Hospital Interzonal General de Agudos Gral. San Martín, La Plata, provincia de Buenos Aires

Mercedes Kopelovich, Joaquín De Alba y Miriam Glaz

Introducción

El presente capítulo tiene como objetivo transmitir la especificidad del abordaje de situaciones agudas en la sala de internación de salud mental en el Hospital Interzonal General de Agudos (HIGA) Gral. San Martín, de la ciudad de La Plata. A partir de la historización y descripción del trabajo en el servicio de Salud Mental en el hospital, y en particular de la sala de internación, se propone la discusión sobre las particularidades y posibilidades de atención desde una sala específica de salud mental en un hospital general.

El hospital

El HIGA Gral. San Martín tiene su origen en la Casa de la Sanidad, creada en el año 1884. Es en 1910 cuando se estableció la resolución para la creación del Policlínico, que se inauguró finalmente en 1922. El Hospital está ubicado en la ciudad de La Plata y es de dependencia provincial. Forma parte de la Región Sanitaria XI, y su área programática abarca una parte considerable de la ciudad de La Plata, pero, en cuanto al área de influencia, se reciben situaciones de toda la provincia de Buenos Aires, dado que se cuenta con atención ambulatoria, guardias de veinticuatro horas, internaciones y prácticas de alta complejidad. Por ello es clasificado como tercer nivel de complejidad. Respecto a la población atendida, se atiende a personas desde los 15 años, con situaciones agudas y complejas de alto riesgo; con la particularidad de atender también a población de bebés y niños por contar con servicio de Neonatología con internación y consultorio de seguimiento de prematuros.

El hospital se especializa así en el abordaje de situaciones agudas y complejas y recibe derivaciones de distintas zonas, el 95 % de estas provenientes de la provincia de Buenos Aires. Al tratarse de un hospital general, cuenta con diferentes servicios y especialidades; actualmente 64 servicios lo componen. Adicionalmente, el hospital cuenta con un pabellón universitario, dormicentro y jardín maternal.

El estado de la infraestructura del hospital varía de manera significativa entre los diferentes pabellones e incluso dentro de ellos. Algunos han sido remodelados o ampliados en los últimos años, y otros se encuentran en proceso de mejoramiento o a la espera de concretar los proyectos de obras edilicias.

El número de camas con las que cuenta el hospital entre todas las especialidades que tienen internación es de 350. La modalidad de asignación de turnos y derivaciones es híbrida. En su mayoría, están sectorizados por los servicios, pero el hospital se encuentra en proceso de centralización en el marco del modelo de Cuidados Progresivos impulsado desde el Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires. Los Cuidados Progresivos se refieren a un modelo de atención sanitaria que organiza los servicios de salud de acuerdo con las necesidades cambiantes del paciente a lo largo de su estancia en un establecimiento. Este enfoque busca asegurar que cada paciente reciba el nivel de cuidado adecuado en el momento oportuno, organizando los servicios por nivel de cuidado, optimizando recursos y mejorando la calidad de la atención. De esta manera, se apunta a garantizar una continuidad de cuidados entre los diferentes niveles de atención y entre el hospital y la atención ambulatoria, para asegurar que el paciente reciba la atención necesaria en cada etapa.

El Programa de Continuidad de Cuidados, también conocido como Cuidados Progresivos, del Ministerio de Salud de la Nación Argentina se implementó en el año 2023 (Ministerio de Salud de la Nación, 2023), y en la provincia de Buenos Aires forma parte del Plan Quinquenal de Salud de la Provincia de Buenos Aires (2023-2027). La inclusión de la atención en salud mental dentro de los cuidados progresivos es un campo actualmente en discusión.

La salud mental en el hospital

En el marco de las características mencionadas del HIGA Gral. San Martín, el servicio de Salud Mental se orienta a constituirse como un servicio de Alta Complejidad especializado en la atención de las urgencias. Este servicio brinda asistencia psiquiátrica y psicológica a la comunidad desde 1966. Algunos momentos claves en su evolución fueron el inicio de la residencia de Psicología en el año 1986, el ingreso de médicos psiquiatras al servicio de Emergencias, junto con la inauguración de nuestra sala de internación en 1988.

Desde sus inicios, se ha promovido el abordaje interdisciplinario del padecimiento mental y la implementación de estrategias ambulatorias en dispositivos alternativos a la internación, utilizada esta última como recurso terapéutico excepcional. Es decir, desde sus orígenes se trabaja con una perspectiva acorde a lo establecido en la Ley Nacional de Salud Mental 26.657 (2010), cuya sanción brindó el marco legal necesario para respaldar, optimizar y potenciar el trabajo que se venía realizando.

El servicio brinda asistencia a personas mayores de 15 años. Físicamente, tiene como sede principal el subsuelo del pabellón Rossi, ubicado en las calles 1 y 69 de La Plata, siendo uno de los pabellones más antiguos del hospital. Asimismo, sus trabajadores desempeñan tareas en diversos sectores del nosocomio: en la guardia de admisión, en el pabellón de Maternidad y en el dormicentro (donde funciona el hospital de día de Salud Mental), así como en salas de internación de distintas especialidades (en el marco de la guardia o la interconsulta). De este modo, los trabajadores del servicio recorren el hospital cotidianamente, articulando su tarea con la de trabajadores de otros servicios, lo que posibilita que la salud mental se considere cada vez más como parte de la atención integral de la salud. En el último tiempo, se han fortalecido, además, estrategias de intervención por fuera del ámbito hospitalario. Constituyen ejemplos de esto la realización de visitas domiciliarias, los emprendimientos laborales extramuros y la permanente articulación con otras instituciones y organizaciones comunitarias.

Actualmente, el servicio cuenta con 59 trabajadores activos: trece psiquiatras de planta, de los cuales dos desempeñan funciones de jefatura (sala y consultorios externos), trece tienen cargo de guardia, y uno tiene cargo de asistencia diaria; 20 psicólogos de planta, de los cuales tres desempeñan funciones de jefatura (servicio, Unidad de Interconsulta y de Psicología), diez tienen cargo de guardia y siete tienen cargo de asistencia diaria. Adicionalmente, y como parte fundamental para el abordaje integral, se cuenta con tres musicoterapeutas, una profesora de Artes Plásticas y tres acompañantes terapéuticos. Asimismo, aunque no dependen formalmente del servicio de Salud Mental, participan de los equipos dos trabajadoras sociales de planta, dos terapistas ocupacionales, enfermeros y administrativos. A su vez, se cuenta con el trabajo de los residentes: diez de psiquiatría, doce de psicología y una de trabajo social.

Cada trabajador se desempeña en dos áreas del servicio, contemplando sus intereses en articulación con las necesidades del servicio y de la población asistida. Estas áreas de trabajo son sala, guardia, hospital de día, consultorios externos, maternidad, interconsulta y la asesoría sexual integral. A excepción de la guardia, cada área tiene una función de coordinación o jefatura. Respecto a la distribución y organización de los trabajadores en los distintos dispositivos, quienes tienen cargo de guardia se desempeñan allí veinticuatro horas, y trabajan una mañana en otra área. Quienes tienen cargo de asistencia diaria dividen las mañanas en dos áreas, por ejemplo: tres mañanas en la sala de internación y dos en consultorios externos.

Como puede evidenciarse, la cantidad de personas que conforman el servicio y las tareas que realizan requieren de una organización con muchas aristas a considerar. Tal organización no puede prescindir de la articulación permanente entre la jefatura de servicio y las jefaturas de las demás áreas.

Junto a consultorios externos, la guardia constituye el área más crítica del servicio en cuanto a la cantidad y complejidad de las situaciones recibidas. La guardia de Salud Mental está constituida por un equipo interdisciplinario conformado al menos por un psiquiatra y un psicólogo, y funciona las veinticuatro horas los 365 días del año. Junto a la guardia del Hospital A. Korn, son las únicas con estas características en la zona que abarca La Plata, Berisso y Ensenada. Se brinda asistencia a la demanda externa (espontánea, por derivación o por oficio judicial) y por la tarde también a las personas internadas en Salud Mental y en otras salas del hospital. Esto supone brindar atención a una gran cantidad de casos, de variada complejidad.

Si bien es un dispositivo pensado para atención de las urgencias, la escasez de disponibilidad de turnos en Salud Mental, principalmente para psiquiatría en efectores de salud de menor complejidad, genera que un número significativo de consultas –la mitad, según un trabajo de investigación inédito realizado por profesionales del servicio en el año 2019– no presenten las características de una situación aguda. Asimismo, parte de las evaluaciones realizadas por la guardia son indicadas por oficios judiciales. Se viene trabajando en la organización de tales evaluaciones para que respondan a los criterios de atención por guardia (requerir una atención urgente) y no ocasionen el desborde del dispositivo dado el tiempo que demanda este tipo de atención (evaluación y confección de informe al juzgado interviniente).

Actualmente, la guardia constituye entonces un dispositivo de atención ambulatoria de urgencias y de situaciones no urgentes, que absorbe gran parte de la atención ambulatoria que al momento no puede ser abordada por otros efectores de la red de atención. El promedio de prestaciones diarias en la guardia es actualmente de treinta (año 2025). Las problemáticas mencionadas se abordan desde la jefatura de servicio en articulación con la Red de Salud Mental de Región XI, y desde la transformación del área de consultorios externos.

Más allá de tales situaciones, gran parte del trabajo en la guardia tiene por objetivo establecer la presencia o no de situación de riesgo cierto e inminente, y la indicación de internación correspondiente. Para esto, no solo se tienen en cuenta las características intrínsecas a la presentación, sino también la red con la que cuenta la persona en cuestión y las estrategias ambulatorias ensayadas. En los casos en que se evalúa criterio de internación, que tiene la complejidad acorde a este servicio y se cuenta con disponibilidad en él, la internación se efectiviza en la Sala VII. De no contar con disponibilidad, se realiza la derivación a otro efector de salud público. Las personas usuarias con obra social, siempre que resulte posible, son derivadas a la clínica privada correspondiente.

En todos los casos, desde la guardia se confecciona un informe de ingreso, además del informe enviado al Juzgado de Familia interviniente en las internaciones involuntarias. Este incluye datos filiatorios, antecedentes en salud mental, red de personas referentes con las que se cuenta, y se desarrolla lo evaluado explicitando las situaciones de riesgo, además de la estrategia terapéutica sugerida en cada caso, para que pueda retomarse por el equipo de internación correspondiente.

Internación por Salud Mental en el hospital

Tal como se mencionó, la Sala VII fue creada en 1988 y se encuentra en el subsuelo del Pabellón Rossi. Se accede a ella por los pasillos subterráneos que conectan los pabellones del hospital, y la sala tiene acceso propio por una escalera que da al patio del hospital. Se trata de un “entrepiso bajo”, es decir, se descienden cinco escalones y tanto las habitaciones como salas de estar de los profesionales y consultorios tienen pequeñas ventanas altas.

Se trata de una sala mixta, con diez camas, dispuestas en cinco habitaciones dobles con baño privado. Estas habitaciones se comunican con el office de enfermería y el SUM a través de un pasillo central. En el SUM los pacientes realizan todas las actividades durante la internación: se sirven las comidas, reciben las visitas y realizan las actividades terapéuticas. Dicho SUM cuenta con un televisor, una radio y una biblioteca con libros, películas y juegos de mesa. Desde el comedor se accede por una escalera al patio de la sala, separado del patio general del hospital por una reja y una puerta de chapa. Este patio corresponde al pulmón del edificio del pabellón, lindante con la capilla del hospital. El sector de enfermería, a su vez, cuenta con un office y un sector de seguridad para depósito de fármacos y ropería, además de un baño para uso del personal. En la sala también hay un consultorio, lugar donde se llevan a cabo las entrevistas con los pacientes que se encuentran internados y con sus familias.

Desde el ingreso del paciente, un equipo interdisciplinario trabaja para su pronta externación, siendo los objetivos la mejoría clínica y la modificación de los factores que contribuyeron a su ingreso. Prevenir reinternaciones es una tarea no solo del tratamiento ambulatorio, sino una parte fundamental del trabajo en sala, aprovechando la oportunidad de un trabajo intensivo con el paciente y su familia.

El equipo de trabajo está conformado por un psiquiatra de planta (cumpliendo funciones de jefe de sala), dos psicólogas de planta, un trabajador social de planta, residentes de trabajo social, psiquiatría y psicología, un terapista ocupacional de planta, un musicoterapeuta, una profesora de arte, dos acompañantes terapéuticos y personal de enfermería (dos por turno). Semanalmente se realiza el pase de sala, donde se revisa el estado actual de cada uno de los pacientes internados y se proponen objetivos terapéuticos por trabajar, y un comentario clínico, donde se presenta y discute acerca de casos sobre los que hay dudas o interrogantes para pensar en conjunto.

Respecto a la población de la sala, las personas internadas presentan riesgo cierto e inminente para sí o para terceros, ligado frecuentemente a descompensaciones de su cuadro psicopatológico de base, a conductas impulsivas auto o heteroagresivas, a intentos de suicidio o a consumo problemático de sustancias. Los objetivos principales del dispositivo se basan en que ceda el riesgo cierto e inminente que motivó el ingreso a la sala, que se ubiquen las coordenadas en las que tal riesgo tuvo lugar y en construir recursos nuevos o diferentes a los ensayados hasta el momento por la persona para responder a situaciones conflictivas, es decir, armar respuestas al malestar que no estén ligadas al riesgo. Además, se realizan exámenes de laboratorio y los estudios e interconsultas necesarios para descartar patologías orgánicas y atender las comorbilidades.

El promedio de internación actual es de veinte días. Es habitual que la internación dure entre tres y cinco semanas, pero existe una gran amplitud en la duración, desde pacientes que se retiran de la sala sin el alta los primeros días de internación hasta casos que duraron más de un año por motivos habitacionales y legales. Según datos de entre los años 2022 y 2024, las internaciones por salud mental representan un poco más del 2 % de las internaciones en el hospital.

Para lograr los objetivos de la internación, cada paciente es acompañado por un equipo interdisciplinario cuya conformación mínima es un psicólogo y un psiquiatra (de planta o residencia). Los tratamientos constan de entrevistas individuales con ese equipo, se instaura y revisa un esquema psicofarmacológico adecuado, la participación en dispositivos grupales (asamblea de pacientes, taller creativo, taller de cocina, musicoterapia, espacio recreativo, taller de coordinación y movimiento) y el trabajo con referentes vinculares. El trabajo con estos últimos se realiza tanto en entrevistas individuales como en un encuentro grupal semanal, coordinado por psicología, terapia ocupacional y trabajo social.

Las internaciones consideran el área programática que corresponde al domicilio del paciente en cuestión y a la complejidad del caso. Es decir, inicialmente, las internaciones se realizan en el hospital general más cercano a su domicilio. En algunos casos, se considera pertinente el dispositivo de sala semicerrada como el de este servicio, dada la complejidad del caso en un momento determinado. En tal contexto, las derivaciones para ingresar a la sala son realizadas por la guardia de este hospital o solicitadas por otros efectores vía telefónica. El dispositivo tiene una capacidad operativa permanente del 90-100 % cubierta. Las patologías más frecuentes son los trastornos psicóticos, de personalidad, por consumo de sustancias y afectivos. La mayoría son adultos jóvenes, seguidos por adolescentes y, por último, adultos mayores. No hay diferencias estadísticas significativas entre hombres y mujeres. El nivel socioeconómico es bajo a medio-bajo, relacionado con que se intenta derivar a pacientes con cobertura social o prepaga.

La sala es un dispositivo preparado para recibir pacientes complejos, con patologías diversas y comorbilidades, pero, independientemente del diagnóstico, se dificulta mucho el trabajo con pacientes que no cuenten con apoyo de sus referentes. Esto es más común en los casos crónicos, con muchas internaciones previas, habitualmente relacionadas con el abandono del tratamiento ambulatorio o con el consumo de sustancias, lo que agota el acompañamiento de sus familiares, que dejan de participar en el tratamiento.

Luego del alta, se realizan controles posinternación, idealmente durante la semana posterior. En muchas ocasiones, este acompañamiento se extiende, incluso durante varios meses, por no conseguir turno en atención ambulatoria en otros efectores cercanos al domicilio o de menor complejidad.

Administrar la libertad y la ira. Una construcción que requiere cuidado

La viñeta seleccionada busca transmitir la modalidad de trabajo en la sala de Salud Mental en nuestro hospital. Aunque este dispositivo semicerrado e involuntario suele asociarse al imaginario manicomial, aquí se inscribe en una perspectiva comunitaria y de derechos humanos, en línea con la Ley Nacional 26.657 (2010), que promueve la atención en hospitales generales y el sostenimiento de vínculos con referentes afectivos. El enfoque comunitario implica participación de usuarios y familias, reconocimiento de derechos y responsabilidad estatal en su garantía.

La Ley 26.657 establece que los hospitales generales deben contar con los recursos para la atención de salud mental. Según la organización de cada hospital, las internaciones se llevan a cabo tanto en salas generales como en salas exclusivas para salud mental. En el caso del HIGA Gral. San Martín, tal como ilustrará el caso descripto a continuación, la sala específica permite abordar las situaciones críticas, resguardando la integridad física de pacientes en crisis y de quienes lo rodean; realizar abordajes tanto individuales como grupales, ordenar los hábitos cotidianos de las personas internadas y trabajar sobre las situaciones que se dan en acto en la convivencia con otros. Permitir la deambulación y tomar mate en grupo resulta natural en esta sala, lo cual puede estar contraindicado en otros ámbitos de internación con otras problemáticas de salud.

El caso de Renato, joven de 19 años, ejemplifica los desafíos de la atención en internaciones involuntarias. Fue traído por el Sistema de Atención Médica de Emergencias (SAME) y la policía por un desencadenamiento psicótico con aislamiento de un año y episodios de heteroagresividad hacia su padre. Ingresó reticente, con vivencias internas intensas y episodios de agitación, lo que motivó su internación involuntaria con aviso al juzgado.

Durante la internación, un equipo interdisciplinario (psiquiatra, psicóloga, trabajador social y luego terapista ocupacional) intervino con entrevistas individuales y grupales (disciplinarias e interdisciplinarias), sumando activamente a los padres. Su padre sitúa el inicio de los cambios en la conducta de Renato a partir de una ruptura amorosa, y su madre los relaciona con el comienzo de un trabajo nocturno de ella que la ausenta del hogar, por lo que deja “todo al libre albedrío” del cuidado paterno. Entre los cambios en su comportamiento, destacan los siguientes: no contestar a las llamadas telefónicas, no compartir la mesa, presentar alteraciones del sueño, no ocuparse de su higiene personal. Según refieren, luego aparecen soliloquios, risas inmotivadas y conductas alucinatorias. Los integrantes de la familia modifican su dinámica diaria para evitar que Renato se enoje. La situación culminó con una agresión física hacia su padre, la cual los impulsó a dar intervención al juzgado y acceder a una evaluación por salud mental.

Inicialmente, Renato permaneció aislado, con ideas delirantes y necesidad de medicación inyectable. Luego accedió a entrevistas, donde describió su problema como el “control de la ira”, vivida como perturbación corporal. Progresivamente se incorporó a la Asamblea de Convivencia y a talleres de cocina y musicoterapia, destacando que la rutina de la sala le ayudaba a organizar pensamientos, aunque la proximidad corporal le generaba ira.

El trabajo con la familia abordó las dinámicas de control materno y fragilidad paterna, que contribuían a la desestabilización. La participación en espacios grupales de referentes afectivos permitió elaborar los episodios de violencia y explorar nuevas estrategias de convivencia. Renato comenzó a recibir visitas, que resultaron inicialmente conflictivas, reconociendo el aislamiento como recurso para regularse. El personal de enfermería transmitió que al comienzo recibió las visitas de sus padres con trato hostil y las interrumpió. El registro de enfermería resultó orientador ya que fueron quienes estuvieron más cerca de la dinámica cotidiana de la sala y de los pacientes con sus familiares en el momento de la visita. Son ellos quienes contuvieron a los familiares ante esta situación y les sugirieron acercarse a hablar de lo ocurrido con el equipo tratante.

Su involucramiento en actividades artísticas y de grupo abrió vías de expresión para elaborar la ira. Tras mes y medio de internación, comenzó a recibir la visita fuera de la sala, en el patio del hospital. Empezó a formular proyectos vitales como retomar sus estudios. Además, solicita regresar a su casa y autorizamos un permiso de salida terapéutica en compañía de sus padres. A su regreso cuenta haberse aislado en su habitación ya que tienen “reglas estrictas”. Resignifica los episodios de agresividad como “malentendidos”.

Persistían ideas delirantes, pero sin impacto conductual ni afectivo. Con reducción del riesgo y adherencia al tratamiento, se otorgó el alta, con controles ambulatorios hasta articular con un efector cercano a su domicilio. El caso ilustra cómo la internación en un hospital general, bajo perspectiva comunitaria y de derechos, constituye un dispositivo adecuado para abordar presentaciones agudas y complejas en salud mental.

Cierre

El trabajo en la sala de internación de Salud Mental del HIGA General San Martín de La Plata constituye una instancia permanente de reflexión sobre saberes y prácticas vinculados al tratamiento de la salud mental en situaciones agudas. Nuestro rol como agentes de salud nos coloca cotidianamente frente a decisiones en momentos críticos, lo que exige revisar de manera constante las lógicas desde las cuales operamos. Son precisamente estas lógicas de funcionamiento y de abordaje las que configuran los dispositivos, las prácticas y los gestos cotidianos que sostienen el vínculo con usuarios, familiares y colegas. En este sentido, estar en una sala cerrada y proceder a una internación involuntaria no implica necesariamente reproducir una lógica manicomial, así como tampoco trabajar en un dispositivo abierto es garantía de una lógica de derechos humanos.

La involuntariedad de la internación responde al riesgo cierto e inminente de inicio y a la imposibilidad concomitante que la persona tiene de brindar su consentimiento en ese momento. La sala cerrada brinda la posibilidad de contener lo que no estaba pudiendo ser contenido ni por el entorno ni por el tratamiento ambulatorio. Se trata de decisiones terapéuticas que se toman a diario y que van transformándose junto al paciente teniendo siempre como brújula el cuidado y la dignidad de las personas. Progresivamente, lo cerrado e involuntario va cediendo y propiciando aperturas y decisiones subjetivas, para pasar gradualmente a una modalidad abierta y consentida, articulada entre paciente, equipo y entorno.

Sabemos también que nadie llega solo a una crisis subjetiva ni sale de ella en soledad. La trama comunitaria, su armado, restitución y cuidado son parte del abordaje. Así, la sala cerrada es, desde el inicio, política de cuidado, orientada por una lógica comunitaria y de derechos humanos, que puede reconocer las necesidades de cada momento y asumir la responsabilidad de la toma de decisiones terapéuticas que cada instancia requiere.

La sala específica de Salud Mental muestra además que el abordaje de situaciones complejas en este campo excede por mucho la tradicional entrevista individual en cuanto posibilita intervenciones sobre situaciones que se dan en la convivencia con otras personas. Mucho de lo que resultó problemático en el marco de la crisis que motivó la internación se presenta en acto en el marco de la internación, distanciándose del dispositivo de interconsulta donde el paciente permanece en la cama y es evaluado por un profesional o por un equipo diariamente. La potencia de la sala de Salud Mental en un hospital general radica entonces en posibilitar la especificidad del abordaje de este campo de manera integral, a la vez que contiene y está atravesada por una clara perspectiva de derechos.

Referencias bibliográficas

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