Hospital Municipal Dr. Pedro Solanet, Ayacucho, provincia de Buenos Aires

María Inés Piscicelli y María Emilia Galarraga

Introducción

Las internaciones por salud mental en el Hospital Municipal Dr. Pedro Solanet de la ciudad de Ayacucho, provincia de Buenos Aires, se pusieron en práctica tras la sanción de la Ley Nacional de Salud Mental 26.657 (2010). Previo a ello, cuando se presentaban personas con sintomatología aguda en el hospital y se consideraba que existía criterio de internación, se las derivaba al Hospital Neuropsiquiátrico Dr. Domingo Taraborelli de la ciudad de Necochea, a más de doscientos kilómetros. Las personas eran trasladadas en ambulancia, internadas hasta su estabilización, y luego regresaban a Ayacucho con un plan de tratamiento farmacológico y ambulatorio.

La Ley de Salud Mental obligó a repensar las prácticas, a realizar un trabajo de reestructuración tanto interno, dentro del hospital, como externo, con efectores de la comunidad, reforzando la importancia de trabajar interdisciplinaria e intersectorialmente. Implementar la ley en la comunidad ha sido, y sigue siendo, un enorme desafío y un arduo trabajo, cuyo recorrido sintetizamos en este capítulo.

El hospital

El Hospital Municipal Dr. Pedro Solanet se encuentra ubicado en la localidad de Ayacucho, una ciudad del centro-este de la provincia de Buenos Aires. En 1884 se inauguró el Hospital de Ayacucho, antecesor del actual Hospital Municipal Dr. Pedro Solanet. La localidad de Ayacucho se encuentra a 297 kilómetros de la Ciudad de Buenos Aires, 272 kilómetros de La Plata y 146 kilómetros de Mar del Plata. Según el Instituto Nacional de Estadística y Censos (2022), Ayacucho cuenta con una población de 22.136 habitantes.

La ganadería y la agricultura son los pilares de la economía. La población económicamente activa se distribuye entre el ámbito rural, en la Fábrica de Baterías Mateo y en la administración pública, principalmente en el Municipio, donde se encuentran quienes trabajan como empleados municipales. La población que asiste al hospital se encuentra, principalmente, en el mercado informal del trabajo.

La organización del hospital es por servicios. Además de internación, cuenta con vacunación, laboratorio y consultorios externos. Para la atención ambulatoria, acuden al hospital, además de profesionales de la localidad, otros que asisten semanal, quincenal o mensualmente provenientes de otras ciudades. También se cuenta con servicio de guardia, que brinda atención de urgencias las veinticuatro horas del día los siete días de la semana. Consta de una guardia activa de profesionales médicos y enfermeros. El resto de las especialidades realizan guardias pasivas.

Con respecto a quienes requieran de internación, el hospital tiene una disponibilidad de cincuenta camas que se dividen entre los servicios de Clínica Quirúrgica (catorce camas), Maternidad (dieciséis camas) y Clínica Médica (veinte camas). Los dos primeros se ubican en la planta baja, y el tercero, en el primer piso del hospital. En el caso de las personas que requieren de internación por Salud Mental, se solicita habitación disponible en el servicio de Clínica Quirúrgica o Maternidad, por una cuestión de seguridad, ya que se encuentran en planta baja.

La red de servicios de salud en Ayacucho está compuesta por el Hospital Municipal, los centros de atención primaria de la salud (CAPS) y los centros provinciales de atención (CPA). Aunque la red pública se focaliza en la atención de personas que solo cuentan con cobertura pública, no es una barrera de acceso el contar con otro tipo de cobertura para recibir atención.

En cuanto a lo edilicio, el hospital se encuentra en buen estado en general, y en los últimos años se han realizado distintas obras para mejorarlo y ampliar distintos sectores.

La salud mental en el hospital

El servicio de Salud Mental Dr. Roberto Berkunsky se ubica en la parte superior del hospital, siendo el horario de atención de 8 a 16 horas. Está “arriba y al fondo”, como se suele indicar cuando alguien pregunta. El servicio se constituyó formalmente en el 2003. En ese momento, la planta de personal estaba compuesta por cuatro psicólogos, una psicopedagoga, una psiquiatra, una trabajadora social y una terapista ocupacional. Previo a esta fecha, estos profesionales brindaban atención en consultorios externos de forma disciplinaria, y sin coordinación que posibilitara gestión de recursos y organización del trabajo de manera interdisciplinaria.

Actualmente, el equipo de trabajo está integrado por tres psicólogas de adultos y dos psicólogas infanto-juveniles, tres psicopedagogas, una trabajadora social, dos psiquiatras de adultos, una psiquiatra infanto-juvenil, dos fonoaudiólogas, una terapista ocupacional, cinco acompañantes terapéuticos, una enfermera, una administrativa y dos talleristas. El equipo está abocado al acompañamiento de toda la población del partido de Ayacucho, que abarca ocho localidades. Desde el año 2023, nuestro servicio cuenta con dos psiquiatras de adultos, quienes atienden por consultorio externo de lunes a jueves. Y una psiquiatra infanto-juvenil, quien brinda atención mensualmente. Los tres profesionales viajan desde la ciudad de Mar del Plata.

La jornada laboral de los profesionales del servicio es de cuatro horas diarias, por lo cual el trabajo se organiza de modo tal de garantizar la atención entre las 8 de la mañana y las 4 de la tarde. La modalidad de contratación es heterogénea (planta permanente, contratos temporarios, prestación de servicios), por lo cual es frecuente que se desempeñen también en otros ámbitos laborales.

El equipo interdisciplinario del servicio de Salud Mental brinda atención diaria a la comunidad a través de acompañamientos individuales, los cuales consisten en la atención de la persona usuaria en el espacio de consultorio, desde una lógica clínica de la salud mental en donde se tiene una primera entrevista y un proceso de evaluación y, a partir de este, se acuerda con la persona un plan de tratamiento, siendo necesario el seguimiento por parte de nuestro equipo interdisciplinario, con el fin de evaluar su efectividad.

También se realizan acompañamientos grupales. Contamos con espacios terapéuticos destinados principalmente a niñeces, en donde se agrupan según la franja etaria y el motivo de consulta. Esto se define a partir de una primera entrevista con la familia, la escuela y el niño. Este espacio es brindado por profesionales de psicología infanto-juvenil y tiene como objetivo el acompañamiento en el desarrollo de habilidades sociales, permitiendo conectar con otras niñeces que se encuentran pasando por experiencias similares, de modo de generar así redes de apoyo. También contamos con un grupo de alfabetización que es coordinado por dos de las psicopedagogas de nuestro equipo, con la finalidad de ofrecer una propuesta pedagógica a través de la cual las niñeces puedan desarrollar habilidades de lectura y escritura. Finalmente, ofrecemos una diversidad de talleres tales como pintura, huerta, teatro y baile, que buscan, desde una perspectiva de salud mental comunitaria, generar lazos sociales entre los participantes, aportando a la inclusión social y erradicación de los estigmas que giran en torno a la salud mental.

Adicionalmente, cada 10 de octubre, se celebra el Día Mundial de la Salud Mental, realizándose actividades y jornadas destinadas a dar a conocer la ley. Se invita a todas las instituciones de la comunidad con las que se interactúa en el trabajo cotidiano desde el servicio. Se trabaja permanentemente con las diferentes áreas municipales: Secretaría de Salud, Desarrollo Social, Dirección de Juventudes, Servicio Local de Promoción y Protección de Niños, Niñas y Adolescentes, Dirección de Inclusión, Dirección de Género y Diversidad, Oficina de Empleo Municipal, así como con CPA, instituciones educativas, Centro de Atención Temprana del Desarrollo Infantil (CEAT) y otros organismos provinciales, privados y ONG de la comunidad. La ventaja de ser una comunidad chica permite una mayor comunicación y fluidez en algunas intervenciones. A su vez, se han realizado capacitaciones para enfermería y para la comunidad en general, trabajando con los profesionales con quienes se debía interactuar a diario para garantizar el acceso a una atención adecuada y poder brindar un servicio y una asistencia integral.

Finalmente, la población a la que se atiende en el servicio es principalmente la de los barrios periféricos de la ciudad. Suelen ser personas que se encuentran en situación de vulnerabilidad social, estando atravesadas por determinantes socioeconómicos tales como el desempleo, el mercado informal del trabajo, la precarización laboral, situaciones agravadas por las desigualdades de género, características étnico-raciales y los estigmas vinculados a los padecimientos de salud mental. En términos macroestructurales, podríamos decir que se encuentran atravesados por los determinantes de la cuestión social, la cual entendemos, siguiendo a Iamamoto (2008, p. 25), como “desigualdades económicas, políticas y culturales de las clases sociales, mediatizadas por disparidades en las relaciones de género, características étnico-raciales y regionalismo, causando que amplios sectores de la sociedad civil no accedan a los bienes de la sociedad”.

Internación por Salud Mental

Previo a la sanción de la Ley Nacional de Salud Mental, las personas con indicación de internación recibían un primer abordaje en nuestro hospital, para después ser derivadas a hospitales psiquiátricos en centros urbanos más grandes de la región (Necochea, Mar del Plata, Tandil).

Actualmente contamos, en el servicio de Clínica Quirúrgica, con dos habitaciones que poseen dos camas cada una, disponibles para personas internadas por Salud Mental. Cabe señalar que este es el único servicio de salud en Ayacucho con disponibilidad de internación por salud mental. Durante las internaciones, las psicólogas, las acompañantes terapéuticas, la trabajadora social, la psiquiatra y los enfermeros son quienes se encargan de realizar el acompañamiento. En el espacio de internación, se brinda una atención intensiva, de seguimiento diario por parte del equipo. Se realizan entrevistas con la persona internada y sus referentes afectivos, se mantienen espacios de escucha y se acuerdan planes terapéuticos y farmacológicos. De ser necesario, se solicita interconsulta con otros profesionales. Las acompañantes terapéuticas realizan salidas y coordinan distintos talleres lúdicos, procurando garantizar la continuidad de actividades recreativas, turnos médicos o compromiso de las personas internadas. En caso de contar con referentes afectivos, son ellos quienes acompañan en las actividades. En ocasiones, se realizan interconsultas en hospitales especializados o derivaciones a estos.

Si bien no contamos con datos oficiales sobre las características de la población que ha requerido de internación, según nuestro registro informal, son en su mayoría mujeres entre 35 y 44 años, y, en el último tiempo, se observa un incremento de internaciones de jóvenes por consumo problemático de sustancias psicoactivas. Las principales problemáticas que se abordan en internación son las llamadas “urgencias”. Entendemos por estas a

toda situación transitoria que irrumpe y altera las funciones psíquicas y el desempeño habitual que supone un alto grado de padecimiento y ruptura del equilibrio vital, de tal manera que la persona, el entorno y/o el equipo sanitario consideren que requiere atención inmediata (Ministerio de Salud, provincia de Buenos Aires, 2022).

Aun así, hay situaciones que el hospital no se encuentra preparado para abordar. Esto se debe a lo edilicio, a la falta de recurso humano y al rol que ocupa en términos políticos y sociales la salud mental. Si bien contamos con un hospital en buen estado general, en donde durante el último tiempo se han realizado distintas obras, no posee una sala acondicionada para las internaciones por salud mental, ni un espacio de guardia apropiado para contener y llevar a cabo la atención a personas con padecimientos subjetivos. Tampoco contamos con una guardia interdisciplinaria, pues solo las psicólogas del servicio realizan esta labor. En ocasiones, tanto en situación de urgencia como también en proceso de internación, una vez que se da intervención a Salud Mental, no hay seguimiento por parte de un médico clínico. Esto genera dificultades ya que los médicos psiquiatras que se desempeñan en el hospital no asisten diariamente a nuestra institución y tampoco residen en nuestra localidad.

Una dificultad que se presenta respecto a las internaciones es la convivencia de dos paradigmas: el tutelar-asilar y el de derechos. Actualmente, se siguen observando discursos biologicistas y prácticas propias del modelo médico hegemónico (MMH), la idea de peligrosidad cuando se interna por Salud Mental, así como la de incapacidad en la toma de decisiones. En muchas ocasiones, son profesionales de otras áreas quienes insisten con traslados a hospitales especializados y presentan quejas sobre quienes, aun estando internados, realizan actividades fuera del hospital, considerando que deben estar dentro de las habitaciones. Desde hace 14 años en este hospital, el servicio de Salud Mental aboga por la consolidación de prácticas consonantes con el paradigma de derechos y de la inclusión de la salud mental en el campo de la salud (Stolkiner, 2017).

El usuario impacienta

Federico, un joven de 25 años, permaneció internado ocho meses en el hospital. Durante ese tiempo se implementaron múltiples estrategias terapéuticas. Fue uno de los casos más complejos, que puso en evidencia la falta de recursos, los prejuicios presentes en el sistema y los efectos iatrogénicos de la internación prolongada. Al mismo tiempo, generó tensión entre los equipos de salud, pero también impulsó la creatividad y el uso más eficiente de los recursos disponibles.

Su primera consulta en este servicio de Salud Mental ocurrió en 2013, a los 14 años, por un cuadro de excitación psicomotriz. En 2014 fue derivado al Hospital Psiquiátrico Infanto-Juvenil Tobar García de Buenos Aires, donde permaneció internado con su madre. Allí recibió diagnóstico de discapacidad intelectual y esquizofrenia paranoide. Tras el alta, continuó tratamiento psicológico y psiquiátrico en forma ambulatoria en el Hospital de Ayacucho. Se asignaron acompañantes terapéuticos para él y su madre, y enfermería domiciliaria para administrar medicación a ambos. Luego, tras la separación de sus padres, pasó a vivir con su padre, quien consumía alcohol y cocaína. La convivencia fue conflictiva y violenta. Federico atravesó varias internaciones en Ayacucho y en el Hospital Neuropsiquiátrico Taraborelli de Necochea.

Se buscaron alternativas de integración sociocomunitaria. Asistió al Centro de Formación e Integración Comunitaria (CEFIC), donde participó en talleres de huerta, música y carpintería, además de fútbol integrado. Sin embargo, en las crisis permanecía internado o en hogares geriátricos.

En febrero de 2024, se presentó espontáneamente en el hospital, angustiado y con ideación persecutoria. Conflictos con su padre y la falta de otro referente familiar hicieron que aceptara la internación. Durante la hospitalización recibió tratamiento farmacológico, seguimiento psiquiátrico y psicológico, y acompañamiento terapéutico con salidas a CEFIC. Se trabajó la idea de vivir fuera de la casa paterna, lo que le generaba ansiedad. Presentó episodios persecutorios hacia el personal y agresividad, con escasa respuesta a la medicación y efectos adversos. La internación comenzó a resultar iatrogénica. Paralelamente, se gestionaron opciones habitacionales con Desarrollo Social. Ingresó a un hogar geriátrico, pero fue expulsado por conflictos con residentes. Regresó al hospital, internado en Clínica Quirúrgica, espacio inadecuado para él. Tras tres meses, sin lograr estabilización, fue derivado al Hospital Neuropsiquiátrico de Necochea.

Mes y medio después, regresó con indicación de permanecer en Ayacucho, pero se fugaba con frecuencia. En una ocasión volvió herido y con conductas agresivas en la calle y en el hospital, y llegó a amenazar al personal. Se solicitó custodia policial para su contención. La psiquiatra solo concurría lunes y martes, y el personal de enfermería manifestaba miedo e incapacidad para asistirlo. La situación generó un escrito de queja a la dirección del hospital, en que se reclamaba su derivación a un neuropsiquiátrico por el riesgo que representaba.

En julio fue nuevamente derivado a Necochea. Se realizaron reuniones virtuales con el equipo tratante, que recomendó contención especializada y pensó en una residencia permanente acorde a sus necesidades. Desde Ayacucho se contactó a varios hogares, sin resultados positivos. Ante las dificultades para su externación, se comenzó a trabajar con su padre, en tratamiento en CPA, y con dos hermanas de este. En septiembre se autorizaron salidas de fin de semana, con traslado en ambulancia. Acompañantes terapéuticos supervisaron actividades, el vínculo con su padre y adherencia a la medicación.

En octubre de 2024, obtuvo el alta definitiva. El plan de cuidados incluyó su regreso al domicilio paterno, asistencia al CEFIC por la mañana y al Centro de Día de la Asociación Pro Integración del Discapacitado de Ayacucho (APIDDA) por la tarde. Tres acompañantes terapéuticos se turnaron para acompañarlo en sus actividades, terapias, controles médicos y la administración de medicación, constituyéndose en sus principales referentes.

El caso de Federico muestra las dificultades de implementar la Ley de Salud Mental en situaciones complejas y la tensión que implica la internación en hospitales generales sin recursos adecuados. En este recorrido, algunos caminos se cerraron, pero otros se habilitaron gracias al trabajo colectivo y a la creatividad en el uso de recursos disponibles. Así, se garantizó el ejercicio de sus derechos, promoviendo apoyos para una vida en comunidad sin cortar los lazos familiares, sociales y comunitarios.

Cierre

La Ley Nacional de Salud Mental vino a consolidar un modelo de atención centrado en la protección de derechos humanos, la desmanicomialización y la inclusión social de las personas con problemáticas de salud mental. De esta forma, las internaciones en hospitales generales son un dispositivo sustitutivo de los manicomios, que promueve una atención integral de las personas con padecimientos de salud mental, que busca evitar la segregación social, promoviendo prácticas no estigmatizantes y cronificantes. Facilita el contacto con referentes afectivos y comunitarios, y posibilita la atención interdisciplinaria que enriquece el enfoque terapéutico.

Este cambio de paradigma requiere no solo de transformaciones institucionales, sino también de un compromiso en la formación del personal de salud, un presupuesto adecuado y el desarrollo de espacios de atención comunitaria.

Desde la conformación del servicio de Salud Mental, a la fecha, se realizaron varios cambios en lo que respecta a las internaciones. En un principio, nuestro hospital era un “puente” a hospitales monovalentes, y, si bien en primera instancia las internaciones se realizaban en la institución, las personas eran derivadas rápidamente. Actualmente, si bien en algunas situaciones se realizan derivaciones, estas son para evaluación, y los pacientes retornan rápidamente con sugerencias de otros profesionales a nuestra ciudad. Consideramos que la Ley Nacional de Salud Mental nos invitó y nos invita aún a formarnos, especializarnos, problematizar prácticas que aún en nuestro servicio se reproducen, nos interpela y pone permanentemente en cuestión cada uno de nuestros imaginarios sociales. Nos invita a poner el cuerpo en la lucha por los derechos humanos y la justicia social. Si bien en términos presupuestarios falta, y falta mucho, la ley es nuestra principal herramienta a la hora de intervenir.

No obstante, como parte del equipo de Salud Mental del Hospital Municipal Dr. Pedro Solanet, nos preguntamos: ¿todos los profesionales que trabajamos en el hospital comprendemos la salud y a la salud mental de la misma manera?; ¿se puede llevar a cabo una intervención de forma integral no teniendo una misma idea sobre la salud mental en particular y la salud en general?; ¿se puede intervenir de forma fragmentada sin vulnerar los derechos de las personas? Estos interrogantes son un punto de partida para la problematización de la internación en los hospitales generales.

Referencias bibliográficas

Congreso de la Nación Argentina (2010). Ley Nacional de Salud Mental n.º 26.657. Boletín Oficial de la República Argentina. En https://www.mpd.gov.ar/uploads/documentos/Ley%2026657.pdf.

Iamamoto, M. (2008). Serviço Social em tempo de capital fetiche. São Paulo, Editorial Cortez.

Ministerio de Salud, provincia de Buenos Aires (2022). Guía de atención en crisis y urgencia por motivo de salud mental y consumo problemático. Recuperado de https://tinyurl.com/5n6c4rvk.

Municipalidad de Ayacucho (s.f.). Cronología histórica Ayacucho. Recuperado de https://www.ayacucho.gob.ar/?q=la-ciudad.

Stolkiner, A. (2017). Salud mental: Avances y contradicciones de su integración a la salud comunitaria. Diplomatura en Salud Mental y DD. HH., Cohorte 2017. Enclaves, Feduba, UNPAZ.