Hospital Dr. Horacio Heller, Neuquén,
provincia de Neuquén

María Soledad Del Águila y C. Sebastián Soria

Introducción

El Hospital Horacio Heller nació como respuesta a las necesidades de salud de una comunidad, con características sociales, económicas, culturales propias y alta vulnerabilidad. A medida que la población crece y evoluciona, las demandas de atención médica se vuelven más complejas, lo que representa un reto significativo para el hospital. Este desafío no solo implica la expansión de servicios, sino también la adaptación a nuevas realidades y la integración de un enfoque centrado en el paciente. A través del análisis presentado en este capítulo, se pretende resaltar la importancia de una infraestructura de salud que evolucione en paralelo con el desarrollo de la comunidad.

El hospital

La provincia de Neuquén, según el último censo nacional del año 2022, cuenta con una población total de 710.814 habitantes (INDEC, 2023). La población total de la zona de influencia para las prestaciones del Hospital Heller es de más de 200.000 habitantes y está en constante crecimiento.

La Red de Atención del Sistema de Salud público provincial está integrada por 233 establecimientos sanitarios: 30 hospitales (1172 camas), 86 centros de salud (urbanos y rurales), 108 puestos sanitarios y 9 centros de día. En el ámbito privado, el sistema cuenta con doce establecimientos con internación (700 camas), pero ninguna de ellas para salud mental. El territorio de la provincia se divide en regiones sanitarias. Es un modelo organizacional regionalizado e integrado, compuesto por una red de establecimientos escalonados en niveles de complejidad creciente agrupados en siete regiones sanitarias (Ministerio de Salud de la Provincia de Neuquén, s/f).

El Hospital Heller es un hospital general, Nivel VI de complejidad, que se ubica geográficamente en la zona oeste y está en condiciones de resolver la demanda de mediana y baja complejidad de su área de influencia sanitaria denominada “Confluencia”, que abarca Neuquén Capital, Plottier, Senillosa, Centenario, Villa El Chocón, Vista Alegre y Arroyito. En esta área programática, también se encuentran seis centros de salud, con capacidad para resolver gran parte de la demanda del primer nivel de atención de la población de dicha área. Todos estos centros de salud mantienen su dependencia administrativa de la Zona Sanitaria Metropolitana.

Los inicios del Hospital Heller se remontan a 1987, cuando se firmó un convenio entre el Ministerio de Salud y Acción Social de la Nación y el Gobierno de la provincia de Neuquén. En el marco del Programa de Rehabilitación de la Infraestructura de Salud, se formalizó la construcción del hospital. Debe destacarse que el lugar de emplazamiento del hospital cambió en dos oportunidades. Inicialmente, se encontraba en el barrio El Progreso, mientras que actualmente su ubicación es en la zona oeste del área metropolitana. Fue así que el 19 de marzo de 1999 se inauguró el hospital con la presencia de distintas autoridades nacionales y provinciales, y adquirió su nombre en homenaje al médico clínico Horacio Heller, quien fue un profesional comprometido y dedicó su carrera al sistema de salud de Neuquén (Hospital Heller, s/f).

El hospital es de dependencia provincial. La región oeste de la capital neuquina, donde se encuentra emplazado, se caracteriza por tener una población con escasos recursos socioeconómicos y bajo nivel de alfabetización. Además de ello, en estos últimos tiempos, el crecimiento demográfico ha sido exponencial. En los comienzos eran escasos los barrios que conformaban sus alrededores, pero hoy, con el auge de la explotación petrolera, muchas familias de distintos lugares de Argentina han emigrado hacia esta provincia, en una búsqueda laboral que frecuentemente es temporal, y se quedan luego muchas veces sin el sustento económico y con un alto grado de vulnerabilidad sociohabitacional. La asistencia se brinda a toda la población, aunque especialmente a personas con cobertura únicamente pública. Las especialidades que se cubren en el hospital para la internación y atención ambulatoria son quince, y se cuenta con otras ocho más que solo prestan servicios de atención ambulatoria.

En la provincia de Neuquén, la planicie que se ubica por encima de los quinientos metros sobre el nivel del mar se denomina “barda”, y es allí, en esa barda, donde se fundaron los cimientos del hospital. Sus arquitectos aprovecharon estos desniveles del suelo para jugar con los pisos del hospital, eligiendo la forma de dos E enfrentadas por su parte vertical, que conforman así un pasillo central largo y varios transversales más cortos. La topografía del suelo hace que en un extremo haya dos pisos y en el otro tres. Además, existe un pasillo circular que circunscribe dicha estructura, lo que permite una organización intencional de circulación. Una de ellas es interna para los profesionales y los usuarios que están internados, mientras que la otra es externa, para quienes reciben la atención de forma ambulatoria. Finalmente, en el subsuelo se encuentra la guardia general con un fácil acceso para las ambulancias.

La organización funcional de atención a los usuarios es mediante lo que se conoce como “cuidados progresivos”, es decir, un procedimiento por el cual se selecciona y ubica a los pacientes de acuerdo a la gravedad del cuadro y las condiciones físicas y funcionales de la persona, siendo el objetivo principal el proporcionar el mejor tratamiento y la óptima atención, gracias a la adaptación del servicio hospitalario y a la adecuada organización de los recursos médicos y de enfermería alrededor del paciente (Schiavone et al., 2011). La cantidad de camas se distribuye en un número de 38 en el sector de cuidados mínimos, 10 de las cuales están destinadas a pediatría. El sector de cuidados intermedios cuenta con 25 camas y 8 camas en cuidados críticos. En los sectores de cuidados mínimos e intermedios, cada habitación tiene dos camas y un baño.

La modalidad de internación por cuidados progresivos de las personas reemplaza la internación tradicional según servicios. Así, podemos encontrar en una misma sala personas usuarias con intervenciones traumatológicas, quirúrgicas, ginecológicas, clínicas u otras, estando dividida la atención en sectores por intensidades: cuidados mínimos, cuidados intermedios y cuidados críticos. Cada sector de internación cuenta con 36 camas (aunque este número puede variar). Dichas camas están divididas en habitaciones, cada una de ellas con dos camas y baño privado. En este modelo organizacional, no se incluye al sector materno-infantil, por considerarse el embarazo, parto y puerperio no complicado como una situación fisiológica de la mujer en edad fértil y no ser representativa de patología alguna. Este sector es atendido por médicos tocoginecólogos y, en el caso de ser necesario internar alguna complicación o patología agregada, se deriva al sector de internación de acuerdo a la complejidad de la patología.

La salud mental en el hospital

Como mencionamos anteriormente, la atención que brinda el hospital se organiza por la lógica de cuidados progresivos. La Guardia de Medicina General funciona las veinticuatro horas los 365 días del año y representa el primer punto de atención de la urgencia en salud. Cuando la situación amerita, se convoca a la guardia de Salud Mental, que es atendida por un equipo interdisciplinario con permanencia en el hospital de manera activa las veinticuatro horas. Está constituida por las áreas de psicología, psiquiatría y trabajo social, a quienes se une un residente que puede pertenecer a cualquiera de dichas disciplinas.

En los inicios del hospital, existía el equipo psicosocial junto a dos psiquiatras, quienes recibían apoyo de los médicos de medicina general para las internaciones. Personas en situaciones como alteración del estado de ánimo o intentos de suicidio eran internadas en el hospital, mientras que los episodios de descompensación psicótica eran derivados al hospital de mayor complejidad (Hospital Castro Rendón). Años después, se comenzó con una guardia pasiva de psiquiatría y, con el paso del tiempo, se fueron incorporando psiquiatras al servicio, lo que permitió modificar la modalidad de la guardia en activa. Cerca ya del año 2016, después de seis años de aprobada la Ley Nacional de Salud Mental 26.657 (2010), se conformó la guardia interdisciplinaria de Salud Mental, donde se sumaron los profesionales de psicología y trabajo social.

El área de Salud Mental está conformada por un equipo compuesto por trece psicólogos, siete psiquiatras, cuatro acompañantes terapéuticas, un enfermero, un operador y dos secretarios. Se trata de profesionales de planta permanente y con dedicación exclusiva en la mayoría de los casos, es decir, con una dedicación de al menos cuarenta horas de trabajo semanal. Desarrollan su actividad exclusivamente en instituciones de salud del ámbito público en la provincia de Neuquén. A ello se suman jóvenes profesionales que realizan su residencia (Psiquiatría y Residencia Interdisciplinaria en Salud Mental), con una duración total de tres años de formación.

Este equipo interdisciplinario realiza diferentes actividades. Entre ellas, señalamos la atención ambulatoria por consultorios externos y diversas actividades destinadas a la comunidad, como, por ejemplo: centro de día, fútbol (La Hellerneta), huerta, abordaje de consumos problemáticos (La Nueva Brújula), mujeres, arte, canto, alimentación saludable, carpintería, dos grupos terapéuticos de psicofármaco-educación y promoción de la salud para usuarios con antecedentes de atención prolongada y estabilidad sintomática. Otro de los dispositivos ofrece visitas domiciliarias dos veces a la semana, con el fin de afianzar lazos y mejorar la adherencia de los usuarios del servicio de Salud Mental a las terapéuticas implementadas.

El dispositivo de la Ronda de Encuentro está destinado a personas trans, travestis y no binarias y está constituido por profesionales de psicología, trabajo social, enfermería, medicina general y activistas de la sociedad civil. Tiene como objetivo prevenir el aislamiento y vehiculizar y favorecer el encuentro entre pares.

Por otro lado, el área de psicología infantil, conjuntamente con parte del área de trabajo social, constituye el servicio Infanto-Juvenil, que, además de brindar atención ambulatoria a dicha población, lleva a cabo otros dispositivos grupales como el acompañamiento integral a la crianza y al puerperio, consultorio a demanda de adolescentes, dispositivo de arte infantil para niños y niñas de 7 a 12 años y el dispositivo de recién nacidos con dosaje positivo para sustancias psicoactivas.

Internación por Salud Mental en el hospital

El Hospital Heller fue el primero de la provincia en implementar la modalidad de internación. Como se mencionó anteriormente, es la guardia de medicina general la primera que examina al consultante, con el fin de garantizar la estabilidad de sus parámetros clínicos. Cuando lo cree pertinente, dicha guardia interconsulta al equipo de guardia de Salud Mental. Este último realiza el abordaje interdisciplinario y, luego de evaluar de manera integral la situación, puede indicar la internación o el seguimiento ambulatorio. Si la persona usuaria tiene un equipo tratante en otro efector, se gestiona el nexo. Caso contrario, se lo cita a un próximo turno control hasta poder garantizar el seguimiento por un mismo equipo tratante.

En el marco de la Ley Nacional de Salud Mental, cuando el equipo de guardia evalúa que la internación aportará a la persona mayores beneficios terapéuticos que los que tendría en el ámbito extrainstitucional, se indica su ingreso. Si el usuario comprende la situación, se le explican las razones de la intervención, la estrategia a desarrollar y los beneficios pretendidos; queda luego esto plasmado con la firma del consentimiento informado, e ingresa de manera voluntaria a la internación. Si la persona no está en condiciones de comprender o existe riesgo cierto e inminente para sí misma o para terceros, la modalidad de internación es involuntaria. En ese caso, se realiza un informe de ello y se lo eleva a la oficina de Capacidad Jurídica y al Órgano de Revisión.

Una vez solicitada la cama en admisión de pacientes y según la necesidad de atención de su cuadro, ingresa al sector de cuidados críticos, intermedios o mínimos. En muchas oportunidades, las personas toman contacto con el servicio de Salud Mental luego de haber cursado una internación en cuidados críticos como, por ejemplo, debido a episodios graves de intoxicación aguda por consumo abusivo de sustancias psicoactivas, sobredosis medicamentosa con fines autolíticos o descompensación de su cuadro psicopatológico en Salud Mental. Cuando el motivo de consulta es un intento autolítico, se completa la planilla epidemiológica, que luego pasa al sector correspondiente con el fin de realizar estadísticas y, a partir de ello, poder organizar programas de prevención.

La internación se lleva a cabo en sala general, es decir, se comparte la atención con personas usuarias de otros servicios como Cirugía, Traumatología, Clínica Médica, Ginecología, Obstetricia y Pediatría. Algunas habitaciones tienen la salida de su ventana al exterior con altura, por lo que se les colocaron rejas como medida de seguridad. Además, desde hace dos años aproximadamente, se estableció un puesto policial permanente en el ingreso al sector de cuidados mínimos. El sector de cuidados críticos cuenta con ocho camas, dos de ellas con características de aislamiento y un baño individual cada una.

Una vez ingresado, se recuerda al usuario y su acompañante las pautas institucionales y las características propias de funcionamiento: que es un hospital general con horarios de visita establecidos y normas que permiten una convivencia armoniosa con el resto. A pesar de ello, y dadas las características de la población atendida, juntamente con la infraestructura edilicia, muchas veces dicho encuadre se ve afectado, ya sea por el ingreso de sustancias prohibidas o falta de adecuación de las personas a las pautas hospitalarias.

La modalidad de trabajo es diaria, con una referente por la disciplina de psicología y psiquiatría. Se suman además las disciplinas de trabajo social, enfermería, acompañante terapéutico, residentes de psiquiatría y de la Residencia Interdisciplinaria de Salud Mental y un operador.

El número de personas atendidas bajo internación suele ser variable, entre siete y catorce internados. El rango de días de internación es de una a dos semanas, siendo más frecuentes las internaciones de mujeres jóvenes y adultas. Existen algunos casos aislados en que dicho periodo se extiende, dado que no existe una red sociofamiliar, y los hogares, los refugios o las casas de medio camino no tienen la posibilidad de incorporar nuevos integrantes. Los ingresos más frecuentes se deben al consumo problemático de sustancias, intentos de suicidio, trastorno del estado de ánimo junto con violencia y maltrato de la diada madre/hijo.

Durante la internación se realiza la evaluación, el diagnóstico y el pronóstico, haciéndose énfasis en la psicoeducación, la toma de conciencia y la situacional del estado de salud mental. De ser necesario, se instaura esquema psicofarmacológico y se llevan a cabo entrevistas diarias interdisciplinarias, tanto individuales como familiares. En este último periodo, se incorporó espacio de psicoeducación con la familia de los usuarios internados. En la mayoría de los casos, se solicita la presencia de un acompañante de manera permanente. Sin embargo, este requerimiento se ve obstaculizado debido a la falta de red socioafectiva, y es allí cuando se gestiona la solicitud a otros efectores para garantizar el cuidado. En estos últimos tiempos, nos encontramos con la dificultad de no contar con dicho recurso humano, a lo que se suma también la negativa de poder obtener la asignación de subsidios.

Como actividad para el manejo del tiempo en la internación, se les ofrece a las personas internadas la posibilidad de participar en los dispositivos de arte, fútbol y huerta. También existe la coordinación con un centro de día de la zona asistiendo a diferentes talleres con el objetivo de incorporar una mejor reinserción socioproductiva y laboral a los usuarios internados. Adicionalmente, el hospital cuenta con un espacio verde al cual se le incorporó mobiliario para compartir un encuentro con las familias en los horarios de visita o un momento de esparcimiento con otros internados. Previo a la etapa de egreso, se suelen otorgar permisos de salida de manera gradual y progresiva.

Son frecuentes las articulaciones con Subsecretaría de Recursos Humanos, Defensoría de los Derechos del Niño, Adolescentes y Adultos Mayores, Defensoría de Familia, Órgano de Revisión, Oficina de Capacidad Jurídica, Registro Civil (gestión de DNI) y entidades educativas e instituciones de salud del ámbito privado.

Los obstáculos que se nos presentan para las externaciones se vinculan con factores externos que dependen de la línea política provincial y nacional, y al hecho de que la asignación del 10 % del presupuesto destinado por ley al sector de la salud mental no se ve reflejada en la realidad. El nivel socioeconómico de la población es de medio a bajo, y existe una marcada deserción educativa. Paradójicamente, la oferta laboral en las actividades petroleras es alta y no se condice con los sueldos de la mayoría de los habitantes.

Construyendo la interdisciplina en una sala general

Lautaro, de 30 años, es un usuario que ingresó en mayo de 2023 por la guardia general, traído por el Sistema de Emergencias Médicas de Neuquén (SIEN) desde su domicilio, luego de un episodio de excitación psicomotriz con heteroagresividad y consumo de marihuana. Presenta antecedentes de tres internaciones previas por salud mental (una en 2019 y dos en 2020) con un promedio de entre siete y catorce días de duración.

Al ingreso presentaba desorganización conductual severa, con ideación delirante de tipo paranoide, alucinaciones auditivas de tipo comando, con antecedentes de insomnio de varios días de evolución, timia displacentera e ideas de muerte. Como comorbilidades presentaba hipertensión arterial no tratada ni controlada, obesidad mórbida, síndrome de apnea obstructiva de sueño (SAOS) e hipertrofia bilateral de adenoides.

Al inicio, el equipo interdisciplinario de Guardia de Salud Mental definió realizar la internación de carácter involuntario, ya que evaluó riesgo cierto e inminente para sí y para terceros. Debido a que no cedían los episodios de heteroagresividad hacia el personal de salud y hacia su madre (único referente familiar), sumado a la oposición activa de toma de medicación vía oral, se indicó medicación sedativa intramuscular y se decidió reforzar los cuidados permanentes por las fuerzas de seguridad. Teniendo en cuenta esta situación, se articuló con la Subsecretaría de Capital Humano para solicitar implementar la figura de un cuidador, con el objetivo de preservar la salud de su único familiar referente y poder garantizar la fuente de ingreso económico de esta. Por falta de recurso humano, la respuesta a dicho pedido fue negativa.

Con el transcurso de los días de internación, se comenzó a observar moderada mejoría de los síntomas que motivaron su ingreso. El equipo de sala de internación articuló con diferentes disciplinas para el abordaje, trabajando con personal de enfermería para hacer hincapié en la supervisión de la toma de medicación diaria, con personal de Clínica Médica para evitar complicaciones respiratorias y evaluación metabólica, con servicio de Nutrición para establecer el inicio de hábitos alimentarios saludables y con Otorrinolaringología, para la evaluación de su hipertrofia bilateral de adenoides. A pesar de todas estas medidas de cuidados implementadas, las alucinaciones auditivas de tipo místico y paranoide junto con los pensamientos intrusivos continuaron.

Es en este marco en el que Lautaro prendió fuego la cortina de una habitación y agredió físicamente a su madre. Teniendo en cuenta que en el hospital la internación de Salud Mental se realiza en un espacio físico compartido con el resto de las especialidades, toda esta situación generó un marcado malestar general del personal de salud. Esto nos convocó a continuar trabajando en interdisciplina con todas las áreas involucradas. A pesar de los esfuerzos realizados, luego de unos días, se derivó a Lautaro a un centro de mayor complejidad para continuar con su abordaje y, luego de veinte días, se estabilizó en sus síntomas y se le otorgó el alta.

Debido a la falta de recurso humano de su centro de salud de georreferencia, Lautaro continúa su abordaje con los profesionales de salud del hospital. Recibe medicación de depósito de manera quincenal, conjuntamente con administración oral, abordaje psicoterapéutico semanal, visitas terapéuticas en su domicilio, y se continúa trabajando para la asistencia a talleres comunitarios con la finalidad de su reinserción socioproductiva.

Cierre

A partir del año 1994, con la modificación de la Constitución Nacional, Argentina se sumó a un movimiento generado a nivel mundial tendiente a promover y garantizar los derechos humanos. Esto se vio materializado a partir de otorgarse rango constitucional a los tratados internacionales de derechos humanos, entre ellos, la Convención Internacional sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad. Así surgió un cambio de paradigma que comenzó a cuestionar las ideologías y prácticas en el ámbito de la salud en general y de la salud mental en particular. Se cuestionaron las instituciones de salud de carácter asilar, donde no solo no se recibía un tratamiento adecuado, sino que también eran violentados los derechos de las personas que allí se encontraban. Fue en este marco en el que comenzó a gestarse la Ley Nacional de Salud Mental (2010), sentando el marco normativo para el abordaje de las personas con padecimiento mental, para garantizar sus derechos, y considerando que las internaciones por salud mental deben ser lo más breves posible, indicadas por un equipo interdisciplinario y siempre que aporten mayores beneficios terapéuticos que el resto de las intervenciones obtenidas en el ámbito familiar, social y comunitario.

La falta de apoyos sociosanitarios junto con la inexistencia de los recursos para vivir en condiciones dignas es uno de los principales factores de prolongación de las internaciones. Muchas veces, los intentos frustrados de articulación interinstitucional e intersectorial refuerzan la idea de que, ante el posible abandono o desprotección por la falta de respuesta de otros efectores, es preferible mantener la internación. Desde este equipo de sala, consideramos que aún tenemos muchos desafíos a nivel intersectorial, institucional e interdisciplinario que sortear y trabajamos día a día en pos de garantizar un tratamiento personalizado, como un “traje a medida”, que restrinja lo menos posible la libertad de la persona con padecimiento mental, mediante el acompañamiento y la participación de los referentes afectivos, destinado a la recuperación, cuando esta sea posible, y a la preservación de la salud integral con reinserción sociocomunitaria.

Referencias bibliográficas

Hospital Dr. Horacio Heller (s. f.). Un poco de historia. En https://hhheller.org/institucional/historia.html.

INDEC (2023). Censo Nacional de Población, Hogares y Viviendas 2022: Resultados definitivos. Instituto Nacional de Estadística y Censos. En https://www.indec.gob.ar/indec/web/Nivel4-Tema-2-41-135.

Ministerio de Salud de la Provincia del Neuquén (s. f.). Planes regionales de salud. En https://salud.neuquen.gob.ar/planesregionalesdesalud/.

Schiavone, M. et al. (2011). Internación por cuidados progresivos: Propuesta metodológica para su implementación en un hospital general de agudos. Revista de la Asociación Médica Argentina, 124(3).

República Argentina (2010). Ley Nacional de Salud Mental n.º 26.657. Boletín Oficial de la República Argentina, 3 de diciembre de 2010. Disponible en https://www.argentina.gob.ar/normativa/nacional/ley-26657-170698.