Hospital Zonal Eleazar Herrera Motta, Chilecito, provincia de La Rioja
Lilia Domínguez, Mariela González, Cecilia F. Guardia,
María Belén Santi y Zoraida Yapur
Introducción
En el presente capítulo, se describe el manejo y funcionamiento del servicio de Salud Mental en un hospital polivalente de la ciudad de Chilecito, provincia de La Rioja, y se comparten experiencias sobre el abordaje que se realiza en el dispositivo de internación por Salud Mental. Nos interesa compartir las estrategias de abordaje en Salud Mental en el dispositivo de guardia, y reflexionar sobre los tiempos de internación y sus posibles consecuencias en la continuidad del tratamiento ambulatorio.
El hospital
El Hospital Zonal Eleazar Herrera Motta se encuentra ubicado en la ciudad de Chilecito, en la provincia de La Rioja; siendo esta la segunda ciudad más importante de la provincia, ubicada a doscientos kilómetros al oeste de la capital provincial, que cuenta con una población de 60.175 habitantes, según datos del último censo nacional (INDEC, 2022). Este hospital fue fundado el 1 de enero de 1898, fruto del esfuerzo conjunto de la comunidad; en 1955 adoptó oficialmente su nombre actual en reconocimiento a la destacada contribución de este profesional en su creación (Ministerio de Salud, provincia de La Rioja, 2024).
Orgánicamente, este hospital zonal depende de la Zona Sanitaria III, del Ministerio de Salud Pública de la provincia de La Rioja, que es una de las seis áreas programático-operativas en las que el territorio provincial está sectorizado, siendo su zona de cobertura los Departamentos de Chilecito y Famatina, con sus respectivos distritos y localidades. Cabe destacar que, por su estructura, oferta de servicios y cobertura, el Hospital EHM es el primer efector de salud de la zona ya que recibe la demanda de la amplia franja poblacional que cubre esta área programática.
El H.E.H.M. es un hospital general organizado en los siguientes servicios: Clínica Médica, Pediatría, Obstetricia y Tocoginecología, Unidad de Terapia Intensiva I y II, Neonatología, Traumatología, Cirugía, Urología, Cardiología, Gastroenterología, Odontología, Otorrinolaringología, Oftalmología, Kinesiología y Rehabilitación, Nefrología y Hemodiálisis, Hemoterapia, Nutrición, Fonoaudiología, Salud Mental, Servicio Social, Diagnóstico por Imágenes, Vacunación, Laboratorio, Farmacia. En algunas especialidades se brinda atención ambulatoria y de internación según el caso. En la actualidad, el hospital cuenta con 118 profesionales para la atención de las diferentes especialidades. En internación, dispone de 99 camas, incluidas las de Terapia Intensiva de adultos y pediátricas. Cabe destacar que, administrativamente, se cuenta con historia clínica digital (HSI), en donde se registran las intervenciones de guardia, consultorios, interconsultas e internaciones, registros que incluyen tanto las intervenciones ambulatorias como de guardia pasiva.
En cuanto a lo edilicio, se trata de una construcción antigua y deteriorada por el paso del tiempo. En los últimos años, se reacondicionaron estructuralmente y se ampliaron algunas áreas. Una característica geofísica del hospital es que está ubicado al pie y rodeado de la Sierra del Paimán, lo cual, pese a su belleza, representa una dificultad para el acceso de las ambulancias y de los usuarios, debido a que se cuenta con una sola vía para entrada y salida de vehículos, oficiales y particulares. Los espacios verdes disponibles son escasos.
La población a la que se asiste, en su mayoría, proviene de zona urbana, con cobertura pública exclusiva, con escasos recursos socioeconómicos, y está constituida en su mayoría por empleados públicos y trabajadores rurales informales. Cabe mencionar que la ciudad de Chilecito cuenta con escasa oferta de servicios de salud privados, por lo que el hospital es centro de referencia en la comunidad.
La salud mental en el hospital
Aunque, como relataremos a continuación, marcamos como fecha de inicio de la atención en Salud Mental en este hospital el año de 2010, nos parece importante mencionar la historia de La Gringa, también conocida como “la Loca de Tilimuqui”, una mujer con un problema severo de salud mental y sin red de apoyo familiar, quien se asiló en nuestro hospital desde su juventud, llegando incluso a tener una habitación propia hasta su fallecimiento en el año 2018. Pese a que no se trató de una internación por Salud Mental en sentido estricto, permite ejemplificar las condiciones sociales de muchas personas, con y sin problemáticas de salud mental de base, para quienes el hospital cumple la función de alojamiento, más que de tratamiento. Su historia hace parte de la memoria colectiva del hospital, ya que su presencia no dejó a nadie indiferente, bien sea por las molestias que ocasionaba o por los vínculos amigables y de cuidado que estableció en sus largos años de transitar por el hospital con sus trabajadores.
En la historia del hospital, como antecedentes de Salud Mental, solo existía un consultorio externo de psicología, sin articulación con el resto de las disciplinas. En 2010, luego de una ola de suicidios adolescentes en el departamento de Chilecito que alertó a la comunidad, surgió la necesidad de crear un equipo profesional interdisciplinario en atención primaria de la salud (APS), el cual se localizaba en el edificio administrativo de Zona Sanitaria III, actualmente funcionando también como centro de atención primaria de salud denominado “CAPS Evita”, ubicado a tres kilómetros del hospital. Dicho equipo quedó conformado por profesionales de psiquiatría infanto-juvenil, terapia ocupacional, psicología y trabajo social.
En 2013 se creó la guardia pasiva individual de Salud Mental en el hospital, con el objetivo de brindar atención frente a las urgencias y emergencias, aunque la atención ambulatoria se continuaba en el Edificio Zona Sanitaria III. En el año 2014, la atención ambulatoria interdisciplinaria se diluyó, y algunos profesionales pasaron a cumplir funciones en el hospital. En 2015, el servicio de Salud Mental se formalizó como tal, con la inclusión de una médica psiquiatra como jefa del servicio. Con la creación del servicio, se dio comienzo a las guardias pasivas por duplas de psicología y trabajo social y, por otro lado, a la guardia pasiva de psiquiatría. En ambos casos la cobertura es las veinticuatro horas los 365 días del año. Por otro lado, la Residencia de Salud Mental (RISaM) del Hospital Vera Barros de la ciudad capital de La Rioja comenzó a hacer una rotación por el interior de la provincia, y como parte de ello se recibieron residentes rotantes de psiquiatría, psicología y trabajo social en nuestro hospital entre 2017 y 2018.
Sin embargo, a partir de 2020 y hasta la actualidad, el servicio de Salud Mental dejó de contar con médico psiquiatra. Esto conllevó una reorganización del recurso humano disponible, y quedó la jefatura a cargo de una de las psicólogas. Como estrategia de atención, frente a la ausencia del profesional especializado en psiquiatría, se capacitó al personal médico en Salud Mental a través de talleres y jornadas, aplicando y explicando la guía de mhGAP (OPS, 2018). Se distribuyó por todos los servicios del hospital el protocolo y manual de intervención de urgencias psiquiátricas, lo cual permitió incorporar el componente salud mental en todas las intervenciones profesionales del hospital. Si se lo necesita, se realizan pedidos de valoración o derivación de casos complejos al servicio de Salud Mental del Hospital Vera Barros, a doscientos kilómetros en la ciudad capital de La Rioja, a través de consultas telefónicas.
Actualmente, nuestro servicio cuenta con dos profesionales de trabajo social y tres profesionales de psicología, cada una con carga horaria de treinta horas semanales.
Además del dispositivo de guardia descrito anteriormente, el servicio de Salud Mental en el hospital realiza diversas acciones. Entre ellas está la atención ambulatoria por psicología y trabajo social; interconsultas a todas las áreas y los servicios del hospital, con las cuales se logra tener un abordaje integral de la salud; capacitaciones intrahospitalarias solicitadas por los jefes de los otros servicios, que incluyen temas como la atención de la urgencia en Salud Mental, estrés pos-COVID-19; abordaje en casos de vulneración de derechos de niñas, niños y adolescentes, actualización de protocolos de intervención. Durante la pandemia por COVID-19, se brindaron talleres de estrategias de afrontamiento, contención telefónica a usuarios en contexto de encierro y creación de proyectos para favorecer distracciones y factores protectores. Además, se brindó contención profesional.
Adicionalmente, se realizan acciones fuera del hospital, como talleres de prevención en escuelas (suicidio, bullying, factores protectores de salud mental y manejo de las emociones); jornadas recreativas en la plaza principal de la ciudad por el Día de la Salud Mental; articulación y coordinación en red con los sectores de Educación, Justicia, Policía, organismos de protección de la niñez, adolescencia, familia, mujer y diversidades y adicciones. Esta articulación intersectorial busca conformar alianzas y establecer hojas de ruta de acciones.
La atención desde el servicio se organiza de la siguiente manera: de lunes a jueves, en los horarios de 8 a 12 y de 14 a 18, se realizan las diferentes actividades de atención. Los viernes el equipo se reúne de 8 a 12 para revisar el trabajo y otorgar turnos de psicología y trabajo social, hacer el seguimiento ambulatorio de usuarios que ingresaron por guardia pasiva de Salud Mental y análisis de casos. Los días martes y jueves, se realizan entrevistas de admisión con turnos programados a cargo de las profesionales de trabajo social, y, de lunes a jueves, se realizan consultas por psicología que incluyen psicoterapia individual con niños, adolescentes y adultos y espacios sociofamiliares.
Como servicio de Salud Mental, también contamos con la construcción de la base de datos estadística, a cargo de una psicóloga del servicio. Dicha base, con la que contamos desde 2007, nos permite conocer características de la población a la que atendemos. Por ejemplo, las personas que realizan consultas ambulatorias por Salud Mental en nuestro hospital son en su mayoría mujeres (61 %), con una media de edad de 28 años, siendo la demanda espontánea la más frecuente. En caso de varones, la mayoría asiste por referencia médica o causa judicial. El motivo de consulta principal es sintomatología ansiosa y depresiva en contexto de dinámica familiar disfuncional. Y con respecto a los ingresos por guardia pasiva, se identifica que la conducta de riesgo (ingesta medicamentosa), seguida de intento de suicidio por ahorcamiento y autolesiones, es el motivo principal.
Internación por Salud Mental en el hospital
La mayoría de las intervenciones que requieren del abordaje de la guardia de Salud Mental provienen de la guardia central, donde se recibe la urgencia en primera instancia y se solicita la asistencia del equipo de Salud Mental según el criterio médico. En función de las estrategias de acción que se deriven de esa valoración inicial, se articula con las dos salas de internación de adultos en el servicio de Clínica Médica o con la sala de internación en el servicio de Pediatría.
Cuando la persona llega a la guardia, la primera intervención está a cargo del equipo médico de guardia, quien se ocupa de la estabilización clínica. Una vez compensado el cuadro, interviene el equipo de Salud Mental, el cual realiza un abordaje psicosocial focalizado en la identificación del motivo de ingreso, la evaluación de la sintomatología presentada y el riesgo cierto e inminente para sí o para terceros, y el análisis del contexto vincular acompañante y la red de apoyo. Si una persona presenta síntomas agudos de padecimiento mental, se decide la internación. En caso de que no sea posible manejar el caso, se deriva al servicio de Salud Mental del Hospital Enrique Vera Barros de la ciudad capital. Muchas veces, dicho servicio no cuenta con disponibilidad de camas, por lo cual el usuario a veces regresa a Chilecito con esquema de medicación, indicaciones a familiares acompañantes y turnos con control y seguimiento en su lugar de residencia, sin que se haya realizado internación alguna.
Los motivos de internación más frecuentes son las situaciones de ingestas medicamentosas, ideación suicida, brotes psicóticos, excitación psicomotriz y consumo excesivo de sustancias. Algunos obstáculos para el alta suelen ser la vulnerabilidad social y la falta de red de apoyo.
Durante la internación en nuestro hospital, se trabaja con las familias o los referentes vinculares de las personas internadas, no solo para recabar información, sino para brindar acompañamiento, contención y acordar y planificar estrategias de externación. Al momento del egreso, una vez estabilizado el cuadro que motiva la internación, se otorga turno ambulatorio por consultorio externo del hospital, para realizar seguimiento tanto del usuario como de su red vincular. Cabe destacar que el equipo que interviene suele realizar seguimiento dos veces al día, según cada caso. Se mantiene comunicación permanente con el equipo médico y enfermería interviniente. Además, se recaba información sobre la situación y se van dando pautas y sugerencias de contención a familiares y cuidadores en cada una de las entrevistas de seguimiento. El servicio cuenta con recursos lúdicos (libros, sopa de letras, mandalas, crucigramas), que son brindados a las personas usuarias para el tiempo libre. También se gestionan permisos para que salgan al hall central a caminar.
Existen casos en los que las condiciones de alta están dadas, pero esto no ocurre. Esto suele suceder cuando no hay red familiar o de apoyo continente. Se trata de situaciones de abandono de persona o de personas en situación de calle, donde la intervención es anoticiar a los organismos que correspondan, por vulneración de derechos. Hasta que se produzcan las medidas necesarias, la persona usuaria permanece internada por razón social. Más allá de estas situaciones, los tiempos de permanencia en internación suelen ser de veinticuatro a setenta y dos horas promedio.
Como equipo tratante nos enfrentamos a una serie de obstáculos que en ocasiones condicionan o limitan nuestra práctica profesional y sus alcances. En primer lugar, al no contar con médico psiquiatra, detectamos mucha resistencia y temor de los médicos del hospital a indicar el abordaje psicofarmacológico y a aguardar el proceso de estabilización del usuario, sobre todo en casos complejos en los que se interrumpe la “tranquilidad del ambiente”. Ello hace que desde el personal médico se insista en acortar la duración de la internación o bien realizar una derivación al Hospital Vera Barros. Esto también dificulta el seguimiento o acceso a consulta por psiquiatría, para lo cual las personas tienen que desplazarse doscientos kilómetros hasta la ciudad de La Rioja, con las dificultades que ello conlleva, bien sea que el traslado se haga con recursos del hospital o de la persona.
La falta de red de apoyo como obstáculo para el alta
Adrián tiene 46 años de edad y un diagnóstico de esquizofrenia y alcoholismo crónico de larga duración. En el momento en que acudió a la guardia, se encontraba sin tratamiento por salud mental, con deterioro cognitivo y no contaba con red de apoyo que le permitiese mejorar su situación habitacional (hacinamiento, carencia de servicios básicos), aunque tenía una pensión no contributiva por invalidez. Adrián realizaba changas o trabajos esporádicos.
Adrián ingresó a la guardia por presentar un episodio psicótico descompensado. Inicialmente, fue asistido por Clínica Médica y, posteriormente, por el equipo de guardia de Salud Mental, conformado por una psicóloga y una trabajadora social. La valoración realizada identificó que Adrián presentaba alucinaciones, delirios, pensamientos confusos, comportamientos inapropiados y alteraciones sensoperceptivas, con un deterioro progresivo desde el inicio de su enfermedad. Se determinó que Adrián reunía criterios de internación y se decidió esta, inicialmente por cuarenta y ocho horas, de acuerdo al protocolo del servicio para cuadros complejos. Fue internado en el servicio de Clínica Médica, donde su tratamiento farmacológico fue seguido por el médico de guardia en sala de internación y, en caso de requerirlo, se comunicaba telefónicamente con el psiquiatra de guardia en el Hospital Vera Barros de ciudad capital. Al no contar con referente vincular afectivo, ni los medios para garantizar su continuidad ambulatoria, el tiempo de internación se prolongó por cuatro días, contrario al criterio principal una vez estabilizado el cuadro clínico a las cuarenta y ocho horas.
Al cuarto día, una vez estabilizado el episodio, se acordó su alta junto al equipo de Clínica Médica y se iniciaron las acciones de articulación con otras instituciones. Al ser su zona de residencia la localidad de Anguinán, a seis kilómetros de Chilecito, se articuló con el centro de atención primaria de la salud de su misma localidad y con un centro de atención para consumo problemático (MUNAY) ubicado a diecisiete minutos de distancia del lugar de vivienda (13.7 km). A su vez, se garantizó seguimiento domiciliario con un agente sanitario, que cumple funciones en el centro primario de salud. Cabe destacar que cada uno de los dieciséis centros primarios de salud del departamento de Chilecito cuenta con agentes sanitarios, quienes realizan visitas domiciliarias, censos, consejerías de salud, seguimiento de medicación y de signos vitales, captando a la población para que reciba atención de salud de mayor complejidad. Desde nuestro servicio, las trabajadoras sociales tienen contacto directo con estos agentes.
En el caso de Adrián, al no contar con vivienda, el agente sanitario de Anguinán trató de encontrarle un lugar donde habitar junto con vecinos y personas conocidas en su entorno. De esta manera, se logró su alta hospitalaria tejiendo redes que acompañen su tratamiento ambulatorio. Sin embargo, no se logró brindar respuesta para su problemática de vivienda y socioeconómica, para lo cual resultó necesaria la intervención del área de Desarrollo Social del municipio.
Cierre
Dentro de nuestra práctica profesional, nos interesa continuar reforzando estrategias en red para el manejo/trabajo en las internaciones. Por un lado, ello implica un abordaje intersectorial de las problemáticas que hacen que las internaciones se prolonguen más allá de la estabilización del cuadro clínico. Por el otro, implica un arduo trabajo intersectorial e intrainstitucional para el manejo y seguimiento de los esquemas psicofarmacológicos, dada la falta de un psiquiatra en el hospital local.
Quisiéramos señalar que, para nuestro equipo, que enmarca su trabajo en la Ley Nacional de Salud Mental, la prolongación de la internación más allá del criterio de alta debe ser evitada, y a ello dedicamos nuestra tarea, la cual se ve dificultada sin una red que aborde integralmente la salud.
Referencias bibliográficas
Congreso de la Nación de la República Argentina (2010). Ley Nacional de Salud Mental n.º 26.657. Boletín Oficial de la República Argentina, 3 de diciembre de 2010. En https://www.argentina.gob.ar/normativa/nacional/ley-26657-173430.
Instituto Nacional de Estadística y Censos (INDEC) (2022). Censo Nacional de Población, Hogares y Viviendas 2022: Resultados definitivos. En https://www.indec.gob.ar/indec/web/Nivel4-Tema-2-41-135.
Ministerio de Salud de La Rioja (2024). Aniversario del Hospital Eleazar Herrera Motta. Casi siete décadas al servicio de la comunidad. Disponible en https://tinyurl.com/5d3a5w3c.
Organización Panamericana de la Salud (2018). Guía de intervención mhGAP para los trastornos mentales, neurológicos y por consumo de sustancias en el nivel de atención de salud no especializada. Versión 2.0. Washington D. C.: OPS.
