Desafíos y oportunidades en la construcción de trayectorias de accesibilidad en el marco de la Ley 26.657/10: Las provincias de Santa Fe y Tierra del Fuego

Silvia A. Faraone, Flavia Torricelli, Ana S. Valero

Introducción^[1]

La sanción de la Ley Nacional de Salud Mental (26.657) en diciembre del 2010 implicó un cambio jurídico, particularmente a partir del incentivo al desarrollo de modalidades de cuidado basadas en prácticas extramurales, con impactos tanto potenciales como efectivos en los diversos niveles de organización del sistema de salud cuyos alcances aún requieren ser comprendidos y se encuentran en expansión. Esta innovación normativa se asentó sobre un escenario en el cual ciertos procesos de transformación y/o sustitución de las prácticas hospitalocéntricas ya venían desplegándose de manera diferencial en nuestro país. Así, las reformas que a lo largo de las últimas tres décadas se instituyeron en algunas provincias se corresponden con procesos históricos específicos y se encuentran en fases de desarrollo heterogéneas, presentando consecuentemente improntas singulares respecto de la trayectoria de acceso de los usuarios a los servicios de salud mental.

Con el objeto de adentrarnos en las transformaciones mencionadas, llevamos a cabo diferentes investigaciones con el objetivo de explorar las reformas que se instituyen en el sentido aquí señalado. Para tal fin seleccionamos dos provincias argentinas: Santa Fe y Tierra del Fuego, cuyos caminos transitados fueron marcadamente diferenciales, resultando por ello especialmente atractivas para comprender las principales dimensiones de las trayectorias de acceso a dispositivos en salud mental alternativos y/o sustitutivos a los de tipo hospitalocéntrico.

Los desarrollos que tuvieron lugar en el ámbito provincial presentan matices y singularidades en los que conviven, con tensiones o sin ellas, dos tendencias generales delineadas según en qué fragmento del sistema de salud esté depositado el acento del proceso asistencial. Es así que tendencias hospitalocéntricas en salud mental ubican en el hospital monovalente el foco de la capacidad resolutiva de los problemas de salud mental. Se asocian a esta perspectiva las consecuencias iatrogénicas atribuidas al encierro, pero fundamentalmente la vulneración de los derechos humanos de las personas con padecimiento psíquico mediante la desvinculación del contexto de vida y lesión de la identidad (Goffman, 1970; Cornaglia, 1984; Rosenhan, 1984). Por contraposición, las tendencias innovadoras no hospitalocéntricas consisten en la promoción de prácticas sustitutivas y alternativas de la asistencia y cuidado en salud mental sobre la base de dispositivos, supuestos y prácticas que sitúan a las personas con padecimiento psíquico como sujetos de derecho alentando prácticas en procura de alterar en la menor medida posible la vinculación con el contexto vital. Por otro lado, situamos también al hospital general como un espacio bivalente en el cual se despliegan tanto sus prácticas acordes a una tendencia hospitalocéntrica como aquellas alternativas y sustitutivas al dispositivo monovalente, en particular cuando nos referimos a las internaciones ligadas al padecimiento psíquico. A menudo, en ámbitos locales, ambas tendencias conviven expresando de manera tácita o silenciosa sus áreas de confrontación.

Metodología

Los resultados que aquí se exponen son producto de un diseño de investigación de tipo descriptivo-analítico de corte transversal, con una muestra no probabilística de carácter intencional (Rodríguez Gómez y otros, 1996). La investigación contempló el análisis de diversas dimensiones que afectan el acceso a servicios de salud mental, considerando la organización del sistema de salud y la protección de los derechos humanos.

Las provincias en donde se realizó el estudio fueron Santa Fe y Tierra del Fuego. Por cada provincia considerada en el estudio se incluyeron dos ciudades (Rosario–Santa Fe y Ushuaia–Río Grande), siendo en ambos casos los dos polos de mayor concentración demográfica y de efectores de salud. La selección de las provincias se fundamenta en la necesidad que el equipo tuvo de observar dos jurisdicciones muy disímiles en relación con la existencia o no de la institución monovalente como parte integrante de los efectores de salud; así como la preexistencia, respecto de la Ley 26.657, de una normativa específica en salud mental. Partimos de la premisa de que estas dos situaciones contribuyeron a la configuración diferencial del acceso a los servicios de salud mental.

La selección de la provincia de Santa Fe se relaciona con que la misma dispone de hospitales monovalentes y legislación específica en salud mental (Ley 10.772 del año 1991)^[2]. En la actualidad, esta provincia cuenta con dos hospitales monovalentes y un hospital general que conserva dos salas de internación psiquiátrica (mujeres y hombres); a la vez que implementa, acorde con la normativa provincial, un proceso con prácticas alternativas bajo los lineamientos del programa de sustitución de la lógica manicomial. Por otro lado, resultó interesante seleccionar la provincia de Tierra del Fuego por no disponer de un hospital monovalente en su territorio geográfico ni de legislación específica sobre salud mental. Con el fin de observar el acceso a servicios de salud mental en cada provincia y sus correspondientes núcleos urbanos, en el marco de los lineamientos de la ley 26.657, se tomaron para ambas provincias como unidades de análisis los efectores de salud que dan respuesta a la problemática de salud mental: el hospital general y los centro de atención primaria de la salud. En el caso particular de la provincia de Santa Fe se incorporó además como unidad de análisis el hospital monovalente.

Para este trabajo se realizaron y analizaron 32 entrevistas (16 por cada unidad de estudio), siendo 30 de ellas de tipo individual a excepción de una entrevista grupal por cada jurisdicción. Las entrevistas fueron realizadas a autoridades políticas del ámbito sanitario y particularmente de salud mental^[3], profesionales de hospitales generales, y profesionales y agentes sanitarios del primer nivel de salud. Para el caso de Santa Fe se incluyeron entrevistas a directores y profesionales de los hospitales monovalentes^[4]. Ya concluyendo el trabajo de campo se debió incorporar una entrevista a un profesional de la obra social provincial de Tierra del Fuego (IPAUSS) para comprender el circuito de derivaciones a la ciudad de Buenos Aires.

La instancia de análisis de la información recabada requirió de dos momentos analíticos: un primer momento destinado al ordenamiento de la información, identificación de temas generales, puntos de recurrencia y discrepancia en los distintos materiales; y un segundo momento, a los fines de focalizar el análisis en la identificación de ideas y argumentos principales transmitidos por los distintos actores entrevistados^[5].

Indagamos en la trayectoria de acceso a los servicios alternativos y sustitutivos a las instituciones monovalentes en salud mental desde las perspectivas de los equipos de salud y de las autoridades políticas. No constituyó un objetivo de esta investigación indagar en la perspectiva de los usuarios, fundamental para completar la comprensión del acceso a servicios de salud mental, quedando este aspecto pendiente de ser abordado en una próxima etapa investigativa^[6].

Aspectos relevantes de la ley 26.657/10

Con el objeto de avanzar hacia la garantía de los derechos, existen un conjunto de normativas internacionales que permiten fundar una mirada acerca de la protección integral de las personas con sufrimiento psíquico^[7], en concordancia con este conjunto, la introducción en diciembre de 2010 de la Ley Nacional de Salud Mental (26.657) ha sido, a nivel nacional, una instancia que instituye una marcada direccionalidad que fortalece los procesos des/institucionalizadores^[8].

La Ley 26.657 ha venido a consolidar modelos de transformación de la lógica manicomial. Transformarla implica repensar no solo el hospital monovalente sino el conjunto de prácticas en salud mental reproductoras de estrategias custodiales y de control social. Por ello, debimos problematizar la temática de acceso a partir de los conceptos formales de accesibilidad en salud, situándolos, por un lado, en el marco de una modalidad de asistencia basada en la integralidad y el cuidado y, por otro lado, superando el modelo clásico de conceptualización e instrumentación que entiende el acceso como el ingreso al sistema de salud. La transformación de los modelos clásicos, que poseen no solo un esquema conceptual sino toda una organización del sistema de salud en función de ciertos principios, exige una modificación progresiva, dado que debe desandar vicios y anquilosamientos inherentes a las prácticas que se reproducen en función de modelos conservadores.

En torno a la concepción de trayectoria de accesibilidad

Tal como hemos planteado, el equipo de investigación requirió problematizar el concepto de accesibilidad, ya que las discusiones teóricas ofrecidas por diversas investigaciones previas realizadas desde el campo de las Ciencias Sociales (Frenk, 1985; Comes y Stolkiner, 2005; Rossi y otros, 2007; Tal, Roe y Corrigan, 2007; Saldivia et al, 2004) marcaban la necesidad de ahondar en los aspectos vinculares entre sujetos y servicios.

Así los aportes de Comes (2003) y Stolkiner, Comes, Parenti, Solitario, Unamuno, (2003) en relación con el vínculo entre condiciones y discursos de los servicios, y representaciones de los sujetos, nos permitió reubicar el problema de acceso en un espacio de interrelación compleja. Este aspecto fue fortalecido en la investigación desarrollada por Rossi y otros (2007), incorporando la noción de accesibilidad ampliada para comprender la compleja trama de relación entre la llegada al sistema de salud y la permanencia en el mismo, incluyendo en esta perspectiva las dimensiones de acceso a la atención y al tratamiento como un proceso único, e introduciendo, además, como determinante de la accesibilidad el deseo por la atención (Rossi y otros 2007).

Estas nociones se complementan con la perspectiva socioantropológica (Menéndez, 1985; Grimberg, 2000) que define la accesibilidad como un proceso histórico, social, cuya atención fundamental recae en el análisis de la relación trabajadores de la salud-usuarios de los servicios. El equipo incluyó, además, en esta óptica, la dimensión de autoridades políticas, ya que la misma es central en los procesos transformadores de la atención en salud mental, en el sentido de posibilitar u obstaculizar los procesos de cambio (Testa 1995). A partir de estas perspectivas, el equipo elaboró en forma progresiva una noción de la accesibilidad: considerándola como un proceso complejo y multideterminado que involucra las necesidades de la población y los servicios ofrecidos, adoptando como premisa básica la continuidad en el proceso terapéutico asistencial.

Asimismo, la aproximación al concepto de trayectoria como una idea que permite la visualización de los recorridos, de los itinerarios (Silveira y otros, 2011), de los caminos en el acceso a los servicios de salud/salud mental (Amarante, 2006), permitió descentrarnos de lo coyuntural para observar el entramado práctico discursivo que organiza los servicios de salud mental.

Finalmente, tal problematización puso en evidencia, como desafío epistemológico, la necesidad de nuevas conceptualizaciones de demanda y oferta, entendidas como partes mutuamente imbricadas en procesos de producción y reproducción de saberes y prácticas incluyentes; estas últimas no solo referidas a la asistencia sino también a las funciones de promoción, prevención y rehabilitación. A este complejo proceso el equipo lo denominó trayectoria de accesibilidad.

En este trabajo, tal como ya hemos hecho referencia, acotamos la presentación de los resultados al análisis de la trayectoria de acceso a los efectores propios del sistema de salud: hospital monovalente, hospital general y centro de salud como instancias que requieren en sí mismas ser transformadas para lograr dar cumplimiento a lo establecido por la Ley 26.657. Las trayectorias en los sistemas de salud analizadas, desde la perspectiva de los actores involucrados en esta investigación, dibujan circuitos en los cuales aún conviven enunciaciones y prácticas hegemónicas y alternativas en tensión permanente en la totalidad de los efectores del sistema de salud. Si pensamos en trayectorias de accesibilidad en salud mental tal como aquí las hemos definido será necesario repensar el propio sistema de salud en toda su complejidad.

Dispositivos y las trayectorias de accesibilidad: tendencias y remanencias

El marco político-sanitario

Las dos provincias seleccionadas cuentan respectivamente con Direcciones de Salud Mental creadas en los últimos años: Santa Fe desde el año 2004 y Tierra del Fuego desde el año 2008. En ambas Direcciones Provinciales puede rastrearse la implementación de políticas en salud mental con peso en modelos extramuros instituidos en el marco de los principios de la atención primaria de la salud, aunque con distintos recorridos, aceptaciones e impactos en el sistema de salud de cada provincia.

En línea con la conceptualización de trayectoria de accesibilidad que hemos adoptado en la investigación, se observó en ambas provincias, particularmente en la enunciación de las autoridades políticas en salud y salud mental, una perspectiva que destaca que en el contexto histórico-político y social actual se asiste a una nueva forma de comprender el acceso a la salud y a la salud mental. La idea de acceso se presenta vinculada a la construcción de movimientos instituyentes y contra hegemónicos de ciudadanía y de derechos, que implica además una nueva configuración en las relaciones de poder, en la clásica relación médico-paciente y en las formas de circulación de los saberes, poderes, prácticas y tecnologías.

Diferentes conjuntos de entrevistados definen las problemáticas de salud mental como un estado que atraviesa toda la situación de un sujeto y se enmarca en el seno de una situación sociocomunitaria. Es decir, constituye un hecho transversal a toda la comunidad donde intervienen todo tipo de factores: emocionales, socio-económicos, educacionales, geográficos. Desde esta perspectiva la trayectoria de accesibilidad a la salud mental trasciende el sistema de salud e incorpora, desde lo discursivo, la idea de acceso a la vivienda, a la educación, a los bienes de la cultura, a lugares de diversión, de recreación; a la integración dentro de una comunidad; a la posibilidad de establecer redes de relación, y a la posibilidad de desplazarse libremente dentro y fuera de la jurisdicción (este último aspecto fue remarcado particularmente en el caso de los entrevistados pertenecientes a la provincia Tierra del Fuego). Sin embargo, también emergen las grandes dificultades aún existentes para trabajar en la perspectiva enunciada debido a la fragmentación sectorial e intersectorial.

El destino hospitalocéntrico: la persistencia de lo monovalente

En relación con los lineamientos enunciados, la provincia de Santa Fe plasma la construcción de los diversos programas estratégicos, que constituyen los ejes clínico- políticos orientados a la construcción colectiva, interdisciplinaria e intersectorial de la salud mental^[9]. En la provincia de Tierra del Fuego se presenta la proyección de un fortalecimiento del primer nivel de atención mediante la convocatoria a la incorporación de equipos interdisciplinarios.

Si bien estos ejes son condición sine qua non para una transformación del sistema de salud y para el favorecimiento de una fluida trayectoria de accesibilidad en pos de la cercanía entre las necesidades de la población y los cuidados que el sistema brinda, existen, sin embargo, en ambas provincias un conjunto de prácticas instituidas, acompañadas tanto de intencionalidades como de consecuencias hospitalocéntricas difíciles de desmontar.

A pesar de la implementación en Santa Fe de múltiples políticas alternativas y sustitutivas a la lógica manicomial, sustentadas por la Ley 10.772 y que se implementan desde 1996, la existencia todavía hoy de estructuras monovalentes marca trayectorias de acceso ubicando a estos efectores como parte integrante de las estrategias de intervención del sector salud. Estas instituciones, si bien han transformado esencialmente su estructura propiciando programas de externación, así como la adaptación de la propia estructura asistencial^[10], continúan siendo receptoras de la población en situación de desamparo, que las ubica como destino final de usuarios del sistema de salud. En estos procesos se puede aún observar una trayectoria de accesibilidad que conserva una tendencia hospitalocéntrica/manicomial que para los entrevistados constituye un límite aún no resuelto del programa de sustitución de la lógica manicomial. En la provincia de Santa Fe se observó particularmente este límite en conjuntos poblacionales que provenían de largos períodos de internación y en sujetos que contaban con procesos judiciales en curso (civil y penal).

En la provincia de Tierra del Fuego, la ausencia territorial del hospital monovalente no fue necesariamente condición histórica para la construcción de estrategias de abordaje por fuera de los muros monovalentes. En el caso particular de esta jurisdicción, las derivaciones, prioritariamente a clínicas privadas de la ciudad de Buenos Aires, constituyeron una trayectoria de destierro estigmatizante, afianzado en la ausencia de un circuito de referencia y contrarreferencia que muchas veces obstaculiza el retorno del usuario al lugar de origen. En este aspecto los diferentes subsectores, principalmente, el público, el de la seguridad social provincial y la justicia son actores privilegiados que consolidaron este circuito como modalidad de asistencia manicomial. Las autoridades políticas actuales señalan la necesidad de desmontar, en lo cotidiano, este entramado complejo en el cual persisten, -aún sin presencia del hospital monovalente en el territorio-, algunos espacios institucionales que producen y refuerzan la tendencia hospitalocéntrica/manicomial.

El hospital general. Un camino sinuoso

Un dispositivo favorecedor de la accesibilidad en salud consiste en la inclusión de la asistencia de los usuarios de salud mental dentro del efector clásico vinculado a la asistencia en materia de salud: el hospital general. Cabe destacar que, aun dentro de este, dicha inclusión no recorre circuitos uniformes. Por un lado, la atención ambulatoria de la problemática en salud mental dentro del efector hospital sigue una trayectoria instaurada y previsible a los circuitos instituidos para la población general (dentro de esa misma línea se ubican los hospitales de día). Sin embargo, la trayectoria de acceso se anquilosa cuando el recurso necesario para la asistencia es la internación. La aceptación en el marco del hospital general de la internación de los usuarios de servicios de salud con padecimiento psíquico, por parte de los trabajadores del hospital general, constituye un largo y complejo proceso que aún –a pesar de los años– se encuentra en construcción.

En Santa Fe, si bien se han emprendido experiencias transformadoras, persisten dificultades para la consolidación de las mismas en este ámbito. La internación en el contexto del hospital general en esta provincia plantea dos desafíos centrales. Por una parte, decidir en qué servicio internar, dado que los hospitales generales no disponen de una sala específica que brinde albergue y cuidado necesario a la problemática en salud mental, se transforma en un deambular errático o un camino judicial como una respuesta en sí misma. En las instituciones estudiadas en esta provincia, la persona con padecimiento psíquico ingresa por la guardia y, en función de su problemática y características, se decide en qué sector o servicio es más pertinente su internación (por ejemplo, permanecer en guardia o ser derivado a clínica, pediatría, etc.). Otro dilema que plantea la organización del hospital general refiere a la estructuración de equipos fijos en servicios. Esta particularidad conlleva dos dificultades: por una parte, la resistencia de los equipos a movilizarse por fuera de su servicio específico; por otra parte, dificultades para el trabajo conjunto entre diversos profesionales o equipos pertenecientes a distintos servicios. Es interesante señalar que se encuentra en formación el desarrollo de las unidades interdisciplinarias de asistencia, abocadas especialmente a la atención en las salas de urgencias de los hospitales generales con el objeto de redimensionar este espacio como el lugar privilegiado para el alojamiento de las situaciones de mayor vulnerabilidad, que pueden constituirse como puerta de entrada al sistema. Esto puede resultar, según lo señalado por los entrevistados, una vez superada la urgencia o emergencia, el lugar clave en la captación para la referencia a los equipos territorializados.

En la provincia de Tierra del Fuego el hospital general es el efector central en la asistencia a las problemáticas de salud mental resultando acorde con la noción clásica de accesibilidad como la llegada a un servicio. Un aspecto relevante en esta provincia, es que si bien existe un subsector privado, concentrado en pocas manos, el hospital público tiene para el conjunto de la población, con y sin cobertura social, una impronta positiva siendo el efector sanitario más reconocido para la asistencia. A pesar de esto, el trabajo de campo nos permitió observar una importante disparidad entre los servicios de salud mental de los dos hospitales regionales: el ubicado en la ciudad de Río Grande (HRRG) y el de la ciudad de Ushuaia (HRU)^[11]. La organización de cada uno de los servicios de salud mental genera una impronta asistencial disímil. Mientras que el Servicio de Salud Mental del HRU organiza un proceso que podríamos describir como tradicional apegado al modelo hospitalocéntrico, la existencia de un hospital de día no solo ha disminuido las reinternaciones, según lo afirman los entrevistados, sino que pone de manifiesto que el trabajo en equipo entre la rehabilitación, lo asistencial y el recurso de internación ofrece a la red de salud nuevos dispositivos con respuestas alternativas a las existentes en la provincia. El Servicio de Salud Mental del HGRG ha conformado una modalidad, que si bien es más heterogénea en cuanto a las modalidades de atención, está atravesada particularmente por la falta de recursos humanos, motivo que impacta en las trayectorias de accesibilidad, traduciéndose en procesos de derivaciones a la ciudad de Buenos Aires con dificultades en la conformación de procesos de referencia y contrarreferencia, situación que resulta en largas estadías de los usuarios en esta ciudad (particularmente para internación, pero también en algunos casos para tratamientos bajo modalidades ambulatorias).

Los centros de salud como espacios privilegiados: un proceso en construcción

Entre los efectores que más han contribuido a fortalecer una trayectoria de acceso procurando una mayor proximidad a las necesidades de los usuarios se encuentran los que pertenecen al primer nivel de atención en salud (OMS, 2008). La cercanía del equipo de salud a las necesidades de los usuarios construye puentes superadores del modelo hospitalocéntrico y garantiza un cuidado más adecuado que se encamina hacia la equidad. Dentro de esta perspectiva el sistema de salud absorbe un conjunto de problemáticas sociales que emergen como innovadores determinantes del proceso salud-enfermedad-atención-cuidado’^[12].

En la provincia de Santa Fe las experiencias desarrolladas a nivel de los equipos de Fortalecimiento en Salud Mental de APS, constituyen un contexto innovador en el cual se diseñan estrategias de abordaje novedosas. Las propuestas construidas partieron de la necesidad de explorar creativamente formas alternativas a la consulta tradicional con base en un abordaje interdisciplinario y colectivo^[13]. En este sentido, las políticas y las prácticas desarrolladas están orientadas hacia la implementación de una multiplicidad de recursos, entre los cuales se destacan: la conformación de equipos interdisciplinarios e intersectoriales de cobertura territorial en el ámbito de la ciudad de Rosario y Santa Fe; la constitución de centros de producción e intercambio a través de empresas sociales o cooperativas (Pomelo en el Patio en Rosario y Centro de producción de Galletitas la Emiliana en Santa Fe, entre otros tantos); el desarrollo de dos radios comunitarias (una en Rosario y otra en Santa Fe); el establecimiento de casas compartidas y gestión de alojamientos en pensiones; la conformación de centros de día para adolescentes y jóvenes (el Tocadiscos); y la conformación de equipos interdisciplinarios para niñas, niños y adolescentes. Son los equipos de fortalecimiento y los operadores comunitarios, con desempeño a través de las redes sociales, quienes se erigieron en constructores estratégicos de nuevas opciones en relación con conjuntos sociales que no acceden con facilidad a los centros de salud. Esto es percibido por los trabajadores del primer nivel de salud como modalidades que enriquecen el acercamiento, no solo con y por el usuario de los servicios, sino entre el propio sistema de salud y la comunidad, ampliándose los márgenes tradicionales de asistencia.

En Tierra del Fuego las experiencias ligadas al primer nivel de salud y a la APS son más recientes y con escaso desarrollo aún. Pueden señalarse, entre otras, las Casas de Encuentro que constituyen puntos de cruce intersectorial y comunitario que tratan de resolver distintas problemáticas planteadas por cada barrio, o los UDAC (Unidades de Atención en Crisis) que han comenzado a tener lugar de manera incipiente en los Centros de Atención Primaria de la Salud de la Ciudad de Ushuaia. También pueden mencionarse profesionales de la salud trabajando de manera muy extendida en el sector ligado a educación. En esta provincia, la reciente implementación de los proyectos encuentra a los trabajadores del primer nivel de atención con expectativas de consolidar espacios para la asistencia de situaciones que históricamente eran percibidas como problemáticas complejas y de difícil abordaje.

Reconstruyendo las trayectorias de accesibilidad en salud mental: dimensiones de análisis, tendencias y singularidades

A partir del análisis de ambas provincias, y destacando que en el desarrollo de la investigación surgieron realidades con contextos socio sanitarios diferentes, pudieron emerger, sin embargo, aspectos comunes que merecen ser subrayados.

Al explorar, relevar y analizar diversos tipos de dispositivos y prácticas ha sido necesario poner en marcha el concepto y el armado de trayectorias de accesibilidad como un concepto-guía que nos ha permitido incluir lo multidimensional y el entrecruzamiento sectorial y de dichos niveles, analizando una trayectoria o un dispositivo desde distintas ópticas. Las prácticas no asilares promueven el cuidado albergando la complejidad y conteniendo en mayor medida aquello que los procesos de salud-enfermedad-atención-cuidado exigen.

A nivel conceptual, haber optado por considerar el acceso en su complejidad sobre la base de la noción de trayectoria de accesibilidad ha posibilitado conceptualizarlo como un proceso dinámico e históricamente situado, entendiéndolo como de mayor amplitud que la sola llegada y/o permanencia en un servicio o dispositivo. Así, desde el análisis de las entrevistas a actores políticos y trabajadores podemos sintetizar diferentes aspectos relevantes a problematizar en términos políticos, prácticos y estratégicos:

En ambas jurisdicciones se consolida un discurso político-sanitario que incorpora en la organización del sistema de salud/salud mental los principios de la Ley Nacional 26.657, afianzando el vínculo entre acceso a servicios de salud y derechos humanos.

En la práctica cotidiana la perspectiva manicomial tiene aún presencia en la construcción de trayectorias de accesibilidad de los usuarios de servicios de salud mental. En ambas jurisdicciones la persistencia (en la jurisdicción o fuera de ella) del hospital monovalente todavía tiene una fuerza instituyente que, a pesar de ser permanentemente problematizada, no logra generar su sustitución definitiva. Lo manicomial adopta diversas máscaras que pueden asumir diferentes formatos, entre ellos el de las derivaciones a instituciones monovalentes de otras jurisdicciones en aquellas provincias que no cuentan con este efector en su territorio, tal como se ha observado en el caso de la provincia de Tierra del Fuego.

Un aspecto relacionado con el hospital general en relación con constituirse en un espacio concreto que resuelve la internación evitando que la misma se realice en una institución monovalente (provincial o extra provincial) consiste en la dificultad para la intersectorialidad (particularmente entre servicios) y la interdisciplinariedad no solo formal o sistemática, sino informal, surgida con una notable recurrencia y coincidencia en ambas provincias. La escasa intersectorialidad y la interdisciplinariedad en este nivel de atención ponen de manifiesto las limitaciones de la propia práctica y del propio esquema teórico, la impotencia de una mirada única y la necesidad de un diálogo y una acción articulada con otros niveles, procesos ineludibles y estratégicos desde la perspectiva aquí desarrollada sobre la accesibilidad. Así, el hospital general queda en un nivel formal de resolutividad que si bien reproduce aspectos propios de la práctica monovalente, evita la cronicidad.

En las provincias estudiadas puede aún observarse la vigencia de un sistema de salud cimentado en función de tendencias clásicas (primer nivel, segundo nivel, tercer nivel de atención). A pesar de esto, la producción de prácticas no convencionales en APS no solo rompe con estos niveles atravesándolos, sino que insta a pensar el acceso en forma innovadora dentro del sistema. En este sentido, un punto particularmente importante en la provincia de Santa Fe lo constituye la amplia variedad de dispositivos alternativos y sustitutivos de la lógica manicomial que han tejido una red de asistencia imbricados en la atención primaria de la salud que permite enlazar trayectorias de acceso cubiertas en procesos territoriales, sociales e institucionales diversos. Estos recorridos reflejan construcciones de prácticas más cercanas a los enunciados de los actores políticos, reflejando trayectorias de accesibilidad creativas, ricas en la diversidad y, a la vez, problematizadoras de la concepción tradicional de acceso. En lo que respecta a Tierra del Fuego se observó una intencionalidad de planificar una cobertura territorial así como también de continuar fortaleciendo acciones necesarias para acompañar la Ley de Salud Mental Nacional. Estas intencionalidades discursivas establecen nuevos espacios de negociación que aún no reflejan los cambios esperados en el acceso.

El sostenimiento y fortalecimiento de los dispositivos alternativos y la ampliación de los mismos hacia nuevas encrucijadas en salud mental es condición imprescindible para afianzar los procesos de cambio que se vienen sosteniendo en la construcción del acceso a la salud mental por fuera de los muros manicomiales (26.657/2010). Desde ya la sanción de la Ley Nacional de Salud Mental ha constituido un avance jurídico e histórico que ofrece un aval a las prácticas y dispositivos alternativos al modelo hospitalocéntrico y una plataforma desde la cual es necesario reflexionar y replantear la praxis en su conjunto.

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