Hospital Distrital Dr. Miguel Lombardich,
Puerto San Julián, provincia de Santa Cruz

Alejandrina Ana Páez

Introducción

Este escrito tiene como objetivo relatar prácticas de internación por razones de salud mental en un hospital general, en el marco de la implementación de la Ley Nacional de Salud Mental n.º 26.657 (Congreso de la Nación Argentina, 2010). Dicho marco legal y paradigmático obligó a buscar propuestas de abordaje y alternativas tanto dentro del hospital como en el territorio local, evitando las derivaciones a hospitales neuropsiquiátricos o a otras localidades.

En este proceso de desinstitucionalización, se hace evidente la complejidad del territorio, que exige trabajar en una dinámica de transformación de saberes y prácticas en interacción con otros, en un camino de deconstrucción del paradigma manicomial (Trimboli, 2019; Morin, 1997) o de institucionalización (Stolkiner, 2021). Es en diálogo con distintos agentes y actores sociales, cuyas subjetividades entran en juego, donde el campo se redimensiona, ampliando el abordaje hacia la dimensión social bajo el paradigma de la salud mental comunitaria.

La Ley de Salud Mental, en parte, ha sido percibida como “arbitraria” debido a los cuestionamientos y desafíos que plantea: exige abordajes interdisciplinarios, prácticas intersectoriales, la incorporación de una perspectiva de derechos humanos, y disputa sentidos comunes o performatividades previas sobre las características de las personas con problemáticas de salud mental, dónde deben ser alojadas y cómo deben ser tratadas (Butler, 2007). Muchas veces, estas exigencias o recomendaciones son interpretadas como un “exceso de derechos” con relación al campo de la salud mental. Se produce un mecanismo de diferenciación naturalizado entre el “paciente psiquiátrico” (una denominación común referida a los pacientes internados por razones de salud mental) y los “pacientes internados” por otras razones clínicas, con la lógica de “los que legítimamente son pacientes para el hospital” y “los que no deberían ser pacientes para el hospital”. Lo que se busca señalar es que el abordaje en salud mental enfrenta desafíos y tensiones vinculados a la validación social de la ley.

El hospital

El hospital distrital Dr. Miguel Lombardich se fundó en el año 1990 y en el año 2005 se realizó una ampliación por el aporte de la minera Cerro Vanguardia, de la empresa global AngloGold Ashanti (con sede en Sudáfrica), como parte de las inversiones sociales que la empresa minera realizó sobre la base de su responsabilidad social empresarial.

En Puerto San Julián, localidad en la que se ubica el hospital, se encuentra gran parte de los recursos administrativos provinciales y nacionales. El hospital es el único referente de salud local que depende del orden provincial. Puerto San Julián es referente en la zona centro de la provincia de Santa Cruz, una localidad que se caracteriza por un desarrollo económico ligado a la minería, a la producción pesquera, agropecuaria y al turismo, con una dependencia del empleo formal mayormente estatal (local, provincial y nacional). El hospital atiende población con todas las coberturas: al sector público con carnet hospitalario, a obras sociales o a particulares. Mayormente, se atiende población perteneciente a la Caja de Servicios de Salud Provincial (propia de la administración pública) y quienes poseen carnet hospitalario.

El edificio del hospital es un piso único, con buen estado de conservación de paredes, pisos y techos, pero con deterioro en el sistema de agua, puntualmente con problemas en los desagües. Muchas de las refacciones requeridas se encuentran pausadas por cuestiones presupuestarias, siendo insuficiente el espacio físico en todos los sectores.

Actualmente, el hospital cuenta con veintiséis camas, distribuidas en habitaciones de una o dos camas. Estas se agrupan en seis sectores, siendo Salud Mental uno de ellos. Adicionalmente, se cuenta con una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). En caso de ser necesario, los pacientes son derivados al Hospital Regional de Río Gallegos, a 350 kilómetros.

La salud mental en el hospital

Antes de 2010, los profesionales psicólogos y psiquiatras trabajaban de manera individual, pero, a partir de la promulgación de la Ley Nacional de Salud Mental 26.657 (2010), se resignificó el trabajo y se reconfiguró como servicio de Salud Mental. Este cambio vino de la mano de la instauración de procesos de democratización dentro de las relaciones entre profesiones y de la construcción interdisciplinaria de abordajes con perspectiva de derechos. El horizonte propuesto fue el de la salud mental comunitaria, que implica abordajes en lo comunitario (no solo la atención individual), la vida en la comunidad (no el encierro) y el trabajo intersectorial y territorial (Trimboli, op. cit.). Entre las transformaciones concretas en este hospital, se pasó en lo administrativo a denominar al “paciente psiquiátrico” como “paciente de Salud Mental”, se favorece o legitima la mutua escucha en términos de la construcción desde el eje de la interdisciplina, se pone en valor el consentimiento informado y se les da mayor control de legalidad a las internaciones involuntarias.

En cuanto a su organización, el servicio de Salud Mental cuenta para 2025 con una jefatura a cargo de una trabajadora social (autora de este escrito), cuatro licenciadas en Psicología, una psicopedagoga incorporada recientemente, un médico psiquiatra de planta incorporado en agosto del 2020 y otros dos médicos psiquiatras itinerantes recientemente incorporados, cada uno cubriendo siete días por mes. Adicionalmente, se cuenta con un secretario administrativo. Solo dos psicólogas y un médico psiquiatra tienen contrato full time (144 horas mensuales). El resto del equipo tiene contrato de tiempo parcial (120 horas mensuales), por lo cual es común un segundo empleo. El servicio no es sede de residencias, y tampoco se reciben residentes externos.

El servicio atiende la demanda interna y externa de salud mental y adicciones, contando con el dispositivo de internación, que se activa con ingresos desde la guardia y de consultorio externo. A su vez, se responden pedidos de interconsulta, atención a la demanda, a la emergencia y abordajes de alcance grupal y comunitario. También se cuenta con guardias pasivas de veinticuatro horas por parte del equipo interdisciplinario, las cuales se activan por los médicos de guardia al identificar casos de urgencia que requieren abordaje por parte del servicio de Salud Mental. En estos casos, los médicos se comunican telefónicamente y allí se activa el equipo interdisciplinario de guardia (trabajadora social, psicóloga y médico psiquiatra).

Se atiende a personas de todas las edades, aunque, para el manejo de psiquiatría infanto-juvenil, las familias deben viajar a otras localidades para su atención. Actualmente, la totalidad de las camas del hospital (26) están disponibles para la demanda en Salud Mental, pero se suelen reservar tres habitaciones para las internaciones por Salud Mental. Dos de dichas habitaciones tienen dos camas, baño privado y espacio suficiente para acompañamiento. Otra es la habitación 26, única con rejas en la ventana, la cual se destina a pacientes privados de la libertad o pacientes que presentan desafíos para el piso y para los enfermeros.

En la atención ambulatoria por Salud Mental, se trabaja con el criterio de continuidad de cuidados. A su vez, el equipo de salud mental ha participado en la conformación de otros equipos interdisciplinarios, tales como el Consultorio Inclusivo, Oncología, Otorrinolaringología, Consejería Sexual y Reproductiva, Nutrición y Preparación Integral para la Maternidad.

A su vez, se desarrollan intervenciones grupales orientadas a problemáticas prevalentes en la comunidad, las cuales se llevan a cabo en el Centro de Día Mar de Telares. Entre los temas trabajados, se incluyen duelos, depresión, suicidio, consumo problemático y ansiedad. El Centro de Día fue creado en 2022 a partir de un proyecto impulsado por el servicio de Salud Mental, con ejes prioritarios en la atención integral a los usuarios. Allí participan personas que requieren tratamientos prolongados, así como niñas, niños y adolescentes, en un dispositivo que promueve el cuidado integral, la articulación intersectorial y la inclusión social. Sus líneas de acción contemplan grupos terapéuticos para el abordaje de padecimientos prevalentes (duelos, consumo problemático, trastornos del espectro autista, entre otros), actividades específicas para infancia y adolescencia, y un dispositivo de inclusión sociolaboral, que aspira a brindar apoyo en capacitación y acceso al empleo.

Dentro de las actividades grupales, se destaca además un espacio de encuentro coordinado por el médico psiquiatra en el Auditorio del Hospital, en el que participan tanto usuarios internados como aquellos en tratamiento ambulatorio.

En relación con el abordaje territorial, cabe destacar el Programa de Situaciones Especiales, implementado como política pública de cuidado en el marco de la Ley Nacional de Salud Mental (Ministerio de Salud y Ambiente, 2015). Este programa contempla distintas figuras de acompañamiento: operador individual, operador grupal y tallerista. Actualmente, contamos con veinticinco operadores individuales que desarrollan su tarea tanto durante la internación como en el ámbito ambulatorio, incluyendo la administración asistida de medicación desde una perspectiva territorial. La experiencia muestra que la incorporación de operadores en casos de padecimientos severos favorece la continuidad del tratamiento, reduce las recaídas y disminuye los conflictos familiares asociados al estrés que implica la atención individual, especialmente en adolescentes.

En el marco de propuestas interdisciplinarias, las talleristas –en su mayoría docentes (profesoras de enseñanza primaria, secundaria y de escuelas especiales provinciales, así como un profesor de Educación Física del municipio)– desarrollan actividades en espacios de creatividad, escritura, arte y prácticas corporales, acompañadas por psicólogas y una trabajadora social. Las operadoras grupales, por su parte, conforman dispositivos de apoyo para el desarrollo de actividades grupales y comunitarias. Actualmente, se encuentran en funcionamiento doce talleres.

Internación por Salud Mental en el hospital

Previo a la sanción y entrada en vigor de la Ley Nacional de Salud Mental, las internaciones de pacientes que ingresaban por guardia con cuadros de excitación psicomotriz, consumo problemático o por ser considerados “pacientes difíciles” se resolvían mediante el uso de la llamada “habitación 26” (año 2016). Este espacio contaba con rejas en la puerta y en la ventana, que se cerraban con llave al ingresar el paciente, en el marco de una internación involuntaria con su control de legalidad. Una vez disminuido el riesgo, se iban flexibilizando las medidas, por ejemplo, dejando la puerta abierta. Su utilización no generaba conflicto institucional, pues era considerada una práctica “normal”.

En 2016, como parte de la implementación de la Ley 26.657 por el Ministerio de Salud y Ambiente, se incorporaron nuevos profesionales al equipo interdisciplinario (una trabajadora social –quien suscribe– y una médica psiquiatra como jefa del servicio). Esto permitió comenzar a cuestionar la naturalización del uso de la habitación 26. Aunque la mayoría de los profesionales la consideraba un “reaseguro” para la seguridad de pacientes y terceros, el debate abrió la posibilidad de transformar las prácticas. La habitación dejó de utilizarse en 2017 y, tras tres años sin uso, en 2020 se retiraron las rejas y se convirtió en una habitación común.

Este cambio fue posible gracias a varios factores de apoyo: el seguimiento provincial de los servicios de Salud Mental en el marco del convenio entre el Ministerio Público Fiscal y la Asociación Civil Enclaves, Salud Mental y Derechos Humanos; y el trabajo articulado con el Órgano de Revisión provincial y nacional, que incluyó las Jornadas de Trabajo en Río Gallegos (2015), donde se debatieron las Recomendaciones y Guía de Buenas Prácticas en Materia de Capacidad Jurídica y Determinación de Apoyos. Estos procesos enmarcaron al servicio con mayor claridad en el paradigma de derechos humanos.

Actualmente, las internaciones se implementan conforme a la Ley 26.657, como recurso terapéutico de carácter restrictivo, y solo cuando aportan mayores beneficios que otras alternativas en el entorno familiar, comunitario o social. El 90 % de las internaciones dura menos de quince días, con motivos frecuentes como depresión aguda, crisis de ansiedad, psicosis y consumo problemático con excitación psicomotriz, auto o heteroagresividad e intentos o ideación suicida. Los pacientes suelen tener entre 15 y 40 años.

El equipo que realiza los seguimientos diarios es el mismo que determina la internación: psicólogas de guardia pasiva, trabajadora social y médicos psiquiatras del hospital o itinerantes. El abordaje parte de la singularidad de cada caso, considerando dimensiones subjetivas, familiares y sociales. En situaciones de alto riesgo para sí o para terceros, puede requerirse apoyo policial. El seguimiento clínico se centra en los indicadores que motivaron la internación (por ejemplo, ideas suicidas persistentes o síntomas psicóticos productivos) y en la valoración de los factores sociales y familiares. Según la necesidad, se articulan dispositivos intersectoriales, políticas públicas o un trabajo focalizado con la familia.

Las internaciones –voluntarias o involuntarias– incluyen abordajes psicoterapéuticos, psicofarmacológicos, clínicos globales (con interconsultas a otras especialidades) y estrategias psicosociales, como articulación con otros efectores, trabajo con la familia, salidas programadas o actividades con operadoras de Salud Mental en el marco del Programa de Situaciones Especiales. El alta se decide en equipo interdisciplinario y siempre implica continuidad en el tratamiento ambulatorio, con estrategias psicosociales y articulación comunitaria (grupos de apoyo, talleres municipales o privados, por ejemplo, gimnasios). Desde el servicio de Salud Mental, se gestionan además diversos trámites para garantizar derechos y autonomía: Certificado Único de Discapacidad, Certificado Médico Obligatorio, pensión por discapacidad, Documento Nacional de Identidad, entre otros.

Durante la internación, especialmente en casos de consumo problemático, se observa la necesidad de diversificar la oferta terapéutica con talleres individuales y grupales dentro o fuera del hospital. Estas actividades, centradas en aspectos motivacionales, buscan fortalecer habilidades laborales y generar ingresos al alta. Como espacio motivacional, los viernes a las 18 horas funciona el grupo de encuentro Resiliencia, coordinado por el médico psiquiatra, donde participan usuarios internados y ambulatorios.

Finalmente, cabe señalar que el área de internación requiere mejoras edilicias para adecuarse al paradigma de la ley: espacios comunes confortables, áreas para la grupalidad, condiciones para acompañantes (al menos sillones), patios interiores habitables, medidas de seguridad compatibles con la vida cotidiana (ventanas al patio en lugar de la calle, enchufes protegidos, timbre de llamada a enfermería) y condiciones de conectividad. En la implementación de la ley, debió haberse considerado también esta dimensión material de los hospitales generales, aunque estas carencias se vinculan a las limitaciones en la infraestructura hospitalaria.

Lo que no debe ocurrir: internaciones prolongadas

Un nudo crítico actual en la implementación de la Ley 26.657 se presenta en los casos de personas internadas por motivos de salud mental con diagnósticos severos, que carecen de apoyos familiares o sociales y tampoco cuentan con recursos económicos. Esta situación genera internaciones que superan ampliamente los tiempos esperados. Frente a ello, las intervenciones se orientan a notificar a las autoridades del Ministerio de Salud y Ambiente, solicitar apoyos y salvaguardas a la Defensoría y al Órgano de Revisión, así como gestionar soluciones habitacionales en mesas intersectoriales locales provinciales o con el sector a nivel nacional de Desarrollo Social. Sin embargo, en estos casos suelen evidenciarse fallas estructurales del sistema, no solo en las articulaciones locales intersectoriales, sino también en las interministeriales, que deberían estar garantizadas para efectivizar el alta hospitalaria. Cabe destacar que, durante la pandemia por COVID-19, dichas articulaciones, habitualmente problemáticas, pudieron construirse, demostrando que la intersectorialidad local y jurisdiccional es posible y no una utopía.

A continuación, presentamos dos situaciones paradigmáticas de internaciones prolongadas en nuestra localidad, que ilustran la carencia de dispositivos intermedios.

El primer caso es el de Valentín, la última persona internada en la habitación 26. En 2017, por oficio del juzgado local, permaneció allí un mes hasta que su familia logró incluirlo en un hogar permanente en Buenos Aires, sostenido por su obra social. La falta de respuestas generó gran angustia y tensión tanto en su familia como en el equipo profesional del hospital. El abordaje interdisciplinario e intersectorial, acompañado por operadoras de Salud Mental, se desarrolló en un clima conflictivo y de alta complejidad, comparable a una “cirugía de riesgo”, dada la necesidad de cuidar simultáneamente la vulnerabilidad del paciente y la seguridad institucional.

El segundo caso es el de Lionel, un paciente de más de 50 años que ingresó por guardia tras una descompensación psicótica, sin trabajo, en situación de calle y rechazado por su familia. Si bien se notificó a la Defensoría y al Órgano de Revisión y se solicitó una solución habitacional, durante casi un año no se obtuvo respuesta. En ese periodo, Lionel atravesó una infección intrahospitalaria por COVID-19 que lo llevó a la UTI con riesgo de vida. Finalmente, la fiscalía local intervino y gestionó su inclusión en un hogar mixto de ancianos municipal, considerando la necesidad de continuidad clínica y de rehabilitación. Sin embargo, tras recibir el alta de dicho hogar, volvió a quedar en situación de calle; mediante un llamado a la guardia, se constató su estado de deshidratación y desnutrición, recaída que motivó una nueva internación. El ciclo se repitió, lo cual evidenció nuevamente la falta de dispositivos intermedios.

Cierre

Para que las internaciones por Salud Mental en hospitales generales respondan a lo previsto en la Ley Nacional de Salud Mental, resulta indispensable fortalecer las redes comunitarias y desarrollar dispositivos intermedios fuera del ámbito hospitalario. Estos deben estar consolidados y disponibles al momento del alta, ofreciendo una dinámica asistencial más favorecedora, con instancias de integración social, monitoreo permanente, intervenciones múltiples y distintos grados de apoyo que acompañen las actividades de la vida cotidiana. De lo contrario, el proceso de cronificación –que justamente la ley busca revertir– continuará reproduciéndose ahora en los hospitales generales, generando un deterioro progresivo en la salud mental y física de las personas. Ello, además, conduce a atribuir a la Ley de Salud Mental problemas que en realidad corresponden a otras dimensiones de articulación del sistema.

El trabajo intersectorial constituye la clave para avanzar en la implementación de la ley. La desarticulación entre distintos niveles de gestión lo complejiza y retrasa, aunque la experiencia de la pandemia demostró que la coordinación es posible: ¿por qué no sostenerla también en el presente?

Referencias bibliográficas

Butler, J. (2007). El género en disputa. El feminismo y la subversión de la identidad. Barcelona, Paidós.

Congreso de la Nación Argentina (2010). Ley Nacional de Salud Mental n.º 26.657. Boletín Oficial de la República Argentina. En https://www.argentina.gob.ar/normativa/nacional/ley-26657-170480.

Ministerio Público de la Defensa (MPD) (2025). Santa Cruz: el ORN participó de las primeras jornadas provinciales del órgano de revisión local “Perspectivas de derecho en salud mental”. Disponible en https://tinyurl.com/3esxuspa.

Ministerio Público Fiscal y Asociación Civil Enclaves (2018). Salud Mental y Derechos Humanos celebraron la firma del Convenio Marco de Cooperación para el trabajo conjunto en la elaboración, desarrollo y seguimiento de políticas públicas para la Salud Mental en tanto Derecho Humano. En https://tinyurl.com/msbknpub.

Morin, E. (1997). Introducción al pensamiento complejo (E. R. Ciurana, Ed.). Universidad de Valladolid, Secretariado de Publicaciones e Intercambio Científico.

Poder Judicial, Provincia de Santa Cruz (2016) aprueba la Guía de buenas prácticas y pautas mínimas de actuación en las internaciones para los servicios de salud mental.

Poder Judicial, provincia de Santa Cruz (2015). Guía de Buenas Prácticas en procesos de Externación Sustentable. En https://tinyurl.com/mac3uxyv.

Provincia de Santa Cruz, Ministerio de Salud y Ambiente, Programa de Situaciones Especiales, Expediente No. 962.695/2015.

Trimboli, A. (2019). El fin del manicomio: Construcción colectiva de políticas y experiencias de salud mental y derechos (1.ª ed.). Noveduc.

Stolkiner, A. (2021). Prácticas en salud mental (1.ª ed.). Noveduc.