Paula Estrella

 Lic. En Antropología. UNLP. Becaria CONICET del Instituto de Investigaciones Gino Germani. Facultad de Ciencias Sociales-UBA.

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Introducción

El trabajo que aquí se presenta es el resultado de una investigación etnográfica denominada “Promoción de la Salud e Interculturalidad. Discursos y prácticas de Agentes Sanitarios en torno a la Promoción de la Salud en un contexto de diversidad étnica y cultural”, realizada en la ciudad de San Martín de los Andes, provincia de Neuquén, durante los meses de septiembre y octubre del año 2009.

El objetivo de la investigación consistió en identificar las conceptualizaciones y prácticas que los agentes sanitarios desarrollaban en torno a la “promoción de la salud”, a los fines de analizar las formas en que la entienden y ejercen. La metodología etnográfica utilizada comprendió las siguientes técnicas de recolección de información: entrevistas en profundidad, observación participante y registros escritos en cuaderno de campo. La observación participante en el acompañamiento de los/as agentes en su trabajo cotidiano, en las “recorridas”/”visitas” y en el hospital, posibilitó rescatar la experiencia de los actores en su práctica laboral. A su vez, se tomaron medidas para garantizar el anonimato de los participantes de la investigación.

La selección de la provincia de Neuquén se fundamentó en la trayectoria histórica de su sistema público de salud basado en la estrategia de Atención Primaria de la Salud (APS), con fuerte predominio de prácticas preventivo-promocionales. Los agentes sanitarios del Hospital Ramón Carrillo de San Martín de los Andes son los principales ejecutores de las prácticas de promoción de la salud, y es por ello que se constituyeron en la unidad de análisis de la investigación. Al realizar esta pesquisa pudimos apreciar que sus múltiples roles –como facilitadores de medicamentos, turnos, insumos, como receptores de las demandas, preocupaciones y problemas de los individuos, familias y comunidades, como promotores de experiencias, información, conductas, como movilizadores de recursos, y como conciliadores entre Estado/Sociedad–, son cada vez más difíciles de sostener ante una realidad sanitaria provincial afectada por políticas de corte neoliberal.

Las preguntas iniciales

Durante la experiencia de trabajo y capacitación en Prevención, Educación para la salud y Promoción de la Salud desarrollada en la Residencia Interdisciplinaria de Educación para la Salud (RIEpS)^[1], fui aprendiendo a través de las prácticas y la lectura de la bibliografía obligatoria de la residencia, como la “Carta de Ottawa para la Promoción de la Salud” de 1986, el manual de la Organización Panamericana de Salud (OPS) “Promoción de la salud: una antología” y “Promoción de la salud Cómo construir una vida saludable”, entre otros, los significados que se les asignaban en Salud Pública a la educación para la salud, a la promoción de la salud y a la prevención. En este proceso de aprendizaje a lo largo de tres años en un centro de salud de la ciudad de Buenos Aires, fui ingresando en el campo de la promoción de la salud. La promoción de la salud aparecía como un discurso universal y único que solucionaría los problemas referidos a las desigualdades en salud a través de sus pilares: la participación social, la intersectorialidad (Restrepo y Málaga 2001) y el enlace entre la verdad científica y la sabiduría popular (OPS/OMS 1996). Uno de sus objetivos primordiales era la promoción de “estilos de vida saludables”. El principal problema que me planteaba como antropóloga era que si bien desde la promoción de la salud y desde el marco de derechos en el ámbito de la Salud Pública se predicaba el respeto a las diversas racionalidades, al mismo tiempo se ponía en cuestión los estilos de vida, asumiendo un discurso moralizante en donde “el sujeto se diluye o aparece solo desde el lugar de la transgresión” (Grimberg 1997:193). Por eso decidí, desde la etnografía, abordar “el campo de la Promoción de la Salud”, entendiendo “campo” como una “red” o configuración de relaciones objetivas entre posiciones socialmente definidas, donde el estado de relaciones de fuerza entre los jugadores es lo que define la estructura del campo (Bourdieu, 1993). Comprender cómo se fue configurando, qué lugar ocupaban los agentes sanitarios como actores directamente implicados y qué sentidos disputaban con otros actores a través de sus prácticas, constituyeron mis principales objetivos de investigación.

El contexto socio-sanitario de Neuquén

Para poder entender el sistema de salud neuquino es preciso reconstruir en perspectiva el desarrollo político provincial, ya que varias circunstancias relacionadas con el mismo permitieron, en esta provincia, un desarrollo sanitario diferente al del resto del país. El actual sistema de salud de Neuquén del que forman parte los agentes sanitarios, es producto de un proceso iniciado hace más de 40 años en la provincia, durante los primeros gobiernos de Felipe Sapag; quien mediante sus sucesivas gestiones pudo consolidar tanto una estructura partidaria, el “Movimiento Popular Neuquino” (MPN), como su liderazgo. Uno de sus emblemas fueron las políticas de bienestar, entre ellas, el reconocido “Plan de Salud” y dentro de este el plan de salud rural con participación de los agentes sanitarios.

En 1970, la provincia tenía uno de los peores indicadores de salud del país. En ese momento Neuquén se caracterizaba por una población de 154.143 habitantes con una alta tasa de mortalidad general representada por 10,4 por mil, mientras que la tasa de mortalidad general nacional era de 8,95 por mil^[2], y una mortalidad infantil que llegaba a 108,4 por mil, cuando el valor para el total del país era de 61,2 por mil y para la región patagónica era de 77,8 por mil (Celton D y Ribotta B, 2004). Además presentaba un alto número de partos domiciliarios (no se encontraron datos confiables) sin atención médica y sin control durante el embarazo; una alta incidencia de enfermedades inmunoprevenibles, respiratorias y diarreicas; y una alta prevalencia de hidatidosis (enfermedad parasitaria transmitida por medio de animales al hombre, produce quistes en los órganos y generalmente requiere intervención quirúrgica) y tuberculosis, cuya tasa de mortalidad era el doble que el promedio del país (En: www.saludneuquen.gov.ar) que estaba representado por 12,1 por 100.000 habitantes.^[3] Además había escasez de servicios y personal de salud, inexistente en muchas áreas del interior (En: www.saludneuquen.gov.ar). Los recursos humanos de salud de la provincia de Neuquén consistían, para esa época, en 250 enfermeras y 90 médicos, –había 1 médico cada 10.000 habitantes (Taranda y otros, 2008)–, y a mediados de los años setenta se comenzaron a realizar capacitaciones para formar agentes sanitarios.

El Plan para superar esta situación crítica proponía reorganizar la asistencia médica. El sistema se estructuraría en tres niveles: central, zonal y local, basándose en el principio de regionalización de las prestaciones. Esto implicaba la delimitación de zonas sanitarias que cubrirían el territorio provincial. Se ordenaron las Instituciones Sanitarias (efectores) por niveles de complejidad crecientes, con la asignación de áreas programáticas a cada una de ellas, que a su vez dependían de una zona sanitaria. Además se ampliaron y crearon hospitales y se establecieron “consultorios periféricos” de carácter periurbano y “puestos sanitarios” en zonas rurales (En: www.saludneuquen.gov.ar).

En 1971 la Dirección General de Salud se transformó en Subsecretaría de Salud, con Néstor Perrone al frente, y se priorizaron las actividades de promoción de la salud, atención básica y saneamiento ambiental (Taranda y otros 2008).

El especial énfasis en la planificación y en la prevención y promoción de la salud respondía a una lógica desarrollista sustentada en el saber técnico y científico de especialistas que diagnosticaban y elaboraban las soluciones de los problemas identificados. Parte de esta lógica estuvo relacionada con la crisis de la biomedicina en los años setenta, generada por el alto costo y la baja eficacia de un modelo de atención médica basado en la alta tecnología (Testa 1996). Esto permitió que la promoción de la salud como nuevo paradigma cobrara protagonismo dentro de la salud pública. El modelo biologicista, también denominado modelo médico hegemónico excluía los factores históricos, sociales, culturales y psicológicos del proceso de salud/enfermedad (Menéndez 2004). En contraposición a este modelo, la promoción de la salud se proponía como una estrategia para informar, influenciar y asistir a individuos y organizaciones para que asumieran mayores responsabilidades y fueran más activos en materia de salud (OPS/OMS 1996). Definición que fuera promulgada en el denominado informe Lalonde (1974). El impulso que se dio a esta nueva perspectiva de salud estuvo relacionado con una motivación política, técnica y económica, pues apuntaba a enfrentar los costes crecientes de la asistencia médica al mismo tiempo que se apoyaba en cuestionar el abordaje exclusivamente biológico (Buss 2006 en: Czeresnia y Machado de Freitas 2006). Este impulso decantó en 1978, en la Conferencia de Alma Ata que estableció la Atención Primaria de la Salud como estrategia prioritaria a nivel mundial. En ella se definió la APS como la “asistencia sanitaria puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad por medios que les sean aceptables, con su plena participación y a un coste que la comunidad y el país puedan soportar”. También se planteó el lugar que tendrían que ocupar los agentes sanitarios: “la atención primaria de salud está a cargo de los agentes sanitarios de la comunidad […] es importante que ese personal comprenda las verdaderas necesidades sanitarias de las comunidades a las que preste servicio y que se gane la confianza de la población”. Dentro de ese contexto económico y sanitario internacional se elabora e implementa el Plan de Salud de Neuquén.

En San Martín de los Andes en 1979 comenzaron a funcionar en el Hospital Ramón Carrillo dos grupos de acción-reflexión formados por agentes sanitarios. Uno de ellos estaba coordinado por Henry –médico generalista– y otros profesionales: el grupo de rehabilitación de alcohólicos. El proyecto de Atención Primaria y Salud Mental se generó a partir de su articulación mutua (Kalinsky y Arrúe 1996).

Actualmente, la promoción de la salud, según sanitaristas como Buss (2006), comprende la intersectorialidad –entendida como el trabajo conjunto de diferentes sectores para la resolución de problemáticas sociales complejas–, y la participación social y la valoración de los conocimientos populares constituyen sus pilares (Czeresnia y Machado de Freitas 2006).

Viajé a realizar mi trabajo de campo a la provincia de Neuquén pensando que iba a observar un sistema de salud organizado sobre los ejes anteriormente definidos. Sin embargo la situación que encontré fue otra.

El acceso al campo

Para la realización de la investigación me contacté con Henry –reconocido médico generalista– a quien había conocido años atrás en unas jornadas de Medicina General. Él me ofreció alojamiento y presentarme al equipo de agentes sanitarios de San Martín de los Andes. Este médico es conocido por su camaradería y generosidad, desde hace años ofrece su casa a residentes y profesionales de diferentes disciplinas para que roten, hagan pasantías, trabajo de campo e investigaciones en San Martín de los Andes. Él me acompañó el primer día al hospital y me presentó al equipo de agentes sanitarios.

Los agentes sanitarios de San Martín de los Andes

El equipo de agentes sanitarios de San Martín de los Andes estaba conformado por 7 miembros. Tres de ellos eran hombres: Ramón (58), Germán (56) y Felipe (42); y cuatro eran mujeres: Adela (50), María (44), Soledad (40) y Federica (27). Ramón (actual jefe del equipo) y Germán (ex jefe), que llevaban más de 30 años como agentes sanitarios, fueron los primeros en ingresar. Ellos actuaron como referentes del resto del equipo, los capacitaron e instruyeron como agentes sanitarios; debido a que cuando se iban produciendo las vacantes no existían cursos de formación previos, por lo que, en general pasaban unos meses trabajando hasta que a nivel provincial se organizaba alguno y podían realizarlo. El orden en que se fueron incorporando fue el siguiente: Soledad (perteneciente a una comunidad mapuche de Río Negro, dedicada a temas de alcoholismo y adicciones, según me comentaron sus compañeros, pues estuvo de licencia durante mi estadía), Felipe (enfermero empírico, militante del MPN), María (ex mucama del hospital, estudiante de enfermería), Federica (técnica en minoridad), y por último se unió al grupo Adela (ex acompañante terapéutica y ex mucama del hospital). El lugar físico de trabajo se denominaba “área programa” y se encontraba en el Hospital Ramón Carrillo de la ciudad. Germán, uno de los agentes sanitarios de mayor antigüedad, me explicó que el “área programa” era, por un lado, el lugar físico que ocupan los agentes sanitarios dentro del hospital y, por otro, el área de cobertura y responsabilidad del hospital y que, a su vez, se dividía en dos: el área rural y el área periurbana. La salud de la población que vivía en estas áreas era responsabilidad del “área programa”, y quienes se ocupaban principalmente de ella eran los agentes sanitarios a través de las visitas domiciliarias.

La rutina de trabajo de los agentes sanitarios consistía en ir todos los días al área programa del hospital y desde allí realizar los preparativos según la planificación de tareas. Las posibilidades de acción del día incluían visitas domiciliares, visitas a instituciones y la atención en puestos o postas sanitarias del área periurbana o rural. Las rondas diarias siempre iban acompañadas por “charlas”. Charlar era una actividad clave en las recorridas de los agentes, gracias a ello establecían vínculos con las personas y obtenían información de todo tipo por fuera del hospital, lo que les facilitaba el trabajo.

Las prácticas de los agentes sanitarios de San Martín de los Andes

El programa provincial de salud rural y peri-urbana es el que define las funciones, alcances y límites de las prácticas de los agentes sanitarios. Según Germán:

El programa estipulaba que cada agente sanitario debía tener entre 300 y 350 familias, ahora tienen casi 600 por eso se trabaja con enfoque de riesgo, se trabaja solo ese caso y no se puede hacer prevención más grupal, no da el tiempo (…) Antes había que hacer tres cierres de ronda^[4], ahora se hace un cierre de ronda por año, se justificaría 2 veces por año, se puede visitar sin apuro, tranquilito, ocho casas por día (…) Hay un estudio hecho, pero no se cumple. No se exigen estadísticas de visitas. Hace 30 años no creció más el grupo..

La falta de recursos humanos en atención primaria, el crecimiento poblacional que sobrepasa la capacidad de respuesta a las demandas en salud, las políticas de flexibilización neoliberales que produjeron desocupación y trabajo precario, no solo en el sector salud, es parte de la realidad sanitaria actual de San Martín de los Andes y condiciona la modalidad de trabajo de los agentes sanitarios. Ante esto, ellos deben priorizar a quién darle medicación o un turno.

Los agentes sanitarios Federica, María, Adela, Soledad y Felipe se ocupan del área peri-urbana. Cada uno de ellos tiene asignada una superficie compuesta por barrios periféricos, pero solo “llegan a cubrir el 50 % del área peri-urbana” debido a la desproporcionada cantidad de agentes en relación con la población, y por ello deben priorizar los “casos de riesgo”. Sin embargo, teóricamente al momento de cierre de ronda ellos debían haber visitado por lo menos una vez a cada familia dentro de sus respectivas áreas. Ramón y Germán se reparten el área rural. Si bien ellos tienen menor cantidad de familias, las mismas se encuentran a mayores distancias, por lo que las visitas son mensuales pero recurrentes (una vez por mes visitan a las mismas familias). Según me comentó Ramón, “en el resto de la provincia cada agente sanitario tiene asignadas su posta y su área”. En cambio, en San Martín “trabajamos desde el hospital”. A su vez, los agentes sanitarios se diferencian del resto de los actores que también desarrollan tareas de promoción de la salud en que ellos están completamente dedicados a este tipo de tareas. Su función principal es implementar/ejecutar programas –de salud sexual y reproductiva, VIH/SIDA, materno-infantil, hidatidosis, tuberculosis, entre otros–, junto a proyectos y actividades de promoción de la salud. Una práctica cotidiana efectuada por los agentes sanitarios es la “educación para la salud”: todos tienen incorporado en su discurso la importancia de comunicar a la población la necesidad de realizarse controles médicos, sobre todo durante el embarazo, e instruir acerca de temas como la alimentación y lactancia materna, la planificación familiar, la vacunación según el calendario, la potabilización del agua, la limpieza del ambiente, la desparasitación de los perros, la limpieza y el cepillado diario de los dientes, entre otras. Estas prácticas las realizan en las visitas domiciliares, en los puestos/postas sanitarias, en las escuelas, en una junta vecinal/guardería barrial, y circunstancialmente en la calle y en el hospital. Me llamó la atención que el mencionado discurso educativo estaba presente constantemente en las charlas informales que tenían en los domicilios, en las instituciones, en la calle, y hasta en la radio local (en la que uno de los agentes sanitarios conducía un programa semanal y hablaba de temas de salud). Esta situación contrastaba con la de la ciudad de Bs. As., en donde la modalidad de transmisión de este tipo de discursos educativos efectuados por la RIEpS se daba a través de la realización de talleres específicos. En San Martín de los Andes, en cambio, los agentes sanitarios introducían alguna referencia a esos temas de salud en las conversaciones cotidianas, que parecían parte de un pool discursivo enraizado.

Por su parte, en las visitas domiciliares realizaban acciones de promoción, prevención, tratamiento y rehabilitación^[5]. Las visitas que efectué junto con los agentes sanitarios estuvieron planificadas por ellos; como cada uno tenía su área de trabajo, programaba las visitas que realizaría dentro del área. Esto implicaba que antes de salir del hospital ya habían previsto la recorrida que harían y habían seleccionado los recursos que necesitarían llevar. La selección de los recursos dependía de las viviendas que fueran a visitar. Por ejemplo, al planificar visitas a familias compuestas por adultos-mayores, llevaban un tensiómetro y medicación para la presión. A las familias que tenían perros, les llevaban desparasitarios; a los que tenían patio o algún espacio para realizar huerta, les llevaban semillas; y a los niños de bajo peso o a las embarazadas, les llevaban leche. No solo consultaban las planillas antes de salir del hospital, también leían lo que registraban en sus cuadernos, ya que un hábito consolidado en sus prácticas es llevar un registro escrito de pedidos, compromisos/reuniones con autoridades de instituciones o recursos faltantes en la recorrida anterior.

En el campo las prácticas de promoción que constituyen el principal trabajo de los/as agentes sanitarios aparecen intercaladas con prácticas asistenciales que en teoría deberían realizar los “profesionales” (médicos, odontólogos, etc.) de salud. En el área rural, cuando el médico no asiste, los agentes sanitarios atienden, recetan y entregan medicamentos, vacunan, realizan controles de embarazo y medición de glucemia y presión arterial, entre otras prácticas clínicas. Asimismo, articulan esta atención con charlas y mates.

Conociendo el área rural y peri-urbana

El área rural (que incluye parajes ubicados a 10/15 Km de la ciudad hasta algunos que quedan a 60 Km.) está a cargo de Germán y Ramón. La modalidad de trabajo es la visita casa por casa. Durante una recorrida, cuando salíamos de la casa de Doña Ema, la cantidad de animales (algunos exóticos^[6]) y, sobre todo, de perros desencadenó el relato de Germán sobre sus primeros años de trabajo como agente sanitario. Me contó que 20 años atrás hubo una epidemia de hidatidosis en la provincia, debido a la cual hicieron una campaña en el área rural:

Los agentes sanitarios teníamos que realizar estudios cada seis meses para ver si los perros tenían el parásito que es transmitido a los humanos y les causa tumores en distintos órganos, que pueden causar la muerte si no se opera a tiempo. Hubo muchas muertes por hidatidosis, es un ciclo, porque los perros toman el antiparasitario pero después les dan de comer carne cruda que tiene el parásito y así se vuelve a reproducir el ciclo si no se los desparasita continuamente. […] gracias a la tarea de los agentes se pudo bajar casi totalmente la cantidad de muertes por hidatidosis.

Aquella época era evocada como fundante de un momento clave, en el cual la salud pública era la protagonista y los agentes sanitarios, actores fundamentales que posibilitaban el buen funcionamiento del sistema de salud público. En las charlas que mantuve con los dos agentes sanitarios de mayor edad y experiencia, aparecieron expresiones que denotaban un sentimiento de “orgullo” por haber estado en ese momento construyendo y haciendo posible el “éxito” del sistema.^[7] Durante una entrevista, Germán refirió que “el mensaje de educación para la salud llegó porque bajaron todos los indicadores”.^[8] La percepción de la importancia de sus tareas se reflejaba en la asunción de que ellos fueron uno de los actores que lograron el mejoramiento de la situación sanitaria provincial y en comentarios como el siguiente: “en algunos lugares somos el único referente de salud”. A su vez, Ramón y Felipe coincidían en que “nos ven más a nosotros que al médico”. Posteriormente, al ir reconstruyendo la historia sanitaria de Neuquén pude apreciar el proceso que atravesó la provincia (evidenciado en la percepción de estos agentes), que se caracterizó por la modificación de los indicadores más críticos de la situación de la salud en un corto período de tiempo. Para 1980 la mortalidad general se había reducido a 5,4 por mil y la infantil a 32 por mil, entre otros logros. Sin embargo, hacia finales de los años 80, comenzó una reducción de los ingresos públicos en concepto de regalías hidrocarburíferas y, a partir de 1991, se inició un proceso masivo de privatizaciones en el país (Taranda y otros 2008). En los años 90 se aceleró un proceso que había comenzado a principios de los años 70 y fue impulsado con mayor fuerza a partir del golpe de 1976. La Ley 21.883, que fundamentaba la necesidad de racionalizar los recursos públicos, pasó los hospitales nacionales a manos de las provincias. La reducción de la capacidad orientadora y fiscalizadora del Estado aceleró el desarrollo del mercado de servicios de salud. A su vez, se produjo la desregulación del sistema sanitario que consistió en la creación del hospital de autogestión, la libre elección de obra social por parte de la población trabajadora y la libertad de contratación entre aseguradoras y proveedoras de servicios médicos. Fue este panorama de decadencia de la salud pública y de crisis estatal, caracterizado por la escasez de recursos humanos y asistenciales, el que encontré en el transcurso de esta pesquisa. A lo largo de mi estadía acompañé a los agentes en sus rutinas observando sus estrategias para contrarrestar la ausencia de medicación, insumos y de médicos.

En este marco, las visitas de los agentes al área rural eran planificadas en fechas que se avisaban a la población. La gente esperaba ese día para ir a atenderse, “si el médico no va, nosotros vamos igual porque la gente nos espera”, me dijo Germán un día que justamente el médico no asistió. En esa oportunidad salimos a media mañana del hospital y la atención médica la realizaron los médicos rotantes y Germán en el aula de una escuela. Atendieron a 20 personas, en su mayoría niños, mujeres y adultos mayores. La atención comenzó al mediodía debido a que había que esperar a que terminara el horario de clase. La última consulta terminó a las 20:00 hs. La demanda fue grande; Germán ya me había dicho que iba a haber mucha gente y por eso debía concurrir, incluso sin el médico, aunque destacó que “por suerte”, en general, había “algún médico rotante o residente” que lo ayudaba.

El área peri-urbana comprende los barrios periféricos de la ciudad de San Martín de los Andes. Aquí no se recorren los mismos domicilios una vez por mes, sino que se trabaja –según German– con un “enfoque de riesgo”, con “casos que requieren una intervención más urgente”. La metodología de las visitas es la misma que en el área rural. Se recorren las casas de un barrio, se realiza el censo en caso de que las personas no estén censadas y se charla sobre las necesidades y problemas de salud.

Las características de esta área son heterogéneas, los barrios han crecido demográficamente, por lo que cada agente sanitario está abarcando, según Ramón, “entre 500 y 600 familias […] tendría que haber por lo menos 5 agentes sanitarios más”.^[9] Parte del área la conocí de la mano de Adela, María y Felipe. Visitamos varios asentamientos, barrios y escuelas. Uno de los barrios está asentado en una ladera, por lo que presenta constantemente peligro de derrumbe. Los agentes sanitarios están al tanto de esta situación y participan en algunas reuniones de la junta vecinal, pero su rol es meramente de acompañamiento y escucha. Una de las familias que visitamos vivía en una casa confeccionada con unas pocas maderas, techo de chapa y piso de tierra, y estaba ubicada sobre la ladera. La dueña de casa le pidió ayuda a Adela para la vivienda. Adela le respondió:

[Eso está] por fuera del sector salud….Yo solo puedo escucharte y realizar un informe sobre las condiciones de vida y vos lo tenés que llevar a la municipalidad. Lo único que puedo hacer es poner en un informe lo que observé sobre tus condiciones de vida y escuchar tus necesidades.

Las concepciones en torno al trabajo

Según Ramón, el trabajo de los agentes sanitarios es “similar al de un asistente social por la visita social” y al del enfermero, ya que vacunan, toman la presión y hacen curaciones. Además, ellos trabajan temas de “maltrato, violencia, medio ambiente […] Los agentes hacemos visitas médicas o con el odontólogo, charlas sobre educación para la salud, prevención, hidatidosis, violencia familiar, alcoholismo, embarazo adolescente”. María afirmaba esta posición durante una entrevista en el periódico local Otra Vista Social Club al decir: “Cuando vamos a una casa los agentes sanitarios hacemos de psicólogos, antropólogos, atendemos la demanda que tenemos desde la familia, desde lo psicológico”. A las visitas no asisten ni psicólogos, ni trabajadores sociales, ni enfermeros, ni antropólogos, por lo que no parece tan extraño lo que manifiestan los agentes sanitarios acerca de las tareas y el rol “profesional” que asumen en el campo. En teoría el médico generalista, el odontólogo y el agente sanitario deben realizar la visita médica mensual al área rural. No obstante, durante mi estancia, los que acompañamos en las recorridas rurales a los agentes sanitarios fuimos los médicos rotantes, el chofer de la ambulancia y yo.

Por otro lado, Germán planteaba:

Nosotros tenemos asignadas familias, hay que hacer los seguimientos de los embarazos, de los recién nacidos, de cómo lo están criando al niño […] están a nuestro cargo, tenemos que comentarles cómo cuidarse, cuándo vacunarse […] estamos para orientar a la gente […] Si no vas a acompañar a la gente en el cambio no sirve… no pasa por ir una vez y decir algo si después no se vuelve.

La concepción de Federica es diferente a la de la mayoría del equipo. Para ella su trabajo consiste en “que la gente se haga responsable de su salud” y añade: “No quiero que me vean como la que lleva o trae. ¡Qué salgan, qué hagan ellos algo por sus vidas! El asistencialismo no sirve, hay que educar y que ellos acepten lo que tienen… y hagan algo por su salud”. Federica se opone a que los agentes realicen las mismas prácticas asistencialistas asociadas al clientelismo, que caracteriza a la provincia fuertemente politizada. Para Germán, la responsabilización por parte de la población no depende de ellos. Su trabajo consiste en “llevar el mensaje de educación para la salud” y las decisiones de cambio corren por cuenta de la persona, pues considera que su rol fiscalizador tiene un límite, no puede “obligar” a los individuos que visita a que adopten los comportamientos, las medidas o tratamientos que les prescriben los profesionales sanitarios. Reconoce que el cambio de los comportamientos es muy complejo y difícil, pues involucra una diversidad de condicionantes (psicológicos, sociales, económicos, ambientales) sobre los cuales el agente sanitario no tiene incidencia, pero no duda en que hay que seguir visitando y “ayudando” a las personas aunque estas no cambien sus hábitos.

A pesar de la cantidad de actividades que realizan, la poca visibilización del trabajo de los agentes sanitarios en el sistema de salud y en el hospital es sentida y expresada por todo el equipo; lo cual les provoca frustración y desaliento. Tanto Germán como Ramón, Adela, Felipe y María me han dicho que el sistema no los “reconoce”; sin embargo, ellos siguen trabajando porque los alienta “el reconocimiento de la gente”.

Algunas reflexiones finales

Partí de Buenos Aires hacia San Martín de los Andes pensando que me encontraría con aquel “sistema de salud ejemplar”, en el cual los agentes sanitarios eran uno de sus ejes. Sin embargo, empecé a dudar de este presupuesto a partir de mis primeras observaciones: la cantidad de agentes en relación con la población^[10] (eran siete en una población de 25.000 habitantes, aproximadamente^[11]), la escasez de insumos básicos para su trabajo, la ausencia del acompañamiento de los médicos y odontólogos del hospital en las visitas al área rural, el sentimiento de “falta de reconocimiento por parte del sistema de salud” que era constantemente expresado por los agentes.

Una de las principales prácticas de promoción que realizan los agentes sanitarios son las visitas domiciliares. Allí desarrollan una de las estrategias fundamentales de trabajo: “la charla”. En ella los agentes sanitarios se dedican primordialmente a escuchar. La charla como espacio de escucha^[12] puede ser interpretada, siguiendo a Fassin (1999), como un

[…] método de pacificación […], como una solución a los problemas de los barrios en dificultad, [ya que] más que considerar a los pobres como víctimas de situaciones de dominación, de explotación y discriminación, se les percibe como seres sufrientes a los cuales se debe escuchar y reconocer como humanos para restaurar su dignidad, no pudiendo proponerles un mejoramiento de sus condiciones objetivas de existencia (Viveros Vigoya y Garay Ariza, 1999).

Esta imagen, que marca el límite de intervención de los agentes sanitarios, me recordó mi experiencia en la residencia, donde en varias ocasiones la elaboración de un informe o la “entrega de preservativos” era la única respuesta ante situaciones graves como, por ejemplo, personas con viviendas sin luz, gas y agua. Esto generaba impotencia en el equipo de salud, que convivía con las contradicciones de un sistema que proponía respuestas ridículas ante problemáticas complejas, como la habitacional. Las condiciones de vivienda es uno de los factores determinantes del estado de salud de la población proclamado por la OMS/OPS. Sin embargo, en los hechos las políticas de salud aparecían desvinculadas de estos problemas que estaban “por fuera del ámbito de la salud”.

La tarea que realizan los agentes sanitarios en el terreno funciona, en estos casos, como paliativo. Siguiendo lo referido por Fassin (1999) podemos asumir que actúan como agentes de pacificación, y que son parte del proceso que llevó a una política del sufrimiento, en la que el padecimiento psíquico es algo indefinido que no se objetiva; lo que implica que no se representa en términos de desigualdad social, sino de experiencia subjetiva; y a su vez, el individuo es visto como un ser sufriente y no una realidad colectiva indistinta. Este doble movimiento de psicologización y de individuación es lo que se denomina patetización del mundo; es decir, la representación patética de las desigualdades sociales y la introducción del pathos en lo político. Los agentes sanitarios cumplen con una función política, pues a partir de su trabajo caracterizado por dispositivos de escucha (que constituyen las charlas en las visitas) le permiten “al poder local como estatal mostrar a la población que hacen algo contra el deterioro de la vida, la violencia urbana” (Viveros Vigoya y Garay Ariza, 1999). El trabajo de campo me mostró que la promoción de la salud funcionaba como una política paliativa, a veces invisibilizada como tal por los propios agentes sanitarios, que trabajaban en nombre de la salud pública. Sin embargo, algo de lo que hacían los agentes sanitarios escapaba a lo paliativo del sistema: en la humanización del trato con las personas subvertían la lógica estatal sanitaria, en la que la palabra y la “verdad” están en poder de los profesionales, y en donde lo importante es la curación del cuerpo biológico fragmentado, en el que prima la valoración de la tecnología deshumanizada. En sus actos, los agentes les mostraban a la población que no estaba sola, y se manifestaba una dimensión desterrada de las prácticas medico-curativas: “el afecto” y la importancia del “vínculo humano”. Por ello, las concepciones y prácticas de promoción de la salud que se expresaban en el trabajo de los agentes sanitarios aparecían asociados a las visitas, las charlas, los mates y las tortafritas.

Durante el trabajo de campo etnográfico encontré que las prácticas de los agentes sanitarios se basan en las visitas en las que se lleva a cabo la distribución de recursos materiales, como las semillas, los remedios, la leche y los desparasitarios; recursos asistenciales, como la entrega de turnos y la atención médica básica (vacunas, curaciones, control de embarazos entre otras); y simbólicos, como las charlas y los mates. Alrededor de ellos se construyen relaciones de reciprocidad. De esta manera, los agentes sanitarios aportan diversos recursos y los destinatarios de los mismos aportan “reconocimiento”, lo que constituye el capital social de los agentes sanitarios en un sistema de salud que los invisibiliza.

Referencias bibliográficas

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