Hospital Área Programa Dr. Jorge Rebok, Lamarque, provincia de Río Negro

Corina Anfuso Maciel, Fernando Cortés, Aníbal Gutiérrez, Karina Pacheco, Florencia Tanzariello y José Vidal 

Introducción  

Presentaremos a continuación una de las formas que toma la operatoria del quehacer de un servicio de salud mental comunitaria (SSMC) en la modalidad rionegrina, en un hospital área programa de características rurales. Partimos del principio de que la finalidad última de un SSMC es la inclusión social, entendida como el ejercicio de mutuas influencias significativas y de sentido de la persona en su comunidad, tal que le sea posible transitar fluidamente el campo multiinstitucional en el que se organiza la vida cotidiana.  

Parafraseando a uno de nuestros referentes provinciales, el querido Pepe Schiappa Pietra, se trata de vivir en salud, y ello implica también la capacidad de interactuar con otros, generando sentidos compartidos y ejerciendo una influencia significativa en lo social. Solo ello permite lograr reconocimiento colectivo y participación activa. Estar en salud no es solo amar (crear vínculos), ni solo trabajar (asumir roles establecidos), sino también participar en la lucha social (Schiappa Pietra, 2012). 

El hospital 

El Hospital Rural Área Programa Lamarque Dr. Jorge Rebok forma parte del conjunto de establecimientos hospitalarios que pertenecen a la II zona sanitaria de la provincia de Río Negro. Está inserto en un pueblo ubicado sobre la ruta provincial 250, sobre el margen sur del Río Negro, en la región conocida como Valle Medio. La localidad de Lamarque tiene el cultivo como principal actividad económica de la región, además de la actividad maderera y apícola. Cuenta con alrededor de diez mil habitantes. Este número se incrementa en forma significativa en época de cosecha, ya que durante este periodo acuden trabajadores, mayoritariamente varones jóvenes, migrantes temporarios de diferentes provincias, generalmente del norte del país, y en menor medida de países limítrofes. 

El hospital fue fundado en 1933 y depende del Ministerio de Salud de la Provincia de Río Negro. Cuenta con una complejidad Nivel III, es decir, ofrece atención de nivel intermedio. La atención que se brinda suele responder a los requerimientos básicos de la población urbana y rural que pertenece al área programática del hospital.  En caso de requerirse algún tipo de atención más especializada, se deriva a la persona a otros establecimientos hospitalarios de mayor nivel de complejidad, ubicados en otras localidades de la provincia. El hospital de referencia zonal más próximo es el de Choele Choel, distante a unos veinte kilómetros. 

El hospital cuenta con un edificio central, donde se ubican áreas de atención ambulatoria con servicios técnicos de apoyo e internación. Del hospital también dependen dos centros de atención primaria de salud (CAPS), insertos en barrios de la localidad. El edificio central es heterogéneo en términos edilicios, ya que coexisten estructuras de la construcción antigua originaria con nuevos espacios edificados, adicionados en sucesivas reformas.    

En lo ambulatorio, el hospital ofrece de lunes a viernes atención de medicina general, prestaciones de enfermería, servicio de Odontología, de Kinesiología, más servicios de Laboratorio y Rayos, servicio de Trabajo Social y servicio de Salud Mental Comunitaria. El hospital cuenta con doce camas para internación en total, distribuidas en cuatro salas: sala de varones con cuatro camas, sala de mujeres con cuatro camas, sala pediátrica con dos camas y una sala para trastornos respiratorios con dos camas. Además, en la sala de observación de la guardia de urgencia, se ubican otras dos camas. Es el equipo de salud quien administra la gestión de las camas para internación, en función de los cuidados requeridos por la persona en cada situación.

El Hospital Área Programa Lamarque es el único efector de salud en la localidad que cuenta con estructura para ofrecer servicio de atención de urgencias e internación, además del ambulatorio más arriba mencionado, por lo cual se atiende a personas de los tres subsectores de salud.

La salud mental en el hospital  

El servicio de Salud Mental Comunitaria comenzó su actividad en el hospital en noviembre de 1996. Antes de esa fecha, la localidad era visitada con cierta regularidad por el equipo de Salud Mental del hospital de Choele Choel, ubicado a veinte kilómetros. Nos parece importante recordar, hablando de los inicios, el aporte de Pablo Franco, psicólogo y sociólogo, quien inauguró y trabajó como jefe del servicio de Salud Mental Comunitaria en Lamarque. Fue este compañero quien inicialmente desarrolló el funcionamiento del servicio integrado al hospital en la localidad. 

Desde 1996 hasta 2025, la composición del equipo del SSMC fue variando y devino en la conformación actual, integrada por seis personas: dos operadores en salud mental comunitaria, un enfermero profesional especialista en salud mental comunitaria y tres licenciadas en Psicología. El equipo del SSMC trabaja 44 horas semanales, tiempo que destina al diseño y la operatoria de las estrategias de inclusión social. Algunos miembros, adicionalmente, realizan tareas docentes relacionadas con salud mental en la Universidad del Comahue. 

Las actividades desarrolladas por el SSMC dependen, en su mayoría, del diseño de la estrategia terapéutica para cada situación. Esto implica hacer, respetando la dignidad e identidad de la persona, lo que operativamente se requiera para que este paciente con sufrimiento mental gane capacidad de influencia significativa y de sentido (poder) en la comunidad. Una de las actividades estructuradas más importantes es la reunión de equipo, la cual funciona como fase necesaria del núcleo metodológico del quehacer de Salud Mental Comunitaria (SMC) orientado a la inclusión social. En esta reunión diaria, primera actividad de cada jornada, interdisciplinariamente se diseñan y reorganizan las estrategias de tratamiento, en función de la evaluación de los resultados de la operatoria llevada a cabo por el equipo de SMC. En un proceso constante de retroalimentación, siguiendo un esquema reflexión-acción-reflexión. La reunión diaria se realiza en la oficina del SSMC, un espacio que se adapta alternativa y plásticamente a los requerimientos que se presenten en el devenir institucional y comunitario. En las reuniones de equipo, participan todos los integrantes, desempeñando uno de ellos alternativamente la función de coordinación de la dinámica y registro de las tareas definidas y sus responsables. En este momento metodológico interdisciplinario, cada compañero desde su núcleo de conocimiento disciplinar aporta a la construcción conjunta de la estrategia terapéutica, que obviamente se enriquecerá cuanto mayor sea la diversidad de disciplinas que participen.

Otras actividades desarrolladas en forma programada son interconsultas, evaluación psicofarmacológica (realizada con psiquiatra referente zonal), atención en consultorios de admisión individual, intervención de urgencia, exámenes para fines administrativos, actividades interdisciplinarias con otros servicios (médicos, Enfermería, Trabajo Social, etc.) y gestión de trámites para personas usuarias. También se realizan acompañamientos y cuidados personalizados en las situaciones de vida cotidiana, actividad de mayor plasticidad que implica el acompañamiento de la persona usuaria en diversos momentos de su vida en comunidad.

Otra actividad de suma complejidad técnica es la visita domiciliaria, herramienta tecnológica que se utiliza en función de una decisión estratégica definida por el equipo, requiriendo consideraciones referidas al interjuego de los espacios grupal, institucional y comunitario y sus correspondientes fenómenos. La visita domiciliaria puede ser efectuada por algún integrante del equipo, definida esta persona en el diseño estratégico cotidiano, pero, por consideraciones técnicas, preferentemente se dispone que la realice una dupla de efectores. En esta actividad es común el trabajo sobre múltiples fines u objetivos parciales enmarcados por la finalidad de inclusión social.

Se realizan también actividades de promoción cultural, promoción laboral y gestiones destinadas a la satisfacción de necesidades de vivienda o alimentación de las personas usuarias y sus familias. A su vez, se coordinan espacios de reuniones con familiares de personas usuarias y con otras organizaciones institucionales (Educación, Policía, Poder Judicial, Municipio, Desarrollo Humano, Secretaría de Niñez, Adolescencia y Familia, etc.).

En el trabajo cotidiano de Salud Mental Comunitaria tal como lo practicamos, una vez definidas las actividades en el diseño de la estrategia, las operatorias en su mayoría poseen características tales que son accesibles a los diferentes miembros del equipo, más allá de sus núcleos disciplinares. De forma tal que los diferentes miembros del equipo pueden intervenir en, por ejemplo, acompañar a algún adolescente a un partido de fútbol, compartir una reunión con el equipo técnico de la escuela de adultos, coordinar un dispositivo didáctico sobre violencia familiar y género, acompañar a un usuario a su examen de ingreso a la universidad, coordinar un taller de costura, acompañar a alguna paciente al taller de danzas árabes o a realizar un trámite, ayudar a construir una mesa, organizar espacio de estudio de matemáticas o acompañar en la preparación de un examen para la licencia de conducir, etc. Actividades que, en su mayoría, no se encuentran habitualmente inscriptas dentro de los roles profesionales, pero que son fundamentales para el trabajo terapéutico en la vida cotidiana de las personas.

Algunas otras actividades, por el contrario, necesitan una operatoria disciplinar específica, para la cual son definidos los efectores pertinentes. Por ejemplo, en lo referente a la evaluación, indicación y administración farmacológica (psiquiatría, enfermería y operadores de Salud Mental Comunitaria). Sin dejar de presentarse la actividad como un elemento más, que requiere su integración a la estrategia terapéutica compleja, orientada por la finalidad de inclusión social.

En cuanto a la intervención en urgencias, la guardia pasiva de Salud Mental Comunitaria se incluye como apoyo de la guardia general de urgencias hospitalaria. La actividad es realizada por una psicóloga, dado que el sistema hospitalario rionegrino solo permite realizar guardias de urgencia en salud mental comunitaria a psicólogos y médicos. Esta es convocada telefónicamente por el médico a cargo de la guardia general, una vez que se evaluó clínicamente a la persona consultante y se llegó a la conclusión de que la configuración actual requiere de la intervención del efector de SMC. El profesional convocado interviene en coordinación con el resto del equipo de la guardia de urgencias. Las situaciones que requieren una intervención psicofarmacológica de urgencia son resueltas en su mayoría por el médico generalista a cargo de la guardia. Cuando este tipo de situaciones implica una mayor complejidad, se realiza una interconsulta de urgencia con un psiquiatra del hospital zonal referente de la zona del Valle Medio, luego de la cual se continúa la intervención en el hospital local.       

Internación por Salud Mental en el hospital  

Las internaciones por Salud Mental se llevan a cabo en el hospital desde el comienzo del funcionamiento del SSMC, es decir, desde el año 1996.  Para internar se utiliza alguna de las cuatro salas disponibles en el hospital para la población general de pacientes. No hay un área exclusiva de internación para Salud Mental. El uso que se hace de la cama depende de un criterio estratégico dinámico, acordado por todo el equipo.  

La edad promedio de las personas internadas por Salud Mental es de 32 años; el promedio de días de estadía es de 2,7, según el análisis de los casos para el año 2024. En cuanto al género, cerca de un 60 % corresponde a mujeres. La problemática que más frecuentemente se atiende en internación es desorganización psicótica. Otras problemáticas que atendemos frecuentemente son episodios psicóticos posconsumo y reacciones graves de ansiedad.

En lo que tiene que ver con las intervenciones del equipo de SMC durante la internación, estas son organizadas en función de la estrategia específica que se diseñe para cada paciente. El momento de la internación, conforme a la legislación, es excepcional, esto es, se hace uso del recurso cuando se han ensayado otras alternativas de atención que no han funcionado. La modalidad de internación requiere poder operar y trabajar con gran plasticidad. Ello implica que el diseño de las actividades depende de la reflexión periódica del equipo de salud y del devenir de la persona internada. La internación, en este sentido, es solo uno de los elementos que componen la estrategia. Necesariamente, se deben incluir otros elementos, organizados con la finalidad de inclusión social. 

En caso de definirse como necesario el acompañamiento en sala de internación por efectores de Salud Mental Comunitaria (nuevamente decimos: como producto de una decisión estratégica en esa situación), los miembros del equipo participan en turnos sucesivos. Generalmente esto se realiza, pero no únicamente, cuando los cuidados que puede ofrecer la enfermería de sala no son suficientes para dar respuestas a los requerimientos actuales de la persona internada.

A modo descriptivo, podríamos mencionar una lista básica de actividades que desarrollamos en la internación y que están definidas institucionalmente: entrevistas de seguimiento y evaluación, interconsultas con otros servicios para atender la salud integral, actividades destinadas al sostén o la recuperación de vínculos sociales, como familiares, vecinos, amigos, referentes significativos, instituciones de la comunidad. A esas actividades se suman gestiones administrativas, producción de informes de evolución del paciente en situación, certificados y otros documentos que suelen ser requeridos por otras instituciones intervinientes como el Poder Judicial o el Órgano de Revisión de Salud Mental. Las internaciones que se realizan en el hospital son tanto de carácter voluntario como involuntario. En este último caso, se realizan los sucesivos pasos administrativos legales dispuestos por la legislación nacional y provincial. Lo que implica avisos e informes al Poder Judicial, al Órgano de Revisión y a la Defensoría Oficial según la normativa correspondiente.

Además de las actividades en internación más arriba mencionadas, existen otras actividades relacionadas con la evolución de la persona internada, como el acompañamiento en salidas u otras actividades acotadas, fuera del establecimiento hospitalario, como participar de un taller de cocina o de huerta o de un espacio para adolescentes, etc. 

Dentro de la estrategia terapéutica en la internación, suele ubicarse el trabajo fundamental con el contexto familiar inmediato (un bien cada vez más escaso y disgregado), para explicitar el estado de la situación en la que se encuentra la persona y promover la integración de los referentes familiares a la estrategia terapéutica y desde allí la implicación en la producción de un proyecto de egreso hacia la vida cotidiana en comunidad.

Uno de los desafíos del trabajo durante la internación de una persona en el hospital lo encontramos en poder conciliar la realización de la tarea del equipo de Salud Mental Comunitaria, orientada por una finalidad de inclusión social, con la estructura y dinámica institucional normatizada en la que estamos insertos, orientada esta última por una finalidad reparatoria. Si bien acordamos que las personas internadas por motivos de salud mental requieren de una atención con encuadre, límites y normas y que esto es fundamental en la superación de la aguda crisis, a la vez también consideramos que, para poder recuperarse, en muchas ocasiones es necesario agenciar dispositivos que exceden los marcos regulados en la cotidianeidad hospitalaria. Se trata de personas que en ocasiones requieren salir de la sala, entrar, volver a salir, tomar mate, escuchar música, ver televisión, o permanecer en silencio, recibir visitas fuera del horario normatizado o salir a fumar. Esto suele alterar el esquema institucional y su organización dispuesta para albergar personas cuyos cuerpos permanezcan en reposo y silencio la mayor parte del tiempo. 

Estamos, de esta forma, en presencia del choque, por un lado, de los requerimientos institucionales de silencio y reposo y, por otro lado, de los requerimientos de plasticidad en el hacer cotidiano, en la forma de habitar los espacios para recuperar poder.  Este desafío requiere de mucho trabajo, y consecuente gasto energético, por parte del equipo de SMC, en la producción de articulaciones y negociaciones con el equipo de salud general. La tensión entre estos dos enfoques, el reparador y el de la inclusión social, es usualmente fuente de profundo malestar en los agentes de la institución hospitalaria.

El trabajo en Salud Mental Comunitaria desde una internación  

Pensamos que la siguiente historia es digna de ser contada en cuanto representa una muestra básica de las posibilidades de realización efectiva de una operación sobre la realidad de una política sanitaria orientada por su finalidad de inclusión social. Implicando en ella la complejidad inherente a la cantidad de variables que se encuentran presentes en el campo multiinstitucional de lo comunitario, atravesando series de fenómenos también del campo grupal e institucional. Esperamos que socializarla pueda llegar a ser de algún provecho o humilde estímulo para otras personas que, como nosotros, se avengan a emprender la tarea, desde una pequeña unidad sanitaria, de acompañar a una persona con sufrimiento mental en el camino de recuperar la capacidad de significar y dar sentido a la realidad compartida de la comunidad.

Miguel es una persona oriunda de la provincia de Salta, distante cerca de mil setecientos kilómetros de Río Negro. En el momento en el que lo conocimos, tenía 27 años de edad y residía temporalmente en la localidad por cuestiones laborales, ya que se dedicaba a trabajos rurales. El primer encuentro que tuvimos fue en una tarde de octubre del 2021, en el contexto de la guardia. Miguel se encontraba viviendo una situación de crisis profunda, en estado crepuscular, presentando lapsos breves de interceptación, de los cuales emergía con una intensa actividad motriz. Por momentos presentaba signos catatónicos, además de alteraciones sensoperceptivas (alucinaciones visuales y auditivas) y delirio místico.

Al comienzo fue imposible concretar una entrevista con él.  Quien aportó información que permitió configurar y comenzar a construir un sentido compartido para la situación fue la persona que lo acompañó a la guardia del hospital. Se trataba de un vecino, quien había estado compartiendo la vida cotidiana con Miguel desde su llegada a la localidad. Tanto él como Miguel eran peones rurales, desarraigados de su comunidad, que se habían acercado con la esperanza de escaparle un poco a la pobreza. El vecino contó que hacía dos semanas Miguel había comenzado a comportarse “extraño”, presentando dificultades para dormir, con sensación de miedo y de ser perseguido. Asimismo, dijo que Miguel habría estado consumiendo alcohol por varios días, exponiéndose a situaciones de riesgo, con comportamientos que entendimos como auto y heteroagresivos. También comentó que la madre de Miguel se encontraba viajando hacia Lamarque.  

Integrando el estado de Miguel y la información aportada por el vecino, se definió el abordaje psicofarmacológico, a partir de una interconsulta de urgencia con el psiquiatra referente zonal. Además, como se cumplían los criterios correspondientes de riesgo cierto e inminente para Miguel, se definió su ingreso involuntario a internación. Fue ubicado en la sala de hombres. La medicación aplicada surtió el efecto esperado en Miguel, quien, a los treinta minutos, ya se había tranquilizado. Llevaba varios días con dificultades para conciliar y mantener el sueño. La medicación le ayudó a conciliar el sueño esquivo y a descansar un poco.   

Luego, gracias a la facilitación de los contactos por parte del vecino, pudimos mantener una comunicación telefónica con la hermana de Miguel, que se encontraba en su provincia de origen. Ella nos comentó que Miguel había estado recibiendo tratamiento psiquiátrico en esa localidad. Nos informó que había estado tomando medicación y que había abandonado el tratamiento (farmacológico) para venir a trabajar a Lamarque hacía dos meses. 

Una vez atendida y encaminada la urgencia, se informó acerca de la situación de Miguel a las instituciones pertinentes según la legislación vigente: Juzgado de Familia, Órgano de Revisión y Defensoría Oficial. Aproximadamente veinticuatro horas después del ingreso, se pudo mantener una primera entrevista más extensa con Miguel. Se le explicó su situación de internación en el hospital y que se habían mantenido comunicaciones con sus familiares y su vecino.  

Cuando estuvo en condiciones de sostener la mencionada entrevista, Miguel se presentó dispuesto al diálogo. Refirió una historia personal de consumo de alcohol y de alteraciones sensoperceptivas, además de confirmar su tratamiento anterior en su provincia. En su relato, contó haber estado en las últimas semanas con lo que objetivamos como alucinaciones auditivas imperativas, con movilización de la conducta (voces y música), y que estas alteraciones perceptivas continuaban en el momento en que estábamos hablando, pero mucho más débiles en su intensidad.  

Durante su internación se fueron efectuando varios ajustes y modificaciones en su esquema de medicación. En todo momento, se consideró que se trataba de un trabajador rural, dedicado a tareas que requerían coordinación y fuerza. En este sentido, el esquema debía atender a esto: ser eficaz para lidiar con los delirios y las alteraciones perceptivas, pero a la vez no quitarle el vigor físico y la coordinación necesarios para el desarrollo de su trabajo. Durante la internación también se inició su vacunación contra COVID-19, ya que Miguel no había recibido hasta ese momento ninguna dosis. 

La evolución del cuadro fue evaluada por el equipo del SSMC mediante entrevistas, realizadas preferentemente en un ámbito fuera de la sala: primero en el patio del hospital y posteriormente fuera del establecimiento, en el marco de salidas organizadas y acompañadas por miembros del equipo de Salud Mental Comunitaria.  Con el transcurrir del tiempo, fueron remitiendo parcialmente los síntomas presentados en el momento de crisis. Miguel estaba más organizado, mejor orientado, y persistían atenuadas algunas alucinaciones auditivas, pero pudiendo discriminarlas como un fenómeno de su experiencia subjetiva personal, diferente a la realidad compartida.  

Para el quinto día de internación, la estrategia de externación estaba funcionando, produciendo lo que solemos llamar una “evolución favorable”. Parte de la mencionada estrategia consistió en salidas progresivas al domicilio de unos conocidos de su familia, donde se alojaba su madre. Las salidas acompañado por efectores de SMC fueron extendiéndose progresivamente, hasta que se acordó con Miguel que permanecería durante el día en el ámbito familiar, acompañado por su madre, y regresaría al hospital a la noche, para dormir allí. Esta rutina se extendió tres días hasta su externación, tras lo cual continuó su tratamiento de modo ambulatorio, con visitas domiciliarias de seguimiento.  

Luego de alrededor de una semana de tratamiento ambulatorio, de frecuentes encuentros en los que primó el recurso técnico de visitas domiciliarias, pero también implicó alguna visita de Miguel al SSMC, logró una estabilidad que le permitía el desarrollo habitual de su vida cotidiana. Miguel y su madre decidieron entonces regresar a su provincia natal, con la intención de continuar allí un tratamiento que le permitiera sostener su estado de salud.  En función de esta decisión, se buscó y se estableció contacto telefónico con un psiquiatra, efector de un establecimiento de salud de la localidad donde residía Miguel, con quien había estado en tratamiento ambulatorio previamente. A este psiquiatra se le informó de la situación de Miguel y de los acontecimientos recientes, así como de su proyecto de regresar en el corto plazo a su provincia.  

Una de las últimas gestiones que se realizaron desde el SSMC fue la de acompañar a Miguel y su madre a establecimientos locales de instituciones del Estado, a fin de conseguir fondos para la compra de pasajes, ya que no contaban con el dinero necesario para retornar a su comunidad. 

Se elaboró un informe con el desarrollo de la situación y las intervenciones realizadas que le fue entregado a Miguel, a fin de facilitar el reinicio del abordaje de su situación en su comunidad. A su vez, se le dejó el contacto telefónico del equipo del SSMC, pues Miguel planificaba regresar en futuras temporadas de cosecha a Río Negro. Desde entonces Miguel continuó en comunicación con el SSMC, comentando, cada tanto y lacónicamente, cómo le va en su tierra vía mensajes de WhatsApp. Ha regresado en otros veranos de cosecha, en los que ha logrado concluir el periodo del arduo, extenso y mal pago trabajo temporario, como otros hombres de su comunidad. Por lo general, unos días antes de venirse hacia Río Negro, nos suele avisar de su viaje y, una vez llegado a la localidad, nos visita en el SSMC para contarnos dónde habrá de trabajar y alojarse, y cómo le va yendo en esto de vivir en general, incluido el padecimiento mental. Una familiarización intencionalmente establecida con el objeto de que el equipo de SMC pueda funcionar como referente.

Cierre

A lo largo del recorrido presentado, se puso de relieve que el acompañamiento en salud mental orientado por la finalidad de la inclusión social no se reduce a una intervención puntual, sino que constituye un proceso dinámico que requiere ajustes permanentes. La recuperación, para  las personas con sufrimientos mentales, de su capacidad de habitar fluidamente distintos espacios institucionales del campo comunitario –familiares, educativos, laborales, de salud, de comercio, de recreación, etc.–, ejerciendo influencia significativa y de sentido en cada uno de ellos, sin quedar fijadas en una sola referencia institucional; es decir, la recuperación del ejercicio de su poder en el ámbito multiinstitucional de la comunidad es lo que entendemos como inclusión social. Creemos que elaborar estrategias de acompañamiento en ese sentido, pertinentes a cada situación personal singular, que sean capaces de promover el poder de cada sujeto para significar la realidad y construir sentido en comunidad (o de encontrar un lugar en el mundo) es un trabajo que exige de un equipo de SMC la admisión del no saber de antemano qué forma tomarán esas estrategias, con la consiguiente apertura a la creación colectiva. Además, implica una reflexión constante sobre el quehacer cotidiano, y la conciencia clara de la finalidad política de inclusión social que conlleva el respeto por la dignidad e identidad de la persona, orientando toda la tarea. En eso estamos…

Referencias bibliográficas  

Schiappa Pietra, J. (2012). Teoría comunitaria y dispositivos de inclusión social. Río Negro: Publifadecs.