Hospital Zonal Belén Dr. Segundo Enrique Muñiz, Belén, provincia de Catamarca

Karina Gisselle Canteros, Lilia Natalia Nahum
y Rosana Natali Herrera

Introducción

Este capítulo explora el trabajo de Salud Mental realizado en el Hospital Zonal Belén Dr. Segundo Enrique Muñiz, en la provincia de Catamarca. La ciudad de Belén se ubica a trescientos kilómetros de la capital de la provincia. Catamarca se caracteriza por abarcar un gran territorio, donde muchas de las zonas habitadas quedan alejadas de las ciudades, con una marcada dificultad de acceso geográfico: solo a pie, animales de carga, motos o camionetas cuatro por cuatro. Si bien el hospital se encuentra en una zona urbana, la atención abarca un gran número de población rural y comunidades originarias.

Se relatarán los desafíos que enfrenta esta institución en la prestación de servicios de Salud Mental. A su vez, se analizarán la organización y los recursos disponibles para la atención de usuarios con padecimiento de salud mental, así como también las estrategias implementadas para superar las limitaciones existentes, como, por ejemplo, la falta de espacios para el desarrollo de ciertas tareas, y las dificultades para el acceso oportuno a la medicación.

Por otro lado, se dará cuenta de las dinámicas de trabajo del equipo de Salud Mental y la articulación con otros servicios del hospital. Finalmente, un caso representativo de las estrategias de trabajo, en el cual se visualizan los diversos avances y desafíos que representan el motor que permite hacer existir a la salud mental en cada intervención y una práctica singular.

El hospital

El departamento de Belén integra la región oeste de la provincia de Catamarca. Con una superficie de 12.945 km², su territorio se divide en tres grandes regiones: el Norte Grande, el Norte Chico y El Valle, ubicándose en esta última las localidades de Londres y Belén.

El Hospital Zonal Belén Dr. Segundo Enrique Muñiz (HZB) es el centro asistencial de mayor complejidad en el departamento, el cual tuvo su primer asentamiento en el año 1895 a raíz de la unión de vecinos y un sacerdote, tras lo cual se fundó oficialmente el 14 de octubre de 1914. Su área de responsabilidad se halla comprendida por 32 localidades, con una población total estimada de 30.569 habitantes (INDEC, 2023). El hospital atiende a personas de todas las edades, en su mayoría con cobertura pública exclusiva, ya que por lo general son de bajos recursos, changarines, pensionados, becados o amas de casa.

La institución está ubicada en un amplio espacio verde, con una construcción edilicia que, si bien es antigua, se encuentra en buen estado general ya que se le hicieron algunas reformas en este último tiempo. Tales reformas no han continuado debido a que actualmente se está trabajando en la construcción de un nuevo hospital, por lo que las inversiones van destinadas a este. La institución ofrece servicios de atención en más de diez especialidades de la salud, así como servicios diagnósticos de laboratorio y por imágenes y vacunatorio. También cuenta con un espacio para hospedar a mujeres embarazadas y puérperas que viven en zonas alejadas de Belén.

En internación, se cuenta con 57 camas, las cuales se ubican en diferentes salas. 37 de ellas están organizadas por género y otras por servicio (Cirugía, Pediatría y Ginecología). A su vez, cuenta con doce camas que se ocupan según la demanda y los motivos de internación. Finalmente, se cuenta con ocho camas para aislamiento, distribuidas en cuatro habitaciones, que son utilizadas para casos graves de salud mental, cuadros de infecciones transmisibles como COVID-19 y dengue, o situaciones en donde el paciente se encuentra detenido judicialmente.

La salud mental en el hospital

El HZB conformó un servicio de psicología en el año 2004, integrado por una sola psicóloga. Dos psicólogas más se incorporaron en 2012 y 2019; quien se sumó este último año lo hizo en el marco de la devolución de la Residencia de Psicología Clínica y Comunitaria y como un proyecto de refuerzo de la atención de salud mental en el interior provincial. El trabajo que realizaban era en su mayoría asistencial. En cuanto a lo comunitario, intervenían en algunos talleres en escuelas, actividades en la plaza y en algunas visitas domiciliarias.

Fue recién en 2021, en el contexto de la implementación de la Ley Nacional de Salud Mental 26.657 (2010), cuando se contó con la incorporación de nuevos profesionales –enfermera, trabajadora social y médico–, egresados de la Residencia Interdisciplinaria de Salud Mental, Comunitaria y Adicciones (RISaM, CyA) perteneciente al Hospital Interzonal San Juan Bautista de la ciudad de Catamarca. En ese momento, se logró conformar el servicio de Salud Mental, el primero constituido al interior de la provincia de Catamarca.

Como resultado de la conformación de este equipo, hubo un aumento en los servicios brindados: consultas por guardia general, consultas ambulatorias de Salud Mental, interconsultas e internaciones por motivos de salud mental. A su vez, se produjo un aumento en la demanda de asistencia, aunque se privilegiaba el abordaje disciplinar, principalmente de psicología y psiquiatría, lo cual dificultaba un accionar interdisciplinario, tanto en el interior del servicio como también en la mirada comunitaria. Fueron muchas las expectativas respecto de este equipo, pero sabemos que no basta con la mera presencia de diversas disciplinas. “Si la lógica hegemónica es de competencia individual o de competencia de mercado entre profesiones y corporaciones, las condiciones de desarrollo del accionar interdisciplinario encuentran obstáculos importantes” (Stolkiner, 2005, p. 3).

Entre los motivos de consulta más frecuentes, se encuentran ideación suicida, intentos de suicidio, duelos, violencias (violencia por motivos de género, maltrato infantil, violencia sexual, etc.), descompensación psicótica, crisis de ansiedad, depresión, consumo problemático de sustancias y embarazos no intencionales.

A comienzos del año 2022, renunció una de las psicólogas debido a una mejor propuesta laboral, y para su reemplazo se incorporó otra psicóloga, pero con contrato de guardia. Un año después, en 2023, renunció el médico especialista en salud mental, lo cual obstaculizó el acceso a tratamientos psicofarmacológicos en el hospital, por lo que las personas que requerían tal atención debían dirigirse a la ciudad capital (trescientos kilómetros) o a provincias vecinas como Tucumán o La Rioja. Aunque por un lapso breve se contrató a una psiquiatra, renunció al poco tiempo. Hubo cambios adicionales de incorporación y renuncia de trabajadores en dicho periodo.

Para 2025, el servicio en el hospital está conformado por dos psicólogos, una enfermera y una trabajadora social, cada uno con 20 horas de trabajo semanal en el hospital. Así, se cubre la atención por Salud Mental de lunes a viernes todas las mañanas y tres días por las tardes. Este equipo se encuentra abocado al trabajo asistencial, cubriendo los dispositivos de atención en internación, interconsultas, urgencias de salud mental, derivaciones a instituciones de mayor complejidad, respuesta a oficios remitidos por la Justicia, consultorios externos, admisiones y visitas domiciliarias en caso de urgencias de salud mental que justifiquen tal intervención.

El manejo de la medicación psiquiátrica es cubierto por Clínica Médica, y en casos necesarios se solicita teleconsulta con psiquiatras de los hospitales de la ciudad capital. Los talleres y dispositivos comunitarios son esporádicos, ya que tales intervenciones suelen realizarse en las postas sanitarias, donde se encuentran trabajando dos psicólogas cubriendo dos zonas diferentes de la ciudad. Desde el servicio de Salud Mental, se ha trabajado con los médicos de guardia sobre las pautas de alarma y los criterios a tener en cuenta para las internaciones por Salud Mental, y también sobre el uso de la medicación psicofarmacológica en las urgencias, ya que son quienes se encargan de la atención de las urgencias.

Los profesionales de Salud Mental solo intervienen en la actualidad en las urgencias durante el horario laboral. El resto del tiempo, la atención es brindada por el equipo de guardia. El manejo de las urgencias por salud mental es una cuestión problemática por diversos motivos. Por ejemplo, hubo un momento en el cual la psicóloga jefa del servicio respondía a los llamados en caso de una urgencia y acudía e intervenía. Con la inclusión de nuevos profesionales, era necesario revisar este accionar. A su vez, un tema a considerar es la necesidad de garantizar el acceso a la medicación psicofarmacológica para el manejo de las urgencias, considerando que el acceso a esta requiere de un procedimiento burocrático complicado.

Otro tema debatido ha sido la necesidad de consignas policiales para aquellas personas sin acompañante durante la internación. Otra dificultad radica en los recursos y la estructura edilicia del hospital, que tiene puertas de entrada y salida por diferentes zonas, ventanas de vidrio, no cuenta con seguridad en ningún turno, en el internado solo cubren dos o tres enfermeros, y la guardia cuenta con una sola enfermera y un médico.

Una dificultad adicional es que solo hay un consultorio destinado para Salud Mental, el cual llegó a ser utilizado por cinco personas de manera simultánea, lo que generaba malestar y dificultades para llevar a cabo el trabajo diario. A su vez, algunas de las actividades de capacitación o talleres se realizaban en el auditorio del hospital, el cual fue reemplazado en el año 2024 para inaugurar la sala de tomografía.

Por otro lado, es importante mencionar que el personal del servicio de Salud Mental también responde a interconsultas en el internado y por consultorio externo, trabajando generalmente con los servicios de Clínica Médica, Pediatría y Ginecología. Estas atenciones son una fortaleza para el abordaje integral de las personas, ya que refuerzan el pensar a los pacientes como seres biopsicosociales.

Internación por Salud Mental en el hospital

En el hospital no hay un servicio de internaciones de Salud Mental específico, por lo que se interna a las personas de acuerdo con el motivo de ingreso y la disponibilidad de camas. Dentro de esta organización, a raíz de la pandemia por COVID-19, quedó instalado un sector de aislamiento, que es utilizado en caso de personas con diagnósticos graves que requieran estar solas en la habitación, por ejemplo, brote o descompensación psicótica, intentos de suicidio o crisis de excitación psicomotriz. Este sector también se utiliza para otras condiciones que requieren de aislamiento (COVID-19, dengue o pacientes judicializados con consigna policial).

Cabe señalar que en el HZB se realizan internaciones por motivos de salud mental desde el ingreso de la primera psicóloga en el año 2004. En esa época, previa a la Ley Nacional de Salud Mental, la psicóloga intervenía, pero sin tener un rol central en la toma de decisiones respecto a la internación. En el 2019 se trabajaba interdisciplinariamente con otros profesionales, pero fue a partir del año 2021 cuando las internaciones comenzaron a ser abordadas de manera interdisciplinaria por el equipo de Salud Mental que se había conformado.

Se trabaja principalmente con adolescentes, jóvenes y adultos. Por lo general, las mujeres son internadas por presentar cuadros de ansiedad, síndromes de conversión, intentos de suicidio por ingesta de pastillas o autolesiones cortantes, abuso sexual, violencia de género o familiar. Mientras que los varones se internan también por cuadros de ansiedad, consumo problemático, sobre todo de alcohol, intentos de suicidio por ahorcamiento principalmente y conflictos de pareja. En general, las personas que trabajan lo hacen en tareas por cumplir, como becados de la municipalidad, empleados mineros, changas o en la docencia (principalmente las mujeres). En cuanto al nivel educativo, se observa mayor deserción escolar en los varones, mientras que las mujeres suelen terminar sus estudios secundarios.

Con relación a los tiempos de internación, es importante mencionar que, desde mayo de 2023 hasta septiembre de 2025, hay una persona cursando una internación involuntaria, por no contar con una red de contención social que lo aloje. A pesar de este caso particular, las internaciones suelen ser lo más breves posible, donde a veces los casos se resuelven en la atención por guardia o en el mismo día si se interna. Sin contar el caso anterior, el tiempo máximo de internación en el 2024 fue de diecinueve días, tratándose del caso de un joven con múltiples internaciones y conflictos con la ley penal y consumo problemático de sustancias. En este caso la internación fue para compensar su cuadro, pero a la vez se trabajó con la Justicia arduamente, ya que los aspectos legales atravesaban el abordaje. Como equipo, se intentó respetar los derechos del paciente, evitando que la internación se prolongara por motivos que no fueran de salud mental, tal como lo establece la Ley 26.657.

Es importante mencionar que durante la internación es obligatorio que el paciente esté acompañado de un familiar, referente afectivo o consigna policial en caso de no contar con lo anterior. Al no haber un espacio con recurso humano destinado específicamente a la salud mental, sumado a las condiciones edilicias del establecimiento, lo mencionado es un criterio de resguardo. A su vez, se considera que el abordaje debe ser integral, donde los lazos con otros influyen en la salud de las personas, por lo que también se trabaja con quienes lo rodean, identificando referentes que puedan acompañar el tratamiento. Este abordaje se realiza a través de entrevistas con la familia, no solo para recaudar información del caso, sino también para brindar un espacio de contención a los familiares y trabajar pautas de cuidado y acompañamiento.

El abordaje durante la internación es interdisciplinario. Generalmente, la primera entrevista, una vez internada la persona, es realizada en conjunto por la psicóloga y la trabajadora social, concibiendo al paciente y a su familia desde un abordaje integral. Desde psicología se realiza psicoterapia breve con orientación psicoanalítica por la mañana y cognitivo-conductual por la tarde, siempre enmarcada en el caso por caso. En cuanto a trabajo social, se realiza seguimiento de las familias, como así también de las necesidades psicosociales del paciente. Por último, desde enfermería se trabaja con los médicos o el equipo de salud; también se entrevista al paciente para identificar sus necesidades, se realiza la planificación y ejecución de cuidados integrales, oportunos y eficaces, apostando a generar lazos entre el paciente, el equipo de salud y la familia que favorezcan el tratamiento, y se trabaja con el manejo y la administración de psicofármacos.

Al no contar con psiquiatra actualmente, para los casos que requieren de esta intervención, se realiza teleconsulta con un médico psiquiatra. En los casos graves que requieren de un acompañamiento más riguroso y con fármacos puntuales con los que el hospital no cuenta, se realizan derivaciones a un centro de mayor complejidad en la ciudad capital.

Una dificultad que se presenta durante la internación es la administración de los fármacos. La enfermera del equipo de Salud Mental se hace cargo de este manejo durante su jornada laboral, pero, fuera de esta, quedan a cargo los enfermeros del área de internación, que son generalmente dos profesionales por turno que están a cargo de todo el internado que engloba Clínica Médica, Cirugía, Salud Mental y Traumatología. Ello ha generado que en algunas oportunidades no se sigan o registren las intervenciones farmacológicas adecuadamente.

Un aspecto que se ha estado trabajando es la protocolización de ciertas intervenciones en el marco de la Ley Nacional de Salud Mental, aunque atendiendo a las particularidades de la singularidad de cada caso. Por ejemplo, se ha buscado protocolizar la evaluación clínica en la guardia de quienes ingresen por motivos de salud mental y, en caso de quedar internados, la solicitud de laboratorio de control. En casos graves priorizar la internación hasta ser evaluado por el equipo de Salud Mental, sin otorgar el alta voluntaria. En cuanto a la medicación, se trabaja generalmente con ansiolíticos disponibles en el momento, apuntando a que quede indicada alguna medicación SOS o de emergencia, de ser necesario. Se puntualiza que las personas internadas deben estar acompañadas por algún referente afectivo sin excepción y que, si no lo hubiese, se debe solicitar una consigna policial, la cual muchas veces es de difícil acceso.

¿Cuándo puedo irme a casa?

El siguiente caso ejemplifica las dificultades del trabajo con personas con problemáticas severas de salud mental sin red vincular y alta vulnerabilidad social. Este caso nos cuestiona sobre los alcances de la internación en hospitales generales para este tipo de situaciones.

“¿Hasta cuándo voy a estar acá?”, preguntó Joaquín al tercer día de su internación. Respondimos: “Estamos haciendo todo para que pronto te vayas”. Realmente lo estábamos haciendo, pero habíamos contestado ingenuamente, y ese pronto se convirtió en un año y nueve meses, con días que continúan corriendo, y la espera se hace eterna.

Joaquín ingresó por guardia en mayo del 2023 por descompensación psicótica. Su diagnóstico es esquizofrenia paranoide. Ya lo conocíamos de otras internaciones, de otras instituciones de salud, de comunicaciones telefónicas con equipos de salud de otras provincias que tuvieron contacto con él, sobre todo durante la pandemia, ya que, pese a todo tratamiento, el viajar es parte de su singularidad.

Ahora bien, se preguntarán por qué continúa internado después de tanto tiempo. Podríamos decir que, entre varios aspectos, ello se debe a la ausencia de contención familiar, una enorme estigmatización de la sociedad y la ausencia de políticas públicas para su reinserción social.

Joaquín es de un pueblo del norte de Belén. Según entrevistas que tuvimos con una hermana, relató que Joaquín de joven se encontraba al cuidado de su madre enferma y, luego de su fallecimiento, tuvo un brote psicótico. Por otro lado, otras personas afirman que hace años estuvo trabajando en una fábrica al sur del país donde tuvo un accidente laboral, y a partir de allí se descompensó. Lo cierto es que Joaquín no cuenta con el apoyo familiar que lo contenga y acompañe. A partir de la intervención de la Justicia, se logró el apoyo económico para su manutención por parte de su padre.

Aunque Joaquín tiene conocimientos y habilidades para desarrollar tareas y trabajos no calificados, presenta dificultades para manejar por sí mismo su medicación. A su vez, es invadido en ocasiones por ideas delirantes que lo movilizan a viajar –en colectivo, a dedo o caminando–, o a presentar conductas disruptivas, como contestar mal a otros o tirarse al piso en la vía pública. Los viajes hacen parte constante del trabajo con él: “Joaquín se fue del hospital”, “Joaquín se encuentra en Andalgalá”, “Joaquín está en Catamarca, ya lo enviamos con la ambulancia”.

Con el paso del tiempo, fuimos conociendo a Joaquín. Comprendimos que es sensible a la falta de medicación. También ubicamos que, cuando se encuentra entre varias personas internadas cerca de su habitación, sus ideas delirantes se agudizan. A veces aparecen alucinaciones visuales y cenestésicas, que ceden cuando esas personas se van de alta. Dada su conducta desorganizada, es visto como “peligroso” por profesionales de salud y otras personas que se encuentran con él en el hospital. También, Joaquín tuvo un accidente laboral de joven, algo que en su discurso ocupa un lugar importante y que impacta en su cuerpo. Manifiesta sentir dolor en su brazo y solicita una venda que lo inmovilice, pero otros profesionales cuestionaron la existencia de tal lesión.

Hoy en día, Joaquín continúa internado, aunque hemos logrado recuperar algunas cuestiones de apoyo familiar. Cuenta con apoyo económico por parte de su padre y, más recientemente, el acompañamiento de un tío. Aun así, esto no ha sido suficiente para que se pueda ir del hospital. Nos sigue orientando en nuestra búsqueda de alternativas para que Joaquín pueda “irse a su casa”.

Este caso nos mostró, una vez más, la importancia de tener en cuenta las particularidades de cada paciente y, si bien muchos casos presentan aspectos similares, Joaquín nos enfrenta a intentar realizar un trabajo interinstitucional importante. En este punto aprendimos sobre los límites de nuestra intervención, ya que muchas de las razones por las que Joaquín continúa en el hospital se deben a que el trabajo de otras instituciones también presenta falencias. Judicialmente, no hay más que una disposición de un cobro mínimo de dinero, con el cual Joaquín no puede llevar una vida fuera del hospital, ni se cuenta con otros apoyos sociales sólidos en la ciudad para brindar otro tipo de contención.

En relación con esto, mientras no había una figura familiar presente, se trabajó conjuntamente con el Juzgado, donde se destinaron acompañantes legales para el apoyo de Joaquín y, si bien por un tiempo fueron de ayuda, terminaron cediendo este rol ante la figura del tío.

En la ciudad no se cuenta con albergues ni hospitales de día que puedan trabajar con estas personas. Por otro lado, nunca se logró un trabajo conjunto con instituciones municipales debido a diversos factores, como cambios de gobierno y reorganización de personal. En este caso en particular, la municipalidad, que debe responder por las necesidades de Joaquín, muestra una clara negativa a hacerlo. También se observa estigmatización de la población general donde debería vivir, en el norte de Belén.

Además, es importante mencionar las dificultades que se presentan con relación a los apoyos familiares. Suele escucharse de quienes acompañan a personas que presentan algún padecimiento de salud mental que “se cansan” o “ya no saben qué más hacer”. Situaciones que también se ven afectadas por la falta de instituciones y políticas públicas que atiendan estas problemáticas. En este punto, también nos planteamos qué más hacer desde el servicio de Salud Mental para intentar modificar esto. Si bien, en todos los casos, se trabaja conjuntamente con familiares, evidentemente no es suficiente.

Cierre

Este y muchos otros casos nos hicieron ver que todas estas falencias desembocan en que es el sector salud el que termina haciéndose cargo de estos casos complejos y dando respuestas, aunque no siempre es posible modificar las realidades de las personas. Esto, en muchas ocasiones, es un círculo vicioso interminable, en el que se atiende y compensa a pacientes que luego no cuentan con los apoyos necesarios, por lo que nuevamente se descompensan y tienen que volver a ser internados.

Pese a estas dificultades, podemos señalar que el servicio de Salud Mental del HZB ha sido importante para ampliar la oferta de atención por motivos de salud mental en la zona rural de la provincia de Catamarca, y consideramos importante seguir ampliando los recursos hacia estas poblaciones alejadas de los centros urbanos, donde el trabajo en cuanto a salud mental implica siempre alojar la singularidad de los sujetos y sus padecimientos.

Referencias bibliográficas

INDEC (2023). Censo Nacional de Población, Hogares y Viviendas 2022: Resultados definitivos. Instituto Nacional de Estadística y Censos. https://www.indec.gob.ar/indec/web/Nivel4-Tema-2-41-135.

República Argentina (2010). Ley Nacional de Salud Mental n.º 26.657. Boletín Oficial de la República Argentina, 3 de diciembre de 2010.

Stolkiner, A. (2005). Interdisciplina y Salud Mental. Conferencia presentada en las IX Jornadas Nacionales de Salud Mental. I Jornadas Provinciales de Psicología, Salud Mental y Mundialización: Estrategias Posibles en la Argentina de Hoy, Posadas.