Unidades de Internación en Salud Mental del Hospital General de Agudos Parmenio Piñero de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires

Martín Francisco Caillava, Ana Palatnik, Mariana Giménez, Mariana Belén Grela, Pablo Alejandro Falero,
Mariana Giselle Polesel y Aldana Maiani

Introducción

El Hospital General de Agudos Parmenio Piñero (HGAPP) es una de las instituciones sanitarias emblemáticas de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, con más de un siglo de trayectoria en la atención de poblaciones atravesadas por múltiples condiciones de vulnerabilidad social. Desde su creación en 1917, el hospital ha ido acompañando los cambios demográficos del territorio y las transformaciones propias del campo sanitario.

En este capítulo, presentamos un recorrido histórico, en el cual se repasa la estructura y el funcionamiento de la División de Salud Mental del HGAPP, en particular de la internación en salud mental, dentro de un hospital general de agudos de una gran urbe. Asimismo, se profundiza en las estrategias de acompañamiento orientadas a la inclusión social y laboral de las personas usuarias, entendida como componente central de la continuidad de cuidados. A modo ilustrativo, se recupera una experiencia concreta de articulación intersectorial, que evidencia las posibilidades y los desafíos que implica promover trayectorias de vida autónomas, con eje en la inclusión laboral significativa y de calidad, más allá del dispositivo de internación.

El hospital

El HGAPP fue inaugurado en el año 1917, dependiente de la Municipalidad de Buenos Aires, actual Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires (GCBA). El dinero para su construcción provino de una donación de Parmenio T. Piñero, en honor a quien lleva su nombre. Inicialmente, fue proyectado para contar con 700 camas y ser un hospital de vanguardia a nivel nacional y regional. Su estructura edilicia, como otros hospitales de la época, sigue un diseño que consta de grandes pabellones, rodeados de un parque. En el caso del Piñero, el parque fue diseñado por el renombrado paisajista Carlos Thays.

El HGAPP se encuentra ubicado en la zona sur de la ciudad, específicamente en el barrio de Flores, perteneciente a la Comuna 7. El barrio se caracteriza por tener una alta densidad de población de características sociodemográficas particulares: involucra a familias migrantes, de bajos recursos económicos, que se han ido radicando a través de las décadas en distintos sectores del Bajo Flores dado que allí se asentaba la zona fabril de la ciudad, lindando con el Riachuelo y facilitando la inserción laboral en las cercanías de los domicilios. El Bajo Flores está conformado por múltiples “barrios populares”, siendo la Villa 1-11-14 o Barrio Padre Ricciardelli y el Barrio Rivadavia algunos de los de mayor densidad poblacional.

El hospital creció y se desarrolló dando respuesta sanitaria a los vecinos. Más recientemente, también pasó a ocuparse de poblaciones de otras zonas de la ciudad con otras características socioeconómicas. La aparición de la Línea de Atención Ciudadana 147, en el año 2010, que buscaba agilizar la atención a través de la asignación de turnos ambulatorios, favoreció que se otorgasen turnos a personas residentes fuera del área de georreferencia del hospital. En lo que respecta a internación de salud mental, la reciente implementación de una red de derivaciones centralizada en la Dirección General de Salud Mental del Ministerio de Salud de la Ciudad gestiona el traslado de usuarios que se encuentran internados en los servicios de urgencias a las salas de internación específicas en salud mental con disponibilidad de camas de los hospitales del GCBA, con el objetivo de evitar estadías prolongadas en la guardia.

El hospital ofrece atención ambulatoria por más de 35 especialidades médicas y de salud. A su vez, cuenta con cuatrocientas camas distribuidas en unidades de internación que corresponden a las especialidades de Clínica Médica (con Unidades de Cuidados Básicos, Intensivos e Intermedios), Salud Mental, Cirugía, Traumatología, Ginecología, Obstetricia, Pediatría y Neonatología. La distribución de las camas se organiza por servicios, cada uno con su propio equipo y jefatura, tendiendo a privilegiar que el usuario se interne en la unidad relacionada con el principal motivo de internación.

No obstante, en la actualidad se encuentra en proceso de adopción el modelo de atención centrado en niveles de cuidado, y, desde la dirección del hospital, se promueve que el servicio de urgencias gestione las camas de las distintas unidades priorizando la necesidad en la atención de las urgencias por sobre la pertenencia de la cama a un servicio en particular. Esta nueva modalidad de gestión de las camas ha posibilitado brindar tratamiento desde el equipo de internación a usuarios que cursan una internación por Salud Mental en otros servicios (internaciones extraárea), más allá del seguimiento realizado tradicionalmente por el equipo de interconsulta a usuarios con padecimiento mental que se encontraran cursando una internación por otro motivo.

Como ya se mencionó, en lo que respecta a la estructura edilicia, el hospital y sus distintos servicios se encuentran organizados en pabellones con circulaciones abiertas, característica estructural arquitectónica de un hospital de comienzos del siglo XX. Actualmente, se están desarrollando mejoras en la infraestructura y se construyeron edificios nuevos para el servicio de urgencias y de consultorios externos. Al hospital se puede acceder por diversas líneas de colectivos que pasan frente a la puerta principal, y a pocas cuadras se accede a la red de subte y premetro de la ciudad.

Salud mental en el hospital

La División de Salud Mental del HGAPP cuenta con los dispositivos de consultorios externos, internación, interconsulta y atención de urgencias. El Dr. Arditi Rocha fue quien fundó el servicio en el año 1932, que desde un comienzo ofreció internación. El equipo de trabajo se encuentra constituido por una amplia variedad de disciplinas del campo de la salud mental, dentro de las cuales se encuentran psiquiatría, psicología, terapia ocupacional, musicoterapia, trabajo social y enfermería. A su vez, es sede de residencia del Sistema de Residencias del GCBA para la especialización en Salud Mental-Psiquiatría y Salud Mental-Psicología. También se recibe a rotantes de distintas residencias del equipo de salud (trabajo social, musicoterapia, terapia ocupacional), ya sea de residencias pertenecientes al HGAPP o a otras sedes. La mayoría de los trabajadores del equipo de salud también ejerce su profesión fuera del HGAPP en instituciones del sistema público o privado, o en forma particular.

La guardia de salud mental se creó a finales de la década de 1970, estando conformada en aquel momento solamente por la disciplina médica, a través de la especialidad de psiquiatría. A fines de los años 80 y principios de los 90, se incorporó al equipo de guardia la disciplina de psicología. En el año 2008, a partir de la sanción de la Ley 448 (2000), se incluyó la disciplina de trabajo social, que dio lugar a la conformación actual del equipo interdisciplinario de salud mental en los servicios de urgencia de los hospitales del GCBA. Hoy en día, el equipo está formado por psiquiatra, psicólogo y trabajador social y depende del departamento de urgencias.

El equipo de interconsulta, que depende de la División de Salud Mental, brinda asistencia a usuarios internados en distintas unidades de internación del hospital (Clínica Médica, Unidad de Cuidados Intensivos, Unidad de Cuidados Intermedios, Cirugía, Ortopedia y Traumatología, Ginecología y Obstetricia) ante la solicitud de la consulta por parte de los profesionales que cumplen funciones en ellas.

El equipo de consultorios externos de salud mental, dependiente del Departamento de Consultorios Externos, se encuentra también bajo la gestión de la División de Salud Mental. Ofrece consultas ambulatorias de psiquiatría, psicología y terapia ocupacional, contando con dos equipos para atención de personas adultas y otro para atención infanto-juvenil. Actualmente, funciona un grupo terapéutico para usuarios con trastornos mentales severos, grupo de orientación laboral, grupo para mujeres y un grupo de atención a usuarios con consumo problemático de sustancias.

Si bien no se cuenta con hospital de día, en las unidades de internación se ofrece una amplia variedad de talleres a pacientes internados y en seguimiento ambulatorio, coordinados por profesionales y usuarios. En el próximo apartado, se describe con mayor detalle la configuración de la internación y los servicios que se prestan.

Internación por Salud Mental en el hospital

El HGAPP es uno de los primeros hospitales generales del país que tuvo internación en salud mental. Dada la organización del hospital por servicios, se cuenta con una sala específica para la internación por Salud Mental. Esta se divide en dos unidades, una de mujeres (unidad 19) y una de varones (unidad 20), con doce camas cada una. Asimismo, se brinda tratamiento a personas que cursan internaciones por salud mental en otras unidades hospitalarias (internaciones extraárea) y se realizan las interconsultas solicitadas desde las distintas unidades de internación clínico-quirúrgicas.

Las internaciones por salud mental infanto-juvenil y las interconsultas solicitadas desde las unidades de Pediatría se encuentran a cargo del equipo de niños y adolescentes, perteneciente a consultorios externos. Por último, dado que en gestiones anteriores del servicio se diseñó un Sistema de Internación y Seguimiento (SIS), aún se realiza el seguimiento ambulatorio luego de la externación a usuarios que requieren, por distintas causas, continuar en tratamiento sin cambiar de equipo terapéutico, y también se asiste a aquellos que han sido externados recientemente sin que se haya logrado concretar la derivación a otro efector de salud.

Las unidades de internación de Salud Mental se encuentran ubicadas en la planta baja de uno de los pabellones del hospital. Actualmente, para la internación de varones y mujeres, se cuenta con espacios comunes, tales como hall de entrada, comedor, salas en las que se desarrollan actividades grupales y dos baños para pacientes ambulatorios o familiares. Las habitaciones están separadas, contando cada sector con seis habitaciones de dos camas cada una y un baño compartido para ser utilizado por usuarios de la misma unidad. Los consultorios, la secretaría, las salas de reunión de equipos y de evolución en historias clínicas digitales también son de uso común de las dos unidades, pero se cuenta con espacios específicos por unidad para enfermería.

Originalmente, el área de internación estaba organizada en dos grandes salas sin divisiones, “los pabellones”, que consistían en un amplio y largo espacio con camas dispuestas una al lado de otra, separadas en algunos casos por biombos, sin espacios propios de guardado de pertenencias y sin posibilidad de intimidad. Los profesionales contaban con espacios en los cuales desarrollaban reuniones de equipo, actividades académicas y la confección en papel de las historias clínicas. No había consultorios donde atender a los pacientes de modo reservado y lograr algo de privacidad. Se atendía en las galerías perimetrales o en el jardín, siendo una alternativa posible pero totalmente dependiente del contexto climático.

Esta infraestructura edilicia se mantuvo hasta fines de la década de 1990, periodo en el cual se realizó la remodelación de ambas unidades de internación, a partir de la cual se alcanzó la distribución espacial actual: se crearon las habitaciones, los consultorios, espacios para los profesionales, espacio para enfermería, el comedor y un club de pacientes, espacio destinado para la circulación y socialización de pacientes del servicio de Salud Mental.

El staff de profesionales perteneciente a las unidades de internación se encuentra conformado por once psiquiatras, de los cuales dos tienen a cargo la jefatura de cada una de las unidades, siete abocados a los tratamientos de personas internadas y al seguimiento ambulatorio tras el egreso hospitalario, y dos que realizan interconsultas solicitadas por otras unidades del hospital. Se cuenta con siete psicólogos, cuatro de ellos para los tratamientos de las personas internadas y su seguimiento tras el alta y tres para las interconsultas. Son parte del equipo tres terapistas ocupacionales y dos musicoterapeutas, encargados de la atención de las personas internadas y su seguimiento y la coordinación de talleres. Además, prestan servicio a la sala tres trabajadoras sociales dependientes del servicio social del hospital. El equipo también cuenta con una persona en el área de secretaría, personal de maestranza y seguridad asignado a las salas.

Con respecto a la dotación de enfermería, esta depende del Departamento de Enfermería del hospital, siendo asignados para cada una de las unidades dos enfermeros en los turnos diurnos y un enfermero en el nocturno. Cada unidad posee una jefatura y equipos de trabajo independientes entre sí. Cabe destacar que el plantel actual posee varios enfermeros licenciados y con capacitación en salud mental.

Por último, las unidades de internación de salud mental cuentan con un equipo de guardia interna las veinticuatro horas. Este se encuentra constituido por un residente de psiquiatría y uno de psicología, que reciben supervisión por parte del equipo de internación y del equipo de guardia del servicio de urgencias. Cabe destacar que los profesionales de planta de la sala cumplen también función docente en el acompañamiento y la formación de residentes de psicología y psiquiatría, dependientes del HGAPP. Además de los residentes asignados a este hospital, se reciben rotantes externos y estudiantes de práctica de casi todas las disciplinas intervinientes en la sala: terapia ocupacional, musicoterapia, trabajo social, así como de psicología y medicina/psiquiatría.

El equipo de internación se ocupa de una amplia variedad de actividades. Con relación al tratamiento brindado a las personas internadas, luego del ingreso dispuesto por el servicio de urgencias, se asigna un equipo terapéutico destinado al tratamiento individual del paciente conformado por un psiquiatra de planta en conjunto con un residente de psiquiatría y un psicólogo de planta o un residente de psicología supervisado por el primero. Prácticamente en la totalidad de los casos, se realizan intervenciones farmacológicas, las cuales son generalmente instauradas a partir de la atención en el servicio de urgencias.

También se lleva a cabo una evaluación inicial por las disciplinas de terapia ocupacional, trabajo social y musicoterapia, a partir de la cual se define si la persona requiere de un seguimiento individual o si se promoverá su incorporación a los talleres y las actividades grupales que se ofrecen. Estas actividades están orientadas a fomentar el desarrollo de la autonomía y a favorecer el lazo social. Actualmente, se brindan talleres para personas tanto internadas como en seguimiento ambulatorio (grupo de musicoterapia y taller literario, de títeres, de canto, de huerta y de radio) y se brinda acompañamiento y supervisión en talleres coordinados por las propias personas usuarias (gimnasia y vóley, plástica, taller de bordado, de guitarra y de películas). Estos talleres se llevan a cabo de manera semanal, en espacios para aproximadamente doce personas dentro de la sala de internación.

Otro de los espacios grupales ofrecidos es la asamblea de pacientes, coordinada por un equipo profesional, que tiene por finalidad la mediación en los conflictos y el alivio de las tensiones que surgen de la convivencia, y en donde se pueden expresar las necesidades no satisfechas con relación al pasaje por la internación.

A su vez, se ofrece una actividad grupal destinada a familiares o miembros de la red de apoyo, llamada “asamblea multifamiliar”. En este espacio se comparten estrategias para el acompañamiento de personas con padecimiento mental severo sobre la base de la psicoeducación y de los aportes realizados por familiares a partir de la experiencia vivida.

Con respecto a las intervenciones realizadas por trabajo social, sus tareas se desarrollan en función de la necesidad de la persona, pudiendo variar desde la orientación al equipo tratante a la participación activa en el proceso terapéutico mediante intervenciones que comprenden la articulación con organismos judiciales, la evaluación del grupo familiar y de situaciones de violencia, la gestión de recursos habitacionales, económicos, de cobertura de salud y dispositivos ambulatorios necesarios para la externación, entre otros.

Otra de las actividades con participación interdisciplinaria implementadas en el último año es la confección del “mural de alta”, que invita a cada persona internada a transmitir, al momento de obtener el alta, algún aspecto sobre su experiencia de la internación. La finalidad es que quede un registro testimonial del pasaje de cada individuo por la sala.

El equipo completo, además de desarrollar las actividades asistenciales previamente descritas, participa de discusiones clínicas en las que se definen las estrategias terapéuticas que seguir. Estas consisten en pase de guardia (diario), pase de sala y pase de fin de semana (semanales), reuniones de equipo y espacio de discusión de casos clínicos complejos (con frecuencia variable).

Cabe destacar que, ya desde las primeras semanas de internación, se promueve la planificación de una estrategia de externación y la gestión de los dispositivos necesarios para garantizar la continuidad de la atención luego del egreso. Además, gran parte de las personas internadas no ha tenido un contacto con el sistema de salud en mucho tiempo, razón por la cual su estancia en la sala constituye una oportunidad para la realización de consultas por distintos motivos de salud.

Una de las particularidades de la sala de mujeres es que recibe con frecuencia derivaciones de hospitales monovalentes u hospitales generales sin sala específica para internación de salud mental, con el fin de dar atención integral a personas con trastornos mentales severos que cursan un embarazo y se encuentran internadas. El abordaje de este tipo de situaciones suele acompañarse de dilemas y tensiones entre los distintos actores intervinientes en relación con la capacidad o competencia de dichas personas para ejercer la maternidad y sobre el tipo de apoyos que requieren para ello.

Respecto a la población recibida, la mayoría tiene residencia en CABA y proviene fundamentalmente del área programática del hospital. La mayoría de las personas internadas tiene una alta vulnerabilidad socioeconómica y severas dificultades habitacionales, poseen trabajos informales o se encuentran desempleadas, carecen de ingresos para cubrir necesidades básicas y enfrentan grandes barreras para acceder a los servicios de salud.

Históricamente, las internaciones en las unidades de salud mental estaban destinadas a personas adultas de entre 18 y 65 años de edad. Actualmente, debido a que el incremento de la demanda de internaciones en personas menores de 18 años se encuentra por encima de la disponibilidad de camas, se promueve su internación en unidades de adultos, para evitar una permanencia prolongada en los servicios de urgencias. En estos casos, no pueden compartir habitaciones con adultos y entonces se internan con acompañamiento permanente familiar o a cargo de acompañantes hospitalarios designados por organismos destinados a la protección de derechos, como el Consejo de Niñas, Niños y Adolescentes y la Defensoría de Menores.

En términos de las problemáticas de salud mental que se atienden en la internación, la gran mayoría de los ingresos se debe a trastornos mentales severos (esquizofrenia, trastorno bipolar, trastornos de la personalidad), que cursan episodios de descompensación psicótica o episodios afectivos con conductas de riesgo, siendo las más frecuentes los episodios de excitación psicomotriz y la conducta suicida/intentos autolíticos. En general, gran parte de las personas internadas presenta, además, consumo problemático de sustancias. Otra de las cuestiones complejas son las condiciones de vida, con frecuentes ingresos de personas en situación de calle o sin recursos materiales para satisfacer necesidades básicas.

Finalmente, es de señalar que, según datos del servicio, entre diciembre de 2024 y enero de 2025, se realizaron 119 egresos, siendo el promedio de días de internación de 41. A su vez, el 80 % de dichos egresos tuvo un tiempo de internación de menos de 60 días. Cabe mencionar, no obstante, que los egresos no reflejan la situación de personas que se encuentran internadas prolongadamente. Actualmente, las personas con internaciones de más de seis meses ocupan un cuarto de las camas.

Acompañando la inclusión laboral

Compartiremos nuestra experiencia de uno de los tantos casos que se han acompañado desde esta sala de internación, describiendo las estrategias implementadas y las dificultades con las que nos hemos encontrado. Pensamos los objetivos terapéuticos como la inclusión de cada paciente en su comunidad, con la posibilidad de desarrollar y sostener un proyecto de vida, desempeñarse con la mayor autonomía posible y mantener una estabilidad clínica de su cuadro de base.

Muchos de los pacientes que atendemos en la sala logran estabilizarse en su pasaje por la internación y continúan luego su tratamiento en dispositivos de tratamiento ambulatorio. En la mayoría de estos casos, existe una familia presente o un grupo afectivo de referencia que acompaña su vida cotidiana, facilitando el armado de una red que aporta los apoyos necesarios. Otros pacientes han logrado su estabilidad a través de la participación en actividades laborales significativas y de calidad, como es el caso de trabajos formales.

En este punto, consideramos clave la existencia de políticas públicas y programas que permitan articular intersectorialmente, ofreciendo alternativas reales para las personas. Para ejemplificar, mencionamos una articulación realizada hace algunos años con referentes de la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología. A través de los cupos laborales para personas con discapacidad, se gestionaron puestos laborales para un grupo de diez personas que habían estado internadas en esta sala. Una vez pasado el momento de descompensación aguda, se acompañó la inclusión de cada persona en el ámbito laboral, trabajando de manera conjunta con los referentes del sitio sobre las condiciones y adaptaciones necesarias para cubrir cada puesto ofrecido. El intercambio con este organismo nos permitió abordar y sortear las diferentes dificultades relacionadas con sus cuadros psicopatológicos.

Durante este largo proceso de inclusión laboral, algunos pacientes han atravesado desestabilizaciones de su cuadro que en ocasiones han requerido de una reinternación. Ante estas situaciones, se sostuvo el intercambio frecuente con este organismo, que colaboró realizando adaptaciones mínimas en los puestos de trabajo que permitieran una pausa o bien realizó una reacomodación laboral para garantizar la conservación de los puestos. Mediante estas intervenciones, estas personas pudieron incluirse en una comunidad laboral inscribiéndose como trabajadores y no como pacientes.

Una de estas políticas de inclusión es el cupo laboral para discapacidad (Argentina, Congreso de la Nación, 1981). Para su efectivización se requiere de la articulación y del trabajo conjunto del equipo de salud y del equipo laboral. Pese a su importancia, tales políticas han resultado y continúan siendo hoy escasas e insuficientes. A la hora de planificar externaciones y sostener tratamientos por fuera de la internación, la ausencia de un puesto de trabajo es una dificultad más a sortear.

Cierre

El recorrido presentado muestra la complejidad de las demandas y de las respuestas en la internación en salud mental en el hospital general. Partiendo del modelo asilar que marcó los inicios del trabajo en salud mental en el HGAPP, hoy en día buscamos sostener prácticas orientadas a la inclusión social. Talleres, grupos terapéuticos, articulaciones intersectoriales, asambleas y seguimiento posalta no son actividades complementarias, sino parte estructural de un modelo de atención que reconoce al usuario más allá del episodio agudo que motiva la internación.

Nuestro trabajo se desarrolla en un contexto atravesado por condiciones de vulnerabilidad social, demanda creciente de población adolescente, consumo problemático y disponibilidad limitada de dispositivos comunitarios y de inclusión laboral. Estos aspectos no anulan la posibilidad de cuidado, pero marcan límites y exigen estrategias creativas y sostenidas. Es allí donde el trabajo clínico interdisciplinario adquiere su sentido más profundo.

Referencias bibliográficas

Argentina. Congreso de la Nación (1981). Ley 22.431. Sistema de Protección Integral de Discapacitados. Boletín Oficial de la República Argentina.

Argentina. Congreso de la Nación (2010). Ley 26.657. Ley Nacional de Salud Mental. Boletín Oficial de la República Argentina.

Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Legislatura (2000). Ley 448 de Salud Mental de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Boletín Oficial de la Ciudad de Buenos Aires.