Hospital General de Agudos Dr. José María Ramos Mejía, Ciudad Autónoma de Buenos Aires

María Laura Scévola, Gabriel Hagman, Aldana Lorena Cantero y Lucía Bonifacio

Introducción

En el presente capítulo, nos proponemos transmitir y reflexionar respecto de la modalidad de atención que, como equipo interdisciplinario de salud mental, llevamos adelante en el dispositivo de internación del Hospital Ramos Mejía. Teniendo en cuenta que nuestra particularidad es la internación en salas no especializadas en salud mental, desarrollaremos los desafíos y obstáculos que se nos presentan a diario. Comenzaremos desarrollando el funcionamiento y la estructura del hospital en general. Luego compartiremos ejemplos a fin de dar cuenta de nuestra modalidad de abordaje con aquellos sujetos cuyo nivel de padecimiento es tal que, en una primera instancia, solo pueden abordarse desde una internación por Salud Mental.

El hospital

El Hospital Ramos Mejía tiene sus orígenes en un lazareto provisional inaugurado en 1868 para hacer frente a la epidemia de cólera. Formalmente, el Hospital San Roque, como se lo denominó inicialmente, fue inaugurado en 1883. Posteriormente, en 1914, tras el fallecimiento del Dr. José María Ramos Mejía, quien tuvo un rol fundamental en su desarrollo y dirección, el hospital fue rebautizado en su honor, nombre que conserva hasta la actualidad (Agüero, 1996; Alonso y Nasimbera, 2018).

Este hospital tiene dependencia municipal y se encuentra ubicado en la Ciudad de Buenos Aires, específicamente en el barrio de Balvanera. Esta zona de la ciudad se caracteriza por su alta densidad poblacional, contando con aproximadamente 196.240 habitantes en una superficie de 6,4 km². La zona se destaca por su actividad comercial y su gran concentración de servicios.

El hospital ofrece servicios de 33 especialidades de la salud, servicios diagnósticos, de guardia, de internación y de consultorios externos. Al ser un hospital escuela asociado a la Universidad de Buenos Aires, cuenta con espacios dedicados a la docencia, como aulas, bibliotecas y salas de reuniones para actividades académicas e investigación. En comparación con otros hospitales generales de la Ciudad de Buenos Aires, tiene áreas de internación con las que no cuentan los otros. Lo más característico es que son salas muy grandes, y algunas salas de internación están muy poco ocupadas en la actualidad, porque ha cambiado mucho la modalidad terapéutica.

Respecto a la internación, las camas se organizan en servicios, por especialidades. Incluye además un servicio social. En lo que respecta a la estructura edilicia, tradicionalmente, los hospitales construidos entre fines del siglo XIX y principios del siglo XX se organizaban en pabellones separados para diferentes especialidades. El Ramos Mejía conserva algunos de estos pabellones históricos que se encuentran distribuidos por un patio central, lo que permite una gran ventilación natural. Tiene pasillos que se conectan a un patio central y ventanas de los dos lados de las salas, conectando diferentes áreas para facilitar la circulación de pacientes y personal. Es un hospital con salas de varias camas, pero con poca intimidad.

Al ser un hospital público de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, atiende principalmente a la población que reside en la ciudad o transita por ella y que no cuenta con otra cobertura. Atiende todos los grupos etarios, desde niños hasta adultos mayores, tanto en urgencias como en consultas programadas. Dado que se encuentra en un área céntrica y bien comunicada, es accesible para personas de diversos barrios y con diferentes niveles socioeconómicos. Su población incluye personas con diferentes niveles de ingresos y acceso a la educación. La composición por nacionalidad probablemente refleja la diversidad de la población de la Ciudad de Buenos Aires, incluyendo tanto argentinos como personas de países limítrofes y otros orígenes.

La salud mental en el hospital

Previo a los años setenta, existía un pequeño servicio de Salud Mental que fue cerrado durante la última dictadura cívico-militar. Nuevamente en democracia, reabrió el servicio con un médico psiquiatra a cargo, hasta su jubilación. Luego, asumieron la jefatura dos médicas endocrinólogas que tenían formación en psicoanálisis y ejercían en el hospital. Posteriormente, se sumaron otros profesionales, entre ellos un médico clínico que después se especializó en psiquiatría, quien es actualmente jefe del servicio. A los profesionales de planta, se les sumaron desde 1997 residentes. En dicho año se trasladó la residencia de psicología del Instituto de Rehabilitación Psicofísica a hacer base en el Ramos Mejía. En el año 2000, se sumó a dicho espacio la formación de psiquiatras, lo que constituyó la primera camada de residencia interdisciplinaria de profesionales de medicina y psicología (Fernández, Ballesteros, Bruno et al., 2007).

Para 2025, el servicio cuenta con atención por consultorios externos en psicología y psiquiatría para niños, adolescentes y adultos. Dentro de la atención ambulatoria, el servicio cuenta con distintas áreas. Una de ellas es el área de admisión y orientación, que se lleva adelante con dos psicólogos. Luego, un área de evaluación psicodiagnóstica que realiza una psicóloga. Las demandas de los juzgados que requieren atención familiar o grupal son atendidas por uno de los psicólogos. El servicio también cuenta con dos enfermeros que participan de la asistencia eventual de pacientes en consultorios externos o en sala de internación y en el armado de talleres para la comunidad. Las propuestas de los talleres han ido variando a lo largo de los años (crochet, fotografía, escritura, grupo de prevención de las adicciones, etc.) dado que su continuidad y permanencia se ve perjudicada por la rotación del personal que los sostiene y la informalidad con la que se organizan y desarrollan.

Asimismo, existe un equipo de planta (psicólogo y psiquiatra) para el dispositivo de interconsulta de pacientes internados en el hospital por causas clínicas/quirúrgicas y sus familias. Por último, el servicio cuenta con un equipo que atiende pacientes internados por salud mental que comenzó a funcionar en el año 2010. En la actualidad el servicio cuenta con diecinueve psicólogos, doce psiquiatras, dos enfermeros y una psicopedagoga en su planta, repartidos en los equipos referidos anteriormente.

Por otro lado, la urgencia en Salud Mental se atiende en una guardia externa. Todos los días, un equipo interdisciplinario compuesto por un trabajador social, psicólogo y psiquiatra realiza un turno de veinticuatro horas de atención de urgencias tanto para adultos como para niños, niñas y adolescentes. Cabe destacar que este dispositivo no depende del servicio de Salud Mental, sino del Departamento de Urgencias. Los fines de semana, el servicio se encuentra cerrado, y la atención por Salud Mental se realiza exclusivamente por guardia.

En su mayoría, los profesionales de planta concurren cuatro veces por semana, entre lunes y viernes, seis horas cada día, y cuentan con un día a la semana destinado a la formación. A su vez, en su gran mayoría, los profesionales del servicio estamos en situación de pluriempleo ya sea dentro del sector público o del privado. En los últimos años, la cantidad de profesionales de planta ha ido aumentando, para mejorar la respuesta a una demanda creciente. Adicionalmente, los residentes realizan rotaciones obligatorias en el dispositivo de guardia, interconsulta e internación.

Internación por Salud Mental en el hospital

Previo al año 2010, la mayoría de las personas adultas a las que en la guardia se les indicaba una internación por Salud Mental eran derivadas a alguno de los tres hospitales de especialidad para adultos de la ciudad: Borda, Moyano y Alvear. Luego, con la Ley Nacional de Salud Mental (2010), que sancionaba que las internaciones de Salud Mental deben realizarse en hospitales generales, las derivaciones fueron cada vez menos frecuentes, y se prolongaban las estadías en la guardia del hospital. En algunas ocasiones, a fin de no extender la permanencia en las condiciones de un servicio de guardia, estos pacientes pasaban a alguna sala de internación del hospital. En esas salas, un equipo de interconsulta en salud mental concurría a continuar con el proceso de atención.

Ante el aumento de estas situaciones, se decidió destinar para la atención de estos pacientes cuatro profesionales de planta (dos psicólogas y dos psiquiatras), quienes conformaron el equipo de internación. Desde finales de 2024, se ha incorporado la rotación de residencia, siendo un paso más en la estructuración del equipo de internación.

Los ingresos a la internación son por la guardia. Aquellos pacientes que cuenten con indicación de internación y no se logre resolver la situación en la instancia de guardia pasan a la sala de Clínica Médica, Urología o Traumatología, todas ellas en la planta baja del hospital.

En términos generales, el hospital atiende a una población de bajos recursos. Sin embargo, dada la tradición y especialización de varias áreas del hospital, la atención en muchos servicios cuenta con un mayor arco social de población consultante. En cambio, en salud mental, es más frecuente ubicar condiciones de vulnerabilidad social en quienes consultan. En parte por la dificultad para acceder a otros efectores, pero mayormente porque en gran proporción las personas con un padecimiento mental tienen mayor dificultad para acceder a ciertos derechos básicos como vivienda, empleo formal y a un ingreso estable. Por esto mismo, la escasez de recursos es característica de la población que atendemos. A su vez, se observa un incremento de consultantes que habían sido beneficiarios de cobertura médica, pero actualmente la han perdido y concurren al subsector público como única alternativa.

Nuestro equipo atiende pacientes adultos que residen, mayormente, en el área programática. Los motivos más frecuentes de internación son los cuadros de descompensación psicótica y los intentos de suicidio (Scévola et al., 2025).

Los pacientes ingresan por guardia de diferentes maneras. Pueden acudir por sus propios medios o ser trasladados por ambulancias del Sistema de Atención Médica de Emergencia (SAME) desde algún sitio del área programática del hospital. En caso de arribar con SAME, puede ser tras una urgencia en vía pública o domicilio, o de manera programada con un oficio librado por un juzgado, que solicita la evaluación interdisciplinaria. Estos últimos suelen ser casos donde familiares o vecinos denuncian al paciente, quien es trasladado para su evaluación por SAME y personal policial. Otros casos son pedidos de evaluación que se realizan desde las curadurías, juzgados o del Cuerpo Interdisciplinario Forense (Arce et al., 2015). Aproximadamente un 85 % de las internaciones son al inicio involuntarias. Se informa a los Juzgados Civiles cada internación involuntaria, si esta pasa a ser voluntaria tras la firma del consentimiento informado, y también cuando la persona está de alta. Los juzgados solicitan información a los equipos cuando la requieren, así como diversos organismos que intervienen en las internaciones involuntarias (Unidad de Letrados, Defensorías, Órgano de Revisión).

Las intervenciones terapéuticas en la internación son múltiples y variadas en función de la presentación. Mayormente se trabaja interdisciplinariamente sobre casos agudos y subagudos y conllevan una resolución similar a la de la urgencia. Se realizan evaluaciones semiológicas diarias y se hacen diagnósticos clínicos y situacionales. Los diagnósticos que hallamos más frecuentemente son trastornos psicóticos y trastornos afectivos. Como parte de nuestra tarea, se cita, se evalúa y se acompaña a las familias. En caso de que no hubiera familiares se busca, contacta y en ocasiones se construye una red de contención. En este proceso de búsqueda, entrevistas y evaluación de red sociofamiliar se va definiendo una conducta terapéutica posible para la internación acorde a los recursos disponibles y la continuidad terapéutica posterior al egreso; se establece un plan terapéutico que incluye un plan psicofarmacológico que se reevalúa diariamente. Junto con servicio social se intercambian las distintas versiones del sujeto y se discuten sus condiciones de egreso.

Con relación al tiempo de una internación, es muy variable ya que hay un tiempo necesario para la compensación de un cuadro y luego un tiempo para el armado de las condiciones que permitan el sostenimiento de un tratamiento posterior al egreso. Esto último también puede extenderse en el tiempo, dado que en muchas ocasiones las condiciones para que esto sea posible requieren de un extenso trabajo. Esto puede incluir el trámite y la obtención de un Certificado Único de Discapacidad, un subsidio habitacional, las entrevistas para el ingreso a un dispositivo residencial o hasta la obtención del Documento de Identidad.

En otras ocasiones, al contar con cierta red de sostén, nuestra función es acompañar y orientar en esa búsqueda de tratamiento al egreso, o brindar la continuidad posterior a la externación con el mismo equipo de la internación, que acompaña el tiempo que sea necesario para que no haya una ruptura en la continuidad del cuidado. A estas entrevistas las llamamos “seguimientos de posalta”. Aproximadamente el 25 % de los pacientes que cursaron internación continúan en tratamiento ambulatorio con nosotros hace varios años.

El trabajo psicoterapéutico en el dispositivo de internación supone la realización de una lectura acerca de aquellas circunstancias que volvieron ineficaces los soportes con los que el sujeto contaba hasta su descompensación y cuáles de ellos pueden ponerse en marcha nuevamente. La internación puede pensarse como una oportunidad para que lo disruptivo del desencadenamiento o la descompensación pueda inscribirse como acontecimiento subjetivo (Belucci, 2009).

Como se desarrolló anteriormente, los usuarios que cursan una internación por Salud Mental presentan un alto nivel de padecimiento subjetivo asociado a múltiples variables: la pobreza, la marginalidad, la falta de un trabajo o de una familia que lo quiera recibir y acompañar amorosamente. Por esto mismo, el trabajo excede el tiempo de la internación y continúa posalta. Intentamos, en palabras de Élida Fernández, “lo posible”: que los brotes se espacien, que en algunos casos los podamos prever para transcurrirlos sin internación y, cuando eso no sea posible, trabajamos para que se externe lo antes que se pueda y logre hacer algún remedo de lazo social (Fernández, 2020).

Los obstáculos que enfrentamos pueden dividirse en problemas externos e internos al hospital. Entre los primeros, destaca la crisis habitacional y laboral, que dificulta a nuestra población acceder a una vivienda y un ingreso. Existen pocos dispositivos que respondan a estos problemas. Por ejemplo, los ingresos por pensiones son insuficientes para cubrir una habitación. Además, los recursos terapéuticos en la comunidad son escasos: las casas de medio camino prácticamente no existen, es difícil conseguir vacantes en hospitales de día y los turnos en consultorios externos son limitados. Así, hay muy pocas alternativas que permitan planificar un egreso.

Dentro del hospital, persisten problemas estructurales. Aunque se internan pacientes hace años, no se han asignado recursos adecuados (sector específico, personal de enfermería, guardias internas, etc.). La cantidad de internaciones aumentó de 86 en 2018 a 174 en 2024. El equipo de internación ha construido vínculos con otros servicios mediante clases, ateneos y espacios informales, pero la atención sigue dependiendo de la predisposición de cada sala. En algunas, hay más colaboración; en otras, los cuidados y estudios clínicos se dificultan. Además, como el equipo de salud mental solo está presente de lunes a viernes por la mañana, hay muchas horas sin cobertura específica. La guardia de Salud Mental depende del Departamento de Guardia y no tiene formalizada su responsabilidad sobre pacientes internados. Tampoco están claramente definidas las tareas de enfermería, por lo que la atención depende de la voluntad y formación del personal.

Resulta difícil definir el tiempo de duración de una internación, aunque en promedio nos encontramos cercanos al mes de duración. Son menos frecuentes los casos que se extienden varios meses por dificultad para ubicar alternativas habitacionales o que se acortan por egresos sin indicación o por contar con una red de sostén que favorece un pronto egreso. De todos modos, algunas personas requieren internaciones más prolongadas, y para eso son propicias las actividades que se desarrollan en hospitales que cuentan con espacios de musicoterapia o terapia ocupacional y que permiten que las estadías sean más llevaderas, como sucede en otros efectores.

La articulación con centros de salud podría ser una opción para continuar tratamientos ambulatorios tras una internación. El área programática del hospital cuenta con dos Centros de Salud y Acción Comunitaria (CESAC), pero en Salud Mental funcionan desarticulados del hospital, operando en paralelo sin coordinación según niveles de complejidad. Todos están saturados o con escasa capacidad de recepción.

Es clave señalar que la falta de dispositivos ambulatorios no aparece recién al momento del egreso: muchas personas ya habían intentado acceder a turnos sin éxito antes de la internación. La atención llega en situación de urgencia, primero por guardia y luego por el equipo de internación, que termina brindando también el seguimiento ambulatorio. Esto genera un circuito paradójico, donde, para acceder a un tratamiento ambulatorio, se necesitó pasar por un dispositivo de mayor complejidad.

La flexibilidad como herramienta

A fin de ilustrar nuestro trabajo, presentamos el caso de Doris, quien llegó al hospital derivada por el SAME y la policía desde la vía pública por presentar desorganización y conductas agresivas. Fue evaluada en la guardia, donde se diagnosticó un cuadro psicótico agudo. Se decidió su internación. Al tomar contacto, el equipo de Salud Mental confirmó un delirio polimorfo, desorganización e inquietud psicomotriz. Se inició un tratamiento psicofarmacológico con participación activa de Doris y se trabajó con enfermería y los residentes para adecuar el abordaje.

Gracias a ello, comenzó a mejorar la sintomatología y fue posible el inicio de un diálogo con Doris que favoreció ubicar antecedentes y, posteriormente, contactos de su red socioafectiva. Con el transcurrir de los días, si bien había una parcial mejoría, persistía la sintomatología psicótica y la dificultad para el abordaje, lo que generaba tensiones en la sala y dificultades con los demás pacientes y el personal, lo que por momentos incrementaba la sintomatología a tratar. Por estas razones, cuando ya habíamos ubicado una referente que podría acompañarla en forma ambulatoria y se había instaurado un plan psicofarmacológico que generaba respuesta favorable, se decidió su egreso para continuar en forma ambulatoria aun cuando en parte la sintomatología persistiera. Se citó con nuestro mismo equipo por consultorios al principio casi diariamente y, a medida que Doris sostenía las citas, más espaciadamente. La mejoría continuó hasta su compensación. Hoy concurre a controles mensuales, permanece estable y sostiene regularmente las indicaciones.

En un hospital especializado, su internación probablemente se habría prolongado. Nuestra modalidad sin sala específica propició un abordaje más flexible que dio un buen resultado. Sin embargo, esta modalidad también presenta limitaciones. En ocasiones, la asignación azarosa de la sala complica el abordaje. La articulación con el personal de sala es clave para sostener el tratamiento: dar indicaciones, contener y construir en conjunto. En algunos casos, estar en clínica médica favorece cuidados generales que una sala específica podría dificultar. En otros, el estigma o el miedo obstaculizan el vínculo terapéutico.

Cierre

A partir del trabajo, podemos identificar rasgos particulares de la internación en salas generales, distintos a los que se dan en salas específicas o en hospitales monovalentes. Por ejemplo, los egresos sin alta médica parecen ser más frecuentes aquí, ya que, salvo en presencia de consigna policial, no hay un dispositivo institucional que limite su salida. Sin embargo, esta supuesta falla permite, en muchos casos, una salida menos restrictiva y la posibilidad de restablecer vínculos comunitarios. Hemos visto pacientes que egresan sin alta y luego retornan espontáneamente para continuar un tratamiento ambulatorio. Esta lógica, aunque precaria, permite un tipo de continuidad menos estigmatizante y más próxima a la circulación en comunidad.

La cercanía con la clínica general también contribuye a desmitificar la salud mental, integrándola como parte de la salud. Así, la internación en sala general puede ser una respuesta acotada, en un contexto donde la atención ambulatoria no fue posible, evitando intervenciones propias de instituciones totales. No consideramos que esta modalidad sea “mejor”, pero sí que ofrece ventajas según el caso, y refuerza la necesidad de contar con distintas modalidades articuladas según la complejidad de cada situación.

El funcionamiento de cada sala responde a normas preexistentes, por lo que la integración de pacientes de Salud Mental ha requerido acuerdos permanentes con el personal. A diferencia del paciente típico de internación general, nuestros pacientes circulan, hacen salidas e incluso a veces pasan noches fuera. Esto implica dificultades en la lógica administrativa (camas ocupadas, ingresos y egresos), y por eso intentamos que estas salidas sean parte del proceso de alta y no excepciones prolongadas.

Otra diferencia con salas específicas es la ausencia de ciertas restricciones: no hay reglas que impidan tener teléfonos, encendedores o visitas sin control estricto. Esta libertad, más cercana a la vida comunitaria, es favorable para muchos tratamientos, aunque no para todos. Nuevamente, no sostenemos que esta modalidad sea superior, pero sí válida y adecuada para una amplia gama de situaciones. Quedan por fuera del alcance de este dispositivo aquellas personas que requieren que las internaciones se prolonguen, por ejemplo, a pedido de Curadurías o Defensorías. A menudo observamos que en la Justicia y aun en los hospitales especializados la percepción del tiempo pareciera ser diferente a la de un hospital general de agudos sin sala de salud mental.

A pesar de la falta de especificidad, la demanda es muy alta. El SAME traslada pacientes según áreas programáticas, y la del Ramos Mejía es una de las más extensas. Esto, junto con determinantes sociales adversos, genera una alta afluencia de pacientes. Además, la falta de regulación sobre el número de ingresos desde guardia puede desbordar la capacidad del equipo. El pasaje de pacientes depende tanto de criterios clínicos como de decisiones institucionales, como la autoridad de la jefatura de guardia o la disponibilidad de camas, lo cual condiciona la atención y refleja, una vez más, tensiones entre lo clínico y lo institucional.

Luego de muchos años trabajando y conceptualizando un modo de intervención, consideramos que no hay dispositivos ideales, que no se trata de reproducir un modelo predefinido a la hora de pensar la internación en Salud Mental. Creemos, en todo caso, que el camino por seguir debería orientarse más a articular las diversas respuestas que se hacen posibles en cada efector. Cada uno de estos debe pensar y avanzar en estrategias para mejorar y profundizar su respuesta, pero debe clarificarse la complejidad que puede abordar cada dispositivo y caracterizarlo a fin de establecer una red que en su conjunto dé respuesta a la demanda.

Finalmente, la construcción de un equipo que comparta objetivos, desarrolle una mirada común sobre el trabajo y la modalidad de intervención y, sobre todo, sea el sostén mutuo de sus integrantes resulta fundamental para que sean posibles las respuestas en la complejidad.

Referencias bibliográficas

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