Complejo hospitalario René Favaloro-Lucio Molas, Santa Rosa, provincia de La Pampa

Marcos Pelizzari  

Introducción 

Se presenta aquí el trabajo que se lleva adelante en el servicio de Internación del Departamento de Salud Mental del hospital general más importante de la provincia de La Pampa. Se presentan las continuidades y transformaciones del servicio, en cuanto a su funcionamiento institucional, considerando a su vez los cambios en el contexto de un acontecimiento significativo como ha sido la Ley 26.657 de Salud Mental (2010). 

Desde hace décadas se ha señalado al fenómeno de la segregación como el principal problema sociocultural. El modelo asilar y centralizado, el de liberación del encierro y descentralización progresiva, y los dispositivos comunitarios han respondido a ese fenómeno. Es en el hospital donde la interdisciplina y la conversación con diferentes modos de abordaje terapéutico se presentan como la cotidianeidad misma de lo institucional. Ante la variedad discursiva, heredera de la antigua dicotomía entre alienismo e higienismo, el trabajo en este servicio se orienta desde el psicoanálisis.  

El hospital  

El hospital se encuentra en Santa Rosa, capital de la provincia de La Pampa, y se fundó en 1938. En su inauguración como Hospital Regional Común, contaba con consultorios externos, dos salas generales de internación para varones y mujeres, 120 camas y 96 empleados, entre ellos 35 enfermeros. En los años cuarenta, se realizó una ampliación con la construcción de la cocina, el lavadero, la morgue, viviendas para residentes y los pabellones de oncología y epidemiología. En el año 1970, se le dio al hospital el nombre de “Dr. Lucio Molas” (Hospital Lucio Molas, 2025). 

El hospital es de dependencia provincial, actualmente anexado a un segundo hospital que se encuentra dentro del mismo predio. Ambos establecimientos se denominan Complejo Hospitalario Dr. Lucio Molas (antiguo) – Dr. René Favaloro (inaugurado en febrero de 2023). El segundo consta de un edificio de dos plantas que ocupa 26.000 m² con 250 camas para internación con prestaciones por diferentes especialidades, pero organizadas en una modalidad de cuidados progresivos. Adicionalmente, cuenta con terapia intensiva de neonatología, pediátrica y de adultos. Se puede destacar que el hospital cuenta con la estructura necesaria para realizar prácticas de máxima complejidad. 

Aunque la provincia se divide en cinco zonas sanitarias, el hospital, dada su capacidad de respuesta, recibe a población de diversas localidades, pese a que en diferentes pueblos y ciudades se cuenta con hospitales de menor complejidad. Algunas obras sociales tienen su cápita en el hospital, pero principalmente se atiende a personas con cobertura pública exclusiva, aunque esto ha cambiado significativamente en los últimos años.  

Es notable a simple vista la diferencia en la estructura edilicia de ambos hospitales que conforman el complejo único. No es desacertada ni exagerada la comparación con el mapa de Berlín en los años previos y al menos la década posterior a la caída del muro, con un lado “viejo” (lado sur) de arquitectura europea y otro “moderno” (lado norte) con equipamiento y terminación de vanguardia con tecnología avanzada. La planta baja del hospital moderno ofrece servicio de bufet y se puede acceder a ella mediante escaleras mecánicas al primer piso. Los servicios se separan con puertas magnéticas y cuentan con sistemas de alarma para incendio, puertas ignífugas y sistema de videovigilancia. La arquitectura es muy moderna y diseñada para garantizar la seguridad, higiene y comodidad dentro de un predio muy espacioso y agradable. 

Ambos edificios se unifican por un pasaje y por la gestión directiva única. En el lado sur, han quedado pocos servicios de atención profesional y solo Salud Mental como único servicio con internación. A excepción de algunas obras de ampliación y refacción, el estado edilicio en general está marcado por un deterioro considerable que genera condiciones muy desfavorables para la atención y el ejercicio profesionales. Algunos pocos sectores han tenido que ser restringidos por riesgo de derrumbe. Como se señaló, el Departamento de Salud Mental ha quedado ubicado dentro del antiguo predio del hospital. Es un departamento separado de todos los demás servicios. Antes de la construcción del nuevo hospital, quedaba ubicado donde termina el predio, atrás del edificio central. Con la nueva distribución, se ubica en el medio, pero igualmente alejado de ambos edificios centrales.

La salud mental en el hospital  

De acuerdo con los registros oficiales, en 1959 se creó el servicio de Psiquiatría en el Hospital Lucio Molas. En 1985 se fundó el servicio de Alcoholismo en el mismo hospital, con doce camas que se sumaron a las veintinueve que ya tenía el servicio de Psiquiatría.  Pero fue en 1992, año en que se aprobó el nuevo organigrama hospitalario, cuando se creó el Departamento de Salud Mental, conformado por una División de Salud Mental y los servicios de Psiquiatría, Alcoholismo, Infanto-Juvenil y Guardia. Al inicio se contaba con muy pocos profesionales y no había un lugar físico específico, sino que funcionaba compartiendo lugar con otros servicios, como por ejemplo Clínica Médica. De a poco se fueron sumando más profesionales y se logró ubicar en un lugar físico destinado exclusivamente para su funcionamiento.  

El departamento actualmente se encuentra ubicado en un área alejada y separada, rodeado por un espacio verde con arboledas muy agradables para la vista y para el paseo. En su organización actual, se diferencian cuatro servicios: Internación (de actividad crítica); consultorios externos; Infanto-Juvenil; y Guardia. Dichas guardias son activas, desempeñadas por dos psicólogos las veinticuatro horas, y las pasivas, realizadas por un psiquiatra las veinticuatro horas. A su vez, cada servicio se organiza con sectores con personal específico profesional y no profesional.  

El servicio Infanto-Juvenil se ubica en un sector edilicio separado pero cercano al edificio central. Ofrece atención en consultorios externos con psicólogas, psiquiatras, trabajadores sociales, musicoterapeutas. 

Además, se ofrecen talleres de huerta, cocina, educación física, arte y música para personas usuarias de internación y de modalidad ambulatoria. La actividad de trabajo cotidiano incluye las interconsultas solicitadas desde todos los servicios del hospital.  

Actualmente, el equipo de trabajo del departamento de Salud Mental está conformado por profesionales en psicología, psiquiatría y trabajo social distribuidos entre los servicios de Internación, Infanto-Juvenil y Guardia, aunque hay quienes trabajan en dos servicios como Internación y Guardia, o Infanto-Juvenil y Guardia. En el departamento trabajan aproximadamente 45 profesionales, entre quienes se cuentan alrededor de 20 profesionales de otros hospitales o centros de salud que concurren únicamente para hacer turnos de guardias activas. El personal de planta del departamento se compone de diferentes especialidades: cuatro psiquiatras con dedicación exclusiva para atención de adultos y dos para atención infanto-juvenil; siete profesionales en psicología para atención de adultos, dos con dedicación exclusiva; siete profesionales en psicología para atención infanto-juvenil, tres con dedicación exclusiva; tres trabajadores sociales, dos para atención en adultos, uno de ellos con dedicación exclusiva; una trabajadora social y una musicoterapeuta para infanto-juvenil.  

Como en muchos hospitales del país, es muy marcada la escasez de psiquiatras, quienes se encuentran cada vez con mayor demanda, tanto de la comunidad como del mismo hospital. El régimen de trabajo diferencia entre profesionales con dedicación exclusiva con carga de 44 horas semanales y retención de matrícula, y dedicación simple con 32,5 horas semanales, quienes pueden ampliar su trabajo en el ámbito privado como consultorio particular, docencia u otra institución. 

En el año 2023, se inició la Residencia Interdisciplinaria en Salud Mental (RISAM). Hace tres años se empezó con la residencia, con una gestión local de la Subsecretaría de Salud Mental y Adicciones, y al siguiente año se incorporó la RISAM. Actualmente, cursa la tercera cohorte de la residencia interdisciplinaria con residentes en psicología, trabajo social y psiquiatría. Es todo muy nuevo y se va ajustando lo necesario para ofrecer a la residencia la mejor formación. Es una responsabilidad que se ha recibido con mucha seriedad y compromiso. Es indispensable la formación, no solo de la residencia, sino de cada profesional y de forma permanente ya que trabajamos con situaciones críticas. La formación es también un asunto de ética profesional principalmente trabajando en servicios de máxima complejidad.  

Las residencias generan un movimiento necesario para los profesionales de planta, quienes, en posición de empleados públicos, corren el riesgo constante de ser capturados por la inercia institucional y el desborde de las múltiples demandas. La formación y actualización permanente abre a la posibilidad de adquirir un saber hacer con las demandas, que facilita la organización del trabajo cotidiano sin ser absorbido por la insensatez que la institución muchas veces induce. 

Internación por Salud Mental en el hospital  

El servicio de Internación es un servicio para el abordaje interdisciplinario de la fase aguda del cuadro psicopatológico, organizado para permanencias de corto plazo. Se cuenta con una sala específica para realizar las internaciones, que dispone de dieciocho camas, separadas en sector de mujeres y sector de hombres con un salón comedor común. El servicio de Enfermería, con sus auxiliares y su personal de cocina, desempeña sus tareas en el mismo sector. Allí también hay una guardia permanente de seguridad policial para vigilancia y tareas preventivas. A partir de la pandemia, se incorporó por primera vez un equipo de operadores terapéuticos con dedicación exclusiva de acompañamiento para personas usuarias internadas. 

Los ingresos a internación se realizan a través de los profesionales de planta o por indicación del servicio de Guardia. No hay internación específica para adolescentes. Cuando es necesario, se hacen en el servicio de adultos con implementación del dispositivo especial de acompañamiento familiar si es conveniente y necesario, y siempre con acompañante terapéutico individual permanente e informes al juzgado de familia y menor para su intervención. Los menores de 14 años de edad se internan en el servicio de Pediatría, con atención interdisciplinaria de profesionales del servicio Infanto-Juvenil.  

Las problemáticas de salud mental que más frecuentemente se atienden por internación en los últimos años han cambiado. Se observa un aumento de ingresos por intoxicaciones derivadas del consumo problemático y abusivo, y hay más demandas de casos de adicciones. También hay un aumento de ingresos por episodios psicóticos, hay más internaciones por episodios psicóticos de edades más tempranas, con desencadenamientos entre los 18 y 22 años.  

La población que se atiende es de un nivel socioeconómico con mayor vulnerabilidad y precariedad, la mayoría no contribuyentes. Muy excepcionalmente, hay internaciones de personas de clases sociales más acomodadas, porque además es el único lugar donde hay internación en el sector público. Toda internación por Salud Mental de las zonas sanitarias correspondientes llega a este departamento, muchas veces también de otras zonas sanitarias por falta de cama o de profesionales en los hospitales de referencia. 

A todas las personas usuarias se les asigna su equipo profesional conformado por psicóloga, psiquiatra y trabajadora social para la atención diaria individual. También hay actividades grupales, como talleres o actividades de convivencia. Todo el plan psicofarmacológico que indica el psiquiatra lo aporta íntegramente el hospital, o sea, salud pública. En conversación con psiquiatras de otras provincias, a diferencia de otros hospitales, se puede decir que aquí disponemos de todas las medicaciones que se necesitan, inclusive algunas medicaciones de depósito costosas. La disponibilidad de medicación ayuda mucho a la evolución más rápida en un servicio de internación de agudos. También se cuenta con el acompañamiento de los operadores durante la internación, además de la visita de los familiares. La atención profesional y de interconsultas es diaria, también las actividades terapéuticas de talleres, las visitas de familiares, la autorización de salidas transitorias cuando el cuadro se ha estabilizado y como preparación a la externación. 

El registro de ingresos es mayormente de internaciones voluntarias. Se realizan internaciones involuntarias y se observa un aumento progresivo de estas. Cabe señalar que, si bien hay control judicial, en esta provincia aún no se ha conformado el Órgano de Revisión completo tal como se ha definido mediante la ley 26.657. El promedio de permanencia en la sala ronda los nueve días, según datos del año 2024. Se han atendido muchos casos que superaron ampliamente ese promedio de estadía por cuestiones varias. Como ya se señaló, se interna a personas residentes de otras localidades, lo cual puede incidir en el tiempo de internación. También puede suceder que haya aumento de la demanda cuando los otros dos servicios de internación de la provincia, que tienen menor capacidad de camas, por algún motivo no internan, ya sea por falta de cama o porque no disponen de profesional psiquiatra. 

Los motivos de internaciones prolongadas raramente son por motivos clínicos de evolución tórpida o desfavorable. Hay otros motivos de prolongación, como cuando median cuestiones judiciales. Por ejemplo, un juez ordena la permanencia indefinida, aunque no haya criterio profesional de salud mental que lo indique. Si bien han sido excepciones, se registran casos de entre uno y cinco años de internación, con todos los trámites de litigio de por medio, lo que en sí mismo genera un trabajo adicional y extremadamente burocrático. La principal causa de prolongación de internación se presenta en los usuarios con discapacidad, mayormente casos de retraso mental. Son pacientes que tienen conflictos con su entorno familiar y social, dificultad en la contención. Hay hogares que directamente los expulsan por motivos varios y los llevan al hospital para dejarlos. Todo esto implica que las internaciones se extiendan mucho más de sesenta días. También hay causas sociales, que son internaciones que se extienden un poco más y en las cuales o no hay o demora mucho la respuesta de otros organismos del Estado. Otro tema recurrente son las reinternaciones, cuya principal causa son las adicciones con consumo abusivo y sobreingestas. 

Se pueden identificar varios obstáculos para el trabajo de internación por Salud Mental en el hospital. Quizás el mayor obstáculo o desafío es la falta de contención familiar, o red social continente, y sobre todo en pacientes que están en condiciones muy precarias, como en situación de calle. La externación representa una imposibilidad con la que hay que hacer, inventar o solicitar la intervención de otros organismos estatales cuyos tiempos difieren mucho de los tiempos subjetivos o clínicos.   

Excepcionalmente, aparecen cuestiones ligadas a lo judicial, como pacientes con problemas con la Justicia y con cuadros de psicopatía con fines gananciales. Son casos que ponen en jaque las normativas vigentes y desafían toda estrategia terapéutica. El obstáculo retorna entonces en cómo orientar una práctica basada en el buen uso del diagnóstico y del dispositivo cuando aparecen ciertas limitaciones en cuadros que no admiten ningún tratamiento ni consienten a ellos.  

Otro punto problemático es la cuestión de definir el riesgo cierto e inminente, y la responsabilidad legal y profesional. Son desafíos del y al equipo profesional, ya que los obstáculos siempre esperamos que aparezcan en algún punto como obstáculos terapéuticos. Es lo que nos enseña la clínica psicoanalítica acerca de los puntos imposibles propios de la práctica. En los espacios de control o supervisión grupal, hacemos el esfuerzo de ubicar con el material de cada caso esos obstáculos clínicos y también aquellos que puede llegar a imponer la institución misma bajo diferentes formas. 

Abordaje interdisciplinario en la internación   

El siguiente caso busca transmitir, mediante un recorte, el abordaje interdisciplinario de un tratamiento en el breve curso de una internación y los puntos álgidos en que la urgencia subjetiva y el cruce de discursos plantean interrogantes sin respuestas a priori. Fue escrito en conjunto con residentes que rotaron por el servicio de Internación y presentado en el XXXVII Congreso de APSA, Asociación de Psiquiatras de Argentina (Pelizzari et al., 2024). 

Marité es una señora de 60 años, oriunda de otro país, emigrada hace 30 años, sin antecedentes de atención previa por salud mental en el hospital. Ingresa al servicio de Guardia de Salud Mental por episodio de sobreingesta medicamentosa con psicofármacos acumulados durante meses según indicación de psiquiatra para tratamiento del insomnio. El primer intento de realizar la entrevista fue fallido, debido a que permanecía sedada por los fármacos ingeridos. Inicialmente, se entrevista a un amigo, único referente que se hace presente. Al día siguiente, los psicólogos de guardia intentan entrevistarla. Marité se muestra reticente, se niega a hablar. Las enfermeras refieren que las ideas de daño persisten. Por ello, se indica continuar internación y, ante la propuesta, intenta fugarse. Considerando el episodio acontecido, la presencia de riesgo para sí y la escasa red de contención, se realiza la internación involuntaria; es trasladada hacia el servicio de salud mental de otra ciudad por falta de cama. Al cuarto día regresa para continuar su internación en nuestro hospital. Esta vez acuerda y firma el consentimiento informado, y así pasa la internación a voluntaria, la cual tiene una duración de siete días, hasta que se otorga el alta para continuar tratamiento ambulatorio. 

En la primera entrevista, Marité se muestra con actitud suspicaz. Se encuentra dispuesta al diálogo, pero esboza sus relatos con prudencia. Durante la relación transferencial, fue fundamental nuestro interés en su relato, la receptividad hacia sus palabras. Durante su permanencia en el dispositivo de internación, fue esencial que se le ofreciera la posibilidad de un espacio de subjetivación. Ello le permitió historizar su vida e inscribir el episodio de sobreingesta en el contexto particular en el que acontece para ubicar, en el trabajo analítico, lo singular de la causa subjetiva. Marité continúa en tratamiento ambulatorio luego de su alta, siendo muy decisivo para su proceso el haberse sentido alojada, contenida y escuchada durante la internación.  

Cierre  

El campo de la salud mental se encuentra cada vez más en el centro de las problemáticas sociales, culturales y políticas. Si bien existe una brecha insalvable entre lo que la práctica nos enseña y el campo de la salud mental basado en las normativas con protocolos de aplicación, es notable cómo la embestida progresiva de las nuevas formas de malestar en la civilización complejiza aún más el margen de intervención en salud mental. En este contexto, los dispositivos de tratamiento de la subjetividad se encuentran cada vez más amenazados por nuevas políticas fundadas en modelos de consumo y producción en serie. Puede el lector imaginarse la planificación, el diseño y el funcionamiento de un hospital general con el modelo de una fábrica automotriz de trabajo mecanizado y controlado. La experiencia demuestra que, ante el arrasamiento de las subjetividades, el dispositivo más sofisticado es el que aporta la palabra. Reestablecer su estatuto y valor en diferentes contextos profesionales y con quienes cumplen su función desde un cargo político sigue siendo la apuesta más importante. 

A 35 años de la declaración de Caracas, ¿en qué contexto se sitúan las políticas de salud mental frente a las problemáticas crecientes? El quiebre del tejido social con la virtualización de los lazos se hace cada vez más notorio en las demandas que aumentan en una coyuntura sociopolítica que muchas veces cuestiona los derechos. ¿Cómo orientarnos, entonces, en el abordaje de usuarios y redes sociales vulnerados? Si la formación teórica y el saber de la experiencia son siempre factibles de entrar en jaque, ¿qué hacemos con el punto de imposible de la praxis? ¿Creamos instancias de formación? Ubico además un interrogante que considero central: ¿qué efectos provoca toda intervención que se incluya en una terapéutica y que no se oriente en un vínculo transferencial? 

Referencias bibliográficas 

Congreso de la Nación Argentina (2010, 2 de diciembre). Ley n.º 26.657, Derecho a la Protección de la Salud Mental. Disposiciones Complementarias. Derógase la Ley n.º 22.914 [ley nacional]. Boletín Oficial de la República Argentina, n.º 32.041. Recuperada de https://www.mpd.gov.ar/uploads/documentos/Ley%2026657.pdf.

Di Liscia, M. S. (s.f.). El Hospital de Santa Rosa, hacia sus 80 años. Instituto de Estudios Sociohistóricos, Facultad de Ciencias Humanas, Universidad Nacional de La Pampa.

Ministerio de Salud de La Pampa. Histórico: quedó inaugurado el Hospital “René Favaloro”. En https://salud.lapampa.gob.ar/mds/prensa/historico-quedo-inaugurado-el-hospital-rene-favaloro.

Pelizzari, M., Rossi, A. y Guzmán, B. (2024). Lo que falla en el acto suicida. Abordaje interdisciplinario de un tratamiento en internación. En XXXVII Congreso Argentino de Psiquiatría “Las depresiones y los suicidios. Una mirada clínica” de APSA (Asociación de Psiquiatras de Argentina).  

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