Hospital Pablo Soria, San Salvador de Jujuy, provincia de Jujuy

Mónica N. Medina

Introducción

Este trabajo describe la experiencia de atención por salud mental en el Hospital Pablo Soria, con particular énfasis en lo que ocurre en la guardia, como lugar en el cual se atienden las urgencias y se direcciona hacia la internación o el alta. Se describirán los interrogantes que surgen a partir del quehacer cotidiano.

El hospital

El Hospital Pablo Soria se fundó en el año de 1960. Se encuentra ubicado en San Salvador, la ciudad capital de la provincia de Jujuy, siendo un hospital de dependencia provincial. Este hospital se erige como el centro de mayor complejidad de la provincia, siendo por ello lugar de referencia. Ofrece atención ambulatoria y por internación de más de catorce especialidades de la salud, además de servicios diagnósticos. Cuenta con 380 camas, entre las que se incluyen las de terapia intensiva y la guardia. Las camas se organizan por servicios y niveles de cuidados.

El hospital ofrece atención a personas a partir de los 16 años de edad. La población a la que se atiende es de un nivel socioeconómico medio-bajo, desde empleados públicos hasta aquellos que realizan trabajos independientes, desempleados e incluso personas en situación de calle. Al ser una provincia limítrofe con Bolivia y Chile, también se recibe población de estos países y de extranjeros turistas que están de paso por la región.

El hospital se encuentra en el centro de la ciudad. Su estructura edilicia fue quedando pequeña para la cantidad de población y de especialidades con que cuenta, y con poca posibilidad de expansión hacia los costados. El estado de la edificación varía mucho entre sectores, ya que tiene salas en gran estado de deterioro, incluso habitaciones inutilizables por la gran cantidad de humedad y caída de revoques, y también tiene áreas renovadas, por ejemplo, una nueva ala de guardia inaugurada en diciembre de 2024, o un sector destinado a terapia intensiva que quedó tras la pandemia de COVID-19 y la inversión realizada para la atención de esta. Adicionalmente, existen áreas que son del hospital, pero que se ubican por fuera de su predio, en una casa donada al hospital que queda frente a este. En dicha casa se encuentran las áreas de prevención de cáncer, el Centro Único Coordinador de Ablación e Implante de Jujuy (CUCAIJUY), legales y salud mental, entre otras.

La salud mental en el hospital

La atención por salud mental en el hospital se inició en la década del 70. En un principio funcionaba dentro del hospital con el préstamo de algunos consultorios y el trabajo en interconsulta. Posteriormente, se le otorgó un consultorio fijo, hasta que, debido a la cantidad de profesionales que contaban con un solo consultorio, se hizo difícil continuar el trabajo ambulatorio desde salud mental. Por tal motivo, se ofreció a los profesionales utilizar las instalaciones de la casa frente al hospital, conocida como “Casa de Piedra”, lugar al cual se trasladó el área en el año 2000. Como se mencionó anteriormente, la “Casa de Piedra” es de uso compartido con otras áreas del hospital.

El equipo está conformado por la Unidad de Salud Mental (USM) y por la Guardia Activa de Salud Mental (GASM). La Unidad de Salud Mental (USM) cuenta con tres profesionales de planta permanente: dos psicólogas y un psiquiatra. Los servicios que se brindan son admisión, consulta externa e interconsultas con todas las salas y especialidades del hospital, en el horario de lunes a viernes durante la mañana. Adicionalmente, en el año 2018, se sumó la GASM, siendo coordinada también por la jefa de la USM, quien se encarga de armar los cronogramas de guardia y las actividades relacionadas con el área.

De los servicios brindados por la USM, la admisión se realiza una vez a la semana. Allí se atiende a los pacientes ambulatorios derivados por los diferentes servicios del hospital, para iniciar un tratamiento psicológico, psiquiátrico o mixto por consulta externa. Las interconsultas se llevan adelante en las diferentes salas y servicios del hospital, donde se trabaja conjuntamente con el equipo que allí trabaja: el médico que solicitó la interconsulta, enfermeros, fisioterapeutas, etc. Se participa de pases de sala y ateneos destinados a profundizar en aquellos casos que así lo requieran; y también se trabaja con familiares y referentes de la persona internada.

En el año 2018, se inició el trabajo del equipo de GASM, como consecuencia de la jubilación de varios profesionales de la USM sin incorporación de nuevos integrantes. Ello llevó a que la demanda existente quedara con una cobertura mínima, lo que producía un retraso en la respuesta a las interconsultas de las salas y de la guardia. Además, se observaba un incremento en la demanda a la guardia por casos de salud mental referidos a intentos de suicidio, crisis de ansiedad, ataques de pánico y violencia de género. Ante esta situación, se presentó el proyecto de incluir a nuevos profesionales, pero en un formato específico y formal de guardia activa.

Es así como en la actualidad la GASM cuenta con un psicólogo por día, cada uno de los cuales realiza una guardia de veinticuatro horas, con lo cual se cubre la atención de lunes a domingo. Estos trabajadores tienen otros empleos durante la semana. Además, se cuenta en la guardia con el acompañamiento del psiquiatra de la USM de lunes a viernes durante la mañana.

El trabajo específico en la GASM se orienta a brindar apoyo psicológico y acompañar a las personas consultantes y a sus familiares, tanto en consultas específicas de salud mental como en aquellas de salud física, pero con impacto a nivel emocional. Además de la atención directa a personas consultantes y sus familiares, se participa en los ateneos centrales del hospital, como estrategia para ir asentando al equipo de GASM, trabajándose temas como las implicancias médicas y psicológicas de la interrupción legal del embarazo, posibles intervenciones en triage en salud mental, las urgencias en los intentos de suicidio, el trauma, y las intervenciones en duelos para personal de Terapia Intensiva del hospital. Estas acciones buscan reforzar la noción de salud integral, de calidad de la atención y de la integración de la salud mental a la salud en general, en el marco de la normativa vigente (Ley 26.657, 2010).

Internación por Salud Mental en el hospital

Las internaciones se realizan tanto en la guardia como en las salas comunes del hospital. Cabe señalar que se realizan internaciones por salud mental desde que funciona el servicio de Salud Mental, es decir, desde inicios de los 70. Describiremos primero el trabajo que se realiza desde la guardia y las internaciones que allí se realizan y, posteriormente, las que son derivadas a las salas.

Respecto a las internaciones en la guardia, es necesario entender cómo llegan las urgencias al equipo de GASM. La modalidad de funcionamiento, lo que rige los intercambios y las respuestas en la guardia, responde a la concepción médica de urgencia, es decir, se basa en aquello que la medicina define y entiende como “urgente”. Según Sotelo (2006), la medicina define la urgencia por la aparición abrupta de una alteración del cuerpo biológico que hay que volver a la normalidad y que no puede esperar. Es en este marco de la guardia en el cual introducimos y desarrollamos nuestra práctica.

Son cuatro las situaciones en las cuales somos llamados a intervenir. Primero, las personas se presentan espontáneamente o traídas por familiares o el Sistema de Atención Médica de Emergencia (SAME). Son atendidas por el médico clínico, que, una vez descartada la causa orgánica para el padecer, las deriva bajo la forma del “no tiene nada”. Se realiza una interconsulta con Salud Mental, a quien se le supone un “saber hacer con la nada”. Segundo, hay otra serie de cuadros orgánicos en donde se presume un factor emocional como su desencadenante. Son todas esas consultas donde los médicos escuchan “algo más”. Lo más característico son cuadros de hipertensión arterial secundaria al anuncio de la muerte de un familiar o de alguna situación de estrés agudo. En tales casos, intervenimos, dándole la palabra al sujeto y facilitando el despliegue de lo subjetivo. Así es posible ubicar algún episodio, que se ubica en el lugar de la causa y el antecedente de la aparición sintomática. La apuesta es que esa marca que aparece en el registro del cuerpo como síntoma físico pueda pasar al registro de la palabra.

La tercera situación en la cual solemos ser convocados es para intervenir frente a la muerte de un paciente o familiar en la guardia. La diversidad de respuestas subjetivas puede ir desde el mutismo y la perplejidad hasta la violencia y la excitación. En general, el pedido tiene que ver con cierta urgencia del lado de los médicos, que estemos allí donde ya nadie quiere estar porque no hay nada más por hacer. También el pedido habla de cierta suposición de que los psi sabemos decir acerca de lo indecible, que nosotros sabemos dar malas noticias, o que tendremos “mejores palabras” (Camaly, 2014).

Finalmente, hay una tendencia generalizada en la guardia a rotular rápidamente cualquier episodio de autoagresión como “intento de suicidio”. En general, los episodios de autoagresión se presentan bajo la forma de intoxicaciones medicamentosas o heridas cortantes, ambas en un amplio espectro de magnitud variable. Luego de la intervención del médico clínico o la especialidad requerida según el caso, empieza nuestra tarea. En la entrevista le proponemos a la persona reanudar el camino del “acto autoagresivo” a la “palabra” que no pudo ser dicha.

Además de este trabajo de construcción de sentido, se evalúa la letalidad del método utilizado, la intencionalidad referida, la situación de contexto, dónde y cómo fue realizada la autoagresión, antecedentes de episodios similares, autocrítica de lo realizado y posibilidad de pensar vías alternativas para la tramitación del malestar, el diagnóstico de base y la continencia familiar. Es el entramado de todas estas variables lo que permite una evaluación del riesgo del episodio y es ello lo que orienta respecto de la indicación terapéutica que realizar: internación o derivación a tratamiento ambulatorio. Cabe señalar que la provincia de Jujuy cuenta con protocolos para los casos de intentos de suicidio. Hay un circuito de comunicación formal, de manera que las autoridades ministeriales tomen conocimiento del estado de salud de una persona en riesgo. A su vez, se plantea el seguimiento por parte del centro de atención primaria de la salud (CAPS) de la zona que tiene registrado al usuario, su familia, el contexto en el que se desarrolla y los tratamientos que llevó, o no, adelante (Ministerio de Salud de la Provincia de Jujuy, 2023a, 2023b).

Respecto a la internación en salas, las personas que pasan a tal instancia son aquellas que están esperando una derivación para continuar un tratamiento específico, otras que esperan, por ejemplo, una cirugía y algunas en situación de vulnerabilidad social. Tales internaciones se realizan en las salas comunes; en general, pasan a Clínica Médica y, en casos de gravedad, a Unidad de Terapia Intensiva (UTI).

Las personas usuarias que más frecuentemente atendemos son personas que ingresan por intentos de suicidio, adicciones, violencia de género, crisis de angustia y ataque de pánico. En la mayoría de los casos, se trabaja únicamente en guardia. Aquellos casos que pasan a sala suelen ser personas con intentos de suicidio persistentes o con lesiones físicas que requieren atención en la UTI. En cuanto al perfil sociodemográfico y ocupacional de la población, en general consultan adultos jóvenes, entre los 19 y 35 años, tanto varones como mujeres y de nivel educativo bajo y desempleados. Los profesionales que trabajan en la internación incluyen médico clínico, enfermeros, trabajador social, fisioterapeuta, psicólogo y psiquiatra.

En términos de complejidad, los casos más dificultosos son los cuadros de adicciones ya que suelen presentar abstinencia. En tales situaciones suelen querer irse, pudiendo llegar a romper mobiliario, entre otras conductas disruptivas. Esta situación se complejiza dado que deben compartir habitación con otros pacientes que se encuentran internados por padecimientos físicos. Esto lleva a la reticencia por parte del personal de la sala a alojar a personas internadas por salud mental. Este es uno de los desafíos más complejos del trabajo en el hospital.

Durante la internación se realizan entrevistas individuales, entrevistas con familiares y tratamiento psicofarmacológico. Según los casos, se le permite a la persona deambular por la sala o dirigirse a espacios comunes como el hall o el balcón que tiene vista al exterior. Se cuenta con espacios verdes solo alrededor del hospital y no en su interior. Por otro lado, hay vinculación con otros sectores como justicia, desarrollo social, educación y, desde la sanción de la Ley de Salud Mental, con el Órgano de Revisión. Con este último se trabaja con información cruzada sobre el estado diario del paciente, como así también sobre los pasos a seguir al momento del alta. Con los otros sectores, se emiten informes según corresponda.

En cuanto a la red familiar o referentes, se realizan entrevistas continuas durante la internación de manera que puedan acompañar el proceso y buscar opciones a la hora de pensar en la externación. También se gestiona el turno y acompañamiento en el CAPS del barrio. En función de las necesidades de cada caso, hay intervenciones de servicio social destinadas a gestión de documentación, coberturas de salud, gestión de instrumental médico que requiera el paciente, etc. También se solicita en algunos casos el recurso de acompañamiento terapéutico, realizando informes con las solicitudes correspondientes. Este recurso suele ser negado por la falta o escasez de personal de este tipo, hecho que dificulta la internación, la derivación y la externación.

La guardia como puerta de entrada

El siguiente caso busca ejemplificar cómo la guardia se puede constituir en la puerta de entrada al sistema de atención en salud mental en casos de personas con patologías orgánicas, en donde no siempre se atiende a los componentes emocionales de su patología de base. Muestra, además, que una internación breve puede ayudar a contener a la persona para después continuar su tratamiento de manera ambulatoria, sin necesidad de prolongar innecesariamente una internación.

Valeria, de 27 años, ingresa a la guardia por sobreingesta de medicación. Se le realiza un lavaje de estómago, que, con el pasar de las horas, le traerá un alivio físico y horas de sueño, que en general venían pospuestas. Llevada adelante esta primera intervención, se procede a la entrevista psicológica, en la cual refiere que está diagnosticada con epilepsia desde los diez meses de vida y manifiesta un cansancio desmedido de continuar con su vida, tal como está en ese momento. Su pedido es el de aliviar su sufrimiento.

En el primer tramo del tratamiento, recorrerá el tiempo que lleva medicada y su lugar en la familia debido a esta enfermedad crónica. Dirá: “Estoy cansada de tomar medicación todos los días desde que tengo noción”. Relata que tanto sus padres como hermanos siempre estuvieron pendientes de su salud en general.

Los puntos significantes para empezar a trabajar son algunos dichos como “Soy la enfermita de la casa”, y “Para los otros puedo, pero, cuando quiero hacer algo por mí, aparecen los problemas: me informo mal, no llego, trabajo y no puedo ir”. Esta ubicación como la enferma, la que no puede, para ella aparece como un punto de repetición, como respuesta a la demanda del Otro.

Permanece internada por veinticuatro horas, durante las cuales se realizan diversas entrevistas cortas que le irán permitiendo preguntarse sobre sus propios dichos, así como encontrar cierto alivio en esta puesta en palabra de su sufrimiento. Posteriormente, instalada la transferencia, evoluciona y se otorga el alta con la aceptación del turno programado. Es decir, se propicia un espacio para que pueda asociar; esto permite alivio psíquico y la continuidad de las entrevistas por consultorio externo del hospital. Retomando a Seldes (2006), “nuestra intervención debe apuntar en primer lugar a que se transforme en urgencia del sujeto, la prisa por evaluar su responsabilidad en esto que le sucede” (p. 38).

Valeria mantiene regularidad en su tratamiento ambulatorio, el cual toma importancia para ella. En él logra trabajar cuestiones sobre su lugar en la familia y desarrollar proyectos propios como inscribirse al profesorado de Educación Física.

Este caso ilustra la relación entre la salud física y la salud mental, y la importancia de atender a ambos aspectos. Una enfermedad física de base, diagnosticada, con tratamiento específico y controles puede generar un momento de crisis que pone en riesgo la vida de la persona, pero también esta crisis puede ser una oportunidad para iniciar un abordaje específico en salud mental que lleve a revisar la posición de la persona ante la enfermedad y la muerte. Así, una “urgencia” que lleva a la persona a consultar en la guardia de un hospital general puede constituirse en oportunidad para poner palabras al sufrimiento, y ser la puerta de entrada a un trabajo terapéutico posterior.

Cierre

Dentro de las herramientas con las que se cuenta para la atención en los servicios de guardia, están aquellas propuestas por los profesionales de la salud mental, quienes pueden aportar –y de hecho lo hacen– a una atención de la salud desde una perspectiva integral, es decir, aquella que atienda a los aspectos subjetivos de la salud y la enfermedad.

El dispositivo de Guardia Activa en Salud Mental que hemos implementado en el hospital ha contribuido a habilitar el camino de la palabra, lo cual creemos ha sido valioso no solo para consultantes y familiares, sino también para el personal de salud, nuestros compañeros en la tarea. Ha permitido además empezar a considerar a las personas usuarias como sujetos integrales, no solo como un órgano que sufre, sino como alguien que expresa por el cuerpo lo que le pasa a nivel emocional. Por todo ello, al hospital general y a los médicos, mis compañeros, profundamente gracias por acompañarme en el proceso del caso por caso, y el desafío diario.

Referencias bibliográficas

Camaly, D. (2014). Perspectivas de la clínica de la urgencia: Modalidades de resolución de la urgencia. Ediciones Grama. Buenos Aires, Argentina.

Ley Nacional de Salud Mental, n.º 26.657 (2010). Boletín Oficial de la República Argentina. 

Ministerio de Salud de la Provincia de Jujuy (2023a). Protocolo para la atención y derivación sanitaria de personas con problemáticas de salud mental y/o consumo problemático (Resolución 781-831/23).

Ministerio de Salud de la Provincia de Jujuy (2023b). Protocolo de Abordaje de conductas de riesgo suicida y autolesivas en población general (Resolución 781-834/23).

Seldes, R. (2006). La urgencia generalizada: La urgencia subjetiva. Ediciones Grama. Buenos Aires, Argentina.

Sotelo, I. (2006). La urgencia generalizada: La guardia, la admisión, la primera consulta. Ediciones Grama. Buenos Aires, Argentina.