Sara Ardila-Gómez, Martín Agrest y Claudia Baffo

Este apartado reúne once experiencias desarrolladas entre los años ochenta y fines de los 2000 en Buenos Aires, Chubut, Jujuy, Río Negro, Santa Cruz, Santa Fe y Tucumán. El periodo presenta diferencias significativas en políticas de salud y salud mental, que pueden organizarse en tres momentos según Chiarvetti (2008) y PNUD (2011): (1) reapertura democrática (1984-1989); (2) implementación del neoliberalismo en salud (década de 1990 hasta la crisis 2001-2002); y (3) periodo poscrisis, con intentos de coordinación federal y la sanción de la Ley Nacional de Salud Mental.

Reapertura democrática

El retorno de la democracia impulsó una política de salud mental alineada con los principios comunitarios. Entre 1984 y 1989, Vicente Galli promovió avances clave, destacando la necesidad de reconvertir la formación del personal en salud mental (Chiarvetti, 2008), como la creación de las Residencias Interdisciplinarias en Salud Mental (RISaM).

Instituidas a partir de 1985, las RISaM buscaban no solo enfatizar la formación interdisciplinaria, sino también que el recorrido de los profesionales en formación se organizara “desde la salud hasta la enfermedad”, siguiendo el modelo de los niveles de prevención, desde la primaria hasta la terciaria (Rodríguez Costa, 2013). Sin exagerar, su propuesta fue revolucionaria en términos formativos: desdibujaba los límites de saberes y poderes en la comprensión e intervención de problemáticas complejas, al tiempo que privilegiaba otros espacios de práctica, entre ellos los hospitales generales.

La implementación de las RISaM varió según la jurisdicción, tanto en disciplinas involucradas como en su continuidad (Boccanera et al., 1996; Rodríguez Costa, 2013; Vainer, 1999). La experiencia del Hospital de Granadero Baigorria (Santa Fe) evidencia su importancia en el desarrollo del servicio de Salud Mental y refleja el rol central de las residencias en muchos hospitales. En el Hospital de La Plata, las residencias de psicología y psiquiatría fueron antecedentes clave para la creación de la Sala de Internación en Salud Mental.

Es de destacar de la gestión de Galli que, aunque encontró dificultades para avanzar en la reforma de los hospitales psiquiátricos, particularmente de la Ciudad de Buenos Aires, pudo realizar una intensa labor con diferentes provincias, particularmente con aquellas con gobiernos radicales (Chiarvetti, 2008). Aun así, la cuestión de los hospitales psiquiátricos tradicionales es algo que insiste en algunos apartados de este libro, en cuanto los hospitales generales se erigen como alternativa a algunas intervenciones, como es el caso de la internación. Sin embargo, en este y otros apartados del libro, se observa que la pertenencia administrativa a un hospital general no es garantía de que un servicio de salud mental, y particularmente de internación, logre escapar al funcionamiento manicomial. Una discusión interesante al respecto puede encontrarse en la experiencia del Hospital de Villaguay en la provincia de Entre Ríos, el cual asume las internaciones por salud mental cuando se cierra el hospital psiquiátrico ubicado en dicha ciudad, heredando tanto pacientes como prácticas.

Este periodo de reapertura democrática fue clave en Argentina –y en otros países de la región– para fortalecer la conciencia sobre los derechos humanos, en particular los de las personas con problemáticas de salud mental. Esto se expresó tanto en los ámbitos de atención sanitaria (derechos de los pacientes) como en la vida comunitaria (derechos vinculados a la inclusión social) (González y Levav, 2007). Esta creciente sensibilización constituyó un telón de fondo fundamental para los cambios legislativos que, ya en la década de los noventa, se produjeron en algunas provincias como Santa Fe, Río Negro y Entre Ríos, algunas de cuyas experiencias se incluyen en este apartado del libro.

Particularmente, los relatos sobre los hospitales de El Bolsón, Lamarque y Sierra Colorada, de la provincia de Río Negro, ofrecen una ventana privilegiada para observar la implementación del proceso de “desmanicomialización” en esa provincia, así como el lugar del hospital general –y particularmente de las internaciones– dentro de las estrategias de continuidad de cuidados y de inclusión social de las personas con problemáticas de salud mental. En estas experiencias también se ilustra el rol de los operadores de salud mental como parte integral de los equipos comunitarios. La descripción de su accionar, en el marco de la política de desmanicomialización de Río Negro, constituye un buen punto de partida para reflexionar sobre sus diferencias y similitudes, tanto teóricas como prácticas, con otros recursos no convencionales de salud mental que se han integrado a los equipos de atención en hospitales generales y otros ámbitos, como los acompañantes terapéuticos, ampliamente mencionados en distintos apartados del libro. Esta reflexión permite cuestionar la noción de “nuevos” roles, ya que, tras más de treinta años de práctica sostenida, forman parte consolidada de los equipos de trabajo.

Implementación del neoliberalismo

La década de 1990 estuvo marcada por la reforma de los sistemas de salud en la región en el marco de la reforma del Estado, bajo los principios del Consenso de Washington y con un rol protagónico del Banco Mundial en la definición de políticas sanitarias (Almeida, 2005). Estas reformas buscaron consolidar la mercantilización de los sistemas y servicios de salud.

Los años 90 en salud mental comenzaron con la Declaración de Caracas (OPS/OMS, 1990), un hito para la reforma regional. En Argentina, la década combinó reformas promercado y reestructuración de la atención psiquiátrica (Ardila, 2009), dificultando el desarrollo de una red de servicios que, junto con los hospitales generales, garantizara continuidad de cuidados e inclusión social. La ausencia de esta red sigue siendo un obstáculo para que la internación cumpla plenamente sus objetivos, como se señala en numerosos capítulos de este libro.

La reforma del Estado en Argentina durante los años noventa introdujo, en el ámbito de la salud pública, una profundización de la descentralización, que culminó con la figura del Hospital Público de Autogestión. El resultado fue “un sistema atomizado en decisores provinciales y municipales”, acompañado por un incremento de las inequidades entre regiones (Stolkiner, 2009). Con el neoliberalismo de los noventa, la lógica de mercado fue la hegemónica en lo referido a la organización de los sistemas y servicios de salud. Los principios de este modelo se condensaron en el informe “Invertir en Salud” del Banco Mundial (1993). Allí, la política de salud propuesta buscaba ubicar a la salud como un bien privado, y solo bajo ciertas condiciones como tarea pública (Laurell, 1994). Aunque el informe del Banco Mundial puso sobre la mesa de discusión la dimensión del financiamiento y de los costos de los sistemas y servicios de salud, dimensión históricamente menospreciada en el subsector público (lo cual generó el malentendido de que la “gratuidad” es equivalente a ningún costo para la sociedad y las finanzas del conjunto de la población), la implementación de estos postulados en el mundo y en particular en América Latina ha mostrado, a treinta años de sus inicios, los problemas tanto éticos como técnicos de considerar a la atención en salud como un bien mercantil.

Las experiencias de hospitales generales en localidades pequeñas evidencian cómo la lógica mercantil resulta particularmente problemática en contextos donde no existe un “mercado de competencia” y donde la única opción de acceso a la salud –entre otros bienes– es el subsector público. Esta situación se observa incluso en localidades de mayor tamaño, donde el hospital público constituye la única alternativa para ciertos servicios y prestaciones, como las internaciones en salud mental. Tal condición de prestador único se advierte, por ejemplo, en los hospitales de Lamarque, Ayacucho, Puerto San Julián e incluso en San Miguel de Tucumán, capital provincial.

Por otro lado, y aunque Argentina tiene un sistema de gobierno federal, el neoliberalismo de los noventa, al desarmar el Estado central, produjo una autonomía provincial extrema (Caparrós, 2023). Así, se dejó en manos de las provincias, algunas con dificultades severas de financiamiento, el hacerse cargo de servicios esenciales, con la consecuente atomización, fragmentación y descoordinación de problemas de alcance nacional. Pese a las ventajas que puede tener la rectoría provincial, dadas las marcadas diferencias de contextos en el país, la falta de coordinación en políticas de alcance nacional es un problema con severas consecuencias sanitarias. En términos de jerarquía a nivel nacional, el área de Salud Mental pasó de ser una Dirección Nacional a ser una Dirección a secas, durante el primer periodo del menemismo (Chiarvetti, 2008).

La descentralización durante este periodo (iniciada ya en etapas anteriores) generó, entre otras cuestiones, el desarrollo de procesos de reforma en salud mental diferentes en las distintas provincias. Aunque esa diferenciación tiene el valor de poner el foco en las particularidades, los recursos y las necesidades de cada contexto, también provocó muchas veces dificultades para aprender de los aciertos y también de los errores de otras jurisdicciones. Ello ha conducido a una gran pérdida de recursos para el país y, en particular, para la salud de las personas. Al final, para las personas que sufren, no importa si el servicio en el que se atienden es pionero u original en tal o cual cosa. Importa que reciban respuestas acordes a sus necesidades.

Un ejemplo de lo problemático que resultó este proceso de descentralización fue el paso en 1992 de los Hospitales Psiquiátricos Borda y Moyano de Nación a la Ciudad de Buenos Aires “por cuestiones absolutamente ajenas a políticas sanitarias” (Chiarvetti, 2008). Un total de 3.000 camas psiquiátricas pasaron a depender de manera abrupta de la Ciudad de Buenos Aires, lo que impactó en el proceso de reforma y trabajo en red que se estaba intentando desarrollar. Una dificultad adicional para el proceso de reforma de la atención en salud mental en este periodo fue que el intento de cierre de los hospitales psiquiátricos tradicionales, en un contexto de reforma neoliberal del Estado, hizo que se unieran actores impensados en el sostenimiento o la “defensa” de tales hospitales. De modo que el cierre de tales instituciones, por largo tiempo abogado por los reformistas en salud mental, fue significado como “desmantelamiento del Estado”. Otras transformaciones en el sistema de salud mental también quedaron teñidas de dudas vinculadas a la reforma del Estado de corte neoliberal, como, por ejemplo, la inclusión de recursos humanos no convencionales o no profesionales: más que como inclusión de otros saberes, fueron significados como intento de inclusión de mano de obra más barata a los sistemas de atención.

Cabe finalizar señalando que durante los noventa, en términos de salud mental, se contó, como se mencionara previamente, con la promulgación de legislaciones en Santa Fe, Río Negro, Entre Ríos y, un poco más adelante, en el 2000, en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. En todas estas leyes, se hace mención a la internación por Salud Mental y sus condiciones; en particular, en la Ley 448 de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires se hacen varias referencias a la internación en hospitales generales de agudos y pediátricos. También, durante este periodo, se dio inicio al proceso de reforma en la provincia de San Luis (Pellegrini, 1997; Strasser y Villarreal, 2025).

Emergencia sanitaria y poscrisis 2001

La década del 2000 se inició en Argentina con una profunda crisis social y económica que ha quedado grabada en la población, tanto en sus cuerpos como en sus mentes, si se nos permite el dualismo. También ha dejado sus marcas en las instituciones hospitalarias. Algunos de los efectos de la crisis en los hospitales públicos, relevados a partir de una encuesta por parte de la Organización Panamericana de la Salud (Zeballos, 2003), fueron en ese momento los siguientes:

• Aumento de casos de desnutrición materna y de recién nacidos con bajo peso, y patologías asociadas.
• Aumento de patologías coronarias, hipertensión, diabetes, tuberculosis, infecciones respiratorias y neumopatías estacionales.
• Incremento de enfermedades asociadas a la pobreza.
• Mayor cantidad de pacientes que acuden a consulta cuando su enfermedad ya se ha tornado crítica.
• Racionamiento de los alimentos ofrecidos a los pacientes internados.
• Incremento de consultas por problemas de salud mental relacionados con situaciones estresantes.
• Suspensión de exámenes diagnósticos por falta de insumos, reactivos y placas radiográficas.
• Crecientes listas de espera para consultas de especialidades y para intervenciones quirúrgicas no urgentes.
• Deterioro de equipamiento e infraestructura física por falta de reparaciones y mantenimiento.
• Deterioro del salario y atraso en el pago de haberes a trabajadores de los servicios.
• Aumento promedio del precio de los medicamentos y material descartable del 290 % y 340 %, respectivamente.
• Prácticas de reutilización de materiales reciclables y prótesis previa esterilización.

En medio de esta profunda crisis, asumió la conducción del Ministerio de Salud de la Nación el médico sanitarista Ginés González García, a quien se describió como un buen piloto de tormentas, y a quien hasta sus detractores le reconocían su capacidad de gestión (Barco, 2007). Los primeros años fueron de emergencia sanitaria, poniéndose en marcha programas para limitar el impacto de la crisis, priorizando a los grupos más vulnerables. Dentro de los logros de la gestión de González García en dicho periodo, se destacan la política nacional de medicamentos, incluyendo la Ley de Prescripción de Medicamentos por Nombre Genérico y el programa Remediar; el plan Nacer, enfocado en mejorar la atención materno-infantil; el Programa de Médicos Comunitarios, que buscaba fortalecer los recursos humanos desde una perspectiva de atención primaria de la salud; y el Programa de Salud Sexual y Procreación Responsable (Barco, 2007; PNUD, 2011). A su vez, se comenzó a discutir en el Consejo Federal de Salud (COFESA) una estrategia sectorial de mediano y largo plazo, que tuviese en cuenta la rectoría y las responsabilidades de los diferentes niveles de gobierno.

El Ministerio de Salud de la Nación realizó un fuerte trabajo para lograr una mayor rectoría y coordinación federal, y por reposicionar el rol del Estado en materia sanitaria. En el documento de bases del Plan Federal de Salud 2004-2007, se señalaba que, dado que el sector salud funciona como un mercado imperfecto, la intervención del Estado era necesaria y deseable. Así, se planteaba que, para lograr un sistema de salud equitativo, integrado y con cobertura universal básica, basado en la prevención y la eficiencia, era imprescindible que el Estado asumiera un rol activo y central: como garante del bienestar, rector y conductor del sistema, y como facilitador intersectorial que articulase acciones en salud, educación, vivienda y servicios esenciales. A su vez, se planteaba que el Estado debía recuperar su capacidad de definir e implementar políticas públicas (Ministerio de Salud de la Nación, 2004).

La situación descrita para el año 2002 en lo que respecta a la salud mental en el Ministerio de Salud de Nación era de tierra arrasada: “No había quedado nada en las estructuras del Ministerio” (Di Nanno, 2008, p. 155). Se inició entonces un trabajo desde la Unidad Coordinadora de Salud Mental del Ministerio de Salud de la Nación de reconstrucción, en el cual era necesario volver a generar credibilidad y rectoría para un área que, según lo describe quien fuera su coordinador, Antonio Di Nanno, estuvo más de 14 años sin partida presupuestaria.

Este proceso de jerarquización con las provincias requería de su participación y del reconocimiento de los avances que se habían realizado de manera autónoma por parte de algunas de las jurisdicciones en los años previos. Así, se trabajó en un Plan Federal de Salud Mental, el cual se promulgó en el año 2004. Este tuvo entre sus bases el Informe de Salud Mental en el Mundo del año 2001 (OMS, 2001) y sus diez recomendaciones para la acción (Di Nanno, 2008). Dentro de los objetivos del plan, se incluye la adecuación y formulación de normativa en materia de salud mental, señalándose que desde el inicio de dicha gestión se trabajó con las Comisiones de Salud de la Cámara de Diputados y Senadores para lograr los cambios normativos necesarios.

En el contexto regional e internacional y en materia de salud mental y derechos humanos, además del Informe Mundial de Salud del año 2001 antes mencionado, es importante destacar de este periodo los Principios de Brasilia del año 2005 y la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad del año 2006. Respecto a los Principios de Brasilia, vale señalar que, además de reiterar los compromisos asumidos en la Declaración de Caracas de 1990, plantea una serie de desafíos nuevos a los que deben dar respuesta los servicios de salud mental. Entre tales desafíos quisiéramos destacar el referido al “aumento de la mortalidad y de la problemática psicosocial de la niñez y la adolescencia”, en cuanto es uno de los ejes problemáticos que se pueden identificar en diferentes trabajos que componen este libro. Cabe señalar que estudios como la Encuesta Mundial de Salud Escolar, realizada por primera vez en el país en el año 2007, indican aumentos entre dicho año y el 2018 en indicadores tales como haber considerado seriamente la posibilidad de suicidarse, haber estado siempre o casi siempre tan preocupados que no pudieron dormir a la noche, o sentirse siempre o casi siempre solos, en estudiantes de entre 13 y 15 años de edad (Ministerio de Salud de la Nación, 2018).

Surge en diversos capítulos la cuestión de cómo y dónde atender durante la internación a los niños, niñas y adolescentes, y en particular se presentan experiencias de hospitales materno-infantiles, y los retos, allí también, para la inclusión de la salud mental en tales instituciones. Un ejemplo de tales experiencias se incluye en este apartado y corresponde al Hospital Materno-Infantil de San Salvador de Jujuy, el cual nos invita a pensar sobre la necesidad de la formación de recursos humanos en salud mental infanto-juvenil, así como en la importancia de contar dentro de los datos sobre sistemas y servicios de salud mental con información específica sobre recursos disponibles para la atención de niños, niñas y adolescentes. Valga señalar que el Atlas de Salud Mental de la Organización Mundial de la Salud contempla indicadores específicos para esta población, como por ejemplo número y tasas por cien mil habitantes de psiquiatras de niños y adolescentes, de trabajadores en salud mental en servicios de salud mental para niños y adolescentes, de servicios ambulatorios para niños y adolescentes y servicios de internación para niños y adolescentes. Sobra decir que no contamos con datos oficiales al respecto para Argentina (WHO, 2022).

Por su parte, la Convención Internacional de los Derechos de las Personas con Discapacidad del año 2006, adoptada por Argentina en 2008, trajo, entre muchas otras cuestiones, la inclusión de las propias personas con problemáticas de salud mental en el diseño y monitoreo de políticas públicas en salud mental. También, la mayor presencia de una perspectiva de derechos en los servicios de atención, como se puede leer en muchas de las experiencias presentadas en este libro, en donde el lenguaje de derechos ha pasado a formar parte del lenguaje de los servicios de atención en salud mental.

En este periodo y desde el nivel internacional, se desarrollaron diferentes instrumentos y documentos tendientes a fortalecer la gestión de los sistemas y servicios de salud mental. Se destaca el conjunto de guías sobre Políticas y Servicios de Salud Mental de la Organización Mundial de la Salud (OMS) publicadas entre 2003 y 2007, y el anteriormente mencionado Atlas de Salud Mental de la Organización Mundial de la Salud, el cual a la fecha cuenta con siete rondas de relevamiento de datos. En el Atlas se recolectan y analizan datos sobre sistemas y servicios de salud mental a nivel global, incluyendo información referida a la atención por salud mental en hospitales generales. A la fecha no se cuenta con datos precisos sobre hospitales generales de Argentina en ninguna de las versiones del Atlas, lo cual es en sí mismo un indicador de las dificultades en la integración de los sistemas de información y en la rectoría que ha logrado tener el nivel central en materia de salud mental en los pasados 25 años.

Aun así, es importante destacar que, como señalaba Di Nanno (2008), en este periodo se van creando áreas dedicadas a la salud mental en todas las jurisdicciones. Así, se pasó de tener áreas de gestión en catorce de los gobiernos provinciales a tenerlas en la totalidad de las veinticuatro jurisdicciones del país. La importancia del apoyo desde la gestión provincial al desarrollo y mejoramiento de los servicios es algo que se puede constatar en varios de los capítulos del libro, y en particular en este apartado en la experiencia del Hospital de Comodoro Rivadavia en la provincia de Chubut. Así, se observa que, aunque la internación por Salud Mental en hospitales generales antecede a una política y línea de gestión que tiene como base los principios de la salud mental comunitaria, es con el apuntalamiento y las acciones específicas desde las instancias de gestión con que se pueden facilitar y acompañar los procesos de trabajo de los servicios. Esta experiencia es, a su vez, una invitación a profundizar en el proceso desarrollado en la provincia de Chubut, así como en la región patagónica de la Argentina, considerando sus particularidades geográficas, poblacionales, sociales y productivas (Freytes Frey y Zelaya, 2007).

Invitamos a los lectores a adentrarse en la lectura y reflexión a la que convocan estas once experiencias, y sobre lo que de ellas puede extraerse para los propios contextos.

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