Marisa Ponce

Introducción

El cáncer de cuello de útero (CCU) es un problema de salud pública que requiere atención prioritaria. Pese a que se puede prevenir, en la Argentina sigue siendo una causa preponderante de mortalidad en las mujeres y en varias provincias es la forma más frecuente de cáncer en la población femenina. Afecta principalmente a mujeres pobres, con bajo nivel educativo y sin cobertura de salud (Arrosi et al, 2007 en Paolino et al, 2011).

La principal causa del CCU son las infecciones por ciertos tipos genéticos de virus HPV (virus de Papiloma Humano), y otro factor importante es el consumo de tabaco. Se ha comprobado, además, que comenzar las relaciones sexuales a una edad temprana y tener múltiples compañeros sexuales aumenta el riesgo de CCU debido a la mayor probabilidad de infección por el virus HPV. También tienen mayores probabilidades de contraer la enfermedad las mujeres que han sufrido infecciones de transmisión sexual sin recibir tratamiento y las que han tenido muchos embarazos (Organización Mundial de la Salud, 2004).

La prevención del CCU plantea la necesidad de incluir distintas acciones a nivel de la prevención primaria y secundaria^[1] que, para ser efectivas, deben desarrollarse en el marco de un programa organizado. En prevención primaria, las intervenciones apuntan a proteger a las mujeres del efecto de factores asociados a la enfermedad por medio de la aplicación de inmunizaciones, como campañas de vacunación contra las infecciones por virus HPV. Otras intervenciones ­–menos específicas y orientadas al mejoramiento del bienestar general– consisten en promover ciertas prácticas de cuidado, como evitar el consumo de tabaco. También resulta importante informar a las mujeres sobre la influencia de factores relacionados con la sexualidad y la reproducción en la aparición del CCU y las medidas de protección.

En prevención secundaria, las acciones se basan en la detección, diagnóstico, tratamiento y seguimiento de lesiones pre cancerosas. La prevención por medio de la detección temprana de patología a través de la técnica del papanicolau (PAP) es la principal medida que la Organización Mundial de la Salud (2004) recomienda para combatir el CCU en los países de América Latina. Esta medida requiere estar acompañada por un diagnóstico oportuno y un tratamiento adecuado, instancias imprescindibles para la prevención del CCU (Organización Panamericana de la Salud, 2004). De ahí que resulte útil abordar la prevención del CCU desde un enfoque integral y no como sinónimo de acceso de las mujeres al PAP.

Según esa mirada más amplia, la prevención del CCU puede interpretarse como un proceso de cuidado en el cual la detección de lesiones pre cancerosas a través del PAP constituye una acción indispensable pero no la única. La prevención comprende, además, la educación, la sensibilización, la concientización, las campañas de vacunación, así como el diagnóstico, el tratamiento y el seguimiento de las mujeres con lesiones pre cancerosas.

Adoptar una mirada abarcativa también significa contemplar las dimensiones sociales, culturales, educativas e institucionales que pueden generar condiciones de posibilidad para que la prevención se haga efectiva. Para ello se propician los ejes de lo interdisciplinario, lo intersectorial y la participación comunitaria. La prevención refiere entonces a un proceso que se despliega dentro y fuera del sistema de salud e integra distintas prácticas médicas (tamizaje^[2] y atención de lesiones pre cancerosas) y no médicas (campañas de concientización en la comunidad, entre otras). Este abordaje exige una adecuada articulación entre los diferentes niveles de atención médica, y entre el sistema de salud y otros sectores de la sociedad.

En Argentina, los datos recogidos en varias investigaciones sobre salud sexual y reproductiva, así como la información procedente de distintas encuestas de población, revelan que la pobreza y el bajo nivel educacional son factores que afectan el ejercicio de las prácticas preventivas (Ramos y Pantelides, 1990; López y Tamargo, 1995; Petracci, Romero y Ramos, 2002; López y Findling, 2003; SIEMPRO, 2003; Dirección General de Estadística y Censos, 2004; Pantelides, Binstock y Mario, 2007; Arrosi et al, 2008a; López et al, 2009). Estos estudios han comprobado también que la frecuencia de prácticas preventivas es menor en las mujeres de mayor edad, revelando, asimismo, la propensión de las mujeres a no concurrir a la consulta ginecológica una vez finalizada la etapa reproductiva.

La magnitud del problema, el carácter evitable de las muertes por CCU, así como las desigualdades en el ejercicio de la prevención interpelan al Estado como un actor clave en la resolución de estos problemas.

El propósito de este artículo es analizar y comparar la función del Estado a través de su accionar en la formulación e implementación de políticas públicas de prevención del CCU en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires (CABA) y el ámbito nacional en el periodo 1998-2009. La pregunta que guía este trabajo apunta a conocer cómo se protege desde diferentes instancias del Estado el derecho de las mujeres a no enfermarse ni morirse de CCU. El tema es abordado desde la óptica de los enfoques de prevención en los programas gubernamentales (CABA y Nación). Con tal fin, se describe brevemente la institucionalización de programas de prevención del CCU a nivel nacional y local, poniendo de relieve la tardía implementación de políticas públicas de prevención y los factores que podrían explicar esa demora. Asimismo, se examina la orientación del diseño de las políticas de prevención que se expresa a través del Programa PAP de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires y el Programa Nacional de Prevención del Cáncer Cérvico Uterino (PNPCCU), teniendo en cuenta sus denominaciones, objetivos y acciones; así como la aplicación de esas acciones dirigidas a hacer efectiva la demanda y la provisión de cuidados a las mujeres. La comparación de ambos casos permite mostrar dos modelos diferentes de cómo se atiende la cuestión sanitaria del CCU.

Los datos que se presentan forman parte de la Tesis doctoral en Ciencias Sociales de la Universidad de Buenos Aires realizada en el marco de una beca del CONICET en el periodo 2005-2010. La información analizada se obtuvo a partir de 20 entrevistas en profundidad a referentes de los mencionados programas, médicos especialistas en cáncer que participaron en la formulación de programas gubernamentales, incluidos algunos referentes de instituciones de salud, así como del relevamiento de artículos, documentos gubernamentales, investigaciones recientes y sitios web de organismos oficiales.

El Programa Nacional de Prevención del Cáncer Cérvico Uterino

Prevención versus cura: la conformación de la agenda sanitaria nacional

La puesta en marcha de una política nacional de prevención del CCU es reciente en la Argentina. El Programa Nacional de Prevención del Cáncer Cérvico Uterino (PNPCCU) fue aprobado en junio de 2008 como resultado de un proyecto para el mejoramiento de la política de control de la enfermedad impulsado por el Ministerio de Salud de la Nación, en sintonía con las recomendaciones de organismos internacionales (OMS, 2004) que, desde hace varias décadas, promueven el desarrollo de acciones preventivas de patologías para las cuales existen medidas de detección temprana efectivas.

Un antecedente del actual PNPCCU fue el Programa de Control de Cáncer de 1976, que ha funcionado a través de diferentes subprogramas: el Banco de Drogas Antineoplásicas, el Programa de Detección Precoz de CCU y el Programa de Prevención Secundaria del Cáncer de Mama. El Banco de Drogas Antineoplásicas, creado en 1980 y aún vigente, constituye la principal actividad del Programa, a la que se destina la mayor parte de su presupuesto. Su propósito es garantizar el acceso a medicamentos oncológicos a las personas que se atienden en los hospitales públicos y no tienen recursos económicos suficientes para adquirirlos. Casi dos décadas más tarde, y siguiendo las líneas de acción que marcaba el clima internacional (Restrepo et al, 1987; OPS y OMS: s/f: 1991a: 1991b) y local (Heller y Bianco, 1985; Ministerio de Salud y Acción Social de la Nación, 1985), el Programa de Control del Cáncer comenzó a intervenir en el campo de la prevención secundaria del cáncer de mama y el cáncer de cuello uterino; si bien, en la práctica, ambas intervenciones evidenciaron retrasos en su implementación. El Subprograma Detección Precoz de CCU es el antecedente más directo del actual PNPCCU. Sin embargo, según el diagnóstico de situación elaborado por el Ministerio de Salud de la Nación, la mayoría de las metas establecidas en el año de su formulación (1998) no ha sido alcanzada: el Programa no contó con un equipo de coordinación ni con personal del Ministerio de Salud con dedicación específica a sus actividades programáticas y las áreas de funcionamiento se encontraban inactivas (Arrosi, 2008b), lo cual indica que entre 1998 y 2008 el Programa solamente tuvo una existencia formal.

La demora en la puesta en marcha de un programa nacional de prevención del CCU puede relacionarse con varios factores. El principal factor es el mayor énfasis dado a la asistencia y al tratamiento del cáncer, que se expresó en las primeras iniciativas del Programa del Control del Cáncer de 1976, enfocadas exclusivamente en la regulación y provisión de medicamentos oncológicos a la población de menores recursos. Si bien estas medidas pueden comprenderse como un intento por parte de las autoridades nacionales de dar prioridad a la solución de los problemas más urgentes, también pueden interpretarse como expresión del modelo médico dominante (Menéndez, 1988) –históricamente desarrollado en torno a una medicina de alta complejidad basada en la curación y en la sofisticación del segundo y tercer nivel de atención– que incide fuertemente en la omisión de políticas de prevención.

Otros factores que parecen haber incidido en el retraso de la puesta en marcha de acciones y programas concretos son: la percepción de los gobernantes acerca de la prevención como un proyecto políticamente poco redituable; la ausencia de grupos y organizaciones de la sociedad civil involucrados en los procesos de formulación de la política de contra el cáncer; y la resistencia de ciertos grupos de poder (industria de medicamentos y de tecnología de alta complejidad) a intervenir en el campo de la prevención (datos obtenidos en entrevistas a médicos y referentes de instituciones de salud).

El interés dado a la prevención del CCU cobró impulso con la reformulación del PNPCCU en 2008. La declaración del CCU como una cuestión prioritaria en la agenda de salud pública internacional favoreció el reconocimiento de las autoridades locales al tema. En ese clima, diferentes actores sociales han intentado imponer sus intereses. Un ejemplo es la presión de los laboratorios por implementar una vacuna contra la enfermedad, ^[3] aspecto que ha ocupado un espacio importante en los debates. Estos pusieron de relieve una cuestión económica de trasfondo que ha influido en la posición adoptada por el Estado en 2008: las limitaciones para introducir la vacuna a escala masiva dados sus elevados costos (alrededor de 900 dólares las tres dosis). Esta cuestión económica, sumada a que la vacuna puede contribuir a disminuir el riesgo de cáncer de cuello uterino pero no eliminarlo, reforzaron la iniciativa estatal de hacer efectiva la puesta en práctica de un programa de prevención del CCU a nivel nacional basado en el tamizaje para la detección de lesiones pre cancerosas en mujeres jóvenes y adultas. En tal sentido, la creación de consensos a nivel internacional, añadida a la influencia de los laboratorios a nivel local, incidieron en que el Estado se pronunciara respecto del problema.

La situación es diferente ahora: el Ministerio de Salud de la Nación aprobó, en octubre de 2011, un plan de vacunación para prevenir el CCU (desde noviembre de 2006 y hasta el año pasado, la vacuna podía ser adquirida en el mercado local solo en forma privada). La vacuna contra el HPV se incorporó entonces al Calendario Nacional de Vacunación de manera gratuita y obligatoria para todas las niñas de 11 años, con o sin cobertura de obra social. Actualmente está disponible en los vacunatorios y hospitales públicos del país (Publicado en el sitio web del Ministerio de Salud de la Nación). Esta medida de prevención primaria permite complementar las medidas de prevención secundaria del PNPCCU, logrando avanzar hacia un abordaje integral de prevención del CCU. ^[4]

Enfoque complejo de prevención

En la actual denominación del PNPCCU se reemplaza “detección precoz” por “prevención”, lo cual indicaría un abordaje más complejo del problema. Así, a partir de una concepción de prevención como un proceso que incluye distintas etapas, el PNPCCU actúa sobre sus diferentes componentes: 1) la toma del papanicolau, que permite la detección de lesiones pre cancerosas, 2) la lectura adecuada del test que provee el diagnóstico y 3) el tratamiento: “si alguno de esos tres componentes no está presente no hay prevención, la prevención es todo eso” (referente PNPCCU). Este enfoque preventivo determina que las acciones para evitar que las mujeres se enfermen y mueran de cáncer no se reduzcan a la detección de lesiones silenciosas por medio de un procedimiento oportuno que las descubra, sino que forma parte de un modo ampliado de aprehensión de las necesidades y las respuestas de salud: “Hay un problema de accesibilidad muy grande de las mujeres al papanicolau que, si bien es un tema muy importante, no se puede resolver si no están garantizadas las etapas posteriores, porque la prevención implica una cadena” (referente PNPCCU).

La definición de las acciones del PNPCCU se basó en un diagnóstico de situación del programa nacional y los programas provinciales a cargo de expertos convocados para tal fin. En una primera fase, el PNPCCU se está implementado en las cinco provincias del país con las mayores tasas de mortalidad por CCU (Chaco, Formosa, Jujuy, Misiones y Salta). Las acciones se focalizan en mujeres de 35 a 64 años en situación de vulnerabilidad social. La meta del Programa es que el 80% de las mujeres de esa edad de las provincias prioritarias haya realizado por lo menos un test de papanicolau. También se espera que el 100% de las mujeres con lesiones de alto grado por CCU hayan recibido tratamiento dentro de los seis meses posteriores al diagnóstico (publicado en el sitio web del Ministerio de Salud de la Nación). El seguimiento de las mujeres en tratamiento se concibe como una prioridad del Programa, al igual que la creación de un registro informatizado a nivel nacional y la puesta en marcha de una red de laboratorios capaces de analizar los papanicolau con estándares internacionales de calidad (datos obtenidos en la entrevista a la Coordinación del PNPCCU).

Para alcanzar las metas señaladas, el PNPCCU presenta diferentes líneas de acción cuyas prioridades son, en primer lugar, optimizar la calidad de lectura del PAP de los laboratorios de hospitales y, en segundo lugar, aumentar la demanda de estudios preventivos. En vistas a lograr el primero de esos propósitos se firmaron acuerdos entre el Ministerio de Salud nacional y los ministerios provinciales, mediante los cuales el Estado provee a los laboratorios insumos y equipamiento, así como capacitación teórica y práctica en la obtención de las muestras de papanicolau. También se comenzó a trabajar en forma conjunta con las sociedades científicas para establecer mecanismos regulatorios de funcionamiento de los laboratorios con la finalidad de garantizar controles internos y externos de calidad de acuerdo con los estándares internacionales. El argumento que justifica llevar a cabo estas medidas es garantizar una respuesta adecuada frente a la demanda de atención. A ello se suma la intención de que los acuerdos permitan lograr cierto grado de injerencia del programa nacional en las provincias, para que el Estado desempeñe un papel custodial (O’Donnel, 1984) a través de determinadas funciones de monitoreo y seguimiento en los territorios, así como ponga en marcha las acciones concretas de aumentar la concurrencia de las mujeres a realizarse el PAP.

Para alcanzar ese último propósito, se busca adecuar las estrategias comunicacionales para hacer comprensibles los mensajes educativos a las mujeres que habitan zonas rurales del norte y noreste del país, a quienes se ha convocado a participar de esas iniciativas. El diseño de los mensajes tiene en cuenta el entorno cultural de las mujeres puesto que intenta recuperar sus costumbres y tradiciones, elementos que hacen a su identidad cultural. Las gráficas incorporan características de cada comunidad y los mensajes están expresados en los idiomas de los pueblos originarios (lenguas toba y guaraní en las provincias de Chaco y Misiones respectivamente) (datos obtenidos en la entrevista a la Coordinación del PNPCCU y el sitio web del PNPCCU). El protagonismo dado a las mujeres en la instancia de evaluación y diseño de estrategias parece indicar un cambio respecto del rol tradicional del sujeto como receptor pasivo de los programas gubernamentales.

Existen, no obstante, numerosos problemas que necesitan ser resueltos para hacer efectiva la aplicación de la política estatal: la resistencia de algunos médicos de los equipos provinciales a la propuesta del Programa Nacional, quienes no se reconocen en el rol de agentes de prevención; la ausencia de formación específica de los agentes primarios de salud, la falta de recursos humanos y la sobrecarga de actividades que desempeñan los profesionales; las rivalidades personales entre los profesionales; las complejas negociaciones de presupuestos para los programas provinciales; así como la competencia entre el PNPCCU y otras áreas de la salud por el lugar ocupado en la agenda de prioridades y la asignación de recursos financieros.

Desde el punto de vista de la articulación de acciones intra e inter sectoriales, hasta 2009, no se establecieron vínculos entre el Programa Nacional y los programas de las provincias no prioritarias, incluyendo a la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Tampoco existió un trabajo conjunto con organizaciones no gubernamentales que intervienen en el campo de la prevención del CCU. En cambio, se desarrollaron lazos con asociaciones científicas que participaron en las comisiones de trabajo para la elaboración de las líneas de acción del PNPCCU (datos obtenidos en la entrevista a la Coordinación del PNPCCU).

El Programa PAP del Gobierno de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires

El CCU en la agenda de la salud femenina

La Ciudad Autónoma de Buenos Aires fue un distrito pionero en la formulación e implementación de políticas y programas de salud sexual y reproductiva (Petracci, Ramos y Szulik, 2006). También fue precursora en la implementación de acciones específicamente orientadas a la prevención del CCU, si bien la inclusión de este tema en la agenda sanitaria se produjo más tardíamente en comparación con otras cuestiones relacionadas con la salud sexual y reproductiva de las mujeres, como el embarazo y la anticoncepción, a lo cual se suma la salud materno-infantil como un problema prioritario, que ha concentrado la mayor parte de las acciones del sistema de salud. En efecto, una de las primeras iniciativas de política pública fue la implementación del Programa de Procreación Responsable de 1988, encargado de suministrar asistencia en anticoncepción a la población usuaria de los servicios del subsistema de salud público. La prevención del CCU adquirió relevancia, luego de una década, en 1998, cuando comenzó a funcionar el Programa PAP.

El Programa PAP de la Ciudad de Buenos Aires se creó a través un Decreto Reglamentario (Nº 1433) que estableció su implementación por medio de la Dirección General de la Mujer (DGM), organismo dependiente de la Subsecretaría de Promoción Social del Ministerio de Desarrollo Social y el Ministerio de Salud del Gobierno de la Ciudad. Según el texto de los documentos oficiales, los fundamentos que dieron origen al Programa fueron las enormes dificultades que deben sortear las mujeres de los estratos socioeconómicos bajos para acceder a los exámenes preventivos, debido a que las características de los servicios de salud de los hospitales públicos (amplitud del espacio, falta de señalizaciones, grandes demoras en la obtención de turnos) constituyen un sistema expulsivo, que genera procesos de demanda-no atención-maltrato (Dirección General de la Mujer, 2008). Las opiniones de algunos asesores revelan que la decisión de crear el Programa se basó meramente en un interés partidario y en la estrategia de elaborar planes de acción en áreas de vacancia en las políticas de salud por medio de acciones coyunturales, sin diagnóstico previo y no enmarcadas en proyectos a largo plazo: “fue una cuestión política, nadie se puso a ver las necesidades de las mujeres, pero salió bien” (asesora Programa PAP).

La participación de la DGM como institución responsable del Programa PAP colocó al cáncer femenino “en manos de las mujeres”, simbolizando una unión entre el mundo femenino y la acción social (Masson, 2004). Esta identidad que adquirió el Programa sirvió para instalar al CCU como un problema prioritario de la agenda sanitaria, así como para impulsar el desarrollo de acciones que se han sostenido a lo largo del tiempo.

El Programa PAP se propone como objetivo facilitar el acceso de las mujeres en forma gratuita e inmediata al papanicolau. El acuerdo firmado por la DGM y el Ministerio de Salud permitió ampliar el horario de atención para la realización de exámenes preventivos en seis hospitales públicos de la ciudad desde las 14:00 hasta las 19:00 horas y facilitar la obtención de turnos por medio de una línea telefónica (0800 MUJER) que –hasta el año 2009– funcionaba en la DGM de lunes a viernes de 8:00 a 19:00 horas. En cada hospital una delegada de la DGM se encargaba de recibir y promover pautas de cuidados de la salud sexual y reproductiva a las mujeres que concurrían a realizarse el PAP, tanto a las que solicitaban turnos por teléfono como a las que concurrían de manera espontánea. La DGM designaba parte de su presupuesto al pago del salario de las delegadas y al mantenimiento de la línea telefónica. El Ministerio de Salud, por su parte, provee hasta el día de hoy los insumos y honorarios de los profesionales de salud que trabajan para el Programa (dos ginecólogos y un patólogo). La coordinación del Programa está a cargo de profesionales médicos y tiene sede en uno de los seis hospitales participantes.

Luego del inicio de una nueva gestión gubernamental en la Ciudad de Buenos Aires, a fines de 2007, y como consecuencia del nuevo plan de gobierno porteño orientado a suprimir la superposición de programas, se decidió examinar la participación de la DGM al Programa PAP. El argumento principal para el retiro de la DGM de los hospitales, efectuado en 2009, se basó en que allí funcionaban servicios de salud sexual y reproductiva. Otra razón de índole política fue la ausencia de comunicación entre los ministerios involucrados. Esta pérdida de identidad constituye un problema de gran envergadura y da lugar a incertidumbre sobre la continuidad del Programa PAP.

Enfoque fragmentado de prevención

La implementación del Programa PAP permite caracterizar a la política pública de prevención del CCU de la Ciudad de Buenos como una respuesta fragmentada. Este rasgo se evidencia en la definición del problema, que coloca el énfasis en las dificultades de acceso a los exámenes preventivos de tipo institucional y en el desconocimiento de las mujeres sobre la utilidad del PAP, omitiendo los factores sociales, culturales, económicos y subjetivos que influyen en las prácticas preventivas de las mujeres: “la mirada, en realidad, es una mirada sesgada, que responde a la pregunta: ¡¿cómo las mujeres no saben que hay que hacerse un Papanicolau?!” (asesora Programa PAP).

La visión recortada del problema lleva a que las soluciones propuestas sean de carácter limitado porque se circunscriben a ofrecer una prestación médica y se concentran en la dinámica de trabajo de los hospitales públicos a partir de una reorganización del horario de atención. La denominación del Programa de la Ciudad alude precisamente a la principal prestación que otorga: el PAP. El Programa delimita sus acciones interviniendo solo en la etapa de la detección de lesiones pre cancerosas, es decir, al inicio del proceso preventivo:

Este es un Programa de detección precoz, si hay algún papanicolau o hay algo que funciona mal ya pasa a un segundo plano, o sea, a una segunda instancia, que es en el circuito hospitalario; tampoco se hace tratamiento (coordinación Programa PAP).

Los consultorios de ginecología en donde se implementa el Programa PAP solo realizan la toma del papanicolau y, en caso de ser necesario, derivan la realización de exámenes complementarios, como la colposcopia, a los servicios de patología cervical que se ocupan de efectuar el diagnóstico de las lesiones detectadas a través del Programa PAP. La modalidad de la atención segmentada implica un accionar basado más en la derivación que en el acompañamiento, lo que reduce el acceso de las mujeres a otras instancias del cuidado como el diagnóstico oportuno y el tratamiento adecuado. El Programa no realiza acciones de seguimiento de las mujeres a las que se les detecta algún tipo de lesión y tampoco existe una transferencia de información que permita evaluar la atención y el tratamiento que se brinda a las pacientes, con posterioridad a la toma del PAP. El seguimiento lo realizan los servicios de patología con apoyo del servicio social, a los cuales las mujeres son derivadas en primera instancia.

El funcionamiento desarticulado entre los distintos servicios refuerza los problemas de organización e infraestructura existente en los hospitales públicos: las derivaciones efectuadas desde el Programa PAP generan un aumento de la demanda de atención hacia el sector de patología y cirugía, que enfrentan una escasez de camas para cirugía y demoras en los turnos, y cuentan con recursos humanos y materiales insuficientes para dar una respuesta efectiva a esa demanda. Estos problemas aparecen como justificación de la escasa difusión del Programa y ponen de relieve las dificultades que enfrentan algunos hospitales públicos relacionadas con las instancias que involucran el diagnóstico y el tratamiento del cáncer. La no difusión del Programa de manera sistemática y por medios masivos convierte a la política pública en una medida exclusivamente retórica.

Es de hacer notar que el Programa no logró extenderse a otros hospitales públicos de la Ciudad de Buenos Aires y tampoco se implementa en los centros de salud comunitarios, lo cual reduce el acceso a las mujeres de los estratos socioeconómicos bajos. Pese a los años transcurridos, muchos problemas siguen sin resolver y se perciben pocas posibilidades de transformar lo establecido. Un indicador de ello son las iniciativas frustradas por introducir nuevas prácticas preventivas (colposcopía), profundizar el trabajo desde una perspectiva de género, y mejorar los sistemas de información que permitan el correcto monitoreo y evaluación de su impacto. Varios de estos problemas aparecen naturalizados en los discursos de los coordinadores médicos y los médicos del Programa, entre quienes prevalece la idea de que “tal como está, el Programa funciona solo”, razón que, en ocasiones, torna innecesarias ciertas iniciativas de mejoras. La percepción de los responsables del Programa PAP de la DGM, en cambio, es que el Programa atraviesa una etapa de estancamiento o retroceso y que no se ha logrado su objetivo principal de facilitar el acceso al PAP. Las opiniones sobre el reconocimiento que da el Estado al problema coinciden en señalar que la prevención del CCU no está del todo instalada en la agenda sanitaria.

La decisión del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires de retirar la participación de la DGM al Programa PAP se percibía desde ese organismo como un hecho poco fructífero, puesto que llevaría a unificar las líneas 0800 de asesoramiento telefónico bajo la órbita del Ministerio de Salud, lo cual despojaría al Programa de los elementos esenciales que le dieron origen: un canal de comunicación exclusivamente dirigido a las mujeres, una vía de acceso intermedia a los exámenes preventivos del cáncer femenino y a la consejería sobre temas específicos de salud de las mujeres.

Hacia una política de salud pública integral

El reconocimiento del Estado Nacional dado al CCU, aunque en forma tardía, ha permitido avanzar en la conformación de una agenda de salud de las mujeres y dar relevancia a los problemas que las aquejan. Algunas cuestiones han sido recientemente reconocidas, como la infección por virus HPV, y otras aún se encuentran postergadas, como el aborto y los problemas relacionados con la menopausia y postmenopausia, por lo que la ampliación del abordaje de la salud femenina se torna relevante para garantizar el ejercicio de la prevención en torno a los diferentes padecimientos y enfermedades que afectan a las mujeres, así como el acceso a la atención.

La prevención de enfermedades es un componente importante para la salud y el bienestar. En tanto concepción de la salud pública, el modelo preventivo ha adquirido un creciente reconocimiento, pese a que todavía enfrenta dificultades para su efectiva aplicación. En el campo de las políticas públicas sobre cáncer, ha predominado el modelo de la atención de la enfermedad. La creación de programas preventivos del CCU tanto en la Ciudad de Buenos Aires, en 1998, como en el ámbito nacional, en 2008, implicó un cambio de abordaje, permitiendo complejizar y diversificar las estrategias para reducir la incidencia y la mortalidad por causa de las enfermedades oncológicas.

La presencia de programas preventivos del CCU, sin embargo, no implica una efectiva solución al problema. La capacidad de brindar respuestas adecuadas depende, en parte, del enfoque de prevención con que dichos programas se implementan. Los abordajes difieren en las distintas instancias de los gobiernos nacional y de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Esas diferencias transcurren en un vacío de espacios intergubernamentales en los cuales sea posible debatir las orientaciones conceptuales de las acciones preventivas, elaborar estrategias coordinadas y realizar acciones colectivas que amplíen la conciencia sobre el valor de la prevención en la sociedad.

En la Ciudad de Buenos Aires, la política de prevención del CCU provee soluciones fragmentadas porque centra su accionar en el acceso de las mujeres al PAP como única medida preventiva. En oposición al tipo de respuestas orientadas hacia el cuidado integral en salud (Pinheiro y Guizardi, 2008; Pinheiro y Ceccim, 2009) –que suponen una organización de la gestión, la formación, la participación y la atención, guiada por la noción de integralidad, y comprende a la prevención como un proceso, integrado por prácticas médicas (detección, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación) y sociales (información, concientización, acompañamiento, acceso, calidad de la atención)– el Programa PAP solo interviene en la instancia de la detección temprana de lesiones pre cancerosas. Esta intervención no se acompaña por acciones de educación en salud que permitan a las mujeres tomar decisiones informadas y a demandar cuidados y asistencia. El Programa muestra una escasa disponibilidad de estrategias para estimular la prevención del cáncer en las mujeres de los estratos socioeconómicos bajos, lo cual supone una contradicción con la definición que el propio Programa hace del problema, que coloca el énfasis en las dificultades de acceso a los servicios de salud y el desconocimiento de las mujeres sobre la utilidad de los exámenes preventivos. En la medida en que lo segundo prime por sobre lo primero, la política pública del cáncer estará dirigida a un sujeto responsable, y responsable por sí mismo, en el que recae la tarea de protegerse de la enfermedad.

A nivel nacional, la política de prevención del CCU se implementa desde un enfoque más amplio. El PNPCCU interviene en todas las instancias que componen el proceso de atención del cáncer: detección, diagnóstico, tratamiento y seguimiento. El acceso al PAP, si bien forma parte de los objetivos prioritarios del programa, no es el único. Las primeras iniciativas se han orientado a garantizar las instancias posteriores a la detección de manera de poder brindar una respuesta adecuada a esa demanda. También se han concentrado esfuerzos en lograr un apropiado seguimiento de las mujeres con lesiones pre cancerosas y cáncer. Este abordaje se basa en el supuesto que sostiene que de nada sirve que las mujeres se realicen un PAP si luego no se les provee un diagnóstico de calidad, o no van a buscar los resultados o abandonan los tratamientos.

Todavía quedan numerosas cuestiones a resolver en vistas a la construcción y aplicación de un modelo integral de prevención del CCU. Un desafío pendiente es incorporar a los servicios de salud del primer nivel de atención, que constituye un ámbito muy propicio para la promoción de pautas de cuidado en la comunidad. Hasta el periodo analizado, prevalece una omisión de acciones en prevención primaria desde el Programa PAP de la Ciudad de Buenos Aires y el PNPCCU (más pronunciada en el primero), que focalizan sus intervenciones en el terreno de la prevención secundaria. Otro desafío para las políticas públicas es ampliar el campo de acción por fuera del sistema de salud y articular acciones con algunos actores clave de la sociedad civil, como las organizaciones no gubernamentales (ONG) de lucha contra el cáncer. El trabajo con las ONG puede favorecer el desarrollo de acciones de concientización, promoción de derechos o difusión de servicios de ayuda útiles a las mujeres, para potenciar sus capacidades creando condiciones para su bienestar. Ambos desafíos son un paso importante para que las necesidades de cuidados de las mujeres frente al CCU se logren traducir en una demanda concreta, que permita hacer efectivo el ejercicio de sus derechos ciudadanos. En sintonía con esta premisa, y desde una concepción de la salud pública integral, la prevención del CCU significa mucho más que un acto médico o una acción anticipatoria de la enfermedad. Simboliza una acción crítica y reflexiva sobre la vida, una toma de conciencia sobre la propia existencia, así como la capacidad de actuar con autonomía y de superar los sentimientos más íntimos relacionados con la vergüenza y el temor a la enfermedad, la incapacidad y la muerte.

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