Hospital de Área, El Bolsón, provincia de Río Negro
Carla Roggero y Julieta Testa
Introducción
En este trabajo, presentaremos la modalidad de trabajo que desarrollamos, en la cual el aspecto comunitario atraviesa todos los niveles de atención, ya que nuestro objetivo es promover la autonomía de la persona con sufrimiento mental, evitando que pierda la inserción social cuando requiere de una internación en un cuadro agudo. Describiremos el modo que toma la internación en nuestra experiencia, en la que hacemos convivir el adentro y el afuera desde un primer momento.
El hospital
El Hospital de Área El Bolsón fue fundado en el año 1940, en la zona céntrica de la localidad homónima, ubicada al sur de la provincia de Río Negro. Su dependencia es provincial. El Bolsón es una ciudad con características sociodemográficas marcadas por la inmigración, la producción agrícola y artesanal. Está rodeada por cordones montañosos, bosques y ríos que la hacen atractiva como destino turístico de alcance nacional e internacional. Según el Censo 2022 (INDEC, 2023), la localidad de El Bolsón tiene 24.276 habitantes, pero se estima que el total poblacional es mayor, tanto por el flujo de migrantes como por las dificultades en el acceso geográfico a sectores que no fueron relevados. La zona de influencia del Hospital de Área El Bolsón alcanza a localidades vecinas, como El Hoyo y Lago Puelo, cuyos habitantes en ocasiones asisten al hospital de El Bolsón, dado que otros hospitales de la comarca son de menor complejidad.
Se trata de una institución de mediana complejidad (Nivel IV), es decir que tanto de manera ambulatoria como en internación cuenta con asistencia de diversas especialidades. La sala de internación es general, diferenciada por materno-infancia y sala de adultos. Cuenta con un total de 48 camas, distribuidas entre catorce habitaciones en el sector de adultos y ocho habitaciones en materno-infancia. La Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) cuenta con cuatro camas.
El edificio es de 6000 m², en dos plantas. En la planta alta, se encuentran tanto las aulas de capacitación, docencia y residencia como el sector administrativo contable y de recursos humanos. En la planta baja, se encuentran veintitrés consultorios externos; la guardia central, que consta de tres boxes, sala de atención de alta complejidad, camas de observación, sala de enfermería y habitación de médicos; sector de quirófanos con dos quirófanos y dos salas de parto; área operativa de mantenimiento, esterilización, cocina y lavadero; y servicio de Diagnóstico por Imágenes (ecografía, mamografía, radiografía y tomografía). Adicionalmente, en la comarca se cuenta con trece centros de atención primaria (CAPS): seis urbanos, cuatro semiurbanos y tres rurales. Administrativa y funcionalmente, los CAPS están vinculados al hospital.
El hospital fue ampliado y remodelado entre 2005 y 2008, preservando sectores con arquitectura antigua de paredones y ventanales de gran tamaño y de hierro, con otros sectores de construcciones en seco. Cuenta con una fachada histórica preservada desde su inauguración y declarada como Monumento Histórico por la legislatura de la provincia de Río Negro. En el interior se observa poca cartelería, entre la que se encuentra la de prevención de enfermedades y la de reclamos gremiales. Cuenta asimismo con murales donados por la comunidad: en sala de pediatría, en sala de espera del servicio de Salud Mental –construida por artistas plásticos en colaboración con usuarios y escuelas de la zona–, en sala de espera de laboratorios y, en el frente del edificio, un mural que recuerda a jóvenes mochileros que perdieron la vida en un accidente vial. Asimismo, en la fachada lateral, se encuentra una obra hecha en mosaiquismo por una artista plástica local, en reconocimiento al Dr. Favaloro.
El Hospital de Área El Bolsón es la referencia de salud que cuenta con mayor complejidad en la comarca, por lo que recibe, en la urgencia, pacientes con y sin obra social. Asiste a urgencias de la comarca del lado de Chubut, dado que el centro de mayor complejidad está a 180 km, en Esquel. Una vez asistida la urgencia o emergencia, se deriva a la instancia correspondiente.
La salud mental en el hospital
La conformación del servicio de Salud Mental en el Hospital de El Bolsón se remonta al año 1982, cuando la Dra. Broide sentó sus bases mediante la elaboración de estadísticas de atención y la capacitación del personal, fundamentando así la necesidad de este servicio. Sin embargo, recién en 1984 se le otorgó dedicación exclusiva. Este hecho ocurrió en el contexto del retorno a la democracia, momento en que en Río Negro comenzaron a consolidarse las bases de un programa de atención en salud mental con perspectiva de derechos humanos. Dicho programa fue impulsado en El Bolsón, y formó parte de la construcción provincial, con la participación activa de la Dra. Broide, quien desde los inicios se guio por una lógica militante orientada al cierre de los manicomios. En este sentido puede afirmarse que la desmanicomialización constituye la matriz fundante de nuestro equipo de Salud Mental.
El servicio de Salud Mental brinda desde entonces atención en consultorios externos, interconsultas, internación en sala general, grupos terapéuticos, atención en centros de atención primaria de la salud, visita y asistencia domiciliaria. La atención en crisis se realiza mediante guardias pasivas de salud mental, que se activan por llamado de la guardia general. Las guardias pasivas las sostienen los profesionales de psicología, trabajo social o medicina, muchas veces en acompañamiento de residentes de la Residencia Interdisciplinaria en Salud Mental Comunitaria (RISaMC). Es la única guardia de salud mental de la comarca, con cobertura de veinticuatro horas todos los días del año.
Previo a 1982, los usuarios eran derivados al Hospital de Allen, que funcionaba como Neuropsiquiátrico en la provincia, el cual pasó a ser un hospital general en 1989. Las personas que fueron derivadas a Allen y a otros hospitales psiquiátricos del país retornaron a la localidad gracias al trabajo conjunto entre la provincia y el servicio de Salud Mental de este hospital.
Actualmente, el equipo está conformado por doce licenciados en Psicología, una médica especialista en salud mental comunitaria, una psiquiatra, seis operadores en salud mental, siete residentes en formación de la RISaMC y una administrativa. También se incorporan rotantes por periodos cortos de residencias afines a salud mental, medicina general de nuestro hospital, de salud mental de nuestra provincia, de otras provincias y extranjeros. Todos los trabajadores del equipo de Salud Mental tienen una dedicación de tiempo completo en salud pública.
La RISaMC se formalizó en el año 1993 y surgió en el marco de la Ley Provincial de Salud Mental n.º 2440 como forma de capacitación en servicio, e incorporó en 1994 los primeros psicólogos, enfermeros, trabajadores sociales y médicos. El objetivo de su conformación fue la consolidación del modelo rionegrino de trabajo en el campo de la salud mental comunitaria, formando así recurso humano para incorporarse en los equipos de la Provincia.
El servicio de Salud Mental es parte de una red de servicios sanitarios provincial, que a nivel local cuenta con atención hospitalaria y extrahospitalaria. En el hospital ofrece atención en consultorios, la guardia general, la sala general de internación y en aulas donde se realizan espacios grupales. Extrahospitalariamente, contamos con un centro cultural en un barrio que funciona todos los días con actividades recreativas, talleres culturales y deportivos gestionados por operadores o referentes de la comunidad. Estos talleres son abiertos y promueven la inserción de los usuarios en y con la comunidad. Anexada a él, se encuentra la Cocina Paraíso, que funciona como espacio diurno de almuerzo, lavado de ropa y baño. También trabajamos en dispositivos de inclusión laboral. Actualmente llevamos adelante el Proyecto Trigo, que se inserta en un centro comunitario de un barrio, se sostiene con otras instituciones y productores locales, y funciona con la modalidad de empresa social con inclusión de usuarios en la elaboración de panificados. El dispositivo Pileta se brinda en la Asociación Al Agua Todos y el programa de Radio Mate Mixto es parte de la Programación de Radio Alas. Las actividades, por tanto, no se limitan a lo hospitalario, sino que se desarrollan en el territorio y en articulación con la comunidad, sus instituciones y organizaciones.
Los integrantes del equipo transitamos por los diferentes espacios intra y extrahospitalarios; si bien hay referentes en cada dispositivo y los talleres, ninguno de los integrantes del equipo es exclusivo de uno solo. No nos dividimos en miniequipos exclusivos para una sola actividad, sino que nuestra forma se define en reunión de equipo, y nos dividimos según las estrategias lo requieran.
Internación por Salud Mental en el hospital
Las internaciones se realizan en la sala general de adultos o de materno-infancia cuando las personas tienen menos de 14 años. Las habitaciones son para dos personas internadas por cualquiera de los servicios del hospital. La internación en sala general se realiza desde el inicio del servicio en el año 1983, es decir, previo a la Ley Provincial de Salud Mental (provincia de Río Negro, 1991) y a la Ley Nacional de Salud Mental (2010). El objetivo de esta modalidad de internación es no excluir a las personas de su vida comunitaria, y tiene la virtud de permitir trabajar con referentes familiares comunitarios e institucionales. Ello posibilita que las estancias en la internación sean breves. El tiempo promedio de internación en el servicio de Salud Mental del Hospital de El Bolsón es de 4,39 días desde el inicio del Sistema de Notificación Obligatoria de Internación (abril de 2025) hasta la actualidad (julio de 2025), según la reciente sistematización. Estos tiempos son inferiores a los del promedio a nivel provincial, que son de doce días, según registros del año 2023. Enmarcadas en el espíritu de la ley provincial, las internaciones en el hospital constituyen el último recurso, habiéndose intentado estrategias previas de acompañamientos y sostén de las personas con sufrimiento mental. Estas pueden ser voluntarias o involuntarias. La internación involuntaria se decide cuando se evalúa riesgo cierto e inminente para sí o para terceros y se envían informes al sector justicia y al órgano de revisión provincial.
La población atendida es diversa en cuanto a edades, género y motivos de ingreso. Entre los motivos de ingreso, prevalece el consumo problemático tanto en jóvenes como en adultos y se trata mayoritariamente de varones. El perfil socioeconómico de las personas atendidas suele ser amplio.
Todo el equipo de salud mental interviene en el abordaje de una internación. Las estrategias terapéuticas se diseñan durante la reunión de equipo, que se realiza todos los días a primera hora de la mañana. Estas reuniones son asamblearias, y se intenta armar en forma horizontal la estrategia para cada persona. El trabajo se enfoca en el armado de la red comunitaria de la persona internada, desde el primer día de internación. Por ello, convocamos a familiares, amigos, personas allegadas y vecinos. El armado de esta red vincular es parte de la evaluación integral. Esta instancia nos permite hacer hablar a diferentes actores que rodean a la persona respecto de los determinantes de la descompensación y también ir armando las estrategias de apoyo para el alta.
Una vez que evaluamos cierto alivio de la urgencia que llevó a la internación, pasamos a una segunda instancia de internación en la que operadores o familiares/referentes de la comunidad acompañan a salidas programadas, talleres o actividades del centro cultural y a la Cocina Paraíso. En la Cocina Paraíso, la persona internada interactúa con otras personas usuarias que concurren todos los días a cocinar, almorzar, bañarse, lavar la ropa; algunos concurren a tomar su medicación en caso de que lo requieran. La Cocina Paraíso es un espacio de participación y no funciona como centro de día en el que se encuadran horarios de entrada y salida, por lo cual la actividad de cada día se construye con el usuario en el momento en que se acerca. En lo que refiere a los fines de semana, el hospital cuenta con un equipo de guardia, el cual sostiene entrevistas y acompaña a las personas internadas en el caso de que lo requieran.
Cabe señalar que el usuario de Salud Mental internado no es igual a los demás pacientes internados. No se queda en la cama, sino que circula y puede tener altas paulatinas entre la casa y los espacios comunitarios. En este sentido, la internación de las personas usuarias de Salud Mental en el hospital general implica mucho acompañamiento desde el equipo. Para hacer frente a este desafío, en la provincia de Río Negro, contamos con una figura importante, que aporta sustancialmente al acompañamiento y sostenimiento de la vida en comunidad. Se trata del operador de Salud Mental (Devallis, Onocko Campos y Baffo, 2013). En las internaciones, el operador constituye el nexo principal y necesario en la inserción social y posterior acompañamiento en la vida cotidiana. Trabaja entre el usuario y su red vincular; está presente en gestiones para mejorar la calidad de vida. Son ejemplos de estas gestiones el acompañamiento a las distintas actividades que se ofrecen desde el sistema de Salud Mental de Río Negro, como pueden ser dispositivos culturales, laborales, etc.
Parte de nuestro desafío es la deconstrucción del imaginario social de la locura. La perspectiva ética de sostenimiento de la vida en comunidad de las personas internadas no es fácil de implementar. Hoy en día visualizamos que los ajustes económicos producen efectos a nivel subjetivo, fragmentación de las redes sociales, barreras de acceso a derechos (vivienda, trabajo, etc.). Ello reduce sustancialmente las posibilidades de inclusión social, laboral y educativa y aumenta las dificultades para el trabajo comunitario con las personas internadas. Además, el contexto económico actual impacta en los escasos recursos humanos y de infraestructura.
Cohen y Natella (2013) piensan el hospital general como un dispositivo abierto que se rige por normas generales para todos los usuarios que asisten, lo cual en sí mismo permite disminuir el estigma y descentralizar la locura del espacio cerrado manicomial. Esto define al hospital general como una estructura comunitaria. Es desde el hospital general desde donde intentamos interpelar el imaginario social de normalidad y adaptación, intentando acompañar procesos de inclusión mediante el armado de redes sociales que permitan participación y transformación de lo social.
El hospital en el entramado del acompañamiento a la vida
Relataremos el caso de Ana, a quien acompañamos desde hace siete años. En su caso, las internaciones han sido parte, pero no el eje, de la estrategia de intervención, y se han desarrollado cuando han sido el recurso necesario.
Ana llegó a vivir a El Bolsón en el año 2003 con su mamá, Raquel, y sus cuatro hermanos. En ese momento el abuelo materno ayudó a que llegasen, dado que Raquel salía de una internación en salud mental en el contexto de una situación de violencia de género por parte del padre de sus hijos. Desde entonces el padre de Ana no se relacionó más con ninguno de sus hijos. Raquel fue atendida en el servicio en forma ambulatoria y al año presentó buena evolución y se le retiró la medicación.
Ana, a los 20 años, llegó al hospital acompañada por Raquel a la guardia presentando mutismo, desorganización, catatonia y anorexia. En reuniones familiares a las que asistían sus cuatro hermanos, dos de sus tíos y el abuelo, se identificó como desencadenante de este cuadro una declaración en la que Ana fue convocada como testigo en el marco de una investigación judicial por el presunto abuso sexual de una amiga. Luego de esta situación testimonial, se produjo la primera crisis, seguida de la internación de Ana.
El diagnóstico de Ana se fue clarificando como esquizofrenia, con desinterés y dificultad en comunicarse con palabras, por lo cual se contemplaba lo perceptivo y el dibujo como formas de expresión. Durante el primer año de tratamiento, tanto en internación como en forma ambulatoria, Ana fue acompañada por el equipo con estrategias de inclusión en diversos talleres, por ejemplo, el de Narrativas, en el que se utilizaron “susurradores” y disparadores grupales, por ejemplo, concurrencia a espacios públicos para escribir o relatar lo que se escuchaba.
Ante el fallecimiento de Raquel, al tiempo de la primera internación, los episodios de Ana se agravaron y comenzaron las internaciones breves en el hospital general. Los hermanos dividieron la casa materna en departamentos, y empezaron los enfrentamientos con violencia física. Las primeras internaciones de Ana fueron voluntarias y de corta duración (de tres a once días). Como parte de la estrategia, concurría a los talleres, se realizaban visitas domiciliarias por parte de duplas del equipo de Salud Mental, reuniones familiares, reuniones con el juzgado, con la Secretaría de Género, con la oficina de empleo, etc. Todas estas estrategias se desarrollaban tanto durante la internación como durante el tratamiento ambulatorio.
En este proceso, en algún momento Ana sostuvo un emprendimiento laboral de producción de alimentos caseros en el que incluyó a su hermano. Acompañamos desde el equipo de Salud Mental cada etapa de este proceso del emprendimiento, al cual le dio un nombre vinculado a su problemática con la alimentación.
La aceptación de Ana y su grupo familiar al tratamiento farmacológico siempre fue parcial. Cuando no se sostenía el tratamiento, comenzaba con problemáticas de consumo de alcohol y sustancias y a asumir conductas sexuales de riesgo. En el año 2021, se acompañó a Ana en una interrupción legal del embarazo, situación que conllevó mucho sufrimiento y gran desorganización para ella. En este proceso, su hermana mayor y una amiga de su mamá se implicaron. A partir de esta intervención, Ana logró comenzar a concurrir sola al consultorio de Salud Sexual.
En el año 2024, los hermanos varones se enfrentaron con violencia física y destruyeron el departamento de Ana. Ella continuó viviendo allí, sin calefacción ni ventanas, perdió su documento de identidad, no podía cobrar su pensión, no demandaba ayuda explícita desde lo verbal, pero se presentaba en el hospital y los dispositivos de Salud Mental. Se ofreció internación, y aceptó este recurso de forma intermitente. En esta etapa, las internaciones se dieron por causas sociales y en otras ocasiones por estado de descompensación.
Actualmente, Ana presenta deterioro cognitivo, de atención, señales visibles de abandono, mutismo, fuga de ideas, indiferencia afectiva y fenomenología alucinatoria auditiva psicótica. En el 2024 iniciamos medicación inyectable involuntaria, previo trabajo interinstitucional con su defensora y juzgado. Ana dice en ocasiones que extraña a su mamá y que quiere estudiar. Suele concurrir a un instituto de formación docente cerca de su casa, en el que su mamá daba clases. Algunas de las personas a las que se acerca y la reciben son amistades de su mamá, en general, artistas plásticos.
A inicios de 2025, se logró armar una casita en el predio del dispositivo de salud (Centro Cultural). El equipo decidió que se le diera posibilidad de uso a Ana luego de infructuosos intentos de implicar a diversos integrantes de la familia para que la alojasen, teniendo en cuenta la destrucción de su departamento. Se inició la gestión de una figura de apoyo luego de agotadas las posibilidades de acompañamiento familiar. También se acompañó a la familia en reuniones en el juzgado de paz para el inicio de la sucesión y división de tierras. Actualmente, gestionamos con su consentimiento el Certificado Único de Discapacidad, al cual antes se resistía.
Intentamos, desde el desarrollo del texto y contexto de la vida de Ana, dar cuenta de la complejidad en la que trabajamos y de que, a pesar de todo, no retrocedemos y aprovechamos las posibilidades que brinda el modelo de desmanicomialización con abordaje comunitario.
Cierre
El acompañamiento de la vida de Ana presenta un gran desafío para el equipo. Acompañar padecimientos que no se expresan con palabras, intentando preservar los derechos de una persona vulnerada. Si bien Ana no tiene una buena evolución ni en el acompañamiento familiar, ni en el trabajo interinstitucional, ni en su proceso de salud-enfermedad, logramos acompañar su vida.
Marcelo Percia (2004) nos invita a considerar la inconclusión de las prácticas. Ana nos confronta con ello, con el desafío que nos marcan los propios límites del quehacer de nuestra tarea. La internación la usamos como herramienta que da múltiples posibilidades, tanto como pausa para la usuaria en episodios de descompensación, como para alivio de su situación social. También es una pausa para el equipo; permite frenar y volver a rearmar estrategias cada vez que nos tropezamos con un nuevo obstáculo. Quisiéramos señalar que las internaciones breves permiten la entrada y salida en la comunidad para no perder la experiencia de una vida con otros y, sobre todo, el armado y rearmado de redes.
Referencias bibliográficas
Cohen, H. y Natella, G. (2013). La desmanicomialización: Crónica de la reforma del Sistema de Salud Mental en Río Negro. Buenos Aires: Lugar Editorial.
Devallis, M., Onocko Campos, R. y Baffo, C. (2013). Perspectivas de la desmanicomialización. Río Negro: Kuruf Editorial.
Instituto Nacional de Estadística y Censos (INDEC) (2023). Censo Nacional de Población, Hogares y Viviendas 2022. En https://www.indec.gob.ar/indec/web/Nivel4-Tema-2-41-165.
Percia, M. (2004). Deliberar las psicosis. Buenos Aires: Lugar Editorial.
Provincia de Río Negro. Poder Legislativo. (1991). Ley Provincial R n.º 2440 de Promoción Sanitaria y Social de las Personas que Padecen Sufrimiento Mental [Ley]. Publicada en Boletín Oficial de la Provincia de Río Negro, 10 de octubre de 1991. Texto consolidado disponible en Digesto Jurídico.
República Argentina (2010). Ley Nacional de Salud Mental n.º 26.657. Boletín Oficial de la República Argentina, 3 de diciembre de 2010. En https://www.boletinoficial.gob.ar/detalleAviso/primera/234988/20101203.
