÉDICO/A: El control prostático consta de un examen físico que es el examen digito-rectal donde uno evalúa la consistencia de la próstata, el tamaño, y si tiene alguna particularidad. El otro estudio de control es la ecografía, donde uno evalúa los riñones, vejiga y próstata y el tercero es el PSA, que es la medición de un antígeno prostático específico, una molécula que se sintetiza y secreta en la próstata y que se elimina en la sangre. En base estos estudios podemos determinar si ese paciente amerita o no una punción de próstata y ahí recién llegar a un diagnóstico. ENTREVISTADORA: La técnica del tacto, ¿es por vía anal? MÉDICO/A: Si, exacto. El tacto rectal, sí, porque, fíjate, entro por el ano, y toco la parte posterior de la próstata que es donde se forma el 75% de los tumores. ¿Y vos que buscas? Buscas la consistencia, la consistencia normal [hace un gesto y se toca la punta de la nariz] ENTREVISTADORA: ¿Es como la de nariz? MÉDICO/A: Exacto, y la consistencia patológica es más dura. Ahora bien, cualquiera de esas dos que te den alterado no quiere decir que tenga cáncer. Me refiero a tacto y PSA, que es un análisis. No quiere decir que tenga cáncer, es sospecha. Eso implica que vos le vas a indicar una biopsia de próstata. Y con la biopsia recién vamos a saber si es o no cáncer (M45. Entrevista a médico/a nº8 – urólogo/a).

El PSA es una proteína (…) que se produce casi exclusivamente en las células epiteliales de la próstata. Un PSA elevado no significa necesariamente la existencia de un cáncer de próstata, pudiendo estarlo por otras razones. El PSA tiene variaciones fisiológicas que pueden hacer fluctuar su valor hasta en un 20%, por edad, raza, Body Mass Index (BMI) y volumen prostático. Puede variar en presencia de hiperplasia prostática benigna (HPB), prostatitis y otras afecciones no malignas. (…). El hallazgo de un primer valor anormal de PSA no debería conllevar la indicación de una biopsia inmediata. En caso de no existir sospecha clínica, se recomienda confirmar el valor del PSA al cabo de 4 a 6 semanas, habiendo descartado previamente otras patologías que pudieran haberlo alterado (infección urinaria, litiasis vesical, sondaje, etc.). El valor predictivo positivo de una biopsia indicada por un PSA elevado es bajo, menor al 30%. En realidad, no hay ningún valor de PSA que nos indique con certeza la necesidad de realizar una biopsia de próstata. (…). La biopsia de próstata es un procedimiento seguro, pero no está exento de potenciales complicaciones, pudiendo ocasionar hematuria, hemospermia, proctorragia, retención urinaria, fiebre, e infección severa con potencial sepsis en algunos pacientes. Por tal motivo, deberá tenerse en cuenta la edad biológica del paciente, las posibles enfermedades concomitantes, (…) y las eventuales consecuencias terapéuticas. El beneficio de la biopsia es la posibilidad de descartar un cáncer de próstata o identificar uno de alto riesgo (M147. Consenso cáncer de próstata, 2016. Destacados agregados).

El tacto rectal, el PSA y en menor medida la ecografía, se utilizan para producir distinto tipo de información en relación con el estado de la glándula prostática. El tacto rectal es un estudio clínico que consiste en la palpación de la cara posterior de la próstata. A través del tacto es posible chequear la consistencia de la glándula lo cual conforma información significativa en relación con su estado. La ecografía es un estudio de imagen que permite ver, analizar y comparar el tamaño de la próstata, vejiga y riñones. ¿En qué consiste el PSA?, ¿cómo es su implementación?, ¿qué tipo de información produce? El PSA es un estudio de laboratorio que, a partir de una muestra de sangre, permite medir la presencia de un tipo de proteína en el tejido prostático. Sus valores son sensibles y varían de acuerdo con numerosos procesos los cuales no son necesariamente patológicos, de hecho, hasta la realización del tacto rectal puede alterar los valores del PSA. Por ello se considera un estudio inespecífico y su realización, como veremos, supone una serie de reparos.

Dependiendo de los resultados de estos primeros exámenes de evaluación se indica o no la realización de una biopsia. La biopsia consiste en el análisis del tejido prostático que se extrae mediante una técnica quirúrgica llamada punción, la cual no sólo es considerada invasiva sino también riesgosa. En efecto, su realización puede ocasionar complicaciones más o menos graves por lo que su indicación debe ser justificada y sopesada. ¿Cuándo y bajo qué circunstancias la sospecha es suficientemente sustanciosa como para justificar la realización de una punción? Tal como se indica en el fragmento del documento de Consenso que cito a continuación, la indicación de la punción depende de los resultados del PSA y, especialmente, del tacto rectal:

No se recomienda el examen de detección temprana del cáncer de próstata (screening) poblacional organizado mediante PSA en los pacientes asintomáticos, por la posibilidad de sobrediagnóstico y sobretratamiento consecuente. Sobrediagnóstico se define como la detección de un cáncer de próstata que hubiera sido indetectable durante la vida del paciente en ausencia de screening. (…). En todos los ensayos clínicos y estudios analizados el PSA se utilizó como elemento primario de detección, considerando el tacto rectal como un elemento secundario de diagnóstico, al igual que otros marcadores o variantes de PSA. Sin embargo, tanto el PSA como el tacto rectal realizado por el urólogo deben ser considerados elementos primarios para el diagnóstico. La mayor parte de los cánceres de próstata se localizan en la zona periférica y pueden detectarse mediante el tacto rectal cuando el volumen es de 0.2 cc o mayor. Si el TACTO RECTAL es SOSPECHOSO de neoplasia, cualquiera sea el valor del PSA es indicación absoluta de biopsia (M147. Consenso cáncer de próstata, 2016. Destacadas en el original).

En el fragmento citado se desalienta la realización del análisis de PSA a pacientes que no manifiesten síntomas. Primero, porque al ser un estudio inespecífico, su puesta en práctica, o sea, la extracción de sangre, la demora de los resultados y la espera de un nuevo turno médico pueden generar más perjuicios, asociados a la angustia y la ansiedad, que beneficios. Segundo, porque el hecho de que resultado del PSA sea negativo o positivo no supone en sí mismo información suficiente para sospechar o dejar de sospechar la presencia de un proceso cancerígeno. Tercero, porque la realización de biopsias a partir de un PSA positivo en pacientes que no tienen síntomas puede llevar a un diagnóstico de cáncer aún cuando su incipiente desarrollo no suponga una amenaza para la salud. Eso es a lo que el documento de Consenso llama “sobrediagnóstico”, es decir, cuando los efectos de la elaboración del diagnóstico y de la posible consecución terapéutica pueden ser más nocivos que el cáncer para la salud del paciente.

El estudio que sí se recomienda para el control y la evaluación prostática, tanto en pacientes que tienen como en los que no tienen síntomas, es el tacto rectal. Según el documento de Consenso, la palpación de tejido excesivo y/o endurecido supone información suficientemente relevante para sospechar de un proceso cancerígeno que justifica de manera “absoluta” la indicación de una biopsia. Sin embargo, como veremos a partir del artículo académico y de la entrevista que cito a continuación, el estudio que se realiza con más frecuencia no es el tacto rectal, sino el PSA:

[Evaluación del uso del PSA por parte de urólogos y urólogas de Argentina] Se comienza a solicitar medición del PSA a los 50 años en pacientes sin factores de riesgo y se deja de solicitar a los 80 años de edad. La medición de PSA se repite cada 12 meses. Para indicar una biopsia de próstata se apoyan en el PSA más relación PSA libre/total y se repite la medición de PSA luego de la administración de un tratamiento antibiótico y/o antiinflamatorio (M97. Vitagliano et al, 2016).

ENTREVISTADORA: El tacto rectal, ¿es algo que se hace en la primera consulta?, ¿hay cierta resistencia cuando se indica su realización? MÉDICO/A: Depende de cada médico. Hay algunos que lo hacen en la primera consulta, y no está mal. Hay otros que lo hacen cuando hay alguna indicación, por ejemplo, porque el paciente ya tiene cierta edad o antecedentes familiares. De todos modos, no siempre se hace, ni aunque el paciente tenga la edad. Pero, sí, hay médicos que se lo hacen en la primera consulta y hay médicos que lo hacen en la segunda, hay médicos que mal, pero no lo hacen. Si el paciente se niega al tacto le piden solamente el PSA. Y eso no está bien, porque el PSA no es un buen indicador en sí mismo. El PSA es un estudio que se pide mucho y no siempre está justificado. ENTREVISTADORA: El tacto rectal, ¿qué información da? MÉDICO/A: Nos da información sobre la consistencia de la próstata. La glándula suele endurecerse cuando su crecimiento es maligno. Muchas veces con el análisis de sangre no alcanza, porque te da normal, pero uno lo palpa directamente y puede sospechar que tenga un cáncer. La palpación da es información suficiente para indicar una punción y con la punción ya puedo hacer un diagnóstico más preciso (M50. Entrevista a médico/a nº13 – urólogo/a).

Lo que los urólogos y urólogas ponen en práctica como control prostático consiste mayormente en la indicación regular de PSA a hombres cis a partir de los cincuenta años, tengan o no síntomas asociados a la próstata. A pesar de producir información más determinante en relación con la indicación o no de la punción, el tacto rectal suele ser más resistido e indicarse como un estudio subsidiario o complementario a este otro tipo de análisis.

El tacto rectal es un tipo de estudio que puede realizarse en el consultorio, en el mismo momento de la consulta médica. Para llevarlo a cabo, el médico o médica debe introducir su dedo índice por el ano y el recto del paciente hasta alcanzar la cara posterior de la próstata y proceder a su palpación. No requiere mayor aparatología que guantes de látex y una camilla y el resultado se obtiene en ese mismo momento evitando el estrés asociado a la espera. A diferencia del PSA y la ecografía, en este estudio no hay mediación objetual entre el cuerpo del médico o médica y el del paciente, no hay ecógrafo, no hay jeringa, no espéculo, ni hisopo. Es la mano médica la que cruza el ano y se introduce en el recto hasta alcanzar la próstata. Si bien el ano y el recto no forma parte del sistema urinario, zona de preferencia del quehacer urológico, en la realización del tacto rectal cobra un lugar protagónico. Se trata de una parte del cuerpo sumamente permeada y moldeada por sentidos sexuales, prejuicios, quizás temores y vergüenza. El ano es una zona del cuerpo masculino cis heterosexual tan clausurada como sexualizada. Su uso es asociado a la homosexualidad y su impenetrabilidad es identificada como prueba de la heterosexualidad (Hocquenghem, 2009).

Al decir de Hocquenghem (2009), en la construcción sexual de los cuerpos de los hombres cis heterosexuales, el ano se configura como lo “esencialmente privado” y su clausura se relaciona con la fortaleza que supuestamente caracteriza a los cuerpos cis masculinos. La penetración que requiere la puesta en práctica del tacto rectal desafía a una serie de barreras que reaseguran la construcción sexo-generizada de los cuerpos de los hombres cis heterosexuales. Al mismo tiempo, su resistencia, pone de manifiesto la productividad de la homofobia en la configuración de los cuerpos de los pacientes, pero también en las prácticas médicas (Amthauer, 2016).

La realización del Pap, estudio asociado a la prevención del cáncer de cuello de útero, también requiere de la penetración de los cuerpos de las mujeres cis. Como analizamos en el capítulo anterior, éste se realiza de manera periódica en los cuerpos de las mujeres cis desde su juventud. Llama la atención las maneras disímiles en las que la ginecología y la urología distribuyen y moldean la cualidad de penetrables de los cuerpos de los hombres y de las mujeres cis. A pesar de ser el estudio que produce información más eficaz en relación con la detección temprana de cáncer prostático, la urología lo realiza de modo secundario o complementario al PSA y recién a partir de la emergencia de síntomas manifiestos. De esta manera, la urología acompaña productivamente la identificación de los hombres cis heterosexuales con una naturaleza corporal impenetrable, rígida y autosuficiente.

El screening o chequeo prostático, en tanto práctica de prevención del cáncer debería, según documento de Consenso, consistir en la promoción del tacto rectal y en su realización periódica a pacientes asintomáticos. Sin embargo, no esto no sucede así. En los documentos analizados no he detectado menciones vinculadas a su escasa promoción y adherencia. En los materiales, este estudio se presenta como una práctica más, simplemente técnica, capaz de ofrecer información valiosa a la hora de evaluar la situación prostática, ajena a su dimensión simbólica, sexual y moral. Sin embargo, esta obliteración no quita las dificultades y resistencias que conlleva su puesta en práctica. Evidentemente lo técnico no es ajeno a lo moral (Latour y Venn, 2002) y lo moral no es ajeno a los modos en los que la urología aborda, diagnostica y trata a los cuerpos de los hombres cis.

El control prostático es resultado de la disposición diferencial y singular de dimensiones biográficas, morales, sexuales, médicas y técnicas que se pondrán en juego no tanto mediante la realización de una anamnesis o entrevista médica, es decir, de la consideración sistemática de las particularidades contextuales del paciente, sino mediante la emergencia de un síntoma y su abordaje en el terreno corporal por parte del médico o médica. A través de dos tipos de estudios, el tacto rectal y, principalmente el PSA, se elaboran datos que permitan evaluar o no la pertinencia de la punción, técnica quirúrgica a partir de la cual se establece el diagnóstico de cáncer. Una vez confirmado el diagnóstico se procede a la evaluación terapéutica, asunto que analizaré en el siguiente apartado.

El tratamiento del cáncer prostático

La complejidad del procedimiento diagnóstico no es ajena a las características del procedimiento terapéutico del cáncer prostático. Los modos en los que se llevan a cabo los distintos estudios van dando forma a la enfermedad. Como vimos, el PSA, estudio de laboratorio, evalúa la presencia de una proteína en próstata, el tacto rectal su consistencia y la ecografía su aspecto. La biopsia determina presencia o no de células cancerígenas, dato determinante para el diagnóstico. Cada uno de estos exámenes produce información singular respecto de la próstata. Asimismo, hacen del cáncer prostático un evento puntual, principalmente somático.

Las prácticas clínicas de la urología en el abordaje del cáncer prostático no se caracterizan por la consideración sistemática de las singularidades contextuales, afectivas, biográficas de los hombres cis que cursan esta dolencia. Esta exclusión moldea a los cuadros prostáticos y, consecuentemente a los cuerpos de los hombres cis, como territorios somáticos, objetivos, propios de una biología no marcada por los procesos singulares en los que se produce.

En lo que sigue, voy a analizar el modo en el que se ponen el juego las prácticas terapéuticas de las dolencias prostáticas y su relación con la producción de la naturaleza masculina cis heterosexual. Tal como se señala en la entrevista que cito a continuación, el abordaje terapéutico de los cuadros prostáticos consiste, primero, en su discriminación en “benignos” o “malignos” y, luego, en la evaluación de la técnica más adecuada para su tratamiento:

A la próstata la estudiamos mediante ecografía, tacto rectal y el PSA. Ahí vemos si es un cuadro benigno o maligno. Cuando hablamos de “benigno” hay que retirar el exceso de próstata para que el paciente siga orinando bien. Para eso hay dos tipos de cirugía: puede ser en forma endoscópica, ingresando por la uretra, o a cielo abierto que es haciendo un tajito por abajo del ombligo (…). Si detectamos la presencia de un adenocarcinoma, que es el tipo de cáncer más común en la próstata, bueno, ahí hay tratamientos curativos oncológicos, rayos, radioterapia, etc. Y nosotros hacemos la prostatectomía radical que es una cirugía. También hay diferentes técnicas, puede ser a cielo abierto, laparoscópico o por robot. La idea es sacar el órgano o la parte del órgano en el que se genera el cáncer (M49. Entrevista a médico/a nº 12 – urólogo/a).

Si bien la punción permite confirmar o no el diagnóstico de cáncer prostático, este no supone un estado monolítico. Por el contrario, en la categoría “cáncer prostático” se engloban situaciones que varían por su “grado de avance”, “gravedad” y “velocidad de su desarrollo” (M147. Consenso cáncer de próstata, 2016). Asimismo, el diagnóstico de cáncer, no supone lo mismo para todos los pacientes. Tal como señala Mol (2002), las enfermedades toman forma, se experimentan y significan de maneras singulares según las particularidades de las vidas y los cuerpos de cada paciente, el tipo de diagnóstico, las alternativas terapéuticas de las que se disponga y la relación con el médico o médica.

En la entrevista anteriormente citada se señala que ante un diagnóstico de cáncer las alternativas terapéuticas consisten principalmente en dos grupos: los tratamientos oncológicos y los quirúrgicos. Sin embargo, como veremos a partir de los materiales que cito más abajo, la confirmación del diagnóstico vía punción no debería ser el único factor a considerar en la puesta en marcha de una estrategia terapéutica. También debería considerarse el “grado de riesgo” del cáncer a tratar y, según eso, sopesar la posibilidad de una estrategia “no intervencionista”:

No todos los cánceres de bajo riesgo deben ser automáticamente tratados y la vigilancia activa puede ser una opción razonable (…). En la ecuación riesgo beneficio de la detección temprana del cáncer de próstata, se debe (…) [entre otras consideraciones] 1) DESCONECTAR EL DIAGNÓSTICO DE CÁNCER DE PRÓSTATA DEL TRATAMIENTO INMEDIATO en los casos de bajo riesgo, especialmente en pacientes mayores y/o con comorbilidades significativas. 2) Considerar la posibilidad de la OBSERVACIÓN en ese grupo de pacientes (M147. Consenso cáncer de próstata, 2016. Destacadas en el original).

La vigilancia activa (VA) implica un monitoreo activo de la enfermedad y solamente tratarlo si existe progresión de la enfermedad. El objetivo de esta conducta no intervencionista es limitar la morbilidad producida por la enfermedad y por los tratamientos invasivos, asumiendo que la progresión de la enfermedad será muy lenta y que en determinados pacientes el tratamiento local definitivo brindará escaso o nulo beneficio. (…). Las ventajas de la VA incluyen evitar los efectos adversos de una terapia definitiva, que puede no ser necesaria ya que el cáncer indolente no recibiría un tratamiento innecesario. Las desventajas serían la oportunidad de perder una posibilidad curativa o que el cáncer pueda progresar o producir una metástasis antes de iniciar el tratamiento, la ansiedad de vivir con un tumor no tratable así como la necesidad de controles y biopsias periódicas (M98. Montes de Oca et al, 2010).

¿Qué quiere decir una estrategia “no intervencionista” para el abordaje del cáncer prostático? Según lo señalado en los documentos, supone desanudar la consecución mecánica entre los procedimientos diagnósticos y los terapéuticos. Además, implica dar lugar al “monitoreo activo de la enfermedad”. Esta alternativa debe ser considerada especialmente cuando de se trata un cáncer de bajo riesgo que tiene lugar en los cuerpos de “pacientes mayores y/o con comorbilidades significativas”.

El monitorio activo del cáncer prostático consiste en controles periódicos que incluyen la realización regular de punciones prostáticas, es decir, de un procedimiento quirúrgico. Más que una estrategia “no intervencionista”, el monitoreo activo consiste en una estrategia “no terapéutica” de evaluación diagnóstica permanente. Esta evaluación, permite la reconsideración respecto de la conveniencia, o no, de la intervención terapéutica.

Llama la atención el modo enfático en el se presenta la vigilancia activa en el documento de Consenso, material que se podría caracterizar, en general, como un listado de advertencias y reparos especialmente en relación con la realización regular del PSA y las intervenciones quirúrgicas. La insistencia con la que se señalan los riesgos y daños aparejados a las “intervenciones” de tipo quirúrgico, punciones y cirugías prostáticas, intenta regular un modo mecánico de poner práctica este tipo de alternativas.

El carácter eficaz y resolutivo de la estrategia terapéutica del cáncer prostático no depende de una técnica en sí, sino del modo en el que esta se disponga en relación con el conjunto de dimensiones que tienen lugar en cada caso. A igual que con la elaboración del diagnóstico, la ecuación riesgo-beneficio que atraviesa a la decisión de efectuar o no un tratamiento, no es algo que pueda resolverse a priori. Las alternativas terapéuticas de la urología van desde intervenciones quirúrgicas radicales o parciales, es decir, la extirpación total o parcial de la próstata, hasta alternativas farmacológicas. Estas opciones, especialmente las quirúrgicas, conforman a los cuadros prostáticos como afines a las características resolutivas y a las habilidades clínicas y terapéuticas de la urología, es decir, como un cuadro abordable y posiblemente resoluble a través de una intervención concreta. No obstante, la opción quirúrgica, y también la oncológica, pueden introducir perjuicios más nocivos que la propia enfermedad. Por eso las advertencias del documento de Consenso y en énfasis en la relevancia de evaluar distintas dimensiones a la hora de poner en práctica un tratamiento.

El cáncer prostático no conforma una enfermedad en singular sino, por el contrario, en plural (Mol, 2002). Su configuración no es ajena a la estrategia terapéutica con la que se la aborda. Optar por la vigilancia activa, por un tratamiento oncológico farmacológico o por una cirugía dependerá del tipo de cáncer, de la edad del paciente, de su estado de salud general. Aunque también de las preferencias, estilo de vida y de la decisión del paciente. En los documentos analizados no he detectado instrumentos que den cuenta del modo en el que la urología elabora, sistematiza y considera las singularidades del paciente con el que tratan. Prácticamente no se hace alusión a la anamnesis ni al modo en el que se pone en práctica el consentimiento frente a un tratamiento, ya sea oncológico o quirúrgico.

Las características de los estudios y de los tratamientos disponibles se conectan productivamente con la escasez de estrategias preventivas, de instrumentos semiológicos y con el vago diseño de estrategias clínicas orientadas al registro y sistematización de las singularidades de los pacientes. Este entramado moldea al cáncer prostático como un evento puntualmente somático, que tiene lugar en “la próstata” y no en “el paciente”, ajeno a lo subjetivo, emocional y contextual, cuyo abordaje puede llevarse a cabo a través de instrumentos “técnicos”. Asimismo, sugiero que esta producción se relaciona con el formateo de una masculinidad impenetrable, ajena a la responsabilidad y las decisiones respecto de su autocuidado.

Composición clínico-terapéutica II: la urología y los cuerpos protésicos de los hombres cis

El objetivo del presente apartado es analizar la composición clínico-terapéutica que tiene lugar en el abordaje de pacientes que requieren de la colocación de una prótesis genital, ya sea peniana o testicular. A lo largo del apartado me propongo examinar cómo se disponen y configuran las prácticas urológicas y sus relaciones con los cuerpos de los pacientes con los que tratan.

Las cirugías de colocación de prótesis suponen una disposición específica de las habilidades quirúrgicas de la urología, orientadas no tanto por el abordaje y/o tratamiento de una enfermedad, sino más bien por la “reposición” o “restablecimiento” de una función y/o morfología normal de los genitales cis masculinos.

En general, el quehacer quirúrgico de la urología se organiza de acuerdo a un criterio que regula las intervenciones de menor a mayor, priorizando la conservación del tejido “original” así como las capacidades fisiológicas de las partes del cuerpo que se van a intervenir. Si bien las cirugías de implantación de prótesis genitales implican la remoción de parte sustancial del tejido peniano y/o testicular, también se adecuan a este criterio. Urólogos y urólogas ofrecen este tipo de intervención frente a la pérdida crónica de la capacidad de llevar a cabo la función eréctil, el daño morfológico de penes y/o testículos causado por una enfermedad o accidente y la curvatura del pene provocada por la enfermedad de La Peyronie. A continuación, cito dos documentos en los que se esbozan pautas diagnósticas para la disfunción eréctil crónica y para la enfermedad de La Peyronie:

[Disfunción sexual eréctil (DSE)]. Evaluación clínica. Interrogatorio: Frente a un paciente con DSE se deberá inicialmente diferenciar si la impotencia obedece a causas predominantemente psicológicas u orgánicas. Sin embargo, en la búsqueda de la etiología debe tenerse presente que habitualmente la DSE obedece a causas multifactoriales. (…). Las manifestaciones clínicas que sufre el paciente podrán ser desde ausencia total de erección, erecciones semirrígidas que impiden una penetración, rigidez normal con detumescencia antes o luego de la penetración. En ocasiones esto podrá ser de larga data, progresivo y permanente. Otras veces, el período de evolución es corto, cíclico y hasta situacional. En el primer caso la presunción clínica será sobre alguna patología orgánica; en cambio en el segundo caso será psicológica. La investigación de los factores predisponentes orgánicos más frecuentemente asociados y los antecedentes sexológicos completarán el cuadro de evaluación clínica. Examen físico: El examen físico del paciente con DSE estará orientado a la evaluación urológica, así como también de los sistemas endócrino, vascular y neurológico. La evaluación urológica comprenderá el examen del pene para descartar la presencia de placas de fibrosis y la rigidez del tejido muscular cavernoso mediante la tracción del pene desde la corona glandelar. Se evaluarán también las características de los testículos y de la próstata. (…). (M153. SAU, DE, s.f.).

[Enfermedad de la Peyronie]. Evaluación diagnóstica: El interrogatorio estará orientado a conocer el tiempo de evolución de la enfermedad, sus manifestaciones, su forma de comienzo (brusco o insidioso), así como las circunstancias relacionadas con el mismo, como por ejemplo un traumatismo coital algunas veces recordado por el paciente. Sin duda alguna el examen semiológico del pene constituye el elemento más importante para el diagnóstico; a través de este se determinará no sólo la presencia de la o las placas, sino su localización (la mayoría en el dorso peniano), su extensión y límites. En general, no es necesario una investigación extensa con métodos auxiliares para el diagnóstico, sin embargo, estos podrán ser de utilidad para mostrar distintas condiciones que orienten sobre la conducta terapéutica a seguir (M144. SAU, La Peyronie, s.f.).

Urólogos y urólogas elaboran los diagnósticos relacionados a las disfunciones sexuales eréctiles y a la enfermedad de La Peyronie a través de prácticas clínicas organizadas en el interrogatorio y el examen físico. En el interrogatorio médicos y médicas se concentran en las características de la aparición de los síntomas, en las pautas de evolución de la disfunción o la enfermedad, así como en la localización de posibles causas. Las preguntas que se realizan se orientan por los síntomas que el paciente manifiesta. En el examen físico se examinan aspectos endocrinológicos y vasculares, es decir, dimensiones orgánicas que podrían incidir en las dolencias que aquejan a los pacientes. También se revisa específicamente el pene, órgano en el que se materializan los síntomas tanto de la disfunción eréctil como de la enfermedad de La Peyronie. El pene y su funcionalidad sexual, es decir, su capacidad de llevar a cabo relaciones sexuales de penetración vaginal, es el foco de las prácticas de cuidado de la urología en esta composición clínico-terapéutica. El pene se conforma como engranaje fundamental de un mecanismo corporal que define a los hombres cis.

¿Cómo se tratan este tipo de cuadros? Cito a continuación tres materiales, una entrevista, un artículo médico y un consenso en relación con la enfermedad de La Peyronie:

ENTREVISTADORA: ¿Qué estudios y tratamientos se ofrecen cuando un paciente tiene una disfunción? MÉDICO/A: En el caso de la disfunción sexual lo que uno trata es primero un tratamiento medicamentoso y de ejercicios. Con eso se busca que el paciente recupere su confianza, que no evite el acto sexual. (…). El medicamento da una respuesta rápida. Por eso muchos pacientes lo piden y lo toman. (…). Bueno, aparte de los medicamentos, también hay otros tratamientos, hay inyecciones, hay sistemas de vacíos. Sí. También hay, pero esto es lo último, la prótesis. Que se usa cuando no se ha podido resolver la disfunción de otro modo (M49. Entrevista a médico/a nº 12 – urólogo/a).

Actualmente, la primera línea de tratamiento de la disfunción eréctil es la terapia oral con inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5, asociada en ocasiones a la terapia hormonal, juntamente con cambios en el estilo de vida y en muchas ocasiones a la terapia sexológica; la segunda línea son los dispositivos de vacío o la autoinyección de drogas vasoactivas; y finalmente la tercera línea está representada por el implante de prótesis peniana (M95. A. Bechara, Casabé, Bonis, Hurcade, y Rey, 2010).

Tratamientos [de la enfermedad de La Peyronie]: Medico farmacológico (…). Terapia física (…). Plicatura [es una técnica quirúrgica] de los cuerpos cavernosos (…). Sección o resección con sustitución de la placa de La Peyronie (…). Implante protésico peniano. La conducta generalizada frente a un paciente con enfermedad de La Peyronie e impotencia es el implante protésico asociado o no con la sección o resección de la placa. Si bien las prótesis semirígidas han sido recomendadas en el pasado, varios autores han informado buenos resultados con prótesis inflables (M144. SAU, La Peyronie, s.f.).

En el quehacer urológico las alternativas terapéuticas suelen organizarse de manera progresiva acorde a un criterio de conservación del tejido “original”. De esta manera se intenta evitar intervenciones consideradas “irreversibles” principalmente por el modo en el que afectan a los mecanismos fisiológicos naturales, pero también por la notoriedad de las marcas que dejan las intervenciones quirúrgicas en su aspecto. Es decir, se priorizan tratamientos cuyos efectos reditúan no sólo el “restablecimiento”, cuando no optimización de la capacidad eréctil y de la morfología genital en general, sino también según su mayor o menor capacidad de mimetizarse con los procesos fisiológicos y el aspecto considerado original o natural de los cuerpos de sus pacientes. En efecto, la implantación de prótesis se justifica cuando los otros tipos de tratamientos disponibles han fallado o cuando los genitales se han dañado bruscamente como sucede en algunos accidentes. De lo contrario, estas intervenciones no forman parte de las alternativas terapéuticas la urología pone a disposición.

La primera alternativa terapéutica consiste en terapias farmacológicas, las cuales, como veremos en el capítulo siguiente, actúan a una escala molecular favoreciendo la mímesis de sus efectos con los procesos fisiológicos. Luego se opta por terapias que involucran algún tipo de ejercicio y requieren más o menos dedicación y disciplina por parte del paciente. También se utilizan objetos, como las bombas de vacío o, en el caso de la enfermedad de La Peroynie, alternativas quirúrgicas simples. La implantación de prótesis penianas es considerada una intervención radical, pues implica la remoción de tejido, así como la introducción de mecanismos artificiales que van a suplir a aquellos originales que ya no funcionan.

A continuación, cito fragmentos de distintos materiales a partir de los cuales podremos analizar las maneras en las que la colocación de prótesis se conforma como respuesta terapéutica, así como también algunas de las características propias de las tecnologías protésicas que la urología utiliza:

Indicaciones: [Para el uso de prótesis de testículos]. • Reconstrucción tras orquiectomía [extracción de testículos]. • Reconstrucción tras traumatismo. • Corrección de asimetrías. • Defectos congénitos. • Sustitución de implantes. (M79. Polytech, s.f.).

MÉDICO/A: La cirugía se utiliza cuando la impotencia es refractaria al tratamiento médico, o sea, que no responde ni a pastillas, ni inyecciones, ni responde a ningún tratamiento que realmente devuelva la erección. En esos casos existe el implante de prótesis de pene, ¿sí? Hay distintos tipos de prótesis que pueden solucionar realmente el tema del paciente con una cirugía. Esto, te muestro, por curiosidad, esto es una prótesis de pene, estas son las fundas que van dentro de los cilindros del pene que ya no funcionan, o sea, el pene tiene por dentro dos cilindros que se llaman cuerpos cavernosos, que son un sistema hidráulico básicamente, cuando ya no funcionan, se pueden reemplazar por estos cilindros, es una prótesis hidráulica. Esto va dentro del abdomen, tiene líquido adentro, y esto va en el escroto, ¿sí? Todo esto se mete por una incisión de tres centímetros en el escroto, que ni se ve. ENTREVISTADORA: Es grande la prótesis, ¿cómo se coloca? MÉDICO/A: Hay una técnica específica para eso. De hecho, bueno, yo me formé en Estados Unidos para este tipo de implantes. El paciente lo que hace es bombear líquido del reservorio a la prótesis, la prótesis se pone totalmente dura, y después lo que hace, es, por otro botón, descomprimir, y vuelve el líquido al reservorio. El reservorio, se implanta en el abdomen lleno de solución salina. La bomba está entre los dos testículos y los cilindros. El paciente acciona apretando la válvula que queda en los testículos. Y entonces mirá el grado de rigidez que alcanza. Después, lo desinfla, ya está. Hay prótesis más económicas, esto vale 10 mil dólares, es mucho dinero. Esta es una prótesis hidráulica, agranda un poquito el tamaño natural del pene. También hay maleables, que hacen lo mismo y no modifican el tamaño del pene, pero lo dejan permanentemente semi-erecto. Este tratamiento, o sea, las cirugías, son la última etapa para el tratamiento de la impotencia sexual (M46. Entrevista a médico/a nº9 – urólogo/a y sexólogo/a)^[6].

Hay varios tipos de prótesis penianas que usamos en los hombres con disfunción sexual. La más simple, la más barata y la que menor tasa de complicaciones tiene, es una que es una que se llama “semi-rígida”. Es como un alambre, más grueso y cubierto y mucho más elegante, que se pone dentro del pene y uno tiene el pene siempre duro y lo dobla o lo extiende para tener una actividad sexual (…). El otro tipo de prótesis es la hidráulica, lo que significa que está desinflada cuando el paciente tiene una vida normal, pero cuando va a tener una actividad sexual se infla. Tiene todo un sistema interno de tres componentes, en el cual hay un reservorio que le brinda agua a ese cilindro, ese cilindro se hincha, el pene se pone erecto y duro, puede penetrar y después se puede desinflar y dejar al pene sin presión (M64. Médico/a urólogo/a en jornada médica).

Tal como señala Rohden (2014), en el abordaje de las disfunciones sexuales, el pene y su funcionalidad eréctil ocupan un lugar central. A diferencia del ano que, como vimos en el apartado anterior, supone un órgano de carácter privado, objeto de vergüenza, miedo y vulnerabilidad, el pene se configura como un órgano de carácter público (Hocquenghem, 2009), sinónimo de virilidad y garante de que ese cuerpo puede llevar adelante un desempeño sexual normal. Eso no quiere decir que el pene es un órgano que estará a la vista. Se trata más bien de un órgano que está visiblemente regulado y sobre el cual se montan numerosas expectativas relacionadas a la construcción de corporalidades cis masculinidades consideradas normales. El funcionamiento del pene, o sea, su capacidad de llevar adelante relaciones sexuales de penetración vaginal es algo que la urología no sólo presupone y regula, sino que también, llegado el caso, debe garantizar.

¿Qué produce en los cuerpos, pero también en el quehacer urológico la implantación de prótesis? Este tipo de cirugías suponen una respuesta posible frente a un cuerpo que ha experimentado una pérdida radical. Podríamos decir, frente a un cuerpo deficitario. Tal como señala Parente (2010), lejos de ser paralelos, “déficit” y “compensación” conforman dos estados interdependientes que se configuran entre sí. ¿Qué quiere decir eso? Quiere decir que un estado deficitario se conforma como tal en relación con lo que se supone un estado compensado o normal, así como frente a la posibilidad de volver a alcanzarlo. Sin embargo, la colocación de prótesis no consiste simplemente en la devolución o restablecimiento del estado anterior, compensando o normal. Por el contrario, implica la transformación funcional, estética y ontológica de los órganos en los que se aplica, en este caso, los genitales.

A continuación, cito un fragmento de un manual destinado a pacientes que consideran la utilización de prótesis penianas hidráulicas. En este fragmento se advierte sobre las posibles transformaciones y requerimientos aparejados a su uso:

Necesidad de destreza manual: La prótesis (…) con bomba (…) requiere una cierta destreza manual para inflarla y desinflarla. Posibilidad de mal funcionamiento: Existe la posibilidad de fuga, bloqueo o de mal funcionamiento. Posibilidad de cambios en el pene o el escroto: La implantación de una prótesis de pene puede producir acortamiento, curvatura o cicatrices en el pene. También puede producirse deformidad escrotal (protrusión de la bomba en el escroto). Destrucción de cualquier erección natural latente: Es probable que la implantación de una prótesis de pene dañe o destruya cualquier capacidad natural residual de tener una erección. Erección diferente: Su erección con la prótesis puede ser diferente de la erección natural original. Las diferencias pueden consistir en un pene más corto, menos firme, más estrecho y con menor sensibilidad. La prótesis no se extiende hasta el extremo del pene (el glande), por lo que esta porción puede permanecer flácida. Menos flacidez cuando se desinfla: Cuando la prótesis está desinflada, puede que el pene no quede tan blando (flácido) como quedaba naturalmente (M80. American Medical Systems, s. f. Destacados en el original).

La implantación de prótesis supone la extracción de tejido y la introducción de objetos de distintos materiales dentro del cuerpo. En el caso de las próstesis penianas, esta remoción y posterior colocación conlleva modificaciones más o menos visibles. En el caso de las próstesis testiculares puede lograrse una apariencia frente a la cual sea sumamente difícil notar efectos de la intervención. En ambos casos, la implantación supone la pérdida definitiva de algunas de las funciones fisiológicas de penes y testículos, así como parte de su capacidad sensitiva. Uno de los efectos de la colocación de prótesis penianas que se destaca en los materiales analizados es la desvinculación de las erecciones de la excitación sexual. Con las prótesis, la función eréctil dependerá de un dispositivo que se activa y controla manual y voluntariamente cuya colocación trajo aparejada la destrucción de los mecanismos fisiológicos que en algún momento hicieron posible la erección “natural”. La prótesis produce una función eréctil mecánica y previsible, distinta en su aspecto como en su sensibilidad. Al decir de Preciado (2014), la prótesis “reinventa” la condición natural del órgano que ocupa. Pues si bien se utiliza como una manera de resguardar la función eréctil en tanto fisiológica o natural, su desenvolvimiento implica la coexistencia con otro tejido, así como con otra sensibilidad y otro mecanismo.

Recuperando lo señalado más arriba, las nociones de “compensación” y “restablecimiento” no pueden dar cuenta de los efectos materiales de las prótesis. Ambos términos presuponen (y producen) un antes y después de la prótesis obliterando la producción específica que implica un órgano protésico. Pues no se trata solamente de “recuperar” la capacidad de penetrar, efecto que suele conseguirse con este tipo de intervención. La prótesis, tal como se advierte en el documento recién citado, “cambia el pene”, implica “menos flacidez” cuando se desinfla, produce una “erección diferente”. Esta transformación conforma a la prótesis como fuente de novedades morfológicas y fisiológicas y, también, de nuevos desequilibrios, disfuncionalidades, y posibles problemas o disgustos (Parente, 2010).

A continuación, voy a citar fragmentos de dos documentos en los que se evalúa la satisfacción de pacientes que han atravesado por cirugías de implante peniano, en el primer caso, y de prótesis testicular en el segundo. A través de ellos podremos profundizar en el análisis respecto del carácter ambivalente de la productividad corporal de las prótesis genitales:

Los resultados de las variables consideradas fueron: 1) Motivación del paciente previo al implante: El 70% de los pacientes estaban muy motivados (…). 2) Expectativas del paciente ante el implante en cuanto a la mejoría de la erección, el deseo y el orgasmo: 50 pacientes (98%) tenían la expectativa ante el implante de mejorar la erección, 36 (70,6%) de mejorar el deseo y 25 (49%) de mejorar el orgasmo. 3) Situación de pareja: Cuarenta y siete pacientes (92,15%) tenían pareja estable en el momento del implante; de ellos, 12 (25,5%) no le comentaron a su pareja acerca de la decisión de implantarse, mientras que el resto (76,4%) compartió la decisión con su pareja. La actitud de la pareja manifestada por el paciente frente a la decisión del implante fue favorable en 25 (64%), indiferente en 8 (20,5%), negativa en 6 (15,7%). 4) Eficacia del implante: evaluada a través de la calidad de la rigidez y capacidad de penetración: 
La eficacia del implante fue del 95,1%. 5) Modificaciones de la sensibilidad luego del implante: 
El 41,2% manifestó desde una leve a una gran mejoría, mientras que, por el contrario, el 23,5% empeoró. 
6) Satisfacción del paciente con la actividad sexual antes y después del implante: 
37 pacientes (72,5%) mejoraron la satisfacción sexual luego del implante. 7) Autoestima del paciente antes y después del implante: 43 pacientes (84,1%) mejoraron su autoestima luego del implante. 8) Período de adaptación física, urinaria y sexual: 
La adaptación física, urinaria y sexual se produjo entre el 1er y 3er mes en más del 90% de los pacientes. Las prótesis de los pacientes que se adaptaron al implante fueron: 33 maleables (91,6%) y 12 hidráulicas (80%), 6 pacientes no se adaptaron al implante. 
9) Mejora en la calidad de vida: 
El 70% manifestó que el implante mejoró su calidad de vida. El 6,4% cambió de pareja luego del implante y el 59,6% mejoró su relación de pareja luego del implante. 10) Ventajas y desventajas del implante y si aconsejaría el tratamiento a otro paciente: 46 pacientes (90,2%) manifestaron ventajas en la colocación de una prótesis; a su vez, 23 pacientes también manifestaron desventajas (45,1%). Las ventajas manifestadas fueron: tener el pene erecto 23 pacientes (50%), sentir confianza y seguridad 15 pacientes (32,6%). Las desventajas fueron fundamentalmente estéticas (disimularla, acomodarla, siente que se le nota, etc.) a pesar de lo cual la mayoría de estos (65%) aconsejaría colocarse una prótesis. El 82% de los varones encuestados aconsejaría a otro paciente la alternativa de un implante. 11) Nivel de satisfacción de la pareja: De los 51 pacientes sólo concurrieron a la consulta 12 de sus parejas (23,5%) (M95. A. Bechara, Casabé, Bonis, Hurcade, y Rey, 2010. Itálicas en el original).

La ausencia de un testículo en la bolsa escrotal representa una experiencia traumática en los hombres de cualquier edad, desde la infancia a la vejez, lo que puede llevar a solicitar el implante de un testículo artificial por razones psicológicas, cosméticas o parentales (…). En la práctica actual, las complicaciones postoperatorias más comunes conciernen a la satisfacción cosmética y la imagen corporal, fundamentalmente a que el dispositivo es del tamaño o forma incorrecta o que está ubicado demasiado alto en el hemiescroto. A todos los pacientes orquiectomizados, sea cual fuere su edad, se les debería ofrecer un implante testicular e informar la posibilidad de la prótesis a los padres de los menores. Todos los tamaños de las prótesis testiculares deberían estar disponibles en los servicios hospitalarios, lo que permitiría brindar a los hombres expectativas factibles y elegir un tamaño adecuado del implante (…). Conclusiones: La prótesis testicular reduce el impacto psicológico que resulta de la pérdida o la ausencia de un testículo (…) (M108. Puscinski, 2010).

La implantación de prótesis no se configura como una respuesta a una enfermedad, sino como una alternativa ante una pérdida, ya sea de capacidad funcional y/o de tejido, que no pudo abordarse de manera eficaz a través de otro método. Si bien no supone una cura, sí supone una respuesta posible frente a los sentimientos de angustia y malestar que pueden causar la disfuncionalidad de órganos cuyo funcionamiento ocupa un lugar central en la construcción de los cuerpos de los hombres cis.

A través de la reinvención de la ontología genital que supone la respuesta protésica, la urología da cierta continuidad al mandamiento de “una capacidad eréctil que provea firmeza, resistencia y constancia. Por lo tanto, al pene como lugar central de la identidad y, al mismo tiempo, de angustias [cis] masculinas” (Sequeira Rovira, 2014, p. 142). Tal como se manifiesta en los fragmentos anteriormente citados, el éxito y el nivel de satisfacción de quienes utilizan las prótesis se relaciona de manera directa con la capacidad de mímesis funcional y estética de estas. Los cuerpos protésicos de los hombres cis que pasan por este tipo de intervenciones no son ajenos a las regulaciones cisnormativas que organizan a los cuerpos de manera jerárquica asociando lo natural con lo verdadero y lo artefactual o quirúrgico a lo menos verdadero. Podríamos pensar a los cuerpos protésicos como ciborgs, es decir, como organismos híbridos en los que se entremezclan tejidos con artefactos. Sin embargo, la prótesis marca a estos cuerpos con la presencia permanente del déficit, con la pérdida de la naturaleza eréctil con la que se identificaban. Estos ciborgs, a diferencia de los de Haraway (1995), son nostálgicos de la naturaleza perdida y no curtidores profanos de ontologías corporales maquínicas y raras que se entusiasman ante la promesa de otros horizontes ontológicos.

Composición clínico-terapéutica III: La vaginoplastía y la afirmación quirúrgica de las mujeres trans

La vaginoplastía es un tipo de cirugía solicitada a la que, según la Ley de Identidad de Género, puede acceder cualquier persona que la requiera. Según la investigación que da lugar a esta tesis, quienes más la solicitan son mujeres trans. Presentada de manera sucinta, consiste en la extirpación quirúrgica de parte del pene y los testículos y en la realización quirúrgica de una vulva y vagina (M110. Wylie et al, 2016). Algunos médicos urólogos también realizan otro tipo de cirugía genital llamada faloplastía, intervención que solicitan algunos hombres trans, que dicho brevemente, consiste en la construcción quirúrgica de un pene. Ambas son cirugías complejas pero distintas en lo que refiere a su requerimiento técnico-quirúrgico.

Según los documentos analizados, las técnicas quirúrgicas que se ponen en juego en la práctica de vaginoplastías cuentan con mayor nivel de protocolización y consenso médico que las de la faloplastía (M103. Belinky et al, 2012; M109. Leclère et al, 2015; M110. Wylie et al, 2016). Asimismo, la experiencia en el campo urológico local -en sintonía con el internacional- es considerablemente más vasta en la realización de vaginoplastías que de faloplastías.

En este apartado voy a focalizarme en el análisis específico de la composición clínico-terapéutica que tiene lugar en la realización de las vaginoplastías. Lo que sucede en el quirófano, pero también lo que sucede antes y después de la operación cobra forma en relación con un contexto más amplio y específico. En Argentina, la vaginoplastía es parte de las intervenciones y recursos biomédicos garantizados por la ley de Identidad de Género. Dicha ley garantiza su acceso sin el requerimiento formal de un diagnóstico médico^[7]. En palabras de Cabral, la Ley de Identidad de Género “respeta a rajatabla el derecho a la autodeterminación tanto identitaria como corporal, facultando a las personas a modificar su cuerpo de manera parcial o total, pero sin que esas modificaciones sean un requisito para acceder al reconocimiento legal de la identidad de género” (2014, p. 211).

Este tipo de cirugía no se configura como una respuesta médica ante una enfermedad o trastorno ni tampoco como un tratamiento alternativo cuando otros fallaron. Se trata más bien de una respuesta frente a una demanda que se enmarca en la voluntad de transformar el propio cuerpo (Capicua, 2013; Cotten, 2014; Suess, 2014). Hacerse una vaginoplastía es una de las tantas decisiones que pueden tomar o no las personas trans, tal como lo hacen las personas cis, sobre sus cuerpos y sus vidas (Cabral, 2009; Stone, 2004) sin que esta decisión haga o deje de hacerlas más o menos legítimas, reales o verdaderas (Plemons y Straayer, 2018).

¿En qué consiste la realización de una vaginoplastía?, ¿cómo se prepara un urólogo o uróloga para su puesta en práctica? Para comenzar a indagar en las particularidades de este tipo de intervención, cito a continuación la definición de vaginoplastía que ofrece un urólogo en su página web:

Es un procedimiento en una sola etapa e irreversible. No existe una técnica quirúrgica estándar y a su vez no existe una única cirugía, debiendo conocerse todas las alternativas para optimizar los resultados tanto cosméticos como funcionales y sensitivos. Los pasos comunes de cualquiera de las técnicas incluyen la exceresis de los testículos y estructuras penianas internas, la confección de un espacio por delante del recto y por detrás de la vejiga y la próstata donde va a alojarse la cavidad neovaginal. Se confecciona el clítoris que brindara sensibilidad, utilizando un segmento de glande –preservando su paquete vascular y nervioso. Para la confección de la neovagina se utilizan diferentes tejidos pudiendo usarse la piel peniana como tubo invertido, un colgajo peniano anterior y un colgajo preanal posterior que se unen e invierten o directamente el tejido escrotal afinado a modo de injerto (o sea, armar una cavidad vaginal sobre un tutor que luego se coloca en la cavidad formada). Se reduce y ubica la uretra en una posición femenina y se realiza la labioplastía mayor con piel de pene o escroto y la labioplastía menor con prepucio o colgajo uretral (M157. Belinky, s.f.).

Esta cirugía consiste en un procedimiento quirúrgico que se desarrolla en una sola etapa, pero no mediante una única técnica quirúrgica. Por el contrario, quienes la llevan adelante se valen de distintas técnicas propias de la urología re-articulándolas entre sí junto con otras que son específicas de esta operación. Sin embargo, esa articulación de técnicas generales y específicas no supone una metodología formal y única para la realización de vaginoplastías. Por el contrario, estás técnicas se ajustan y articulan en la planificación y puesta en práctica particular que supone cada intervención. A continuación, cito un fragmento del Documento marco de las Residencias en Cirugía General elaborado por el ex Ministerio de Salud de la Nación. Al citarlo me propongo ahondar en algunos aspectos específicos del saber-hacer técnico-quirúrgico que se ponen en juego de manera manifiesta en la realización de vaginoplastías. Luego cito fragmentos de dos entrevistas realizadas a médicos:

Durante la formación en cirugía general, se incorporan contenidos y habilidades esenciales […] tales como maniobras básicas, gestos técnicos, manejo pre y post operatorio, que se naturalizan a partir de la práctica frecuente y que permiten el desarrollo posterior de procedimientos cada vez más complejos (M18. MSN, Residencias Cirugía Gral., 2013).

Lo que tiene de bueno esta cirugía es que comprende muchas cirugías que nosotros hacemos por separado. O sea, la que hice hoy a la mañana que nada tiene que ver con una readecuación genital, pero tiene gestos que se hacen en esta, hay un montón de cirugías que uno va aprendiendo, entonces esto es un mix de cosas (M48. Entrevista a médico/a nº11 – urólogo/a).

Es cierto que hay poca información y poca gente formada en este tipo de cirugías. Yo particularmente regulo bastante la información que doy. Presento cosas, comparto, pero creo que hay un tema también de saber dónde uno va a difundir esto, ¿sí? Porque también puede caer en manos de alguien que no tiene experiencia en esto, y se manda a operar alguna vez y eso va a ser más lío que beneficio. Y la principal perjudicada es la paciente. ¿Se entiende? Entonces, a veces, no sé, me llama alguno para venir a ver alguna cirugía. Yo le digo “esta bien, vas a ver una cirugía, pero ¿cuántas prácticas de uretra hiciste?”, “ninguna”, “bueno, no, no podés venir a ver esto. Tenés que empezar por el primer escalón” (M47. Entrevista a médico/a nº10 – urólogo/a).

Como vimos al inicio de este capítulo, la capacidad de poner en práctica un quehacer quirúrgico de complejidad creciente forma parte de las competencias intrínsecas del saber quirúrgico de esta especialidad. Las técnicas quirúrgicas que se ponen en juego en la realización de esta operación son, en parte, resultado de la reorganización de conocimientos teóricos y prácticos consolidados. Los médicos que hacen este tipo de cirugías se montan sobre ese bagaje y capacidad procedimental para, a partir de allí, poner en práctica y aprender lo novedoso de las vaginoplastías en general y de cada vaginoplastía en particular.

En Argentina no hay ninguna instancia formal en la que se enseñe y aprenda a realizar una vaginoplastía. Tampoco hay un protocolo, guía o consenso aprobado por alguna sociedad científica que estipule pautas generales para su realización. Los médicos que las practican aprendieron a hacerla apoyándose en las habilidades clínicas y terapéuticas propias de la urología que, si bien no fueron establecidas para esta cirugía en particular, forman parte de ella. Lo novedoso de la vaginoplastía, aquello que los médicos no conocían o no habían practicado, lo aprendieron experimentando con los cuerpos de las mujeres trans que querían operarse. Es decir, lo aprendieron haciendo (Farji Neer, 2018a).

Según la investigación que da lugar a esta tesis, en Argentina, particularmente en Buenos Aires, son muy pocos los médicos (no he detectado médicas) que realizan este tipo de intervenciones. Estos profesionales suelen entablar distintos tipos de relacionamientos con la comunidad de mujeres trans y con sectores del activismo. Esa relación implica también otro tipo de formación médica que, en este caso, rebasa lo estrictamente técnico-quirúrgico involucrando aspectos generales relacionados a los derechos sexuales de las personas trans, así como el reconocimiento de la identidad de género.

A diferencia de otro tipo de intervenciones quirúrgicas, la vaginoplastía no consiste solamente en extirpar sino, también, en diseñar y confeccionar. No sólo se trata de sacar penes y testículos sino también de hacer vulvas y vaginas. Para eso, el cirujano puede valerse de la piel del pene y testículos o de otras partes del cuerpo como intestinos. Optar por una técnica u otra dependerá de las particularidades de la paciente operada, por ejemplo, del tamaño, del estado de la piel del pene y del escroto, del tiempo que la paciente lleva haciendo un tratamiento hormonal (el cual puede afectar el tamaño de los genitales), de si se realizó o no alguna intervención quirúrgica genital previa, entre otras posibilidades. Cito a continuación fragmentos de una exposición en una jornada médica y de una entrevista realizada a un médico que realiza este tipo de cirugías:

Dentro de la personalidad de un cirujano un desafío quirúrgico siempre es algo interesante. Desde el punto de vista quirúrgico, hacer esta cirugía es muy interesante, es una cirugía preciosa. Obviamente, sigue siendo un desafío, cada vez que entramos al quirófano es un desafío. Lo que sí, ponerse a hacer esto en el quirófano no es el camino más simple que uno puede elegir desde el punto de vista quirúrgico. Es una cirugía extremadamente compleja (M67. Médico/a urólogo/a en jornada médica).

Es muy compleja, es una cirugía muy compleja. Estuve la semana pasada en un congreso. Y aún mostrándolo dentro del ambiente urológico, y urológico reconstructivo, es complejo. Es complicado. Aún para la gente que entra al quirófano a hacer esto todos los días, ¡para mí es complejo! La semana que viene tengo que ir a operar a dos pacientes, y una tiene un problema peniano y tiene un pene muy chiquitito, y yo no sé cómo voy a hacer, porque bueno, voy pensando, voy leyendo, o sea, es un desafío. Es un desafío quirúrgico, muy lindo, por lo menos, si te gustan los desafíos, es muy atractivo (M47. Entrevista a médico/a nº 10 – urólogo/a).

La irreductibilidad que caracteriza a la realización de vaginoplastías es codificada por los urólogos como un desafío técnico que los enfrenta a poner en práctica sus destrezas^[8]. Cada cuerpo, único y particular, va a posibilitar y requerir detalles técnicos específicos haciendo de aquello que sucede en cada vaginoplastía una conjunción específica entre habilidades quirúrgicas y características corporales únicas. La habilidad del cirujano, lejos de ser una cualidad individual lograda a través de una formación aislada, se relaciona con los contextos médicos, éticos, legales o económicos en los que tiene lugar (Plemons y Straayer, 2018).

La intervención quirúrgica que supone este tipo de operación es compleja no sólo por su irreductibilidad y por la falta de protocolización de la técnica. También lo es por la magnitud de la intervención. Para realizarla se requiere de la disponibilidad de un quirófano durante varias horas, recurso que se distribuye entre distintas especialidades médico quirúrgicas y que, en el caso de la urología, se organiza acorde a lo que se considera enfermedades agudas y lo que es y no es tan “urológico”. Cito a continuación el fragmento de una entrevista realizada a un médico:

ENTREVISTADORA: Me decía recién que hay lista de espera para la realización de vaginoplastías, ¿eso algo habitual para lo que es el uso del quirófano en cualquier especialidad o es más larga para las vaginoplastías? MÉDICO/A: La realidad es que somos un servicio de urología, entonces trato de ir mechando una, dos vaginoplastías, pero si tengo un paciente con cáncer de vejiga sí o sí lo tengo que operar. Por ejemplo, el miércoles pasado operamos un cáncer de riñón, que no estaba en la lista, entró por guardia, le sacaron sangre, lo estudiamos, y entonces eso te va trastocando el orden. Aparte, tenés un listado de la gente que tiene problemas de próstata, que hace 5 o 6 meses que está esperando para operarse, y bueno, es un servicio de urología. Muchos piensan que hacemos solamente vaginoplastías y no hacemos sólo eso, hacemos de todo. ENTREVISTADORA: Y de las cirugías que son programas, ¿ustedes van definiendo el orden? MÉDICO/A: Sí, más o menos. Sólo tenemos quirófano todo el día los miércoles y la vaginoplastía es una cirugía que me demanda todo el día. Arrancás a las 8 y terminás a las 3 de la tarde, no me sirve medio turno. Los lunes y los viernes tengo el quirófano medio turno, esos son días que puedo operar una próstata, algo más corto. Un riñón lo tengo que anotar en todo el día porque en medio día no llego, ya me ocupa un miércoles, y bueno, nos vamos acomodando en base a eso. Nosotros tenemos tres días por semana quirófano, porque existen otras especialidades, cirugía cardiovascular, pediatría, otorrino, todas necesitan quirófano y en el reparto nos tocaron esos días (M48. Entrevista a médico/a nº11 – urólogo/a).

Como mencioné anteriormente, la vaginoplastía no se trata de una respuesta quirúrgica ante una enfermedad o una dolencia. Se trata de una intervención compleja que tiene lugar ante una demanda motorizada por la voluntad de una paciente que quiere transformar su cuerpo. Tal como se señala en el fragmento recién citado, la realización de este tipo de práctica quirúrgica supone una disposición particular de las competencias clínicas y quirúrgicas de la urología, así como de su relación con lo que trata, ya no una enfermedad ni una disfunción, sino una intervención de carácter positivo y constructivo.

Las prácticas involucradas en la composición clínico-terapéutica que tiene lugar en la realización de vaginoplastías exceden al quirófano y las salas de internación como escenarios. En consultorio constituye un lugar relevante para el abordaje de este tipo de demandas que, como veremos, conllevan un proceso pre y post quirúrgico específico. A continuación, cito fragmentos de dos entrevistas que nos permiten adentrarnos en lo que sucede en la etapa pre-quirúrgica:

El modo en el que llega cada paciente es muy variable, eso se ve en las consultas pre-quirúrgicas. Hay pacientes que vienen extremadamente leídas, con todo sabido y te muestran, te dicen “Dr. le muestro un video que vi de alguien en Singapur que hace esto”, y lo vemos juntos y charlamos. También hay pacientes que te dicen “yo no quiero saber nada, opéreme y nada más”, uno tiene que saber respetar eso. Mi primera pregunta a la paciente es “bueno, ¿qué querés saber?” Porque tampoco uno puede ser imperativo con la información, porque quizás la paciente no está preparada para recibirla de entrada. Y uno va como amalgamando, y haciendo esta transición. No va a ser una única consulta. Es lo mismo que el examen físico: yo necesito revisarlas antes de entrar al quirófano. Y la mayoría de las veces no lo hago en la primera consulta. Y hay pacientes que en la primera consulta se desvisten y te dicen “dale, ya está, revisame”. Es muy artesanal. No hay un libro para esto (M47. Entrevista a médico/a nº10 – urólogo/a).

Esta paciente (…) venía con un pene muy chiquito. Entonces, cuando tenemos la consulta, le explico que podía ser que la cavidad vaginal le quede muy chica o que le tenga que sacar un injerto del muslo y que en ese caso le iba a quedar una cicatriz en el muslo. Sólo así le iba a poder hacer una vagina más grande. Otra opción era abrirla y hacerle la vagina con parte del intestino. Y ella me dijo “la verdad que yo no tengo penetración, tengo a mi novia y no hacemos penetración”. Estaba con su novia hace 15 años. “Si me peleo con ella voy a tener otra novia y no voy a tener ningún tipo de…” A lo que le advertí, “pasa que después, hacer la vagina es mucho más complicado”. Y me dijo “no, no me interesa, no me interesa”. Listo, ya está. Le hicimos la vulva y nada más que eso, y está feliz (M48. Entrevista a médico/a nº11 – urólogo/a).

Las mujeres trans participan activamente de la operación no sólo poniendo sus cuerpos en los quirófanos. La etapa prequirúrgica también puede convertirse en un espacio en el que ellas, junto con los médicos, diseñan algunos detalles de la operación. A diferencia de lo que sucede en, por ejemplo, el abordaje del cáncer prostático analizado anteriormente, en el abordaje de las vaginoplastías la etapa clínica, el intercambio con la paciente y la consideración de sus singularidades, parece ocupar un lugar relevante para la conformación de los quehaceres quirúrgicos. Es decir, lo que se realiza en la cirugía está sujeto a lo que sucede en la etapa prequirúrgica enfatizando el carácter “artesanal” de este tipo de intervenciones, señalado más arriba.

En el momento prequirúrgico también se realizan exámenes clínicos generales y se informan sobre los resultados esperables y riesgos posibles aparejados a la operación. También, como parte de la preparación que requiere la vaginoplastía, se anuncia y planifica el posquirúrgico. Cito a continuación fragmentos de entrevistas a dos médicos y de una presentación realizada en un congreso de urología:

En lo que si soy muy, muy, muy obsesivo es que, antes de entrar al quirófano, la paciente tenga muy en claro lo que yo puedo realizar en la cirugía y lo que no. Las posibilidades cosméticas, la profundidad que puedo lograr con la cirugía, las complicaciones de la cirugía, o sea, yo no quiero que la paciente piense que es una cirugía cosmética y nada más, o sea, puede ser que ande todo bien o podemos tener muchos problemas, y me preocupa que la paciente sepa esto de antemano. Y después, también soy obsesivo, que en una época no le daba bola, en decirle, en adelantarle el tema de las tutorizaciones que vienen después de la cirugía, que van a tener que ponerse a hacer ejercicios. En una época no hacia tanto hincapié y después me di cuenta que era un trastorno para las pacientes. En cambio, cuando uno se lo avisa y lo prepara de antemano, pacientes llegan mejor preparadas a la cirugía (M47. Entrevista a médico/a nº10 – urólogo/a).

La cirugía puede generar frustración o enojo no por los resultados que nosotros nos proponemos. Sí por alguna complicación. E intentamos dejar bien en claro esto con la paciente antes de la operación. Son cirugías que pueden tener complicaciones. Hemos tenido que volver a operar a alguna paciente por alguna fístula entre el ano y la vagina, hemos tenido una paciente que se levantó en la cirugía y al segundo día se le cayó la vagina, otra que después de sacar el injerto quedó con un problema una pierna, con una imposibilidad motora, no importante, pero moderada. Porque son cirugías que tienen complicaciones. Pero cuando sale bien, la vaginoplastía es perfecta desde el punto de vista de lo que es estética, función, placer, es perfecta. La vaginoplastía, si no sos médico, es casi imposible de darte cuenta (M48. Entrevista a médico/a nº11 – urólogo/a).

Cirugía de readecuación genital femenina. Experiencia inicial. Resultados: La edad promedio de las pacientes fue de 34 años (17-64). El tiempo medio operatorio alcanzó los 210 minutos (180-360), El sangrado medio 300 cc. Al 3.8% (5 pacientes) de las pacientes se las debió transfundir. Las complicaciones fueron: estenosis de neovagina en 5 pacientes (3.8%), lesión rectal en 6 pacientes (4.6%), estenosis de uretra en 4 pacientes (3%), lesión nerviosa reversible en una paciente (0.76%), necrosis de clítoris en una paciente (0.76%) y complicaciones cutáneas menores en 14 pacientes (10.7%). Obtuvimos 100% de satisfacción cosmética global, 100% de sensibilidad vaginal y 79.2% de orgasmos. La profundidad promedio lograda en pacientes sin estenosis fue de 15cm (12-20 cm) (M104. Belinky et al, 2016a).

La puesta en práctica de las vaginoplastías, al igual que muchas intervenciones quirúrgicas complejas, tiene riesgos aparejados. En los materiales analizados se indica que éstos son poco probables, aunque intrínsecos a su complejidad. Asimismo, suele contrastárselos con las altas probabilidades de éxito de la intervención, es decir, con la posibilidad de lograr vaginas estética, funcional y sensitivamente “perfectas”. Los médicos utilizan ese adjetivo para señalar que esas vaginas no sólo no aparentan haber sido quirúrgicamente construidas, sino que tienen la capacidad sensitiva de experimentar orgasmos. Tal como señala Mesics (2018), sensibilidad de la vagina y la vulva y la posibilidad del placer genital lejos de ser algo accesorio debería ser uno de los objetivos centrales de esta intervención. Esta dimensión forma parte de lo que los médicos toman para evaluar el resultado de la operación.

¿Qué sucede una vez que se sale del quirófano? Cito a continuación un fragmento de una publicación de una página web de un médico urólogo y un fragmento de una entrevista que nos permitirán adentrarnos en ciertos aspectos de la etapa posquirúrgica:

El tiempo medio de cirugía es de 4 a 6 hs. El tutor vaginal y la sonda urinaria quedan colocadas por 5 días y la internación media es de 4 a 6 días. Luego de extraído el tutor se comienza con un esquema de auto-tutorizaciones al principio 4 veces por día, luego de 2 y finalmente de una vez al día. Las relaciones sexuales se indican entre los 45 y 60 días dependiendo de la evolución de la cirugía. En nuestra casuística la tasa de sensibilidad preservada postoperatoria es de 100% y la tasa de orgasmo referida por las pacientes es del 72% (M157. Belinky, s.f.).

En principio, si está todo bien, las pacientes están internadas 4 o 5 días. Al quinto día se van a casa, orinando solas y poniéndose un tutor 4 veces por día. En el primer mes las veo con bastante periodicidad, una o dos veces por semana. En el segundo mes la veo cada una semana o cada 15 días y después del segundo mes, las veo una vez por mes. Alta, alta, así como perder contacto, en principio, trato de que no sea nunca. Después de operarse, 4 o 5 años que andan bárbaro igual les pido que, aunque sea una vez por año me vengan a ver, o que me manden un mail y que me cuenten que están bien. Es para saber qué es lo que pasa con las pacientes. Así que alta total, en principio, nunca. Alta de la internación, al quinto día, que se van del sanatorio. Después, un mes reposo estricto y, al segundo mes, recién pueden hacer vida normal. Deportes, sexo, todo eso (M48. Entrevista a médico/a nº11 – urólogo/a).

A diferencia de otro tipo de intervenciones quirúrgicas urológicas, la relación de los médicos con las pacientes no se termina luego de la internación o luego de retirar los puntos. Por el contrario, esta operación supone un largo y activo posquirúrgico para luego continuar con un contacto más laxo, aunque intentando que sea de carácter regular. A diferencia de las otras composiciones analizadas en las que el alta médica supone una meta que lograr, en ésta, los médicos valoran el contacto a largo plazo con la paciente.

El posquirúrgico consiste en visitas regulares al urólogo y en el cuidado que las mujeres trans deben realizar en sus vaginas. Las llamadas “tutorizaciones” ocupan un lugar central en esos cuidados debiéndose llevar a cabo de manera permanente, con mayor frecuencia y dedicación durante los primeros meses. Tal como se señala en la Guía para el cuidado post quirúrgico de la neovagina, elaborada por el Servicio de Urología de un hospital en el que se realizan estas operaciones, estos ejercicios consisten en la introducción de “consoladores” de diferentes tamaños a fin de ejercer presión sobre el fondo de la vagina (“dilatación estática”) y ampliar la cavidad (“dilatación dinámica”):

Un punto muy importante para cualquier mujer después de una cirugía es ser PACIENTE. Llegar al resultado final luego de una cirugía de reasignación de sexo puede demorar hasta 12 meses. (…). La dilatación es clave para tener profundidad y ganar amplitud vaginal. Es lo único que está totalmente bajo tu control; por eso es importante que lleves un régimen de dilatación constante y firme. Necesitarás dilatar tu vagina en cierta medida por el resto de tu vida. (…). Consejo: la dilatación dinámica es una técnica extremadamente efectiva pero no es para nada cómoda. Para lograr buenos resultados, deberás trabajar muy duro en ella. (…). Naturalmente el dolor y la necesidad de dilatar rigurosamente son fuerzas opuestas, y es fácil imaginar que la dilatación es “demasiado difícil”. Este sentimiento debe ser superado y la velocidad con la que pasa el “periodo difícil” es influenciada por 3 factores: 1) Una misma; 2) la creación de nuevos tejidos; 3) la reinserción de los nervios. El elemento “Una Misma” es el más crucial durante esta etapa, y la preparación mental es vital. Si la paciente cree que la dilatación dolerá, es seguro que esto suceda. Una vez que la creencia existe, ella estará tensa, lo que hará que la dilatación sea más difícil. El “fracaso” durante el periodo de dilatación hace que la paciente se preocupe creando un “círculo vicioso”. Lo más importante es que se prepare mentalmente para cada sesión sin apresurarse. Si bien no se recomienda su uso sistemático, si es necesario, se pueden tomar analgésicos (M81. División de Urología, s. f.).

El “tutoreo” no sólo moldea el proceso de cicatrización de las vaginas. También las feminiza. Como práctica y como objeto, el “tutor” o “consolador” no deja de remitir a una relación dependencia, minoridad o consuelo, lugar en el que muchas veces la medicina, en consonancia con regulaciones sexo-genéricas más amplias, asigna a las mujeres. Podríamos pensar que las tutorizaciones son un tipo de ejercicio que moldea médicamente vaginas y también feminidades.

El proceso de cicatrización, “estabilización”, “acostumbramiento a las nuevas estructuras sexuales” así como la “reinserción de los nervios” requiere de tiempo, paciencia y perseverancia (M81. División de Urología, s. f). El accionar, el cuidado y dedicación de las mujeres trans juega un Papel fundamental en la etapa posquirúrgica y en el resultado final de la operación. Pues son ellas las que deberán llevar adelante las tutorizaciones que darán la forma final a la vagina y para ello deberán sobreponerse a frustraciones, miedos e incluso dolores. Los resultados finales serán, en última instancia, responsabilidad del moldeamiento del proceso de cicatrización y de la calidad del autocuidado, en general, que las mujeres trans realicen respecto de sus vaginas.

Para finalizar quisiera proponer algunas reflexiones e interrogantes. Como vimos en el apartado anterior, los hombres cis intervienen y transforman sus genitales a través de la implantación de prótesis. ¿Qué diferencias y continuidades se pueden identificar entre este tipo de intervención y las vaginoplastías? La posibilidad de rediseñar los contornos genitales y sexuales del cuerpo no es algo exclusivo de las demandas de las personas trans. Las diferencias, sugiero, se relacionan más bien con el modo en el que se llevan a cabo este tipo de intervenciones y con el tipo de entramado y conexiones epistemológicas, prácticas y ontológicas que componen.

Las vaginoplastías, junto con otros tipos de intervenciones corporales que la medicina pone en práctica en relación con la demanda de personas trans, como mastectomías, faloplastías, utilización de hormonas, colocación de prótesis, etc., abren lugar a un campo de existencias posibles que dislocan de manera explícita la supuesta naturaleza inamovible, innata y determinante de lo genital en relación con las identidades de género.

Como señalé al principio de este apartado, la realización de vaginoplastías no se pone en práctica en tanto la cura de una enfermedad ni como el restablecimiento de una función “original” sino como una respuesta a una demanda voluntaria. En esta composición, las competencias quirúrgicas de la urología se conectan con dimensiones políticas y corporales que resisten a los efectos normativos de la medicina, en general, y particularmente del cis heterosexismo.

Las vaginas no han dejado de configurarse como un asunto de la biología corporal, pero, a diferencia de lo que sucede en el abordaje de, por ejemplo, las próstatas, asunto analizado anteriormente, en la realización de vaginoplastías lo biológico no se conforma como una dimensión unívoca, regular y originaria sino como situada, abierta y conectada con “la paciente”, así como con su contexto específico. En otras palabras, se configura como una dimensión política (Latour, 2013).

Recapitulación

A lo largo del capítulo, se han analizado las características del campo de la urología, de sus prácticas clínicas y quirúrgicas y el modo en el que se configuran sus objetos. Se ha señalado que esta especialidad se caracteriza por un saber-hacer técnico-quirúrgico, es decir, por una matriz onto-epistemológica que se articula a partir de la gravitación de lo quirúrgico: lo quirúrgico da forma tanto a las categorías diagnósticas, procedimientos clínicos y terapéuticos, así como a los cuadros con los que esta especialidad trata. Estos últimos se caracterizan por su naturaleza puntual, asible y resoluble por parte de los quehaceres urológicos.

A lo largo del capítulo se ha analizado el modo en el que lo quirúrgico configura la formación en urología, así como las principales habilidades clínicas y terapéuticas de la especialidad. Asimismo, se han examinado tres composiciones clínico-terapéuticas, es decir, tres tipos de conexiones específicas entre elementos heterogéneos, semióticos y materiales, que se disponen de manera singular dando lugar a unidades compositivas creativas dentro del campo de la urología. Las composiciones analizadas fueron: las que tienen lugar en el abordaje de las dolencias prostáticas, en la colocación de prótesis penianas y testiculares y en la realización de vaginoplastías.

En la primera composición se han analizado las maneras en las que la urología aborda las dolencias referidas a la próstata, especialmente aquellas prácticas relacionadas al diagnóstico y tratamiento del cáncer prostático. Se ha indagado en las singularidades de los diferentes estudios de los que la urología dispone para llevar adelante el control prostático (PSA, tacto rectal y ecografía) y el diagnóstico de cáncer (punción prostática), así como en su tratamiento. También se han analizado las dificultades y productividades de estos estudios en relación, especialmente, con el funcionamiento de regulaciones sexo-genéricas que dan forma a la masculinidad cishétero normativa.

Luego, se ha analizado la composición clínico-terapéutica que tiene lugar en el abordaje de las distintas situaciones en las que los hombres cis demandan por la colocación de próstesis genitales, penianas o testiculares. Se ha examinado el modo en el que se organizan las distintas prácticas terapéuticas disponibles y su orientación a la “preservación” del tejido y la función “original”. Se ha problematizado a la colocación de prótesis como un “restablecimiento” dando lugar al análisis de la producción de ontologías morfológicas y funcionales híbridas, tipo ciborg que esta intervención conlleva.

Finalmente, se ha indagado en la composición clínico-terapéutica que tiene lugar en la realización de vaginoplastías. Se ha señalado la gravitación del vínculo específico que traman los médicos que llevan adelante este tipo de operaciones con el activismo trans local. Se ha analizado la afinidad entre los requerimientos quirúrgicos de las vaginoplastías y las habilidades técnico-quirúrgicas de la urología. También se ha examinado la configuración singular de este tipo de intervenciones, el carácter artesanal y no mecánico tanto de lo que sucede en el momento prequirúrgico, quirúrgico y posquirúrgico. Por último, se ha examinado el modo situado, local y político en el que se conforma el carácter biológico de las vaginas de las mujeres trans, así como el rol protagónico que tienen las singularidades de las pacientes en este tipo de intervenciones.

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