Hospital Municipal Dr. Ignacio Pirovano,
General Arenales, provincia de Buenos Aires

María Laura Malagamba

Introducción

En este trabajo se expondrá cómo un hospital general de complejidad media, ubicado en una comunidad pequeña de aproximadamente 15.000 habitantes, ha avanzado en el proceso de adecuación a los lineamientos establecidos por la Ley Nacional de Salud Mental n.º 26.657 (2010). Se abordarán los desafíos enfrentados desde la creación del servicio de Salud Mental en el año 2016 para operar en conformidad con dicha normativa, así como los procesos de construcción institucional de un espacio específico para la atención en cuanto a salud mental.

Entre los principales desafíos, se encuentran la internación de personas con padecimientos mentales en áreas previamente destinadas a otras especialidades médicas –una transformación impulsada por la ley–, el abordaje de situaciones de violencia durante las internaciones y la atención de niños, niñas y adolescentes con problemáticas severas, que en muchos casos exceden la capacidad de respuesta del equipo.

Entre las estrategias implementadas para disminuir las resistencias internas al desarrollo del servicio de Salud Mental, se destacan las actividades de promoción y prevención dirigidas al propio personal del hospital, así como la realización de capacitaciones sobre temáticas vinculadas a la salud mental.

El hospital

El Distrito de General Arenales se encuentra ubicado al noroeste de la provincia de Buenos Aires, limitando con la provincia de Santa Fe. Este distrito comprende seis localidades: General Arenales (cabeza de distrito), Ascensión, Ferré, Arribeños, La Angelita y La Trinidad, con una distancia mínima entre ellas de aproximadamente quince kilómetros, y una población total de 16.350 habitantes. Según el último censo, la población de 65 años o más en el distrito era del 17,4 %, porcentaje mayor que el promedio provincial (12 %) (provincia de Buenos Aires, 2022). La agricultura y la ganadería son las actividades principales, acompañadas por numerosas pequeñas y microempresas que son un motor importante en la economía local.

Al no existir un centro urbano único que concentre toda la población, la distancia es uno de los desafíos del sistema de salud a la hora de brindar cobertura sanitaria y lograr una buena administración. El único hospital general con el que se cuenta es de dependencia municipal y de media complejidad y se ubica en la cabecera del distrito. Adicionalmente, y para responder a la atención en salud de la población, este hospital articula con los centros de atención primaria ubicados en las diferentes localidades, que brindan prestaciones ambulatorias y de exámenes complementarios.

El hospital fue fundado en el año 1906 y lleva por nombre “Dr. Ignacio Pirovano”. Cuenta con treinta camas, distribuidas de la siguiente forma: dieciocho para internación general, ocho para maternidad y pediatría, y cuatro para cuidados intensivos. Estas se asignan por demanda y por niveles de cuidado. Adicionalmente, se cuenta con treinta camas pertenecientes a la residencia de ancianos, que se encuentra dentro del predio del nosocomio. Además de la internación, se realiza atención por consultorios externos en dieciséis especialidades de salud, así como pruebas diagnósticas por imágenes. Cabe destacar que el hospital atiende a toda la población, sin importar su tipo de cobertura en salud. En el distrito no existen centros privados que ofrezcan servicios de internación, aunque sí funcionan algunos prestadores privados que realizan estudios y consultas ambulatorias. En este contexto, el hospital cumple un rol central como prestador integral y de referencia.

El hospital cuenta con un acceso principal que incluye áreas de recepción, administración y consultorios externos, acompañados con amplias salas de espera. También dispone de farmacia, oficinas de desarrollo social, sala de reuniones, quirófanos, maternidad, terapia intensiva, área de oncología, office de enfermería, salas de recuperación, cocina, habitaciones para médicos y choferes, así como un área de internación pediátrica y maternidad, y un laboratorio de análisis clínicos.

Posee una segunda entrada lateral destinada a urgencias, donde se encuentra el shock room, junto con el área de administración para recepción de urgencias y habitaciones de observación. Dentro del predio –como ya se mencionara–, también se encuentra una de las residencias de ancianos del municipio. Separados del resto del hospital por una calle interna, se ubican la lavandería, el área de mantenimiento, cocheras y el servicio de Salud Mental, junto al consultorio de estimulación temprana. Esta calle, que incluye una pequeña rotonda en la zona de emergencias, permite la circulación y el acceso de vehículos de emergencias, y genera así una separación física y funcional entre los servicios generales del hospital y estos sectores específicos. Desde su inauguración, el hospital ha estado en continuo crecimiento. Actualmente, se encuentra en obras un nuevo geriátrico, una ampliación del área administrativa, salas de espera y el área de urgencias.

La salud mental en el hospital

Antes del año 2016, la atención por motivos de salud mental en el hospital se realizaba exclusivamente de forma ambulatoria, en consultorios externos atendidos por psicólogos. No se contaba con servicios de psiquiatría en la zona, por lo que las interconsultas eran derivadas a centros públicos o privados de ciudades cercanas como Junín o Pergamino. Las urgencias en cuanto a salud mental eran inicialmente abordadas por el médico clínico de guardia, y, en los casos que requerían derivación, los pacientes eran trasladados al Hospital Interzonal General de Agudos Dr. Abraham F. Piñeyro con sede en Junín. Este hospital recibe derivaciones y atiende a pacientes de localidades aledañas, que requieren una atención de mayor complejidad.

El servicio de Salud Mental se fundó en noviembre de 2016, luego de varios meses de reuniones con profesionales de diferentes disciplinas y autoridades de salud. Un grupo interdisciplinario de profesionales había realizado un diagnóstico situacional que evidenció importantes desafíos. En ese momento el hospital contaba con dos psicólogos que atendían en consultorios externos, en un contexto de creciente demanda de tratamientos ambulatorios. Además, se había registrado un aumento significativo en las urgencias por motivos de salud mental, sin contar con un sistema adecuado para su abordaje. No existía un equipo interdisciplinario que pudiera dar respuestas a esas situaciones. Se habían producido varios episodios disruptivos, entre ellos incidentes viales con fuerte impacto comunitario que requerían de abordajes integrales desde la salud mental comunitaria para brindar contención, orientación y acompañamiento ante situaciones críticas. Además, diversas instituciones comenzaron a solicitar la intervención de profesionales del campo de la salud mental. Por todo lo anterior, era necesaria la conformación de un servicio específico que atendiera las cuestiones atinentes a la salud mental de la población, y se enmarcara en la Ley Nacional de Salud Mental. Las autoridades del hospital rechazaron la propuesta, restando importancia al análisis situacional realizado.

Paradójicamente, un día después de que las autoridades del hospital informaran esta negativa, la comunidad de General Arenales fue atravesada por un incidente crítico de gran magnitud. Se trató de un siniestro vial, en el que fallecieron tres personas, entre ellas menores, todos con fuertes lazos con distintas instituciones y espacios de la localidad. Esta situación convocó a los profesionales de salud mental a intervenir ante la angustia, la ansiedad, la incertidumbre y el abordaje de la muerte, desencadenados por este episodio crítico. Al tratarse de una comunidad pequeña, en donde las personas se conocen entre sí y comparten diversos espacios cotidianos, el duelo y procesamiento de situaciones disruptivas (Benyakar, 2016) trasciende el límite de lo individual o familiar a lo colectivo. Ello produjo una demanda simultánea de acompañamiento y abordaje desde distintas personas e instituciones. Esta situación hizo que se revirtiera la negativa del hospital a la creación del servicio de Salud Mental, siendo de señalar que su formación fue respaldada por la decisión política del intendente del distrito de implementar una política de salud integral que incluyese a la salud mental como un componente esencial.

Actualmente, el servicio de Salud Mental del Hospital Municipal está conformado por siete psicólogas, dos médicos psiquiatras, una trabajadora social y una secretaria administrativa. A su vez, cada profesional del equipo está asignado a una de las localidades cercanas, con la finalidad de brindar atención ambulatoria y gestionar programas de promoción y prevención, detectando y evaluando las necesidades de la comunidad. También se cuenta con acompañantes terapéuticos que trabajan tanto en las internaciones como en los tratamientos ambulatorios, como así también con enfermeras domiciliarias que brindan asistencia para garantizar el sostenimiento del plan farmacológico.

Los miembros del servicio cuentan con una carga horaria laboral de entre doce y treinta horas semanales, dependiendo de las actividades que desempeñan. Cinco de los profesionales hacen parte de la planta permanente del hospital, y los demás trabajan bajo la modalidad de prestación de servicios. En su gran mayoría, tienen más de un empleo.

Las actividades desarrolladas por el servicio de Salud Mental incluyen entrevistas de admisión y orientación, evaluaciones judiciales, tratamiento ambulatorio psicológico y psicofarmacológico, guardias pasivas de veinticuatro horas para la atención de urgencias, internación, promoción y prevención de la salud. Esto último incluye talleres, charlas, conversatorios y capacitaciones que abordan temas cruciales para la comunidad.

Entre 2016 y 2023, el servicio de Salud Mental desarrolló diversas iniciativas orientadas a la promoción, la prevención y el fortalecimiento comunitario. Entre ellas se destaca “Crianzas Cuidadas”, taller dirigido a personas a cargo de niños, niñas y adolescentes, con el objetivo de brindar herramientas para una crianza respetuosa, y capacitaciones sobre prevención y detección del abuso sexual infantil. Se llevaron a cabo charlas sobre bullying, ciberbullying, grooming, autocuidado y conductas de riesgo en la adolescencia, así como el concurso “Expresarte”, donde jóvenes elaboraron campañas de prevención sobre consumos problemáticos tras participar en conversatorios.

El programa “Cuidar a los que cuidan” ofreció herramientas de autocuidado en salud mental a personal de salud, bomberos y policías. Por su parte, la campaña “La primera ayuda podés ser vos” promovió la prevención del suicidio a través de redes sociales, encuestas, materiales audiovisuales y actividades participativas. Cada 10 de octubre, en el marco del Día Mundial de la Salud Mental, se organizaron actividades abiertas a la comunidad, como cine-debate, talleres, jornadas de capacitación y muestras artísticas. También se brindaron talleres sobre primeros auxilios psicológicos, gestión emocional y abordaje de crisis. El uso de redes sociales fue clave para el diagnóstico comunitario y la producción de materiales de sensibilización, utilizando el humor como herramienta para desestigmatizar. Todo el contenido se encuentra disponible en Instagram (@salud_mental_arenales) y Facebook (Salud Mental Gral. Arenales). Finalmente, el “Taller Consentido”, destinado a personas usuarias del servicio, se enfocó en la gestión emocional y el fortalecimiento de habilidades sociolaborales. En este marco, se desarrolló un emprendimiento de producción y venta de velas de cera de soja.

Del mismo modo, es necesario destacar el rol fundamental que el servicio de Salud Mental desempeñó durante la pandemia de COVID-19, entre los años 2019 y 2022. En un escenario signado por la incertidumbre, el aislamiento y el incremento de la demanda subjetiva, dicho servicio sostuvo funciones centrales de asesoramiento, contención y orientación, tanto hacia la población general como hacia los profesionales de la salud y los equipos de conducción política. Esta experiencia evidenció la capacidad de los dispositivos de Salud Mental para constituirse en referencia indispensable en contextos de crisis, ampliando su campo de acción más allá de la clínica individual y consolidando su función estratégica en la organización de respuestas colectivas.

Cabe destacar que en el servicio se trabaja desde una perspectiva comunitaria, intersectorial e interdisciplinaria. Particularmente, son ideas orientadoras las de la accesibilidad entendida como el vínculo que se construye entre los sujetos y los servicios (Barcala y Stolkiner, 2000), y la interdisciplina e intersectorialidad como respuestas a la complejidad de los aspectos de la vida que producen sufrimiento (Galende, 2015).

Internación por Salud Mental en el hospital

Las personas usuarias del servicio de Salud Mental llegan por diversas vías: por demanda espontánea, por derivación de médicos clínicos, de otros sectores como Justicia o Educación, o por el servicio de Urgencias y Guardia Médica. Dependiendo de la gravedad del caso, se llevan a cabo diferentes estrategias, siendo la internación una de ellas. La internación solo se utiliza en casos donde los profesionales evalúan que el sujeto presenta riesgo cierto e inminente para sí o para terceros. El espacio físico en el cual se realizan las internaciones por Salud Mental es la sala de internación general en caso de adultos, y en el área de pediatría y maternidad en el caso de NNyA o mujeres embarazadas. No existe un número predefinido de camas disponibles para la internación por Salud Mental.

Las intervenciones que se realizan durante la internación son abordaje psicológico, abordaje psiquiátrico (con un plan psicofarmacológico), control por médicos clínicos, evaluación de los referentes afectivos, orientación a familiares y, en caso de ser necesario, interconsulta y derivación a la Secretaría de Desarrollo Social del Municipio. Dependiendo del estado de la persona usuaria y teniendo en cuenta su deseo, se propone el acompañamiento terapéutico. En algunas ocasiones se requiere de profesores de Educación Física o de Arte. También se invita a las personas internadas a participar del “Taller Consentido”. La figura de cuidadores se integra como estrategia terapéutica cuando las personas usuarias no poseen familiares referentes. Se solicita excepcionalmente custodia policial en casos de extremo desajuste conductual, donde se considera riesgo para sí o para terceros, con el fin de resguardar al sujeto y a la institución.

En el periodo 2022 y 2023, se registraron 95 internaciones por Salud Mental en el hospital, de las cuales 42 (44 %) fueron inicialmente evaluadas en el hospital y, según las características clínicas y las condiciones de cobertura, fueron derivadas a instituciones privadas para continuar su internación. Cabe destacar que ninguna de estas personas permaneció en espera por falta de camas en el hospital, ya que las derivaciones se realizan de forma oportuna. Los tiempos de internación varían según la particularidad de las personas usuarias, aunque el rango de duración es de entre veinticuatro horas y treinta días. Las de mayor extensión en el tiempo son las menos frecuentes. El promedio es de quince días de internación. En algunos casos ha habido extensión en el tiempo de las internaciones, lo cual se ha debido a dificultades socioambientales tales como la falta de acceso a una vivienda digna, condiciones habitacionales precarias o dificultad en el acceso a servicios básicos. Entre las problemáticas más frecuentes que motivan las internaciones, se encuentran la ideación suicida, intentos de suicidio, conductas autolesivas, consumos problemáticos y descompensación psicótica aguda.

La mayoría de las internaciones fueron voluntarias. Cuando tras la evaluación interdisciplinaria se determinó la necesidad de una internación involuntaria, se dio inmediata intervención a la Justicia, y se obtuvo respuesta rápida gracias a un trabajo interinstitucional efectivo. Como se mencionó anteriormente, cuando fue necesario, se contó con el acompañamiento de la fuerza pública y de seguridad, en un marco de articulación proactiva, respetuosa y eficiente.

Respecto de los obstáculos para el trabajo, se puede mencionar que el compartir el mismo espacio de internación con otras problemáticas de salud ha generado reclamos por el comportamiento de los pacientes de Salud Mental. Se reciben comentarios tales como “Cómo puede ser que los pacientes deambulan por los pasillos, fumen, son unos vivos”. Para sortear algunos de los obstáculos para la inclusión de la atención por Salud Mental en el hospital general, se han desarrollado estrategias como capacitaciones al personal del hospital mediante jornadas, ateneos y talleres. También, el festejo del Día Mundial de la Salud Mental ha permitido trabajar sobre la salud mental de los propios trabajadores de la salud. Hoy podemos afirmar que se ha avanzado en el trabajo interdisciplinario desde la aceptación y el entendimiento.

También ha sido difícil abordar casos de pacientes extremadamente violentos y con rasgos perversos, y menores con padecimiento mental grave, los cuales generaron un gran desborde institucional y caos entre la comunidad hospitalaria, ya que el nosocomio no cuenta con los recursos para afrontar este tipo de situaciones. En tales casos ha sido necesario pedir ayuda al Ministerio de Salud de la provincia, y efectuar la derivación correspondiente a clínicas u hospitales psiquiátricos.

¿Caso difícil o carencias del sistema?

Aunque son muchos los avances y aciertos en el trabajo desde el servicio de Salud Mental en términos de implementación de la Ley Nacional de Salud Mental, se elige presentar un caso difícil, ya que, pese al esfuerzo y los recursos por mantener la atención en el ámbito comunitario, se terminó apelando a otros dispositivos. Por ejemplo, realizamos convenios para efectuar internaciones en monovalentes públicos y privados, por no contar con los medios necesarios para poder brindar la atención acorde a las necesidades y características del sujeto y su desborde. Aunque los profesionales abogamos por un nuevo paradigma de desmanicomialización, hay casos e intervenciones que cuestionan tales ideales desde nuestra propia práctica. Así, quisiéramos poner en discusión la situación de localidades pequeñas, en donde los hospitales generales cuentan con recursos limitados para la internación general, y donde es difícil que se cuente con un área adaptada a los requerimientos de pacientes con dificultades conductuales severas. Al mismo tiempo permite visibilizar cómo desde el equipo hemos debido adaptarnos creativamente para sostener los abordajes, gestionar alternativas posibles y construir redes de apoyo con los recursos existentes, a pesar de las limitaciones. Es un caso que resume tanto la complejidad clínica como las tensiones institucionales y territoriales con las que se trabaja cotidianamente.

Lautaro fue atendido por el servicio en el año 2017, cuando tenía 9 años de edad. Llegó al servicio de Salud Mental derivado por el colegio, debido a desajustes conductuales, bajo desempeño escolar y crisis de excitación psicomotriz. Su comportamiento representaba un riesgo para él y sus compañeros. Había estado expuesto a situaciones de violencia física, sexual y verbal. Vivía con su madre, quien tiene diagnóstico de psicosis paranoide y retraso mental moderado, y la pareja de su madre. Su padre biológico es una persona de escasos recursos simbólicos, lo que le dificulta ejercer su rol paterno.

Desde su ingreso al servicio hace ocho años, Lautaro ha sido objeto de múltiples intervenciones, incluyendo diversas internaciones en nuestro hospital y en otras instituciones privadas. En primera instancia, se buscó estabilizar su cuadro durante las internaciones y facilitar su regreso a casa, apoyando a la familia, clubes e instituciones educativas mediante acompañamiento terapéutico y seguimiento social. Para sostener las estrategias en atención ambulatoria, se incluyó una enfermera domiciliaria para garantizar el cumplimiento del tratamiento, ya que sus familiares no administraban correctamente la medicación. Para las consultas con el psiquiatra infanto-juvenil, era necesario trasladar a Lautaro a una localidad a setenta kilómetros. Las dificultades presentadas derivaron en su descompensación y una nueva internación. Durante un tiempo prolongado, fue un círculo vicioso de ingreso, estabilización en internación, egreso hospitalario y nuevas intervenciones en ambulatorio. Se fueron agotando los recursos, ya de por sí escasos.

Durante las internaciones en el hospital general, se contó con acompañamiento terapéutico, abordaje desde pediatría, plan farmacológico y evaluaciones diarias por psicología. Se incluyó a profesores de Educación Física y maestros particulares, se crearon espacios acordes a sus necesidades y también se autorizaron salidas terapéuticas con el fin de fomentar su inclusión social. Esas salidas se realizaban junto a su acompañante terapéutico. Ante la vulneración de sus derechos, se derivó la situación al servicio local de Promoción y Protección de los Derechos de Niños, Niñas y Adolescentes. Se ofreció tratamiento a los familiares. Tras varios meses se fueron acotando los recursos y dispositivos. Se identificaron nuevos familiares que pudieron colaborar temporalmente. Se realizaron reuniones intersectoriales con Seguridad, Justicia y Desarrollo Social del municipio para evaluar nuevas estrategias de intervención. La guardia del hospital se encontraba en continua alarma debido al incumplimiento de las indicaciones terapéuticas por parte de su familia.

Luego de varios meses de intentar diversas estrategias, el equipo tomó la decisión de derivar a Lautaro a una institución privada, que podía ofrecer condiciones de atención más acordes a sus necesidades. Con el tiempo, Lautaro alcanzó cierta estabilidad, pero se presentaron dificultades para el retorno con su familia de origen. Con mucho esfuerzo se logró ubicar una familia de acogida, que contó con acompañamiento de nuestro equipo y del área de desarrollo social. Sin embargo, Lautaro presentaba desajustes conductuales severos, por lo cual la familia de acogida no pudo sostener su cuidado.

En la actualidad, Lautaro presenta desinhibición y comportamientos hipersexuales, además de un deterioro significativo, lo cual repercute en su red de apoyo social. Se encuentra internado en un centro especializado privado, acorde a sus características, presentando crisis severas esporádicas. No fue posible conseguir, para su pronta externación debido a la escasez de recursos dentro del sistema de salud nacional y provincial, un hogar convivencial con disponibilidad que permitiera a Lautaro continuar con su vida habitual acorde a sus necesidades personales y psicosociales. Trabajar en conformidad con la Ley Nacional de Salud Mental (2010) en casos de extrema gravedad, “difíciles”, se nos presenta en ocasiones dificultoso, lo que expone a riesgos a los profesionales de la salud, quienes no cuentan con las herramientas o los dispositivos adecuados. ¿Qué pasa cuando la salud pública no tiene respuestas y nos excede? ¿Qué sucede con la frustración de los profesionales cuando el agotamiento es igual que el agotamiento de recursos?

Este caso refleja el esfuerzo de los profesionales de Salud Mental ante la falta de dispositivos adecuados para atender a Lautaro, y el trabajo artesanal realizado para implementar estrategias acordes a la particularidad del caso. El camino hacia la recuperación de Lautaro sigue siendo un desafío complejo que requiere atención continua y colaboración de múltiples actores. En este sentido, resulta fundamental reflexionar sobre la importancia de trabajar con lo posible, con los recursos concretos con los que se cuenta, aun cuando no se disponga de las condiciones esperables. Si bien es el Estado quien tiene la responsabilidad de proveer los medios adecuados y garantizar dispositivos acordes a la normativa vigente, los equipos de salud y las comunidades locales no pueden quedar a la espera pasiva de que esas transformaciones se produzcan. La práctica cotidiana nos muestra que también es necesario sostener una actitud activa y creativa, generando alternativas desde lo real y lo inmediato. De este modo, se reafirma el rol de los profesionales como sujetos capaces de resistir, de sostener el deseo y de construir espacios de cuidado y acompañamiento, aun en contextos de carencia, al mismo tiempo que se exige al Estado la creación, la ampliación y el cumplimiento de las políticas públicas necesarias.

Cierre

Quisiéramos terminar recordando a Emiliano Galende, cuyas ideas hacen parte de la identidad de nuestro servicio. En sus palabras:

Cuando la gente se enferma, la vida se desorganiza. Y curarse es volver a organizar una vida. Los aspectos que entran en esa vida son muy complejos: hay que tener trabajo, ingreso económico, familia, amigos, inserción dentro de alguna relación social, de algún dispositivo social. Hay que atender toda esa complejidad. Las personas no se curan solo porque se les alivie la ansiedad o se les calme el delirio; se les cura si la vida se les vuelve a organizar. Y esa es la explicación de por qué es necesario una interdisciplina (Galende, 2015).

En el escenario complejo en el que desempeñamos nuestra labor, la persistencia y el compromiso de quienes trabajan día a día desde los servicios abren caminos. Cada intento por buscar alternativas es una forma de construir la salud mental, cuyo horizonte nos traza la Ley de Salud Mental.

Referencias bibliográficas

Barcala, A., & Stolkiner, A. (2000). Reforma del sector y utilización de servicios de salud en familias NBI: Estudio de caso (pp. 69-81). En Domínguez Mon, A., Federico, A., & Findling, L. (Eds.). La salud en crisis: Un análisis desde la perspectiva de las ciencias sociales. Buenos Aires, Argentina: Dunken.

Benyakar, M. (2016). Lo disruptivo y lo traumático: Abordajes posibles frente a situaciones de crisis individuales y colectivas (1.ª ed.). Nueva Editorial Universitaria.

Galende, E. (2015). Transformaciones políticas e intelectuales en los abordajes de Salud Mental (video). Disponible en https://youtu.be/kT7uIaPrcXU?si=kN59fK2jMZLGGFDa.

Provincia de Buenos Aires (2022). Censo 2022. Buenos Aires. Resultados definitivos por municipio. Año 2022.

República Argentina (2010). Ley Nacional de Salud Mental n.º 26.657. Boletín Oficial de la República Argentina, 3 de diciembre de 2010. En https://www.boletinoficial.gob.ar/detalleAviso/primera/234988/20101203.