Observaciones de pruebas piloto en establecimientos de salud

Cathel Kornig^[1] y Christophe Massot^[2]

La democratización de las organizaciones laborales y de las relaciones de producción es una cuestión tanto teórica y práctica como política. Y la diversidad de definiciones y formas de funcionamiento de la democracia abre diferentes perspectivas para su posible despliegue. Pero nuestro objetivo aquí no es abrir el debate y comparar la pertinencia de estas definiciones y perspectivas. Por el contrario, nos gustaría analizar el problema de la democratización de las relaciones de producción desde dos ángulos específicos. En primer lugar, abordando este problema en el medio ordinario, es decir, en un entorno laboral que no es escenario de luchas colectivas particulares, ni está dirigido por personas con capacidades no habituales, ni regulado por una organización ya democrática. En segundo lugar, abordando este problema, no a partir de una definición de la democracia como un modo de funcionamiento político o institucional, sino como la iniciación de un movimiento de desarrollo de la capacidad de los trabajadores para debatir sobre e intervenir en el contenido de su trabajo. En otras palabras, la pregunta que nos ocupa es si, en el medio ordinario, pueden iniciarse movimientos de democratización a partir de problemas planteados por el trabajo y los trabajadores. Para responder a esta pregunta, luego de precisar el marco teórico en el que nos basamos, trabajaremos con las pruebas piloto llevadas a cabo por los Clusters Sociaux Qualité de Vie au Travail (QVT)^[3] en establecimientos de salud, que, según su impulsora, la Alta Autoridad de Salud (HAS, por sus siglas en francés), tiene por objeto desarrollar el poder de expresión y de acción de los trabajadores sobre el contenido de su trabajo, en pos de la calidad de la atención.

1. Perspectivas de democratización de las relaciones sociales de trabajo

Tras exponer tres perspectivas centrales de posibles formas de democratización de las relaciones sociales de producción que se utilizan hoy en día en la investigación en ciencias sociales, expondremos la perspectiva, en parte diferente, que nos interesa adoptar en este artículo.

1.1. Tres perspectivas

En la literatura en ciencias sociales, varios estudios de distinto tipo sobre el trabajo y las organizaciones corroboran el funcionamiento no o antidemocrático de las organizaciones contemporáneas tras constatar los daños a la salud de los trabajadores, el deterioro del rendimiento de las organizaciones o el impedimento de la actividad colectiva de regulación.

El daño a la salud de los trabajadores, en especial a su salud mental, se analiza como el efecto de no poder participar tanto de la actividad de regulación de la dirección (Detchessahar, 2011) como de las actividades operativas (Clot, 2010) que, sin embargo, son necesarias para realizar un trabajo de calidad (Petit y Dugué, 2013). En este marco analítico, la principal manera de prevenir el daño a la salud en el trabajo consiste en desarrollar espacios de intercambio (Detchessahar, 2013) para promover la expresión y la acción de los trabajadores sobre el contenido y las condiciones de ejercicio de su trabajo (Abord de Chatillon, Desmarais, 2017). La clínica de la actividad (Bonnefond, Clot, 2017) considera que estos espacios son una manera de revisar la conflictividad en el trabajo, necesaria para desarrollar recursos psicosociales y de la salud de los trabajadores en el trabajo.

Luego, el desequilibrio de poderes entre capital y trabajo, o proveedores de trabajo y capital (Segrestin, 2015), debido al aumento del poder de los accionistas, de la corporate gouvernance y del valor accionarial, se analiza como la causa de disfunciones internas que se traducen en una “institucionalización del cortoplacismo” (Montagne, 2009), la degradación “del rendimiento” (Favereau, 2016) y de la “capacidad de innovación (y) creación de capacidades futuras” (Hatchuel y Segrestin, 2012) de las organizaciones, ya que estas disfunciones “ponen en peligro su desarrollo económico” (Benquet, Durand, 2016) o, al menos, las “fragilizan” (Plihon, 2004). Se llama entonces a una restauración del equilibrio del poder entre trabajo y capital en nombre de la eficacia y la estabilidad de las empresas y, más en general, del propio funcionamiento de la economía de mercado, dado que este desequilibrio, al “deformar” la empresa, contribuyó, en su exterior, “a la explosión de las desigualdades, a una desconfianza hacia la empresa sin precedentes [y] a la crisis económica” (Favereau, 2014).

Por último, el impedimento de la participación de los trabajadores en el análisis y la organización de su trabajo se analiza a través de los efectos que tiene en el ejercicio de la ciudadanía de estos trabajadores y en el funcionamiento de la democracia, más allá de las fronteras de las organizaciones. Por ejemplo, según la distinción que hace la ergonomía entre tarea y actividad, el trabajo requiere no solo la coordinación de las instrucciones, sino también de las actividades. Y esta actividad de coordinación es, especialmente para C. Dejours, el lugar de aprendizaje colectivo de la cooperación y la deliberación y, por lo tanto, del ejercicio democrático: “participar en el espacio de deliberación y contribuir a la actividad deóntica es aprender la democracia” (Dejours, 2016). El trabajo demanda, entonces, una actividad deliberativa, que se vuelve una condición tanto para su eficacia como para el aprendizaje efectivo del ejercicio democrático. Pero la retracción actual de los espacios de regulación (Gomez, 2013) y las relaciones laborales de subordinación, prolongadas por el compromiso fordista que consistía “en intercambiar la seguridad económica por la dependencia laboral, (haciendo) pagar a las empresas el precio de una alienación que se considera inevitable” (Supiot, 2012), separaron al ciudadano del trabajador, dando lugar a una “contradicción explosiva entre un trabajador, ciudadano en la polis […] pero privado del derecho […] de obtener su independencia mediante la participación en las decisiones que se toman en el lugar de trabajo” (Trentin, 1997). Esta separación, más que hacer que los espacios profesionales sean antidemocráticos, se analiza como lo que imposibilita la democracia misma, ya que “esta asfixia dialógica, este agarrotamiento de los conflictos en torno al trabajo bien hecho […] es un veneno insospechado para la democracia […] que desangra a la política” (Clot, 2016).

De este modo, simultáneamente en nombre de la salud de los trabajadores, de la eficacia de las organizaciones, de la estabilidad del funcionamiento de la economía de mercado y de la posibilidad del ejercicio democrático, se exhorta a una redemocratización de las relaciones sociales de producción. El problema que se plantea entonces es el de las formas posibles para llevar a cabo el cambio o transición hacia esta redemocratización. Por lo general, parecen abrirse tres tipos de perspectivas.

Para la primera perspectiva, la transición hacia una forma de organización autogestiva radica en la acción colectiva, organizada o no por un actor sindical. El objeto de la investigación consiste en hacer un seguimiento de estas acciones colectivas para comprender sus lógicas de aparición y las formas de organización política del trabajo que generan (Quijoux, 2019). Los ejemplos de cooperativas o de recuperación autogestiva se piensan y presentan como formas potencialmente ejemplares de un cambio hacia organizaciones democráticas del trabajo, que permiten trazar un horizonte posible para la acción colectiva, aunque la cuestión de su generalización plantea problemas poco atendidos (Gulli, 2015).

Desde una segunda perspectiva, más orientada a la gestión, este cambio es impulsado por direcciones, que poseen capacidades únicas y excepcionales, que inician de manera voluntaria la transformación de las prácticas autoritarias de gestión en prácticas que declaran ampliar la autonomía y la participación de los trabajadores. Según I. Getz, figura central del movimiento de las empresas llamadas “liberadas” (Carney et Getz, 2012), un elemento clave de este cambio es que los directores deben “soltar” para lograr eliminar la burocracia y delegar a los trabajadores la cuestión del “cómo”, mientras que la definición de la estrategia sigue estando bajo la responsabilidad del director. Para T. Weil, desde una perspectiva más empírica, que se propone investigar la cuestión de las empresas “liberadas”, el papel del director es fundamental, dado que “en todos los casos que estudiamos, excepto [uno], la decisión de transformar la empresa o uno de sus departamentos es del director” (Weil y Dubey, 2020), quien suele tener un perfil atípico de “meteco cultural”. Así pues, estas liberaciones dependen de la voluntad de un directivo con cualidades específicas, sin plantear la cuestión de su eficacia (Rousseau y Ruffier, 2017).

Desde la última perspectiva, este cambio debería o podría ser realizado por la sociedad civil y los actores encargados de producir derecho, es decir, en las democracias representativas, por los representantes electos y los ciudadanos votantes. La condición de este cambio es la activación del poder político y legislativo del cuerpo social para “liberar el trabajo [permitiendo] que los trabajadores asuman el control de su trabajo y, en su calidad de ciudadanos, decidan sus finalidades” (Coutrot, 2018), “encuentren la manera de lograr que la empresa pertenezca plenamente a la esfera pública democrática” (Ferreras, 2012), “refunden los poderes en la empresa […] y establezcan nuevas normas de responsabilidad, que no se deriven del derecho de propiedad” (Favereau, 2014) o “creen una norma empresarial basada en una sociedad con objeto social ampliado” (Segrestin et al., 2015). Aquí, el punto de apoyo de la transformación de la empresa, para hacer posible su democratización, se encuentra en la frontera de la organización o, más precisamente en la línea que separa (o une) al trabajador y el ciudadano. Esta perspectiva plantea la cuestión de la conquista del poder político o, en términos marxistas, del aparato del Estado, es decir, de la “conquista del poder de gobernar más allá de la empresa” (Cukier, 2016).

La movilización colectiva, el dirigente, el ciudadano-trabajador, la sociedad civil o el parlamento son los posibles actores de una democratización de las relaciones sociales de producción, una democratización a la que se llama en nombre de la salud de los trabajadores, de la eficacia de la organización del trabajo o de la efectividad de las instituciones democráticas. Por último, esta democratización es entendida como la modificación de las relaciones, instituidas o no, de poder, a través del desplazamiento de la autoridad jerárquica o la transformación del derecho de propiedad de las empresas. Aunque no nos proponemos aquí plantear la cuestión de la eficacia de estas perspectivas de democratización, nos gustaría explorar otra, por un lado, definiendo la democracia no por su funcionamiento sino como un movimiento y, por otro lado, reflexionando acerca de la posibilidad de que este movimiento tenga lugar en el medio ordinario, es decir, sin dirigentes o luchas sindicales extraordinarias y sin una transformación previa del régimen jurídico de propiedad y poder de las empresas.

1.2. Perspectiva de democratización en el medio ordinario

La primera cuestión del debate sobre las formas posibles de la democracia, que se plantea desde los primeros tiempos de la filosofía política, es la de la definición del mejor funcionamiento y, por lo tanto, de la formación constitucional que organiza ese régimen político. Pero una segunda cuestión, que está ligada y surge de inmediato tras la primera, es la de la definición de los principios de este funcionamiento. Y para una determinada tradición, tanto filosófica como política, que adquiere una de sus primeras formulaciones con Aristóteles, los principios y funcionamientos de un régimen democrático están necesariamente en tensión y, posiblemente, en conflicto. Además, se sostiene que estos conflictos no son signos de una degeneración, sino que son, por el contrario, las condiciones de efectividad del funcionamiento democrático. A este respecto, para É. Balibar, quien intenta establecer una genealogía de las invariantes transhistóricas de la democracia, las prácticas democráticas siempre están implicadas en el conflicto de las relaciones entre representación y participación, libertad e igualdad, institución e insurrección, polos que pueden ser reformulados por las relaciones entre autonomía y subordinación, centralización y descentralización, conservación y transformación. La “tensión permanente entre la insurrección y la institución”, entre “la libertad y la igualdad (entraña) una contradicción que debe ser superada de forma continua […] en las prácticas democráticas”. Desde este punto de vista, la democracia no es “un régimen constituido” (Balibar, 2016), sino que “siempre está en construcción, es, en esencia, incompleta y siempre debe completarse” (Balibar, 2020). En otras palabras, la democracia no se define por su funcionamiento sino como la posibilidad de desplazar, mediante una actividad colectiva, las relaciones entre polos en contradicción para darles nuevas configuraciones. Esta se convierte en “la tensión misma entre los procesos de desdemocratización y los procesos de democratización” (Balibar, 2018), es decir, la puesta en marcha o, por el contrario, el apartamiento de contradicciones que siempre se renuevan en contacto con los problemas que plantean la vida, la acción colectiva y, en este caso, el trabajo.

Esta construcción abre a una comprensión específica de la cuestión de la democratización del trabajo. Ya no se trata de oponer al funcionamiento democrático un funcionamiento no u antidemocrático, para luego definir las posibilidades y las condiciones de transición de uno a otro, sino que se trata de seguir las modalidades posibles de una democratización de las relaciones sociales de trabajo, incluso dentro de un funcionamiento no democrático o autoritario, a través de la reformulación y el desplazamiento de las contradicciones y problemas que se ponen en juego en cualquier entorno laboral. El desafío se vuelve seguir un movimiento de democratización, en lugar del reemplazo de un sistema por otro. Por ende, nuestra perspectiva consiste en comprender cómo, en un medio ordinario, una democratización de las relaciones de trabajo puede permitir que los trabajadores desplacen el marco en el que están contenidas las relaciones sociales de trabajo para habilitar otras formas de resolver los problemas a los que se enfrentan. O también, cómo, al desplazar el marco a partir del cual pueden definir esos problemas e intervenir en su trabajo, los trabajadores “redemocratizan” sus relaciones laborales.

2. Pruebas piloto en el entorno médico ordinario

Para analizar la posibilidad de esta perspectiva, proponemos observar algunas pruebas piloto que se llevaron a cabo en establecimientos de salud, que experimentan todas las dificultades de este entorno laboral, en el marco de los Clusters Sociaux QVT iniciados por la HAS.

2.1. El dispositivo Cluster social QVT

La Alta Autoridad de Salud (HAS) de Francia es una autoridad pública independiente, que tiene como misión recomendar buenas prácticas, así como medir y mejorar la calidad de la atención sanitaria (los aspectos soberanos permanecen bajo la autoridad de las Agencias Regionales de Salud). Esta autoridad tomó la decisión de articular la Calidad de Vida en el Trabajo (QVT, por sus siglas en francés) con la Calidad Laboral, es decir, en el ámbito que le compete, con la calidad de los cuidados. La HAS justifica esta decisión por su voluntad de evitar el “riesgo de normatividad” y mejorar la calidad de la atención sanitaria apoyando el desarrollo “capacidad de reflexión y de iniciativa de las organizaciones y los profesionales” (Ghadi y Liaroutzos, 2015), ya que esta autoridad observa “que el enfoque normativo no alcanza para controlar de manera satisfactoria la calidad y la seguridad de la atención sanitaria”. Basándose en el texto del Acuerdo Nacional Interprofesional sobre la QVT de 2013, la HAS define la QVT como “la capacidad de los trabajadores de expresarse e intervenir en el contenido de su trabajo” y agrega que “la piedra angular de la QVT reside en su poder de intervenir en el trabajo” (HAS, Anact, Aract, 2017). Para instrumentar estos principios en beneficio de los establecimientos de salud, la HAS, en colaboración con la Agencia Nacional para la Mejora de las Condiciones de Trabajo (ANACT) y la Dirección General de la Oferta de Atención Sanitaria (DGOS) francesas, cuenta con un dispositivo específico, el Cluster QVT, que debe “permitir una dinámica de pruebas piloto del enfoque QVT en el nivel de los ambientes reales de trabajo” (Ghadi, 2017). Este dispositivo, que proporciona un apoyo para las Agencias Regionales para la Mejora de las Condiciones de Trabajo (ARACT) y un espacio de intercambio entre establecimientos, autorizan la posibilidad de realizar pruebas piloto basadas en esta sólida visión de la QVT. La evaluación de este dispositivo Cluster QVT (Kornig et al., 2019) nos permitió realizar 170 entrevistas en 10 de los 164 establecimientos de salud que participaron de este dispositivo en los primeros dos años.

2.2. Observaciones de las pruebas piloto

No nos extenderemos aquí en las diferentes pruebas piloto que llevaron a cabo estos establecimientos, hayan logrado, o no, fomentar la expresión y la acción de los profesionales de la salud en el contenido de su trabajo. Examinaremos parcialmente algunos ejemplos que permiten formular hipótesis sobre los caminos que contribuyeron a iniciar un movimiento de democratización de las relaciones sociales de trabajo.

2.2.1. El problema común de la calidad de la atención

El problema que plantea la HAS, y que se instrumentó a través del dispositivo del Cluster social, es el de “renovar los mecanismos de

responsabilización, autonomía y toma de decisiones” (HAS, ANACT/ARACT, 2017) para mejorar la calidad de la atención mediante la calidad de vida en el trabajo. Pero este problema general no podía ser, con esta forma, el de las direcciones de dichos establecimientos de atención, ya que estos tienen que abordar otros problemas. Por lo tanto, al principio, estas direcciones intentaron reformular el problema a partir de sus propios desafíos de organización. En un establecimiento psiquiátrico privado, el problema que planteó el director fue el de la futura mudanza del establecimiento: “Para la iniciativa QVT –nos dijo el director– les pedí que hicieran un instructivo con propuestas para la futura organización de las nuevas instalaciones”. En otro establecimiento privado de gerontología, el problema planteado fue el de la comunicación entre los departamentos durante la rotación. Pero el personal operativo tampoco podía hacerse cargo de estos problemas con esta forma, ya que este también tiene otros problemas que debe resolver, en particular, problemas de trabajo. Para el personal operativo, el primer desafío consistió, justamente, en intentar saber qué podían hacer con estos problemas genéricos.

En este establecimiento psiquiátrico, la primera respuesta fue instrumental: se creó un Comité de Pilotaje (CoPil), integrado por un médico, el subdirector, un representante del personal miembro del Comité de Higiene, Seguridad y Condiciones de Trabajo (CHSCT), un encargado de calidad y un coordinador de enfermería, sin la presencia del director. En un primer momento, el CoPil no supo cómo abordar el problema de la mudanza en función de los problemas de los departamentos. “Al principio, en el Comité de Pilotaje, el tema era muy abierto. Demasiado. ¡Nosotros, los enfermeros, no sabíamos qué hacer con esta historia de la mudanza!”, recuerda la coordinadora de enfermería. Esta última decidió ir a una unidad a las 6 de la mañana, cuando se despiertan los pacientes, para conversar sobre los problemas que podía experimentar el personal.

Pasé temprano a la mañana y vi cómo trabajaban mis compañeras. Eran las 6 de la mañana. Entendí enseguida que había cosas muy complicadas… Lo vi enseguida porque conozco la profesión. La ejerzo desde hace 30 años. Entonces cuando fui a la reunión del Comité de Pilotaje, tenía todo eso en la cabeza, así que tomamos ese turno como eje de trabajo.

El problema de la mudanza se reformula en un problema de organización del turno de 6 a 9 de la mañana. Sin embargo, se trata de la formulación de un problema general de organización, no de profesión o trabajo. Así, cuando se reunió el grupo de trabajo, formado por los miembros del Copil y los enfermeros de ese turno, a todos los enfermeros les costó explicitar directamente sus problemas a partir de este problema general de organización. Para poder comprender la situación, el grupo de trabajo decidió pedirle a la gerente de calidad que realizara un relevamiento de las actividades que se llevaban a cabo de 6 a 9 de la mañana.

Nos dimos cuenta de que necesitábamos un relevamiento de las prácticas para poder comprender qué sucedía e identificar lo que no funcionaba. Nunca había ido a las 6 de la mañana a observar el trabajo de los enfermeros. Hice un informe de las actividades en el que anoté todo minuto a minuto: los desplazamientos, las palabras que decían, las interrupciones, el material utilizado… ¡Todo! […] Sin filtro. Y después en el grupo de trabajo, leí lo que había observado. (Gerente de calidad)

La lectura del informe, con los enfermeros, dio lugar de inmediato a una acalorada discusión. Los enfermeros manifestaron su desacuerdo sobre lo que se hizo y sobre lo que debería y podría hacerse. Poco a poco, fueron apareciendo los problemas relacionados con la atención, en particular, el problema de la fila de espera que deben realizar los pacientes para tomar sus medicamentos.

Después de un rato, llegamos al problema de la fila de espera. Esta es una problemática muy importante para los pacientes… Hacer esta fila a la mañana no le hace bien a nadie. ¡Ni más ni menos! La fila es larga y lenta… es… ¡es una falla que tiene efectos en la unidad y en los pacientes durante el resto del día! (Enfermera)

El grupo de trabajo definió el problema de la espera como uno de los principales problemas a tratar en el marco del pedido del director de elaborar un instructivo para organizar la mudanza de las instalaciones.

En cada una de estas etapas, los actores de la clínica psiquiátrica tradujeron y desplazaron el problema de organización que se les había planteado a partir de sus propios problemas de trabajo. Los problemas genéricos de la QVT y del desarrollo del “poder de expresión y de acción sobre el contenido del trabajo” de la HAS fueron sucesivamente reformulados en problemas de la mudanza, luego de la organización del turno de 6 a 9 de la mañana en un departamento y, luego, en diferentes problemas de trabajo, como el de la espera de los pacientes. A partir del pedido inicial de la HAS, estos actores operaron, de manera colectiva, una sucesión de desplazamientos y comparaciones de sus problemas particulares. Y fue a través de estas progresivas reformulaciones de un problema inicial que se transmitió un poder de iniciativa y expresión de la HAS a las direcciones, luego de las direcciones a los encargados y, por último, a los profesionales y asistentes sanitarios. Esta transmisión no fue obra, autónoma y centralizada, de la HAS, ni del director, ni del comité de pilotaje, sino de un trabajo colectivo y progresivo de reformulación. Sin embargo, esta transmisión no se produjo en todos los establecimientos que participaron en los Clusters QVT.

En el centro de gerontología, el problema de la comunicación no dio lugar a un trabajo de reformulación y desplazamiento. Por el contrario, se interpretó como la imposición de un problema, elaborado por la dirección y dirigido, sin suficiente debate, al personal operativo. Como los profesionales no pudieron reformular y desplazar los problemas definidos por la dirección, estos se fueron retirando de manera progresiva del dispositivo.

No sé cómo llegamos a esta historia del informe (en el CoPil)… Nos alejamos del tema de la organización de la jornada de trabajo. Había otras prioridades y nuestros compañeros nos lo reprocharon. [De golpe] fue como que nos desacreditaron un poco adelante de los demás servicios. ¡No era lo que esperaban! […]. ¡Y no sé si me volvería a inscribir más adelante (en los grupos QVT) si siguen trabajando en cosas que no están entre mis prioridades! (Asistente de enfermería)

Sin un punto en común de articulación y sin la posibilidad de desplazar el problema inicial, el trabajo colectivo de reformulación y la transferencia de iniciativa se detuvieron, ya que el dispositivo QVT no logró fomentar las capacidades de expresión y acción de los profesionales sobre el contenido de su trabajo.

En esta transmisión, encontramos ciertos elementos analizados por la sociología de la traducción cuando buscaba entender cómo determinados actores, con identidades múltiples, pueden llegar a un acuerdo sobre un problema en común a tratar para sostener su acción. Esta sociología observa que este acuerdo “forma parte de una serie de desplazamientos [que pueden] describirse como una traducción que, como resultado de varias metamorfosis y desplazamientos, lleva a todos los actores involucrados a pasar” (Callon, 1986) gracias a la reformulación de un problema común. El desafío de la acción común radica en una capacidad colectiva para “traducir, desplazar […] y expresar en su propia lengua lo que los demás dicen y quieren”. Pero aquí, el problema común no es ante todo el de la QVT, el desarrollo del poder de iniciativa y acción de los profesionales o, incluso, de la democratización de las relaciones sociales. Es, ante todo, el de la calidad de la atención sanitaria y, más en general, de la calidad del trabajo. Ese es el problema común que constituye el marco de las sucesivas traducciones, formuladas desde la HAS hasta el personal hospitalario. El desplazamiento de las relaciones entre representación y participación, diseño y ejecución, iniciativa y subordinación, que abren un primer movimiento de democratización de las relaciones sociales de trabajo, es el efecto de una voluntad común, sobre todo de la institución, de enfrentarse a los problemas que plantea la calidad de la atención sanitaria y del trabajo.

2.2.2. Las controversias sobre el trabajo real como modo de invención

La HAS no solo plantea la cuestión de “expresar” los problemas, sino también la de la “acción” del personal sobre el trabajo y su organización. Además de abordar el análisis de la actividad y la identificación de problemas, los debates que se mantuvieron en el grupo de trabajo de la clínica psiquiátrica se enfocaron en la elaboración de maneras de modificar la organización del trabajo:

Teníamos este objetivo: trabajar en la futura organización. Anticipar cómo podríamos trabajar con eso. Era positivo… Eso fue lo que nos ayudó a no irnos por las ramas… Porque el desafío era elaborar propuestas para nuestra dirección y la futura organización. (Enfermera)

Pero el primero problema metodológico con el que se encontraron estos profesionales de la salud fue que, entre ellos mismos, existían desacuerdos sobre lo que hacen y lo que podría hacerse.

Después de que la gerente de calidad leyó el informe de las actividades, el debate con los enfermeros dio lugar a intensas controversias.

Ella leyó el informe en el grupo de trabajo. Con todo lo que había observado, minuto a minuto, y sin decir nada. Yo mientras iba anotando mis observaciones. Y pensaba para mí misma: “hay algo que no cierra”. Y… ¡entre nosotros nos conocemos mucho! (risas). Y en un momento dado, ¡explotó todo! Los ánimos se caldearon… ¡Pero de verdad! […] Y entonces empecé a decir: “¡no se puede trabajar así!”. Otros decían: “no hay otra manera”. Y entonces yo les respondí: “no tiene por qué ser así…”. […] Y después de un rato, nos preguntamos: “¿qué es lo complicado?”. Punto por punto. Esa era la manera en la que podíamos avanzar. Y gracias a la cual avanzamos”. (Coordinadora de enfermería)

En este punto, los profesionales descubrieron, o redescubrieron, un proceso que ha sido bien documentado por las diferentes clínicas de trabajo, desde la psicodinámica hasta la ergonomía: la exteriorización de la actividad, en un objeto, a través de su reformulación para un destinatario externo, esa “verbalización que permite hablar sobre el trabajo y facilitar un trabajo de exteriorización en el que la actividad, al volverse externa al operario, se cosifica” (Arnoud y Falzon, 2013). Pero, mediante esta exteriorización, estos agentes descubren que cada uno hace de una manera diferente lo que debe o debería hacerse y, sobre todo, que tienen una concepción diferente de lo que debería o podría hacerse. El intercambio se desplaza del análisis del trabajo realizado hacia el trabajo real, que, en la clínica de la actividad, se define como “lo que no se hace, lo que se busca hacer pero no se logra, lo que se hubiera querido o podido hacer, lo que se piensa que se puede hacer en otros lugares” (Clot, 2001). En otros establecimientos estudiados, los profesionales pusieron en práctica o inventaron otros métodos para efectuar el desplazamiento de su actividad como objeto de análisis y debate. Por ejemplo, el “safari fotográfico” consistía en un dispositivo mediante el cual un profesional fotografiaba un momento de su trabajo o el gesto de un compañero que, en su opinión, era problemático o, por el contrario, ilustraba una buena manera de realizar su trabajo. Luego, esta foto se sometía a debate y cada participante debía hacerse entender con ese gesto. Por su parte, el método de “el día de un paciente” se basaba en describir colectivamente, por medio de un participante que notificaba todos los elementos, el día real de un paciente que era atendido por varios departamentos, profesiones y profesionales, que debían explicar, cada uno por su parte, su intervención. Estos diferentes métodos son maneras de explorar lo que se hace y, ante todo, lo que no se hace y podría hacerse. A través de estos dispositivos, los profesionales descubrieron que tenían posiciones diferentes no solo ante lo que hacían, sino, sobre todo, ante el amplio acervo de posibles acciones que no se ejecutaban. Y si observamos el proceso que tuvo lugar en la clínica psiquiátrica, fue esto lo que permitió pasar del análisis de los problemas a la invención de nuevas maneras de proceder.

En esta clínica, si bien los miembros del grupo de trabajo coincidían en la importancia del problema de la fila de espera que debían realizar los pacientes para recibir su medicación por la mañana, no lograban llegar a un acuerdo sobre cómo podrían resolverlo. Para algunos, los medicamentos debían ser administrados por dos enfermeros, en dos salas en lugar de en una, para reducir el tiempo de espera, mientras que, para otros, debían administrarse en las habitaciones, para respetar el descanso, la intimidad y la fragilidad de determinados pacientes. Pero, además, cada una de estas soluciones planteaba otros problemas. Por ejemplo, la administración en las habitaciones implicaba, por un lado, que los residentes esperaran a los enfermeros antes para tomar su desayuno, lo que limitaría su autonomía, y, por el otro, que, en las habitaciones dobles, el otro residente saliera para respetar la confidencialidad médica. Por su parte, la administración en dos salas implicaba involucrar a dos enfermeros y dejar solo al asistente a cargo de todo el servicio, las salas y los pasillos a la hora del desayuno. Los miembros del grupo de trabajo se dieron cuenta de que estaban en desacuerdo sobre cuál era la solución más eficaz para responder al problema de la espera de los residentes, desacuerdo que, además, tomaba otras formas en otros asuntos. Pero, frente a este desacuerdo en particular, los miembros del grupo de trabajo decidieron retomar la expresión de “prueba piloto” en su sentido literal: tanto el personal como los residentes pondrían a prueba ambas soluciones durante dos semanas para determinar sus respectivas virtudes.

La verdad es que tuvimos que ocuparnos del problema porque lo que hacíamos no dejaba a nadie contento… Era obvio que la espera a la mañana, así como se hacía, era problemática. Así como muchas otras cosas. Pero, a la vez, había algunos que decían que había que administrar los medicamentos en las habitaciones y otros en dos salas… No le encontrábamos la vuelta. Estábamos atascados. Y por eso inventamos esto de la “prueba”. ¡Había que encontrar una solución! (Enfermero)

Esta prueba se llevó a cabo con los residentes que, después, también participaron en su evaluación. Al final, se consideró que la distribución en dos salas era más conveniente. Los resultados se presentaron en el CoPil y, finalmente, el director tomó la decisión de modificar los planos del futuro establecimiento para que los medicamentos se puedan administrar en dos salas.

Los miembros de este grupo de trabajo supieron no poner fin a sus desacuerdos recurriendo a una autoridad superior o buscando una solución intermedia para protegerse de un posible conflicto. En cambio, conservar sus desacuerdos fue el mecanismo que les permitió buscar y probar otras soluciones. Vemos aquí, en el marco que ofrece el desplazamiento colectivo de un problema común, la práctica de la controversia entre iguales como un camino para superar los desacuerdos, gracias a la invención de nuevos funcionamientos, en este caso, administrar los medicamentos en dos salas y luego la prueba in situ. Enfrentarse a los problemas que plantea la realidad del trabajo, es decir, tanto a “lo que resiste al control” (Desjours, 1995) como a lo que no se hace, dio lugar a una discrepancia creativa y a una manera para desarrollar nuevos funcionamientos. Podemos observar aquí un movimiento de democratización de las relaciones sociales de trabajo por dos motivos. En primer lugar, los profesionales llegaron a una decisión colectiva, a través de una práctica deliberativa, que es la única forma de llegar a una decisión legítima entre iguales cuando hay incertidumbre (Manin, 1985). Además, la deliberación común tuvo lugar precisamente porque abrieron la pluralidad y la contingencia de los posibles y se negaron a decidir de manera definitiva lo que necesariamente debía ser. A la vez, abrieron la posibilidad de su acción colectiva porque reconocieron que no sabían, que no podían saber definitivamente, frente a la contingencia de lo real, dado que “la contingencia aparece como la apertura a la actividad, a la vez azarosa y eficaz, de los hombres” (Aubenque, [1963] 1986). Luego, al desplazar sus relaciones y las relaciones entre participación y representación, concepción y ejecución, conservación y transformación, iniciaron un movimiento de democratización. Pero lo que percibimos aquí es que la práctica de la deliberación y el proceso de democratización no fueron la principal finalidad de su acción. La principal finalidad fue la resolución del problema de la calidad de la atención sanitaria que planteaba el trabajo real, mientras que la democratización fue la forma de alcanzar esa finalidad. En otras palabras, en este proceso de democratización, primero tuvo lugar la relación, conflictiva, con ese real que se resistía al control, con esa contingencia colmada de posibles no realizados, y la voluntad compartida de enfrentarse con ella. Y luego, en segundo lugar, se llegó a la democratización de las relaciones de trabajo.

Conclusión

La democratización de las relaciones sociales de producción puede buscarse a través de la modificación de las relaciones de poder, el desplazamiento de la autoridad jerárquica, la transformación del derecho de propiedad de las empresas o la conquista de poder, dentro o fuera de la empresa, por parte de los ciudadanos-trabajadores. Sin embargo, aquí nos propusimos explorar otra perspectiva. En primer lugar, definimos la democracia, no como un funcionamiento político dado, sino como la tensión entre los procesos de desdemocratización y democratización que posibilitan, o no, a la participación de los trabajadores en la definición de la organización y del contenido de su trabajo. Luego, situamos este factor en el medio ordinario de los establecimientos de salud, es decir, un entorno que no poseía una dirección con cualidades singulares que procuraba liberar su organización ni que hubiera sido objeto de transformaciones previas o acciones reivindicativas específicas.

Esto nos permitió llegar a dos conclusiones. La primera es que la democratización de las relaciones sociales, entendida como un proceso, tuvo lugar en el marco abierto por el abordaje del problema común de la calidad de la atención, es decir de la calidad del trabajo, y por fuera del marco de la QVT y la democratización. La democratización no fue una finalidad establecida de antemano, sino una forma de resolver el problema. La segunda es que esta democratización, en su despliegue efectivo, se apoyó en la capacidad de los diferentes actores y profesionales para no cerrar sino, por el contrario, para ocuparse de los desacuerdos que tenían acerca de lo que hacían y de lo que podrían hacer para resolver los problemas relacionados con la calidad del trabajo. Todo para haber sucedido como si el deseo común de actuar sobre lo que planteaba problemas le permitió a la deliberación, la controversia y los desacuerdos encontrar su camino hacia la búsqueda y la invención de nuevas maneras de hacer. Estas conclusiones no entran en contradicción con otras perspectivas de democratización de las relaciones de producción. Así, por ejemplo, incluso en el marco de una organización revisada, en la que se distribuyeran los poderes entre los inversionistas y los trabajadores, también se plantearía la cuestión de cómo formular el problema común de la calidad del trabajo y de las formas de traducirlo.

Pero estas conclusiones plantean dos tipos de problemas. En primer lugar, en el entorno ordinario, la democratización de las relaciones sociales de producción está subordinada a la voluntad de las direcciones y luego de la gerencia de hacer del un trabajo real (es decir, lo que no se maneja bien y podría ser de otra manera) un problema común. Este giro de los responsables de las organizaciones hacia los problemas relacionados con el trabajo, como el que operaron en un principio la HAS y las direcciones de algunos establecimientos, constituye el marco que hace posible el inicio de un movimiento de democratización. Sin embargo, un principio de gobernanza, tanto teórico como práctico, de las organizaciones contemporáneas es, precisamente, que “el gestor racional no solo no puede sino que no debe ocuparse del contenido concreto del trabajo de sus subordinados” (Favereau, 2016). O, dicho de otro modo, según la concepción dominante de la eficacia, los problemas laborales y las evaluaciones mercantiles deben permanecer separados. Para estas direcciones basadas únicamente en el despliegue de la normatividad mercantil, el problema de la democratización se convierte entonces en el de la posibilidad y la voluntad de operar un regreso hacia ese trabajo real que resiste al control y, al mismo tiempo, no se realiza. Pareciera ser que, en definitiva, la idea es que la democratización solo es posible cuando existe una voluntad compartida de trabajar en conjunto con ese real inacabado e inacabable. Y es probable que para ello se necesiten, en efecto, líderes con determinadas cualidades y voluntades. Además, si un movimiento de democratización se detiene, corre el riesgo de seguir el camino opuesto al de la democratización, dado que “un proceso de democratización que no avanza retrocede” (Balibar, 2018). Este es el sentimiento que expresaban los enfermeros del grupo de trabajo de la clínica psiquiátrica cuando reflexionaban sobre su prueba: “Fue súper interesante esta experimentación, pero… Hay que seguir avanzando. Esto es lo importante: ¡no hay que detenerse! Porque… si no, vamos a tener la sensación de estar retrocediendo, volviendo a la rutina de siempre. Es… Y ahora, ¿qué hacemos?”. El problema puede ser entonces el de la capacidad de estos colectivos para ocuparse de nuevos problemas para dar vida, a través de nuevos objetos, a los conflictos entre lo que hacen y lo que podrían hacer. Y, en definitiva, este problema de la continuación de la democratización de las relaciones sociales del trabajo es el de la evolución de la institución, que organiza el trabajo, como garante del “conflicto político sobre la calidad del trabajo”, según la expresión de Y. Clot (2010). En otras palabras, se trata de transformar el conflicto, en sí mismo, sobre las cualidades del trabajo “como institución democrática” (Balibar, 2020) de las organizaciones laborales en nombre de lo que lo real podría llegar a ser.

Bibliografía

Abord de Chatillon, E. y Desmarais, C. (2017). “Espaces de discussion, management et épuisement professionnel”. @GRH, (23), pp. 13-36.

Arnoud, J. y Falzon, P. (2013). “La co-analyse constructive des pratiques”. En P. Falzon (dir.), Ergonomie Constructive (pp. 223-236). París: PUF.

Aubenque, P. (1963 [1986]). La prudence chez Aristote. París: PUF.

Balibar, É. (2018). Libre Parole. París: Galilée.

Balibar, É. (2020). “La démocratie après son déclin. Quelques hypothèses pour réécrire la démocratie au-delà du ‘nous’ et du ‘eux’”. Revue du Crieur, (16), pp. 96-113.

Balibar, É. (2016). “Démocratisations”. Vacarme, (76), pp. 136-141.

Benquet, M. y Durand, C. (2016). “La financiarisation de la grande distribution: Restructuration de l’actionnariat et déclin économique du groupe Carrefour (1999-2013)”. Revue Française de Socio-Économie, (16), pp. 37-59.

Bonnefond, J. Y. y Clot, Y. (2018). “Clinique du travail et santé au travail: ouvertures, perspectives et limites”. Pistes, 20(1).

Callon, M. (1986). “Éléments pour une sociologie de la traduction: la domestication des coquilles Saint-Jacques et des marins-pêcheurs dans la baie de Saint-Brieuc”. L’Année sociologique, (36), pp. 169-208.

Carney, B. M. y Getz, I. (2012). Liberté et Cie. Quand la liberté des salariés fait le succès des entreprises. París: Flammarion.

Clot, Y. (2010). Le travail à coeur. Pour en finir avec les risques psychosociaux. París: La Découverte.

Clot, Y. (2016). “Clinique, travail et politique”. Travailler, 2(36), pp. 91-106.

Clot, Y. (2001). “Psychopathologie du travail et clinique de l’activité”. Éducation Permanente, (146), pp. 35-49.

Coutrot, T. (2018). Libérer le travail. Pourquoi la gauche s’en moque et pourquoi ça doit changer. París: Seuil.

Cukier, A. (2016). “Deux modèles de la centralité politique du travail”. Travailler, (36), pp. 27-42.

Dejours, C. (1995). Le facteur humain. París: PUF.

Dejours, C. (2016). “Psychodynamique du travail et politique: quels enjeux ?”. Travailler, (36), pp. 75-90.

Detchessahar, M. (2013). “Faire face aux risques psychosociaux: quelques éléments d’un management par la discussion”. Négociations, (19), pp. 57-80.

Favereau, O. (2014). Entreprises: La grande déformation. Paris: Éd. Parole et Silence.

Favereau, O. (2016). “Entreprise et travail: l’économie d’une double absence”. En O. Favereau (dir.), Penser le travail pour penser l’entreprise (pp. 39-62). París: Presses des Mines.

Favereau, O. (dir.) (2016). Penser le travail pour penser l’entreprise. París: Presses des Mines.

Ferreras, I. (2012). Gouverner le capitalisme ? París: PUF.

Ghadi, V. (2017). “Qualité de vie au travail dans les établissements de santé, l’enjeu de la qualité des soins”. Travail et Changement, (366).

Ghadi, V. y Liaroutzos, O. (2015). “Qualité de vie au travail dans les établissements de santé: le pari de la certification”. Risques et Qualité, 12(4), pp. 141-150.

Gomez, P. Y. (2013). Le travail invisible: Enquête sur une disparition. París: Éd. François Bourin.

Gulli, F. (2015). “Que faire de l’autogestion ?”. Mouvements, (84), pp. 163-171.

HAS, ANACT, ARACT (2017). La qualité de vie au travail au service de la qualité des soins. Du constat à la mise en oeuvre dans les établissements sanitaires, médico-sociaux et sociaux.

Hatchuel, A. y Segrestin, B. (2012). Refonder l’entreprise. París: Seuil.

Kornig, C., Massot, C. y Revest, C. (2019). Évaluation des clusters sociaux qualité́de vie au travail dans les établissements sanitaires et médico-sociaux. Informe transversal, Haute Autorité de Santé.

Manin, B. (1985). “Volonté générale ou délibération. Esquisse d’une théorie générale de la délibération politique”. Le Débat, (33), pp. 72-94.

Montagne, S. (2009). “Le court-termisme institutionnalisé: les effets de la gestion de portefeuille déléguée”. Revue d’Économie Financière, (9, número especial), pp. 417-432.

Plihon, D. (2004). “Les grandes entreprises fragilisées par la finance”. En F. Chesnais (dir.), La finance mondialisée (pp. 125-145). París: La Découverte.

Quijoux, M. (2019). “Vous allez trouver une façon d’être dirigeant. Formation coopérative et résistances ouvrières dans une usine reprise par ses salariés”. Politix, (126), pp. 193-215.

Rousseau, T. y Ruffier, C. (2017). “L’entreprise libérée entre libération et délibération. Une analyse du travail d’organisation dans une centrale d’achat”. Revue internationale de psychosociologie et de gestion des comportements organisationnels, 23(56), pp. 109-123.

Segrestin, B. (2015). “Subordonner le travail ou l’ordonner à un futur commun: Pour de nouveaux contrats d’engagement dans l’entreprise”. Revue Française de Socio-Économie, (2), pp. 73-88.

Segrestin, B., Levillain, K., Vernac, S. y Hatchuel, A. (dirs.) (2015). La Société à objet social étendu: un nouveau statut pour l’entreprise. París: Presses des Mines.

Supiot, A. (2012 [1997]). “Introduction”. En B. Trentin, La cité du travail. Le fordisme et la gauche. París: Fayard.

Trentin, B. (2012 [1997]). La cité du travail. Le fordisme et la gauche. París: Fayard.

Weil, T. y Dubey, A. S. (2020). Au-delà de l’entreprise libérée. Enquête sur l’autonomie et ses contraintes. París: Presses des Mines.

---