Hospital Dr. Ventura Lloveras, Media Agua, provincia de San Juan

Maira Reiser

Introducción

En este escrito se describe la situación actual del trabajo de la Unidad de Salud Mental de un hospital general de segundo nivel de complejidad, ubicado en una zona rural de la provincia de San Juan. Se exponen los avances vinculados con la descentralización de la atención en Salud Mental desde el hospital, así como también las dificultades que surgen a partir de la demanda derivada por hospitales de tercer nivel.

El hospital

El hospital Dr. Ventura Lloveras se encuentra ubicado en la provincia de San Juan, departamento de Sarmiento, localidad de Media Agua, y se emplaza a sesenta kilómetros de la capital sanjuanina. Según el último censo (INDEC, 2023), Media Agua tiene una población de 11.257 habitantes y, si bien es sencillo llegar desde la capital de la provincia, solo dos líneas de transporte público llegan a la localidad.

El hospital fue fundado en el año 2011, y es de gestión provincial, prestando atención a toda la población indistintamente de su cobertura en salud. Las personas que allí se atienden residen en la villa cabecera –Media Agua– y en otras localidades aledañas, ubicadas a diferentes distancias de la cabecera, con las consiguientes dificultades de acceso. Es una zona rural donde un gran porcentaje de sus habitantes trabaja en el campo, en cultivos de uva, aceituna, sandía, melón, entre otros productos agrícolas. Si bien los trabajos a los que acceden los habitantes de la zona les proveen de ingresos durante todo el año, estos son muy acotados y con una remuneración escasa, y muchas personas no llegan a cubrir sus necesidades básicas como acceso a agua potable, baño, alimentos y escolaridad. Debido a estas condiciones, los adolescentes se inician en los trabajos rurales a corta edad, para colaborar económicamente con sus familias, y así abandonan la escuela. Se genera un círculo vicioso en el cual se observa analfabetismo en los adultos, quienes no pueden a su vez promover la escolaridad en sus hijos, lo cual da como resultado una población con pobreza estructural.

A nivel edilicio, cuenta con una sola planta, característica que comparten los demás hospitales de segundo nivel de la provincia. Las condiciones de infraestructura son limitadas, debido al aumento de prestaciones que se ofrecen por aumento de la demanda. Si bien es una construcción bastante nueva, los cambios de gestión política han traído aparejados desajustes con las empresas que se encuentran a cargo del mantenimiento del edificio. Ello trae aparejado un deterioro que se observa en paredes sin pintar, mobiliario roto, aires acondicionados y televisores fuera de funcionamiento, etc. Adicionalmente, se encuentra en gestión con el intendente la puesta en valor de un sector al aire libre, para generar un espacio verde con la finalidad del uso recreativo de los usuarios de Salud Mental que se encuentren internados.

El hospital ofrece atención tanto ambulatoria como de guardia y de internación. En cuanto a la atención ambulatoria, se cuenta con prestaciones de dieciséis especialidades de salud y diagnóstico por imágenes. La guardia funciona las veinticuatro horas y provee atención de adultos y niños. A su vez, cuenta con 45 camas para internación, distribuidas en 15 habitaciones de tres camas cada una. De ellas, 39 camas corresponden a los servicios de Clínica Médica, Pediatría y Cirugía, y las seis camas restantes son para Salud Mental: tres para varones y tres para mujeres.

La salud mental en el hospital

En el hospital se brinda atención por Salud Mental desde su apertura en el año 2011. En sus inicios, la atención por Salud Mental en el departamento de Sarmiento estaba centralizada en el hospital, pero, con el paso de los años, se logró descentralizarla a los centros de atención primaria (CAPS), los cuales cuentan con profesionales de psicología y trabajo social. Desde 2022, se sumó al hospital atención psiquiátrica diaria, la cual se organiza en atención ambulatoria por psiquiatría lunes, miércoles y viernes de 8 a 12 horas, y atención a usuarios internados los días martes y viernes de 8 a 12 horas.

La atención por Salud Mental que se brinda de manera ambulatoria en el hospital incluye prestaciones individuales y grupales, contando con un dispositivo de intervención de adolescentes, grupo de ansiedad y grupo de género. A su vez, se realizan talleres abiertos a la comunidad tanto en el hospital como en los CAPS, abordando temáticas tales como violencia de género, crianza y puesta de límites, salud sexual y reproductiva, bullying, entre otros.

A su vez, se responde a interconsultas por parte de otros servicios del hospital, principalmente sobre personas internadas en Clínica Médica y Pediatría, ya sea por comorbilidad con problemáticas psiquiátricas o por solicitarse desde los otros servicios abordajes psicológicos. Si bien no existe una guardia formal de Salud Mental, en caso de ocurrir alguna urgencia en horario matutino, se brinda asistencia y se realiza el seguimiento a lo largo del día de manera pasiva (telefónica).

El equipo de Salud Mental está compuesto por seis profesionales de trabajo social, seis de psicología y una médica psiquiatra. La gestión y coordinación de estos recursos es dirigida por la Unidad de Salud Mental, formada por una psicóloga, una trabajadora social y una psiquiatra. Los profesionales tienen cargas horarias de entre 24 y 36 horas semanales, repartidas de manera uniforme a lo largo de la semana. Los cargos no son de dedicación exclusiva.

Solamente la profesional de psiquiatría desempeña funciones exclusivamente en el hospital. Las trabajadoras sociales y psicólogos se encuentran repartidos en duplas entre los CAPS y el hospital, asistiendo un día a la semana al hospital y el resto de los días (de lunes a sábado) al CAPS que tienen asignado.

Los miércoles en el hospital se lleva a cabo el proceso de admisión a Salud Mental, realizando una entrevista conjunta entre las tres disciplinas a modo de tamizaje de las consultas, resolución inmediata, orientación y derivación pertinente, ya sea a psicología en el hospital o en el CAPS más cercano al lugar de residencia de la persona. Los viernes se realiza la admisión conjunta de psicología y psiquiatría para adolescentes de entre 12 y 19 años de edad.

Internación por Salud Mental en el hospital

Entre 2011 y 2022, las internaciones por Salud Mental eran esporádicas porque no se contaba con psiquiatra de manera permanente. Solo a partir de 2022 fue posible dar cumplimiento a lo establecido por la Ley de Salud Mental n.º 26.657 (2010) para hospitales generales. Desde ese momento, se cuenta con seis camas habilitadas para internaciones por Salud Mental, de manera permanente.

Las internaciones se llevan a cabo en sala general. Como se mencionó anteriormente, se cuenta con dos habitaciones de tres camas cada una. Si bien se comparte el sector con todas las especialidades del hospital, las camas están dispuestas específicamente para Salud Mental, ya que de las habitaciones se han retirado elementos potencialmente riesgosos, como panel de oxígeno, aire y aspiración y cualquier elemento que pueda resultar potencialmente riesgoso para una auto- o heteroagresión.

Las internaciones son abordadas de manera conjunta por un equipo interdisciplinario, compuesto por psicólogo, psiquiatra y trabajador social de la Unidad de Salud Mental. El abordaje de la persona se realiza de manera diaria, en el horario de la mañana. De ser necesaria una intervención en horas de la tarde, se trabaja desde el área de psicología y trabajo social.

Respecto a la población atendida, se trata de personas pertenecientes al departamento o derivadas desde hospitales del tercer nivel (Hospital Dr. Marcial Quiroga, Hospital Dr. Guillermo Rawson, Hospital Dra. Julieta Lanteri). Dichos hospitales se encuentran excedidos en sus capacidades y precisan derivar las internaciones a un segundo nivel de la periferia. Lo complejo de estas derivaciones es que no se respeta la georreferencia necesaria para la atención, esto es: se derivan a nuestro hospital personas que no residen en zonas cercanas. A su vez, se da el caso de personas que vienen derivadas por el sector judicial, tratándose de internaciones ordenadas por un juez a pedido de la familia o de un juez de ejecución penal. Suelen ser casos de consumo problemático de sustancias, asociados a patología psiquiátrica en estado de descompensación o personas usuarias que están detenidas por procesos penales, y que atraviesan una crisis con requerimiento de intervención psiquiátrica.

En términos del perfil de la población atendida, se interna más a varones que a mujeres. Pese a no contar con psiquiatra infanto-juvenil, se reciben en internación adolescentes de entre 12 y 19 años residentes de la zona. Prevalecen como motivos de ingreso los intentos de suicidio, las descompensaciones psiquiátricas y las desintoxicaciones por consumo de sustancias.

Las internaciones en el hospital suelen ser breves, con una duración promedio de diez días. Aquellas internaciones que exceden dicho promedio suelen ser las de personas recibidas por derivación de otros efectores y de aquellas que residen en otros departamentos. Esto último vuelve necesarios la articulación y el enlace con el equipo de su zona de referencia. En muchos casos, se suma la dificultad de la familia para acompañarlos. Adicionalmente, nos encontramos con problemáticas que superan la capacidad de respuesta del segundo nivel, como por ejemplo personas en flagrancia. Ello implica que se indicó su internación por la vía judicial, aunque esta no siempre presenta un criterio claro, a pesar de requerirse alguna intervención por Salud Mental. En estas situaciones, el tiempo de estancia se extiende, debido a la espera de audiencias, evaluaciones de la Oficina de Medidas Alternativas y autorizaciones del juez. En estos casos, las internaciones tienen un promedio de veintiún días. Respecto de internaciones de más de treinta días, son excepcionales. En estos casos, se trata de personas con contextos de vulnerabilidad social, es decir, personas que no pueden ser externadas por no contar con familiares o red social que los contenga. A ello se suma que requieren asistencia para sus actividades de la vida cotidiana y no tienen vivienda. Dichos casos se presentan como problemáticos para la internación.

Lazo discontinuo

Presentamos el caso de Mabel, una mujer que atendimos por internación en el hospital, y que consideramos ilustra las dificultades del trabajo intersectorial. Estas se ven acentuadas cuando no corresponden a una organización territorial, es decir, cuando la persona usuaria reside lejos de la zona de influencia del hospital.

Mabel llegó a nuestro hospital por indicación de un juez de realizar internación involuntaria. Se trataba de una persona de 30 años, quien residía con sus hijos y dos hermanos y que no había tenido con anterioridad tratamiento por motivo de salud mental. Al no enviar a sus hijos a la escuela, el gabinete escolar intentó contactarla con el sistema de salud, sin éxito. Posteriormente, uno de sus hermanos realizó el pedido de su evaluación ante el juez, y fue este quien indicó su internación involuntaria. La derivación inicial para realizar la internación se hizo a un hospital psiquiátrico, pero, por falta de camas, Mabel fue derivada a nuestro hospital.

En la evaluación de ingreso, estaba paranoica, suspicaz, tenía mirada perpleja y su lenguaje era escaso. Se inició un plan farmacológico, con respuesta lenta pero favorable. A partir de la mejoría clínica progresiva, el equipo comenzó a trabajar en su externación. Primero se intentó contactar a los hermanos, pero no se obtuvo respuesta. Se realizó entonces enlace con el CAPS de la zona de residencia de Mabel. El equipo de dicho CAPS visitó la vivienda, pero tampoco fue atendido.

En estas instancias, Mabel nos solicitaba información sobre sus hijos, quienes habían ingresado a un hogar de protección a raíz de su internación. Se logró localizar el hogar en el que se encontraban los niños, y el juez habilitó que Mabel tomase contacto con el mayor a través de videollamadas.

En paralelo, el equipo de infancias del hospital había tomado contacto con el padre de dos de los tres hijos de Mabel, quien había decidido hacerse cargo y estaba empezando a tener una revinculación con sus hijos. Al comentarle sobre esto a Mabel, ella relató que había tenido una buena experiencia con su exsuegra. A partir de esto, nuestro equipo realizó una visita al domicilio del padre de los niños para explorar la posibilidad de que Mabel residiera allí. En dicha visita no se logró hacer el contacto presencial.

Posteriormente a ello, realizamos entrevistas telefónicas con la expareja y la exsuegra de Mabel, quienes se mostraron muy dispuestos a recibirla y a acompañarla en sus controles psiquiátricos en su zona de residencia. Mabel se mostraba de acuerdo con esta solución. Fue así como se le dio el alta en compañía de su expareja. Se les entregaron las indicaciones de toma de medicación, las recetas médicas y el turno de control con la psiquiatra de su zona.

Al llegar a la vivienda de su expareja, Mabel no quiso seguir tomando la medicación, no asistió a los turnos, paulatinamente se fue descompensando psíquicamente y volvió a la casa donde antes residía con sus hermanos. Una vez allí, sus hermanos decidieron llamar a la policía, y la policía la volvió a traer al hospital. Mabel fue internada nuevamente, pero se fugó de la internación, volvió a casa de sus hermanos y de nuevo al hospital. Esta cadena –casa de sus hermanos-hospital-fuga-casa de sus hermanos-policía– sucedió varias veces, hasta que se perdió el contacto.

Cierre

Las problemáticas que atendemos por motivos de salud mental en un hospital general muchas veces requieren de la intervención de otros sectores. Pero tales intervenciones desde los otros sectores posiblemente resulten más adecuadas si se dan antes, al inicio de la cadena de eventos que termina desembocando en una internación por Salud Mental. La epidemia de problemáticas de salud mental necesita ser abordada desde sus raíces, y no solo cuando ya se ha instaurado un problema más complejo de desentramar. Poder tomar al sujeto como usuario y que no llegue a ser “paciente”.

Los trabajadores de los servicios de salud muchas veces nos vemos frustrados por la infinidad de intentos emprendidos para resolver las problemáticas que nos llegan, pero que no logramos atender adecuadamente, porque su solución excede la capacidad de respuesta desde la salud pública.

Nuestra experiencia evidencia la reflexión necesaria en el campo de la salud mental en nuestro país respecto a las formas en que el hospital general está absorbiendo la demanda que antes absorbía el hospital psiquiátrico monovalente.

Referencias bibliográficas

INDEC (2023). Censo Nacional de Población, Hogares y Viviendas 2022: Resultados definitivos. Instituto Nacional de Estadística y Censos. En https://www.indec.gob.ar/indec/web/Nivel4-Tema-2-41-135.

República Argentina (2010). Ley Nacional de Salud Mental n.º 26.657. Boletín Oficial de la República Argentina, 3 de diciembre de 2010.