35 años después
Sara Ardila-Gómez
Alrededor de 1990, el historiador Eric Hobsbawm marcaba el fin del siglo XX corto, periodo iniciado en 1914 con el estallido de la Primera Guerra Mundial y finalizado con la disolución de la Unión Soviética, que tuvo lugar entre marzo de 1990 y diciembre de 1991, con la independencia de 15 de sus repúblicas (Hobsbawm, 2009). En 1990 Alemania estaba en proceso de reunificación tras la caída del muro en 1989. Nelson Mandela era liberado tras 27 años de prisión. La Organización Mundial de la Salud eliminaba la homosexualidad de la lista de enfermedades mentales. Fue el año de desarrollo de la World Wide Web (www).
En América Latina, finalizaba en Chile la dictadura militar, que duró casi 17 años. En Nicaragua, concluían la revolución sandinista y la guerra civil, lo que cerraba una etapa histórica. Colombia vivía sus elecciones presidenciales más sangrientas, con el asesinato de tres candidatos, mientras que el movimiento estudiantil universitario ganaba un plebiscito para instaurar una Asamblea Nacional y reformar la Constitución. En Argentina presidía Carlos Menem y comenzaban las acciones del plan de convertibilidad. En varios países avanzaban negociaciones de paz, y a su vez se consolidaban las políticas económicas del Consenso de Washington. América Latina y el Caribe tenía 490 millones de habitantes: 36 % tenían menos de 14 años y 5 % tenían 65 años o más. La esperanza de vida era de 69 años. El 30 % de la población vivía en zonas rurales, y el coeficiente de Gini era aproximadamente de 0,50, lo que la convertía en la región más inequitativa del mundo (Alvaredo et al. 2023, Grupo Banco Mundial, 2025).
En noviembre de ese año, la Organización Mundial de la Salud y la Organización Panamericana de la Salud organizaron en Caracas, Venezuela, una Conferencia Regional sobre la Reestructuración de la Atención Psiquiátrica en América Latina. La reunión contó con el apoyo técnico y financiero del Instituto Mario Negri de Milán, Italia, y con el auspicio de asociaciones profesionales, organismos de derechos humanos, organismos intergubernamentales e instituciones académicas tanto de la región como de otras partes del mundo. Además de representantes de las instituciones patrocinantes, participaron juristas y miembros de parlamentos de diversos países de la región y también de delegaciones técnicas de varios países (OPS/OMS, 1990). El resultado de la Conferencia fue una Declaración: la Declaración de Caracas.
Como Declaración, la de Caracas ha sido en los 35 años desde su promulgación una herramienta clave de legitimación y construcción de consensos alrededor de los principios rectores de la reforma en la atención en salud mental en la región. Ha contribuido a aunar esfuerzos, a generar compromisos, a presionar a los gobiernos a modificar sus marcos normativos y la organización de servicios. Se ha consolidado como una referencia ética ineludible sobre lo esperable y lo inaceptable en la atención en salud mental.
La Declaración de Caracas no fue el inicio de la transformación de la atención psiquiátrica en la región, pero ha sido sin duda el hito más importante –hasta ahora– de esta. Con los tiempos actuales en que vivimos y a su vez entendiendo el complejo contexto global y regional que se vivía en ese momento, resulta fascinante y admirable que se haya logrado una Declaración conjunta de tan diversos actores. La simpleza y claridad –a la vez que profundidad– de sus postulados muestra su enorme valor. Los seis enunciados de Caracas eran los siguientes:
- La vinculación entre la reestructuración de la atención psiquiátrica y la atención primaria de la salud, en cuanto esta promovía modelos de atención y cuidado centrados en la comunidad.
- La revisión crítica del papel hegemónico y centralizador del hospital psiquiátrico en la prestación de servicios.
- El cumplimiento de tres características en los cuidados y tratamientos provistos: la salvaguarda de los derechos y la dignidad de las personas, el propender a la permanencia de la persona en su medio comunitario, y el estar basados en criterios racionales y técnicos adecuados.
- La actualización de las legislaciones de los países de modo tal que contemplaran los derechos humanos y civiles de las personas con problemas de salud mental y la organización de servicios de salud mental que garantizaran el cumplimiento de tales derechos.
- La orientación de la formación de los trabajadores de la salud mental hacia el enfoque de salud mental comunitaria, consonante con los demás puntos de la Declaración.
- El compromiso solidario de las organizaciones, asociaciones y demás participantes de la Conferencia para promover la implementación de los puntos anteriores y de defender y vigilar el cumplimiento de los derechos humanos hacia las personas con problemas de salud mental.
A 35 años de la Declaración de Caracas, América Latina y el mundo cambiaron, así como la atención en salud mental y la vida de muchas personas. Sin embargo, persisten deudas y atravesamos un momento de retroceso. El sistema de Naciones Unidas, heredero de la Segunda Guerra Mundial, parece perder buena parte de su poder y legitimidad. La Organización Mundial de la Salud enfrenta una crisis de financiamiento con la retirada de aportes de los Estados Unidos. Crecen la xenofobia y las guerras, con crisis humanitarias extremas y denuncias de genocidio. La Agencia de las Naciones Unidas para los Refugiados señala que el sistema humanitario está al borde del colapso (ACNUR, 2025). Se baten récords de temperaturas a nivel global. Estados Unidos declina como potencia, y China pareciera erigirse como la nueva potencia económica global, acrecentando su influencia en varias regiones, entre ellas América Latina. Buena parte del mundo, y de América Latina, opta por gobiernos de extrema derecha, y resultan escalofriantes las similitudes con lo que el escritor Siegmund Ginzberg (2024) describía sobre Alemania en 1933, cuando se gestaba lo que fue la hegemonía del nazismo.
En estos 35 años, América Latina atravesó crisis sociales y económicas, procesos de paz, ciclos de gobiernos progresistas, ampliaciones de derechos, desplazamientos forzados, estallidos sociales, una crisis climática creciente, una pandemia. Hoy, la región tiene 662 millones de habitantes (35 % más que en 1990). 23 % tiene menos de 14 años (una disminución relativa del 36 %), y 10 %, mayores de 65 años (un aumento del 100 % respecto de 1990). La esperanza de vida promedio en América Latina es de 76 años (siete años más que en 1990), la población rural representa el 18 % (una disminución relativa del 40 % respecto de 1990), y el coeficiente de Gini es del 0,49, prácticamente igual que hace 35 años. Los promedios, sin embargo, ocultan las diferencias entre países y dentro de los países mismos. Pese a los cambios, América Latina sigue siendo la región más inequitativa del mundo.
¿Tiene sentido, 35 años después, y en este escenario actual, seguir ondeando como bandera de la atención en salud mental a la Declaración de Caracas? ¿Sigue siendo guía de principios y valores, punto de generación de acuerdos y compromisos, herramienta de presión para la transformación de las condiciones de vida y atención digna de las personas con problemas de salud mental en la región?
Creemos que sí. Tiene sentido.
Como señalamos, fueron muchos los avances en estos 35 años. En buena parte de los países de la región, la vinculación de la reforma psiquiátrica con la estrategia de atención primaria es una realidad, con diferentes acciones de promoción, prevención y atención en salud mental en el primer nivel de atención, y desarrollo de servicios ambulatorios y de internación por Salud Mental en hospitales generales. También han sido significativos los cambios en la formación de los profesionales de la salud y la salud mental, con mayor conciencia de la importancia de la dignidad en la atención y de la relación entre los componentes físicos y emocionales de la salud. La formación en algunas partes ha apostado fuertemente a promover la interdisciplina desde el inicio.
En la región, muchos hospitales psiquiátricos han perdido su rol central, y muchas personas pudieron volver a vivir y también a morir en sus comunidades. Sus trabajadores desarrollaron nuevas formas de cuidado y resignificaron su tarea. Las legislaciones nacionales se adecuaron progresivamente a los estándares de derechos humanos, impulsados por la Convención de los Derechos de las Personas con Discapacidad (CDPD), que inscribió la salud mental en el modelo social de la discapacidad y promovió el pasaje del “tratamiento” a la “inclusión social”. De la mano de la CDPD, se fortaleció la participación de las propias personas con problemáticas de salud mental en las decisiones de política pública en salud mental. Asimismo, en estos 35 años, se desarrolló una amplia red de servicios de salud mental comunitarios que han posibilitado condiciones de vida más dignas.
Sin embargo, a su vez es claro que son diversos los retos pendientes para consolidar los principios de la Declaración de Caracas, y que, desde luego, los avances han sido desiguales entre contextos. Fue distinto el punto de partida, o la línea de base en que se encontraban los sistemas de salud y los servicios de salud mental en la región en el momento de la Declaración (González y Levav, 2007; Levav y Saraceno, 2020). Pero también fue disímil el impacto en los sistemas y servicios de salud mental de cada lugar, de las políticas de reforma en salud de los 90, los intentos de coordinación posteriores y la pandemia. Es decir, la Declaración de Caracas podría ser pensada como una caja de pinturas y pinceles con la que contaron los países de la región para dar color a la reforma de la atención en salud mental. Las condiciones del lienzo y de quienes debían usar esos materiales eran diferentes.
Por ello consideramos que observar el estado actual de implementación en contextos concretos de los postulados de Caracas es una forma de revitalizar su valor, repensando lo allí planteado a la luz de las prácticas. Son diferentes los aspectos que pueden revisarse de Caracas, y en este libro hemos querido enfocarnos en uno que nos resulta central: la atención en salud mental en hospitales generales, y particularmente la internación por Salud Mental en tales instituciones.
Consideramos que revisar en detalle la cuestión de la atención por salud mental en hospitales generales permitirá reflexionar sobre los logros y tropiezos en la integración de la salud mental a la atención en salud en general, los avances y las deudas pendientes en la construcción de una red de servicios sanitarios y de protección social en los que enlacen los hospitales generales y, desde luego, los resultados en la salvaguarda de derechos, el respeto a la dignidad personal y la permanencia de la persona en su medio comunitario, cuando el lugar de atención es el hospital general.
En varios países de la región, y particularmente en Argentina –en donde hace foco este libro–, la atención por salud mental en hospitales generales, incluida la internación, se llevaba a cabo desde mucho antes de la Declaración de Caracas. Pero con esta se puso en el centro del debate y de la política pública en salud mental, en cuanto se pensó como una alternativa concreta a la internación en los hospitales psiquiátricos tradicionales. Hoy, 35 años después, consideramos que es necesario iluminar ese debate y lo que de él parecieran ser verdades talladas en piedra, con lo que ocurre en el terreno de las prácticas. A partir de esta idea, y gracias a un trabajo de investigación sostenido por casi 20 años con equipos y servicios de atención por salud mental en hospitales generales, nos propusimos dar cuenta de las formas en las que se desarrolla la atención por salud mental y la internación en diversos hospitales generales de Argentina.
Logramos de este modo convocar a 29 experiencias del país, cuyos autores, a través de sus relatos, ofrecen un rico material para pensar los retos, las dificultades y las soluciones creativas a las problemáticas que se presentan en la atención en salud mental en el marco de los hospitales generales. Nos invitan a pensar, a hacernos preguntas y a debatir con honestidad sobre las posibilidades y también sobre los límites del trabajo en salud mental y de la internación en los hospitales generales.
Las experiencias presentadas son heterogéneas en diversos aspectos, ofreciendo diferentes puntos de vista sobre la cuestión de la atención por salud mental en hospitales generales. Así, se incluyen en el libro experiencias de trabajo en hospitales de grandes aglomerados urbanos, de ciudades intermedias, de pueblos pequeños; trabajos que priorizan diferentes referencias teóricas; disímiles niveles de desarrollo de la red de servicios sociales y de salud en el lugar; variadas pertenencias disciplinares de los autores, entre otros. Hemos querido presentar esta heterogeneidad y puntos de vista –a veces opuestos– sobre ciertos problemas, justamente para posibilitar el debate constructivo.
En cada capítulo los autores, siguiendo una estructura común, muestran un panorama del hospital general en el que se desarrolla la experiencia, su historia, la población a la que atienden y su forma de organización. Después, historizan y describen la atención por salud mental en el hospital en cuestión para, a continuación, enfatizar lo referido a la internación por Salud Mental, sus características, retos y dificultades. Finalmente, presentan un caso o situación que, a juicio de los autores del capítulo, refleja algún aspecto significativo de su trabajo, bien sea porque evidencia los logros alcanzados o los problemas que tratan de desanudar en su quehacer cotidiano.
Hemos agrupado los capítulos del libro en tres grandes apartados, cada uno correspondiente a un periodo amplio de tiempo. El primero va desde la primera experiencia incluida en este libro sobre internación por Salud Mental en un hospital general en el país hasta los años 70. El segundo abarca desde la década del 80 hasta los años previos a lo que constituye un importante hito en la salud mental del país, referido a la sanción de la Ley Nacional de Salud Mental en el 2010. El tercer y último apartado cubre el periodo comprendido entre la sanción de la Ley Nacional y el momento presente. Esta organización es, desde luego, arbitraria y, aunque sigue cierta lógica temporal, los lectores encontrarán que no es posible seguir una línea de tiempo precisa, pues en muchos casos los procesos se fueron desencadenando –gracias al empeño y empuje de algunos trabajadores, en muchos casos–, sin que sea posible definir una fecha inicial o fundacional de la atención o la internación por Salud Mental en un hospital específico. Estos marcadores temporales en cada lugar son a veces trazados con la contratación de algún profesional, la promulgación de algún documento legal o administrativo, algún cambio de denominación en la estructura hospitalaria y a veces con la creación de un servicio o sala.
Para cada uno de los tres apartados del libro, se realiza una presentación inicial, en la cual se contextualiza históricamente el periodo, con énfasis en eventos relevantes del sistema de salud y del estado de los servicios y la atención en salud mental en ese momento. Esto porque consideramos que una de las riquezas de los diferentes relatos presentados es que permiten seguir los avatares del sistema de salud argentino, así como de la pregnancia de ciertas políticas de salud y salud mental.
A su vez, en estas presentaciones por apartado, se delinean algunos de los puntos que consideramos significativos para el debate, y que emergen de tales relatos. Aspectos tales como la importancia de los lugares en donde se ubican los servicios de salud mental en los hospitales (adentro, afuera, en el fondo, tras el muro), la cuestión de la internación en salas específicas o en salas generales, la importancia de las residencias en el trabajo de los servicios, los problemas en la escasez de ciertas especialidades como la psiquiatría y muy especialmente la psiquiatría infanto-juvenil, el surgimiento de “nuevos” roles profesionales, la relación con las otras especialidades presentes en los hospitales, las viejas y nuevas demandas de la población, lo que pasa cuando hay y cuando no una red de servicios comunitarios para garantizar la continuidad del cuidado, los problemas del pluriempleo de los trabajadores de los servicios, las intervenciones con las familias y lo que se espera de ellas, entre muchos otros aspectos.
Como señalamos, el primer apartado cubre un periodo amplio en el tiempo, en el cual se inician las experiencias de internación psiquiátrica en hospitales generales en el país, periodo que extendemos hasta la restauración de la democracia en 1983. Allí se incluyen las experiencias de siete hospitales generales, ubicados en cinco jurisdicciones del país. Algunos aspectos destacables de las experiencias de este apartado son la cuestión de la ubicación de muchos de los servicios de salud mental y salas de internación dentro del predio de los hospitales, pero en un lugar aparte del resto de los servicios, funcionando en muchos casos y durante mucho tiempo bajo la lógica de hospitales psiquiátricos, pese a pertenecer, al menos administrativamente, a un hospital general. También resulta de interés ver cómo en algunos lugares la creación del servicio de salud mental estuvo vinculada a la descentralización de los grandes hospitales psiquiátricos de la Ciudad de Buenos Aires, proceso por el cual se “devolvía” a los pacientes a sus provincias de origen.
El segundo apartado cubre el periodo comprendido entre el retorno de la democracia y los albores de la sanción de la Ley Nacional de Salud Mental en el 2010. Es un periodo también amplio que abarca los avances, retrocesos y nuevos avances en los intentos de rectoría del nivel nacional en lo que respecta a la atención en salud mental, el desarrollo de algunas experiencias de transformación de la atención, así como de sanción de leyes en algunas jurisdicciones del país, y el fuerte desarrollo en la formación de recursos a través del sistema de residencias, que han sido determinantes en muchas de las experiencias incluidas en el libro. En este apartado se cuentan once experiencias desarrolladas en ocho jurisdicciones del país.
Finalmente, el tercer apartado va desde la sanción de la Ley Nacional de Salud Mental hasta el momento presente, tratándose también de un periodo amplio en el cual se puede observar el surgimiento de otros actores en el campo de la salud mental, como son los órganos de revisión, y el peso que tuvo en muchos lugares el contar con el marco jurídico dado por esta Ley Nacional, aunado a desarrollos normativos y técnicos específicos en diferentes jurisdicciones. A su vez, el periodo incluye la pandemia y pospandemia por COVID-19, con los cambios que generó y las preguntas que dejó respecto de la organización de los servicios en salud y en salud mental. En este apartado se incluyen once experiencias desarrolladas en siete jurisdicciones.
Adicionalmente, se incluyen en el libro fotografías de los hospitales y los espacios de atención, a fin de ilustrar gráficamente la heterogeneidad de contextos en los que se lleva a cabo la atención en salud mental. Su intencionalidad es ayudar al lector a desarmar y a su vez ampliar las ideas que tiene respecto a lo que es un hospital general y a lo que es un lugar de atención por salud mental dentro de un hospital general. En este sentido, el primer grupo de fotos muestra la entrada de algunos hospitales generales, el segundo grupo las áreas dedicadas a la atención por salud mental, el tercero muestra algunas habitaciones en donde se cursan las internaciones, y el último grupo de fotos presenta los lugares en donde se pueden llevar a cabo actividades grupales o de atención individual, así como áreas al aire libre dentro del predio de los hospitales.
Nuestro deseo es que este libro sirva como plataforma para el intercambio y el debate, y que, como se señalaba en el último punto de la Declaración de Caracas, nos conduzca a reforzar el compromiso solidario y mancomunado por hacer realidad una atención en salud mental digna, vital, empática, con eje en la comunidad, con fundamentos técnicos y científicos sólidos, y que tenga como marco los derechos y la inclusión de quienes sufren.
Referencias bibliográficas
ACNUR (2025). Tendencias Globales. Desplazamiento Forzado en 2024. Copenhague. www.acnur.org/media/tendencias-globales-de-desplazamiento-forzado-en-2024.
Alvaredo, F., Bourguignon, F., Ferreira, F., Lustig, N. (2023). Seventy-five Years of Measuring Income Inequality in Latin America. IDB Working Paper Series No. IDB-WP-01521, Interamerican Development Bank.
Ginzberg, S. (2024). Síndrome 1933. Barcelona.
González, R., Levav, I. (2007). Las raíces de la Declaración de Caracas (pp. 44-49). En Rodríguez, J. (Ed.). La reforma de los servicios de salud mental: 15 años después de la Declaración de Caracas. OPS, Washington D. C.
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Hobsbawm, E. (2009). Historia del siglo XX (10.ª ed.). Buenos Aires.
Levav, I., Saraceno, B. (2020). Tres décadas desde la Declaración de Caracas, un hito para celebrar. Salud Mental y Comunidad, (9), 100-109. En doi.org/10.18294/smyc.2020.5113.
Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud (1990). Declaración de Caracas. Adoptada en la Conferencia Reestructuración de la Atención Psiquiátrica en América Latina. Caracas, Venezuela, 11-14 de noviembre de 1990.
